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Conceptos Clave

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN
SALUD – COLOMBIA (SGSSS)
LEY ESTATUTARIA Y PLAN NAL DE
DESARROLLO
Junio de 2015

CONTEXTO NORMATIVO DEL SGSSS

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia –
SGSSSC

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ACTORES Y PILARES DE FUNCIONAMIENTO EN EL
SGSSC

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

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SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

Tecnologías
Procedimientos

Las tecnologías
por fuera del
Plan serán
reembolsadas
por el Ministerio
de Salud,
directamente

Services

Plan Explícito (POS):
Reembolsos para EPS

CHANGES IN COLOMBIAN HEALTH LANDSCAPE

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CONTEXTO NORMATIVO DEL SGSSS
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD



Actividades de promoción y prevención
Procedimientos
Intervenciones
Tecnologías en salud (medicamentos/insumos/dispositivos)

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN

La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el valor per cápita que reconoce el SGSS a cada EPS por la
organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el POS, sin distinción o
segmentación alguna por niveles de complejidad o tecnologías específicas. La UPC tiene en cuenta factores de
ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten
en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regímenes vigentes en el país.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

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SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

Gasto en atención en Salud
Cobertura
Servicios entregados

Calidad en la atención
Condiciones generales de los
médicos
Percepción de las EPSs
SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO

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PILAR FINANCIACION
¿De dónde vienen los recursos?
Para los pacientes que son capaces de pagar a través de su trabajo o ingresos independientes:
Es un deber contribuir al sistema
RC:$ 629.974,80 /Año
RS:$ 563.590,80 /Año

4%

FOSYGA

Empleador
8,5%

Gobierno

2015

UPC

EPS
•Acceso del paciente al POS
•Gestión del riesgo financiero
•Gestión de riesgo en Salud

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

Material de capacitación, solo para uso interno, fines académicos exclusivamente

PILAR DE ASEGURAMIENTO
Distribución por Regimen
48.321.405
RS: (50,6%)
RC: (41%)
OR: (4,4%)

RS=Regimen Subsidado
RC=Regimen Contributivo
OR= Otros Regimenes

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

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Planes adicionales de salud (PAS)
EPS

POS

PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)

Plan de Atención
complementaria (PAC)

Plan de
Medicina
Prepagada

Pólizas de salud

PLANES VOLUNTARIOS
SEGURIDAD SOCIAL
(OLIGATORIO)

Son de carácter opcional y voluntario; es decir el afiliado al SGSSS no
está obligado a contratar dichos planes, no se financian con las
cotizaciones obligatorias sino con los recursos propios de los usuarios.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia –SGSSSC

Cambios en sistema de recobros dos últimos años
¿Qué reemplazo?
• 3099/08, 3408 y 3086/12, 458, 803, 2482, 2729/13 y demás que le sean contrarios

Novedades
• Adicionó los conceptos de Tecnología en Salud, cierre efectivo de proceso de verificación e ítems del recobro y
Comparador Administrativo,.

Tecnología en Salud incluida en el POS que las E. recobrantes
utilizaran para definir monto a recobrar
Desde 1o de mayo/14, las solicitudes de recobro que se
originen de tutelas q no sean expresos en cuanto a la
tecnología de salud ordenada,

Formato de justificación de la necesidad médica.

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EVOLUCION NORMATIVA SGSSSC

Insostenibilidad
Financiera del
SGSSS

1ª Etapa:
Ley
Estatutaria
(Fase 1 y 2)

2ª Etapa:
Reforma
fallida al
sistema (Ley
ordinaria)

Movilidad,
Seguridad del
paciente,
Habilitación,
Refinanciación
Sistema de
recobros

Ley Estatutaria
en Salud (LES)
PND

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Generalidades del SGSSSC y algunos temas clave en habilitación

LA SALUD EN EL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2014-2018

1. Ley Orgánica (Su trámite
requiere aprobación de la mayoría
de votos de integrantes del
Congreso). Se tramitará en las
sesiones extraordinarias que van
hasta el 15 de marzo.
2.
Su
contenido
refleja
necesidades fiscales de los
requerido para cumplir con las
metas de cada sector del Estado.

TEMAS PRINCIPALES SOBRE
SISTEMA DE SALUD:
3. Tiene 3 ejes que son la
visión País del Gobierno
(Paz-Equidad y Educación)
4. Comprende 200 artículos
5. 12 artículos referentes al
sistema de salud
6. Cifra de inversión total
hasta 2018 ($160.3 billones)
17 menos que los aprobados
en el CONPES que autorizó,
debido a baja del petróleo.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

1. Modelo Integral de salud
2. Nueva Unidad Admon. Finan.
3. Novedad expedición o
renovación de Registros
Sanitarios.
4. Procesos de recobros
6. Negociación de medicamentos
7. Declaración Emergencia Sanit.
8. Patentes y licencias
obligatorias
9. Costos administración de
información

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LA SALUD EN LA LEY PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 20142018
Novedad en
Renovación/Expedición
Nuevos Registros
• 1. Se vuelve más complejo el trámite

• 2. No hay claridad en qué casos o
bajo qué criterios el MSPS solicitará
evaluación adicional del IETS.
3. Será una instancia adicional de
control de precios con una
metodología adicional a las
actuales.
4. La metodología para la
construcción del precio de referencia,
se basa en países como Brasil

Creación Unidad de
Gestión financiera
• QUE PODRIAN SER
RIESGOS:
• Operación lenta.
2. Ajuste de copagos, que
será otro rubro a captar,
3. Riesgo o Expectativa?:
Se mantendrá la misma
oportunidad en el giro de
recursos?
• QUE PODRIA
REPRESENTAR UNA
OPORTUNIDAD PARA EL
SISTEMA:
• 1. Saneamiento de la gestión
2. Información centralizada.
3. Mayor control a
destinación específica de los
recursos del sistema

Patentes y Licencias
Obligatorias

• Desprotección a la marca
original pues una licencia
obligatoria permite uso
libre
• Resulta ambigua la
redacción, pues no indica
en qué casos se hará
solicitud a la
Superintendencia.

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Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud

Para audiencia interna y externa

LA SALUD EN EL PROYECTO DE LEY PLAN NACIONAL DE
DESARROLLO 2014-2018

MIAS
• Pretensión: Orientar la garantía efectiva del derecho a la salud. Cuatro componentes:
atención primaria, salud familiar y comunitaria, gestión integral del riesgo y
mitigación del daño y enfoque diferencial. Como primera acción, el Gobierno presentó
la ruta para la formación de médicos especialistas

• El inconveniente vuelve a radicar en el tema de articulación, porque
en la esencia el Modelo es la respuesta que se requiere para la atención
integral, y los pilares en que descansa son los que todos los actores del
sistema hemos detectado pero la intersectorialidad que se requiere ha
sido el talón de aquiles

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Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud

Para audiencia interna y externa

Fundamentos de la Ley Estatutaria y defensa de la
Corte Constitucional
Los derechos a la salud y a la vida no pueden restringirse o sufrir retrocesos por
situaciones económicas o de sostenibilidad fiscal.

Atención obligatoria Urgencias: Acceso a los servicios de urgencias para todos los
colombianos en cualquier institución hospitalaria (Sin importar red, contrato y por la atención
completa de la urgencia)

Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud
de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este
no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas…
Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud
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Para audiencia interna y externa

Fundamentos de la Ley Estatutaria y defensa de la
Corte Constitucional
Protege el uso de la tutela en materia de salud, no puede limitarse… (no obstante
restricción para decidir, por ej. Jueces ref. a tutelas – Criterios exclusión)

El Ministerio de Salud y PS tendrá hasta dos años para implementar el mecanismo
técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente, que
permita ampliar progresivamente los beneficios

La regulación de precios debe mantenerse en toda la cadena. (Se vuelve Política
de Estado – permanencia)

La autonomía médica debe desarrollarse bajo el fundamento de la Autoregulación.

Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en
salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. (Proyecto
pago bolsillo…)

Puntos relevantes en Proyecto Plan Nal. de Desarrollo y Ley Estatutaria en Salud
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Para audiencia interna y externa

-Listado explicito
-Exclusiones pagas al
100% por FOSYGA
-Autorizaciones vía
CTC

Ley
estatutaria

ahora

Cambios con la Ley Estatutaria

-Listado implícito: Esta cubierto todo,
excepto:
a) Propósito cosmético o suntuario
b) Sin evidencia de seguridad y eficacia clínica
c) Sin evidencia de efectividad clínica
d) Uso no autorizado
e) En experimentación
f) Prestados en el exterior.

-2 años para establecer el mecanismo de
exclusión
-Juntas médicas de los prestadores (o
redes) de servicios de salud

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

Tomado de Presentación de Health Outcomes sobre Cambios en el SGSSS con la Ley
Estatutaria

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CRITERIOS DE EXCLUSION COBERTURA POR SGSSS
Tomado de Ley Estatutaria de Salud

a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no
relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o
vital de las personas;
b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica;
c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica;
d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;
e) Que se encuentren en fase de experimentación;
f) Que tengan que ser prestados en el exterior.

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia -SGSSSC

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Generalidades del SGSSSC y algunos temas clave en habilitación