Professional Documents
Culture Documents
Diajukan Kepada :
dr. Handayani, Msc. Sp. A
Disusun Oleh :
Ica Trianjani S.
20100310010
HALAMAN PENGESAHAN
Disusun oleh :
Ica Trianjani S.
20100310010
Disetujui oleh :
Dokter Pembimbing
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb
Alhamdulillah dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala
limoahan rahmat yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas dalam
presentasi kasus untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian program pendidikan profesi
dibagian Ilmu Kesehatan Anak dengan judul :
Ica Trianjani S.
DAFTAR ISI
HALAM JUDUL.................................................................................................................1
HALAM PENGESAHAN...................................................................................................2
KATA PENGANTAR..........................................................................................................3
DAFTAR ISI........................................................................................................................4
BAB I. LAPORAN KASUS................................................................................................6
I. Identitas.........................................................................................................................6
II. Anamnesis.......................................................................................................................6
Keluhan Utama.........................................................................................................6
Riwayat Penyakit Sekarang......................................................................................6
Riwayat Penyakit Dahulu.........................................................................................7
Riwayat Penyakit Keluarga.......................................................................................7
Riwayat Personal Sosial............................................................................................7
Anamnesis Sistem.....................................................................................................7
III. Resume Anamnesis........................................................................................................8
IV. Pemeriksaan Fisik..........................................................................................................8
Keadaan Umum........................................................................................................8
Vital Sign..................................................................................................................8
Status Generalisata....................................................................................................8
Status Lokalis............................................................................................................9
V. Hasil Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................11
VI. Diagnosis.......................................................................................................................12
BAB II. LAPORAN KASUS 13
I.
II.
III.
IV.
V.
Anatomi Payudara...................................................................................................13
Definisi Fraktur........................................................................................................13
Jenis Fraktur............................................................................................................14
Etiologi....................................................................................................................15
Patofisiologi ............................................................................................................16
VI.
Diagnosis .................................................................................................................17
VII.
PRESENTASI KASUS
MANAJEMEN LAKTASI PADA BBLR
I.
Identitas
*Bayi
II.
* Ibu
Nama
: By. Ny. E
Nama
: Ny. E
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 21 tahun
Umur
: BBL
Alamat
: Mangli
Alamat
: Mangli
Nomor RM
: 626929
Tanggal Masuk RS
: 31 maret 2015
Tanggal Keluar RS
: 10 april 2015
Anamnesis
Dilakukan alloanamnesi dan pemeriksaan fisik pada tanggal 8 April 2015 di ruang
Perinatal RSUD KRT Setjonegoro.
III.
Keluhan Utama
Bayi baru lahir dengan BBLR dan asfiksia
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Seorang bayi laki-laki lahir pukul 15.00 (31 maret 2015) lahir dari ibu berumur 21 tahun
G1P0A0 lahir secara manual brach. Bayi kiriman dengan BBL 1900 gram A/S 5/7 AK
jernih.
2. Riwayat Kehamilan
3. Riwayat Persalinan.
IV.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tidak Aktif
2. Tanda-tanda Vital
HR
RR
: 52 kali/menit
: 36 C
3. Status Lokalis :
V.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah
Tanggal : 31 Maret 2015
Hemoglobin
Leukosit
: 13,3
Eosinofil
: 4,20
Basofil
: 0,40 %
Netrofil
: 49,20 % ( 50-70 )
Limfosit
: 36,30 % ( 25-40 )
Monosit
: 9,90% ( 2-8 )
Hematokrit
: 54 % ( 40-52 )
Eritrosit
Trombosit
MCV
: 105 fl ( 80-100 )
MCH
: 38 pg ( 26-34 )
MCHC
: 36 g/dl ( 32-36 )
Golongan darah
:A
GDS
: 297
: 20.0 mg/dL
: 0,69 mg/dL
: 19,41 mg/dL
: 13,40 mg/dL
: 0,79 mg/dL
: 12,61 mg/dL
: 9,20 mg/dL
: 0,80 mg/dL
: 8,41 mg/dL
Follow Up
laki-laki lahir
31 Maret 2015
Bayi
Masuk perinatal
t : 34,4 C
tahun G1P0A0 UK 34
merintih KIE C-
HR : 130 x/mnt
RR : 42 x/mnt
manual brach.
PAP
Infus
BBL 1840
BBL 1840gr
120cc/24jam
Inj. Aminophilin
O2
3x6mg
D10%
S/ Ku : merintih
Inj.
2x100mg
Pasang
OGT
Cefotaxime
diet tunda,evaluasi
residu
kebutuhan Cairan :
muntah (-)
110cc/24 jam
O/ ku : kurang aktif
infus 4 tpm
diit : 3-5ccx8jam
residu :
Thorak : SDV+/+ ST
akral
(+)
S /BAK (+) BAB(-) O2 coba off
Terapi hari ke 2
muntah (-)
O/ ku : kurang aktif
Kepala : ca-/- si-/caput (-) laserasi(-)
Thorak : SDV+/+ ST
(-) BJ I-II murni
Abdomen : BU(+) N,
supel
Ekstermitas
akral
kebutuhan Cairan :
residu :
Jam 3 1cc
Jam 5 Jam 9 Jam 12 Jam 15 2cc
Jam 18 Jam 21 3 cc
Jam 00 4cc
3 April 2015
Terapi hari ke 3
t : 35,9 oC
HR : 136 x/mnt
RR : 52x/mnt
BBL 1840 gr
muntah (-)
residu :
O/ ku : kurang aktif
Jam 3 3cc
Jam 5 Jam 9 2cc
Jam 12 Jam 15 Jam 182cc
Jam 21 Jam 00 6cc
kebutuhan Cairan :
akral
(+)
S /BAK (+) BAB(+) O2 nasal canul
muntah (-)
O/ ku : kurang aktif
Kepala : ca-/- si-/caput (-) laserasi(-)
Thorak : SDV+/+ ST
(-) BJ I-II murni
Abdomen : BU(+) N,
supel
Ekstermitas
akral
kebutuhan Cairan :
276cc/24jam
1lpm
Inj. Viccilin 2x100 diit 8x 10cc
mg
infus 8 tpm
Inj ranitidine
residu :
2x5mg
Cek BilTbil >8 Jam 3 3cc
Jam 6 muntah
fototerapi
Jam 9 3cc
Jam 12 3cc
Jam 15 4cc
Jam 182cc
Jam 21 1cc
Jam 00 -
(+)
S /BAK (+) BAB(+) Terapi lanjut hari ke 5
kebutuhan Cairan :
muntah (-)
residu :
O/ ku : kurang aktif
Kepala : ca-/- si-/caput (-) laserasi(-)
Thorak : SDV+/+ ST
(-) BJ I-II murni
Abdomen : BU(+) N,
Fototerapi
supel
Ekstermitas
Jam 00 3cc
akral
(+)
S /BAK (+) BAB(+) Lanjut terapi hari ke 3
kebutuhan Cairan :
muntah (-)
O/ ku : kurang aktif
2x24jam
diit 15ccx8
<10
fototerapi
residu :
Jam 3 Jam 5 2cc
Jam 9 1cc
Jam 12 1cc
Jam 15 1cc
Jam 182cc
Jam 21 2cc
Jam 00-
Thorak : SDV+/+ ST
Ekstermitas
akral
Manual
Brach
denganasfiksia sedang
dan
7 April 2015
t : 36 oC
HR : 136 x/mnt
RR : 52x/mnt
BBL 1840 gr
hiperbilirbuin
dalam fototerapi
S /BAK (+) BAB(+) Cek bil Tbil >10 kebutuhan Cairan :
muntah (-)
fototerapi
residu :
Ekstermitas
akral
Latih
sonde
(+)
A/ BBLR KB KMK
L.
Manual
Brach
denganasfiksia sedang
dan
8April 2015
t : 35,9 oC
HR : 120 x/mnt
RR : 36x/mnt
BBL 1840 gr
hiperbilirbuin
dalam fototerapi
S /BAK (+) BAB(+)
kebutuhan Cairan :
muntah (-)
residu :
O/ ku : kurang aktif
Jam 3 1cc
Jam 5 Jam 9 Jam 12 Jam 15 1cc
Jam 183cc
Jam 21 5cc
Jam 00 3cc
akral
Manual
Brach
denganasfiksia sedang
dan
9April 2015
t : 36,7 oC
HR : 128 x/mnt
RR : 42x/mnt
BBL 1840 gr
hiperbilirbuin
dalam fototerapi
S /BAK (+) BAB(+)
kebutuhan Cairan :
muntah (-)
residu :
O/ ku : kurang aktif
Ekstermitas
akral
Manual
Brach
denganasfiksia sedang
10April 2015
t : 37,3 oC
HR : 132 x/mnt
RR : 52x/mnt
BBL 1840 gr
dan hiperbilirbuin
S /BAK (+) BAB(+) BLPL
kebutuhan Cairan :
muntah (-)
residu :
O/ ku : kurang aktif
akral
Manual
Brach
denganasfiksia sedang
dan
hiperbilirbuin
dalam fototerapi
Jam 3 1cc
Jam 5 Jam 9 7cc
Jam 12 -
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
Payudara (mammae, susu) adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit, di atas otot
dada. Fungsi dari payudara adalah memproduksi susu untuk nutrisi bayi. Pada payudara
terdapat tiga bagian utama, yaitu :
1. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar.
Jaringan
lemak,
sel
plasma,
darah.Lobulus,yaitukumpulandarialveolus.
sel
otot
Lobus,
yaitu
polos
beberapa
dan
pembuluh
lobulus
yang
berkumpul menjadi 15-20 lobus pada tiappayudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam
saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran
yang lebih besar (duktus laktiferus).
2.) Areola
Sinus laktiferus, yaitu saluran di bawah areola yang besar melebar, akhirnya memusat ke
dalam puting dan bermuara ke luar. Di dalam dinding alveolus maupun saluran-saluran
terdapat otot polos yang bila berkontraksi dapat memompa ASI keluar.
3.) Papilla
Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek/ datar, panjang dan terbenam
(inverted).
Payudara merupakan bagian yang cukup penting karena menghasilkan ASI yang
menjadi sumber utama dari kehidupan. Secara vertikal, payudara terletak di antara kosta
II dan IV, secara horizontal, mulai dari pinggir sternum sampai linea aksilaris medialis.
Kelenjar susu berada di jaringan subkutan, tepatnya di antara jaringan subkutan menjadi
superfisial dan profundus, yang menutupi muskulus pektoralis mayor, sebagian kecil
seratus anterior dan oblique eksterna. Payudara menjadi besar saat hamil dan menyusui
dan biasanya mengecil setelah menopause. Pembesaran ini terutama disebabkan oleh
pertumbuhan stroma jaringan penyangga dan penimbunan jaringan lemak.
Payudara terdiri atas korpus mamae (badan payudara), puting susu dan areola.
Korpus terdiri dari jaringan kelenjar payudara, saluran susu (duktus laktiferus), jaringan
ikat, lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Puting susu dan areola
merupakan bagian dari kulit payudara. Puting mengandung ujung-ujung saraf perasa
yang sensitif, dan otot polos yang akan berkontraksi bila ada rangsangan. Areola
merupakan bagian yang lebih berpigmen di sekeliling puting. Kelenjar morgagni adalah
kelenjar keringat besar yang salurannya bermuara pada areola. Kelenjar ini mengeluarkan
cairan yang berfungsi melemaskan dan melindungi areola sewaktu menyusui. Selain itu
pada areola juga terdapat otot polos dan ujung-ujung serabut saraf. Fungsi otot polos
dalam puting dan areola adalah mengurangi permukaan areola, menonjolkan puting dan
mengosongkan sinus laktiferus waktu menyusui.
Tumbuh kembang payudara berawal saat memasuki akil balik dimana sistem
hormonal wanita mulai berfungsi. Hormon estrogen mempengaruhi pertumbuhan sistem
saluran, puting dan jaringan lemak. Sedangkan hormon progesteron berperan dalam
tumbuh kembang kelenjar susu.
Selama masa kehamilan, payudara membesar akibat pengaruh hormon estrogen
dan progesteron yang meningkat. Umumnya air susu belum diproduksi saat hamil.
Segera setelah melahirkan kelenjar hipofisis mulai mengeluarkan hormon prolaktin yang
bertanggung jawab atas produksi air susu pada kelenjar susu akibat adanya rangsang
puting dari hisapan bayi. Sedangkan proses pengeluaran air susu dibantu oleh kontraksi
otot disekitar puting dan areola yang dirangsang oleh hormon oksitosin (hormon yang
utamanya bertanggung jawab dalam kontraksi rahim saat bersalin).
a) payudara normal
b) payudara menyusui
B. FISIOLOGI LAKTASI
Laktasi atau menyusui mempunyai dua pengertian, yaitu produksi ASI (prolaktin) dan
pengeluaran ASI (oksitosin).
a. Produksi ASI (Prolaktin)
Pembentukan payudara dimulai sejak embrio berusia 18-19 minggu, dan berakhir ketika
mulai menstruasi. Hormon yang berperan adalah hormon esterogen dan progesteron yang
membantu maturasi alveoli. Sedangkan hormon prolaktin berfungsi untuk produksi ASI.
prolaktin dan refleks aliran yang timbul akibat perangsangan puting susu dikarenakan
isapan bayi.
a.) ReflekProflaktin
sehingga menimbulkan kontraksi. Kontraksi dari sel akan memeras air susu yang
telah terbuat, keluar dari alveoli dan masuk ke sistem duktus dan selanjutnya
mengalir melalui duktus lactiferus masuk ke mulut bayi.
Faktor-faktor yang meningkatkan let down adalah: melihat bayi, mendengarkan suara
bayi, mencium bayi, memikirkan untuk menyusui bayi. Faktor-faktor yang
menghambat reflek let down adalah stress, seperti: keadaan bingung/ pikiran kacau,
takut dan cemas. Refleks yang penting dalam mekanisme hisapan bayi
1. Refleks menangkap (rooting refleks)
2. Refleks menghisap
3. Refleks menelan
c.) Refleks Menangkap (Rooting Refleks)
Timbul saat bayi baru lahir tersentuh pipinya, dan bayi akan menoleh ke arah
sentuhan. Bibir bayi dirangsang dengan papilla mamae, maka bayi akan membuka
mulut dan berusaha menangkap puting susu.
d.) Refleks Menghisap (Sucking Refleks)
Refleks ini timbul apabila langit-langit mulut bayi tersentuh oleh puting. Agar puting
mencapai palatum, maka sebagian besar areola masuk ke dalam mulut bayi. Dengan
demikian sinus laktiferus yang berada di bawah areola, tertekan antara gusi, lidah
dan palatum sehingga ASI keluar.
e.) Refleks Menelan (Swallowing Refleks)
Refleks ini timbul apabila mulut bayi terisi oleh ASI, maka ia akan menelannya.
b. Pengeluaran ASI (Oksitosin)
Apabila bayi disusui, maka gerakan menghisap yang berirama akan menghasilkan
rangsangan saraf yang terdapat pada glandula pituitaria posterior, sehingga keluar hormon
oksitosin. Hal ini menyebabkan sel-sel miopitel di sekitar alveoli akan berkontraksi dan
mendorong ASI masuk dalam pembuluh ampula. Pengeluaran oksitosin selain dipengaruhi
oleh isapan bayi, juga oleh reseptor yang terletak pada duktus. Bila duktus melebar, maka
secara reflektoris oksitosin dikeluarkan oleh hipofisis.
C. DEFINISI ASI
Air Susu Ibu (ASI) adalah cairan air susu hasil sekresi dari payudara setelah ibu
melahirkan. ASI merupakan makanan yang fleksibel dan mudah didapat, siap diminum tanpa
persiapan khusus dengan temperatur yang sesuai dengan bayi, susunya segar dan bebas dari
kontaminasi bakteri sehingga menurangi resiko gangguan gastrointestinal. Selain itu, ASI
memiliki kandungan zat gizi yang lengkap dan sempurna untuk keperluan bayi . Hal-hal
tersebut menjadikan ASI sebagai satusatunya makanan terbaik dan paling cocok untuk bayi.
Terdapat istilah yang berhubungan dengan ASI :
a. ASI Predominan Anak dikategorikan mendapat ASI Predominan apabila selama 0 hingga
6 bulan, anak mendapatkan tambahan minuman lain berupa teh, madu, air tajin dan
minuman lainnya disamping pemberian ASI.
b. ASI parsial Jika anak diberi makanan lain seperti bubur atau buah disamping pemberian
ASI.
1. Komposisi Gizi dalam ASI
Komposisi ASI dibedakan menjadi 3 macam menurut waktunya.
a. Kolostrum
Adalah cairan yang dikeluarkan oleh payudara di hari hari pertama kelahiran bayi,
kolostrum lebih kental bewarna kekuning-kuningan, karena banyak mengandung
komposisi lemak dan sel-sel hidup. Kolostrum juga mengandung mengandung zat zat gizi
yang pas untuk bayi antara lain protein 8,5%, lemak 2,5% , sedikit karbohidrat 3,5%,
garam dan mineral 0,4%, air 85,1 % , antibodi serta kandungan imunoglobulin lebih
tinggi jika dibandingkan dengan ASI matur yang mengakibatkan bayi tidak mudah
terserang diare. Sekresi kolostrum hanya berlangsung sekitar 5 hari, diakibatkan oleh
hilangnya estrogen dan progesteron oleh plasenta yang tiba-tiba menyebabkan laktogenik
prolaktin memegang peranan tiba tiba dalam memproduksi air susu. Kemudian, kelenjar
payudara mulai progresif menyekresikan air susu dalam jumlah yang besar. Manfaat
besar dari kolostrum masih banyak tidak diketahui oleh ibu-ibu setelah melahirkan,
sehingga mereka masih ragu untuk melakukan inisiasi dini. Kebanyakan mereka takut
memberikan kolostrum karena kepercayaan yang menganggap kolostrum sebagai ASI
basi atau ASI kotor sehingga harus dibuang. Padahal manfaat kolostrum tersebut sudah
seringkali diberitakan melalui media, ataupun melalui penyuluhan.
b. ASI masa transisi
ASI masa transisi terjadi pada hari ke-4 sampai hari ke-10, dimana pengeluaran ASI
oleh payudara sudah mulai stabil. Pada masa ini, terjadi peningkatan hidrat arang dan
volume ASI, serta adanya penurunan komposisi protein. Akibat adanya penurunan
komposisi protein ini diharapkan ibu menambahkan protein dalam asupan makanannnya.
c. ASI Matur
ASI matur disekresi dari hari ke-10 sampai seterusnya. Kadar karbohidrat dalam
kolostrum tidak terlalu tinggi,tetapi jumlahnya meningkat terutama laktosa pada ASI
transisi. Setelah melewatri masa transisi kemudian menjadi ASI matur maka kadar
karbohidrat ASI relatif stabil.1 Komponen laktosa (karbohidrat) adalah kandungan utama
dalam ASI sebagai sumber energi untuk otak. Konsentrasi laktosa pada air susu manusia
kira-kira 50% lebih banyak jika dibandingkan dengan kadar laktosa dalam susu sapi .
Walaupun demikian, angka kejadian diare karena intoleransi laktosa jarang ditemukan
pada bayi yang mendapatkan ASI. Hal ini disebabkan karena penyerapan laktosa ASI
lebih baik jika dibandingkan dengan laktosa yang terdapat pada susu sapi.1 Namun
sebaliknya, kandungan protein yang terdapat pada susu sapi biasanya dua kali lebih besar
jika dibandingkan dengan protein pada ASI. Protein dalam susu terbagi menjadi protein
whey dan casein . Protein whey banyak terdapat pada ASI, sifatnya lebih mudah diserap
oleh usus bayi. Sedangkan susu sapi lebih banyak mengandung protein casein dengan
presentase kira-kira 80% yang sulit dicerna olehh usus bayi. Kadar lemak omega 3 dan
omega 6 berperan dalam perkembangan otak bayi. Disamping itu terdapat asam lemak
rantai panjang diantaranya asam dokosaheksonik (DHA) dan asam arakidonat (ARA)
yang penting bagi perkembangan jaringan syaraf serta retina mata. Jika kekurangan asam
lemak omega-3 berpotensi menimbulkan gangguan syaraf dan penglihatan. Kadar lemak
baik tersebut lebih banyak ditemukan pada ASI dibanding susu sapi. Bayi yang
mendapatkan ASI tidak akan kekurangan asam linolenat karena 6-9% kandungan energi
total ASI adalah asam linolenat.
2. Inisiasi Menyusui Dini
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) adalah proses bayi menyusui segera setelah dilahirkan,
terdapat kontak kulit bayi dengan kulit ibu supaya bayi tidak kedinginan. Posisi bayi
diletakkan di dada ibu dengan posisi tengkurap kemudian dibiarkan mencari puting susu
ibunya sendiri.23 Pemerintah Indonesia mendukung kebijakan WHO dan UNICEF yang
merekomendasikan inisiasi menyusu dini sebagai tindakan penyelamatan kehidupan karena
dapat menurunkan resiko kematian bayi hingga 21%. Menyusu Dini atau yang dikenal
sekarang dengan IMD merupakan langkah awal menuju kesuksesan menyusui.Dengan
demikian tujuan penurunan Angka Kematian Bayi atau Infant Mortality Rate (IMR) dapat
ditekan dan tujuan menghasilkan generasi muda yang sehat akan tercapai.
D. DEFINISI
a. BBLR
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari
2500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang
ditimbang dalam 1 jam setelah lahir. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan
(<37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restiction/ IUGR).
b. Epidemiologi
Sampai saat ini BBLR masih merupakan masalah di seluruh dunia, karena
menjadi salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian pada masa
neonatal.Prevalensi BBLR masih cukup tinggi terutama di negara-negara dengan
sosio-ekonomi rendah. Secara statistik di seluruh dunia. 15,5 % dari seluruh
kelahiran adalah BBLR, 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan
angka kematiannya 20-35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir
>2500 gram. Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah
dengan daerah lain, yang berkisar antara 9-30%.
c. Penyebab
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu
adalah umur (<20 tahun atau >40 tahun), paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta
seperti penyakit vaskular, kehamilan ganda, dan lain-lain, serta faktor janin juga
merupakan penyebab terjadinya BBLR.
d. Masalah pada BBLR
1. Ketidakstabilan Suhu Tubuh
Bayi kurang bulan memiliki kesulitan mempertahankan suhu tubuh
akibat :
1.) Peningkatan hilangnya panas
2.) Berkurangnya lemak subukutan
3.) Rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan besar
4.) Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan
ketidakmampuan untuk menggigil.
2. Kesulitan bernapas
Defisiensi surfaktan paru mengarah ke Sindrom Gawat Napas (Respiratory Distress
Syndrome /RDS).
1.)
2.)
3.)
4.)
5.)
6.)
7.)
8.)
1.) Bayi kurang bulan tidak mengalami transfer IgG maternal melalui plasenta
selama tri semester ketiga kehamilan.
2.) Fagositosis terganggu
3.) Penurunan berbagai faktor komplemen.
7. Kardiovaskular
1.) Duktur Arteriorus Paten (patent ductus arteriosus /PDA) merupakan hal
umum ditemui pada bayi kurang bulan.
2.) Hipotensi atau hipertensi.
8. Masalah Neurologis
1.) Refleks isap dan menelan yang imatur
2.) Penurunan mobilitas usus
3.) Apnea dan bradikardi berulang
4.) Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel.
5.) Pengaturan perfusi serebral yang buruk
6.) Ensefalopati Iskemik Hipoksik (Hypoxic Ischemic Encephalopathy/HIE)
7.) Retinopati prematur (ROP)
8.) Kejang
9.) Hipotonia
9. Masalah Hematologis
Anemia (awitan dini atau lambat)
Hiperbillirubinemia (terutama indirek )
Koagulasi Intravaskular Diseminata (disseminated intravascular coaguation/DIC)
Penyakit perdarahan pada neonatus (hemorrhagic disease of the newborn/HDN)
10. Masalah metabolisme
Hipokalsemia
Hipoglikemia atau hiperglikemia
e. Diagnosis
Anamnesis
Umur ibu.
Hari pertama haid terakhir.
Riwayat persalinan sebelumnya.
Paritas, jalan kelahiran sebelumnya.
Kenaikan berat badan selama hamil.
Aktivitas, penyakit yang diderita, dan obat-obatan yang diminum selama
a.
b.
c.
d.
a.
b.
hamil.
Pemeriksaan fisik
Berat badan <2500 gram.
Tanda prematuritas (bila bayi kurang bulan).
Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa
kehamilan).
Pemeriksaan penunjang
dimulai pada umur 3 hari dan dilanjutkan sesuai hasil yang didapat.
f. Fisiologi Saluran Cerna pada BBLR
Kematangan fungsi organ khususnya saluran cerna, sangat menentukan jenis
dan cara pemberian nutrisi pada BBLR. Kondisi klinis seringkali merupakan faktor
penentu, apakah nutrisi enteral atau parenteral yang akan diberikan. Saluran cerna
merupakan organ pertama yang berhubungan dengan proses digesti dan absorpsi
makanan. Ketersediaan enzim pencernaan baik untuk karbohidrat, protein, maupun
lemak sangat berkaitan dengan masa gestasi. Umumnya pada neonatus cukup
bulan (NCB) enzim pencernaan sudah mencukupi kecuali laktase dan diperkirakan
sekitar 25% NCB sampai usia 1 minggu menunjukkan intoleransi laktosa. Aktivitas
enzim sukrase dan Iaktase Iebih rendah pada BBLR dan sukrase Iebih cepat
meningkat daripada laktase. Di samping masalah enzim, kemampuan pengosongan
lambung (gastric emptying time) Iebih lambat pada bayi BBLR dari pada bayi
cukup bulan. Demikian pula fungsi mengisap dan menelan (suck and swallow)
masih belum sempurna, terlebih bila bayi dengan masa gestasi kurang dari 34
minggu. Toleransi terhadap osmolaritas formula yang diberikan masih rendah,
sehingga
kemungkinan
terjadinya
komplikasi
seperti
NEC
(neoritising
g. Tatalaksana
Pemberian vitamin K1
o Injeksi 1mg IM sekali pemberian: atau
o Peroral 2mg 3 kali pemberian (saat lahir, umur 3-10 hari dan umur 4-6
minggu).
Mempertahankan suhu tubuh normal
o Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu
tubuh bayi, seperti kontak kulit ke kulit, kangaroo mother care, pemancar
Bayi sakit
o Pemberian minum awal:10mL/kg/hari
o Selanjutnya minum ditingkatkan jika memberikan toleransi yang baik:
tambahan 3-5 mL, interval 3 jam, setiap > 8 jam.2
Terapi Suportif :
- Jaga dan pantau kehangatan.
- Jaga dan pantau patensi jalan nafas.
- Pantau cakupan nutrisi, cairan dan elektrolit.
- Bila terjadi penyulit segera kelola sesuai dengan penyulit yang timbul
Anjuran ibu untuk tetap bersama bayi. Bila ini tidak memungkinkan,
dimungkinkan.
E. KEBUTUHAN NUTRISI
Pada masa neonatus, nutrisi BBLR merupakan kebutuhan paling besar
dibandingkan kebutuhan pada masa manapun dalam kehidupan; untuk mencapai
tumbuh kembang optimal. Pertumbuhan BBLR yang direfleksikan per kilogram berat
badan hampir dua kali lipat bayi cukup bulan, sehingga BBLR membutuhkan
dukungan nutrisi khusus dan optimal untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Pada
umumnya BBLR dengan berat lahir kurang dari 1500 g, memerlukan nutrisi
parenteral segera sesudah lahir. Belum ada standar kebutuhan nutrien yang disusun
secara tepat untuk BBLR, sebanding dengan air susu ibu (ASI). Rekomendasi yang
ada ditujukan untuk memenuhi kebutuhan nutrien yang mendekati kecepatan tumbuh
dan komposisi tubuh janin normal sesuai masa gestasi serta mempertahankan kadar
normal nutrien dalam darah dan jaringan tubuh.
a. Energi
Kebutuhan
energi
yang
dihitung
berdasarkan
ekspenditur,
sebesar
2.8-3.1
g/kgbb/hari
dengan
110-120
kkal/kgbb/hari
d.
sehingga kini formula prematur juga disuplernentasi dengan kedua zat tersebut.
Karbohidrat
Karbohidrat memasok energi sebesar 40-50% dari kebutuhan per hari
atau setara dengan 10-14 g/kgbb/ hari. Kemampuan BBLR untuk mencerna
Iaktosa pada beberapa waktu setelah lahir rendah karena rendahnya aktivitas
enzim laktase; sehingga dapat terjadi keadaan intoleransi laktosa, walaupun
secara di klinik jarang menjadi masalah dan ASI umumnya dapat ditoleransi
dengan baik. Enzim glukosidase untuk glukosa polimer sudah aktif pada BBLR
sehingga pemberian glukosa polimer ditoleransi dengan baik. Selain itu glukosa
polimer tidak menyebabkan beban osmotik pada mukosa usus, sehingga
memungkinkan digunakan pada formula bayi dengan osmolalitas kurang dari 300
mOsm/kg.air. Formula prematur umumnya mengandung 50% laktosa dan 50%
glukosa polimer, rasio yang tidak menyebabkan gangguan penyerapan mineral di
1.
usus.
Densitas kalori dan kebutuhan cairan
Densitas kalori ASI baik ASI-matur maupun ASI prematur adalah 67 kkal/100 ml
pada 21 hari pertama laktasi. Formula dengan densitas sama dapat digunakan untuk
BBLR, tetapi formula dengan konsentrasi lebih tinggi yaitu 81 kkal/100 ml (24
kkal/fI.oz) seringkali lebih disukai. Formula ini memungkinkan pemberian kalori lebih
banyak dengan volume lebih kecil, menguntungkan bila kapasitas lambung terbatas atau
bayi memerlukan restriksi cairan dan mensuplai cukup air untuk ekskresi metabolit dan
elektrolit dari formula.
Panduan pemberian minum berdasarkan BB
Berat
Lahir
<1000 g
1000-1500
g
Minum
Pemberian
melalui
pipa minum melalui
lambung.
pipa lambung
(gavage
Pemberian feeding).
minum awal : <
10 mL/kg/hari
Pemberian
minum awal : <
ASI perah/ 10
1500-2000
2000-2500 g
Pemberian
minum melalui
pipa lambung
(gavage
feeding).
Apabila
mampu
sebaiknya
diberikan minum
per oral.
Pemberian
ASI
perah/
minum awal : < term formula.
10 mL/kg/hari.
term
mL/kg/hari.
formula/ half
strength
ASI perah/
preterm
term
formula.
formula/ half
strength
Selanjutnya preterm
minum
formula.
ditingkatkan
Selanjutnya
jika
minum
memberikan
toleransi yang ditingkatkan
jika
baik:
tambahan 0,5- memberikan
1 mL, interval toleransi yang
1 jam, setiap > baik:
tambahan 1-2
24 jam.
mL, interval 2
Setelah 2 jam, setiap >
minggu:
ASI 24 jam.
perah + HMF
Setelah 2
(human
milk
ASI
fortifier)/ full minggu:
perah + HMF
strength
preterm
(human
milk
formula.samp fortifier)/ full
ai berat badan strength
preterm
mencapai
formula.samp
2000 g.
ai berat badan
mencapai
2000 g.
ASI perah/
term
formula/ half
strength
preterm
formula.
Selanjutnya
minum
ditingkatkan
jika
memberikan
toleransi yang
baik: tambahan
2-4
mL,
interval 3 jam,
setiap > 12-24
jam.
Setelah 2
minggu:
ASI
perah + HMF
(human
milk
fortifier)/ full
strength
preterm
formula.samp
ai berat badan
mencapai
2000 g
dampak jangka panjang. Merupakan kesepakatan global bahwa ASI adalah pilihan utama
karena berbagai keunggulannya. Apabila ASI tidak ada, maka formula merupakan pilihan
berikutnya. Beberapa pusat melakukan pengenceran pada awal pemberian, tetapi hal ini
dikatakan tidak rasional dan tidak terbukti manfaatnya bahwa formula yang diencerkan
tidak memacu maturasi motilitas usus. Formula prematur kini terus disempurnakan agar
makin menyerupai komposisi nutrien ASI, misalnya dengan menambahkan glutamat
(mengurangi kejadian sepsis) dan nukleotida (perbaikan pertumbuhan linear dan lingkar
kepala). Yang perlu diperhatikan dan dicegah pada penambahan berbagai nutrien ini
adalah terjadinya hiperosmolaritas yang dapat memicu terjadinya NEC.
3.
terbukti dapat menunjang tumbuh kembang anak selama sakit. NP diindikasikan untuk
anak sakit yang tidak boleh atau tidak dapat mengkonsumsi makanan secara
oral/enteral.
DEFINISI
Nutrisi Parenteral (NP) merupakan cara pemberian nutrisi dan energi secara intravena
yang bertujuan untuk memberikan kecukupan karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan
mineral yang diperlukan untuk metabolisme dan pertumbuhan bayi baru lahir yang
mempunyai problem klinik yang berat, terutama pada Bayi Baru Lahir Amat Sangat Rendah
(BBLASR) di mana belum/tidak memungkinkan untuk diberikan nutrisi enteral.
a. Indikasi
Bayi dengan berat badan 1800 g yang kebutuhan nutrisi enteralnya tidak dapat
terpenuhi > 3 hari.
Bayi dengan berat badan > 1800 g yang kebutuhan nutrisi enteralnya tidak terpenuhi
> 5 hari.
Gangguan respirasi > 4 hari (termasuk seringnya serangan apnea).
Malformasi kongenital traktus gastrointestinalis.
Enterokolitis netrotikans.
Diare berlanjut atau malabsorbsi.
Pasca operasi (khusunya operasi abdomen).
b. Kebutuhan Nutrien
Untuk mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal bayi baru lahir
harus mendapat cairan dan elektrolit, kalori (karbohidrat, protein, lemak), vitamin dan
mineral yang sesuai dengan kebutuhan.
a.) Cairan
Tabel Kebutuhan cairan inisial pada neonatus
Berat badan
(kg)
< 1,0
1,0 1,5
> 1,5
24-28 jam
120 150
100 120
80 - 120
b.) Elektrolit
Kebutuhan elektrolit yang dianjurkan pada neonatus
> 48 jam
140 190
120 160
120 160
Elektrolit
Kalium
Natrium
Klorida
Kalsium
Magnesium
Fosfor
c.) Energi
Umumnya bayi baru lahir untuk dapat tumbuh memerlukan kalori 50-60 kkal/kg
BB/hari (to maintain weight) dan 100-200 kkal/kg BB/hari (to induce weight-gain).
d.) Karbohidrat
Sumber utama karbohidrat berasal dari glukosa. Untuk mencegah terjadinya
hipoglikemia, kebutuhan yang diperlukan untuk bayi cukup bulan adalah 6-8 mg/kg
BB/menit dan bayi kurang bulan adalah 4 mg/kg BB/menit, dapat ditingkatkan 0,5-1
mg/kg BB/menit setiap hari sampai 12-14 mg/kg BB/menit dalam 5-7 hari. Kebutuhan
akan meningkat pada keadaan stress (misalnya : sepsis, hipotermia) atau bayi dengan ibu
Diabetes Mellitus
e.) Protein
Pemberian protein biasanya dimulai dalam 48 jam pemberian nutrisi parenteral
dan diberikan dalam bentuk asam amino sintetik. Dosis yang dianjurkan adalah sebagai
berikut :
1.) Neonatus dengan BB < 1000 g
Pemberian awal dengan 0,5-1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan lagi 0,25-0,5
g/kg BB/hari sampai mencapai 2,5-3,5 g/kg BB/hari dan asam amino 2-2,5 g/kg
BB/hari.
2.) Neonatus dengan BB > 1000 g
Pemberian awal dengan dosis 1 g/kg BB/hari, kemudian ditingkatkan 1 g/kg BB/hari
sampai mencapai 1,5-3,5 g/kg BB/hari.
f.) Asam amino
Mencegah katabolisme asam amino.
Pengenalan yang cepat melalui TPN memberikan keseimbangan nitogen yang
positif.
Menurunkan frekuensi dan tingkat keparahan dari hiperglikemia neonatal dengan
merangsang sekresi insulin endogen dan merangsang pertumbuhan meningkatkan
arakhidonat. Pada bayi kurang bulan dan Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR)
sering defisiensi asam lemak. Manifestasi klinis defisiensi asam lemak antara lain :
dermatitis, pertumbuhan rambut yang buruk, trombositopenia, gagal tumbuh dan
mudah terjadi infeksi. Pada pemberian lemak, harus dilakukan monitoring terhadap
kadar trigliserida darah, pemberian harus dikurangi jika kadar trigliserida > 150
mg/dl. Hati-hati pemberian lemak pada bayi dengan penyakit paru atau hati.
Pemberian infus lemak harus di hentikan, jika terjadi :
Sepsis
Trombositopenia (< 50.000/mm3)
Asidosis (pH < 7,25)
Hiperbilirubinemia
h.) Vitamin dan mineral
Dapat diberikan multivitamin intravena yang berisi gabungan vitamin yang larut
dalam lemak dan air. Sediaan yang hanya larut dalam air, dapat ditambahkan pada
larutan glukosa dan yang larut dalam lemak, dapat ditambahkan pada larutan
lemak. Pemberian vitamin A dapat diberikan sejak awal, karena vitamin A penting
untuk pertumbuhan jaringan, sintesa protein, diferensiasi epitel dan juga diduga dapat
mengurangi insidensi displasia bronkopulmonal. Pemberian vitamin B12 setelah bayi
berusia bayi berusia 1 bulan.
Walaupun unsur mineral didalam tubuh jumlahnya sangat sedikit (< 0,01%),
tetapi diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan. The American Society for
Clinical Nutrition menganjurkan pemberian unsur kelumit setelah pemberian NPT
selama 4 minggu, tetapi seng (zinc) dapat diberikan lebih awal.
Tabel Komposisi Kebutuhan Vitamin & Unsur Kelumit
Komponen
Vitamin :
Vitamin A
Vitamin E
Vitamin K
Vitamin D
Thiamine (B1)
Riboflavin (B2)
Niacin
Piridoksin
Asam askorbat (C)
Asam pantotenat
Sianokobalamin
Folat
700 mcg
7 mg
200 mcg
10 mcg
1,2 mg
1,4 mg
17 mg
1,0 mg
80 mg
5,0 mg
1,0 mg
140 mg
500 mcg
2,8 mcg
80 mcg
4 mcg
0,35 mg
0,15 mg
6,8 mg
0,18 mg
25 mg
2 mg
0,3 mcg
56 mcg
Unsur Kelumit :
Zinc
Copper (cupric sulfate)
Manganese sulfat
Kromium klorida
Flouride
Iodin
100-200 mcg
10-20 mcg
2-10 mcg
0,14-0,2 mcg
1 mcg
3-5 mcg
400-600 mcg
20 mcg
2-10 mcg
0,14-0,2 mcg
1 mcg
3-5 mcg
Meskipun disetujui bahwa nutrisi yang optimal adalah tujuan utama perawatan neonatal,
strategi administrasi nutrisi yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan ini tidak sepenuhnya
dipahami. Jadi, regimen nutrisi yang diberikan dapat sangat bervariasi dari satu kasus ke kasus
yang lain, terutama untuk neonatus sakit atau BBLSR pada hari-hari pertama kehidupan. Pada
neonatus, nutrisi parenteral sering ditingkatkan secara bertahap pada 1-2 minggu pertama
kehidupan karena kekhawatiran dapat terjadi intoleransi neonatus pada substrat segera setelah
lahir. Hal ini terjadi akibat ketidakmampuan neonatus untuk memetabolisme nutrisi yang sering
dikaitkan dengan stres dari proses kelahiran, proses metabolisme yang belum matang pada bayi
prematur, dan proses patofisiologis yang terkait berbagai dengan penyakit yang berbeda, seperti
infeksi.
Bayi dengan BBLSR yang hanya menerima nutrisi intravena berupa glukosa kehilangan>
1% dari total protein setiap hari, namun penambahan asam amino intravena dapat membalikkan
tingkat katabolisme protein.
Namun demikian, pengenalan asam amino pada hari-hari pertama kehidupan pada bayi
sakit dan prematur seringkali terbatas karena kekhawatiran ketidakmampuan bayi tersebut untuk
memetabolisme asam amino tertentu, yang dapat mengakibatkan hyperaminoacidemia, uremia,
dan asidosis metabolik.
c.
Larutan asam amino, dekstrose dan lipid dapat diberikan perinfus melalui kateter
dengan bagian bawah infus yang mempunyai filter berukuran 0,22 um.
Cairan lipid dihubungkan dengan infus diluar filter melalui bagian atas dari T-
konstan.
Infus set, termasuk tube dan jarum intravena harus diganti setiap 3 hari, kecuali untuk
lipid diganti setiap 24 jam. Sebaiknya jarum intravena dipindahkan ke tempat lain
setiap 48 jam. Cairan parenteral dan cairan lipid diganti setiap hari.
Obat-obatan tidak boleh melalui cairan NPT. Obat-obatan diberikan setelah kateter
15-
Kateter dipasang pekutan atau melalui vena seksi. Pada BBLSR digunakan kateter
silastik yang paling kecil, yaitu No. 1, 9 F sedangkan untuk bayi yang lebih besar
digunakan No. 2, 7 F. Sebaiknya dihindari penggunaan kateter double lumen yang lebih
besar, karena berhubungan dengan sindroma Vena Cava Superior dan erosi dinding
pembuluh darah.
Kateter dapat dimasukkan melalui V. Antekubiti, V. Saphena, V. Jugularis interna dan
eksterna, V. Subkalvia atau yang lebih jarang melalui V. Umbikalis atau fermoralis.
Kateter harus diarahkan sedemikian rupa sehingga ujungnya terletak pada sambungan
Mekanik
Pada kateter vena sentral dapat terjadi : sindroma vena cava superior, aritmia atau
tamponade jantung, trombus intrakardial, efusi pleura atau kilotorak, emboli paru dan
hidrosefalus sekunder terhadap trombosis vena jugularis.
Infeksi
Sepsis sering disebabkan oleh Staphylococcus epidermis, Stretococcus viridans, Escheria
Coli, Pseudomonas spp dan Candida albicans. Infeksi ditanggulangi dengan pemberian
antibiotik. Kejadian sepsis dapat berkurang dengan digunakannya kateter karet silikon
perkutaneus.
Metabolik
Pada bayi berat lahir amat sangat rendah sering terjadi hiperglikemia, karena produksi
insulin yang tidak adekuat dan berkurangnya sensitivitas terhadap insulin. Hipoglikemia
terjadi karena penghentian infus glukosa atau kelebihan pemberian insulin.
Pada bayi kurang bulan kelebihan beban protein akan menimbulkan azotemia,
hiperammonia.
Resiko terjadi hiperbilirubinemia meningkat pada bayi cukup bulan dan pemberian
NPT yang lama tanpa disertai enteral feeding. Keadaan ini biasanya terjadi secara dini dan
lebih berat pada keadaan pemberian protein yang tinggi dan cairan dekstrosae yang
hipertonis. Penyebabnya multi faktor, biasanya dihubungkan dengan stimulasi aliran
empedu, malnutrisi, defisiensi atau toksis terhadap asam amino.
Parameter
Suhu
Antropometri
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Metabolik
Glukosa
Kalsium
&
Fosfor
Elektrolit
Frekwensi Pemeriksaan
Setiap 4 jam
Setiap hari
Setiap minggu
Setiap hari
Setiap hari
2 x/minggu, kemudian setiap minggu
Setiap hari dalam 3 hari pertama, kemudian 2 x/minggu, jika berat badan <
1000 g, 3x/mg
Magnesium
Hematokrit
BUN & Kreatinin
Bilirubin
Ammonia
Protein
&
Albumin
SGOT & SGPT
Trigliserida
Urine
Berat jenis &
Glukosa
Kelainan metabolik yang berhubungan dengan pemberian lipid, antara lain kolestatik,
hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia.
e. Pemantauan
Tujuan pemantauan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan menilai keberhasilan
terapi.
Cara pemberian nutrisi tergantung dari beberapa faktor seperti keadaan klinis,
masa gestasi dan juga keterampilan dan pengalaman petugas di tempat perawatan
bayi. Walaupun bayi mendapat nutrisi parenteral, harus diusahakan pemberian
nutrisi enteral walaupun hanya sedikit sebagai trophic feeding yang jumlahnya
ditingkatkan sesuai kondisi klinis bayi. Diharapkan pada awal minggu kedua nutrisi
enteral penuh sudah tercapai. Bila ada ASI, dapat diberikan langsung ataupun
dipompa tergantung keadaan bayi dan pemberian tambahan human milk fortifier
(HMF) diperlukan. Pemberian formula dapat dengan botol/ dot, sonde lambung
(nasogastrik / orogastrik), transpilorik atau gastrostomi dengan
berbagaipertimbangannya.
g. Formula transisi
Formula transsisi merupakan formula peralihan dari formula 24 kal ke
formula standar (20 kal) dan kini lebih popular dengan nama after discharge
sama seperti bayi normal kecuali hepatitis B. Bila perlu transportasi dan atau
rujukan.
i. Pemantauan
Bila diperlukan terapi untuk penyakit tetap diberikan. Preparat besi sebagai
suplementasi mulai diberikan pada usia 2 minggu.
a. Tumbuh Kembang
Pantau berat bayi secara periodik. Bayi akan kehilangan berat selama 7-10
hari pertama (sampai 10% untuk bayi dengan berat lahir lebih dari sama dengan 150
gram dan 15% untuk bayi berat lahir kurang dari 1500 gram). Berat lahir biasanya
tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi komplikasi. Bila bayi sudah
mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat lahir) dan telah berusia
lebih dari 7 hari :
b.) Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mL/kg/hari sampai tercapai jumlah 180
mL/kg/hari
c.) Tingkatkan jumlah ASI sesuai kenaikan berat badan bayi agar jumlah
pemberian ASI tetap 180 mL/kg/hari
d.) Apabila kenaikan berat badan tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian
ASI sampai 200 mL/kg/hari
e.) Timbang berat badan setiap hari, ukur panjang dan lingkar kepala setiap
minggu
j. Pemantauan setelah pulang
Masalah
perkembangan,
jangka
panjang
gangguan
yang
pertumbuhan,
mungkin
timbul
retinopati
yaitu
karena
gangguan
prematuritas,
masuk rumah sakit dan kenaikan frekuensi kelainan bawaan. Untuk itu perlu
dilakukan pemantauan seperti kunjungan ke dokter hari ke-2, 10, 20, 30 setelah
pulang, dilanjutkan setiap bulan, hitung umur koreksi, pertumbuhan: berat badan,
panjang badan dan lingkar kepala (lihat grafik pertumbuhan), tes perkembangan
Denver development screening test, dan awasi adanya kelainan bawaan.
k. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada BBLR
Hipotermi,
syndrome,
hipoglikemia,
Intracerebral
hiperbilirubinemia,
and
Respiratory
intraventricular
distress
haemorrhage,
cerebral
DAFTAR PUSTAKA
1. Nasar, Sri Sudaryati. Tata laksana Nutrisi pada Bayi Berat Lahir Rendah . Sari Pediatri:
Ikatan Dokter Anak Indonesias journal. 2004;5(4): 165-170. [cited 2013 May11 19.22
p.m.]. Available at: http://www.idai.or.id/saripediatri/abstrak.asp?q=266.
2. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S. Idris NS, dkk. Berat Bayi Lahir Rendah. Pedoman
Pelayanan Medis: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1st edition. Indonesia: IDAI. 2010; 1: 23-9.
3. Hendarto A, Nasar S. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Sari Pediatri:
Ikatan Dokter Anak Indonesias journal. 2002;4(3): 127-134. [cited 2013 May15 14.46
p.m.].
4. Nugraha A. Nutrisi Parenteral pada Neonatus. Bagian ilmu kesehatan anak
Fakultas Kedokteran UNPAD RSHS. 2011. [cited 2013 May15 14.46 p.m.].
Available at: dadangsjarif.files.wordpress.com/.../nutrisi-parenteral-pada-neonatus.doc.
5. UNICEF & WHO. 2004. Low birthweight country, regional and global estimation; WHO.
2003. Technical consultation towards the development of a strategy for promoting
optimal fetal development; ACC/SCN. 2000. Low Birthweight: Report of a Meeting in
Dhaka, Bangladesh on 14-17 June 1999; Rao, B.T. et al. 2007. Dietary intake in third
trimester of pregnancy and prevalence of LBW
6.