You are on page 1of 4

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico diferencial del paciente


con fiebre aguda sin focalidad infecciosa
A. Arizcorreta Yarza, I. Tinoco Racero, A. de Los Santos Moreno y M.A. Cornejo Saucedo
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Fiebre
- Viriasis
- Sepsis

La fiebre aguda sin sntomas o signos de localizacin es un motivo de consulta frecuente, siendo la
mayora producida por infecciones vricas autolimitadas. Pero tambin muchas otras infecciones
pueden presentarse nicamente con fiebre sin focalidad, siendo ms habitual que esto suceda en
edades extremas de la vida y en pacientes inmunodeprimidos. Es fundamental reconocer de forma
precoz signos de compromiso vital y considerar posibles factores de riesgo. En pacientes sin factores de riesgo, sin evidencia de gravedad clnica y si la duracin de la fiebre no supera la semana no
es preciso realizar pruebas diagnsticas. En el resto de los casos se realizar una aproximacin
diagnstica bsica y la existencia de hallazgos orientativos de localizacin dirigir el resto de las
pruebas complementarias.

Keywords:

Abstract

- Acute fever

Differential diagnosis of patients with acute fever without localized


infection

- Viriasis
- Sepsis

Acute fever without localizing signs or symptoms is a frequent complaint, usually self-limiting and
caused by viral infections. But it is also needed to consider that fever can be the sole manifestation
of many other infections, mainly in extreme ages and in immunosuppressed patients, as well as the
prognosis is not uniformly good. It is essential to recognize early signs of life-threatening and
consider possible risk factors. In patients with no risk factors, no evidence of clinical severity and
whether the duration of fever does not exceed the week, diagnostic testing is unnecessary. In all
other cases there will be a basic diagnostic approach. Location findings, if any, direct the
diagnostic testing.

Definicin

Etiologa

Es un sndrome febril, con temperatura rectal superior a


38,3 C, de menos de una semana de evolucin y ante el que,
tras un interrogatorio y una exploracin clnica detallados,
no es posible obtener un diagnstico1. En determinadas circunstancias (ancianos, recin nacidos, pacientes con insuficiencia renal o heptica y pacientes inmunodeprimidos) el
mismo proceso se puede presentar con una menor temperatura, enmascarando la gravedad de la situacin y dificultando
el diagnstico.

Las infecciones vricas, sobre todo las de origen respiratorio,


son la principal causa de un sndrome febril sin focalidad de
corta duracin, pero infecciones de cualquier otra etiologa,
neoplasias, conectivopatas, vasculitis y otras muchas patologas pueden tambin explicar el origen de la fiebre (tabla 1).
La edad avanzada, la comorbilidad y el intervencionismo
mdico (tcnicas invasivas, empleo de inmunosupresores)
son los principales factores de riesgo. Las diversas formas
de inmunodepresin predisponen a una amplia variedad de
Medicine. 2014;11(50):2973-6

2973

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)


TABLA 1

Causas de fiebre de origen desconocido


Infecciones
Virus respiratorios
Infecciones bacterianas (abscesos abdominales, endocarditis infecciosa, prostatitis,
diverticulitis, infecciones osteoarticulares, abscesos dentarios, sinusitis crnica,
fiebres entricas, brucelosis, rickettsiosis, listeriosis, gonococemia)
Tuberculosis (sobre todo formas miliares y extrapulmonares)
Micosis endmicas
Infeccin por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis vricas agudas
Parasitosis (leishmaniasis, malaria, toxoplasmosis)
Neoplasias
Linfoma/leucemia
Hepatocarcinoma
Metstasis hepticas
Carcinoma renal
Cncer de pncreas
Conectivopatas
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Enfermedad de Still del adulto

Fiebre de origen desconocido neutropnica


Fiebre durante 3 das en pacientes con recuento de neutrfilos inferior a 500/l y cultivos negativos despus de 48 horas. Existe una relacin inversa entre la cantidad de neutrfilos en sangre perifrica y el nmero de infecciones. La
duracin de la neutropenia determina el tipo de microorganismo, siendo frecuentes las infecciones bacterianas en etapas iniciales, pero posteriormente hay diversidad de agentes
etiolgicos, siendo los hongos (Aspergillus y Candida) los
agentes responsables ms frecuentes de la FOD en el neutropnico. Las infecciones asociadas a catteres intravasculares
y las infecciones perianales muestran predileccin por este
tipo de pacientes. Entre las causas no infecciosas en este grupo destaca la toxicidad por quimioterapia o fiebre por frmacos.
Aunque no existe una definicin concreta de la FOD en
trasplantados, tambin sern pacientes susceptibles de presentar fiebre por mltiples motivos (infecciones, hospitalizacin, rechazo, frmacos, etc.).

Hepatitis autoinmune
Vasculitis sistmicas
Polimialgia reumtica y arteritis de la temporal
Miscelnea
Enfermedades granulomatosas, fiebre medicamentosa, fiebre facticia, eritema
multiforme, eritema nodoso, fiebre mediterrnea familiar, enfermedad inflamatoria
intestinal, neumonitis por hipersensibilidad, crisis drepanoctica, sndrome de Sweet,
trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular, tiroiditis,
enfermedad de Whipple, golpe de calor, gota y pseudogota, enfermedad de Kikuchi,
hematomas ocultos extensos, transfusiones, enfermedades del sistema nervioso
central, enfermedad injerto contra husped, usuarios de drogas por va parenteral
(pirgenos exgenos).

complicaciones infecciosas y pueden verse disminuidos o ausentes otros signos de inflamacin, producindose manifestaciones clnicas atpicas y ausencia de anomalas radiolgicas que dificultan su diagnstico.
La fiebre puede estar ausente hasta en un tercio de los
ancianos, incluso cuando presentan cuadros infecciosos graves. Adems, la toma habitual de frmacos que alteran la respuesta febril (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos,
corticoides) puede enmascarar la fiebre. La presencia de fiebre
y/o leucocitosis en un anciano se asocia con mucha ms frecuencia a infecciones graves que en sujetos jvenes con procesos febriles similares. En muchos casos, los sndromes febriles
de origen no conocido en el anciano son presentaciones atpicas de infecciones frecuentes que pueden retrasar el diagnstico provocando elevadas tasas de morbimortalidad2. Por otra
parte, la incidencia de conectivopatias (polimialgia reumtica
y arteritis de la temporal) o neoplasias (sobre todo hematolgicas) como causas no infecciosas de fiebre de origen no conocido es ms elevada que entre los sujetos jvenes.

Fiebre de origen desconocido


Durack y Street propusieron en 1991 modificar la definicin
de la fiebre de origen desconocido (FOD) clsica respecto a
la duracin de la fiebre en determinadas circunstancias de
riesgo3, reducindola a 3 das.
2974

Medicine. 2014;11(50):2973-6

Fiebre de origen desconocido asociada a la


infeccin por el VIH
Fiebre en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante 3 das, con estudios de
deteccin iniciales y cultivos negativos despus de 48 horas.
El 80 % de los casos es de causa infecciosa y entre los microorganismos ms habituales en los pases desarrollados figuran infecciones por micobacterias (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium/intracellulare), neumona por
Pneumocystis jiroveci, infecciones por citomegalovirus, leishmaniasis, toxoplasmosis, salmonelosis y criptococosis. Las
causas no infecciosas ms importantes son el linfoma no
Hodgkin y la fiebre farmacolgica.

Fiebre de origen desconocido nosocomial


Definida por la aparicin de fiebre en un paciente hospitalizado durante al menos 3 das por un proceso agudo, sin clnica previa al ingreso, con estudios de deteccin iniciales y
cultivos negativos despus de 48 horas. En general se asocia
a procedimientos hospitalarios (manipulaciones instrumentales, procedimientos diagnsticos invasivos, frmacos, inmovilizacin, etc.). Entre las causas infecciosas destacan:
bacteriemias por catter, infecciones urinarias (portadores de
sondas), infecciones respiratorias (atelectasias sobreinfectadas, broncoaspiraciones), sinusitis maxilar (empleo de sondas
nasogstricas), diarrea tras empleo de antibiticos (colitis por
toxina de Clostridium difficile), infeccin de la herida quirrgica, infecciones viscerales y sistmicas (sepsis). Entre las
causas no infecciosas se encuentran flebitis qumica, trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, fiebre
por medicamentos, neumonitis qumica, fiebre por transfusiones o hepatitis por anestsicos.

Fiebre sin foco


Historia clnica

Gravedad en la presentacin
Sepsis,
sepsis grave,
shock sptico

Lugar de adquisicin
Comunitaria, nosocomial,
asociada a cuidados
sanitarios

Inmunodepresin y patologa
de base
Inmunodepresin
Infeccin por el VIH
Patologa concomitante
Edad avanzada

Epidemiologa local
Bacterias ms comunes y en funcin de foco posible

Iniciar monitorizacin
Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, pulsioximetra, diuresis

Si existen signos de gravedad


o factores de riesgo
Exploraciones complementarias bsicas
(hemocultivos, hemograma, bioqumica,
sedimento de orina, radiografa de trax)

Resultados bsicos positivos


Completar estudios con pruebas
diagnsticas dirigidas

Resultados bsicos
negativos

Si no existen signos de gravedad ni poseen


factores de riesgo
No precisa realizacin de pruebas
complementarias

Si duracin de fiebre
> 5-7 das

Si duracin de fiebre
< 5-7 das
Proceso autolimitado
(curacin)

Realizacin de pruebas diagnsticas segn


epidemiologa y factores de riesgo
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la fiebre aguda sin datos de focalidad

Diagnstico
Aunque muchos sndromes febriles sin focalidad son procesos autolimitados y de excelente pronstico, otros pueden
comprometer la vida del paciente. As, en la aproximacin
diagnstica inicial es fundamental hacer una valoracin de la
gravedad del sujeto y buscar signos de alarma adems de posibles factores de riesgo para sufrir procesos de mayor gravedad4 (fig. 1).

Pacientes sin signos de alarma


Se realizar una historia detallada que debe incluir preguntas
acerca de: exposicin a animales, hbitos dietticos, viajes,
prcticas sexuales, empleo de drogas, tipo de oficio, aficiones.

Es importante recoger entre los antecedentes la patologa


concomitante, si ha existido hospitalizacin reciente, uso
previo de antibiticos e hipersensibilidad o alergia a frmacos. La exploracin clnica debe ser completa, puesto que
puede permitir detectar signos y sntomas que se asocian con
causas especficas de fiebre (tabla 2).
La mayora de los sndromes febriles agudos sin focalidad, sobre todo en sujetos jvenes, sin patologa crnica y sin
antecedentes de ingresos hospitalarios ni de inmunodeficiencias va a tener un curso autolimitado (generalmente menor
de una semana), presumindose un origen vrico y no precisando estudios complementarios.
Se indicar al paciente que vuelva a consultar en caso de
que presente deterioro del estado clnico o si la fiebre persiste
ms de una semana. En este caso, deberemos reevaluar al sujeto, ya que en el transcurso del tiempo han podido aparecer
nuevos sntomas y/o signos que nos ayuden al diagnstico.
Medicine. 2014;11(50):2973-6

2975

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (II)


TABLA 2

Sntomas y signos frecuentes asociados a fiebre de origen no


determinado
Sntomas/signos

Etiologa

Alteracin del estado


mental

Meningitis infecciosa o carcinomatosa, brucelosis,


fiebre tifoidea, sarcoidosis

Artritis o artralgias

Lupus eritematoso sistmico, endocarditis infecciosa,


enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple,
brucelosis, enfermedad inflamatoria intestinal

Tos

Infecciones virales respiratorias, tuberculosis, fiebre Q,


fiebre tifoidea, sarcoidosis, legionelosis

Epistaxis

Granulomatosis de Wegener, psitacosis, fiebre


recurrente

Hemorragias
subconjuntivales

Endocarditis infecciosa, triquinosis, leptospirosis,


fiebre recurrente

Piel

Petequias (coagulacin intravascular diseminada),


lesiones por picaduras, trayectos de linfangitis, prpura
palpable (vasculitis)

Epiddimo-orquitis

Tuberculosis, linfoma, poliarteritis nodosa, brucelosis,


leptospirosis, mononucleosis infecciosa

Hepatomegalia

Linfoma, tuberculosis diseminada, hepatocarcinoma o


metstasis hepticas, fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre
tifoidea, malaria, leishmaniasis visceral, hepatitis
vricas

Linfadenopatas

Linfoma, enfermedad por araazo de gato, tuberculosis,


mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
toxoplasma, infeccin por el VIH, brucelosis,
enfermedad de Whipple, enfermedad de Kikuchi

Esplenomegalia

Leucemia, linfoma, tuberculosis, endocarditis


bacteriana subaguda, citomegalovirus, mononucleosis
infecciosa, artritis reumatoide, sarcoidosis, psitacosis,
fiebre recurrente, hepatitis alcohlica, fiebre tifoidea,
enfermedad de Kikuchi

Uvetis

Tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad de Still del


adulto, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de
Behcet

Bradicardia

Organismos intracelulares (fiebre tifoidea, brucela,


legionella), fiebre facticia

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

que la fiebre y la leucocitosis para el diagnstico de infecciones bacterianas, la procalcitonina (PCT) es ms especfica y
se eleva de forma ms precoz. Valores de PCT inferiores a
0,5 ng/dl son sugestivos de infeccin vrica, entre 0,5 y 2 ng/
dl de infeccin bacteriana localizada y superiores a 2 ng/dl
sugestivas de infeccin sistmica. Pueden detectarse valores
bajos en fases precoces de la infeccin (menos de 6 horas de
evolucin), infecciones localizadas o infecciones subagudas o
crnicas7.
La gravedad de la sepsis viene determinada por la disfuncin de otros rganos diferentes al que provoque la sepsis
(sepsis grave) y el shock sptico por la presencia de hipotensin refractaria a volumen. Son criterios de gravedad analtica las alteraciones metablicas (acidosis metablica, hiperlactatemia, hiponatremia, glucemia mayor de 110 mg/dl) y las
manifestaciones de insuficiencia orgnica especfica.
Por otra parte, aunque el paciente no muestre signos de
alarma, si existe la sospecha de una infeccin bacteriana (ancianos, inmunodeprimidos, patologa concomitante, mala
tolerancia) y tras una anamnesis cuidadosa y una exploracin
clnica completa no se detectan datos de focalidad tambin
deberemos poner en marcha procedimientos bsicos diagnsticos.
Una vez realizadas las exploraciones complementarias
bsicas, la existencia de hallazgos orientativos de localizacin
dirigir el resto de las pruebas complementarias a realizar.
En caso de que no existan hallazgos orientativos y la fiebre
persista ms de 5-7 das se debern continuar los estudios,
teniendo en cuenta la epidemiologa y factores de riesgo8.

Conflicto de intereses
Pacientes con signos de alarma
Las infecciones pueden presentarse con manifestaciones sistmicas y llegar a ser una urgencia vital. La sospecha de infeccin y dos o ms criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) definen la sepsis (temperatura mayor
de 38 C o menor de 36 C, frecuencia cardiaca mayor de 90
lpm, frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm o pCO2 menor
de 32 mm Hg, leucocitosis mayor de 12.000 clulas/mm3
o menor de 4.000 clulas/mm3 o ms de 10 % de cayados)5.
Alrededor de un 10 % de los pacientes con un proceso infeccioso cumple criterios de sepsis6.
Son criterios de gravedad clnica las alteraciones del nivel
de conciencia, como el estupor o el coma, crisis comiciales
por hipertermia y la alteracin de los signos vitales (taquicardia, taquipnea, hipotensin arterial y otros signos de hipoperfusin).
En estas circunstancias deberemos realizar una analtica
bsica (hemograma, bioqumica con perfil heptico y renal,
lactato, gasometra venosa/arterial, coagulacin) adems de
extraer hemocultivos previos a la administracin del antibitico, realizar una radiografa de trax y un sedimento de
orina.
La distincin entre un proceso vrico y otro bacteriano
puede ser de utilidad en el planteamiento diagnstico. Aunque la protena C reactiva (PCR) posee mayor sensibilidad
2976

Medicine. 2014;11(50):2973-6

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. Mackowiack PA, Durack DT. Fever of unknown origin. En: Mandell GL,
Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010. p. 779-89.
2. Norman DC, Wong MB, Yoshikawa TT. Fever of unknown origin in
older persons. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:937-45.
3. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin: re-examined and redefined. Curr Clin Top Inf Dis. 1991;11:35-51.
4. Navea O, Aguilera P, Velasco Hodgson MI, Giacaman P, Utili F, Saldas F,
et al. Evaluacin del paciente adulto con fiebre sin foco clnico evidente
en la Unidad de Emergencia. Rev Chil Med Intens. 2011;26:181-8.
5. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel
RP. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome:
a prospective study. JAMA. 1995;273:117-23.
6.
Levy MM, Fink M P, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D,
et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-8.
7.
Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of
infection and guide to antibiotic decisions: past, present and future.
BMC Med. 201122;9:107.
8. Varghese GM, Trowbridge P, Doherty T. Investigating and managing
pyrexia of unknown origin in adults. BJM. 2010;341:878-81.

rr
r