You are on page 1of 12

Anemia Hemolitik Autoimun

Alif Faisal Bin Zabidi 102012503 C4
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
No. Telp (021) 5694-2061
Fax: (021) 563-1731

Pendahuluan
Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah masa eritrosit
sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam yang cukup ke
jaringan perifer. Secara praktis anemia ditunjukan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit,
atau hitung eritrosit. Tetapi yang paling lazim dipakai adalah kadar hemoglobin, kemudian
hematokrit. Anemia ditandai dengan berkurangnya produksi sel ertirosit dan peningkatan
penghancuran sel darah yang dikarenakan Harus diingat bahwa terdapat keadaan-keadaan
tertentu dimana ketiga parameter tersebut tidak sejalan dengan masa eritrosit, seperti pada
dehidrasi, perdarahan akut dan kehamilan. Kadar hemoglobin dan eritrosit sangat bervariasi
tergantung usia, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal serta keadaan fisiologis tertentu seperti
kehamilan.1
Anemia bisa jadi suatu kesatuan penyakit tersendiri, dan juga merupakan gejala berbagai
macam penyakit dasar. Oleh karena itu dalam diagnosis anemia harus ditegakkan dengan
penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. Hal ini penting karena seringkali penyakit
dasar tersebut tersembunyi, sehingga apabila hal ini dapat diungkap akan menuntun para klinisi
ke arah penyakit berbahaya yang tersembunyi. Penentuan penyakit dasar juga penting dalam
pengelolaan kausa anemia, karena tanpa mengetahui penyebab yang mendasari anemia tidak
dapat diberikan terapi yang tuntas pada kasus anemia tersebut. 1

1

nadi. Setelah itu periksa secara lebih terarah keluhan utama pasien. Adakah kelainan pada BAK dan BAB. Ekstremitas terlihat dalam keadaan normal. sclera ikterik. dan pernapasan. gangguan jantung dan sebagainya. Perlu dicatat kelengkapan status yang sering sudah menjadi baku. Keluhan yang dikeluhkan penderita perlu digali lebih lanjut untuk mendapatkan keterangan lebih terarah pada penyakit sehingga lebih mudah menegakkan serta memberikan keterangan pada pasien mengenai penyakitnya. tampak sakit ringan atau sakit berat. Harus juga diperhatikan gizi sehari-hari. Pada pasien anemia biasanya didapatkan keadaan umum seperti pucat. sesak. asma. dan anamnesis mengenai perjalanan penyakitnya. usia. Lalu adakah disfagia. berdebar. bisa ditanyakan apakah ada riwayat penyakit seperti gangguan ginjal.2 Pada pasien dengan kemungkinan anemia dapat ditanyakan perasaan lelah bersifat akut atau kronis.2. trauma yang teruk. akral dingin. dan limpa teraba schufner II. gangguan neurologis. Pada pemeriksaan fisik agar tidak ada yang terlewat. dimulai dari kepala hingga ekstermitas bawah. kerana bisa berpengaruh untuk terjadinya anemia. Apakah cukup konsumsi zat besi.3 Pemeriksaan fisik Pertama. jika ada akut atau kronis. Kemudian periksa tandatanda vital (TTV) pasien seperti tekanan darah. Kemudian ditanyakan adakah riwayat perdarahan. bagian konjungtivanya anemis. jenis kelamin. Pada pemeriksaan abdomen. seperti BAK berwarna gelap. konjungtiva dan mukosa mulut tampak pucat. Pada pemeriksaan kepala dan leher. seperti: nama. Selain itu. Tanyakan ada nyeri di bagian abdomen atau tidak. 2 . Keadaan umum pasien dinilai sejak pasien masuk ruang periksa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pasien anemis. artinya baru-baru ini dirasakan atau memang sudah berlangsung cukup lama. pekerjaan. suhu. diperiksa keadaan umum pasien apakah baik.Pembahasan Anamnesis Anamnesis yang baik membawa kita menempuh setengah jalan ke arah diagnosis yang tepat. limpa teraba schufner II.Apakah ada kulit menjadi kekuningan. dan sclera ikterik. atau tanda-tanda infeksi. Pada daerah thorak tidak terdapat hasil.

protoporfirin eritrosit. tes supresi deoksiuridin dann tes Schiling. Maka dari itu dapat dilakukan pemeriksaan yang lebih spesifik. pemeriksaan ini dilakukan atas indikasi. Pemeriksaan utntuk evaluasi status besi seperti serum iron (SI). tes Coomb. Anemia hemolitik yang diperiksa seperti bilirubin serum. Dari sini dapat dipastikan adanya anemia serta jenis morfologi anemia tersebut. Dan hapusan darah tepi untuk melihat morfologinya. total iron binding capacity (TIBC). feritin serum. mukosa mulut.Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk diagnosis definitive pada beberapa jenis anemia.Pemeriksaan fisik pada pasien dengan anemia dapat ditemukan letih. Selain itu. yang sangat berguna untuk pengarahan diagnosis lebih lanjut. elektroforesis hemoglobin. belum kepada penyebab yang mendasari terjadinya anemia. dan hitung eritrosit.1-3 Pemeriksaan penunjang Untuk menyingkirkan kemungkinan lain dan untuk memastikan diagnosis yang tepat dapat dilakukan pemeriksaan penunjang. faal ginjal atau faal tiroid. Kasus pasien lebih mengarah pada anemia hemolitik autoimun maka pemeriksaan yang dapat meyakinkan ke arah tersebut adalah tes Coomb (Direct antiglobulin test). Pemeriksaan penyaring atau screening test dapat dilakukan seperti pengukuran kadar hemoglobin. KHER. HER. dan dyspepsia.3-5 Jika perlu. urinalisis untuk melihat ada hematuria. indeks eritrosit seperti VER. anemia megaloblastik. sesak napas. vit B12 serum. Tentu saja untuk memastikan bahwa pasien benar-benar anemia pemeriksaan sederhana untuk mengetahuinya yaitu cek darah rutin atau cek darah lengkap. yang mudah dilihat pada konjungtiva. serta pada kelainan hematologic yang dapat mensupresi system eritroid. tinnitus. lesu. Pemeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik. dan pemeriksaan feses akan dibuat untuk melihat anemia ini adalah gejala kepada kelainan organ tertentu. Juga diperlukan pemeriksaan non-hematologik tertentu seperti permeriksaan faal hati.1. Walaupun begitu. telapak tangan dan jaringan dibawah kuku. Pemeriksaan darah hanya sejauh mengenai anemia. Dimana dari pemeriksaan darah itu didapatkan parameter anemia yaitu keadaan hemoglobin. Pada pemeriksaan pasien tampak pucat. mata berkunang. Anemia megaloblastik yang diperiksa seperti folat serum. hematokrit. Tes Coombs 3 . dilakukan pemeriksaan sumsum tulang . akral dingin. cepat lelah. saturasi transferin.

kompensasi sumsum tulang) dan Tes Coombs direct positif. Lebih sering terjadi wanita muda.1. Sedangkan uji antiglobulin indirect digunakan sebagai bagian dari penapisan antibody rutin pada serum resipien sebelum transfusi dan untuk mendeteksi antibody golongan darah pada wanita hamil. ikterik. Urin berwarna gelap karena terjadi hemoglobinuri. bilirubin serum meningkat 2-4 mg/dl dengan bilirubin indirek lebih tinggi daripada bilirubin direk. antibody tersebut biasanya adalah immunoglobulin G (IgG). yaitu : AHA tipe hangat (Warm AIHA) adalah reaksi antigen-antibodi terjadi maksimal pada suhu tubuh (37oC). Diagnosis AHA tipe hangat dapat ditegakkan jika dijumpai bila tanda anemia hemolitik didapat (gejala klinik. hemolisis ekstravaskular. tes Coombs positif. Eritrosit biasanya dilapisi oleh IgG saja atau dengan komplemen. diambil oleh makrofag RE yang mempunyai reseptor untuk fragmen Fc IgG. Kurang lebih 50% pasien AIHA tipe hangat disertai penyakit lain. Bila sel yang telah diliputi zat anti tidak lengkap (mengalami sensitisasi) ditambahkan serum Coombs (serum antiglobulin) maka akan terjadi aglutinasi.5 Diagnosis kerja Dari hasil anamnesis. Anemia hemolitik tipe panas sekitar 70%. Hasil tes Coombs direk positif dijumpai pada Hemolitik Disease of the Newborn (HDN).IgM atau IgA dan bekerja pada suhu yang berbeda-beda. limpa membesar. dimana autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu 37 oC.Antibodi yang khas pada AIHA antara lain IgG. dan karena itu. anemia normositik normokrom.3. anemia hemolitik autoimun dibagi dalam 2 golongan. Berdasarkan sifat reaksi antibody. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien tersebut menderita anemia hemolitik autoimun. Hal ini terjadi kerana bersangkutan: 4 . Temuan lab yang sering dijumpai adalah Hb < 7 g/dl. Anemia hemolitik autoimun (AHA) merupakan suatu kelainan dimana terdapat autoantibody terhadap eritrosit sendiri sehingga menimbulkan destruksi (hemolisis) eritrosit dan usia eritrosit memendek. Gejala tersebut dapat hilang timbul. Ikterik terjadi pada 40%. Gejala anemia terjadi perlahan-lahan. demam. anemia hemolitik autoimun.bertujuan untuk mendeteksi adanya antibody tidak lengkap atau komplemen yang terdapat pada permukaan sel darah merah. anemia hemolitik imun karena obat dan reaksi hemolitik pada transfuse darah. hanya sebagian kecil penderita menunjukan hasil negative.

tipe kompleks imun. antibody tersebut biasanya adalah immunoglobulin M (IgM). Penyakit limfoproliferatif. seperti SLE. Kelainan ini secara karakteristik memiliki agglutinin dingin IgM monoclonal. Idiopatik b. Terjadinya hemolisis diperantarai antibody dingin yaitu aglutinin dingin dan antibody Donath-Landsteiner. Lain-lain c. penisilin. didapatkan klasifikasi sebagai berikut : a. dan lain-lain iii. Infeksi : Mycoplasma pneumonia. infectious mononucleosis.a. Idiopatik b. dapat juga poliklonal pada yang post infeksi. EBV. seperti leukemia limfositik kronik dan limfoma maligna. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria yang disebabkan oleh infeksi virus (self limited) dan umumnya terjadi pada anak-anak Jadual 1: perbedaan antibody tipe hangat dan dingin 5 . Sekunder i. AHA tipe dingin lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan AHA tipe panas. dan lain-lain iii. metildopa) AHA tipe dingin (Cold AIHA) adalah reaksi antigen-antibodi terjadi maksimal pada suhu rendah (4oC). Pada AHA tipe dingin autoantibody IgM mengikat antigen membrane eritrosit (terutama ‘I antigen’) dan membawa C1q ketika melewati bagian yang dingin. Penyakit limfoproliferatif ii. Kompleks penyerang ini menimbulkan kerusakan membran eritrosit apabila terjadi kerusakan membran yang hebat akan terjadi hemolisis intravascular jika kerusakan minimal terjadi fagositosis oleh makrofag dalam RES sehingga terjadi hemolisis ekstravaskular. ii. tipe autoantibody. kemudian terbentuk kompleks penyerang membrane (MAC). Sekunder i. Penyakit-penyakit lain iv. Obat (tipe hapten. Jika digabungkan dengan etiologinya. Penyakit kolagen.

3 6 . Dijumpai ikterus yang berfluktuasi. Timbul karena defek protein yang berfungsi dalam interaksi vertical antara membran skeleton dengan lipid bilayer membrane eritrosit. Kelainan dasar sferositosis herediter terletak pada protein structural membran eritrosit. sehingga terjadilah hemolisis ekstravaskular yang kronis. antara lain karena defek pada ankyrin. Pada sebagian besar penderita dijumpai batu empedu. spectrin atau pallidin. Perubahan bentuk menjadi bulat dan rigid (deformabilitas) menyebabkan kerusakan membrane eritrosit saat melewati kapiler yang berdiameter kecil pada lien.1. Gambaran klinik berupa anemia dari bayi hingga tua.Diagnosis banding Sferositosis herediter Kelainan ini adalah anemia hemolitik yang paling sering dijumpai di Eropa Utara Kelainan ini khas diturunkan secara autosomal dominan dengan ekspresi bervariasi Pada hapusan darah tepi dijumpai makrosferosit. Eritrosit dengan defek membran ini akan dikenal dan kemudian difagosit oleh makrofag. Splenomegali hampir selalu dijumpai. Hal ini mengakibatkan membran eritrosit menjadi longgar sehingga eritrosit berubah bentuk dari bikonkaf menjadi sferis.

Hemoglobin mengalami oksidasi dan membentuk Heinz Bodies. Defisiensi enzim tersebut dapat mempermudah dan mempercepat hemolisis. Glukosa mengalami metabolisme dalam eritrosit melalui jalur heksosa monofosfat dengan bantuan enzim glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD) untuk menghasilkan glutation yang penting untuk melindungi hemoglobin dan membran eritrosit dari oksidan. Ketika hemolisis akut Ht turun dengan cepat diiringi oleh peningkatan hemoglobin dan bilirubin indirek dan penurunan haptoglobin.Gambar 1: Spherositosis herediter3 Anemia defisiensi G6PD Pada sel eritrosit terjadi metabolism glukosa untuk menghasilkan energy (ATP). Diagnosis defisiensi G6PD dipikirkan jika ada episode akut pada laki-laki keturunan Afrika dan Mediterania. Kejadian defisiensi enzim G6PD lebih sering terjadi pada pria karena enzim ini dikode oleh gen yang terletak di kromosom X. Pada 7 . Pembentukan ATP tersebut melalui proses glikolisis Emden Meyerhof yang melibatkan sejumlah enzim seperti glukosa fosfat isomerase dan piruvat kinase. yang digunakan untuk kerja pompa ionic dalam rangka mempertahankan milieu ionic yang cocok bagi eritrosit.

membentuk Heinz bodies dan eritrosit mengalami hemolisis intrameduler sehingga terjadi eritropoiesis inefektif yang disertai pemendekan usia eritrosit. Misalnya. Sebagai akibatnya timbul ketidakseimbangan sintesis suatu rantai. Sehingga rantai alfa mengalami ekses yang mengakibatkan presipitasi rantai ini. Sering diikuti kompensasi pembentukan rantai globin lain sehingga membentuk konfigurasi lain.3-5 Gambar 2: diffesiensi G6PD3 Thalasemia Suatu sindrom yang ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis atau absennya pembentukan satu atau lebih rantai globin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin normal.1. Untuk mengurangi ekses rantai alfa maka dibentuk rantai gama yang mengikat rantai alfa berlebihan sehingga terjadi konfigurasi 8 .anamnesis perlu ditanyakan tentang kemungkinan terpajan dengan zat-zat oksidan. hanya aktivitas enzim G6PD menurun. salah satu rantai disintesis berlebihan sehingga mengalami presipitasi. rantai beta tidak terbentuk. dapat ditemukan tanda-tanda hemolisis intravascular. Gambaran lab normal. pada thalasemia beta.

Eritrosit yang diselimuti antibody ini (sering disertai komplemen. dan gangguan pada proses limfosit autoreaktif residual. Dimana sifat HbF memiliki afinitas yang tinggi sehingga sulit melepaskan oksigen dan jaringan menjadi hipoksia. Pada AHA tipe dingin juga terbentuk krioglobulin. Penderita umumnya mengalami hepatosplenomegali.baru sebagai HbF. menunjukan anemia mikrositik hipokrom. gangguan pertumbuhan tulang. limfoma dan setelah menggunakan obat metildopa.4 Dalam beberapa kasus. akan terbentuknya membrane attack complex (MAC) dalam jumlah yang banyak dan eritrosit akan dihancurkan secara langsung atau intravaskular. terutama C3b) akan mudah difagosit oleh makrofag terutama pada lien dan juga hati oleh adanya reseptor Fc dari antibody. terbentuk antibody terhadap eritrosit sendiri (autoantibody). Hemolisis terjadi terutama dalam bentuk ekstravaskular yang akan menimbulkan anemia dan ikterus hemolitik. dan sekunder akibat penyakit kronis seperti SLE. kemungkinan terjadi karena gangguan central tolenrance. multiple myeloma. pucat.3 Patofisiologi Karena sebab yang belum diketahui. Hal ini. sekunder yaitu akibat penyakit kronis seperti infeksi bakteri atau virus dan juga paroxysmal cold hemoglobinuri (PCH). mungkin akibat gangguan regulasi imun. bisa ikterik atau tidak. antigen-antibody complex yang terbentuk pada permukaan eritrosit akan mengaktifkan complemen (C).3 9 . Sedangkan penyebab AHA tipe dingin dapat digolongkan menjadi idiopatik. facies cooley (facies thalasemia). Secara garis besar AHA tipe hangat penyebabnya dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu idiopatik ( dari 50% kasus AHA).3-5 Etiologi Etiologi pasti dari penyakit autoimun belum jelas atau idiopatik.1. Pemeriksaan penunjang yang boleh dilakukan adalah eletroforesis Hb untuk melihat persentase Hb normal dan Hb abnormal yang terbentuk.

dan gejala penyakit dasar. tinnitus. Pada anemia hemolitik dapat ditemukan ikterus.1. Jika terjadi anemia yang mengancam jiwa 10 . Sedangkan gejala penyakit dasar sangat bervariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. Di klinik. sesak nafas. ibu hamil 70%. Gejala anemia umum seperti pucat. kaki terasa dingin. splenomegali. wanita dewasa 25%. Untuk Indonesia anak prasekolah 30%. Diperkirakan lebih dari 30% penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia dengan sebagian besar tinggal di daerah tropic. mata berkunang-kunang.1 Epidemiologi Anemia merupakan kelainan yang sangat sering dijumpai baik diklinik maupun di lapangan. Lalu gejala khas pada masing-masing anemia berbeda. anemia hemolitik yang paling banyak dijumpai adalah anemia hemolitik autoimun. pekerja 30%. gejala khas masing-masing anemia. khususnya penyakit dalam. dan hepatomegali.3 Penatalaksanaan Terapi pertama dengan menggunakan kortokosteroid iaitu prednisone 1-2mg/kg BB/hari dalam dosis terbagi dengan maksimal 10 mg/hari. lelah.Gambar 3: patofisiologi3 Gambaran klinis Gambaran klinis dibagi menjadi gejala anemia umum. dan bisa ada jari tabuh jika sudah hipoksia berat. pria dewasa 30%.

gangguan neurologis. Dapat berupa hipoksia jaringan. gagal ginjal.1. dosis diturunkan tiap minggu sampai mencapai dosis 10-20mg/hari. Namun efeknya hanya sebentar 1-3 minggu dan sangat mahal harganya. Apabila keduanya tidak menolong. vit B12 dapat dicegah dengan mengonsumsi zat-zat tersebut dengan cukup agar tidak terjadi defisiensi. Tetapi untuk kasus teretntu seperti anemia defisiensi besi. yang lebih berbahaya jika otak tidak mendapat oksigen dapat menyebabkan serangan stroke dsb. infark miokard. Semua itu terjadi didasarkan akibat eritrosit yang hancur sehingga fungsi eritrosit sebagai pembawa oksigen hilang. sebab penyakit autoimun saja sulit untuk dicari penyebabnya dan tubuh sendiri yang membentuk antibody terhadap eritrosit. maka dianjurkan untuk dilakukan splenektomi. gagal jantung. maka dilakukan terapi menggunakan obat imunosupresan seperti azatioprin 50-200mg/hari atau siklofosfamid 50-150mg/hari. Immunoglobulin dosis tinggi intravena 500mg/kg BB/hari selama 1-4 hari mungkin mempunyai efektivitas tinggi dalam mengontrol hemolisis.3 11 .1.dapat dilakukan transfuse darah dengan hati-hati.2 Komplikasi Komplikasi dapat dari ringan hingga berat dan bahkan kematian. dan juga hindari suhu dingin sebab AHA tipe dingin bisa dipicu oleh suhu dingin. Bila ada respon baik terhadap steroid. Ada juga AHA tipe dingin akibat infeksi maka dari itu hindari infeksi dengan menjaga kesehatan tubuh.3-6 Pencegahan Menentukan tindakan pencegahan dalam kasus anemia autoimun tidak ada.1. asam folat. Bahkan komplikasi yang sangat berbahaya yaitu hingga menimbulkan kematian. Pada beberapa kasus anemia hemolitik autoimun (AHA) ada yang disebabkan oleh penggunaan obat seperti metildopa maka dari itu untuk pencegahan dapat hindari obat tersebut. Tetapi jika tidak respon terhadap steroid. Maka dari itu jaringan dan organ tidak mendapat oksigen.

h. Haematology at a glance. Iskandar I. Setiowulan W. Kesimpulan Anemia merupakan kelainan yang sering dijumpai. Edward H. 2009 Mansjoer A. Kapita selekta kedokteran. New York: Mc Graw Hill Education. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Pettit JE. Edisi 3. Jakarta : Interna Publishing. Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala maka dari itu harus dicari penyebab pastinya dan atasi penyebab tersebut. Jakarta: EGC.553 12 . Hoffbrand AV. Prognosis pada anemia hemolitik autoimun sekunder tergantung penyakit yang mendasari. 4th edition. Setiyohadi B. Dalam pemeriksaan anemia diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan labratorium yang terdiri dari pemeriksaan penyaring. Moss PAH. Jilid 1. Monaghan T. 2008. Mortalitas selama 5-10 tahun sebesar 15-25%.125-144 4. Savitri R.h.48-50 5.2013 h. Halim SL. Anemia dapat diklasifikasi menurut etipatogenesisnya ataupun berdasarkan morfologi eritrosit. 2009. Survival 10 tahun berkisar 70%. Thomas J. pemeriksaan sumsum tulang.h. Jakarta: Media Aesculapius. Splenektomi sering dapat mengontrol penyakit ini atau paling tidak memperbaikinya. Wardani WI. namun terkendali. Sudiono H. Santoso R. 2012 3. Sudoyo AW. Hanya sebagian kecil pasien yang mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronis. Untuk penelitian lapangan umumnya dipakai criteria anemia menurut WHO. Parjono E. Daftar pustaka 1. sedangkan untuk keperluan klinis dipakai kriterai Hb < 10 g/dl atau hematokrit < 30%. Chichester: Wiley Blackwell. Penuntun patologi klinik 6. Triyanti K.1. 2014. Longo DL. seri anemia. Setiati S. Simadibrata KM.1105-1164 2. Buku saku oxford pemeriksaan fisik & keterampilan praktis.3 III. Alwi I. Jakarta : Biro Publikasi FK UKRIDA.Prognosis Prognosis jangka panjang pada pasien penyakit ini adalah baik. Harrison’s haematology and oncology 2nd edition. hematologi.