You are on page 1of 2

BERITA ACARA

Penandatanganan Surat Pernyataan Kesiapan


Masyarakat
Sesuai dengan Rembug Kelurahan untuk Program Sanitasi Perkotaan Berbasis
Masyarakat (SPBM) Tahun 2014,
yang diselenggarakan di Kelurahan/Desa
...........................................,
Kecamatan ....................................,
Kabupaten/Kota
................................,
Provinsi
.............................,
pada
hari ......................, tanggal ......, bulan ............................. tahun ............, jam
............... s.d. .................,
tempat...............................................................................
.................. Maka dengan ini masyarakat telah
Memutuskan / Menyepakati yaitu :
1. Menerima Bantuan Dana Program Sanitasi Perkotaan Berbasis Masyarakat
(SPBM) 2014 dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman
Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana BLM yang disalurkan
kepada masyarakat.
2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa
pun.
ditemukan
Penyalahgunaan
Dana
berdasarkan
Hasil
3. Bilamana
Pemeriksaan / Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat desa secara
menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat
BLM bagi masyarakat
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................................... , tanggal ............................................................ 2014
Lurah / Kepala Desa

BKM ....................................

( ................................................................
............. )

( ................................................................
............. )

Menyetujui :

N
o
1.
2.
3.

Nama

Wakil dan Peserta Sosialisasi


Alamat

Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

4.
5.
6.

5.

6.

You might also like