BAB I

PENDAHULUAN
Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena pengetahuan
masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal ini disebabkan karena arus
informasi media cetak, elektronik dan internet menimbulkan tingginya harapan pasien
akan kepuasan pelayanan rumah sakit. Selain dari itu dengan banyaknya pertumbuhan
rumah sakit pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan rumah sakit.
Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa aman
nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang paling
tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan yang
harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder
maupun masyarakat yang membutuhkan mendapatkan kepuasan dan memenuhi
harapannya.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Hermina Palembang dapat
seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hermina Palembang. Buku panduan tersebut
merupakan konsep dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Hermina Palembang yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Hermina
Palembang dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator
mutu.

BAB II
LATAR BELAKANG
Di lingkungan Rumah Sakit Hermina Palembang upaya peningkatan mutu pelayanan
telah dilaksanakan sejak tahun 2003 dengan berbagai cara, baik mengikuti akreditasi
rumah sakit dari Depkes RI maupun Program Pengendalian Mutu Pelayanan yang lalu
dikembangkan menjadi Program Standar Mutu Pelayanan yang mengikuti Standar
Kemenkes maupun WHO serta standar lainnya.
Dengan dilaksanakannya upaya dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini,
diharapkan mutu dapat terus dikontrol (quality control) dan dikendalikan yang sangat
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien rumah sakit. Untuk menyamakan persepsi
terhadap mutu pelayanan dan agar upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan sesuai
PDCA (Plan-Do-Check-Action),
Sebagai dasar hukum/kebijakan/peraturan yang mewajibkan RS melaksanakan upaya
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
Permenkes 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan
Permenkes No 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), KKP-RS, 2007
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2006
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-Depkes, 2001
Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005
Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1999
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2008

BAB III
TUJUAN

1. TUJUAN UMUM
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan rumah
sakit

2. TUJUAN KHUSUS
a.

Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan pasien

b.

Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi

c.

Tercapaianya profesionalisme dalam mutu pelayanan

d.

Tercapainya indikator mutu

e.

Terselenggararanya survei yang berkaitan dengan mutu

BAB IV
PENGERTIAN

Mutu: Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk
menilai mutu berbagai kondisi

Peningkatan mutu: Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan

yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya. Perbaikan kualitas secara terus
menerus, perbaikan yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan
manajemen mutu total

Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

Insiden keselamatan pasien setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada
pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Clinical pathway konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap

langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan, standar asuhan
keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti
dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk
memulai suatu perubahan

Kejadian Sentinel (sentinel event )

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (contoh : Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian
4

fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Kejadian sentinel meliputi :
a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh : bunuh diri.
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuanya.

Kejadian tidak diharapkan (KTD) ( Adverse Event ):

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah. Analisis dilakukan terhadap hal - hal berikut :
a). Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b). Semua Kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit
c). Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan jika terjadi sesuai
dengan definisi rumah sakit
d). Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan
dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anastesi
e). Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
f). Semua ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss):

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/ tidak mengenai ke pasien. Contoh :
unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, tetapi kesalahan
diketahui namun kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.

Kejadian Tidak Cedera, Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak
timbul cedera

Kondisi Potensial Cedera:

k o n d i s i / situasi yang sangat berpotensi untuk

menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi Insiden

5

RCA adalah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari sebuah
insiden yang telah terjadi (reaktif)

Risk Manajemen adalah sebuah pendekatan metodologi yang terstruktur dalam

mengelola (manage) sesuatu yang berkaitan dengan sebuah ancaman karena ketidak
pastian. Ancaman yang dimaksud di sini adalah akibat dari aktivitas individu/manusia
termasuk: yang terdapat/berperan di dalamnya. Aktivitas ini meliputi penilaian risiko
yang mengancam, pengembangan strategi untuk menanggulangi risiko dengan
pengelolaan sumberdaya yang ada.

FMEA suatu sistem yang berfungsi untuk mengidentifikasi potensi terjadinya

masalah/error dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien

BAB V
KEBIJAKAN
Di rumah sakit hermina Palembang program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dimulai dari kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan upaya
PMKP, dimana Direktur RS terlibat/berperan serta. Direktur rumah sakit bersama dengan
pemilik rumah sakit merencanakan serta monitoring, evaluasi dan mengawasi semua program
peningkatan mutu dan keselamatan di rumah sakit, direktur rumah sakit beserta staf
melaksanakan serta melaporkan hasil-hasil pencapaian mutu ke pemilik rumah sakit secara
reguler. Setiap akhir tahun laporan kegiatan mutu rumah sakit akan dilakukan evaluasi dan
direview tentang kegiatan prioritas mutu dan keselamatan pasien tahun berikutnya.
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu pelayanan yang disusun meliputi
pengertian dasar mutu pelayanan, definisi dan terminologi, pengorganisasian di rumah sakit,
kebijakan, program dan SPO, pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan, pencatatan
dan pelaporan, selain daripada itu ditambah dengan tata cara melaksanakan survei.
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses
baru atau yang dimodifikasi yang harus memenuhi kriteria:
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah & berbagai
informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
Untuk itu dibutuhkanlah indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. Menurut WHO indikator yang
ideal mempunyai 4 kriteria yaitu:
a. Sahih (Valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai

b. Dapat dipercaya (Realible), yaitu mampu menunjukkan hasil yang benar pada
penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya komponen indikatornya
tetap
c. Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran
d. Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas
pada suatu jenis kegiatan tertentu.
Dalam menyusun dan menetapkan indikator kinerja rumah sakit hermina Palembang
ditempuh dengan cara menginventarisasi data apa saja yang tersedia di rumah sakit yang
dapat dimanfaatkan untuk diolah menjadi indikator mutu. Indikator untuk mengukur kinerja
rumah sakit juga mengadop indikator mutu pelayanan rumah sakit. Kemudian disusun
definisi

operasional

dari

setiap

indikator,

setiap

indikator

dibicarakan

dengan

bidang/bagian/unit kerja.
Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi Indikator mutu Rumah Sakit
Hermina Palembang

meliputi indikator area klinis, indikator area manajerial, indikator

sasaran keselamatan pasien dan indikator mutu ILM (International Library Measure) masingmasing bagian yang berorientasi pada waktu dan berdasarkan pada efektifitas (effectivenes),
efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness). Terdapat
indikator peningkatan mutu yang dipantau oleh rumah sakit, dan indikator ILM (International
Library Measure). Selaintersebut diatas rumah sakit hermina memiliki program ABRT-RL
(Aman, Bersih, Rapi, Tampak Baru dan Ramah Lingkungan) Sebagai suatu program aman,
bersih, rapi tampak baru dan ramah lingkungan yang berhubungan dengan fasilitas di Rumah
Sakit Hermina Palembang, program tersebut mendukung program lain di rumah sakit antara
lain keselamatan pasien, hospital safety dan. Program ABRT-RL wajib dilaksanakan oleh
semua rumah sakit secara kontinyu dan dilaporkan secara periodik
Pimpinan rumah sakit juga memahami teknologi serta menyediakan bantuan
teknologi ke bagian mutu. Dalam mengelola program mutu dan keselamatan pasien di RS
Hermina Palembang. bagian mutu menggunakan teknologi dengan menyediakan komputer
serta dilengkapi dengan koneksi jaringan intra net dengan bagian/bidang terkait di rumah
sakit.
Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP, indikator mutu rumah sakit
dilaksanakan secara swa-nilai (self assesment). Penilaian dilaksanakan setiap hari yang
dikompilasi secara bulanan. Hasil penilaian ini di analisa per tiga bulan dan dijadikan sebagai
bahan rapat bulanan peningkatan mutu oleh Direksi rumah sakit. Bagi kalangan medis,
8

hasilnya dapat digunakan untuk menilai pelaksanaan tindakan medik di beberapa

bagian/instalasi/departemen. Setiap analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab
pertanyaan apakah kebutuhan dari bagian/instalasi/departemen ruangan/pelayanan telah
dipenuhi sehingga mutu pelayanan dapat terjamin.
Sumber informasi dalam upaya peningkatan mutu, digerakkan oleh data. Pengolahan
data dilaksanakan secara efektif dengan data-data dari area klinis dan area manajemen yang
berbasis pada bukti (evidence base)
Metodologi penelitian yang digunakan pada survey ini adalah Metoda Deskriptif
Analitik, penelitian Deskriptif Analitik ini dimaksudkan untuk mendapatkan gambaran
tentang mutu pelayanan Rumah Sakit Hermina Palembang..
Proses pengambilan data yang digunakan melalui observasi dan kuesioner, untuk
kuesioner pertanyaan tertulis dajukan kepada responden. Jawaban diisi oleh responden sesuai
dengan daftar isian yang diterima.
Materi penelitian, materi penelitian terdiri dari:
a.

Populasi, populasi penelitian adalah seluruh pasien yang datang berkunjung ke

Poliklinik dan atau yang dirawat di Rumah Sakit Hermina Palembang. dalam
kurun waktu yang ditentukan.

b.

Sample, pengambilan sample dilakukan secara acak pada pasien-pasien yang

sedang atau telah mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Hermina Palembang,
pasien yang telah atau sedang dirawat di Rumah Sakit Hermina Palembang. dan
hal ini dilakukan sampai dengan jumlah sample mencukupi untuk penelitian,
jumlah sample diambil dari jumlah proporsi pasien dengan rumus:
N
n = --------------1 + N (d)

Rumus menurut Taro Yamane:

n= jumlah sampel
N= jumlah populasi yang diketahui
d= presisi yang ditetapkan
9

Contoh:
Diketahui jumlah pasien rawat inap ada 109 orang dengan tingkat presisi
ditetapkan sebesar 10% , maka jumlah sampel yang akan diteliti adalah:
= 52,15311
Maka jumlah sampel yang diteliti adalah 53 orang
Menurut Surakhmad apabila populasi hanya mencapai 100 orang maka
sedikitnya diperlukan 50% dari populasi yang dijadikan sampel.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
a.

Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan rumah sakit sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

b.

Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di

rumah sakit, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

Menciptakan budaya mutu di rumah sakit, termasuk di dalamnya menyusun program

mutu rumah sakit dengan pendekatan PDCA cycle.

10

BAB VI
PENGORGANISASIAN

A.

Struktur Organisasi
Di lingkungan rumah sakit unit kerja mutu pelayanan berada langsung dibawah
pengendalian direktur rumah sakit. Seorang manajer, bertanggung jawab terhadap
pengelolaan seluruh mutu pelayanan dan resiko yang dilaksanakan di rumah sakit yang
juga mencakup Akreditasi rumah sakit dan mutu rumah sakit. Dalam melaksanakan tugas
analisa mutu, Manajer Mutu dibantu oleh staf mutu dan resiko klinis dan staf mutu dan
risiko manajerial, yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di rumah sakit.
Dalam pelaksanaan kegiatan mutu bagian dan atau bidang, Manajer mutu mendapatkan
laporan dari Tim Mutu yang dipimpin oleh seseorang yang ditunjuk oleh Manajemen
rumah sakit.
STRUKTUR ORGANISASI
RS HERMINA PALEMBANG
DIREKTUR

MANAJER
MUTU DAN RISIKO

URUSAN
MUTU

URUSAN
RISIKO

11

B. Tata hubungan kerja

Hubungan Koordinasi Bagian Mutu dan Risiko dengan bagian/bidang lain

Komite Medik

Bidang Kerja
lainnya

Bagian Mutu
dan Risiko

Tim PPI

Keterangan :
1. Komite Medik : Bagian mutu dan Risiko bekerjasama dengan komite medik
menyusun mutu clinical pathway agar dapat dievaluasi dan mutu
yang dicapai dapat baik.
2. Tim PPI
: Bagian mutu dan Risiko bekerjasama dengan PPI untuk menyusun
mutu yang berhubungan dengan dengan infeksi diantaranya
persentase infeksi jsrum infus, dower kateter, kepatuhan cuci tangan
dan evaluasi cuci tangan.
3. TIM KPRS
:Tim mutu dan Risiko bekerjasama dengan tim KPRS untuk
menyusun mutu tentang insiden - insiden keselamatan pasien yang
terjadi.
4. Bidang lainnya : Tim mutu bekerjasama dengan bagian personalia, marketing,
keuangan, rumah tangga, bidang penunjang medis, pelayanan medis
serta keperawatan untuk menyusun mutu yang terjadi pada bagian
atau bidang tersebut

12

BAB VII
KEGIATAN
Kegiatan yang harus dilakukan berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah:
1. Clinical Pathway. Clinical Pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang

merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar

pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu di rumah sakit. Rumah Sakit Hermina Palembang.
13

membuat Clinical Pathway minimal setiap tahun dengan proses penentuannya adalah
berdasarkan kasus terbanyak.
Tujuan Clinical Pathway adalah
a) Untuk standarisasi proses perawatan klinis,
b) Mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan khususnya
berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis,
a) Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan
sumber daya yang ada secara efisien,
b) Secara konsisten menyediakan perawatan bernutu tinggi dengan
menggunakan praktek-praktek yang sudah terbukti.
Clinical Pathway dibuat oleh masing-masing KSM dikoordinir oleh Manajer Yanmed.
Evaluasi Clinical Pathway dilakukan oleh komite medik dengan cara perbandingan
sebelum dan sesudah dilaksanakan Clinical Pathway. Hasil penerapan Clinical Pathway
dilaporkan kepada Tim Mutu Rumah Sakit.
2. Indikator Mutu
Pada proses pemilihan indikator, pimpinan memberikan prioritas pada proses-proses
utama yang kritikal, risiko tinggi dan cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan
mutu asuhan dan keamanan lingkungan.
Pimpinan juga memasukkan Sasaran Keselamatan Pasien, Selain ini sebuah indikator
haruslah:
a.

Lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses

b. Bersifat umum, yaitu indikator untuk situasi dan kelompok bukan untuk
perorangan.
c.

Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di

dalam maupun luar negeri.

d.

Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor

e.

Didasarkan pada data yang ada (evidance based)

Kriteria Yang Digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
Standar Yang Digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
14

a.

Acuan dari berbagai sumber

b.

Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara

c.

Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Indikator kinerja rumah sakit yang berhubungan dengan mutu (standar akreditasi rumah
sakit, kemkes- kars 2011)
Indikator dengan area klinis:
1.

Assesment pasien

2.

Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

3.

Pelayanan laboratorium

4.

Prosedur operasi

5.

Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

6.

Kesalahan obat dan nyaris cedera

7.

Penggunaan anestesi dan sedasi

8.

Penggunaan darah dan produk darah

9.

Ketersediaan,isi dan penggunaan catatan tentang pasien

10. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

Indikator dengan area manajemen:

1. Pengadaan suplai serta obat penting yang dibutuhkan secara rutin
2. Pelaporan kegiatan seperti yang diatur Undang-undang dan peraturan
3. Manajemen resiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien atau keluarga pasien
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi dan diagnosis klinis pasien
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.

Indikator rumah sakit yang berhubungan dengan keselamatan pasien (standar akreditasi
rumah sakit, kemkes- kars 2011)
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :
15

1. Pemantauan ketepatan identifikasi pasien

2. Pemantauan peningkatan komunikasi yang efektif
3. Pemantauan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Pemantauan menghindari salah sisi, salah pasiendan salah prosedur pembedahan
5. Pemantauan pencegahan infeksi nosokomial
6. Pemantauan pencegahan pasien jatuh

ILM (International Library Measure)

adalah suatu katalog yang berisikan 36 langkah - langkah dalam membantu perawatan
kesehatan secara spesifik berdasarkan kebutuhan populasi mereka.
1.

Perawatan perinatal / Perinatal Care (PC - 01)

Elektif delivery ( persalinan Normal )

2.

Perawatan perinatal / Perinatal Care (PC - 02)

Cesarean Section ( SC )

3.

Pemberian Aspirin / Acute Myocardial Infark (I-AMI- 2)

Pemberian aspirin pada pasien AMI pada saat pulang dari rumah sakit

4.

Perawatan beresiko / Nursing-Sensitive Care (NSC - )

Kejadian decubitus di ruang perawtan

5.

Perawatan perinatal / Perinatal Care (PC 05 )

Exclusive Breast Milk Feeding (ASI Eksklusif pada bayi baru lahir)

3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien. Insiden terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial Cedera
serta Sentinel.
Standar Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Hermina Palembang. terdiri dari 7
Standar, 7 Langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit dan 6 Sararan
keselamatan pasien. Setiap unit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien pada formulir yang sudah disediakan rumah sakit maksimal
2x24 jam kepada sekretaris KPRS dan dilaporkan di Morning Meeting. Tim
KPRS menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan unit
16

kerja dan berdasarkan hasil akar masalah, Tim KPRS merekomendasikan solusi
pemecahan masalah dan hasil solusi pemecahan masalah kepada pimpinan rumah
sakit.Setiap bulan dilaporkan ke Ketua KPRS. Pimpinan rumah sakit melaporkan
insiden dan hasil solusi ke masalah ke Tim KPRS Rumah Sakit

Hermina

Palembang. kemudian dilaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien

setiap 3 bulan.Pimpinan rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pada
unit-unit kerja di rumah sakit terkait tentang pelaksanaan keselamatan pasien di
unit kerja.
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

FMEA akan meningkatkan kemampuanrumah sakit untuk mencegah
terjadinya kesalahan dalam penanganan pasien. FMEA (Failue Mode and
Effect Analysis) adalah salah satu tool dalam metode Lean yang berfungsi
mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error dalam proses. FMEA di
rumah sakit memiliki fungsi yang sama, hanya saja fokusnya adalah
pencegahan kesalahan dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan
pasien.

MANAJEMEN RISIKO

17

Manajemen risiko adalah suatu proses mengidentifikasi, mengukur

risiko, serta membentuk strategi untuk mengelolanya melalui sumber daya
yang tersedia di rumah sakit.
Ruang lingkup manajemen risiko meliputi :
-

Urusan risiko klinis (Pasien dan Tenaga Kesehatan),

Risiko manajemen

(Karyawan, Properti RS, Keuangan, Hukum).

Rumah sakit Hermina Palembang. mengatur tata laksana manajemen risiko

melalui tahapan atau proses sebagai berikut:
a). Identifikasi Risiko,
b).Analisis Risiko,
c).Evaluasi Risiko,
d).Pengelolaan Risiko,
e) Pengawasan dan Tinjauan
4. Penilaian kinerja dan Evaluasi kontrak
Penilaian kinerja terdiri dari
a. Penilaian Kinerja individu
b. Penilaian Kinerja Unit
Penilaian kompetensi adalah suatu proses atau cara untuk melakukan pemberian nilai
atau angka terhadap suatu kewenangan untuk menentukan suatu ketrampilan,
pengetahuan dan perilaku karyawan yang dapat diamati dan diterapkan. Tujuan
penilaian kinerja adalah memberikan panduan kepada para pejabat dan karyawan
dalam tata cara memberikan penilaian kompetensi.Standar kompetensi terdiri dari
kompetensi dasar, kompetensi teknis, kompetensi manajerial, kompetensi leadership,
dan kompetensi enterpreunuership.Kriteria penilaian kompetensi karyawan dibedakan
menjadi 2 yaitu jajaran struktural dan jajaran fungsional.Periode penilaian kompetensi
dilakukan 2 kali periode dalam setahun (setiap 6 bulan sekali).Tahapan penilaian
dilakukan secara bertahap.
EVALUASI KONTRAK
Sebagaimana tertuang dalam pasal 1338 (1) KUHP yaitu: Semua persetujuan
yang dibuat secara sah berlaku sebagai Undang-Undang bagi mereka yang
membuatnya. Kebebasan berkontrak pada intinya mengandung pengertian bahwa
para pihak bebas memperjanjikan apa saja asalkan tidak bertentangan dengan
Undang-Undang, ketertiban umum dan kesusilaan. Lebih jauh lagi para pihak
yang membuat kontrak mempunyai posisi yang setara dalam memperjuangkan hak
dan kewajibannya, sehingga menjadi seimbang hak dan kewajiban diantara mereka.
Mengenai sebab dari suatu perjanjian haruslah halal, hal ini diatur dalam Pasal
18

1337 yang menyatakan: Suatu sebab adalah terlarang, apabila dilarang oleh
Undang-Undang atau apabila berlawanan dengan kesusilaan atau ketertiban umum.
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian
secara teknis untuk memperoleh gambaran umum suatu masalah.
Yang dimaksud evaluasi perjanjian rumah sakit dengan pihak ketiga adalah penilaian
terhadap perjanjian pada suatu Instansi rumah sakit dengan pihak ketiga untuk
mendapatkan gambaran umum mengenai:
Ketaatan terhadap peraturan per Undang-Undangan (compliance);
Nilai tambah ekonomi bagi rumah sakit (Economic Value Added);
Pertimbangan manajemen (Management Discretions).
Evaluasi kontrak termasuk juga dengan calon karyawan. Calon karyawan kontrak
yang direkrut harus memenuhi kualifikasi dan kompetensi sesuai dengan persyaratan
pekerjaan yang telah ditentukan. Setiap periode kontrak bulan ke-6 dan ke-9
dilakukan evaluasi menggunakan tools kompetensi
5. Diklat PMKP
Program pelatihan tentang mutu diberikan dalam 3 kelompok yaitu, kelompok Direksi
dan Manajerial rumah sakit, Penanggung Jawab mutu unit dan seluruh karyawan
dalam diklat orientasi karyawan yang dalam pekerjaan rutinnya berhubungan dengan
mutu.
Pelatihan untuk seluruh karyawan rumah sakit bertujuan untuk memperkenalkan
konsep-konsep mutu rumah sakit serta program mutu rumah sakit dan unit yang
umum kepada seluruh staf.

Pelatihan untuk penanggung jawab mutu unit yang dalam pekerjaan rutinnya
berhubungan dengan mutu disesuaikan dengan kebutuhan tim berupa analisa data
dengan metode stastistik sederhana. Pelatihan diberikan ke pada tim oleh tenaga
profesioanal dari luar Rumah Sakit yang mempunyai pengetahuan luas terhadap
mutu rumah sakit.

Pelatihan untuk Direksi dan Manajerial disesuaikan dengan kebutuhan berupa

analisa data dan pemberian rekomendasi terhadap data yang tidak sesuai standar.

BAB VIII
METODE

Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas

kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh
setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Hermina Palembang..

19

Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus

pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (P-D-CA). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai siklus Shewart, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart, yang perkembangannya, metodologi analisis P-DC-A lebih sering disebuit siklus Deming. Konsep ini melakukan perbaikan secara
terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi.
Ada 6 langkah dalam PDCA.
Peningkatan
Pemecahan masalah
dan peningkatan

Standar
Pemecahan masalah
dan peningkatan

Standar
Gambar 8. 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Dalam gambar 8.1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan

dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta.

Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur

subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under PD-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 8.2

20

Plan

Do

Check

Action

Follow-up

Corrective
Action
Improvement

Gambar 8.2 Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam
langkah seperti diperlihatkan dalam Gambar 7.3.
Action
(6)
Mengambil
tindakan
yang tepat

(1)
Menentukan
Tujuan dan sasaran

(2)
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan
(3)

(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan
Check

Plan

(4)
Melaksanakan
pekerjaan

Do

Gambar 8. 3. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 8.3. di atas dapat
dijelaskan sebagai berikut :
21

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit. Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan
dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal
dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
22

Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan

penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f.

Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan

penyimpangan

merupakan

konsepsi

yang

penting

dalam

pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu
proses.
23

Dimensi Mutu atau aspeknya adalah :

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

24

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Mekanisme Kerja pencatatan dan pelaporan dimulai dari:

a.

Penanggung Jawab
Penanggung jawab mutu RS Hermina Palembang adalah direktur

b.

Indikator Mutu
-

Direktur bersama manajer mutu menentukan Indikator Mutu

Setiap tahun mutu akan dievaluasi, bila belum mencapai standar akan
diteruskan, dan bila telah mencapai standar akan digantikan dengan indikator
yang lain.

c.

Pengumpulan Data :
Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing unit atau bagian sesuai
dengan kebutuhan. Sedangkan frekuensi pengumpulan data tergantung kepada
kegiatan atau bidang yang diukur dengan mempertimbangkan jumlah data.

d.

Verifikasi
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, Verifikasi adalah pemeriksaan
tentang kebenaran laporan, pernyataan, perhitungan uang, dan sebagainya. Di
dalam Standar Akreditasi

Rumah

Indonesia,

kebenaran seperti asesmen, siapa pelaksana

pemeriksaan

pelayanan kesehatan/kedokteran,

Sakit

oleh

Kementerian

Republik

rencana asuhan, rencana pra dan pasca

bedah, pesanan obat, dan kredensial/bukti bukti keahlian/kelulusan harus

dilakukan verifikasi.

e.

Validasi Data
Validasi adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri, dan salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih
dan mengetes indikator, mengumpulkan data, dan menggunakan data
25

untuk peningkatan.
Validasi data menjadi sangat penting:
Menerapkan indikator baru khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan
proses atau hasil klinis yang penting.
Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan
cara lain.
Perubahan terhadap indikator yang ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau diproses abstraksi data, atau abstraktor diganti,
Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan.
Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik.
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses peningkatan. Maksud dan tujuan dari proses
validasi data secara internal harus memasukkan elemen elemen penting yang
terpercaya mencakup sebagai berikut :
a) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b) Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi
90 % adalah patokan yang baik.
e) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan
tindakan koreksi.
f)

Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk

memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

26

f.

Analisa Data :
Analisa data dapat dilakukan 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun tergantung
kepada kegiatan atau bidang yang diukur.
Proses analisis data dilakukan dengan perbandingan internal antara satu
periode ke periode selanjutnya, perbandingan antara Rumah Sakit, atau
dengan standar standar ilmiah yang ada.
Tujuan analisis data adalah untuk membantu RS hermina Palembang.
memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan
membantu memfokuskan upaya perbaikan.

g.

Laporan
Untuk laporan terdiri atas :
1). Laporan Indikator area klinis
a) Disusun oleh staf standar mutu dan Risiko klinis dan disampaikan ke
manajer mutu dan Risiko untuk dikoreksi serta dibuatkan analisa dan
saran untuk perbaikan
b) Manajer mutu dan Risiko menyampaikan laporan yang telah dikoreksi
tersebut ke Wakil Direktur Medis untuk diketahui dan mendapat
persetujuan selanjutnya diserahkan kepada Direktur rumah sakit.
2.) Laporan Indikator area manajerial
a) Disusun oleh staf standar mutu dan Risiko dan disampaikan ke manager
mutu dan Risiko untuk dikoreksi serta dibuatkan analisa dan saran untuk
perbaikan
b) Manajer mutu dan Risiko menyampaikan laporan yang telah dikoreksi
tersebut ke Wakil Direktur Umum untuk diketahui dan mendapat
persetujuan selanjutnya diserahkan kepada Direktur rumah sakit.
-

Laporan tersebut disusun dalam format laporan Mutu yang telah ditentukan

Direktur rumah sakit beserta manajer/staf memimpin rapat mutu setiap bulan
dan membahas hasil evaluasi dan penilaian indikator mutu serta menentukan
prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki.

Hasil tersebut di atas akan akan disampaikan kembali ke masing-masing

bagian untuk ditindak lanjuti melalui PDCA, usul saran perbaikan.

27

Usulan perbaikan di implementasikan di lapangan dan apabila masalah sudah

dapat diselesaikan, disusun indikator mutu lainnya.

Sistem pelaporan Standar Mutu dilaksanakan setiap triwulan

ALUR PENGUMPULAN DAN PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU RS

Gambar 3 Mekanisme Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

INFORMASI PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Perbaikan mutu yang telah dilakukan diinformasikan kepada staf dan dokter
melalui :
-

Rapat staf.

Rapat komite medik.

Surat menyurat berupa hardcopy dan softcopy yang mudah dibaca karyawan
dan staf medis yang diberikan per tiga bulan.
Informasi yang diberikan kepada staf dan staf medis berisikan program
perbaikan mutu yang baru, sasaran keselamatan pasien, maupun pencapaian
program perbaikan mutu di RS Hermina Palembang..
28

BAB X
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Memantau

pelaksanaan

peningkatan

mutu

dan

keselamatan

pasien

di

bagian/bidang terkait dilakukan oleh petugas survey yang ditunjuk dengan cara cross
audit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dievaluasi adalah peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah disusun dan ditetapkan minimal 2 (dua) tahun
sebelum pelaksanaan evaluasi dan telah dilaksanakan 1 (satu) tahun sebelum di evaluasi.
Rekomendasi digunakan sebagai bahan masukan untuk peningkatan kinerja masingmasing bagian/ bidang dalam mengimplementasikan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Evaluasi laporan Program PMKP dibahas dalam rapat mutu yang dipimpin oleh direktur
setiap triwulan yaitu mengenai evaluasi pelaksanaan kegiatan, hambatan serta analisa dan
saran perbaikan untuk mencapai sasaran.
Setelah dilakukan analisa setiap 3 bulan melalui metode statistik sederhana dengan
membandingkan dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau
satu tahun ke tahun berikutnya, dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar,
seperti standar ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan dan membandingkan
dengan praktek-praktek yang baik oleh Manajer Mutu dan Risiko menjadi informasi maka
informasi tersebut dibuat laporan tentang informasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien disertai dengan usul dan saran ke Direktur rumah sakit untuk mendapatkan
persetujuan.
Laporan yang telah disetujui oleh Direktur rumah sakit diajukan ke Pemilik rumah
sakit, Setiap

akhir

tahun

Direktur

bersama

manajer mutu dan risiko

akan

mengevaluasi

apakah program dimasing- masing bidang/bagian masih harus dilakukan

pemantauan, peningkatan mutu atau dijadikan kegiatan rutin Bagian/Bidang, sehingga

mutu pelayanan di RS Hermina Palembang dapat terus berkembang sesuai dengan
pengembangan pelayanan di Rumah sakit.

29

BAB XI
PENUTUP
Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Hermina
Palembang untuk dapat dipergunakan dan dijalankan oleh

RS Hermina Palembang

melalui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan

dan berkelanjutan. Buku pedoman ini akan di review secara berkala paling lambat 3 tahun
sekali.

30