You are on page 1of 88

PRIRUNIK

URGENTNE UROLOGIJE
SA ULTRAZVUKOM

DOC. DR PETAR JOVANOVI


PRIM. DR MILADIN LISOV
ASS.MR MAJA PERUNII-JOVANOVI

Beograd, 2002.god.

PRIRUNIK
URGENTNE UROLOGIJE
SA ULTRAZVUKOM

DOC. DR PETAR JOVANOVI


PRIM. DR MILADIN LISOV
ASS.MR MAJA PERUNII-JOVANOVI

Beograd, 2002.god.

SADRAJ:
Recenzija za prirunik ...

Predgovor ... 6
UROENDOSKOPSKI INSTRUMENTARIJUM
Prim.dr Miladin Lisov ..

DIJAGNOSTIKA U UROLOGIJI
Prim.dr Miladin Lisov ..

10

URGENTNA HIRURGIJA BUBREGA ...

16

Akutna renalna insuficijencija sa osvrtomna uroloki aspekt anurije ...

16

ARTEFICIJALNA ARTERIOVENSKA FISTULA


Prim.dr Miladin Lisov ...

20

BUBRENE I URETERALNE KOLIKE ( BOLNI SINDROM UROTRAKTA )


SA BOLOVIMA U BEICI I PROSTATI 21
ZASTOJ KAMENA U URETERU ...

23

EKSTRAKCIJA KAMENA IZ URETERA


Prim.dr Miladin Lisov ...

24

POVREDE BUBREGA I URETERA ...

26

PARANEFRIKI (PERINEFRIKI, PERIRENALNI ) ABSCES ..

30

URGENTNA HIRURGIJA MOKRANE BEIKE

31

AKUTNA UPALA MOKRANE BEIKE (CYSTITIS ACUTA) .

31

POVREDE MOKRANE BEIKE ..

32

POVREDE URETRE ...

34

BUIRANJE URETRE
Prim.dr Miladin Lisov ...

36

AKUTNI SKROTUM ...

38

TUMORI TESTISA ... 42


RETENCIJA TESTISA
Prim.dr Miladin Lisov ...

45

HEMATURIJA .. 46
TAMPONADA MOKRANE BEIKE ...

47

URINARNA RETENCIJA

47

BIOPSIJA PROSTATE I ODREDJIVANJE P.S.A.


Prim.dr Miladin Lisov ...

49

POVREDE SPOLJANJIH GENITALIJA ... 50


PARAFIMOZA

51

PRIJAPIZAM

51

ULTRAZVUNA DIJAGNOSTIKA URGENTNIH I OSTALIH STANJA U


UROLOGIJI ..

52

TERMINOLOGIJA U ULTRAZVUKU ..

54

ULTRAZVUK BUBREGA ..

56

ULTRAZVUK URETERA ...........................................................................................

57

ULTRAZVUK MOKRANE BEIKE .......................................................................

57

ULTRAZVUK PROSTATE .........................................................................................

57

LITERATURA ..

59

PRILOG 1. 61
PRILOG 2.

84

Recenzija za

" PRIRUNIK URGENTNE UROLOGIJE SA ULTRAZVUKOM"


autora: Petra Jovanovia, Miladina Lisova i Maje Perunii-Jovanovi
Knjiga, koja je pred nama, sastoji se iz dva dela. U prvom delu su sa teorijskog aspekta
izneta sva vana stanja i oboljenja urgentnog karaktera koja se sreu u urolokoj praksi, kao i
bazini principi ultrazvune dijagnostike, dok se u drugom delu, datom kao prilog, nalaze snimci
najtipinijih eho nalaza.
Poglavlja u knjizi su formirana prema stanjima i oboljenjima pojedinih delova urotrakta, a u
posebnim odeljcima opisan je instrumentarijum koji se koristi u urologiji, dijagnostiki postupci,
zatim simptomi koji su posebno znaajni (hematurija, retencija urina, anurija), eho dijagnostika i
posebno dat renik eho izraza. Na kraju je navedena literatura koricena u izradi prirunika: 35
reference.
Knjiga je pisana saeto, precizno, onako kako se to oekuje od prirunika koji je
prvenstveno namenjen studentima medicine. Naglaena je teina i znaaj pojedinih urgentnih stanja
i dat plan dijagnostikih postupaka i svrsishodnih terapiskih reenja. U sluajevima gde postoji
alternativni terapijski pristup, dat je preovladjujui stav, ili stav samih autora.
Knjiga se ita lako, ona daje brze odgovore, neki od njih su i tabelarno, precizno, prikazani i
bie kao i svaki dobar prirunk najkorisnija onima koji je uvek budu imali na svom stolu.
U vreme kada na naem jeziku imamo sve vie knjiga iz urologije, kako opteg pristupa,
tako i monografija, osea se deficitarnost prirunika, te i sa te strane, pionirske, kniga zasluuje
panju.
Iz iznetog, jasno je da je ova pozitivna recenzija i preporuka za objavljivanje.

U Beogradu, 04.03.2001.

Prof. dr Milan Djoki

PREDGOVOR
Ovaj prirunik ima za cilj da bude informator studentima i lekarima kojima je potreban,
najpre za brzu orijentaciju pre ili tokom praktinog rada, naroito u ambulantnim ili poliklinikim
uslovima.
Razumljivo je da ne pretenduje da bude sveobuhvatan. Jedina pretenzija je bila konciznost, i
ukoliko nismo radi toga zali u povrnost, biemo vie nego zadovoljni.
Pojava pojedinih poglavlja, e moda izazvati nedoumicu, medjutim, trudili smo se da
budemo u kontekstu to savremenijih stavova u vezi urgentnih stanja u urologiji.
Takodje, kompozicija Prirunika odraava stav koji dugo zastupamo, a to je da ultrazvuk u
urologiji treba da bude sredstvo kojim e se sluiti pre svega urolog-praktiar, naroito u uslovima
oskudice u potpunijoj dijagnostici.
Zahvaljujemo se recenzentu prof.dr. Milanu Djokiu sa Beogradskog Instituta za urologiju
i nefrologiju.

AUTORI:
Doc.dr Petar Jovanovi, Opta bolnica Srbinje, Medicinski fakultet iz Pritine,
Prim.dr Miladin Lisov, Opta bolnica Srbinje,
Ass.mr Maja Perunii-Jovanovi, Opta bolnica Srbinje, Medicinski fakultet
Srpsko Sarajevo.

PRIRUCNIK URGENTNE UROLOGIJE sa ultrazvukom

l. UROENDOSKOPSKI INSTRUMENTARIJUM
Prim.dr Miladin Lisov
Instrumentarijum u urologiji moe se podeliti na klasini, za otvorene operacije, i
endoskopski, koji se koristi u endourologiji. Ovde emo se zadrati na endoskopskim instrumentima.
Buije
Napravljene su od razliitih poluvrstih i vrstih materijala, razliitih kalibara i oblika, a
slue za dilataciju, najee uretre, kod striktura. Mogu biti sasvim tanke, poluvrste, tzv.
filiformne, za buiranje "u snopu", do onih veih kalibara, tipa Ottis, Dietel, Benicke.
Kraj buije koji se nalazi u rukama operatora je prilagodjen hvatanju izmedju palca i
kaiprsta, a na njemu se nalazi oznaka Bq ili Ch (najee)-od Charrier (arije), to je standardna
uroloka oznaka za kalibar-debljinu instrumenta i iznosi 0,33 mm. Dakle, instrument sa oznakom 10
Ch, na primer, ima kalibar (prenik) 3,3 mm, dok je Bq dvostruko vea merna jedinica.
Uretrocistoskopi
Visokospecijalizovani uroloki instrumenti za dijagnostiki, terapeutski i operativni rad.
Zajednika im je osobina da koriste izvor hladnog svetla koje se preko specijalnog kabla od
fiberglasa prenosi na "optike". Svaka optika na kraju zavrava malom sijalicom postavljenom pod
raznim uglovima (0-120 stepeni) tako da je omoguena maksimalna vizuelizacija lumena organa
koji se gleda. Istovremeno, na instmmentu postoji poseban odvod za irigaciju sterilne tenosti u
unutranjost mokrane beike ili uretre.
1. Dijagnostiki uretrocistoskopi su suvereno sredstvo u urologiji za otkrivanje svih
patolokih procesa koji se drugim, manje invazivnim metodama nisu mogli otkriti. U razvoju ove
aparature primenjena su najnovija dostignua savremene tehnologije, tako da se danas koristi tzv.
"hladno svetlo" iji izvor su veoma voltane sijalice punjene plemenitim gasovima, a kablovi za
prenos svetla se sastoje od najfinijih optikih niti. Sam radni cistoskop takodje je pretrpeo
mnogobrojne izmene dizajna, tako da je sve ee u upotrebi fleksibilni cistoskop, sa rotacionim
vrhom to dozvoljava promenu ugla gledanja bez promene optike.
2. Terapeutski ili radni cistoskopi imaju na sebi poseban dodatak preko kojeg se u lumen
beike ili uretera mogu uvesti sonde razliite namene. Ovakvi instrumenti na svom vrhu poseduju
mali, pokretni nastavak, tzv. Albarran-ov "nokti" pomou kojeg se sonda usmerava u eljenom
pravcu.
3. 0perativni uretrocistoskopi dele se na uretrotome i resektoskope. Optiki uretrotom sadri
specijalni no kojim se pod kontrolom oka reavaju odredjene strikture ueretre. Resektoskopi se
koriste za operativno odstranjivanje raznih patolokih procesa u mokranoj beici i na prostati.
Snabdeveni su posebnim elektrodama koje koriste visoko frekventnu struju ime se omoguuju
rezovi glatkih povrina. Resektoskopi danas imaju mogunost automatske irigacije sa ispiranjem,
6

rotacije oko uzdune ose kouljice, teflonsku zatitu za uretru, najrazliitije opcije seenja i
koagulacije, elektrode za evaporizaciju tkiva itd..
Ureteralni kateteri
Koriste se u dijagnostike i terapijske svrhe. Napravljeni su od poluvrstih materijala, i u
sebi sadre mandren koji odrava lumen. Klasine ureteralne sonde najee se primenjuju za
retrogradnu pijelografiju. Ako se eli prikazati kompletan ureter, upotrebljava se tzv. UK (ureteralni
kateter) po Chevassu-ju koji ima proirenje u obliku olive na svom vrhu, ime se onemoguava
regurgitacija ubrizganog kontrasta.
U terapeutske svrhe koriste se sonde za ekstrakciju kamena iz uretera. Sastoje se od
specijalnih omi (Zeiss) ili korpica (Dormia) pomou kojih se vadi kamen iz uretera.
Posebnu vrstu ureteralnih katetera ine tzv. double - J stentovi koji se plasiraju u pijelon
bubrega, a drugim krajem zavravaju u mokranoj beici. Nakon njihove aplikacije i vadjenja
mandrena, oni se svojim krajevima savijaju poput udice, to ih odrava u traenom poloaju. Slue
za kontinuiranu derivaciju urina kroz odredjeni period, a vade se iz beike radnim cistoskopom.
Litotriptori i kljeta za razne namene
Litotriptorje, kao to i naziv govori, endouroloki instrument namenjen za litotriopsiju i
litolapaksiju kamena mokrane beike. Drobljenje kamena vri se mehanikim putem pod
kontrolom oka. Neophodan su sastojak urolokog instrumentarijuma, iako ih u poslednje vreme
potiskuju savremeniji aparati koji rade na principu ultrazvunih ili elektropresivnih udarnih talasa
(Lithoclast, Calcutript i sl.).
Ovde moemo pomenuti razne vrste kljeta, hvatalica i makaza koje se takodje uvode putem
cistoskopa, a slue za biopsiju, odstranjenje stranih tela iz beike, dilataciju urteteralnih orificijuma.
Nekadanja namena bila je aplikacija terapeutskih sredstava (radijumskih igala ili perli kod tumora
beike).
Ureterorenoskop
Ovaj visko diferencirani uroendoskopski instrument omoguava dijagnostiko-terapeutski
rad praktino na itavom nivou urotrakta. Opremljen setom dilatatora za dilataciju uretera, ovaj
instrument, odnosno aparat uvodi se pod kontrolom oka sve do pijelona, ak i kaliksa bubrega.
Njime se omoguava operativni rad na "najudaljenijim" delovima urotrakta. U upotrebi su rigidni i
fleksibilni ureterorenoskopi.
Perkutani nefroskop
Prema nazivu, ne spada u isto endoskopske uroloke aparate, ali je od neprocenjive
vrednosti. Uvodi se u bubreg putem male punkcije i incizije u lumbalnom predelu, a osnovni znaaj
je to su mu dostupni patoloki procesi na periferiji bubrega (kalkulusi, ciste, hematomi i sl.), na
bubregu i u retroperitonealnom prostoru.
Danas perkutana nefroskopija ima najeu upotrebu u velikim centrima za SWL (Shock
Wave Litotripsy)-litotripsiju udarnim talasima, i to u kombinaciji sa drugim manje invazivnim
metodama odstranjivanja kamena urotrakta, npr. primenjuje se kod posebno rezistentnih rezidua
kamena posle SWL.

2. DIJAGNOSTIKA U UROLOGIJI
Prim.dr Miladin Lisov
Pregled
Pregled urolokog bolesnika podrazumeva: Anamnezu, inspekciju, palpaciju i perkusiju.
Anamnezom saznajemo osnovne podatke: Vrsta tegoba, vreme poetka, njihov karakter. Posebna
panja obraa se na karakteristine pojave vezane za mokrenje (anamneza mokrenja). Izuzetno je
vaan pravilan pristup pacijentu da bi se dobili to taniji, odnosno iskreniji odgovori. U urgentnim
stanjima posebna panja posveuje se hematuriji. U anamnezi pacijenta sa dizurinim tegobama, u
novije vreme primenjuje se Internacionalni prostata simptom skor, koji znatno moe doprineti
daljem tretmanu takvog bolesnika.
Inspekcija govori o optem stanju pacijenta, koloritu, jaini prisutnog bola. Odredjene
anomalije ili deformacije vidljive okom usmeravaju dijagnostiku ka pravom putu.
Kod perirenalnih abscesa, lumbalna loa na oboleloj strani je deformisana, najee
ispupena, sa normalnom ili crvenkastom bojom koe. U sluajevima lumbalnih fistula (na primer
posle spontane rupture takvog abscesa), postoji otvor na koji curi prljav, smrdljiv urin. Potrebno je
da pri inspekciji evidentiramo oiljke ranijih operacija ili intervencija, ukoliko postoje i dobijemo
informacije, ili bolje dokumentaciju o njima. Veliki tumori bubrega takodje se mogu prezentovati
kao jasno vidljivi deformiteti lublane loe.
Kod urgentnih urolokoh pacijenata jedan od najeih i "najpopularnijih inspekcijskih
znakova je ispupena mokrana beika u retenciji, tzv. globus vesicalis, u obliku polulopte
ispupene u suprapubinoj (infraumbilikalnoj) regiji.
Ne zaobilazna je inspekcija spoljnih genitalija kod svih pacijenata.
Kod neobrezanih pacijenata potrebno je da im se naloi da sami prevuku koicu preko
glavia (fimoza, balanitis, balanopostitis, poetni karcinom penisa mogu dati ranu stenozu
prepucijalnog otvora). Takodje, ovaj manevar omoguava inspekciju meatusa uretre, kao i
odredjivanje njegove pozicije (epi-i hipospadije, stenoza spoljnjeg meatusa, polipoza meatusa,
veneroloke nokse-herpes genitalis, ulcus durum (retko), monilijaza, condylomata i sl.).
Inspekcijom moemo konstatovati urodjene, nasledne i/ili endokrinoloke poremeaje
genitalija-mikropenis, hipoplazija ili aplazija testisa ili ak skrotuma.
0 fizikalnom nalazu skrotuma i njegovog sadraja opirnije se govori kasnije u Priruniku.
Takodje, inspekcija moe biti od veeg znaaja u diferencijaciji hidrocele od ingvinalne
hernije, iako je bolje za takvu diferencijaciju odmah raditi transiluminaciju (dijafanoskopiju) ili
ultrazvuk.
Svakoj inspekciji sledi palpacija, kojom dopunjujemo (ili menjamo) utiske dobijene
anamnezom i inspekcijom. Na primer, na osnovu anamneze i inspekcije pomislili smo da se radi o
vezikalnom globusu odnosno retenciji urina, a palpacijom koja moe biti dopunjena perkusijom,
shvatamo da se radi o solidnoj masi, npr. tumoru creva ili ovarijuma kod ena. Takodje, palpacijom
moemo izvriti razlikovanje hidrocele od ingvinoskrotalne hernije ii veini sluajeva.
to se tie lumbalnih masa, palpacijom stiemo utisak o njihovoj konzistenciji, odnosno
8

tvrdini ili razmekanosti, pokretljivosti, kao i pribliniji utisak o realnim dimenzijama promene.
Mogue je da teke, sutinske patoloke promene, npr. tumori bubrega budu neotkriveni ni
inspekcijom niti palpacijom, jer su jednostavno u stanju kada su nepalpabilni.
Kod mukih pacijenata, naroito starijih, rektalni pregled prostate je neizostavan. Pregled
se smatra nepotpunim ukoliko se ne obavi rektalni tue (RT) (drugi naziv je digitorektalni pregled,
DRT, DRE-od Digital Rectal Examination-engl.). Ovim pregledom dolazimo do informacija o
stanju perianalnog predela, stanja koe u toj regiji, prisustvu ili odsustvu proirenja na
hemoroidalnom pleksusu, spoljanjem ili unutranjem, o tonusu i svojstviina analnog sfinktera,
situaciji u ampuli rektuma (mogue prisustvo tumora, svee ili stare krvi. fisura, fistula itd.) i
najzad, palpiramo zadnju i gornju povrinu prostate, ponekad seminalne vezikule i zadnje-donji deo
mokrane beike. Povrina normalne prostate pri palpaciji na RT uporedjuje se sa povrinom i
konzistencijom tenara kada je palac u opoziciji. Danas se smatraju zastarelim poredjenja veliine
palpiraiie prostate sa veliinom botanikih ili zoolokih plodova (orasi, jaja i sl.) naroito u svetlu
mogunosti ultrazvuka da dosta pouzdano odredi dimenzije ovog organa. Dakle, veliina prostate
koju dobijemo palpacijom na RT ne mora da odgovara njenoj stvarnoj veliini. Ukolko je prostata
bolna na pritisak, sa velikom sigurnou moemo smatrati da se radi o upalnom procesu
(prostatitis). Ukoliko je znatno uveana, homogena, bezbolna, a pacijent ima dizurine smetnje,
moe se govoriti o adenomu prostate (benigna hiperplazija, BPH). Ukoliko se palpiraju tvrdine u
tkivu, ponekad nalik na tvrdinu kosti, nalaz je jako sumnjiv na karcinom prostate. Ukoliko su
tvrdine iznad povrine palpabilne prostate, mogu je granulomatozni prostatitis. Dijagnoza
karcinoma prostate ne moe biti uspostavljena samo na osnovu RT. Rektalnim tueom moemo
utvrditi da je mokrana beika u retenciji. Tada pregled prostate nije pouzdan.
Laboratorijske analize
Laboratorijske metode ispitivanja podrazumevaju analize krvi, analize urina, funkcionalne
bubreme probe, analize eksprimata (prostate), citoloko ispitivanje urina.
Ne zaobilazni laboratorijski nalazi koji su neophodni za sve uroloke pacijente, a naroito za
urgentne uroloke sluajeve su kompletna krvna slika, parametri koagulabilnosti krvi i vrednosti
serumskih azotnih materija-uree i kreatinina. U sluajevima manifestne renalne insuficijencije
potrebno je uraditi klirense ovih materija, naroito je poeljno znati klirens kreatinina koji se smatra
validnijim parametrom od klirensa nekih drugih materija. Ukoliko postoje mogunosti, veoma je
uputno imati vrednosti elktrolita i gasova u krvi, naroito kalijuma, bikarbonatnoh jona, kalcijuma i
parcijalnog pritiska ugljen-dioksida. Za pacijente u uremiji potrebno je znati proteinemiju. Kako
veliki broj naroito starijih pacijenata ima eernu bolest, nalaz glikemije (dnevni profil glikemije)
je od nemerljive vanosti.
Ne moe se dovoljno naglasiti znaaj upotrebe navedenih analiza. Potrebno je uraditi to
vie ovih parametara i uporedjivati ih nakon preduzetih terapijskih mera sa prethodnim vrednostima. Vrednosti azotnih materija, na primer, su u direktno proporcionalnoj vezi sa funkcionisanjem bubrenog parenhima, a na njih se moe direktno uticati-ukoliko postoji prohodnost
urinarnih puteva, bilo prirodna ili arteficijalno obezbedjena, uz adekvatnu hiperhidraciju bolesnika,
racionalnu upotrebu diuretika i odgovarajui monitoring vitalnih funkcija, mogui su izvanredni
rezultati u tretmanu preteih ili ve prisutnih stanja akutne (ili hronine) renalne insuficijencije.
Na osnovu nalaza krvne slike, ali bolje uz nalaz hematokrita sa hemoglobinemijom,
moemo odluiti da li pacijentu treba transfuzija plazme, pune krvi, zamena za plazmu ili svega
navedenog. Ukoliko se planira operativni zahvat ili je izvestan u neposrednoj budunosti, izgledi za
povoljan ishod se uveavaju ukoliko se primeni ovakav vid pripreme bolesnika.
Svaki uroloki pacijent sa opstrukcijom urinarnih puteva i podacima vezanim za mogunost
postojee ili raniju renalnu insuficijenciju, pacijenti bez jednog bubrega, pacijenti sa anomalnim
bubrezima ili urinarnim putevima trebalo bi da u bolnikim uslovima praenja imaju praenje,
9

odnosno odredjenu diurezu. Merenje diureze naroito je lako kada postoji uretralni kateter na koji je
nastavljena izbadarena urin-kesa. Savremeno shvatanje diureze definie ovaj parametar kao
koliinu izmokrenog urina za 24 sata ili tokom manje vremenske jedinice, uz poznavanje koliine
unete tenosti u organizam (diureza moe biti fizioloki poveana akoje iz nekih razloga, npr. letnje
vruine, veoma uvean unos tenosti, i obmuto).
Ukoliko je potrebno da se zna endogeni klirens kreatinina radi procene bubrene funkcije,
brzo i lako moe da se izrauna preko formule:
KLIRENS = UV / P, pri emu je:
U - koncentracija kreatinina u urinu,
V - koliina urina ekskretovana za 24 asa (diureza), a
P - koncentracija kreatinina u plazmi.
Urin se moe posle propisnog uzimanja poslati na mikrobioloko ispitivanje, kao i bris
uretre, odnosno eksprimat dobijen masaom prostate, mada ove analize nisu striktno domen
urgentne urologije. Takodje, nije neophodno, u urgentnim stanjima, ali moe biti od velike pomoi,
da se sediment urina, uretralni lavat, sadraj iz PCN katetera i slini materijali poalju na citoloki
pregled ukoliko je dostupan specijalista patolog/citolog.
Obian nalaz urina (sedimenta) moe dobro da poslui u hitnim sluajevima, najpre zbog
toga to je lako obaviti navedeni pregled. Ukoliko postoji mogunost, nije loe napraviti citoloki
razmaz sedimenta (detekcija malignih elija, naee porekla urotela).
Patoloki nalaz u sedimentu urina:
1. Bakterije (ukljuujui Mycobacterium tuberculosis)
2. Eritrociti
3. Leukociti
4. Paraziti (Gljivice, trihomonas i sl.)
5. Maligne elije (tranziciocelulami tumori-beike, uretre, uretera, PK sistema)
6. Razni kristali, granule i drugi artefakti.
U dobro opremljenim laboratorijama, naroito laboratorijama za forenziku dijagnostiku,
mogue su mnoge druge i sofisticiranije pretrage urina i ostalih telesnih tenosti, ali smatramo da je
na ovom mestu neophodno pomenuti prevashodno metode koje mogu da najbolje poslue u hitnim
sluajevima.
Radioloka dijagnostika
Kada je u pitanju urogenitalni trakt, praktino je nezamisliv bilo kakav dijagnostiki tretman
bez radiolokog pregleda. Nativni snimak urotrakta treba da bude osnov svakog dijagnostikog
postupka. Slede kontrastne rendgenoloke metode od kojih teite stavljamo na intravensku
urografiju (IVU) i retrogradnu ureteropijelografiju (RP).
Nativni snimak urotrakta
10

Snima se bez ikakve pripreme u stojeem stavu, mada pacijent moe i da lei. Ipak, bolje je
da stoji, ukoliko je mogue radi eventualne procene prisustva slobodnog gasa u gornjem abdomenu
(npr. kod politraume sa perforacijom upljih organa). Mora da zahvati projekciju na telu pacijenta
od rebarnih lukova do kariine simfize. dakle, na uspelom nativnom snimku urotrakta mogu se
videti rebra, kostodijafragmalni sinusi, kimeni prljenovi od Th 10-11 do sakruma, kotani masiv
Karlice sa simfizom i oba acetabuluma. Ukoliko su snimci "otri", mogu da se uoe linije m.psoasa
kao i konture bubrega. Ovo je vano napomenuti zbog diferencijalne dijagnostike: Kod hitnih
sluajeva, procesi iz pleuralnih prostora, intervertebralnih zglobova, samih kostiju i ostalih
pomenutih struktura mogu da "maskiraju" procese na urotraktu.
Trauma navedenih kotanih struktura moe da bude asocirana sa traumom mokranopolnih
organa, npr. fraktura poslednjih rebara moe biti praena rupturom bubrega, a fraktura acetabuluma
ili sakroilijane regije moe biti udruena sa rupturom beike ili uretre.
Najea upotreba nativnog snimka urotrakta je detekcija procesa vezanih za urinarnu
kalkulozu. Ovde treba pomenuti jednu od najpoznatijih zabluda vezanih za nativni rendgenogram
urotrakta, a to je injenica da se uratni kamenovi teko otkrivaju ovim nainom snimanja. U tim
sluajevima od pomoi je ultrazvuk, koji na alost, ne moe prikazati lumbalni deo uretera. Zato,
kod sumnje na uratnu litijazu, moe odmah da se planira intravenska urografija.
Nativni snimak urotrakta je od neprocenjive pomoi posle litotripsije kamena udarnim
talasima. Praktino slui kao sredstvo za kontrolu dezintegracije i pozicije eventualnih rezidua
kalkulusa posle eliminacije.
Na nativnim snimcima urotrakta, osim kalkuloze mogu da se uoe kalcifikacije raznih
bliskih struktura, a takodje i strana (metalna) tela, npr. posle sklopetarnih ili eksplozivnih povreda.
Ponekad, nativni rtg urotrakta moemo posmatrati kao nativni rendgenogram abdomena u
sluaju postojanja hidroaerinih "nivoa" kod intestinalnih opstrukcija.

Slika 1.: Nativna rendgenografija karlice: Vide se mnogobrojna rasvetljenja u predelu spongioze karlicnog masivaosteoklasine metastaze karcinoma prostate. Pacijent hospitalizovan zbog jakih bolova u kostima.

11

Intravenska urografija (IVU)


IVU, koja se primnejuje jo od 1929.godine ostaje i danas jedna od osnovnih dijagnostikih
metoda. Ona govori o anatomskom i funkcionalnom stanju urotrakta. Sem alergije na kontrastna
sredstva, koja je dosta retka, i renalne insuficijencije, praktino nema kontraindikacija za primenu
ove metode. Nakon intravenske aplikacije kontrastnog sredstva, vri se kompresija na uretere
pomou gumenog valjka ili lopte u visini promontorijuma kako bi se kontrast to due zadrao i
time postigla bolja vizulaizacija. Kompresija se ne izvodi kod pacijenata posle hirurke intervencije
u predelu abdomena, niti kod stanja nakon operativnih zahvata na bubrezima i ureterima. Takodje
se ne preporuuje kod bolesnika sa malignim tumorima u abdomenu, kod akutnih inflamatornih
oboljenja u trbunoj upljini, kod izraene hidronefroze i neonatusa i kod povreda abdomena
(urotrakta). U ovim situacijama, a i inae, kada se eli dobiti bolja informacija o stanju uretera, kao
i kod oteenja bubrene funkcije, radi se infuziona urografija bez kompresije.
Nakon nativnog snimka urotrakta, ubrizgava se kontrast u venu, i prvi snimak se pravi
nakon 3-5 minuta. Sledei snimak dolazi u razmaku od 10-15 minuta, i ako je na njemu prikazan
ekskretorni sistem oba bubrega, vei deo uretera i mokrana beika, pregled se zavrava. U
suprotnom, radi se dodatni snimak za 25 minuta, a dalje se pregled prilagodjava u zavisnosti od
brzine eliminacije kontrasta.
U sklopu IVU ovde napominjemo jo 2 adekvatne metode koje slue za dijagnostiku
renovaskularne hipertenzije i sumnje na stenozu renalne arterije. To su minutna (rapidna) urografija
i test ispiranja kontrasta ("washout" test). Prva metoda slui kao parametar funkcije bubrega, i
ukoliko se radi o zakanjenju tokom prvih 1-2 minuta od davanja kontrasta u prikazivanju
pijelokalisknog sistema sa jedne strane, a da ne postoje znaci opstrukcije ili oteenja parenhinia,
moe se sa sigurnou posumnjati da postoji stenoza bubrene arterije. Kod druge metode, nakon
aplikacije kontrasta, daje se diuretik. Ukoliko postoji sumnja na stenozu renalne arterije, na oboleloj
strani doi e do zadravanja kontrasta. Metoda tehniki nije komplikovana.
Retrogradna uroteropijelografija (RP) slui kao dopuna IVU, ali samo u odredjenim
sluajevima. Ovo je invazivna uroradioloka metoda te su njene indikacije ograniene na sledee
situacije:
1. Ako je na IVU dolo do potpunog izostanka vizualizacije bubrega i njegovog izvodnog
sistema,
2. Kod tee bubrene insuficijencije, gde se moe oekivati nepotpun urografski efekat,
3. U proceni stepena opstrukcije uretera,
4. Kod dokazane preosetljivosti na kontrastna sredstva.
Kontraindikacije za primenu su sline onima za cistoskopiju i kateterizaciju uretera. Jedno
od stanja kada treba biti posebno oprezan u indikovanju ove metode je postojanje samo jednog
bubrega. Metoda podrazumeva timski rad urologa i radiologa, uz potovanje asepse-mogu je
ascendentni put unoenja infekcije direktno u bubreg.
Nakon uvodjenja ureteralnog katetera u ureter, a zatim do bubrene karlice, kroz isti se pod
doziranim pritiskom ubaci kontrast u pijelon i bubrene aice. Koliina kontrasta je individualna od 10 do 40 ml, a sa aplikacijom se prekida kada pacijent oseti "pritisak" u predelu bubrega, ili kada
na rendgenoskopiji dobijemo traeni nalaz. Snimanje se obavlja u eljenim projekcijama.
Slina ovoj metodi je retro-uretero-pijelografija po Chevassu-ju (RUP). Ovde se koristi
ureteralni kateter sa konusnim vrhom koji zatvara ue uretera i spreava vraanje kontrasta. Glavna
12

joj je indikacija da to bolje prikae ureter, naroito kod sumnje na prisustvo tumora u njima.
Ovaj tip snimanja skopan je sa poveanim nivoom zraenja svih koji u procesu uestvuju.
Nije obavezan u veoma urgentnim stanjima koja iziskuju hirurku eksploraciju. Ipak, u situacijama
kao to je anurija kod jednog bubrega, npr. sa izraenim opstruktivnim smetnjama na nivou bubrega
(to se moe otkriti ultrazvukom), terapeutsku opciju koja hitno razreava opstrukciju podrazumeva
perkutana nefrostomija. Prilikom i naroito nakon ubacivanja perkutanog katetera u pijelon ili samo
jedan od kaliksa, moe se dati kontrast kroz iglu, vodi ili kateter koji se ostavlja i "skopirati"
njegova pasaa, sve do nivoa opstrukcije (npr. stenoza uretera ili UP segmenta, tumor, kamen
uretera i sl.). Ovakav nain snimanja naziva se antegradna pijelografija.

Slika 2. : Antegradna pijeloureterografija levo. Kontrast ubaen kroz permanentnu nefrostomu, vidi se hidronefroza i
stenoza distalnog dela uretera. Jedan bubreg, agumentacija beike ileumon, ureteroileoneostomija levo. Posle snimanja
radjena je resekcija stenoze uretera i reimplatacija uretera u ileum (augmentat). Dugogodinja urogenitalna tuberkuloza
i hronini alkoholizam u bolesnika.

U ustanovama gde postoji visoko specijalizovana radioloka sluba, opremljena da radi


angiografije (postojanje angiografa), moe se uraditi renovazografija, koja je vrhunsko sredstvo u
dijagnostici bubrene traume. Mogua je renovazografija preko aortografije (za koju je uobiajeni
pristup a.iliaca ext. u koju se uvodi Seldinger-ov kateter) ili selektivna aortografija a.renalis.
Danas je praktino sveprisutan ultrazvuk, zahvaljujui velikom broju raznih proizvodjaa i
prilinoj komercijalizaciji metode, tako da i na nivou primarne zdravstvenme zatite pacijent moe
biti pregledan ovom brzom i jednostavnom metodom, ija je najvea mana zasada visok stepen
subjektivnosti interpretacije zbog zavisnosti od procesa snimanja, a ne od izolovane, pojedinane
slike. 0 ovoj metodi e biti mnogo vie rei na drugim mestima, jer je delimino predmet ove
publikacije.
Savremenu tehnologiju u "imaging" procedurama, pored kompjuterizovane tomografije
(CT) predstavlja nuklearna magnetna rezonanca (MRI) i njeni "derivati" sa rotacionim kalemovima,
endo-MRI i sl.. Iako minimalno, zraenje na CT ipak postoji. S druge strane, mogunosti metode su
jako velike, posebno ukoliko je aparat savremenije proizvodnje. Ovde emo napomenuti CT sa
13

kontrastom u dijagnostici procesa na ureterima, to je po naem miljenju izvanredno dijagnostiko


sredstvo u pomenutoj patologiji. Za rad na CT i MRI potrebnoje posebno obueno, ve iskusno
osoblje.
U sluajevima kada postoji brzo dostupna jedinica nuklearne medicine sa gamascintilacionim detektorom, moe se uraditi radiorenogram i scintigram bubrega, eventualno
dinamska scintigrafija bubrega. Radi se o veoma pouzdanim funkcionalnim testovima, pri emu
scintigrafija ima i morfoloku komponentu (vizuelizacija tzv. "hladnih" zona-patoloke promene).
U praksi, radi se retko, jo redje u urgentnim situacijama, jer se uglavnom radi o nedostatku
posebnih reagenasa-radioaktivnih obeleivaa, "tracer-a". To su najee razliiti radioaktivni
izotopi tehnecijuma ili joda. Uopte uzev, znaajno mesto scintigrafije je u pregledu skeleta
prilikom traenja i dokazivanja kostnih metastaza karcinoma prostate. Dinamska scintigrafija (uz
upotrebnu diuretika) od znaaja je, zajedno sa radiorenogramom, za uporedjenje bubrenih funkcija
istog pacijenta u sluajevima kada simultano postoji obostrana bubrena patologija.

3. URGENTNA HIRURGIJA BUBREGA


3.1. Akutna renalna insuficijencija sa osvrtom na uroloki aspekt anurije
Definicija: Akutna bubrena insuficijencija (ABI) je stanje u kojem je stepen glomemlarne
filtracije naglo redukovan izazivajui zadravanje endogenih metabolita kao to su urea, kreatinin,
kalijum, fosfati, sulfati, u plazmi, a koji se normalno ekskretuju bubrezima.
Diureza je obino niska, ispod 100 ml/ dan, ali danas koliina izluenog urina nije glavno
merilo i pokazatelj bubrene insuficijencije-mogua je ABI sa normalnom ili ak povienom
dnevnom diurezom (tzv. neoligurijske ili high-output ABI).
Anurija je teko urgentno stanje koje direktno dovodi do teminalne renalne insuficijencije
ukoliko se povoljno ne razrei tokom 48-72 sata od nastanka. Definie se kao diureza manja od
50-100ml/24sata, odnosno, anuriju ne predstavlja samo potpuni nedostatak diureze. Mogua
definicija je da anurija predstavlja nedostatak mokrae u beici, to se moe proveriti ultrazvukom
ili kateterizacijom.
Etiologija: Radi saetijeg i preglednijeg prikaza, etioloke faktore i podelu akutne bubrene
insuficijencije navodimo tabelarno:
Tabela 1: Podela i etiologija akutne renalne insuficijencije (WJC Amend Jr, 1992)
I

Prerenalna bubrena insuficijeiicija

1.

Dehidracija

2. Vaskularni kolaps u sepsi, terapiji antihipertenzivima ili "seoba tenosti" u extra


vaskularne prostore
3. Redukovani udarni volumen srca
II Vaskularna bubrena insufcijencija
1.

Tromboembolije

2.

Disekujue arterijske aneurizme

4. Maligna hipertenzija

14

III

Parenhimska (intrarenalna ) bubrena insuficijencija

1.

Specifina :

A. Glomemlonefritis
B. Intersticijalni nefritis
C. Toksinima ili bojama indukovana insuficijencija

Nespecifina: A. Akutna tubulska nekroza


B. Akutna kortikalna nekroza
IV

Funkcionalna (hemodinamska) bubrena insuficijencija

1.

Lekovi koji inhibiraju konvertazu angiotenzina

2.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

3.

Ciklosporin

5. "Hepatorenalni sindrom"
V

Postrenalna akutna bubrena insuficijencija

1.

Kalkuloza u bolesnika sa solitarnim bubregom

2.

Bilateralna opstrukcija uretera

3.

Opstrukcija jedinog bubrega (uretera)

4.

Postoperativna (najee posle ginekolokih, urolokih i abdominalnih zahvata)varijanta opstrukcije.

Slina (istovetna) je podela anurije, odnosno, uobiajeno - deli se na prerenalnu, renalnu i


postrenalnu anuriju. Za urgentnu urologiju najbitnije su obstruktivne uropatije kao uzroci anurije,
naroito obstrukcije gornjeg urotrakta, dok obstrukcije donjeg urotrakta pre dovode do retencije
nego do anurije.
Najei razlozi u praksi za nastanak anurije su: Kalkuloza pijelona, kalkuloza uretera,
stenoze ureteropijelinog vrata razliite etiologije, tumori (ee tumori urotela), trauma urotrakta,
stenoze uretera raznog porekla, retroperitonealna fibroza i sl.. Ponekad anurija nastaje usled
kompresije izazvane neoplazmama u maloj karlici ("ginekoloki" tumori, tumori debelog creva i
sl.). Svi ovi etioloki faktori potencijalno su opasniji i lake dovode do anurije ukolko postoji samo
jedan funkcionalan bubreg, ili je anatomski solitaran.
Patoloka anatomija (Ass.mr sci Maja Perunii- Jovanovi):
U sluajevima prerenalne akutne bubrene insuficijencije, javljaju se znatne patofizioloke
promene, pre nego patoanatomske: Dolazi do akutnog otkaza kapilarnih mehanizama u glomerulu
zahvaljujui procesima iji su medijatori prostaglandini i renin-angiotenzin sistem.
U sluajevima parenhimske (intrarenalne) bubrene insuficijencije, kada je eventualno
indikovana biopsija bubrenog parenhima, otkrivaju se karakteristine promene, najee akutni
intersticijalni nefritis ili akutni glomerulonefritis, kada se mogu videti tipini polumeseasti depoziti
u Bowmati-ovom prostoru.
Kod postrenalne akutne bubrcne insuficijencije, mogu se nai razne forme bubrenih lezija,
zavisno od nivoa i stepena opstrukcije: Pijelonefritine promene, sa proliferacijom fibroze,
15

pionefrozne, kalkulozne, inflamatorne, ak neoplastine lezije, koje ne moraju biti direktno


povezane sa etiolokim iniocem.
Simptomatologija: Pacijenti oseaju nelagodnost, pospanost, usporenost, obino postoji
podatak koji upuuje na dehidraciju organizma. Koni turgor im je slab, periferne vene kolabirane,
postoje znaci ortostatskih promena krvnog pritiska ili pulsa. U anamnezi je mogu podatak o
ranijim (drugim) oboljenjima, upotrebi raznih preparata ili lekova, ukljuujui toksikomanijske
ekscese sa narkomanijom. Moe da se javi obostrani slabinski bol, makroskopska hematurija, ili da
bude udrueno postojanje razliitih sistemskih (lupus, purpure) ili infektivnih oboljenja (hepatitis,
AIDS), ili teki traumatizam.
Kod anurije, takodje se moe saznati o etiolokom faktoru i iz anamneze. Klinika slika
moe da bude kompleksna.
U poetku je mogue potpuno odsustvo simptoma, da bi se kasnije odnosno u kratkom
vremenskom intervalu stanje dramatino pogoravalo (prerenalna anurija). Pacijent postaje intoksiciran, sa izmenjenom sveu i ponaanjem. Pogoravaju se sva udruena stanja ukoliko
postoje. Slabi krvni pritisak, diureza se smanjuje, produkti metabolizma azota se gomilaju u krvi,
sve laboratorijske vrednosti se pogoravaju. Acidobazni status progredira ka acidozi. Ukoliko je
bolesnik dijabetiar, glikemija raste. Postepeno dolazi do respiratome i kardijalne, mogue i jetrine
insuficijencije. Mogui su znaci dehifratacije i/ili oka na jednoj ili suprotno, znaci retencije
ekstracelularne tenosti sa ili bez edema plua - na drugoj strani (renalna anurija). Mogu nastati
opti edemi usled hiperhidracije, odnosno smanjene eliminacije tenosti, mogu da se jave bubreni
bolovi (najee odsutni). Usled poremeaja acidobaznog statusa odnosno jonograma (rast K+),
mogu je paralitiki ileus, povraanje, distenzija abdomena (postrenalna anurija). Ukoliko je
postojala srana aritmija, mogu je trenutni zastoj srca usled poremeaja sprovodljivosti miokarda
("cardiac arrest").
Dijagnoza: Vaan znak je nizak volumen urina. Tano merenje dnevne diureze potrebno je
osigurati postavljanjem urinarnog katetera. Kod prerenalne insuficijencije, urin ima visok osmolalitet i specifinu teinu. Drugi vaan znak je rast serumskog kreatinina i uree. Centralni venski
pritisakje nizak, naroito u uslovima hipovolemije (trauma).
Za dijagnozu vaskularnih bubrenih insuficijencija potrebno je imati kolor-Dopler ultrazvuk
i arteriografska ispitivanja. Klasian, gray-scale ultrazvuk je slabo informativan u ovim situacijama.
Vizuelizujue pretrage su od velike pomoi, naroito kod opstruktivnih uropatija kao etiolokog
faktora. Ultrazvuk za kratko vreme i bez naroite traume pacijenta moe dati veliki broj korisnih
podataka, a moe da poslui i kao pomo pri terapeutskoj intervenciji (sluajevi za perkutanu
nefrostomiju-PCN). Nativni rtg urotrakta takodje moe da bude od znaaja, prevashodno u
sluajevima urolitijaze. Intravenska urografija po pravilu ne moe da se uradi u veini sluajeva
kada su poviene azotne materije u serumu.
Kod intrarenalnih bubrenih insuficijencija, pacijent obino daje podatak o upotrebi
pojedinih lekova, odnosno o zloupotrebi toksinih supstanci (pokuaji trovanja, intravenski
narkomani), ili podatke o ranijem bubrenom oboljenju. U ovakvim sluajevima, masivna hematurija moe biti prisutna. Obino su ovi bolesnici kandidati za biopsiju bubrega.
Kod postrenalnih insuficijencija, postoje podaci o bolovima u predelu bubrega ili drugih
delova urotrakta, ili o oboljenjima i/ili operacijama abdominalnih, urolokih ili ginekolokih organa.
Kao pratei nalaz moe da se javi ileus. Od pomoi su endouroloke pretrage i intervencije, koje
ponekad nisu samo dijagnostike, ve i terapeutske prirode (cistoskopija, retrogradna pijelografija,
perkutana nefrostomija).

16

Leenje: Zbog kompleksnosti poremeaja i moguih "lananih" reakcija, najbolji terapijski


pristup je interdisciplinarni, odnosno timski. Pored urologa i nefrologa, u tretman bi trebalo da su
ukljueni anesteziolog-reanimatolog i radiolog (po mogunosti interventni radiolog). Kako su
ovakva kadrovska reenja u naim uslovima prisutna jedino u velikim centrima, manje
organizacione jedinice bi trebalo da budu osposobljene za brz i siguran transport ovakvih bolesnika.
Inicijalno se pokuava poveanje, odnosno stimulacija diureze, to se najlake postie
kombinacijom flziolokog rastvora i hipertone glukoze, odnosno manitola. Dobar poetni odgovor
na ovu terapiju je diureza vea od 50-60 ml/sat. Koliina tenosti koja se daje varira zavisno od
brzine, teine i etiologije nastanka bubrene insuficijencije. Ako oligoanurija perzistira u dobro
hidriranih bolesnika, indikovanaje upotreba vazopresornih lekova, najee dopamina.
Upotreba diuretika je diskutabilna u sluajevima oteenja tubulocita (parenhimskarenalna
ABI). U sluajevima vaskularnih lezija, obino se pri pravovremenoj restauraciji krvnog protoka,
za relativno kratko vreme normalizuje bubrena funkcija.
U sluajevima intrarenalnih oteenja, potrebno je kompleksnije pristupiti terapiji: Eradikacija antigena, toksinih supstanci, infektivinih agensa, to moe zahtevati imunoterapiju,
antikoagulante, ili plazmaferezu. Potrebno je korigovati acidobazne poremeaje na osnovu tane
dijagnoze.
Postrenalne bubrene insuficijencije uglavnom zahtevaju, osim svega navedenog, hirurku
reintervenciju, uz obezbedjenje uslova za eventualnu akutnu (temporernu) hemodijalizu.Uz
poznavanje razloga i nivoa opstrukcije, to treba da obezbedi adekvatna i brza dijagnostika, mogue
su dve opcije:
1. Dezopstrukcija urotrakta, ukoliko se proceni da e "prolaznost" biti odravana dovoljno
dugo da dodje do restitucije bubrene funkcije i povratka vrednosti azotnih materija na
normalu,
2.

Zaobilaenje "prepreke" derivacijom urina putem perkutane nefrostomije (PCN) ili


tzv. "medicinske"-operativne nefrostome permanentnog karaktera (relativno naputen,
stariji metod), uz privremeno ili definitivno odlaganje razreenja primarnog procesa
(dok se ne sagleda koliki oporavak funkcije je mogue postii).

Ukoliko se radi o opstrukciji urotrakta izazvanoj kalkulozom koja je dovela do ABI, mogue
je relativno lako izvriti retrogradnu sondau uretera ili ak ekstrakciju kalkulusa. Ima sluajeva gde
do insuficijencije bubrega dovodi inklaviran kalkulus u uretri, naroito kod senilnih osoba, ee
mukog pola. U ovim, dodue retkim sluajevima, problem se reava suprapubinom cistostomijom
uz hiperhidraciju. Kada do opstrukcije uretera dodje zbog tumora ili stenoze koja se ne moe
isforsirati (dilatirati) sondom, nastupa dilatacija proksimalnog dela kanalnog sistema. Ove situacije,
kada je drugi bubreg afunkcionalan, hipofunkcionalan ili nepostojei direktno vode u ABI ako se ne
izvri derivacija urina pomou PCN. Ukoliko su ureteri ledirani npr. ginekolokom ili drugom
hirurkom intervencijom, reintervencija na reparaciji uretera je neophodna tokom 48-72 sata.
Iskustvo je pokazalo, da kada dodje do previda, pa se ove povrede reavaju u kasnijem roku,
reparativne operacije (uretero-ureteroanastomoza, Boariureterocistoplastika, UCN i sl.) daju slabije
rezultate. Tada, takodje, treba pristupiti derivaciji urina na nivou bubrega.
Perkutana nefrostomija je idealno reenje za urgentne sluajeve sa poetnom dilatacijom
pijelokaliksnog sistema. Danas postoje setovi raznih proizvodjaa sa kompletnom, spremljenom
opremom za PCN za jednokratno korienje. Neophodno je da postoji odgovarajua igla (vidljiva
na ultrazvuku) koja se prva uvodi u kaliks ili pijelon, nekoliko dilatatora perkutanog kanala, ica
vodilja, kateter za PCN (tzv. "single-T" kateter, mada se moe ubaciti tanak Foleybalon kateter ili
druga vrsta trajnije sonde ukoliko je kanal dovoljno dilatiran), set za dezinfekciju koe, konac za
ivenje (privrivanje) sonde za kou.
17

Na poetku, za PCN je bio neophodan Rtg aparat, mada danas, utrenirani urolozi ili
radiolozi uvode iglu samo pod kontrolom ultrazvuka. Jasan znak "pogotka" na pravo mesto je
pojava urina na igli (pricu). Mesto uboda se lokalno anestezira, koa se malo zaree skalpelom,
kroz iglu se uvodi ica vodilja, igla se vadi, a na preko vodilice se rotacionim pokretima ubacuje
serija sve irih dilatatora sve do plasiranja tzv. kouljice kroz koju se uvodi definitivni kateter, koji
se moe uiti za kou kao svaki dren. Potrebno je ordinirati antibiotike i strogo pratiti diurezu na
PCN. Ukoliko depuracija nije dovoljna, treba razmotriti neku od varijanti dijalize.
Otvorena nefrostomija se redje radi, naroito je retka u sluajevima ABI odnosno anurije u
sluajevima jednog funkcionalnog bubrega. Podrazumeva sve uslove za vei operativni zahvat, kao
i optu anesteziju. Oporavak pacijenta je znatno dui jer je trauma vea nego u sluajevima PCN,
koja je primarna metoda u ovim situacijama.
Jedini nedostatak PCN je est nedostatak originalnih setova u naim uslovima, pa je urolog
ponekad prinudjen da improvizuje, npr. sa ouvanim delovima iz drugih, ve korienih setova, to
apsolutno nije preporuljivo niti dozvoljeno, osim moda u ratnim uslovima.
U naim uslovima je uvek bio otean pristup akutnoj hemodijalizi zbog velikog broja , ali i
velikog priliva novih pacijenata za program hronine HD. Delimini uzrok tome je nedovoljan broj
transplantacija, naroito kadavernih bubrega. U sluajevima ABI, kada je hemodijaliza jedno od
reenja, najece 1-3 akutne HD, ukoliko je etioloki problem razreen, mogu dovesti do trajnog
izleenja. Pristup za dijalizu u takvim sluajevima je obino centralni venski (jugulami) kateter ili
gotovi (sintetiki) antovi koji se lako plasiraju i po potrebi im se menja pozicija. (Obino femoralni
kateter ili ant).
Jedan od dobrih naina za tretman ABI, naroito hirurkih bolesnika, kada akutna HD nije
mogua je perilonealna dijaliza (PD). Omoguava se plasiranjem posebnog katetera-drena po
Tenckhoff-u, u peritonealnu duplju, koji je permanentnog karaktera, kroz koji se periodino ubacuje
i izbacuje odgovarajua makromolekularna tenost vrei klirens azotnih materija preko peritomeuma kao dijalizne membrane. Ovaj postupak ubacivanja nove tenosti, koja se posle spontano
drenira kroz kateter ponavlja se i nekoliko puta tokom dana sa 2 ili vie litara nove tenosti, sa ili
bez zadravanja tenosti. ak i sami pacijenti se mogu obuiti da obavljaju peritonealnu dijalizu
sebi, toje podesnije za hroninu PD.

3.2. ARTEFICIJALNA ARTERIOVENSKA FISTULA


Prim.dr Miladin Lisov
Za leenje obolelih od HBI sa velikim uspehom primenjuje se hemodijaliza pomou
"vetakog bubrega" na koji se periodino "prikljuuju" bolesnici. Za njeno provodjenje, kroz dui
vremenski period, neophodan je dobar pristup krvnim sudovima, a to znai dobar arterijski protok i
dovoljan venski kalibar da bi se krv provedena kroz dijalizator vratila bez otpora u organizam. Ovo
se smatra jednim od najdelikatnihih problema, od kojeg u mnogome zavisi duina ivota
dijaliziranih bolesnika. Ideju o trajnom povezivanju arterije i vene dao je Alvall 1949.godine. Tek
kasnije, 1960. godine, pronalaskom plastinih cevica tipa Scribner-Qumton i primenom heparina,
rad sa ovim bolesnicima je znatno poboljan. Danas se uglavnom koriste 2 vrste vaskularnog
pristupa: ant ( Scribner- Quinton) i AV fistula ( Cimino-Brescia). ant se uglavnom koristi u
sluajevima kada se planira kratkotrajna dijaliza, kao to je to kod ABI ili kod HBI kada se dijaliza
mora hitno zapoeti. U ovim situacijama ugradjuju se antovi od plastinog materijala u a.radialis ili
a.tibialis posterior. Ipak, mnogo ee, kod ABI dijaliza se zaopinje preko jugularnog katetera.
Izdijalizirana krv se vraa u neku od povrinskih vena dobrog kalibra- v.cephalica ili v.saphena
magna. Veliki procenat bolesnika sa HBI (85%) zahteva formiranje trajne unutranje AV fistule.
18

Fistula se najee izvodi na podlaktici, nekoliko cm iznad zgloba ake. Koriste se 3 vrste
anastomoze izmedju arterije i vene: latero-lateralna, termino-lateralna i terminoterminalna.
Najee se izvodi i sa procentualno najboljim rezultatima, modifikovana terminoterminalna
anastomoza na podlaktici po Ramirezu. Zahvaljujui mikrohirurkoj tehnici i upotrebi antikoagulantnih sredstava, i finih avova, stvaraju se najpogodniji hemodinamski uslovi na mestu
anastomoze i maksimalno izbegavaju komplikacije.
U poslednje vreme u upotrebi su nove kombinacije :
1) LL anastomoza u predelu arcus volaris profundus-a na dorzumu sake,
2) Atipina AV fistula u gornjoj treini podlaktice sa granom a.cubitalis i susedne vene,
3) AV anastomoza arterije i vene epigastricae superficialis sa stvaranjem arteficijalnog
caputa medusae.
Ipak, najbolje rezultate jo uvek daje podlakatna AV fistula nastala anstomozom a.radialis i
v.cephalicae. Korektno uradjena AV fistula manifestuje se proirenjem vena proksimalno od mesta
anastomoze, palpatorno-oseajem brujanja, a auskultatorno-jasnim sistolnim umom.
Neophodno je napomenuti da su u principu, krvni sudovi kod ureminih bolesnika, a
naroito venski, oteeni u znatnoj meri, esto trombozirani, te se ponekad deava da formiranje
fistule ne uspe. Kada se iskoriste sve kombinacije, i kada ne dodje do rezultata u pogledu formiranja
ovakve anastomoze, onda se pravi by-pass sa drugim materijalima. Najee se koriste autograft
safene, homograft safene, karotidni graft ivotinjskog porekla, ili vaskularne proteze od sintetikih
materijala.
Nakon uradjene AV fistule, svakakao je najea komplikacija njena tromboza, to zahteva
reviziju anastomoze, dok su ostale komplikacije retke, i uz dobru negu, AV fistula moe godinama
koristiti za dijalizu bolesnika.

3.3. BUBRENE I URETERALNE KOLIKE (BOLNI SINDROM UROTRAKTA)


SA BOLOVIMA U BEICI I PROSTATI
Obino se za sve navedene entitete koristi termin renalna odnosno bubrena kolika, pri emu
je nedovoljno poznata injenica da je tipian bubreni bol konstantani nije u vidu kolika, dok je ono
to se u optoj praksi naziva renalnom, u stvari ureteralna kolika.
Bubreni bol je, osim to je konstantan, obino prilino dosadan i ne naroito jak. Uglavnom
je lokalizovan u kostovertebralnom uglu sa jedne strane, izuzetno retko je bubreni bol bilateralan.
Bolovi mogu da iradiraju prema umbilikusu ili hipogastrijumu. Bol nastaje distenzijom bubrene
kapsule to se javlja kod akutnog pijelonefritisa ili akutne ureteralne opstrukcije koja daje nagli rast
intrarenalnog pritiska. Ovo objanjava injenicu da mnoga teka bubrena oboljenja, ako ne dovode
do distenzije fibrozne kapsule bubrega, ne manifestuju bol, i odmiu neprimetno, a to su tumori
bubrega, hronini pijelonefritis, odlivna kalkuloza, tuberkuloza, policistoza, hidronefroza kod
hronine ureteralne opstrukcije. Vano je da se zapamti da bubreni bol nije uslovljen ili
modifikovan kretanjem odnosno poloajem tela, to je sluaj sa radikularnim ili lumboiijalginim
bolom, sa kojim se esto zamenjuje.
Ureteralni bol je tipian sinkopalni bol, sa navalama ne izdrivog intenziteta, odnosno, to
je klasina kolika. esto se pie da su to najjai bolovi koje organizam oveka moe da doivi.
19

Izazvani su u veini sluajeva akutnom ureteralnom opstrukcijom, najee je tome razlog kalkuhis
ili krvni koagulum koji pri pasai dovodi do spazma glatke muskulature uretera i pijelona, obinu
udruenog i sa distenzijom bubrene kapsule. Bol se lokalizuje u donjem prednjem abdominalnom
kvadrantu (Lanz-ova taka), ali, kod mukaraca iradira ka beici, skrotumu ili testisu zahvaljujui
n.genitofemoralisu. Zato je veoma uputno kod bola u skrotumu ispitati bubreg sa ureterom na istoj
strani, kao i obratno: Kod ureteralne kolike potrebno je da se pregleda testis na istoj strani. Znatan
broj tumora testisa kasno je otkriven zbog prenebregavanja navedenog. Kod ena, bol usled
ureteralne opstrukcije moe da iradira ka vulvi. Zbog blizine organa i nadraaja parasimpatikusa,
pri ureteralnom bolu esto se javlja pareza tankih creva, to moe da imitira intraperitonealni
dogadjaj.
Bol u mokranoj beici izazvanje, u najveem broju sluajeva, infekcijom, ivezanje za akt
mikcije. Redak sluaj bola u beici bez mokrenja vezanje za predistendiranu beiku kod urinarne
retencije izazvane opstrukcijom beinog izlaza. U praksi se takodje ne retko sree bol u beici
izazvan kalkulusom, a moe da bude praen hematurijom.
Prostatini bol je retko definisan od strane samog pacijenta, koji u ovakvim sluajevima
navodi teko opisivu nelagodnost u predelu debelog creva, mara ili iza stidne kosti. Najei uzrok
prostatinog bola je akutni ili hronini prostatitis, obino praen dizurijom, kao i benigna
hiperplazija prostate (BHP), kod koje se pacijenti ponekad ale na ne naroito jake, titee tegobe
koje lokalizuju iza stidne kosti.
Spoljne genitalije, osim pomenutih iradijacija bolova iz drugih regija, mogu da budu
zahvaene bolovima praktino u svim patolokim procesima. Treba napomenuti da u ovoj regiji,
razne nokse mogu dati jai bol nego kada je isti entitet lokalizovan u nekoj drugoj regiji-zbog
izraenijeg prisustva senzitivnih nervnih zavretaka. Predeo kavemoznih tela, kod oba pola, a
naroito glans i klitoris, ispoljavaju najjai senzibilitet za bol. Uretra je takodje veoma osetljiva.
Ekstremno jaki bolovi mogu poticati iz predela testisa. Posebno je osetljiva tunika albuginea, kao i
kornpletan funikulus spermatikus. Praktino nema aktivnog mukarca, naroito sportiste, koji nije
iskusio potmuli, izuzetno jak i narastajui bol koji se javlja ak i kod minimalnog udarca u predeo
testisa. Uvrtanje testisa oko svoje peteljke takodje predstavlja veoma bolan dogadjaj (o torzijama je
opirnije navedeno na drugom mestu u knjizi).
Postavljanje tane dijagnoze ne bi trebalo da predstavlja problem, odnosno, moe da se
postavi i samo na osnovu anamneze i klinikog nalaza. Potpunije pretrage trebalo bi preduzeti tek
posle smirenja akutne faze bolova, a one se sprovode prema algoritmu urolokih ispitivanja.
U rutinskoj praksi vano je da se zna da akutni napadi bolova u organima urotrakta gotovo
uvek daju pozitivan nalaz u sedimentu urina: Prisustvo sveih eritrocita, leukocita i/ili bakterija,
zbog eventualne zamene sa akutnim intra-abdominalnim oboljenjem. Ipak, kod potpune opstrukcije
urotrakta, nalaz u urinu moe da bude negativan.
Ukoliko je dostupan ultrazvuk, mogu se otkriti znakovi opstrukcije urotrakta-renalna ili/i
ureteralna staza, urinarna retencija, rezidualni urin, prisustvo kalkuloze ili tee infekcije. Moe da
bude od velike koristi u brzoj dijagnostikoj orijentaciji.
Od velikog je znaaja mogunost brzog dobijanja nativnog snimka urotrakta, koji neretko
dovodi do prave dijagnoze. (0pirnije obrazloeno u poglavlju o dijagnostici).
Leenje: U akutnoj bolnoj fazi, idikovana je ekstenzivna primena spazmolitika i analgetika,
bez bojazni od eventualnog hipnotikog ili sedativnog nuzefekta, koji, ako se javi, moe samo da
ima bre i blagotvornije dejstvo na smanjenje ili nestanak bola. Opti princip u terapeutskom
pristupu pacijentima sa akutnim urogenitalnim bolom je da treba poeti sa optimalnom propisanom
dozom analgetika koji je na raspolaganju i pratiti razvoj situacije. Ukoliko se bol ne smanjuje (to je
najei sluaj), na ovaj nain je sauvana mogunost da se primene udarne, ili ak kumulativne
doze lekova. Kod upornih kolika, ne treba beati od primene vie razliitih preparata odjednom,
kada se ispoljava uzajamno potenciranje dejstva lekova, to ubrzo dovodi do potpunog prestanka
20

bolova i gotovo neverovatnog olakanja. Mogu da se kombinuju peroralni sa parenteralnim


preparatima istog leka u istom danu. Kod bolesnika sa ureteralnom opstrukcijom, povoljno deluje
vea koliina intravenskih rastvora u brzoj infuziji, u koju se mogu instalirati lekovi. Osim
analgetika, mogu da se koriste antiemetici, spazmolitici, anksiolitici, parasimpatolitici, samostalno
ili u kombinacijama.
Terapija koju obino primenjujemo u naoj instituciji je sledea: Inicijalna terapija je
Baralgin amp. i.v. sa tabl. Baralgin 2x1 dnevno, uz povean peroralni unos tenosti, do 3 lit. na dan.
Kod teih napada, ne primenjuje se peroralna ve kompletno parenteralna terapija: Kombinacija
Baralgina sa Novalgetolom, poeljno u intravenskoj infuziji fiziolokog rastvora, ili jaih analgetika ako su dostupni, npr. Trodona, odnosno Fortrala. Postoje najtei sluajevi, obino ureteralnih
kolika, koji se smiruju tek kada se na ve datu (veu) koliinu razliitih pomenutih lekova, doda
Atropin ili Bensedin, uz 2,5-3 lit. infuzionih rastvora. Ponekad pomae primena hipertonih koloida
ili kristaloida. Ne primenjuje se dodavanje diuretika u ovakvim situacijama. Pojedini pacijenti sa
verifikovanom ureteralnom kolikom smiruju se tek kada se uini sondaa uretera, i time smanji
njegova hiperperistaltika koja dovodi do spazma glatke muskulature organa, to ini bolnu
senzaciju. Navedeno smo prinudjeni da uinimo kod veoma malog procenta pacijenata, a
kateterizacija bubrega ili PCN se smatraju neopravdanim ukoliko ne postoji znaajna staza ili/i
infekcija na toj strani. Primena antibiotika u pacijenata sa urogenitalnim bolom je sasvim
iracionalna i ne preporuuje se. Ona je rezervisana za bolesnike sa dokazanom infekcijom, ili za
redje sluajeve gde je indikovana antibioprofilaksa (npr. jednokratna doza cefalosporina ili
aminoglikozida posle sondae uretera). Prestanak bolova je uslov da se bolesnik podvrgne daljoj
dijagnostici (naroito intravenskoj urografiji) i terapiji.
Doktrinarno gledano, urogenitalni bol bi trebalo da tretiraju lekari u zdravstvenim
ustanovama opte zdravstvene zatite, a specijalista urolog bi trebalo da intervenie u posebnim
sluajevima.

3.4. ZASTOJ KAMENA U URETERU


Kalkuloza uretera je u ogromnom procentu sluajeva sekundarna - primarna kalkuloza
bubrega, posle mobilizacije kretanjem ili nekom vrstom terapije, obino se lokalizuje na mestima
fiziolokog suenja uretera: Pijeloureterni (PU) segment ili prelaz, ilijani deo uretera (prelazak
uretera preko ilijanih krvnih sudova) i intramuralni (beini) deo. Kada se kalkulus inklavira na
odredjenom delu uretera, to svakako moe da bude i mesto primarne stenoze ili postoperativnog
oiljnog suenja, proksimalno dolazi do urinarne staze (zastoja) ako kamen potpuno obstruira
ureteralni lumen. Ako kamen samo atherira za zid organa, bez potpunog zatvaranja prolaza, staza se
ne razvija, pa nema ni bolova niti ranije opisane klinike slike. Takav kalkulus moe da bude
epitelizovan, da postane vei i da vremenom potpuno zatvori ureter, to posledino dovodi do
hidronefroze sa afunkcijom bubrega na toj strani. Ovakav razvoj situacije moe da protie
inaparentno.
Za opisanu etiopatogenezu urgentnog stanja apsolutno je irelevantan biohemijski sastav
kalkulusa.
Dijagnoza: Anamneza i kliniki pregled mogu biti od znaaja, pogotovo u sluajevima
recidivne kalkuloze uretera. Laboratorijske analize su od relativnog znaaja, ali se u sluajevima
solitarnog bubrega mora obavezno uzeti serumska urea sa kreatininom ako dodje do akutnog
ureteralnog zastoja. Najvanije dijagnostiko sredstvo je nativni rendgenogram urotrakta, na kojem
se u projekciji uretera trai mineralna senka. Do l0% kalkulusasu isti urati, koji se NE vide na
rendgenskom snimku, pa sumnja (ili raniji dokaz) na uratnu kalkulozu dovode do lakeg
indikovanja intravenske urografije (IVU). Ultrazvuk je pomono sredstvo, jer se kompletan ureter
21

NE moe prikazati ultrazvukom, ve samo njegov proksimalni i terminalni deo. Moe dati podatke
o bubrenoj stazi i stanju bubrenog parenhima. U sasvim nejasnim sluajevima radi se retrogradna
pijelografija po Chevassu-ju. Moe da bude opasna u sluajevima solitarnog ili jednog funkcionalnog bubrega. Kada postoji markantna staza ili/i evidencija infekcije, Chevassu se radi samo
neposredno pred planirani operativni zahvat.
Leenje: Akutnu fazu bolova potrebnoje smiriti gorenavedenom terapijom. Ovakva terapija
moe da bude definitivna, odnosno da dovede do spontane eliminacije kamena prirodnim putevima
organizma. Spontanu eliminaciju najee primeuje i prijavljuje bolesnik, donosei kalkukus koji
je izmokrio. Medjutim, postoje sluajevi spontane eliminacije koje pacijenti ne uoavaju, to je
ee kod ena, zbog kratkoe uretre. U oba sluaja, potrebno je da se uradi kontrolni radiogram
radi poredjenja sa prethodnim (na kojem se vidi kamen). U sluajevima kada odmah ne dolazi do
spontane eliminacije, ona se moe indukovati poveanim peroralnim urosom tenosti ("udar
vodom"), pojaanim kretanjem, upotrebom sredstava koja smanjuju povrinski napon ( Rovatinex,
Prolom-voda) ili sondaom uretera. Dijete se ne preporuuju, jer su bez efekta u veini sluajeva,
izuzev kada se radi o metabolikoj kalkulozi (uratna, cistinska).
Ako na konzervativni tretman ne dolazi do poboljanja, kamen se moe odstraniti
ekstrakcijom sondama po Dormie-u ili Zeiss-u. Ukoliko ni na taj nain ne moemo da eliminiemo
kamen, indikovana je ureterorenoskopska ekstrakcija ili litotripsija Lithoclast-om (aparat koji
balistikim udarnim talasima sondom plasiranom pomou ureterorenoskopa drobi kamen).
ESWL ili samo SWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotrips) ima mesta u situacijama
visoko inklaviranog ureteralnog kalkulusa-na nivou ureteropijelinog spoja, uz pretpostavku da e
moda biti potrebna dopuna intervenciji u smislu sondae uretera ili drugih pomonih metoda.
Mogue je da kamen bude rezistentan i na vie seansi udara.
Naravno, u sluaju neuspeha pomenute metodologije, ostaje, kao suvereno sredstvo, i krajnji
izlaz, otvorena operacija - ureterolitotomija, koja je danas, rezervisana za manje od 10 % pacijenata
sa zastojem kalkulusa u ureteru. Ako sumnjamo da postoji intrakanalikularna infekcija ili poetna
pionefroza, potrebno je da se lake odluimo za otvorenu operaciju.
U sluajevima kada je situacija komplikovana postojanjem samo jednog bubrega, ili jednog
funkcionalnog organa, a zastoj kamena u ureteru dovodi do tee urinarne staze, hidronefroze ili ak
pionefroze, sa ili bez renalne insuficijencije, efikasna palijacija moe biti perkutana nefrostomija
(PCN), koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, uz pomo ultrazvuka. Ovu intervenciju treba da indikuje
i izvodi specijalista urolog, zbog moguih komplikacija.

3.4.1. EKSTRAKCIJA KAMENA IZ URETERA


Prim.dr Miladin Lisov
Endovezikalna ekstrakcija kamena iz uretera je jedan od naina leenja ovog oboljenja. Prvi
put je uradjena 1939.godine. To je endoskopska uroloka intervencija kod koje se pomou radnog
cistoskopa u ureter uvlai specijalna sonda kojom se vadi kamen. Sama intervencija je uspena
ukoliko su ispunjeni odredjeni preduslovi. Naime, postoje odredjene situacije u kojima se ona ne
moe izvesti, a to su:
1. Visoka lokalizacija kamena uretera,
2. Nemogunost prolaska sonde iznad kamena,
3. Veliki kamen,

22

4. Suenja uretre,
5. Mali i edematozni orificijum uretera.
Ipak, ova intervencija se danas u urologiji esto primenjuje. U upotrebi su najee dve vrste
ekstraktora : Zeiss-sonda i Dormia sonda, te razni tipovi dilatatora ureteralnog orificijuma. (Videti
Prilog 2).
Zeiss-sonda ima na vrhu tanak konac pomou kojeg se kamen "zauzdava", a zatim se
blagom trakcijom povlai ka orificijumu.
Dormia sonda ima ka vrhu snop od etiri tanke metalne ice, koje se, kada se potisnu iz
lumena sonde raire u vidu korpe ("basket") i obuhvate kamen. Provlaenje sonde do iznad kamena
moe da bude bolno, pa se ova intervencija izvodi u blagoj analgeziji. Iz istih razloga, rad mora biti
precizan i strpljiv. Kada se kamen "zakai" sondom vri se lagana i blaga trakcija. Ukoliko se
nailazi na veliki otpor, ne treba forsirati, ve je bolje ostaviti sondu i opteretiti je tegom mase do
200 g u toku 3-4 dana. Tada treba bolesniku savetovati laganu etnju i ordinirati spazmolitike i
diuretike uz uzimanje vee koliine tenosti.
U nekim situacijama, naroito kod kamena u intramuralnom delu dovoljno je uraditi
dilataciju orificijuma i tog dela uretera to kasnije omoguava spontanu eliminaciju.
Ukoliko se raspolae ureterorenoskopom, ovi vidovi ekstrakcije su veoma olakani. Postoje
savremeni aparati malih dimenzija koji generiu udarne talase elektromehanikim (impulsnim)
putem tankih sondi kompatibilnih sa ureterorenoskopima ili operativnim cistoskopima
(LITHOCLAST). Ove sonde je mogue, dakle, pod direktnom vizuelnom kontrolom prisloniti na
kamen i takodje, direktnim vizuelnim putem kontrolisati dezintegraciju kalkulusa. Prethodno je
poeljno imobilisati kamen ureteralnim kateterom sa balonom, ili luksirati kamen do pijelona itu
vriti litolapaksiju (destrukciju kamena). Lokalizacija izbora za ovaj vid reavanja kalkuloze
ureteraje distalna treina mokraovoda.
Endovezikalna ekstrakcija kamena moe biti skopana sa incidentima. Najee se deavaju
rupture uretera ili otkidanja delova sonde i njihovo zaostajanje u ureteru, to iziskuje operativni
tretman.

Slika 3.: Kalcifikovani delovi double - J sonde odstranjenio otvorenom operacijom iz uretera posle 6 (!) godina od
postavljanja sonde u sklopu SWL tretmana. Klinika prezentacija-bolovi.

23

3.5. POVREDE BUBREGA 1 URETERA


Povrede bubrega
Definicija i podela: Naruavanje anatomskog i funkcionalnog integriteta organa izazvano
naglo dejstvujuom spoljanjom noksom, najee fizikog (mehanikog) karaktera.
Tradicionalno, osnovna podela je na otvorene i zatvorene traume-prema ouvanosti
integriteta koe. Kod povreda bubrega, relativno su este zatvorene (tupe) traume.
Povrede bubrega ine oko 0,4 % svih povreda, a oko 20% urogenitalnih povreda ( Schinagel
i Fink, 1953). Ova statistika se nije znatnije menjala poslednjih godina. Oko 3/4 bubrenih trauma
je udrueno sa povredama drugih, najee intraabdominalnih organa, a samo 1/4 povreda bubrega
su izolovane traume.
Mehanizmi nastanka su: Tupe traume abdomena, slabina ili ledja, koje mogu nastati u
saobraajnom udesu, tui, pri padu, bavljenju sportom i slino. Bubreg je dobro zatien razvijenom
masnom kapsulom i duinom vaskularne peteljke, to omoguava dosta velike amplitude pomeranja
pri dejstvu sile. U sutini, bubreg strada kada biva komprimovan na kimeni stub ili okolna rebra
("costae renales") dovoljno jakom spoljanjom silom. Navedeno vai za zatvorene povrede bubrega.
Otvorene povrede bubrega nastaju dejstvom vatrenog ili hladnog oruja.
Poslednja, prihvaena klasifikacija povreda bubrega je Moore-ova iz 1989.god. koja
povrede bubrega deli na 5 gradusa, pri emu su gradus I i II lake , a ostali- tee povrede bubrega.
Gradus V podrazumeva leziju krvnih sudova hilusa bubrega.
Povrede bubrega po Moore-u (1989):
Gradus I: Kontuzija ili subkapsular li hematom bez lezije parenhima; mikroskopska ili
makroskopska hematurija, normalni nalazi na radiolokim (vizuelizujuim) pretragama,
Gradus II: Perirenalni hematom bez laceracije parenhima, sa ili bez subkapsularnog
hematoma, bez komunikacije sa kanalnim sistemom, simptomatologija i nalazi kao prethodno,
Gradus III: Isto kao prethodni gradus, ali sa prodorom laceracije u korteks na dubunu
manju od 1 cm, bez urinarne ekstravazacije, takodje uredne radioloke analize,
Gradus IV: Laceracija (ruptura) parenhima sa prodorom preko kortikomedularnog spoja i
sa zahvatanjem pijelokaliksnog sistema-urinama ekstravazacija. Pored hematurije, bolova i
simptoma oka, na IVU se vidi "beanje kontrasta", na ultrazvuku kolekcija tenosti,
renovazografija pozitivna-takodje rasipanje kontrasta van bubrega.
Gradus V: Konkvasacija bubrega, sa ili bez prekida vaskularne peteljke avulzijahilusa.
Ekstremno urgentna situacija, veliki i brz gubitak krvi, velika verovatnoa postojanja udruenih
povreda (v.cava inferior, aorta, duodenum, flexura coli, jetra, slezina).
Simptomatologija: Postoje znaci traume, zavisno od mehanizma nastanka, bol, esto znaci
oka, hematurija, znaci retroperitonealnog hematoma, prelomi rebara, znaci ileusa, nauzeja,
povraanje.
Ukoliko je radi o penetrantnoj povredi, postoji ulazna rana koja ne mora biti u projekciji
bubrega. Kod sklopetarnih povreda moe postojati izlazni otvor (prostrelna rana), saabudantnim
krvarenjem na oba ili jedan otvor, ili da nepostoji spoljanje krvarenje. Mogue su eksplozivne
povrede sa mnotvom ulaznih otvora manjih dimenzija i nepravilnih ivica nastale penetracijom
24

mnogobrojnih "gelera" koji mogu delovati zastraujue brojno na nativnom snimku. Specijalna
vrsta povreda bubrega su blast povrede kod kojih na koi nema nikakvih promena, dok su bubrezi,
creva ili slezina praktino pretvoreni u kau. Ovakve povrede imali smo prilike da vidimo kao
posledicu dejstva tekih avionskih projektila tokom NATO kampanje 1999.god..
to je povreda tea, to su izraeniji znaci oka, sa razliitim stepenom poremeaja svesti.
Bez obzira na to, ukoliko se formira retroperitonealni hematom, njega je lako otkriti inspekcijom i
palpacijom, a jedna od karakteristinih osobina je njegov brz rast ("punjenje") kod povreda IV i V
stepena.
Kada su povredi bubrega udruene sa prelomima rebara, palpacijom se mogu dobiti
krepitacije ako je dolo do potkonog emfizema (udruena povreda pleure) ili usled trenja
frakturnih linija fragmenata.
Veoma esto, i kod izolovanih povreda bubrega mogu je intraabdominalni dogadjaj koji se
manifestuje kao akutni abdomen (reakcija simpatikusa, neurogeni ok). Ipak, najee postoji i
intraabdominalna lezija u sklopu politraume.
Dijagnoza: Neophodno je praenje vitalnih parametara na 15 minuta. Ako vreme
dozvoljava, radi se hitna intravenska urografija, u bolje opremljenim centrima, radi se
vazorenografija sumnjive strane ili kompjuterizovana tomografija. Ultrazvuk je od nedovoljne
pomoi u perakutnoj fazi. Kasnije se mogu uoiti znaci urinarne ekstravazacije ili/i retroperitonealnog hematoma.
Ukoliko je pacijent na monitoringu i stabilan, idealno bi bilo uraditi renovazografiju odmah,
pre ostalih metoda (ameriki autori), to odmah odredjuje gradus povrede (bitnoje da li ima prodora
kontrasta u parenhim ili se rasipa u ekstravazat-videti gradiranje povreda). IVU nee biti validna u
sluajevima niskog krvnog pritiska, a mogue je prisustvo drugih sadraja (krv, urin, crevni sadraj,
gasovi iz creva ili u crevima, strana tela kod eksplozivnih trauma) koji se prezentiiju kao artefakti.
Na ultrazvuku se mogu jasno dijagnostikovati samo najtei oblici rupture bubrega, a lezije hilusasamo na kolor-Dopler ultrazvuku. Jedno od jako dobrih sredstava za dijagnostiku obradu traume
bubrega je CT sa kontrastom koji moe da vizuelizuje stepen povrede jednako dobro kao
vazorenografija.
Indikacije za operativni zahvat: Znak alarma treba da bude pad krvnog pritiska koji moe
da perzistira bez obzira na opsene mere reanimacije koje moramo odmah preduzeti. Osnovno je
brzo obezbedjivanje svih tzv. inputa i outputa (odmah urinarni kateter, vena, najbolje centralna,
airway ili tubus, NG sonda sa praenjem dobijenog sadraja-pomou kese) sa obilnim infuzijama
plazme ili zamenika plazme, kod najteih povereda odline su transfuzije pune krvi, naravno
ukoliko su dostupne. Ukoliko arterijska tenzija i dalje pada (merenje na 5 minuta), ne treba ekati
da padne ispod 50 mmHg, ve treba pristupiti laparotomiji (ne lumbotomija!). Takodje ne treba
gubiti vreme na, u tim sluajevima nepotrebnu, dijagnostiku.
Udruene povrede, hemoragijski ok, perzistentno krvarenje, urinarna ekstravazacija, dokaz
o razorenom parenhimu ili/i prekinutim hilarnim krvnim sudovima (povrede III-V gradusa) su
dakle, indikacije za operativni zahvat.
Pri operativnom zahvatu obavezan je transperitonealni pristup laparotomijom zbog moguih
(ne primeenih) udruenih povreda i lake kontrole krvarenja. Takodje je potrebno da se operater
palpacijom uveri u postojanje kontralateralnog bubrega, mada se na taj nain ne dobijaju
informacije o stanju funkcije-bolje je ako imamo evidenciju o stanju nepovredjenog bubrega
preoperativno. U sluaju da je povredjen solitami bubreg, ultimativni cilj je konzervacija organa,
zbog pretee hemodijalize.
U urgentnim situacijama, naroito ako je ekipa bez urologa, vei deo sluajeva povreda
bubrega zavrava se nefrektomijom. Bolja edukacija hirurkih ekipa, sa ukljuivanjem urologa,
dovode do veeg procenta konzerviranih i funkcionalmh organa.
25

Na Hirurkoj klinici u Pritini, od 1971. do 1995.god. obradjen je 21 bolesnik sa povredom


bubrega. U 4:21 (18,9 %) radilo se o izolovanoj povredi, a u 17:21 (81,1 %) o udruenim
povredama. Konzervacija bubrega uinjena je u 5:21 (23,8 % ) sluajeva, a nefrektomija u 16/21
(76,2 %) sluajeva.
Od marta do juna 1999.god. tokom agresije NATO pakta na SRJ, na Hirurkoj klinici KBC
Pritina zbrinuto je preko 20 blast povreda bubrega. Sve ove povrede bile su udruene, najee sa
blast povredama slezine, creva i jetre. Sve navedene povrede radjene su u multidisciplinarnoj ekipi
(urolog, hirurg, vaskulami hirurg) i sve su zavrene nefrektomijom, bez ijedne reparacije jer
jednostavno nije postojalo validno tkivo za konzervaciju. Prognostiki gledano, ishod im je veoma
lo prevashodno zbog toga to je blast povreda u sutini lezija itavog organizma, gledano na dui
period. Drugim reima, ispostavlja se da kod blasta biva ledirano i ono to je na izgled, tokom
operacije, navodno zdravo.
Na alost, iz razumljivih razloga, nije sauvana dokumentacija ni o jednom od ovih
pacijenata.
Komplikacije povreda bubrega: Rane operativne komplikacije. Iskrvarenje i smrt (treba
znati da svakog minuta kroz bubrenu jedinicu protie 600 ml krvi), previd (potcenjivanje) stepena
povrede bubrega, previd udruenih povreda (drugih organa) ili od ranije postojeich patolokih
stanja, DIK ili fibrinoliza, anestezioloske komplikacije (kardiovaskularnog ili respiratornog trakta).
Neposredno postoperativno mogu se javiti hematomi, urinomi, limforeja ili limfocele.
Kasne komplikacije: Hidronefroza, pijelektazija, stenoza PK sistema (oiljavanje!),
hipertenzija (oiljna stenoza a.renalis), arteriovenska fistula, kalkuloza, pijelonefritis, pionefroza,
abscesi.
Povrede uretera
Podela: Zatvorene povrede uretera su izuzetno retke, opisano je svega nekoliko sluajeva.
Otvorene povrede uretera su ee, ali ne i este, a obino su udruene sa povredama drugih organa.
Jatrogene povrede uretera nisu retka pojava.
Etologija i patogeneza: Najuobiajeniji mehanizmi nastanka su sekcija pri ubodnim ranama
ili ruptura pri mehanikoj ili sklopetarnoj traumi. Karakteristino je da se uoavaju kasnije nego to
bi trebalo, i to predstavlja osnovni faktor njihovog morbiditeta i mortaliteta.
Druga znaajna osobina ureteralnih povreda je da su one u relativno velikom procentu
sluajeva jatrogene: Nastaju pri ginekolokim operacijama kao to je histerektomija, radikalna ili
obina, vee hirurke resekcije sa anastomozama u maloj karlici, kao to su operacije na kolonu ili
rektumu, ili pri urolokim intrevencijama, kao to su ekstrakcija kalkulusa sondom, retrogradna
pijelografija, ili ureterorenoskopske intervencije i pretrage, naroito kada postoji patoloka
izmenjenost zida uretera.
Simptomatologija : Veoma je bitno da se na vreme posumnja na povredu uretera, kako bi
se to pre pristupilo dijagnostici i tearpiji. Na vreme - to znai to ranije, jer je uoeno da je
prognoza ovih povreda daleko bolja ukoliko se reparaciji pristupi unutar 48-72 sata od nastanka
lezije. Ukoliko se ovaj rok prekorai (naalost, to je u praksi prilino esto), ne samo to je
ugroena sama operacija reparacije, ve i bubreg. Navedeno posebno vai za bilateralne povrede
uretera, koje se takodje mogu dogoditi, naroito u ginekolokim operacijama, ali je tada ugroen i
ivot bolesnika. Simptomatologija moe biti odluujua u postavljanju dijagnoze, detaljniji opisi nie u tekstu.
Dijagnoza: 0sim anamneze, u kojoj postoji podatak o moguem uzroku povrede,
mehanizmu ili prethodnoj operaciji, i klinike slike, u kojoj dominira poviena telesna temperatura,
26

promene mokrenja, bolovi u slabini ili/i trbuhu, mogua pojava urina na drenovima u peritonealnoj
duplji ili pojava urina na mestima gde ga normalno nema, kao to je npr. vagina, pojava velikih
urinoma, naroito u retroperitoneumu, potrebno je da se uine dopunska ispitivanja: Ultrazvuk
moe biti od velike koristi, kao brzo dijagnostiko sredstvo, hitna intravenska (infuziona)
urografija, koja daje podatke o ekstravazaciji urina i eventualno o visini ili duini lezije, a od
pomoi moe da bude cistoskopija sa pokuajem retrogradne pijelografije (starija, ali ponekad
veoma korisna metoda je hromocistoskopija ) ili retrogradna cistografija.
Leenje: Veoma je rizian pokuaj konzervativnog, odnsosno neoperativnog leenja
povrede uretera. Moe da bude uspean samo u odabranim sluajevima, kada su u pitanju male,
solitarne lezije kod kojih je sondaa delotvorna.
Osnovno pravilo je da se uspostavi (rekonstruie) kontinuitet uretera uz adekvatnu drenau.
Ukoliko je lezija na distalnom ureteru, odnosno njegovom pelvinom delu, radi se ureterocistoneostomija (UCN) po nekoj od mnogobrojnih metoda, ukljuujui cistoureteroplastiku
poBoariju, ukolikoje lezija relativno visoka za klasinu UCN, a ako se lezija nalazi u lumbalnom
(proksimalnom ) delu uretera, potrebno je da se pokua sa ureteroureteralnom T-T anastomozom.
Ureter se posle reparacija obavezno stentuje (sondira) za period od bar 3 nedelje.
Problematine su povrede pri kojima je uniten vei deo uretera, odnosno, kada ureter
"nema dovoljnu duinu", posebno kada je to sluaj u situacji solitarnog bubrega. Tada se pokuava
transuretero-ureterostomija (anastomoza sa kontralateralnim ureterom) ili nadometanje
nedostajueg dela uretera tankim crevom, mogue i apendiksom, ako je lezija na desnoj strani, a
bolesnik nije apendektomiran. Strani autori sa dobrom vaskularnom tehnikom u ovini situacijama
primenjuju heterotopinu autotransplantaciju bubrega sa UCN-om.
Na Urolokom odeljenju u Pritini za period 1995-1997.god. tretirano je 4 sluaja povrede
uretera, sa jednim smrtnim ishodom posle 3 (tri) intervencije. Tri povrede su bile bilateralne, a svi
pacijenti su bili ene.
Tokom agresije NATO, na Urolokom odeljenju KBC Pntina, vidjena je i tretirana jedna
strelna povreda uretera, sa defektom terminalnog uretera i hijatusa u duini od oko 5 cm, udruena
sa povredom (frakturom) kontralateralnog zgloba kuka. Povreda je reena plastikom po Boariju,
uspeno. Nismo sauvali validnu dokumetaciju o povredi.
Komplikacije povreda uretera: Ukoliko povreda uretera sama po sebi nije komplikacija ve
radjene operacije ili prethodno nanesene povrede (previd), komplikacije mogu biti: Urinom,
hematom, tea infenkcija retroperitoneuma sa apscesima, ukoliko postoji (a esto postoji)
komunikacija sa peritoneumom-javlja se urinarni peritonitis. Ukoliko je povreda uretera naknadno
otkrivena, moe se kasnije razviti simptomatologija, odnosno komplikacije prethodnih deavanja
(npr. seplini aterus, naknadna "ginekoloka" krvarenja i sl.).
Rana, odnosno najranija komplikacija povrede uretera je fistula uretera, bolje reeno curenje
urina iz uretera, najee na operativnom rezu, mogue i na traumatski otvor na koi ukoliko je
postojao, a kod ena, nije ne uobiajena ureterovaginalna fistula. Poto je drenaa perureteralnog
prostora neophodan postupak u zbrinjavanju popvrede uretera, preko drena se moe kontrolisati
isticanje mokrae. Opasnija situacija je u sluajevima kada do fistule dolazi posle odstranjivanja
drenae ili stenta-kolekcije urina ili njegov patoloki "put" uvek su osnova za jo ozbiljnije
komplikovanje stanja. U svakom sluaju, reavanje fistule uretera nastale u ranom postoperativnom
periodu treba da bude oslobodjeno urbe, ali obavezno uz drenau koja podrazumeva stentovanje
(sondau) uretera, ukoliko stent prolazi mesto suture, a ne kroz suturu. Takodje je neophodna
opsena primena antibiotika. Ne retko, ovakve fistule posle odgovarajue (naknadne) drenae
prolaze bez operativne reintervencije.

27

Pozne komplikacije povreda i reparacija uretera su postoperatvne stenoze koje se mogu


oekivati na mestu povrede, odnosno suture (anastomoze). Zato se ivice uretera pre anastomoze
uvek "osveavaju", primenjuje se kosi rez na ureteru da bi linija anastomoze bila elispoidna (vee
duine nego kruna), ije se tankim materijalom sa malom tkivnom reakcijom, ureter se sondira. I
pored ovih mera, posttraumatska (postoperativna) stenoza ureteraje mogua. Ova komplikacija
moe direktno da ugrozi ipsilateralni bubreg, tako da je znaaj navedenog izlino naglaavati.

3.6. PARANEFRIKI (PERINEFRIKI, PERIRENALNI ) ABSCES


Svi navedeni nazivi danas se smatraju ekvivalentnim.
Etiologija: Paranefriki absces moe nastati endogenim putem (od intrarenalne infekcije ili
apscesa) ili egzogenim putem-posle povrede, operativnog zahvata, iz okolnih organa (npr.creva) i
sl. Infektivni uzronici su uobiajeni: Stafilokokni sojevi, kao predstavnici gram-pozitivnih, i
mnogo ee, E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, kao predstavnici gram-negativnih
bakterija. Neretko, uzronik je Mycobacterium tuberculosis, odnosno, perirenalni absces se razvija
kao jedna od manifestacija urogenitalne tuberkuloze. Treba misliti na mogunost da se zagnojena
ehinokokna cista moe kiiniki prezentovati kao paranefritiki absces. U oko 25 % sluajeva,
piokulture pararenalnog abscesa su polimikrobske.
Simptomatologija: Kliniki simptomi i znaci mogu biti prisutni i do nekoliko nedelja pre
pojave gnojne kolekcije. Pacijent navodi nelagodnost u jednoj slabini, ponekad jae ili slabije
bolove, sa ili bez poremeaja mokrenja. Postoje sluajevi, naroito kod TBC abscesa, gde bolesnik
ne primeti nita, ili u panici konstatuje da mu e "odjednom" narastao ogroman " tumor" u slabini. U
odmakloj fazi, pararenalni absces moe narasti do grotesknih dimenzija, kada ga ne uoava samo
bolesnik, ve i osobe iz njegove okoline, kada zaprema po nekoliko litara gnojnog sadraja. Smatra
se da jejedini univerzalni simptom ovog oboljenja poviena telesna temperatura, ali m to ne mora da
bude pravilo. Najei inicijalni proces za absces je nefrolitijaza, koja moe proticati neotkrivenoinaparentno sve do pojave abscesa, naroito kod bolesnika koji su vezani za postelju ili redje idu
lekaru.
Dijagnoza: Laboratorijske analize su od relativne pomoi, jer su u vie od 40 % sluajeva
normalnih vrednosti. Isto vai i za rendgenski snimak urotrakta ili plua (nekada se smatralo da
hemidijafragma na oboleloj strani mora da bude elevirana). Ekskretorna urografija (IVU) moe da
bude informativna, ali i normalnih funkcionalno-morfolokih karakteristika. Rendgenska snimanja
su indikovana kada postoji indicija da bolesnik boluje ili je bolovao od uriname kalkuloze, to je jak
predisponirajui faktor za eventualni razvoj perirenalnog abscesa.
Sredstvo izbora za dijagnozu pararenalnog abscesa je ultrazvuk. Nalazi se tipina slika
abscesa, (upljina ovalnih kontura, esto formiranog "zida", sa nivoom-jasnim prelazom izmedju
dve suspstance razliite gustine-prelaz izmedju solidnog i tenog tkiva, odnosno gnoja) sa tipinom
lokalizacijom. Kompjuterizovana tomografija (CT) da je jo vie podataka nego ultrazvuk, ali, kada
se uzme u obzir njena cena i (ne)dostupnost, razumljivo je zato se u ove svrhe daleko ee koristi
ehotomografija.
Leenje: Tradicionalni nain-incizija abscesa, evakuacija gnoja sa irokom drenaom je i
dalje najbolja terapija. Naravno, dopunski se ordiniraju antibiotici, prema piokulturi sa antibiogramom, a ako navedeno nije uradjeno, kao poetna antibioprofilaksa najbolje slui kombinacija
cefalosporina novije generacije sa aminoglikozidom. Za Kohov bacil, ako je dokazan, ordinira se
terapija kao za urogenitalnu tuberkulozu ("triple drug" terapija tuberkulostaticima). Incizija i
drenaa perirenalnog abscesa u probranim sluajevima moe da se vri u lokalnoj anesteziji, ak
ambulantno. Takodje, u pojedinim indikacijama, od velike koristi moe da bude perkutana punkcija
28

abscesa pod kontrolom ultrazvuka, bez incizije, ali treba imati na umu da se na ovaj nain
produava i donekle usporava evakuacija gnojnog sadraja.
Posle adekvatnog leenja, prognoza je dobra. Ali, u znatnom broju sluajeva,ostaje bubrena
patologija koja je pravi razlog nastanka abscesa. Takve pacijente treba kontrolisati redovno, jer je
esto potrebna reintervencija na bubregu 3-6 meseci od incizije apscesa (npr. nefrolitotomija,
nefrostomija, a najee nefrektomija .)
Navedeno naroito vai kada se u sklopu perirenalnog abscesa, odnosno, kao posledica ili
komplikacija, ili u sklopu ne reene nefrolitijaze javi pionefroza. Ako je postojao dokaz postojanja
urogenitalne tuberkuloze, ovakav proces gnojenja itavog bubrega zove se pyonefros caseosa.
Ponekad to moe biti primama manifestacija urogenitalne tuberkuloze.
Pionefroza se uvek smatra urgentnim stanjem. Prava i jedina terapija je nefrektomija sa
irokom drenaom. Odlaganje zahvata gotovo uvek vodi u septikemiju sa ne izvesnim ishodom.
Dijagnoza pionefroze je veoma laka, uz algoritam urolokog ispitivanja zajedno sa klinikom
prezentacijom, koja je veoma slina navedenoj za perinefriki absces, a prognoza sasvim dobra
posle propisno izvrenog operativnog zahvata. Vano je maksimalno izbegavati perforaciju
pionefrosa, a ako se dogodi, potrebna je briljiva lavaa lumbalnog prostora.

4. URGENTNA HIRURGIJA MOKRANE BEIKE


4.1. AKUTNA UPALA MOKRANE BEIKE (CYSTITIS ACUTA)
Definicija: Smatra se da je re o infekciji mokrane beike izazvanoj uglavnom koliformnim
bakterijama.
Etiopatogeneza: Naravno, uzronici mogu da budu i ostali mikroorganizmi, naroito
Mycoplasmae ili Chlamydiae. Osim toga, zapaljenje mukoze mokrane beike ne mora da bude
infektivne etiologije, ve autoimune, hemijske ili iradijacione. Posebno je neugodan postiradijacioni
cistitis, koji se javlja posle zrane terapije u maloj karlici ili abdomenu, jer se na njega teko moe
terapijski delovati. Incidencija akutnog cistitisa je mnogo vea u ena i devojica nego u mukaraca
i deaka zbog poznatih anatomskih osobenosti enske uretre i beike. Kod mukaraca, cistitis treba
razdvojiti prevashodno od prostatitisa, a zatim od uretritisa ili ostalih urinamih infekcija, to vai za
mladje osobe od 45 godina. Kod starijih, treba misliti na uveanje prostate ili karcinom prostate koji
mogu dovesti do nepotpunog pranjenja mokrane beike i stvaranja tzv.rezidualnog urina (RU),
koji je uvek podloan infekciji, odnosno, smatra se da je RU inficiran. Rezidualni urin se moe
veoma brzo i lako odrediti ultrazvukom-pacijentu se posle inicijalnog pregleda naloi da se do kraja
izmokri, a posle toga se sonda postavlja u projekciju mokrane beike i trai se urin u beici.
Pomou kurzora na aparatu moe se tano odrediti zapremina RU, a smatra se da je signifikantan
ukoliko ga ima preko 50 ml.
Patologija: Sluzokoa je hiperemina, edematozna, infiltrovana neutrofilima. U teim sluajevima pojavljuju se erozije ili ulceracije.
Simptomatologija; Bolesnik se ali na iritativne simptome mokrenja: esto mokrenje,
nokturija, neodlono mokrenje, peenje, bolovi i sl. Objektivno, retko se sree pozitivan nalaz. Kod
ena, esto su udrueni genitalni simptomi: Vaginalni, introitalni, koitalni ("Cistitis medenog
meseca").

29

Dijagnoza: U sedimentu urina sree se povean broj leukocita, sveih eritrocita i/ili
bakterije. Ultrazvuk i nativni rtg urotrakta su od male pomoi, osim ako postoje udruena oboljenja
(anomalije, kalkuloza, maligni tumori). Slino vai i za ultrazvuk, koji eventualno moe otkriti
zadebljanje detruzora, sa ili bez zadebljanja mukoze beike, ili RU kod patologije prostate (videti
iznad). Cistoskopija je kontraindikovana u stanju akutnog cistitisa, ak i u retkim sluajevima
kada se cistitis prezentuje sa hematurijom. Sasvim drugi problem su stanja urotrakta kod kojih je
cistitis udrueno, a ne primarno oboljenje.
Terapija: Ordiniraju se antibiotici prema antibiogramu, u nekoliko ili ak jednoj ("single
dose") dozi, zavisno od situacije. U akutnoj fazi, dok se eka nalaz antibiograma, mogu se empirjski
(ex iuvantibus) dati antibiotici irokog spektra, odnsosno oni koji "pokrivaju" i gram-negativnu
floru. To su najee cefalosporini. Kasnije se terapija moe korigovati kada stigne antibiogramuvode se novi lekovi ili se prave kombinacije. Uzgredno se daju analgetici ili antiinflamatorni
lekovi. Biljni ajevi ili druga stimulacija diureze volumenom ("ispiranje mikroorganizama") se
preporuuje. Rekurentni cistitis zahteva podrobnije uroloko ispitivanje.

4.2 POVREDE MOKRANE BEIKE


Definicija: Nastaju delovanjem spoljanje sile ili su jatrogene (uroloke, ginekoloke, hirurke operacije i intervencije).
Podela: Spoljanje sile mogu dovesti do otvorenih i zatvorenih povreda beike, izolovanih
ili udruenih sa povredama okolnih organa (creva, ureteri, prostata, rektum, uretra, vagina, utenis).
Oko 15% mehanild nastalih trauma mokrane beike udrueno je sa frakturama karlinih kostiju.
Prema vrsti povrede, najece se radi o rupturi. Kod rupture, javlja se kompletna destrukcija
svih slojeva zida beike. Ukoliko se radi o otroj traumi, linija ruptureje pravilnija, glatkijih ivica.
Tupa, pogotovo eksplozivna trauma daje veci stepen razaranja zida beike, kao i vei stepen
"nevidljive" lezije m.detrusora-opsena kontuzija neposredno nastavljena na rupturu. Po obliku,
ruptura moe biti ovalna, kruna, redje linearna, moe biti opsena, pa pojedini autori govore o
disrupciji ili abrupciji (odvajanje kalote beike od trigonuma).
Specifinost ovih povreda je to to mogu proticati uz dve razliite klinike slike, zavisno od
ekstenzivnosti, a to opet zavisi od funkcionalnog stanja organa: mokrana beika kada je puna u
trenutku traume rupturira intraperitonealno, a prazna ekstraperitonealno, zahvaljujui bliskom
topoanatomskom odnosu peritoneuma sa krovom mokrane beike. Simptomatologija i dijagnoza se
razlikuju kod ove dve vrste povreda-kod intraperitonealne rupture moe biti prima "abdominalna"
klinika prezentacija: Akutni abdomen zbog urinarnog peritonitisa, to NE mora da se razvije
odmah, nego tek posle nekoliko dana.
Od jatrogenih povreda, najee su one iz uroloke prakse, uglavnom pri transuretralnoj
resekciji prostate ili tumora beike, zatim kod tekih cistoskopija ili buiranja urtetre. U
ginekologiji, lezije beike se deavaju kod ekstirpacija veih tumora u maloj karlici, to vai i za
hirurgiju. Reparacija jatrogenih povreda beike nije teka, i one imaju dobru prognozu.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi, koja je ne retko vidljiva golim
okom. Postoji bol u predelu donjeg stomaka ili/i kostima karlinog pojasa. Povredjeni najee nije
u stanju da mokri, ili, ako mokri, u pitanju je hematurija. Moe da se javi masivnije krvarenje iz
uretre (uretroragija) ukoliko je povreda beike udruena sa povredom uretre, ili krvarenje iz
povredjenih perivezikalnih venskih pleksusa koje daje znake hemoraginog oka. Kod zatvorenih
povreda, izliveni urin i krv mogu da dovedu do prisustva palpabilne mase u hipogastrijumu. Akutni
abdomen postoji kada se radi o intraperitonealnoj leziji mokrane beike, ali, ukolko je osoba
starija, hiporeaktivna, ukoliko se daju antibiotici, akutni abdomen moe nastati kasnije, i biti sa
30

teom prognozom. Zato je od znaaja to pre otkriti o kakvoj vrsti povrede beike se radi.
Dijagnoza: Nativni rendgenogram male karlice daje podatke o pelvinoj frakturi, koja uvek
moe biti udruena sa povredom beike. Ultrazvuk pokazuje znake ekstravazacije tenosti.
Definitivna dijagnoza, koja je obavezna u ovom urgentnom stanju postavlja se kontrastnom
radiografijom. Dakle, kod rupture mokrane beike, obavezna je retrogradna uretrocistografija.
Radi se kroz prethodno plasiran kateter u mokranu beiku, to je takodje obavezna procedura.
Medjutim, ne moe se uvek ubaciti urinarni kateter pri ovakvim povredama. Zato je potrebno da se
kontrastno sredstvo razblaeno fiziolokim rastvorom ubaci preko katetera iji je balon nadivan u
fosi navikularis. Tako se mogu otkriti eventulane udruene lezije uretre. Medjutim, najvaniji
razlog zbog kojeg je neophodna kateterizacija je drenaa urina, koja poboljava stanje bolesnika
do definitivne intervencije. Postoji mogunost da male, izolovane povrede beike, naroito jatrogene, dobro ishoduju samo uz kateter u beici tokom 8-10 dana i antibiotsku terapiju.
Kada se uini retrogradna uretrocistografija, kod intraperitonealnih povreda, kontrast se
razliva po trbunoj duplji. Kod ekstraperitonealnih povreda, kontrast se formira u vidu "plamena
svee", ili ne prolazi ka peritonealnoj duplji.
Leenje: Ukoliko postoje znaci hemoragijskog oka, oni se moraju korigovati. Kod
ekstraperitonealnih povreda, pristup moe biti sectio alta ili rez po Pfanennstiel-u. Eksplorie se
beika, vidjena ruptura se suturira resorptivnim materijalom u dva sloja, ostavi se drenu
prevezikalni (Retzius-ov) prostor, a kateter je u beici bar 8 dana. Ukoliko nismo sigurni u egzaktnu
hemostazu, a postoji mogunost nastanka ili odravanja infekcije, moe se dodatno drenirati beika
suprapubinim kateterom. Kod intraperitonaelanih povreda, obaveznaje laparotomija sa eksploracijom ostalih organa, koji se ako je potrebno, zbrinjavaju prema opisanim hirurkim naelima, a
beika se na isti nain suturira i drenira, kao kod ekstraperitonealnih lezija, sa dodatkom da se
peritoneum paljivo rekonstruie, ukoliko je mogue. Obavezno je ordinirati antibiotike sa dejstvom
na gram-negativnu floru.

Slika 4.: Intravenska urografija kod pacijenta sa jakim bolovima u predelu mokrane beike. Bubreg i ureter na desnoj
strani se ne prikazuju. Levi bubreg i ureter urednog nalaza. U mokranoj beici vidi se senka jaeg intenziteta
("dvostruki kontrast") - veliki kamen.

31

5. POVREDE URETRE
Povrede enske uretre su izuzetno retke, a imaju dobru prognozu. Stoga emo u daljem
razmatranju podrazumevati muku uretru.
Definicija i podela: Uretra u svom zadnjem delu pripada urogenitalnoj dijafragmi. Otuda su
sve tupe traume perineuma i frakture karlice sa lezijama urogenitalne dijafragme potencijalno i
traume uretre. Naravno, uretra moe biti povredjena izolovano, naroito jatrogenim putem
(Nestruna kateterizacija, teka buiranja ili cistoskopije, i sl.). Postoje otvorene povrede uretre ,
posebno u ratnim dejstvima - eksplozivna sredstva, kao to su nagazne mine, na primer, ili
sklopetame povrede. Poseban entitet su seksualne traume uretre, koje se prilino retko evidentiraju
kao takve (nastale pri samozadovoljavanju ili seksualnim perverzijama).
U klinikom smislu, sve povrede uretre se mogu podeliti na dve velike grupe:

povrede zadnje uretre ( kojoj pripadaju prostatini i membranozni deo) i

povrede prednje uretre (kojoj pripadaju bulbarni i penilni deo).

Povrede zadnje uretre


Simptomatologija: Postoji podatak o traumi, bol u predelu karlice, odnosno genitalija,
moe da se javi tumefakt, odnosno hematom, - u predelu pelvisa. Vaan znak je pojava krvarenja
preko spoljanjeg orificijuma uretre (uretroragija), ali nije obavezan-ei je kod povreda prednje
uretre. Ne retko, javlja se urinama retencija. Mogu da postoje znaci pelvine frakture, znaci teeg
krvarenja (pad hemograma, hematokrita, ubrzanje pulsa, pad arterijske tenzije, bledilo, hladan
znoj), odnosno znaci hemoragijskog i/ili traumatskog oka. Kod teih trauma, javlja se avulzija
prostate, sa dislokacijom iste, to se moe konstatovati rektalnim tueom. Istim pregledom moe
se dijagnostikovati urinarna retencija ili subvezikalni hematom.
Dijagnoza: Na nativnom rendgenogramu mogu se uoiti znaci fraktura kostiju karlice.
Eventualno, mogu se uoiti metalna strana tela (delovi hladnog ili vatrenog oruja, metalni delovi,
ili drugi predmeti vezani za traumu). Ultrazvuk je od relativne vanosti-otkriva hematome, urinome,
urinarnu retenciju.
Dijagnostika metoda izbora je retrogradna uretrocistografija, po mogunosti i mikciona
cistouretrografija, koje se uvek rade u 2 pravca ("an fas" i profilni snimak ). Ovo je obavezna
pretraga kod povreda uretre uopte. Pokazuje ekstravazaciju kontrastnog urina, nivo i duinu lezije,
ukoliko se dobro izvede.
Kateterizacija uretre kod sumnji nanjenu leziju je strogo zabranjena i predstavlja
vitium artis. Izuzetno, to moe da proba ekspert za tretman povreda uretre, ali neposredno pre ili u
toku operativncg zahvata (mogua ascendentna infekcija).
Leenje: U inicijalnom tretmanu, treba primamo zbrinjavati hemoragijski odnosno
traumatski ok. Kada smo sigurni da pacijent nije vitalno ili hemodinamski ugroen, pristupa se
drenai urina, najee kroz minimalnu suprapubinu cistostomiju, to je mala hirurka intervencija
koja se izvodi u lokalnoj anesteziji, bez ikakve dodatne traume. Osim toga, kod malih inkompletnih
oteenja uretre (nepotpune laceracije), dolazi do spontane sanacije ukoliko se urin odvodi
suprapubino tokom 3-4 nedelje. Ali, ako postoji pelvini hematom, on mora da bude dreniran, kao
i perivezikalni prostor. Medjutim, vee lezije zahtevaju sloene reparativne odnosno rekonstruktivne zahvate koji se ne smeju raditi u momentu neposredno posle traume, ve se mora
saekati demarkacija, sanacija infekcije i/ili hematoma osnosno urinoma, koji se ipak moraju
prethodno opseno izdrenirati, dakle hirurki otvoriti, dok prodje period potreban za poetak
32

definitivnog zahvata. Naroito je opasno zadravanje stranog (patolokog) sadraja u perivezikalnom prostoru i "podu" male karlice.
Optimalno vreme za rekonstruktivni zahvat na zadnjoj uretri je oko 3 meseca posle povrede.
Opsenost zahvata zavisi od duine oteenja, odnosno nedostajueg dela uretre. to je lezija kraa,
rekonstrukcija je uspenija. Kod defekata duine do 2cm sa uspehom se moe raditi T-T
anastomoza uretre (kompletna uretrorafija) kroz perinealni pristup. U izabranim sluajevima sa
tangencijalnim (inkompletnim) lezijama uretre moe biti uspena inkompletna uretrorafija.
Medjutim, mnogi autori smatraju da u bilo kojem sluaju povrede zadnje uretre treba raditi njenu
rekonstrukciju od okolnog materijala: Tunike dartos, endopelvine fascije, koe penisa, prepucijuma ili skrotuma, to ini zbir od preko 200 razliitih do sada opisanih zahvata na zadnjoj
uretri. U sutini, svaki autor radi i preporuuje zahvat koji je on sam najee primenjivao sa
najveim uspehom, sa manjim ili veim brojem sopstvenih modifikacija. Mnoge od ovih operacija
moraju da se rade u dva, ili ak tri akta, ali se to vie moe odnositi na prednju ili bulbamu uretru.
Komplikacije: Bez obzira na vrstu lezije i vrstu rekonstruktivnog zahvata komplikacije su este i
neugodne: Inkontinencija, ako je
stradao voljni (membranozni) sfinkter,
impotencija i gotovo sigurno, striktura,
odnosno stenoza uretre. Na alost, neka
vrsta, bar relativne stenoze se posle
povrede zadnje uretre ne moe izbei,
bilo da se pacijent ne operie, bilo da se
radi opsena reparacija- najvie to se
moe je da se hirurkom intervencijom
ostavito iri tunel, tako da bi eventualna (relativna) stenoza ipak omoguavala spontano i zadovoljavajue
mokrenje. Medjutim, veliki broj bolesnika mora da se u postoperativnom
periodu podvrgava estim dilatacijama
uretre (buiranja), a mnogi su na
dilatacije osudjeni doivotno.
Crte 1. : Mesto perinealnog lunog reza za pristup bulbarnoj ili zadnjoj uretri
U svakom sluaju, povrede zadnje uretre su i dalje veliki uroloki problem, iako je situacija
u znatnoj meri popravljena uvodjenjem novih monofilamentnih, atraumatskih sporo - ili ne
resorptivnih avnih materijala. Prognoza je daleko bolja ako se zahvat radi kod dece ili
adolescenata, kao i kada se radi po smirenju akutne faze traume. Neophodna je primena antibiotika.

Povrede prednje uretre


Mehanizmi nastanka: Najee se javljaju, u mirnodopskim uslovima, kao posledica pada
(tua, sport, saobraajne nezgode) i dejstva mehanike sile u predelu spoljnih genitalija, kao i
tokom seksualnih odnosa, udrueno sa povredama penisa odnosno, redje, sa povredama skrotuma i
njegovog sadraja. Mogu da se jave u sluajevima samokateterizacije ili kao posledica samozadovoljavanja pomou raznih stranih tela. U ratnim uslovima este su kao posledica dejstva
eksplozivnih sredstava, ee udruene, retko izolovane, mada su mogue izolovane sklopetarne
33

povrede prednje uretre (penisa). Od znaaja su traume penisa (opisane kasnije) kao kofaktor za
leziju prednje uretre.
Mogu da se podele prema lokalizaciji i mehanizmu povredjivanja na povrede penilne i
povrede bulbarne uretre, pri emu penilna uretra lake biva povredjivana dejstvom spoljnih
dinamikih sila, kao toje pomenuto, uz povrede penisa, dok je jedan od klasinih mehanizama
povrede bulbarne uretre tzv. "jaua trauma" kojaje medju najeim uzrocima povreda uretre
uopte, a mogla bi da bude definisans kao kompresivna sila.
Simptomatologija i dijagnoza su slini ili isti kao kod povreda zadnje uretre, s tom
razlikom to su ove povrede ne retko vidljive golim okom, a najee su udruene sa povredama
penisa. Stoga ee nego povrede zadnje uretre za komplikaciju imaju impotenciju. Takodje,
ponekad se udrueno moe javiti veoma masivno i teko krvarenje iz spongioznog i/ili kavernoznog
tela.
Ipak, izvesne razlike moraju biti naglaene: Perinealni hematom, ukoliko postoji, tipian je
za povrede bulbarne uretre, jer tada Collesova fascija spreava dalje irenje hemtinog sadraja.
Zbog topoanatomske blizine, ne retko postoji udruena povreda bulbarne i membranozne uretre, pa
je i simptomatologija udruena.
Leenje: U velikoj veini sluajeva, moe da se uradi rekonstrukcija, bez veih reparativnih
zahvata, ali i ovde vai pravilo da treba saekati smirenje pre svega infekcije, hematoma, ili
urinoma. U najveem broju sluajeva dovoljna je uretrorafija (sutura defekta na uretri) uz
neophodnu drenau svih mrtvih prostora, a podrazumeva se prethodna evakuacija svakog stranog
sadraja (hematom, urinom).
Pojedini autori odmah rade neposrednu rekonstrukciju, ali se smatra da to poveava i onako
visok rizik od nastanka postraumatskih/postoperativnih stenoza - to je glavna komplikacija ovih
povreda.
Povrede penilne uretre lake podleu reparaciji jer u sutini su manjeg obima. ak i u
sluajevima totalne traumatske apmutacije penisa, opisani su dobri anatomski i funkcionalni
rezultati reimplantacije za itav penis, pa tako i za pendularnu uretru.
Povrede bulbarne uretre mogu biti skopane sa neposrednom potrebom pre svega za
obimnom reanimacijom, a zatim, doktrinamo, bolje je uraditi drenau kako je pominjano, uz
derivaciju urina, a definitivni zahvat (rekonstrukciju uretre) odloiti za kasniji period. Od
esencijalnog znaaja je drenaa perineuma i/ili skrotuma, a ne treba propustiti drenau pericistijuma
ukoliko je potrebna.

5.1. BUIRANJE URETRE


Prim.dr Miladin Lisov
Buije su instrumenti koji slue za dilataciju i ispitivanje prolaznosti uretre. Kao to smo
ranije rekli, mogu da budu sasvim tanke, konaste ili filiformne (plastini materijali) do onih veih
kalibara koje su uglavnom metalne. (videti Prilog 2).
Buiranje uretre provodi se u dijagnostike i terapeutske svrhe. U dijagnostici, buijama se
sluimo da bismo utvrdili suenje uretre, njegov stepen i lokalizaciju. U terapiji, ono nam slui za
dilataciju striktura uretre. Dilatacija uretre se smatra najboljim postupkom ako su ispunjene
34

indikacije za to. Jedna od osnovnih indikacija svakako je stenoza na bazi preleanog uretritisa. Iako
je danas gonoroiki uretritis znatno redji, ipak jo uvek ima bolesnika sa suenjima uretre, kao
njegovom posledicom. Traumatske stenoze, i to samo one gde je ruptura uretre bila delimina i
laka, takodje se mogu podvrgnuti dilataciji. Inae se tee traumatske stenoze ne reavaju
buiranjem, jer sam proces koji je doveo do stenoze nije endouretralan, nego ekstra- i periuretralan.
Kod takvih stenoza, odravanje kalibra uretre je teko te je pravi izbor restitutivna operacija uretre.
Tehnika
Uvodjenje buija (najee - metalne sa krivinom, po Benicke-u), mora da bude neno i bez
forsiranja. Nakon ubrizgavanja u uretru ksilokain-gela radi lokalne anestezije i podmazivanja buije
sterilnim uljem, ista se preko meatusa ubacuje u uretru. Lekar stoji sa desne stane pacijenta, levom
rukom dri penis a desnom usmerava sondu paralelno Poupartovomligamentu, i lagano je puta da
klizi kroz prednju uretru sve do simfize. Kada je vrh buije dospeo do simfize, desna ruka sa
spoljnim krajem buije usmerava se ka pupku i lagano podie spoljni kraj pri emu se oseti da
buija klizi ispod simfize. Tada se spoljni kraj instrumenta zajedno sa penisom obara prema
skrotumu uz pritisak levom rukom na trbuh da bi bolesnik opustio sfinkter uretre. Osetimo kada vrh
buije klizne u beiku. Buiranje poinje od najveeg broja koji je mogao da prodje, i vri se
sistematski do Ch 22-25. (Vrednosti mogu biti uzete uslovno, esto je dovoljno i manje Ch).
Interval izmedju dva buiranja se postepeno poveava do intervala od pola godine ili najdue do
godinu dana. Ukoliko se prekine sa sistematskim buiraniem, sigurno e ponovo doi do recidiva
stenoze. Poseban problem predstavljaju stenoze kod kojih se ne moe u poetku proi ni
filiformnom sondom. Kod ovakvih stanja vri se buiranje u "snopu". U uretru se ubacuje nekoliko
filiformnih sondi i naizmenino pokuava proi nekom od njih. Kada se u tome najzad uspe, sonda
koja je prola ostavlja se par dana radi dilatacije kanala ili se pak na nju montira deblja sonda ili
buija koja prolazi za prethodnom kao vodilicom. Dalje se buiranje nastavlja veim kalibrima.
Incidenti
Najei incident je krvarenje. Ono nastaje ako je buiranje grubo forsirano i neoprezno.
Krvarenje ne ugroava bolesnika, ali moe zahtevati prekid buiranja. Septike ili kateterske
groznice su este. Javljaju se i kod sasvim uspesnog buuranja usled prodora bakterija i toksina
kroz manje traume na uretri. Iz tih razloga, nakon svakog buiranja, neophodno je svakog bolesnika
zatititi nekim od uroanriseptika. Ukoliko se prepreka (stenoza) preterano forsira, instrument moe
da skrene sa zadatog mu pravca i da vrhom prodje kroz inae rastresit zid uretre, vodei ka sasvim
pogrenom toku intervencije. Tako se "prokopava" tunel u koji svaki sledei instrument ili kateter
upada pre nego tamo gdeje potrebno. Nastala situacija u urolokom argonu naziva se "fausse
route" ili via falsa urethrae - lani uretralni put. Najese se deava poetnicima bez dovoljno
razvijenog "oseaja" za prepreku. Ekstremno teak incident je ruptura uretre, koja se ne bi smela
dogoditi u rukama iskusnog urologa. Zbog ovoga, stari autori kau "daje Benicke najbolji
instmment u rukama vetaka, i najopasniji instrument u rukama nespretnoga".

35

6. AKUTNI SKROTUM
Pojam akutni skrotum uveden je kao analogija pojmu akutni abdomen.
Oznaava stanja u skrotumu koja zahtevaju neposrednu hirurku intervenciju:
1. Povrede skrotuma i testisa
2. Torzija semene vrpce
3. Absces testisa (epididimisa)
4. Hematocele
5. Piocele
6. Edem skrotuma
7. Emfizem skrotuma
8. Torzije testikularnih apendiksa
U irem smislu. pod entitetom akutnog skrotuma moe se smatrati tumor testisa, jer zahteva
to hitniju radikalnu orhiektomiju. Ova problematika bie razmatrana u poglavlju o tumorima
testisa.
Povrede skrotuma i testisa
Najee izolovane povrede skrotuma su laceracije i avulzije.
Mehanizmi nastanka i patologija: Laceracije su manje povrede, superficijalne prirode, sa
dobrom prognozom, koje mogu da budu suturirane primarno, a ako su sasvim male, mogu da
zarastu per secundam intentionem, odnosno, bez ava.
Avulzije skrotuma su ozbiljnije prirode. Primami cilj kod zbrinjavanja ovih povreda je da
testisi budu pokriveni koom. Dakle, ukoliko postoji defekt koe skrotuma, testisi moraju da se
pokriju renjevima koe iz okoline. Ponekad, zbog inficiranog ili "prljavog" terena, ove intervencije
moraju da se rade odloeno, odnosno, u dva ili vie akata. Treba napomenuti da je skrotum, zbog
odline vaskularizacije i elastinosti, zahvalan teren za hirurki rad.
Najea povreda testisa je ruptura. Moe biti inkompletna, odnosno, samo ruptura tunike
albuginee. Veoma teka (kompletna) mptura testisa uz destrukciju organa zove se konkvasacija.
Javljaju se jo kontuzije, koje ne zahtevaju operativni tretman i "luksacije testisa" - kada se pod
dejstvom traume testis izbaci iz uobiajenog leita uz kidanje tunika.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi, koja je najese mehanika i tupa.
U ratnim dejstvima, testisi veoma esto stradaju od nagaznih mina (eksplozivne povrede). Kliniki,
prezentuju se sa jakim bolom i krvarenjem. Hemoragija moe biti ozbiljna. Zbog ogranienosti
prostora, dolazi do tumefakcije u skrotumu, koja moe biti veliki hematom ili hematocela. Ako je
razderan skrotum, nema kolektiranja krvi, ve je prisutna obilna hemoragija.
Dijagnoza je laka: Od dodatnih pretraga, dovoljan je ultrazvuk, koji potvrdjuje kliniki
nalaz.
Leenje: to hitnija eksploracija, ukoliko se ne radi samo o kontuziji. Ponekad se pri
eksploraciji ustanovi da je testis ouvan, a da jejedino prisutna-hematocela. Laceracije ili nipture
albuginee treba suturirati uz kratkotrajnu drenau Penrose-drenom. Kod ruptura testisa, treba da se
odstrane devitalizovani delovi, i da se maksimalno tedi organ. U sluajevima potpune konkvasacije
36

testisa, sa kompletnom devaskularizacijom, konzervacija je izlina. Tada se radi orhiektomija


(semikastracija). Takodje se postavlja manja drenaa u skrotum, za 24-48 sati, uz obaveznu
antibiotsku zatitu.
Tokom agresije NATO pakta na SRJ tretiran je manji broj ruptura testisa na Hirurkoj
klinici u Pritini, sve su zvrene orhiektomijom i sve su bile udruene povrede (eksplozivne
povrede). Najee su radjene u sklopu amputacija ekstremiteta na Ortopedskoj klinici.
Torzije semene vrpce
Definicija: Predstavljaju relativno estu pojavu u adolescenata. Uvrtanje funikulusa spermatikusa po uzdunoj osi izaziva potpun prekid vaskularizacije testisa, to dovodi do ishemijske
nekroze, odnosno gangrene testisa ukoliko se ne intervenie do 6 sati posle nastanka torzije.
Spontana sanacija je nemogua.
Etiologija je dubiozna. Smatra se da do torzije (torkvacije) dolazi kod kongenitalno
anomalnih sluajeva, gde se voluminoznija nego normalno tunika vaginalis pripaja na viem mestu
za spermatinu vrpcu, tako da je itav kompleks podloniji rotaciji, odnosno, mobilniji je. (Dug
funikulus, plitak skrotum, mala teina testisa mogu biti u sklopu tzv. "bell clapper deformity" koja
takodje slovi kao predilekcioni faktor). Inicijalni faktor za torziju mogla bi da bude iznenadna,
nagla kontrakcija m.cremastera, koji je u adolescenata razvijeniji nego kod odraslih. Ovakva
hipoteza objanjava zato mnoge torzije nastaju tokom spavanja ili bez vidljivog razloga. U odnosu
na tuniku vaginalis, torzije testisa mogu se podeliti na supra - (ekstra-i intravaginalne, koje se tee
detektuju).
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o iznenadnom, naglo nastalom jakom bolu
u predelu jednog od testisa. Laboratorijske analize su normalnih vrednosti.
Dijagnoza: Kliniki pregled otkriva bol na palpaciju, a esto se uoava da je testis na
torkviranoj strani na vioj poziciji od kontralateralnog. Ukoliko se bolesnik odmah javio, mogu da
se palpiraju "navoji" na spermatinoj vrpci (ekstravaginalna torzija). U koliko je prolo vie od 4-6
sati, zbog edema koji nastaje, kao i zbog bolnosti, intraskrotalne strukture se ne mogu razlikovati
palpacijom. to se bolesnik kasnije javi, vea je mogunost dijagnostike zabune, naroito u odnosu
na akutni orhi-epididimitis. Problem je u tome to akutni epididimitis moe da bude saniran bez
hirurke intervencije, a torzija semene vrpce moe potpuno uspeno da se sanira jedino hirurkim
zahvatom. Opisano je nekoliko klinikih znakova za diferencijalnu dijagnozu torzije flinikulusa
spermatikusa (Prehnov, Chevassu-jev i sl.) ali su od relativne vrednosti. Prenov znak predstavlja
delimino pojaanje bolova kada se torkvirani testis podigne (a kada bi se radilo o orhiepididimitisu, bolovi bi se pri podizanju navodno smanjili). evasijev znak predstavlja ne
mogunost da se palpacijom registruju tetsikularne ovojnice (ne mogu da se "utinu prstima".)
Klasian ultrazvuk je takodje od relativne vrednosti, Metode izbora, za sigurnu dijagnozu torzije
semene vrpce su scintigrafija testisa i kolor-Dopler ultrazvuk. Na CD ultrazvuku konstatuje se
potpuni prekid cirkulacije distalno od mesta torzije. Na scintigrafiji se javlja "nema zona"-nema
vezivanja radiofarmaka datog intravenski, iz istog razloga kao na CD UZ.
Terapija: Treba izbegavati manuelnu detorkvaciju, ak i u onim retkim sluajevima kada se
pacijent javi na vreme. ak i kod sumnje na torziju, potrebna je eksploracija skrotuma. Potrebno je
da se otvori tunika vaginalis, i torkvirana semena vrpca detorkvira. Posle toga treba ispitati
vitalnost testisa, to se ponekad radi incizijom tunike albuginee. Moe da se radi biopsia ex
tempore ukoliko mogunosti dozvoljavaju. Ukoliko je testis vitalan, posle detorkvacije se fiksira za
skrotumu normalnom poloaju (orhiopeksija). Pojedini autori predlau fiksaciju i drugog
testisa kroz raphe scroti kao obavezan postupak. (Prevencija novetorkvacije). Ukoliko je testis
devitalizovan, radi se orhiektomija, a kontralateralni testis se fiksira, takodje uz (moguu) biopsiju,
37

jer novonastala situacija moe imati sudsko-medicinski znaaj, odmah ili u budunosti.
Absces testisa (epididimisa)
Etiologija: 0bino je sekundaran. U ogromnoj veini sluajeva prethodi mu nespecifina
infekcija epididimisa ili/i testisa, ili trauma. Medjutim, treba misliti i na specifine infekcije kao
to su gonoreja i tuberkuloza.
Abscesu testisa odnosno epididimisa prethodi akutno zapaljenje ovih organa - akutni
epididimitis ili akutni orhitis. Retko su ove infekcije lokalizovane samo u jednom intraskrotalnom
organu, pa otuda mnogi autori ovo oboljenje nazivaju akutni orhiepididimitis ili akutni
epididimoorhitis. Etiologija ovog oboljenja je infektivna (Gram-negativne bakterije, Chlamydia,
B.Koch i sl), transmisija je esto, ali ne obavezno, seksualna. Ponekad akutnom epididimoorhitisu
prethodi uretritis ili prostatitis.
Simptomatologija: Poetak bolesti je nagao, sa jakim testikularnim bolom i otokom, ne
retko sa jaim crvenilom koe skrotuma. Bol se smanjuje pri mirovanju, leanju ili elevaciji testisa.
Ponekad postoji simptomatska hidrocela.
Dijagnoza se lako postavlja anamnezom i klinikim pregledom. Ultrazvuk moe biti
koristan, jer potvrdjuje dijagnozu klasinim nalazom abscesa.
Leenje orhiepididimitisaje konzervativno - odgovarajuim antibioticima (cefalosporini,
tetraciklini kod nespecifinih infekcija), uz mirovanje i analgetike. Ako se pravilno i navreme lei,
ne ostavlja nikakve posledice. Kao dodatna mera primenjuje se elevacija skrotuma, moe sa
suspenzijom (postoje posebni suspenzorijumi za testise, ali se moe improvizovati), radi
smanjivanja otoka.
Medjutim, zaputeni ili ne leeni orhiepididimtis vrlo lako abscedira. Ponekad oboljenje ima
tako akutan (perakutan) tok da bez obzira na terapiju ide ka abscesu.
Absces testisa sa epididimisom karakterie se jakim bolom sa otokom u predelu skrotuma,
povienom lokalnom i optom temperaturom. Moe da kolikvira, kada se vrlo lako spontano otvara
na koi skrotuma. Ovakvu situaciju lekar ne bi trebalo da saeka, ve bi trebalo da se pravovremeno
uini incizija sa drenaom uz maksimalnu antibiotsku zatitu. Agresivniji tretman veoma esto
spaava testis, pri emu se maceriraju i propadaju samo ovojnice testisa. Na alost, ima sluajeva
kada je jedini tretman orhiektomija.
Hematocela
Predstavlja nakupinu krvi unutar skrotalnih ovojnica, najee izmedju listova tunike
vaginalis. U velikom broju sluajeva, hematocela je simptomatska, odnosno sekundama pojavaprati povrede testisa. Moe da nastane i primamo, obino posle tupe traume (kontuzije) skrotalnog
regiona.
Etiologija hematocele moe da bude netraumatska: Posle irifarkcije testisa, hemoragijskog
zapaljenja ovojnica, kao komplikacija hidrocele, usled poremeaja koagulacije ili idiopatska.
Retko daje uticaj na krvnu sliku i opte stanje bolesnika.
Simptomatologija: U anamnezi postoji podatak o traumi. Kliniki, postoji uveanje
hemiskrotuma, ili itavog skrotuma ukolikoje hematocela bilateralna, napetost i bolnost ovojnica.
38

Dijagnoza: Ultrazvukom se verifikuje intraskrotalno prisustvo tenosti. Da se zaista radi o


krvi, dokazuje jedino punkcija. Dijafanoskopija (transiluminacija) moe da bude korisna, ali ne
sasvim sigurna. Ukoliko je svetlost jaka (npr. kabl izvora svetla za cistoskopiju, to urolozi esto
koriste) mogue je prosvetljavanje, ali ne takvog intenziteta kao kod hidrokele.
Leenje: Male hematocele, teoretski gledano, mogu da se saniraju konzervativnim
pristupom. Medjutim, daleko je bolje napraviti eksploraciju, zbog reparacije eventualne povrede
testisa. Proputena povreda testisa, ako ne dovede do iskrvarenja, sigurno dovodi do atrofije organa
i definitivnog gubitka njegove funkcije. Posle otvaranja, treba evakuisati krvni sadraj, zbrinuti
vidljive povrede uz egzaktnu hemostazu, i ostaviti adekvatnu drenau. Obavezna je primena
antibiodka u postoperativnom periodu. Punkcija hematocele je veoma rizina zbog (mogueg)
unoenja infekcije i nastanka flegmone, pa se moe smatrati strunom grekom.
Piocela
Definicija: Nastaje inficiranjem-zagnojavanjem patolokog intraskrotalnog sadraja. Dakle
mogue je da hidrocela ili hematocela "prerastu" u piocelu. Retko je primarna.
Simptomatologija: Kliniki, karakterie se slinim ili istim osobinama kao absces testisa.
Dijagnoza je laka - najee ultrazvukom.
Leenje: Hirurko. Potrebna je eksploracija skrotuma, evakuacija gnoja, debridman
ovojnica i drenaa skrotuma, uz obaveznu zatitu antibioticima.
Edem skrotuma
Definicija: Nije uvek urgentno uroloko stanje-intervencija je potrebna samo kod naglo
nastalih edema, velikih dimenzija, sa jakim bolovima, ili u sluajevima kada je mogu razvoj
infekcije (dijabetiari, ranija infekcija).
Etiologija: Edem skrotuma je mahom sekundaran-simptomatski. Nastaje kod kardijalne
dekompenzacije (poputanje desnog srca), pulmonalne insuficijencije, renalne insuficijencije,
jetrine insuficijencije, hipoproteinemije, vaskulamih kompromitacija, poremeaja limfhe cirkulacije
(elefantijaza), imunolokih (alergijskih) poremeaja, prisustva parazita (istozomijaza), ketoacidoze, elektrolitnih dizbalansa itd.
Leenje: Remisija ili izleenje osnovne bolesti dovode do povlaenja edema. Od koristi je
elevacija skrotuma pomou suspenzorijuma. Jak edem se moe smanjiti instalacijom veeg broja
sterilnih igala za injekcije kroz koje otie suvina tkivna tenost.
Emfizem skrotuma
Definicija i etiopatogeneza: Relativno retka i simptomatska (sekundarna) pojava koja
predstavlja prodor vazduha u potkono tkivo skrotuma. Nastaje posle otvorenih povreda u regionu,
mada te povrede mogu da budu udaljene. Moe da se javi ak posle povrede grudnog koa.
Dijagnoza je laka- osim tumefakcije, napetosti i bola, pri palpaciji se konstatuju krepitacije.
Leenje: Prolazi bez hirurke terapije, eventualno moe da se napravi drenaa iglama za
injekcije.
39

Torzije testikularnih apendiksa


Definicija i patogeneza: Na gornjim polovima epididimisa i testisa mogu se nai mali
dodaci, produeci u obliku polipa, pedunkulirani ili sesilni. Ako imaju duu peteljku, mogu da se
uvrnu oko nje, prekidajui cirkulaciju. Tada nastaje klinika slika istovetnasa klinikom slikom
torzije semene vrpce.
Dijagnoza je ista kao kod torzije semene vrpce, ali u ovom sluaju nema rotiranja
funikulusa oko uzdune ose, nema podizanja testisa i "vora" na funikulusu - ukoiko se bolest uoi
u ranijoj fazi.
Leenje: Hirurka eksploracija jedina moe da razrei dilemu da li se radi o torziji
funikulusa ili apendiksa testisa. Nekrotisani apendiks se ekscidira. Moe da se ekscidira i ukoliko
ostane vitalan.
Posledice torzije testikulamog apendiksa su kliniki beznaajne, za razliku od posledica
torzije testisa.

6.1. TUMORI TESTISA


Terapija tumora testisa doivela je neslueni napredak tokom poslednje deceniije. Jedan od
kljunih momenata ovog uspeha je shvatanje da pojavu tumora testisa treba tretirati kao uroloku
hitnost- to ranije izvesti radikalnu orhiektomiju, a neophodno dalje leenje prepustiti ekspertima.
Otuda emo na ovom mestu samo napomenuti osnovne injenice o tumorima testisa, dok se
opirnija i potpunija razmatranja mogu nai u specijalizovanim urolokim udbenicima.
Patoloka anatomija (Ass. mr sci. Maja Perunii- Jovanovi)
iroko prihvaena histoloka podela tumora testisa je sledea:
1. Tumori germinativnih elija: A. Seminomski:

- Klasini tip
- Anaplastini tip
- Spermatocitini

B. Neseminomski: - Embrionalni karcinom


- Teratom
- Horiokarcinom
- Meoviti tipovi
2. Tumori negerminativnih (potpornih) elija :

- Tumori Leydig elija


- Tumori Sertoli elija
- Gonadoblastoma

Do 95 % tumora testisa su tumori germinativnih elija. Retko su bilateralni. Prava etiologija


je nepoznata. Dokazani faktori rizika su: Kriptorhizam (Oko 6% tumora testisa se razvija kod
pacijenata sa predistorijom kriptorhizma, odnosno, rizikje 1/20. Kod pacijenata sa ingvinalnom
40

retencijom testisa, rizik je daleko manji i iznosi 1/80. Orhiopeksija ne smanjuje maligni potencijal
retiniranog testisa, ve olakava detekciju razvoja tumora). Drugi faktor rizika je aplikacija
egzogenih estrogena tokom trudnoe, to poveava incidenciju tumora testisa kod novorodjenadi.
Seminomi ine oko 35 % tumora testisa. Oko 85 % seminoma su tzv. klasini seminomi, sa
velikim elijama svetle citoplazme i gusto obojenim jedrima. Mogu da se uoe elementi
sinciciotrofoblasta. Anaplastini seminom pokazuje vei stepen celularne anaplazije, javlja se u
5-10 % sluajeva. Spermatocitini seminom ima tamniju citoplazmu sa okruglim jedrima koja
sadre hromatin. Vie od polovine pacijenata sa ovim tipom tumora ima preko 50 godina, to je u
suprotnosti sa epidemiologijom ostalih tumora testisa. Spermatocitini seminom sejavlja u 5-10 %
sluajeva.
Embrionalni karcinom se javlja u oko 20 % pacijenata. Postoje 2 tipa: Adultni i infantilni
(tumor umanane kese). Adultni tip ima naglaen pleomorfizam, sa jasnim elijskim membranama.
elije mogu da budu aranirane u snopovima, lezdama ili papilarnim strukturama. Moe da se
javi ekstenzivna hemoragija sa ili bez nekroze. Infantilni tip pokazuje vakuoliranu citoplazmu sa
masnim ili glikogenskim depozitima. Uobiajena su embrioidna telaca.
Teratom ima incidenciju od 5 %. Vidja se i kod dece i kod odraslih. Moe da sadri
elemente sva tri klicina lista, manje ili vie diferentovane, grupisane u ciste razliite veliine.
Horiokarcinom ini manje od 1 % svih tumora testisa. isti horiokarcinom je retka pojava.
Za njegovu dijagnozu moraju da se nadju elementi sincicio- i citotrofoblasta.
Meoviti celularni tip tumora testisa ini do 40 % svih tumora testisa. Najea kombinacija
je teratokarcinom, odnosno teratom i embrionalni karcinom. Ovde treba napomenuti da se u veoma
znaajnom procentu deava da metastaze tumora testisa, naroito retroperitonealne, mogu biti
sasvim drugog histopatolokog tipa u odnosu na primami tumor.
U novije vreme pominje se varijanta karcinoma testisa in situ (CIS), ali nije kompletno
definisana.
Metastaziranje tumora testisa (Ass.mr sci Maja Perunii-Jovanovi)
Tumori testisa metastaziraju limfogeno, uz izuzetak horiokarcinoma, koji metastazira
hematogenim putem. Limfni vorovi koji se nalaze oko bubrega su predilekciona mesta za
etastaziranje zbog zajednikog embriolokog razvia. Uopte, limfonoduli u retroperitoneumu od
Thl do L4 su predisponirani za sedite testikularnihmetastaza. Svaka strana ima "svoje" regione
metastaziranja.
Ukoliko postoji invazija epididimisa ili funikulusa metastaze se mogu nai u ekstemim
ilijanim ili obturatornim limfnim vorovima. Delovanje na skrotum (trauma, drenaa) ili tuniku
albugineu dovodi do ingvinalnog irenja metastaza, to se moe izbei.
Kod poodmaklih stadijuma tumora testisa mogu se javiti visceralne metastaze (plua, jetra,
mozak, bubrezi, kosti, slezina ).
Kliniki stadijumi razvoja tumora testisa ("staging") (Boden, Gibb 1951):
Stadijum A: Lezija ograniena na testis
Stadijum B: Zahvaeni regionalni limfni vorovi
Bl- Retroperitonealni limfni vorovi manji od 5 cm u preniku
B2- Retroperitonealni limfni vorovi vei od 5 cm, manji od 10 cm
B3- Retroperitonealni limfni vorovi vei od 10 cm ili kliniki detektabilni
41

Stadijum C: Zahvaeni limfni vorovi ili/i visceralni organi iznad dijafragme (plua, mozak
itd.).
U upotrebi je i poznati TNM sistem klinike klasifikacije.
Dijagnoza
Tumori testisa se u najveem procentu sluajeva javljaju u mladjih osoba, uglavnom u 3 ili 4
deceniji ivota. Najuobiajeniji simptom je bezbolno uveanje testisa. (Moe biti praeno bolom).
Pacijent se moe javiti bez promena na testisima, ali sa znacima od strane udaljenih metastaza, ili sa
paraneoplastinim sindromom. Mogui su sluajevi bez ikakve simptomatologije. Navedeno je
razlog to se veina bolesnika javlja sa tzv. izgubljenim vremenom (sa zakanjenjem) od 3-6
meseci.
Laboratorijske analize su od potencijalnog znaaja (znaci anemije, oteenja funkcije
bubrega), naroito tumorski markeri: Alfa-fetoprotein (AFP)-uvean kod ne seminomskih germinativnih tumora, nikada kod seminoma, humani horionski gonadotropin (hCG) - postoji kod
germinativnih ne seminomskih tumora, laktat-dehidrogenaza (LDH)-poveana i kod ne
seminomskih tumora, ali moe biti elevirana i kod seminoma. Tumorski markeri moraju biti
interpretirani u kontekstu ostalih procedura, inae njihove vrednosti ne treba uzeti kao apsolutno
validne.
Ultrazvuk testisa ima veliki znaaj u otkrivanju tumora. Otkriva ak i sasvim male tumorske
lezije, koje se jasno razlikuju od normalnog testikularnog parenhima, mada to ne mora uvek biti
sluaj. Od velike pomoi u pravljenju ove razlike je kolor-Dopler ultrazvuk. Ponekad se seminomi
karakteristino predstavljaju kao tumefakcije sitnozrnaste teksture, jasno ograniene. Ne zaobilazna
je kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena i grudnog koa za detekciju metastaza.
U primarnoj obradi bolesnika neophodna je radiografija grudnog koa (plua) u AP pravcu i
iz profila.
Mogue su dijagnostike zabune, najee sa epididimoorhitisom. Ipak, u ustanovama sa
razvijenom urolokom praksom, one se veoma retko deavaju.
Leenje
Kao to je ranije napomenuto, dijagnostikovan tumor testisa treba shvatiti kao uroloko
(hirurko) hitno stanje, i odmah se odluiti za adekvatan hirurki zahvat, to je radikalna
orhiektomija. Ona podrazumeva ingvinalni pristup funikulusu spermatikusu, koji se odmah visoko
klemuje, sa separatnom ligaturom ductusa deferensa odnosno neurovaskularnih elemenata. Uputno
je korienje elektrinog noa radi prevencije irenja mikrometastaza.
Transskrotalni pristup tumoru testisa je vitium artis, to vai i za drenau skrotuma, iz
ranije objanjenih razloga ( "jatrogeno" irenje metastaza u regione koji bi inae ostali intaktni).
Tretman se ovim ne zavrava: Potrebna je egzaktna evaluacija klinikog i histopatolokog
stadijuma bolesti posle orhiektomije, da bi se donela odluka o adjuvantnoj terapiji: Radio - ili
polihemioterapija, sa ili bez retroperitonealne limfadenektomije. Ponekad je potrebna ekscizija
rezidualnih metastaza (rezistentnih na hemioterapiju), kao i krioprezervacija sperme u sluajevima
sa indikacijama. Navedeno se radi u visoko specijalizovanim ustanovama.
Zahvaljujui novim terapijskim pristupima, stopa preivljavanja je sa nekadanjih 70%
porasla do 98%.

42

6.2. RETENCIJA TESTISA


Prim.dr Miladin Lisov
Pod pojmom retencija testisa podrazumeva se izostanak sputanja testisa u skrotum odnosno
njegova retencija na putu sputanja. U uem smislu, kriptorhizam predstavlja "skrivenost" testisa u
abdomenu.
Embnoloski podaci
Primordijalni testis kod embriona razvija se iz kaudalnog dela gemtalnog nabora. Epididimis
i duiktus deferens potiu od mezonefrosnog kanala (duktus Wolffi). Ovim dvema formacijama
pridruuje se kasnije gubemakulum u vidu cilindrine vrpce, za koju se smatra da upravlja
procesom sputanja testisa u skrotum. Taj proces poinje u 8.mesecu fetalnog ivota, i odigrava se
relativno brzo- u toku 2-3 nedelje.
Uzroci
Po dananjim saznanjima uzroci retencije testisa mogu biti endokrinoloki i/ili mehaniki.
Iako endokrini razlozi nisu sa sigurnou dokazani, ipak se smatra da u fetalno doba, kod ove dece
nedostaju gonadotropini. U mehanike faktore spadaju: Opstrukcija ingvinalnog kanala, kratke
spermatine arterije i mali testisi. Endokrini faktori ee dovode do obostrane rstencije, a
mehaniki - ee do jednostrane.
Znaaj i posledice
Koliko je znaenje retencije, najbolje pokazuju posledice koje se javljau kod ne leenih
sluajeva. Zbog nepovoljnog dejstva abdomenske temperature, koja je za 2-3 stepena via nego u
skrotumu, dolazi do degenerativnih promena semenog epitela. Iz ovog razloga, bolesnici sa
obostrano ne leenom retencijom po pravilu su neplodni.
Inkarcerisane hernije sa torzijom testisa su daleko ee u dece sa retiniranim testisima.
Ovde je torzija uslovljena abnormalnom pokretljivou organa.
Traume retiniranog testisa su takodje ee nego kod intraskrotalnih. Osobito vana
posledica kriptorhizma je visoka uestalost maligne alteracije. Smatra se da je za njen nastanak
glavni faktor disgenezija testisa. Rizik od pojave neoplazme kod ovakvih testisaje 30-50 puta vei
nego kod onih u normalnoj poziciji.
Iz navedenih razloga, zauzet je stav da se retencija testisa reava odmah (vid uroloke
hitnosti), odnosno u to ranijoj ivotnoj dobi deteta (2-4 godine starosti, ukoliko se u tom razdoblju
dijagnostikuje).
Simptomi i dijagnostika
Nesputeni testis po pravilu ne daje simptome, osim ako nije dolo do komplikacija (torzija,
zapaljenje i sl.). Rutinski pregled genitalija novorodjeneta je vaan zadatak neonatologa. Inspekcijom i palpacijom se lako moe utvrditi nedostatak testisa u skrotalnoj kesi. Kada se to
verifikuje, pristupa se daljem pregledu. Retinirani testis takodje se lako otkriva palpacijom u
ingvinalnom kanalu. Medjutim, ukoliko se radi o pravom kriptorhizmu, dijagnostika moe biti
skopana sa tekoama. Palpacijom se ne moe nai testis ako je atrofian, kongenitalno odsutan,
abdominalan ili se nalazi visoko u abdominalnom kanalu (nepalpabilan testis). Za dijagnostiku
43

takvih stanja moe da poslui gonadna venografija, koja moe da ukae na postojanje i lokalizaciju
nepalpabilnog testisa, a samim tim i na planiranje operativnog pristupa. Sve ostale metode
(ultrasonografija, scintigrafija, termografija.) su u uvom pogledu insuficijentne. Laparoskopski
pristup kod pravog kriptorhizma (abdoininalne retencije) je suverena metoda u dijagnostici, pa i u
terapiji.
Leenje
Moe biti konzervativno, hirurko i kombinovano. Konzervativna terapija danas ima uske
indikacije. One se po po Johnstonu-u svode na :
1. Bilateralna retencija sa znacima endokrinopatije,
2. Hipopituitarizam,
3. Razlikovanje retraktilnog testisa od ingvinalne distopije, ako nije mogue na drugi nain.
Preporuuje se da se terapija sa HCG izvede u 3.godini ivota, u ukupnoj dozi od 16000 J.
podeljeno u 4 doze, po 4000 I.J. u toku 2 nedelje. Vee doze gonadotropina mogu da imaju
neeljene efekte i da dovedu do degenerativnih promena na semenim cevicama ili do pubertas
praecox.
Hirurko leenje retiniranog testisa podrazumeva njegovo sputanje u skrotum. S obzirom
na to da postoje mnogi dokazi da se patoloke promene razvijaju u mnogo manjem obimu kod
testisa sputenog u skrotum do 6.godine ivota, prepomuje se orhiopeksija do tog perioda,
optimalno pre 4.godine ivota.

7. HEMATURIJA
Definicija: Predstavlja simptom koji se ne sme zanemariti i koji zahteva hitno uroloko
ispitivanje, najvie zbog toga to hematurija moe da bude znak prisustva urolokog maligniteta.
Retko je takve prirode da dovodi do hemoragikog oka-pre izaziva sekundarnu anemiju,
ukoliko je perzistentna, a nije leena.
Bitan podatak u anamnezi bolesnika sa hematurijom jeste udruenost sa bolombezbolna
hematurija je asocirana sa malignitetom, dok bolna hematurija pre ukazuje na kalkulozu. Trei po
uestalosti razlog za krvarenje pri mokrenju je infekcija urinamog trakta, ukljuujui tuberkulozu.
Ovde treba napomenuti da urogenitalna tuberkuloza ne retko daje mikrohematuriju (povean broj
sveih eritrocita u sedimentu urina), umesto makroskopske hematurije.
Medjutim, diferencijalna dijagnoza hematurije je daleko opirnija i komplikovanija. Razlozi
za krvarenje u urinu uopte ne moraju da budu uroloke, ve nefroloke ili vaskularne prirode:
Hematurija moe da bude simptom kod sistemskih oboljenja (npr. autoimune ili reumatske
etiologije), hereditamih optereenja (enzimski defekti, hematoloke anomalije), hemolitikih
procesa, hemoglobinurija i sl.. Veina glomerulonefritisa moe kliniki da se prezentuje
hematurijom. Osim toga, mogua je hematurija posle fizikog optereenja, koja ne predstavlja znak
bolesti niti potrebu za hospitalizacijom. Postoje situacije kada je urin crven, ali ne zbog prisustva
krvi: Kod ishrane namirnicama koje sadre fenolftalein ili rodamin B: Kuvana jela, kolai, sokovi,
osveavajua pia. To se esto deava kod dece.
44

Ukoliko je krvarenje prisutno na poetku mlaza (inicijalna hematurija), ukazuje na leziju


lokalizovanu u uretri. Ukoliko je mlaz krvav pri kraju mokrenja (terminalna hematurija) lezija je
verovatno locirana u predelu prostate, zadnje uretre ili beinog vrata. Kada je kompletna porcija
urina krvava pri mikciji (totalna hematurija), razlog je verovatno smeten iznad nivoa beike
(ureteri, bubrezi). Tzv. kapriciozna hematurija (javlja se i nestaje bez pravila) moe da bude znak
maligniteta.
Dijagnoza: Potrebno je da se sprovede kompletno uroloko ispitivanje do otkrivanja
uzronika krvarenja. Bolje je da se dokae da nema oboljenja, pogotovo malignog procesa, nego da
se ispitivanje odloi ili saeka nova epizoda hematurije.
Leenje: Zavisi od etiolokog faktora, koji mora da bude uklonjen, naroito ako je re o
tumoru. Sprovodi se i simptomatska terapija: Nadoknada krvi, tenosti, elektrolita, eventualno
analgetici. Antibiotici su bez znaaja ukoliko razlog hematurije nije uroinfekcija.

7.1. TAMPONADA MOKRANE BEIKE


Definicija: Nastaje kada je hematurija masivna, kada se javlja brzo nastajanje koaguluma,
koji se ne mogu izmokriti, pa se zajedno sa mokraom u beici gomila hematiziran i krvav sadraj,
dovodei do njene distenzije i veoma jakih bolova.
Dijagnoza: U anamnezi se navodi krvarenje pri mokrenju zajedno sa iznenadnim
prestankom mokrenja ili oteanim mokrenjem, uz prisustvo ugruaka krvi. Ultrazvuk je dobro
sredstvo za potpunu dijagnozu, jer u veini sluajeva razlikuje koagulume od urina, zbog razliite
gustine.
Leenje: Mora odmah da se pristupi odvodjenju urina i krvavog sadraja iz mokrane
beike. Prvo treba pokuati kateterizaciju, bolje poluvrstim nego standardnim kateterom (Mercier,
Tiemann ili Nelaton kateter), sa irim lumenom. Ukoliko se prodre do beike, vri se njeno
ispiranje (evakuacija koaguluma pricem kroz kateter uz pomo fiziolokog rastvora). Po zavretku
ispiranja, ostavlja se isti kateter ili se zameni sa Foley balonkateterom. Ukoliko kateterizacija nije
mogua, ispiranje odnosno detamponiranje beike vri se preko suprapubine cistostomije.
Ordiniraju se antibiotici, a bolesnika treba zadrati na urolokom ispitivanju.

8. URINARNA RETENCIJA
Definicija: Predstavlja nemogunost mokrenja uz punu mokranu beiku, odnosno,
podrazumeva nemogunost pranjenja beike pri ouvanoj funkciji bubrega. Moe da nastane
iznenada, kao akutni poremeaj, a moe da posle toga dobije hronini karakter. Ponekad se
mokrana beika toliko prepuni da i pored potpune opstmkcije izlaza, dolazi do curenja mokrae
koje bolesnik ne moe kontrolisati (ischuria paradoxa, "prelivanje"). U optoj medicinskoj praksi,
neiskusan kadar esto zamenjuje ovo stanje sa inkontinencijom. Medjutim, kod inkontinencije
mokraa stalno curi, a beika je prazna.
Urinarna retencija je veoma esto urgentno stanje. Glavni razlog za njen nastanak je benigna
hiperplazija prostate (BPH). Redje se javlja kod karcinoma prostate, a moe nastati kao posledica
uretralne stenoze, skleroze vrata mokrane beike, kalkuloze beike, kalkuloze uretre, usled
kongenitalnih anomalija uretre (valvule, divertikulumi), kod stenoze spoljanjeg meatusa uretre,
teke stenozantne fimoze, kod karcinoma uretre, karcinoma penisa, kod trauma uretre i male
45

karlice, posle urolokih ili abdominalnih operativnih zahvata, posle trauma ili operacija kimenog
stuba, u dijabetinoj ketoacidozi, posle terapeutskih zraenja i sl..
Mogua je podela na mehanike (opstruktivne) uzroke retencije i dinamike (funkcionalne).
Veina gore navedenih faktora su mehaniki, dok dinamiki uzroci retencije predstavljaju, u stvari
leziju centara za mokrenje (korteks mozga, kimena modina, ganglioni simpatikusa ili
parasimpatikusa-"neurogena beika").
Dijagnoza retencije mokrae je laka. Bolesnik osea bolove u predelu mokrane beike,
koja je osetljiva na distenziju. Kako se beika prepunjava, sve lake se prepoznaje okrugla
tumefakcija u suprapubinoj regiji, koja predstavlja tzv. globus vesicalis. Ne retko se u ne
adekvatnoj medicinskoj praksi ovo stanje proglaava za tumor abdomena ili ileus, naroito zato to
kod tekih retencija stvarno moe nastati pareza creva. Ali ukoliko perkutujemo ovakvog pacijenta,
iznad mokrane beike dobija se potmulost, a iznad paretinih creva-timpaninost. Pacijent sam u
anamnezi navodi da je mokrenje naglo prestalo i daje podatak o duini trajanja retencije.
Ultrazvuni pregled veoma brzo i lako razreava sve dileme. Retencija se moe dokazati i
rektalnim tueom, koji moe pomol u otkrivanju razloga opstrukcije, ali se kod teih retencija ne
dobijaju pravi utisci o prostati pri digitorektalnom pregledu.
Leenje akutne uriname retencije; Obavezna je derivacija mokrae. Najlake je da se proba
kateterizacija. Ona mora da se radi u uslovima maksimalne antisepse, uz propisnu zatitu lekara i
bolesnika. Naroito znaajnim se smatra dezinfekcija glansa, kao i aseptina tehnika postavljanja
katetera. Kateter se moe odstraniti posle isputanja urina (intermitentna kateterizacija) ili ostaviti
(stalni kateter), pri emu ova druga opcija dozvoljava komfornije uroloko ispitivanje kojeje
neophodno.
U znatnom broju sluajeva urinarne retencije kateterizacija nije mogua: Ili medicinska
jedinica ne raspolae dovoljnim dijapazonom
katetera raznih tipova, ili ne postoji specijalista koji je dovoljno verziran, ili realno nije
mogue proi mesto opstrukcije. Jednokratna
punkcija mokrane beike iglom moe da
bude neka vrsta pomoi, ali prava intervencijaje tzv. minimalna suprapubina cistostomija koja se radi u lokalnoj anesteziji
pomou gotovih setova za jednokratnu upotrebu. Ukoliko nema tih setova, a postoje
troakari za abdominalnu punkciju, oni mogu
da se sasvim dobro iskoriste za cistostomiju.

Mesto punkcije mokrane beike u retenciji


Derivacija koja se postavi (kateter ili cistostoma) ostaje na mestu dok ordinirajui urolog
proceni da treba. Mogu da se daju uroantiseptici.

46

9. BIOPSIJA PROSTATE I ODREDJIVANJE P.S.A.


Prim.dr Miladin Lisov
Svaki nalaz koji pri rektalnom pregledu izaziva sumnju na karcinom prostate zahteva
neophodnu histoloku ili citoloku potvrdu ove dijagnoze. Iz tog razloga, punkciona biopsija
prostate primenjuje se kod dijagnostike karcinoma, ili hroninih upalnih procesa ne jasne etiologije.
Iako kod izvesnih oblika prostatitisa (prostatitis granulomatoza) ova metoda izgleda opravdana, ona
nikako nije bezopasna kod zapaljenskih oboljenja prostate.
Pored nalaza na RT, preporuljivo je da se uradi transrektalni ultrazvuk i PSA pre biopsje
prostate. Pojedini autori ak predlau izraunavanje vrednosti PSAD-gustine PSA u prelaznoj zoni
prostate radi dobijanja tanijih indikacija za biopsiju.
Za dobijanje uzorka tkiva ili elija prostate, najiru primenu nale su punkcione i aspiracione
metode biopsije. Danas se u svetu najee primenjuju 2 pristupa: Transrektalni i transperinealni.
Obe metode su jednostavne i lake za izvodjenje, mogu da se rade u ambulantnim uslovima, bez
veih nelagodnosti i rizika po pacijenta. Digitalno vodjene igle ka prostati, ili jo bolje, vodjene
ultrazvuno, daju kod iskusnog operatora visok procenat tanih rezultata (90-98 %). Medjutim,
negativna biopsija ne iskljuuje karcinom, ukoliko klinika slika upotpunjena dodatnim
dijagnostikim procedurama upuuje na njegovo postojanje.
Za izvodjenje punkcione biopsije prostate danas se najee koriste Tru-Cut igle ili igle po
Vim-Silvermanu, a kod aspiracione biopsije Franzen-ove igle i automatski "pitolji". Transrektalnu
biopsiju prostate pacijenti najlake podnose, dok je transperinealna bolnija, mora se izvoditi u
lokalnoj anesteziji, a procentualno pokazuje najmanju tanost. Kod transrektalnog pristupa
preporuuje se da je ampula rektuma prazna, a zbog opasnosti unoenja infekcije, potrebna je
antibiotska zatita utrajanju odnekoliko dana. Pri uvodjenju igle kod obe metode, kaiprst operatora
se nalazi u rektumu i on usmerava vrh igle ka nodusu. Ukoliko se posumnja da uzorak nije
adekvatno uzet, punkcija se moe ponoviti vie puta sa vie razliitih lokalizacija. ("Sextant"
biopsije).
Ispravno provedena punkciona biopsija prostate retko daje komplikacije. Mogu da se jave:
Povisena temperatura, hematurija, hemospermija, prostatitis, perinealni hematom, ponekad prolazna
retencija iirina ili krvarenje iz rektuma.
Prostata specifini antigen
U poslednje vreme, sve vie se pridaje znaaj imunolokim metodama, naroito u otkrivanju
karcinoma prostate. Kada je 1971. izolovana proteinaza specifina za tkivo prostate, a zatim kada je
poela njena seroloka obrada, pokazalo sa da ovaj glikoprotein, nazvan prostata specifini antigen
(PSA) zauzima znaajno mesto u savremenom pristupu dijagnostici karcinoma prostate Psa je
tumorski marker koji se odredjuje serolokim i radioizotopskim reakcijama. Sekretuje ga
citoplazma elija prostatinih lezda a njegovo prisustvo u serumu, zavisno od starosti, kree se od
0-6,5 ng/ml. Njegove vrednosti su kod mladjih osoba znatno nie da bi sa starou nivo ovog
antigena znatno porastao. S obzirom na to da se nalazi u serumu i kod BHP uzima se da je 4 ng/ml
granina vrednost PSA u serumu. Kao vaan i kliniki relevantan tumorski marker, kod karcinoma
prostate, PSA je izvanredan pokazatelj toka bolesti, u tom smislu i znaajan prognostiki faktor.
Takodje, praenjem njegovih vrednosti u serumu, usmerava se i hormonska terapija. Danas se
predlae (Akakura 1993) da hormonska terapija traje sve do normalizacije PSA a zatim se prekida
sve dok se njegov nivo ne povea do 20 ng/ml kada se ponovo ukljuuje. Ovakvim terapeutskim
pristupom androgena zavisnost karcinoma prostate dugo je ouvana. U poslednje vreme vre se
intenzivna ispitivanja i drugih karakteristika PSA-brzine stvaranja, njegova gustina, korelacija
izmedju vrednosti u krvi i urinu, slobodni i vezani PSA (derivati PSA). Svi ovi parametri u
47

dogledno vreme dae znaajne pokazatelje u ranom otkrivanju i leenju karcinoma prostate koji je,
kao to je poznato sa incidencijom u naglom porastu.

Slika 5: Transrektalna biopsija prostate Vim-Silvermanovom iglom. Trenutak uzimanja uzorka

10. POVREDE SPOLJANJIH GENITALIJA


Povrede skrotuma i njegovog sadraja opisane su u poglavlju Akutni skrotum.
Povrede spoljanjih genitalija ena opisuju se u udbenicima ginekologije.
Povrede prednje uretre opisane su u poglavlju Povrede uretre.
Ovde e se govoriti o povredama mukog polnog organa.
Povrede penisa
Ovaj entitet je ne retko kontraverzan, zbog specifinosti regije i mogueg mehanizma
nastanka. Naime, veoma esto do povreda penisa dolazi tokom seksualnog odnosa ili seksualne
perverzije. Mogue konotacije mogu da budu od sudsko-medicinskog ili samo sudskog znaaja, pa
je razumljivo zato ogroman broj ovih pacijenata ne daje tane podatke u anamnezi ili dolazi kod
lekara sa znatnim zakanjenjem.
Podela i mehanizmi nastanka: Povrede penisa mogu da budu otvorene (ogrebotine,
posekotine, oguljotine, avulzije koe, parcijalne ili totalne amputacije, konkvasacije, sto ee
nastaje pri saobraajnim udesima, ratnim dejstvima, pri radu sa tekim mainama, u sportu ili
tuama) i zatvorene, to se ee deava pri seksualnim aktivnostima (kontuzije, hematomi, rupture
tunike albuginee, tzv. luksacije penisa to u stvari predstavlja denudaciju koe penisa i njegovo
"skliznue", najee u skrotum, i tzv.frakture penisa, to je ruptura kavemoznih tela sa
deformacijom normalne ose penisa). Nisu retke ujedne rane penisa, koje su kod dece uglavnom
48

nanete od strane ivotinja. Mogue su bizarne povrede polnog uda kod psihijatrijskih bolesnika
(samopovredjivanje) kao to su strangulacije ili inkarceracije penisa raznim metalnim gumenim ili
drugim omama, prstenjem i sl. to dovodi do atrofije ili/i nekroze.
Dijagnoza je oigledna, kada sepacijent odlui da pristane na leenje. U pojedinim
sluajevima, pogotovo zastarelim, primenjuje se kontrastna kavernozografija. Nije na odmet da se
ispita kalibar i prolaznost uretre. U akutnim stanjima treba voditi rauna o krvarenju koje moe da
bude masivno.
Leenje: Ruptura tunike albuginee i ruptura kavemoznih tela moraju dase reavaju
operatvnim putem. Ostale (lake) povrede mogu da se tretiraju konzervativno. Vaan momenat je
potencija: ak ikad je postojala pre povrede, obino je ne mogua posle sanacije traume jer u veini
sluajeva nastaje lezija tzv. neurovaskulame peteljke. Naravno, mogue su situacije kada potencija
biva ouvana. Cilj operativnih zahvata je rekonstrukcija u to veoj meri.
Tokom NATO agresije na SRJ, tretirana je jedna strelna povreda penisa (AP M70,
"kalanjkov"). Ulaz (pojedinanog) zrna bio je u visini leve spine ili jake, bez izlazne rane. Klinika
prezentacija - kao teak pulsirajui hematoskrotum, sa hemoragijskim okom i tekom
hipotenzijom. Intraoperativno nadjena ruptura oba kavernozna tela, zrno zariveno u periost pubine
simfize, suspenzorni ligament raskinut, veliki defekt tunike albuginee. Uretra intaktna. Kavernozna
tela samo situaciono suturirana, neto paljivija sutura t.albuginee i kavernoziteta za simfizu,
opsena. Penrose drenaa. Anatomski i funkcionalni (!) rezultat dobar. Bez medicinske dokumentacije.

ll. PARAFIMOZA
Definicija: Predstavlja komplikaciju fimoze (suenog prepucijalnog otvora) koja zahteva
hitnu hirurku intervenciju. Nastaje kada fimotini prepucijum ipak spadne preko korone glansa,
bez mogunosti da se spontano vrati u prethodni (fizioloki) poloaj.
Simptomatologija: Vrlo brzo dolazi do jakih bolova, otoka prepucijuma i otoka glansa. U
teim sluajevima moe da dodje do prekida vaskulnog protoka, sa relativnom ili apsolutnom
ishemijom glansa penisa. Ako parafimoza traje due (par dana), moe da se uoi tzv. konstrikcioni
prsten, u subkoronarnoj poziciji, koji se sastoji od inflamirane, edematozne i delimino fibrozirane
koe prepucijuma, a koji ima tendenciju daljeg suavanja.
Dijagnoza je jasna ve pri inspekciji.
Terapija: U "sveijim" sluajevima potrebno je da se glans obilato premae anestetikim
gelom (Npr.Xylocaine 2 %), a ako isti nije na raspolaganju, moe da poslui obian glicerin. Lekar
postepeno, masaom, pokuava da vrati prepucijum u prvobitni poloaj, istovremeno smanjujui
edem tkiva kompresijom. Edem prepucijuma koji nastaje usled konstrukcije i posledine transudacije moe da se redukuje punkcijom iglom i aspiracijom sadraja, a to olakava repoziciju.
Kada je konstrikcija jako izraena, potrebno je da se napravi dorzalna incizija u meri koja je
neophodna da prepucijum predje preko glansa.
12. PRIJAPIZAM
Definicija: Predstavlja dugotrajnu patoloku erekciju. (Prijap: Polubog iz starogrke
mitologije, satir, sa atributima koji zavredjuju ovaj eponim). Pravi prijapizam, posle sanacije,
najee dovodi do trajne erektilne disfunkcije (impotencije).
49

Mehanizmi nastanka: Danas se prijapizam najee vidja kod abuzusa autoinjekcija


erektilnih supstanci od strane bolesnika sa problemima erekcije, kao to su papaverin hidrohlorid
odnosno prostaglandini. Moe da se javi u sklopu oboljenja udaljenih organa-npr.neke vrste
leukemija i drugih malignih bolesti. Eventualno moe da nastane u kontekstu operacija na penisuugradjivanje proteze, vaskularne operacije u tretmanu impotencije, estetski zahvati (elongacija
penisa i sl ). Postoji i idiopatski prijapizam.
Simptomatologija i dijagnoza su jasne: Postoji erekcija koja traje due od 5-6 asova,
pacijent trpi izuzetno jake bolove, mogu da se uoe vaskularno-trofike promene na polnom udu.
Terapija: Mogui su sledei modaliteti: Aspiracija 20-30 ml krvi direktno iz kavemoznih
tela, mogue u nekoliko pokuaja, odnosno, sve dok ne dodje do gubitka erekcije. Moe se ubrizgati
rastvor adrenalin-hidrohlorida u kavemozitete. Retko je potrebna vaskularna operacija koja ima za
cilj stvaranje anta izmedju kavernoznih tela ili/i v.dorsalis penis sa v.saphenom magnom ili
drugom veom perifernom venom. Metoda izbora je arteficijalni ant iglom izmedju kavernoznih i
spongioznog tela kroz glans. Uz sve napomenute varijante, poeljna je primena analgetika ili/i
anestetika.

13. ULTRAZVUNA DIJAGNOSTIKA URGENTNIH I OSTALIH STANJA U


UROLOGIJI
UVOD
Poslednjih decenija,ultrazvuk je u vizuelnoj dijagnostici ostvario izvanredne prodore, moglo
bi se rei nesluene. Nema sumnje daje ultrasonografija trenutno najraireniji oblik tzv. "imaging"
(vizualizujuih) tehnologija.
Postoji nekoliko razloga zbog ega je tako: Prvo, moda najvanije-ultrazvuk koji se koristi
u dijagnostike svrhe (postoji i terapijski ultrazvuk, kao i tzv. "tehniki" ultrazvuk za ispitivanje
materijala, zatim sonar u podvodnim istraivanjima, od kojeg je potekao medicinski ultrazvuk) je
prema svim dosadanjim saznanjima nekodljiv, to se nikako ne moe rei za varijante
Rentgenskih snimanja, ukljuujui kompjuterizovanu tomografiju. Otuda se koristi za pregled
fetusa i trudnica. Ginekologija sa kuerstvom je podruje prve i najrazvijenije primene ultrazvuka.
Medjutim, danas gotovo da nema medicinske grane koja ne koristi ultrasonografiju (USG).
Drugo, ultrazvuk je tomografsko ispitivanje, to dozvoljava laku trodimenzionalnu
predstavu o patolokom procesu, a "krike" odnosno nivoi preseka su neogranienog broja i
pozicija-odredjuje ih sam egzaminator prostim okretanjem sonde, to nije sluaj sa CT-om, koji ima
fiksan broj i nivoe preseka.
Tree, moe da se ponavlja praktino bezbroj puta bez posledica, bez posebnih priprema, to
ga ini povoljnim naroito za teke bolesnike.
etvrto, u odnosu na ostale vizuelne pretrage, veoma je jeftin.
Svi navedeni razlozi su verovatno osnova velike popularnosti ehotomografije, a to je
verovatno njena najvea mana - ovom dijagnostikom se u velikoj meri bave ne kompetentni
kadrovi. Obuka za vrenje pregleda nije teka, ali se u mnogim sluajevima ne kombinuje sa
iskustvom, kao ni sa terapeutskim delovanjem koje omoguuje korekciju dijagnostikih rezultata u
vremenskom vektoru.

50

Nove tendencije: Budunost vizuelnih pretraga verovatno lei u ultrazvuku. Ehotomografija je najverovatnije Rentgen XXI veka. Tehnologija praktino nema granica, pa se proizvodjai prosto utrkuju u usavravanju i osposobljavanju svojih aparata za najneverovatnije
mogunosti: Kolor dopler ultrazvuk, koji nije nikakva novost, danas se primenjuje kao deo
ekspertnih kompjuterskih sistema u cilju pribliavanja mogunosti da se odredi histoloko poreklo
posmatranih tkiva, prave se svi oblici endo-sondi koje mogu da dodju praktino do svih prirodnih
upljina npr. urotrakta ili gastrointestinalnog trakta, izvrena je kompletna digitalizacija aparature,
to je daleko poboljalo rezoluciju slike (do ispod 1 mm) i otklonilo jednu od veih mana metode, a
sa druge strane, omoguilo prenos slike modemom i praktino, interkontinentalne konzilijarne
preglede u isto vreme. Pretpostavka je da se trenutno realizujii jo neverovatnije ideje.
Na primer, pojaani Dopler ("power-Doppler") ultrazvuk moe se trodimenzionalno (3D)
prikazati, tako da se moe uoiti kompletna prostorna slika, smetaj (topografija) i vaskulatura
promene, npr. tumora.
U veliko se eksperimentie sa upotrebom ultrazvunog kontrasta za intravensku aplikaciju
(Levovist-Schering) koji se sastoji od mikromehuria polimera koji se vide na ultrazvuku. Primena
ovog kontrasta, ili nekog jo pogodnijeg, omoguila bi direktan uvid u funkcionalno stanje bubrega,
to do sada nije bilo mogue upotrebom ultrazvuka.
U eksperimentalnoj primeni je praktino nova metoda, nalik na, "derivat" ultrazvuka - tzv.
ultrazvuna elastografija, koja meri tvrdou (stepen elastinosti) na pritisak ultrazvunom
endosondom i istovremeno kompjuterski analizira dobijene sekvence podataka (uz sliku). Navodno,
na ovaj nain se visoko specifino moe odrediti histoloki tip promene u organu-postoje specifine
vrednosti za elastinost zdravog ili recimo tumorski izmenjenog tkiva.
Osim toga, teko da moe da se zamisli medicinska dijagnostika kojaje matematiki
egzaktnija od ultrazvuka: Gotovo sve, ili sve, to se ultrazvukom moe videti, istovremeno se moe
izmeriti. ta to znai za praenje pacijenata, kao i za statistike proraune, izlino je govoriti.

Slika 6.: Ultra zvuni skener starije generacije firme Siemens.Vide se dve linearne sonde i jedna transrektalna
endosonda.

51

13.1. TERMINOLOGIJA U ULTRAZVUKU - preporuena od strane Amerikog


Instituta za ultrazvuk u medicini
A MOD - Metod ultrazvunog pregleda kod kojeg je amplituda ultrazvuka prezentovana u
koordinatnom sistemu kao uspravna osovina.
AKUSTIKA ATENUACIJA - (slabljenje snopa ultrazvuka)-redukcija intenziteta
akustikog signala pri prolasku kroz tkiva (materijal), usled absorpcije, "prelamanja" talasa ili
divergencije.
AKUSTIKO POJAANJE - poveana amplituda akustikog signala koji nastaje
vraanjem iz regiona koji lee iza objekata koji izazivaju malu ili nikakvu atenuaciju.
AKUSTIKA IMPENDANCA - otpor koji materijali pruaju prolasku ultrazvunog talasa
ALTERACIJA SIGNALA - uvodjenje arteficijalnih frekvencijskih komponenti kao
rezultat izmene signala do stepena kojije dva puta nii nego najvia frekvencijska komponenta
signala.
AMPLITUDA - snaga iii visina talasa merena u decibelima (dB) ANEHOGENO-svojstvo
pojave bez ehoa (odjeka) na sonografskoj slici.
ARTEFAKT - svojstvo prisustva ili odsustva predmeta koji ne odgovara prisustvu ili
odsustvu istog u stvarnosti, ve samo na slici.
B MOD - metod prikazivanja kod kojeg je amplituda eho signala reprezentovana
modulacijom osvetljenja korespondirajueg objekta posmatranja.
B SKEN - presek pomou B moda.
CIKLUS - vreme za koje se talas ponavlja po sekundi, izraava se u Herc-ima (Hz).
CISTlNO - bilo koja struktura ispunjena tenou u telu.
DOPLER (kolor flou) - dvodimenzionalna prezentacija anatomskog preseka na sivoj skali
kombinovana sa vektorima protoka kroz krvne sudove koji se prezentuju kao razliite boje na
displeju.
DECIBEL - jedinica jaine zvuka (dB).
DOPLEROV POMAK frekvencije - razlika izmedju frekvencije emitovanih i primljenih
ultrazvunih talasa koja je proporcionalna brzini relativnog kretanja izmedju emitera i prijemnika.
DUPLEKS SKENER - ultrazvuni aparat sa sposobnou da istovremeno ili odvojeno
snima realtime sliku i kontinuirani ili pulsni kolor-Dopler signal.
EHOGENO - struktura ili materijal koji proizvodi ehoe (odjeke).
FREKVENCIJA - broj ciklusa periodinog procesa u jedinici vremena, izraeno u Hz ili
MHz (megaherc, milon herca).
HETEROGENO - struktura meovite ehogenosti, misli se na hipo-i hiperehogene odjeke
HOMOGENO-struktura unifornme kompozicije HIPEREHOGENO-struktura sa ehoima svetlijim
nego normalno ili svetlija od okoline HIPOEHOGENO-struktura sa slabijim ehoima nego normalno
ili slabijim od okoline.
M MOD - metod prikaza ultrazvuka sa pozicijom tkiva pojednoj osi, a vremenom po drugoj
osi.
MRLJASTO - granularni izgled slike nastao koherentnim dodavanjem eho signala iz
nasumino distribuiranih "rasprivaa" ultrazvuka iz uzorka.

52

REAL-TIME ultrazvuk (u stvamom vremenu)-ultrazvuk ija se slika pomerau skladu sa


stvamim vremenom ili stvarnom brzinom pokreta, sa 15 frame-ova po sekundi ili vie.
SENENJE - redukcija eho-amplitude distalno od jako atenuirane ili reflektujue strukture
SOLIDNO - struktura u telu koja produkuje ehoe.
SONOLUCENTNO - rezultat ne oslabljenog zvuka koji prolazi kroz strukture ispunjene
tenou.
TEKSTURA - slika (pozadina) dobijena iz podruja koje se pregleda zavisno od odabrane
sonde ili moda.
TRANSDJUSER - sredstvo koje pretvara energiju iz jednog u drugi oblik.
TRANSDJUSERSKI POREDAK - grupa "sondi" za ultrazvuk koje zajedno ine
funkcionalnu jedinicu, zavisno od tipova sondi: lineame, anularne, pravougle i sl.
ULTRAZVUK - zvuk iznad granica ujnosti ljudskog uha (iznad 20 kHz).
Renik artefakata:
AKUSTINA SENKA - redukovane eho-amplitude iz regiona iza atenuirajueg objekta.
POZADINSKO PRELAMANJE - zvuk raspren malim reflektujuim objektima u svim
pravcima.
REP KOMETE - reverberacija ultrazvuka usled ehoa distalno od jako reflektujuich
struktura.
KRIPUI ARTEFAKTI - krivolinijske strukture koje se esto vidjaju kod linearnih
sondi.
LATERALNO RASPRIVANJE - irenje fokusa tokom prodora talasa u dublje strukture.
OGLEDALO - multipla refleksija sa dupliciranjem slike koja izgleda kao slika u ogledalu
originalne slike.
BUKA - nestvarni ehoi kroz sken struktura koje treba da su bez ehoa.
LATERALNI LOBUSI - sekundarne koncentracije ultrazvunog snopa koje nisu paralelne
sa osom ultrazvunog snopa, smanjuju lateralnu rezoluciju

Slika 7: Priprema za TRUS sonda zatiena kondomom.


53

13.2. ULTRAZVUK BUBREGA


Lako izvodljiv pregled, nije potrebna priprema pacijenta. Moe da se izvodi u spinalnom
dekubitusu bolesnika, a varijante su lateralni i dorzalni pristup. Osnovni (neophodan) nalaz su
konture, dimenzije, pokretljivost organa, status parenhima, status sinusa, status pijelokaliksnog
sistema sa proksimalnim ureterom, poeljno stanje odnosa okolnih organa. Uvek treba opisati
parenhim.
Ultrazvuk bubrega moe da poslui u dijagnostici agenezije ili ektopije bubrega, ali se u
ovakvim sluajevima moraju traiti i dopunske dijagnostike metode.
Veoma lako se uoavaju cistine promene. One treba da budu opisane po obliku, lokalizaciji
u bubregu i dimenzijama. Kod policistine bolesti, ultrazvuk je sredstvo za definitivnu dijagnozu.
Renalna staza mokrae takodje se lako uoava kao izraena dilatacija pijelona, pijelokaliksnog sistema ili proksimalnog uretera, koji se u situacijama staze moe uoiti i pratiti do UP
segmenta. U situacijama kada postoji hidroureter, promena moe da se sagledava u veoj duini.
Kada je staza izraena, odnosno due traje, tada je re o hidronefrozi. U situacijama sa hidronefrozom uvek treba meriti debljinu parenhima (koja je normalno 20-25 mm) i uporedjivati nalaz sa
suprotnom stranom. U pojedinim udbenicima, ultrasonografski stadijumi hidronefroze dele se na 4
stepena:
1.stepen: Poetna dilatacija PK sistema ili samo pijelektazija.
2.stepen: Izraena dilatacija pijelona, bez dilatacije kaliksa, ili pojedini kaliksi poetno
dilatirani.
3.stepen: Izraena dilatacija svih upljina kolektornog sistema, bez redukcije parenhima, ili
sa neznatnom redukcijom parenhima.
4.stepen: Izraena dilatacija svih upljina i znaajna (ili potpuna) redukcija parenhima.
Staza, odnosno hidronefroza slue kao "akustiki prozor" to moe doprineti boljoj vizuelizaciji intrarenalnog sadraja (kalkulusi, tumori, kalcifikacije i sl.).
Tumori urotela, na primer, u ranijim stadijumima razvoja, kada su lokalizovani u bubregu,
tee se uoavaju ukoliko nema zastojnih promena. Medjutim, tumori parenhima, naroito ukoliko
su vei od 2 cm, veoma se lako detektuju, kao izoehogene solidne promene parenhima, jasno
ograniene, ponekad sa jasnom hipervaskularizacijom i na "sivoj skali", a pogotovo na CD. Takodje
se mogu uoiti uveani limfni vorovi, ukoliko ih ima. Smatra se da je rana detekcija ovih tumora
revolucionisana svakodnevnom upotrebom ultrazvuka-tumori bubrenog parenhima danas se sve
ee otkrivaju ultrazvukom i pre pojave prvih simptoma, pri obinim kontrolnim ili uzgrednim
ultrazvunim pregledima.
Kalkuloza bubrega veoma se lako otkriva na ultrazvuku. Mogue je detektovati mikrolitijazu, kao i uratnu litijazu, koja je "nevidljiva" na Rentgenu.
Takodje, lako se postavlja dijagnoza i interpretira nalaz abscesa, pionefroze, kaveme i sl. U
situacijama kada postoji gnojenje, tj. formiran piogeni sadraj, on se lako diferencira od sadraja
manje gustine-urina, limfe i sl.. Ponekad nije mogue razlikovati gnoj od krvnih koaguluma, ali se
nalazi mogu upotpuniti sa podacima od drugih pretraga.
Detaljnija objanjenja sa fotografijama mogu se naci u Prilozima.

54

13.3. ULTRAZVUK URETERA


U rutinskoj praksi, sa tradicionalnim aparatima sa sivom skalom, ovoje prilino dubiozna
kategorija. Ipak, u sluajevima zastoja mokrae ("staze") mogua je opservacija proksimalnog
uretera. Takodje, ponekad se moe uoiti terminalna porcija (intramuralna) uretera.
Samo veoma dilatiran ureter (hidroureter) ili megaureter kod dece se moe jasnije prikazati.
Lumbalni najdui deo uretera za sada ostaje "nema" zona za ultrazvuk, mada se eksperimentie sa upotrebom kontrastnog sredstva za ultrazvuk (Ultravist firme Schering).

13.4. ULTRAZVUK MOKRANE BEIKE


Beika mora da bude puna, u suprotnom se ne vidi niti ona, niti prostata, a ni unutranji
genitalni aparat ena. Potrebno je opisati zid i lumen beike, eventualno konture. U pojedinim
situacijama mogu se videti uzdignua na trigonumu koja predstavljaju orificijume i ekspulzija urina
("jet" fenomen), naroito ukoliko se ultrazvuk radi neposredno posle aplikacije kontrasta za
intravensku urografiju. Veoma lako se otkrivaju proliferativni tumori mokrane beike, dok je kod
infiitrativnih oblika situacija u vezi "staging-a" neto tea.
Kod ena, poeljno je da se obrati panja na unutranje genitalije, posebno na rane
ultrasonografske znake graviditeta (gestacijski meak u kavumu uterusa ili, kod vanmaterine
trudnoe, na drugim moguim lokalizacijama) i stanje Douglasovog recesusa.
Takodje, kada je potrebno, ultrazvukom se kod ena mogu opservirati stanja koja dovode ili
su udruena sa stres - inkontinencijom urina - izmenjen vezikouretralni ugao, patoloka pokretljivost uterusa i/ili karlinog dna.
13.5. ULTRAZVUK PROSTATE
Uslov za pregled je puna mokrana beika, mada se ponekad i pri praznoj beici moe
videti, ali nije poeljno opisivati je u tom sluaju. Ukoliko je beika prazna, a plasiranje kateter sa
balonom, takodje je mogue uoiti prostatu kroz balon koji predstavlja "akustiki prozor", ali opet,
nije preporuljivo uputati se u podrobnije opise, jer je u navedenim sluajevima vea mogunost
greke.
Dobar opis ultrazvuno pregledane prostate sadri podatke o konturama, kapsuli, unutranjoj
strukturi (ehogenosti), prisustvu ili odsustvu prostatolita, vrednosti anteroposteriornog, transverzalnog i longitudinalnog dijametra (ukoliko postoji plasiran kateter, moe tano da se izmeri duina
prostatine uretre). Takodje, moe da se navede masa prostate (jednaka zapremini, poto je gustina
prostate oko 1), ukoliko aparat ima opciju za izraunavanje zapremine (a obino svi savremeni
aparati imaju). Ukoliko se zapremina prostate ne dobija automatski, izraunava se deljenjem
proizvoda navedenih dijametara sa 2. Postoje i druge formule. Ako je mogue, treba uoiti i opisati
seminalne vezikule.
Svi nalazi iregularne prostate, nejasnih kontura, izmenjene ehogenosti, pojava izrazito
hipoehogenih zona na periferiji organa upuuju na potrebu endosonografskog (transrektalnog
pregleda).

55

Transrektalni utrazvuk prostate (TRUS)


Korisna vizuelizujua pretraga sa velikim znaajem u ranoj detekciji karcinoma prostate.
Nije potrebna priprema pacijenta u smislu laksacije ili klizme. Potreban je prezervativ koji se puni
gelom i navlai na endosondu, radi zatite pacijenta i sonde, ali i radi obezebdjivanja akutikog
medijuma.
Nalaz unutranje strukture prostatine lezde na TRUS-u je jako kvalitetan, moe da se
uporedi sa slikom dobijenom na CT skeneru ili magnetnoj rezonanci. Bolji prikaz intraprostatinih
promena mogu je za sada samo na endorektalnoj MRI (magnetnoj rezonanci). ak se navodi da
samo transrektalni ultrazvuk moe uoiti zonalnu strukturu prostate po Mc Neal-u: Perifema,
centralna i tranzitoma zona. Izgleda paradoksalno, ali je mogue, da se na CT ne vidi dobro
ograniena karcinomatozna promena u prostati.
Kada je prostata veih dimenzija, dobro ograniena, jasne kapsule, homogena, ali
hipoehogene unutranje strukture, bez uoljivih internih zona, sa velikom sigumocu se moe rei
da se radi o prostatitisu. U sklopu prostatitisa ili BPH mogu da se nadju prostatoliti, koji se veoma
lako dijagnostikuju, kao svi ostali kalkulusi.
Merenje prostate (zapremina, dijametri, gustina, debljina kapsule, prostatina uretra) mnogo
je tanije na TRUS nego klasino zato to je sonda direktno na organu, tako da je ukalkulisana
varijabla parametara ("nesigurnost") koja potie iz elektronske strukture slike na ekranu preko koje
se mere dimenzije-daleko manja nego kod transvezikalnog UZ.
Karcinom prostate obino se otkriva na periferiji lezde, ali ne obavezno. Kada je
lokalizovan, mogu se videtijasne granice od zdravog tkiva prostate, paje mogue meriti njegove
dimenzije ili precizno izvesti vodjenu biopsiju. Karcinomi su na TRUS obino hipoehogene
strukture, mada mogu biti hiperehogeni (kao prostatoliti) ili su izoehogeni (do 30 % !) kada se ne
mogu razlikovati od zdravog prostatinog tkiva.
Pomou TRUS-a moe da se uradi vodjena ili "free-hand" biopsija prostate iglom, sa
tanom punkcijom uoene promene, koja je najee u vidu hipoehogene ograniene lezije
lokalizovane u perifernoj zoni prostate. Poeljno je da se pre biopsije odredi serumski PSA, a zatim,
kada se na TRUS-u izmeri zapremina prostate, mogue je izraunati kolinik ova dva broja, koji
daje gustinu PSA - PSAD (density). Smatra se da ukoliko je PSAD 0,10 - 0,15, onda treba raditi
biopsiju prostate.
Senzitivnost i specifinost transrektalnog ultrazvuka kree se do 80%.

56

LITERATURA:
1. Markovi V.: Urologija, hirurgija mokranih organa, Slubeni list SRJ, Beograd 1997.
2. Tanagho EA, Mc Anninch JW: Smith's General Urology, Appleton&Lange, 1992, 1996.
3. Petkovi S.: Urologija, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1984.
4. KomaroffAL: Acute disuria in women N Engl J Med 1984; 310:368.
5. Harada K.: Ultrasound of the prostate gland, in: Resnick MLUltrasound in Urology,
Williams and Willkins, 1984.
6. Cvitanovi B., Vukovi B., Mitak M.: Transrektalna ultrasonografija, u Kurjak A.,
Fukar A., H. Gharbi: Ultrazvuk abdomena i malih organa, Naprijed, Zagreb, 1990.
7. Djoki M.: Karcinom prostate, Pergament, Pritina, 1996.
8. Jovanovi P.: Povrede bubrega tretirane u Hitnoj slubi Hirurke klinike Pritina za
period 1971-1995.god, PraxisMedica 1995 (1-2), 12-14.
9. Jovanovi P., Djoki M.: Uporedna analiza dijagnostikih mogunosti biopsije prostate,
transrektalne endosonografije i odredjivanja serumskog PSA u ranom otkrivanju karcinoma
prostate, Archivum Urologicum, 20 (1998), 58-9,63-69.
10. Jovanovi P.: Prikaz sluaja retencije JJ stenta u trajanju od 6 godina, The Second
Intemational Symposium on urological Stents, Beograd, 1999, Abstract Book, 41.
11. Jovanovi P.: Izvod iz doktorske disertacije, Anali KBC Pritina br 5, 1997, 113-115.
12. Jovanovi P., Perunii M., Pavlovi A.: Mogunost ultrazvune dijagnostike
zapaljenjskih oboljenja prostate, Praxis Medica 1995 (3-4) 52-54.
13. Jovanovi P.: Preliminarni rezultati upotrebe transrektalnog ultrazvuka u oboljenjima
prostate na Urolokom odeljenju KBC Pritina, Anali KBC Pritina, 1995, 71-74.
14. Jovanovi P., Hoda .: Razvoj leenja benigne hiperplazije prostate otvorenom
hirurkom metodom na Urolokom odeljenju KBC Pritina, Anali KBC Pritina, 1994,
br.2, 51-53.
15. Jovanovi P., Djurovi P., Perunii M.: Skrotalna ehinokokoza dijagnostikovana
ultrasonografski, ArchUrolvol.16 1993 (40-41), 105-108.
16. Rowan A.: The benefits and ethics ofanimal research, Scientific American, 63-78,
feb. 1997.
17. Markovi V: Savremeni aspekti infekcije prostate, Archivum Urologicum, vol.16
(42-43), 1994, 93-107.
18. Kozomara M., Tuli C., Vukoti V.: Mesto transrektalne ultrasonografije u dijagnozi
adenoma i karcinoma prostate, Arch Urol 17 (1995), 48-49, 93-104.
19. Ragde H.: Transrectal prostate ultrasound in cancer evaluation, Haakon Ragde, Seattle,
Washingtone 1986.

57

20. Badenoch D.: Aids to Urology, Churchill Livingstone, 1989.


21. Markovi V.: Hirurgija adenoma prostate, Interpregled Beograd, 1985. 22.Stefanovi K:
Urofarmakologija, Uroloka klinika Beograd, 1993.
23. umarac-Petroni Z., Petroni V.: Torzija testisa, analiza 70 sluajeva, Uroloki arhiv 2
(4), 267-270, 1975.
24. Pajovi B.: Akutni skrotum u dece i adolescenata, Archivum Urologicum, 39 (15):
69-77,1993.
25. Krsti Z.: Akutni skrotum u deijem uzrastu, Arch Urol 26: 71-80, 1986.
26. Skoglund RW et al: Torsion ifspermatic cord: A review ofthe literature and an analysis
of 70 new cases, The Journal of Urology, 104:604-605, 1970.
27. Intensive CareMedicine, Compact disc 190/1995 ZENECA Pharmaceuticals.
28. Drach GW: Stone manipulation, Urology 1978, 12:286.
29. Cremin BJ: Urinary ascites and obstructive uropathy, Br J Urol 1975; 48:113.
30. Hinman F Jr: Hydronephrosis. Pages 1-15 in: Practice ofSurgery, Harper & Row, 1980.
31. Taylor JS: Carcinoma ofthe urinary tract and analgesic abuse Med J Aust 1972; 1:407.
32.Mathew A., Beri T.: Hypovolemia and renal failure: Specific clinical settings, J Critical
Illness 1989; 4:91.
33. Lorenz A, Ermert H, Sommerfeld HJ, Garcia-Schurmann M, Sdenge T., Phillipou S.:
Ultrasound elastography of the prostate. A new technique for tumor detection. Ultraschall
Med 2000, Feb; 21(l): 8-15.
34. Deutschhmann M., Manco-Johnson ML: Abdominal ultrasound.Principles and
techniques, Compact disc, Silver Platter International 1997.
35. SandraL.Hagen-Ansert: Abdommal Ultrasound, Mosby-Year Book 1996, St.Louis,
Missouri.
36. MEDLINE - INTERNET provided by YUNET.

58

PRILOG 1.

Slika 1. Ultrazvuni pregled desnog bubrega. Izraena staza sa ouvanim parenhimom, bez
kalkuloze (gradus II-II). Dilatiran proksimalni ureter. Stanje posle dve nefrolitotomije, jedan
bubreg.

Slika 2. Desni bubreg sa pijelektazijom. Vidi se jasno struktura unutar pijelona drugaije
ehogenosti od tenosti-proliferativni tumor urotela (izmedju markera). Jedan bubreg bolesnice.

59

Slika 3. Redak nalaz na ultrazvuku. Prikazana oba bubrega na jednom snimku ("podela" displeja)
na kojima se jasno vide hiperehogene trouglaste strukture-kalcifikovane piramide. Nalaz potvrdjen
na CT bubrega.

Slika 4. Velika cista levog bubrega u centralnom delu. Potrebno je opisati dimenzije ciste,
eventualni uticaj na PK system (kompresija, staza), sadraj ciste, poziciju u bubregu, odnos ciste sa
parenhimom.

60

Slika 5. Policistini bubreg. Ne diferencira se parenhim od sinusnog dela.

Slika 6. Multicistini bubrezi.Dvostruki snimak. Kod multicistinih bubrega ciste nisu mnogobrojne kao kod policistinih, nema tzv. "grozdastog" ili "saastog" izgleda.

61

Slika7. Proirenje bubrene karlice- pijelektazija. Stenoza UP segmenta.

Slika 8. Kalkulus pijelona sa stazom II stepena. Kalkulus se vidi izmedju markera kurzora.

62

Slika 9. Kalkulus gornjeg kaliksa desnog bubrega.

Slika 10. Tumor parenhima levog bubrega.

63

Slika 11. Velika parenhimska cista desnog bubrega. Kalkulus kalisa levog bubrega kod iste
bolesnice.

Slika 12. Cista desnog bubrega. Kalkuloza holeciste kod iste pacijentkinje.

64

Slika 13. Mokrana beika u obliku peanog sata- kongenitalna anomalija. Za potvrdu dijagnoze
potrebna je cistografija.

Slika 14. Kamen inklaviran u hijatusu levog uretera. Za ovakav nalaz potrebna je puna mokrana
beika.

65

Slika 15. Markantan srednji lobus prostate na transvezikalnom ultrazvuku. Jasno prominira u
mokranu beiku.

Slika 16. Minimalni izliv tenosti izmedju listova tunike vaginalis-hidrocela. Uredan parenhim
testisa.

66

Slika 17. Leeni orhiepididimitis. Tenost u zapaljenskim kriptama izmedju ovojnica. Uredan
parenhim testisa.

Slika 18. Akutni epididimitis. Uvean, iregularan epididimis.

67

Slika 19. Mokrana beika u obliku peanog sata, velikog sata, velikog kapaciteta. Punjenje beike
kroz kateter.

Slika 20. Kalkuloza mokrane beike (enski pacijent, dugotrajna nepokretnost).

68

Slika 21. Izliv u Douglasovom prostoru, mokrana beika je "akustiki prozor".

Slika 22. Prostata kod bolesnika sa karcinomom prostate, transvezikalni ultrazvuk. lezda je
"spljotena", iregularnih kontura i ehogenosti (histoloki dokazan Ca).

69

Slika 23. Proliferativni tumor mokrane beike (Ca tcll. Gr. I, radjen TUR tumora).

Slika 24. Benigna hiperplazija -"adenom"- prostate. Longitudinalni, transvenzalni i anteroposteriorni dijametar.

70

Slika 25. Uveana prostata sa markantnim, intravezikalnim tzv. Srednjim lobusom (desna polovina
snimka).

Slika 26. Kalkulus inklaviran u hijatusu (intramuralnom delu) desnog uretera. M. beika je akustini prozor.

71

Slika 27. Mokrana beika ispunjenog lumena multiplim proliferativnim tumorima. (Ca tcll gr.II
radjena samo ablacija zbog starosti pacijenta 80 godina).

Slika 28. Nalaz enormno uveane prostate (BPH), sagitalni presek.

72

Slika 29. Gestacijski meak u kavumu uterusa. Mlada ena sa neodredjenim upornim urinarnim
tegobama (graviditetni cystitis), drugi mesec graviditeta.

Slika 30. Kalkulus mokrane beike u retroprostaticnom recesusu.

73

Slika 31. Divertikulum mokrane beike.

Slika 32. Uveana prostata. Vidi se balon katetera u mokranoj beici.

74

Slika 33. Kamen veih dimenzija u mokranoj beici.

Slika 34. Benigna hiperplazija prostate na transrektalnom ultrazvuku (TRUS), prikaz naina
merenja zapremine (mase). Izrazita homogenost parenhima. Vidi se trigonum mokrane beike.

75

Slika 35. Karcinom prostate vea hipoehogena zona na periferiji lezde.

Slika 36. Karcinom prostate. Hipoehogena promena na prelazu centralne u perifernu zonu prostate.
Delimino se prati kateter u prostatinoj uretri.

76

Slika 37. Mala, sklerotina prostata na TRUS.

Slika 38. Normalan nalaz prostate i desne seminalne vezikule na TRUS.

77

Slika 39. Prostatoliti na TRUS.

Slika 40. Benigno uveanje prostate na TRUS.

78

Slika 41. Dva vea prostatolita na TRUS.

Slika 42. Hronini prostatitis na TRUS. Diskretno uveanje lezde, hipoehogen parenhim.

79

Slika 43. Hiperehogeni karcinom prostate na TRUS.

Slika 44. Karcinom prostate, stadijum D2 potpuna iregularnost strukture prostate na TRUS.

80

Slika 45. Uveani limfni vor u ingvinumu predhodno prikazanog pacijenta.

81

PRILOG 2.

Slika 1. Gore Dorina sonda sa "korpicom", dole Zeiss sonda sa koniem.

Slika 2. Buije za uretru tipa Benicke.


Fotografije firme Storz, Nemacka.

82

Slika 3. Dilatatori za perkutani nefroskopski kanal.

Slika 4. Nefroskop sa optikom i akcesorijama.

83

Slika 5. Operativni citoskop. Dole: Albarran-ov "nokti" sa usmerenim kljeticama.

Slika 6. Optiki uretrotom. Dole: Izgled noica za inciziju stenoze.

84

Slika 7. Transuretralni resektoskop. Dole: Izgled "omice".

Slika 8. Perkutani nefroskop. Dole: Radni deo za balistiku litotripsiju.

85

Slika 9. Princip elektromehanike (balistike) litotripsije.

Slika 10. Princip uretreorenoskopije.

86

Doc. dr Petar Jovanovi


Prim.dr Miladin Lisov
Ass.mr Maja Perunii- Jovanovi
PRIRUNIK URGENTNE UROLOGIJE SA ULTRA ZVUKOM
Izdava:
Doc.dr Petrar Jovanovi
Glavni urednik:
Doc.dr Petrar Jovanovi
Urednik:
Srdjan Timotijevi
Recezent:
Prof.dr Milan Djoki
Lektor:
Jasminka Perunii
Grafiko-likovno uredjenje i priprema za tampu:
Srdjan Timotijevi
tamparija:
JOVAN, Beograd
ISBN 86-903107-0-3
CIP Katalogizacija u publikaciji
Narodne biblioteke Srbije, Beograd
616.6-083.98-073(035)
Jovanovi Petar
Prirunik urgentne urologije sa ultrazvukom
/ Petar Jovanovi, Miladin Lisov, Maja Perunii-Jovanovi,
ilustracije Srdjan Timotijevi/ - Beograd: P. Jovanovi
2002 (Beograd: JOVAN). 87 str. : ilustr. : 24 cm
Tira 200. Bibliografija: str. 57-58
1.Lisov Miladin 2. Perunii-Jovanovi Maja
a) Urologija Urgentna stanja
Ultrazvuna dijagnostika Prirunici
COBISS - ID 98326284
87