You are on page 1of 6

Kuesioner Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang

Makanan Bergizi dengan Pemberian Makanan Pendamping
ASI (MPASI) pada Bayi Usia 6-12 Bulan (kode139)

LEMBAR QUESIONER
Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Makanan Bergizi dengan
Pemberian Makanan Pendamping ASI (MPASI) pada Bayi Usia 6-12 Bulan
Kode Responden :
Tanggal :
Umur :
A. Hubungan pengetahuan ibu tentang makanan bergizi terhadap pemberian
makanan pendamping ASI pada bayi usia 6-12 bulan.
Soal-soal:
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang
anda pilih.
1. Berikut ini pengertian yang benar tentang makanan bergizi adalah:
a) Bahan makanan yang dibutuhkan oleh tubuh dan mengandung zat tenaga, zat
pembangun, dan zat pengatur
b) Bahan makanan yang dibutuhkan oleh bayi
c) Bahan makanan yang diberikan pada bayi secara teratur
2. Bahan makanan yang mengandung karbohidrat dan lemak berguna sebagai:
a) Zat pengatur
b) Zat pembangun
c) Sumber tenaga
3. Bahan makanan yang banyak mengandung protein berguna sebagai:
a) Zat pembangun
b) Zat pewarna
c) Pertumbuhan
4. Bahan makanan yang banyak mengandung vitamin dan mineral berguna sebagai:
a) Zat pengatur
b) Zat penghasil
c) Zat tenaga
dan seterusnya …………… (lebih lengkap silahkan klik Download)
CONTOH FORMULIR RECALL MAKANAN SEHARI (24 JAM) UNTUK SALAH
SATURESPONDEN Hari/ tanggal: /
I. IDENTITAS RESPONDEN
01. Nama/ jenis kelamin X
02. Tempat/ tanggal lahir (umur) Y
03 Alamat & No. telepon
II. CATATAN KONSUMSI MAKANAN SEHARI (24 JAM)
Waktu makan Menu/
hidangan URT (lokal) Jenis bahan
makanan Berat (gr)
Makan pagi Nasi tim Y2 gls Nasi tim 100
Daging
dihaluskan
Daging Ayam 100
Makan
Selingan Pisang 1 ptg sedang Pisang ambon 75
dan seterusnya …………… (lebih lengkap silahkan klik Download)
BAHAN MAKANAN
UKURAN RUMAH TANGGA (URT)
Untuk memudahkan penggunaan, bahan makanan dalam daftar ini dinyatakan dengan
alat ukur yang lazim terdapat di rumah tangga (disingkat URT). Cara ini terbukti cukup

1 sdn gula pasir = 8 gram 1 sdn tepung susu = 5 gram 1 sdn tepung beras. tepung sagu = 6 gram 1 sdn terigu.teliti praktis dalam menyusunan diit. Dibawah ini dicantumkan persamaan antara ukuran rumah tangga dengan gram. = 10 gram dan seterusnya …………… (lebih lengkap silahkan klik Download) BAHAN MAKANAN SUMBER KARBOHIDRAT Bahan makanan Berat (g) URT – Nasi 100 3/4 gelas – Nasi tim 200 1 gelas – Bubur beras 400 2 gelas – Nasi jagung 100 3/4 gelas – Kentang 200 2 biji sedang – Singkong*) 100 1 potong sedang – Talas 200 1 biji besar dan seterusnya …………… (lebih lengkap silahkan klik Download) BAHAN MAKANAN SUMER PROTEIN HEWANI Bahan makanan Berat (g) URT – daging sapi 50 1 potong sedang – Daging babi 25 1 potong kecil – Daging ayam 50 1 potong sedang – Hati sapi 50 1 potong sedang – Didih sapi 50 1 potong sedang dan seterusnya …………… (lebih lengkap silahkan klik Download) BAHAN MAKANAN SUMBER PROTEIN NABATI Bahan makanan Berat (g) URT – Kacang hijau 25 2 Y2 sendok makan – Kadang kedelai 25 2 Y2 sendok makan – Kacang merah 25 2 Y2 sendok makan – Kadang tanah 20 2 Y2 sendok makan – Kacang tolo 25 2 Y2 sendok makan – Keju kacang tanah 20 2 sendok makan dan seterusnya …………… (lebih lengkap silahkan klik Download) BAHAN MAKANAN KELOMPOK A BAHAN MAKANAN KELOMPOK B – Beligo – Bayam – Daun bawang – Bit – Daun kacang panjang – Buncis – Daun koro – Daun beluntas – Daun labu siam – Daun ketela rabat – Daun labu – Daun kecipir – Daun lobak – Daun leuca – Kamur segar – Daun talas – Oyong – Daun mangkoka – Kangkung – Daun melinjo dan seterusnya …………… (lebih lengkap silahkan klik Download) BUAH – BUAHAN Bahan makanan Berat (g) URT – Avokado 50 Y2 buah besar – Apel 75 Y2 buah sedang – Anggur 75 10 biji – Belimbing 125 1 buah besar – Jambu biji 100 1 buah besar . maizena. margarin. hunkiwe = 5 gram 1 sdn minyak goreng.

Umur Bayi / Tempat & Tanggal Lahir 12. Total Penghasilan Keluarga Per-Bulan 13. PRAKTEK PEMBERIAN MP-ASI SAAT INI 1. Berapa jam ibu berada di luar rumah B. Nama Ibu 2. Pendidikan Terakhir Ayah 10. Umur ibu 4. Bubur sereal instan .– Jambu air 100 2 buah sedang – Jambu bol 75 3/4 buah sedang – Duku 75 15 buah – Durian 50 3 biji – Jeruk manis 100 2 biji – Kedondong 100 1 buah besar dan seterusnya …………… (lebih lengkap silahkan klik Download) KUESIONER PRAKTIK IBU DALAM PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI (MP-ASI) PADA BAYI UMUR 6-11 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANENGAHAN A. Nama Ayah 7. Alamat 3. Nama Bayi 11. Umur Ayah 8. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Jenis makanan atau minuman apa yang ibu berikan saat itu? C. Pekerjaan Ayah 9. PRAKTEK PEMBERIAN MP-ASI PERTAMA KALI 1. ASI b. Pada umur berapa anak ibu mulai diberikan makanan atau minuman selain ASI? 2. Pendidikan Terakhir Ibu 6. Jenis makanan atau minuman apa saja yang ibu berikan kepada anak dalam 24 jam terakhir? (Jawaban boleh lebih dari 1) a. Pekerjaan Ibu 5.

c.. Bubur Tim f. Makanan Pengganti ASI b.. Wortel j. Bubur tim ½ gelas per-mangkuk atau 125 cc c. Berapakah porsi MP-ASI yang ibu berikan pada bayi a. Kangkung g. Bubur tim lumat 2-3 sendok makan. Air Putih h. PENGETAHUAN TENTANG MP-ASI 1. MP-ASI sebaiknya diberikan saat bayi berumur ? . Lain-lain. 1-2 kali sehari b. D. sebutkan . Berapa kali dalam sehari ibu memberikan MP-ASI kepada bayi? a. MP-ASI kepanjangan dari ? a. kemudian bertambah secara bertahap ½ gelas atau 125 cc b. sebutkan . Tim Saring i. lain-lain. 3-4 kali sehari d. Bubur nasi atau nasi ¾ gelas d... Makanan Pendamping ASI c.. Susu Formula e. Bayam d. 2-3 kali sehari c... Bubur Lumat l. 3. Makanan Pokok ASI d. Kentang 2. Tidak tahu 2. Air Tajin k.

Apakah ibu pernah ditawari susu formula oleh bidan atau dokter di tempat persalinan ? a. Ya b. Apakah suami atau keluarga ibu menganjurkan memberikan ASI aja sampai bayi usia 6 bulan ? a. Tidak G. dan internet ? a. < 2bulan b. Tidak 2.a. Tidak 2. Ya b. 4 bulan ke atas d. Setelah bayi lahir apakah penolong persalinan atau petugas kesehatan lain memberikan bayi ibu untuk segera disusui ? a. Tidak . Ya b. Apakah suami atau keluarga ibu menganjurkan untuk memberikan MP-ASI setelah bayi usia 6 bulan ? a. Ya b. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN 1. 3 bulan ke atas c. Apakah ibu pernah mendapat informasi tentang susu formula dari media elektronik seperti televisi. IKLAN / PEMASARAN SUSU FORMULA 1. 6 bulan ke atas E. Tidak F. radio. DUKUNGAN KELUARGA / SUAMI 1. Ya b.

Tidak . Ya b.2. Apakah penolong persalinan atau petugas kesehatan lain pernah menganjurkan agar ibu memberikan ASI saja sampai bayi berumur 6 bulan? a.