BAB I

CATATAN MEDIS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama anak

: An. Ak

Umur

: 8 bulan

Agama

: Islam

Nama bapak : Tn. P

II.

Umur

: 25 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: swasta

Pendidikan

:-

Alamat

: Cening bendo

Nama ibu

: Ny. S

Umur

: 23 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

:-

Alamat

: Cening bendo

No RM

: 460993

Tgl masuk

: 06 November 2014

ANAMNESE
Anamnese dilakukan secara alloanamnesis pada Ibu Pasien tanggal
06 November 2014 jam 15.30 WIB.
Keluhan Utama
: Diare
Riwayat Penyakit Sekarang :

Diare sejak 3 hari ini, penyebab awalnya tidak diketahui, BAB

awalnya 7x sehari. BAB hari ini 3x sehari cair (+), ampas (+), darah(-),
lendir (-), bau (-).
Anak terlihat pucat. Demam naik turun 2 hari ini seluruh tubuh.
Batuk berdahak 2 hari ini, Pilek ingus putih kental. BAK lebih sering ganti
popok 4x sehari warna bening.
Pasien tidak muntah, minum ASI kuat semau bayi dan bubur
saring, menangis kuat terdapat air mata, anak tidak rewel.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sudah di rawat inap sakit ini di PKM Boja. Pasien
menyangkal terdapat keluhan sama sebelumnya, asma, alergi, batuk lama.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien menyangkal keluarga mempunyai riwayat diare, batuk lama,
asma, dan alergi obat.
Riwayat Pribadi Ekonomi Sosial
Orangtua pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol dan obat-obatan. Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan
kakek neneknya. Pembayaran menggunakan biaya mandiri
Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi cukup
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2014
1. Keadaan Umum
Baik
2. Kesadaran
Compos mentis
3. Status Gizi
BB

: 8 kg

Status gizi : kesan cukup

4. Tanda Vital
Nadi

: 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 26 x/menit
Suhu

: 37,3 C

5. Status Internus
a) Kepala
Kesan mesocephal
b) Mata
Mata cowong (-), Konjungtiva palpebra anemis (+/+), Sklera
ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+),
reflek pupil indirek (+/+)
c) Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran(-/-)
d) Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+), epistaksis (-/-),septum
deviasi (-/-), konka hiperemis (-/-)
e) Mulut
Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),
Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
f) Leher
Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)
g) Thorax
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
Dinamis
2. Palpasi
Stem fremitus
Pelebaran ICS
Arcus Costa
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan

Dextra

Sinistra

Lateral >Antero
posterior
Simetris
Simetris

Lateral >Antero
posterior
Simetris
Simetris

Dextra = sinistra
(-)
Normal

Dextra = sinistra
(-)
Normal

Sonor diseluruh
lapang paru

Sonor di seluruh
lapang paru

Vesikuler
Wheezing(-),

Vesikuler
Wheezing(-),

ronki (-/-)

ronki (-/-)

Dalam batas normal

Simetris

Dalam batas normal

Simetris

2. Palpasi
Stem fremitus
Pelebaran ICS

Dextra = sinistra
(-)

Dextra = sinistra
(-)

3. Perkusi
Suara
paru

Sonor di seluruh
lapang paru

Sonor di seluruh
lapang paru

Vesikuler
Wheezing(-), ronki (-)

Vesikuler
Wheezing(-), ronki (-)

Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak

lapang

4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

SD : vesikuler

SD

vesikuler
ST : ronki (-/-), wheezing (-)

ST : ronki (-/-), wheezing (-)

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba, tidak kuat angkat

Perkusi

Batas atas
pinggang jantung
batas kanan bawah
kiri bawah
konfigurasi jantung

: ICS II parasternal sinsitra

: ICS III parasternal sinsitra
: ICS V lin.sternalis dextra
: ICS V linea midclavicula
sinistra 1 cm kearah medial
: dalam batas normal

Auskultasi : reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-),

SIV (-)
h) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi

Perkusi
Palpasi

: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di

sekitar
: Bising usus 5x / menit, bruit hepar (-), bruit aorta
abdominalis(-), bruit A.Renalis dextra (-), bruit
A.Renalis sinistra(-), bruit A.Iliaca dextra (-), bruit
A.iliaca sinistra (-).
: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)
normal, pekak alih (sulit dinilai)
: turgor cukup, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, ginjal tidak teraba.

i) Ekstremitas

Akral dingin
Oedem
Sianosis
Capilary refill
IV.

Superior
-/-/-/<2/ <2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
NO
PEMERIKSAAN
Darah Rutin
1
Lekosit
2
Eritrosit
3
Hemoglobin
4
Hematokrit
5
Trombosit
Diff Count
6
Eosinofil
7
Basofil
8
Neutrofil
9
Limfosit
10
Monosit
Widal
11
S.Thypi O
12
S.Thypi H

V.

Inferior
-/-/-/<2/ <2

RESUME

HASIL

NILAI NORMAL

21.02 (H)
4,57
6,20 (L)
21,30 (L)
417

6,0-17,5
3,6-5,2
10,5-12,9
35,0-43,0
217-497

0,37
0,03
5,95
12,56 (H)
2,11 (H)

0,045-0,44
0-0,2
1,8-8
0,9-5,2
0,16-1

1/80
Negatif

Negatif
Negatif

Pasien baru dengan diare sejak 3 hari ini, penyebab awalnya tidak
diketahui, BAB awalnya 7x sehari. BAB hari ini 3x sehari cair (+), ampas
(+), darah(-), lendir (-), bau (-). Anak terlihat pucat. Febris naik turun 2
hari ini seluruh tubuh. Batuk berdahak 2 hari ini, Pilek purulen. BAK lebih
sering ganti popok 4x sehari warna bening. Pasien sudah di rawat inap
sakit ini di PKM Boja.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra anemis
(+/+), sekret purulen hidung (+/+), suara tambahan paru hantaran (+/+).
Pemeriksaan penunjang didapatkan Leukosit 21.02 (H), Hb 6,20 (L) HT
VI.

VII.

21,30 (L), limfosit 12,56 (H), monosit 2,11 (H)

ASSESMENT
Diagnosis Banding :
Diare
1. Diare Akut Tanpa Tanda Dehidrasi
Obs. Febris
1. Demam Tyfoid
2. ISPA
Anemia
Diagnosis Kerja
:
Obs.febris, Diare akut tanpa tanda dehidrasi, Anemia
INITIAL PLAN
Ip Dx: Obs.Febris, Gastroenteritis akut, Anemia
S:O:Ip Tx :

IVFD Asering 8 tpm

Cefotaxime 3 x 300 mg

Paracetamol syrup 4 x cth

L.Bio 1 x cth

Tranfusi PRC 10 cc/kgBB

Pre medikasi lasix 0,5 mg/kgBB

Pindah ruang HND

Ip Mx :

Monitoring gejala klinis anemia, febris

Monitoring saat tranfusi

Monitoring resiko dan komplikasi

Ip Ex :
-

Jelaskan penyakit diare, anemia, dan evaluasi demam

Menjelaskan tindakan tranfusi
Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit
Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan pada
anak.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Sanam

: dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam

: dubia ad bonam