You are on page 1of 193

SANDA NICA

IRENE DAVIDESCU

VOLUMUL I
EXAMINAREA NEUROLOGICA

Editura Universitară “Carol Davila'
Bucureşti, 2007

SANDA NICA

IRENE DAVIDESCU

NEUROLOGIE
EXAMINAREA NEUROLOGICĂ
!

L

?
fW37f J

VOLUMUL I

EDITURA UNIVERSITARĂ ’’CAROL DAVILA”
BUCUREŞTI, 2007

ISBN: 978 - 973 - 708 - 215 - 2

Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti
a U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti este acreditată de
Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice
din învăţământul superior (CNCSIS),
cu avizul nr. 11/ 23.06.2004

EDITURA UNIVERSITARĂ “CAROL D A VILA ” BUCUREŞTI
a U.M.F. “CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

\3oof{s are the quietest and most constant friends. " CharCes W. and the most 'patients o f teachers. they are the most accessi6Ce and wisest o f counseCors. (Efiot .

care astăzi poartă numele întemeietorului ei “Prof. dar şi medicul practician este adesea dezorientat de bombardamentul de informaţii care aduc mereu noi date cu privire la etiopatogenia. cât şi în activitatea medicală desfăşurată în una dintre cele mai prestigioase şi cu siguranţă cea mai de tradiţie clinică de neurologie din România care este cea de la Spitalul Colentina. rămâne elementul fundamental pentru un diagnostic corect (indiferent de nivelul de performanţă tehnică al unui sistem medical sau altul). imagistica prin rezonanţă magnetică . dar păstrând . Gheorghe Marinescu”. în această situaţie trebuie să nu pierdem niciodată din vedere faptul că examenul clinic atent. Această evoluţie s-a datorat revoluţiei în medicină pe care a produs-o dezvoltarea tehnologiei moderne cu impact pe de o parte în perfecţionarea metodelor neinvazive de examinare a pacienţilor (tomodensitometrie. Valoarea acestui manual constă în aceea că examinarea clinică neurologică meticuloasă este explicată într-un limbaj clar şi este susţinută prin numeroase imagini edificatoare. Sanda Nica şi Dr. în felul acesta înţelegem de ce publicarea unui manual practic de prezentare a examenului clinic neurologic reprezintă întotdeauna un eveniment binevenit. în această epocă în care studentul la facultatea de medicină. în apariţia şi dezvoltarea tehnicilor de laborator bazate pe descoperirile din medicina celulară şi moleculară care au revoluţionat domeniul neuroştiinţelor. a schimbat concepte şi concepţii etiopatogenice. în particular examenul neurologic. imagistica prin tehnici de medicină nucleară). a distrus “dogme” altădată de necomentat. există riscul de a pierde din vedere particularităţile clinice ale bolnavului. iar tehnicile moderne de investigaţie îşi cresc valoarea şi utilitatea doar atunci când sunt selectate şi interpretate funcţie de contextul clinic al fiecărui pacient. Irene Davidescu este cu atât mai mare cu cât este rodul unei experienţe practice a autoarelor atât în activitatea didactică universitară.cu variantele ei structurale şi funcţionale. fără a se face abuz de detalii inutile. iar pe de altă parte. care cel mai adesea sunt esenţiale pentru a se ajunge la un diagnostic corect şi un tratament adecvat. Dr. Valoarea manualului scris de doamnele Dr. clasificarea şi tratamentul afecţiunilor neurologice.CUVÂNT ÎNAINTE Neurologia clinică modernă a cunoscut în ultimii 20 de ani o dezvoltare particulară. noţiunile prezentate sunt atent sistematizate.

Prof.în acelaşi timp o permanentă rigoare ştiinţifică. Dr. Recomand această carte tuturor studenţilor din facultăţile de medicină din România. dar şi medicilor rezidenţi şi tinerilor neurologi şi cred că nu ar fi rău dacă şi medici cu mai mulţi ani de experienţă clinică ar răsfoi-o din când în când. bazată pe o bibliografie atent selectată din literatura internaţională de specialitate. Ovidiu Băjenaru Preşedintele Societăţii de Neurologie din România .

4.1. ANAMNEZA Şl INSTRUMENTELE NECESARE EXAMINĂRII NEUROLOGICE 11 1.2.1. Căile motilitătii 19 111.5. Tonusul muscular 64 111. Sindromul de NMP 68 111.2. Atitudini particulare 14 11.2.4.1.1.CUPRINS I.1. Reflexe patologice 61 111.1.2.humerale 41 111.5. Membrul inferior 34 111.2. Nucleul subtalamic al lui Luys 25 111. Orientarea în fata unui pacient cudeficit motor 68 IV.2.3.2.Anamneza 11 1.1. Forţa segmentară 42 111.6.2. SISTEMUL MOTOR Şl MOTILITATEA 18 III. Examinarea tonusului muscular 65 111.1.3. Căile extrapiramidale 22 111.3. Musculatura centurii scapulo.3.4. Clonusul 57 111. Musculatura trunchiului şi abdomenului 40 111.1. Probele de pareză 51 111.1. Tonusul muscular de postură 67 111.1.1.1.tendinoase 53 111. MIŞCĂRI INVOLUNTARE 70 .3.5. ATITUDINI PARTICULARE Şl SEMNE MENINGEALE 14 11. Concluzii 68 111. Semnele meningeale 15 III. Examinarea motilitătii reflexe 53 111.1.2. 1.4.3.4.4.3.1. Reflexele osteo .1.2.2. Mişcările active 26 111. Instrumentele necesare examinării neurologice12 II.3.femurale 40 111.1.5. Examinarea motilităţii voluntare 25 111.2.3.2.3.4. Membrul superior 26 111. Tonusul muscular de acţiune 68 111.2. Căile piramidale 19 111. Substantia nigra 25 111.5.5. Musculatura centurii coxo .2.2. Musculatura cervicală 39 111. Sindromul de NMC 68 111.3. Reflexele cutanate 59 111.2.1. Nucleii bazali sau corpus striatum 24 111.1.2.

4.2.2.5.1.2.3.3. IV.3.5. Noţiuni de anatomie VIII. Noţiuni de fiziologie VIII. Sindromul cerebelos VIII.1.2. VIII. VI. Noţiuni de fiziologie VIII. Noţiuni de anatomie VI.2.2.2. Consideraţii clinice VIII.1.2.1.3. Examinarea sensibilităţii profunde VI.3.2. EXAMINAREA CEREBELULUI VII.3.1.1.1.1. Inervaţia radiculară VI.3.1.4. Sindromul cortical parietal VII. Examinarea pupilelor VIII.1.1.1.2. Nervul oculomotor comun ( perechea a lll-a ) VIII. Noţiuni de anatomie VII.5.3.1. Consideraţii clinice VI. Noţiuni de anatomie VIII.2. Noţiuni de anatomie VIII.1.2.2. EXAMINAREA MERSULUI VI. Examinarea acuităţii vizuale VIII. NERVII CRANIENI VIII. Nervul optic ( perechea a ll-a ) VIII.3.2. Examinarea câmpului vizual VIII.7.2. Noţiuni de anatomie VI. Examinarea sensibilităţii VI.3.3.1. Consideraţii clinice > VIII.2. Examinarea sensibilităţii superficiale VI. Examnarea clinică a simţului olfactiv » VIII. Noţiuni de fiziologie VI.4.2.6.3.5.2. Examnarea clinică a analizorului vizual VIII.4.1. Consideraţii clinice VIII.2. Sindroame medulare VI. Noţiuni de anatomie VIII. Nervul trohlear ( perechea a IV-a ) VIII. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII » VI.2. Noţiuni de fiziologie j j 74 79 79 81 82 83 87 90 93 93 94 95 95 98 99 102 102 104 109 110 110 110 111 112 112 113 113 114 115 115 118 119 120 121 124 126 126 130 130 131 131 131 . Examinarea clinică VI.1. Nervul olfactiv ( perechea l-a ) VIII.4.3.2.3.2.3.3. Inervatia nevritică VI. Noţiuni de fiziologie VIII.3.1.V.3. Examinarea funcţiilor cerebelului VII.5.2. Examinarea fundului de ochâ VIII.3. Sindromul talamic VI. Nervii cranieni III.

8. Nervul vag ( perechea a X-a ) 157 VIII. Examinare 170 X. Nervul abducens ( perechea a Vl-a ) 132 VIII. Noţiuni de anatomie 163 VIII.2.VIII.2. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV 172 .5. Examinarea clinică 162 VIII.1.10. Noţiuni de anatomie 141 VIII.2.6.6. Noţiuni de anatomie 147 VIII. Sindromul vestibular central 151 VIII. Examinarea clinică 159 VIII.2.1. Examinarea clinică 151 VIII.10.7. Consideraţii clinice 155 t VIII.1.3.8. Noţiuni de anatomie 154 VIII. Examinarea clinică a oculomotricitătii 134 j VIII.4.3.3.3. Nervul facial ( perechea a Vll-a ) 141 VIII.3.5.6. Sindromul vestibular periferic 150 VIII.3.3.3. Consideraţii clinice 138 VIII. Consideraţii clinice 133 f VIII.2.1.1. Nervul trigemen ( perechea a V-a ) 137 VIII.3.1.9.7.2.2. EXAMINAREA PRAXIEI 170 X.3.2. Noţiuni de anatomie 137 VIII. Consideraţii clinice 161 » VIII.3.2. Examinarea pacientului cu tulburări de limbaj 168 X.3. Nervul acustico-vestibular ( perecheaa Vlll-a ) 147 VIII.5. Consideraţii clinice 159 j VIII.8.6.1. Aspecte clinice 171 XI. Afazia 165 IX.1. Consideraţii clinice 131 VIII.2.3. Noţiuni de anatomie 160 VIII.1. Consideraţii clinice 149 VIII.2.7.3.8. Examinarea clinică 164 IX.3. Examinarea clinică 145 VIII.2.4. Nervul hipoglos ( perechea a Xll-a) 163 VIII.6.5.1. Examinarea clinică 156 VIII.10.7. Consideraţii clinice 143 j VIII.3.10.2.9.4.1. Nervul glosofaringian ( perechea a IX-a ) 154 VIII.9. Nervul accesor (spinal) ( perechea a Xl-a ) 160 VIII.3.4. Noţiuni de anatomie 132 VIII.6.2.3. Noţiuni de fiziologie 133 VIII.9. EXAMINAREA LIMBAJULUI 165 IX.3. Consideraţii clinice 163 j VIII.4. Noţiuni de anatomie 157 VIII. Examinarea clinică 139 VIII.

3.3.2.3. Noţiuni de anatomie 176 XII. Angajarea uncală 187 XIII. PACIENTUL CU TULBURĂRI ALE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ 180 XIII.1.3. Angajarea centrală 188 XIV.XI.2. Sistemul nervos vegetativ parasimpatic 174 XII.2.1. Sistemul nervos vegetativ simpatic 172 XI.1. Hipertensiunea intracraniană 187 Xlll. Examinarea pacientului cu tulburări ale stării de conştientă 180 XIII. Cauze comune pentru starea de comă 186 XIII.2.1. Consideraţii clinice 179 XIII. Noţiuni de fiziologie 178 XII. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI SFINCTERIENE 176 XII. SINTEZA EXAMINĂRIINEUROLOGICE 189 BIBLIOGRAFIE 191 .

Secretul unei anamneze corecte este acela de a ne transforma în buni ascultători. S Antecedente personale. pacientul trebuie să fie treaz. Pentru un examen neurologic complet. dacă nu are tulburări de limbaj sau de exprimare). cât durează acuzele şi care este frecvenţa de apariţie sau dacă sunt stabile şi constante în timp . pacientul trebuie obligatoriu să aibă o suferinţă neurologică. cooperant. S Istoricul bolii. ocupaţia. cu posibilitatea de a fi dezbrăcat (păstrându-i intimitatea). istoricul bolii şi antecedentele pacientului ne pot orienta în diagnostic. deoarece putem găsi semne neurologice la care nu ne aşteptăm şi care pot contribui la diagnostic. Pacientul trebuie examinat complet. ■s Condiţii de viaţă şi de muncă. Ca urmare. ANAMNEZA în neurologie. încălzită corespunzător. conştient. să descrie simptomele cu propriile cuvinte şi cu cât mai multe amănunte posibil. dar fără a se pierde în detalii exhaustive. poate mai mult ca în alte specialităţi. s Motivele internării. bine iluminată. dacă este dreptaci sau stângaci (emisfera stângă coordonează limbajul la toţi dreptacii şi la 70% dintre stângaci sau ambidextrii). ANAMNEZA Şl INSTRUMENTELE NECESARE EXAMINĂRII NEUROLOGICE 1. într-o cameră liniştită. S Antecedente familiale. Pacientul trebuie lăsat să se exprime singur (pe cât posibil. Este important să ne ferim şi de prezumpţia că.1. după identificarea simptomelor.S. fiind într-un serviciu de neurologie. trebuie să clarificăm din timpul anamnezei următoarele aspecte: S De când s-a instalat simptomatologia şi care a fost modul de apariţie (brutal sau gradat) şi evoluţia acesteia: există progresivitate sau nu? s Dacă simptomele apar cu interm itenţă. Anamneza cuprinde mai multe etape: S Datele personale ale pacientului: vârsta.

). este de preferat să ne bazăm. hipertensiunea arterială. impactul social al afecţiunilor neurologice. 1. este foarte mare. .Existenţa altor simptome asociate principalelor acuze Factori care precipită sau ameliorează simptomele S Ce investigaţii s-au efectuat până la momentul actual v'' Ce tratam ente a mai urmat şi cu ce efect asupra simptomelor prezentate în ceea ce priveşte antecendentele personale. diabetul zaharat. o multitudine de factori de risc pentru patologia vasculară au o încărcătură familială (dislipidemiile.2. Este important să cunoaştem medicamentele pe care le lua pacientul până în momentul prezentării la medic. mai ales că o mulţime de boli neurologice degenerative au un substrat genetic. pentru toate afecţiunile declarate. în ceea ce priveşte condiţiile de viaţă şi muncă. prin integrarea datelor în contextul antecedentelor personale şi familiale ale pacientului. De asemenea trebuie ţinut cont că. S Concluzii: S Anamneza reprezintă partea cea mai importantă a examenului clinic. pacienţii necesitând suport psihologic pentru integrarea în societate şi evitarea izolării sociale. pe cât posibil pe documente medicale anterioare care să ateste diferitele afecţiuni declarate de pacient. INSTRUMENTELE NEUROLOGICE NECESARE EXAMINĂRII Ciocanul de reflexe care poate fi dotat cu un ac bont şi cu o periuţă pentru examinarea sensibilităţii dureroase şi tactile. s Ea trebuie să ne ajute să construim ipotezele de diagnostic. nu trebuie neglijate întrebările despre expunerea la diferiţi factori toxici profesionali. De asemenea. precum şi dozele administrate. etc. Antecedentele familiale trebuie atent căutate. soldate de multe ori cu handicapuri deloc de neglijat.

înălţimea. obez. Examenul se începe prin examinarea generală: este observat pacientul în timp ce se obţine anamneza. Diapazon pentru examinarea sensibilităţii vibratorii. grosier. Se apreciază aspectul general al pacientului: igiena şi aspectul vestimentar (adecvat temperaturii mediului. mişcări ample. tensiune arterială. • Semne vitale: pulsul (palparea arterelor periferice de la toate membrele) şi alura ventriculară. auscultaţia cordului şi arterelor carotide. constituţia (caşectic. vârstei. dacă există. crize oculogire). • Examinarea semnelor de iritaţie meningeală. starea de conştienţă a pacientului. • Diferitele posturi particulare (opistotonus. Periuţă sau vată pentru examinarea sensibilităţii tactile. Oftalmoscop pentru examinarea fundului de ochi. temperatură. Lanternă pentru examinarea reflexului fotomotor. iar lumina poate servi şi la examinarea reflexului fotomotor. Se notează : • Greutatea. dismorfic). . evaluând în acelaşi timp. torticolis) sau mişcări involuntare (tremor. Examinatorul va începe prin a se prezenta. respiraţii. Săpun sau altă substanţă odorizantă pentru examinarea olfacţiei. statusului social).Ac bont pentru examinarea sensibilităţii dureroase.

cu apariţia unei scolioze antalgice. s Facies hipomimic sau amimic (fijat). cosit al acestor pacienţi. târşâiţi. s Membrul inferior este în extensie. •s Membrele inferioare sunt în extensie şi rotaţie internă. > Coree s Pacientul nu poate menţine o atitudine stabilă datorită unei multitudini de mişcări involuntare. cu antebraţul în semiflexie şi uşoară pronaţie pe braţ. cu clipit rar. adducţie şi rotaţie internă. care ne ajută la orientarea diagnosticului încă de la prima inspecţie a bolnavului. > Boala Parkinson S Anteroflexia trunchiului. •s Membrele superioare sunt în extensie. Membrele inferioare sunt în extensie şi rotaţie internă. > Discopatii vertebrale s Atitudine antalgică. ATITUDINI PARTICULARE Anumite patologii neurologice determină atitudini particulare. fără balansul braţelor.II. . Această poziţie determină mersul caracteristic. > Rigiditatea prin decorticare S Trunchiul este în extensie. > Rigiditatea prin decerebrare S Trunchiul este în extensie. total dezordonate. iar degetele sunt flectate peste police. piciorul având tendinţa de a fi în flexie plantară şi rotaţie internă. > Hemipareza spastică (cel mai frecvent după afecţiuni vasculare cerebrale) S Membrul superior este în adducţie. ATITUDINI PARTICULARE Şl SEMNE MENINGEALE 11. S Membrele superioare sunt în flexie. în cocoş de puşcă. > Meningite S Atitudinea bolnavului este ghemuită.1. s Mers cu paşi mici.

mai ales la pacienţi isterici. duce la limitarea mişcării de flexie în regiunea cervicală sau de extensie la nivelul membrelor inferioare. în condiţiile iritaţiei rădăcinilor nervoase de un proces infecţios (meningite bacteriene sau virale) sau de modificarea mediului chimic normal (sânge în spaţiul subarahnoidian).> Torticolis s Capul este înclinat lateral. Se va constata imposibilitatea flexiei capului. 11. . bărbia neputând atinge toracele. SEMNELE MENINGEALE Semnele meningeale se obţin prin manevra de elongaţie a rădăcinilor nervilor spinali. la încercarea de a atinge toracele cu bărbia. cu bărbia ridicată şi faţa rotată spre partea opusă. EXAMEN NORMAL = ABSENŢA REDORII DE CEAFĂ Trebuie să menţionăm că imposibilitatea flexiei capului nu înseamnă obligatoriu existenţa iritaţiei meningeene: există redoare de ceafă şi în cazul unor fracturi ale coloanei cervicale. sau. însoţită de durere la manevrele de mobilizare voluntară sau pasivă a cefei. mai frecvent întâlnită în practica medicală. dar în absenţa unor traumatisme. Examinarea clinică a semnelor meningeale se efectuează cu pacientul în decubit dorsal. care din cauza durerii provocate. Putem găsi la unii pacienţi şi redoare de tip opoziţional. de asemenea şi pentru flexie şi pentru extensie. Redoarea de ceafă reprezintă contracţia musculaturii cefei. cu membrele inferioare în extensie. Examinatorul încearcă să flecteze capul pacientului pe torace. situaţie în care nu se poate face nici flexia nici extensia capului (şi nici nu este indicat).2. prin modificări spondilozice ale coloanei cervicale.

. cu membrul inferior în extensie. ceea ce produce durere şi o limitare a extensiei (sub 135°). se va produce flexia involuntară a genunchiului (antalgic). exminatorul încearcă să extindă gamba din genunchi. Adaptare după Adam • Kernig 2: pacientul fiind în decubit dorsal cu coapsa flectată pe abdomen la 90°.Semnul Kernig • Kernig 1: pacientul se află în decubit dorsal şi la încercarea de flexie a coapsei din şold.

V.fotofobie .vărsături . Meningismul determină: .febră (dacă există o cauză infecţioasă). .redoare de ceafă .semnele Brudzinski şi Kernig pozitive . determină flexia gambei şi coapsei la celălalt membru inferior. ceea ce determină o durere care duce la flexia gambelor pe coapse şi a acestora pe abdomen. SEMN BRUDZINSKI NEGATIV SEMN BRUDZINSKI POZITIV Adaptare după Adam • Brudzinski 2: efectuarea flexiei pasive a coapsei pe abdomen.Semnul Brudzinski • Brudzinski 1: examinatorul încearcă să efectueze flexia capului pacientului pe torace.cefalee .

care. Comanda actului motor pleacă din scoarţa precentrală a lobului frontal (aria motorie primară = aria 4 Brodmann. ARIA MOTORIE SUPLIMENTARĂ) • CĂILE MOTILITĂŢII (SISTEMUL PIRAMIDAL) • SUBSISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL • SUBSISTEMUL CEREBELOS • SUBSISTEMUL VESTIBULAR Motilitatea reprezintă posibilitatea de mişcare. între care există interacţiuni : • ARIILE MOTORII CORTICALE (ARIILE MOTORII Şl PREMOTORII. aria motorie suplimentară). nu se mai poate efectua mişcarea voluntară. fiind constituit din mai multe subsisteme. • dipareză = afectarea a două membre. Motilitatea este de mai multe feluri: -voluntară -automată -reflexă -posturală -involuntară. ce asigură deplasarea organismului sau a diferitelor segmente ale sale. Motilitatea voluntară este compusă dintr-o succesiune de mişcări voluntare. stângă sau dreaptă). comandate de scoarţa cerebrală cu un scop bine stabilit. aria premotorie = aria 6 Brodmann. indiferent de nivelul acestei întreruperi. • parapareză = scăderea amplitudinii. vitezei sau forţei de execuţie a mişcărilor la membrele inferioare. unde se află homunculusul motor. cât şi la cel inferior). ca amplitudine. în funcţie de aspectul cantitativ şi de localizare. vitezei sau a forţei de execuţie a mişcărilor în jumătate de corp (atât la membrul superior. viteză sau forţă de execuţie.III. duce la paralizie. . • hemipareză = scăderea amplitudinii. poate varia de la pareză până la plegie: PAREZA = limitarea mişcărilor într-un anumit teritoriu: • monopareză = scăderea amplitudinii. Perturbarea mişcării voluntare. Dacă este întreruptă calea eferentă motorie. vitezei sau forţei de execuţie a mişcărilor la un membru (monopareză brahială sau crurală. • tetrapareză = afectarea tuturor celor patru membre. SISTEMUL MOTOR Şl MOTILITATEA Sistemul motor asigură motricitatea organismului.

pacientul poate executa mişcarea contra rezistenţei impuse de examinator. Există posibilitatea evaluării gradului de deficit motor pe baza unei scale (Medical Research Council Scale) cu 5 grade: 0 = nici un fel de mişcare nu este posibilă 1 = sunt posibile contracţii voluntare vizibile. stângă sau dreaptă).1. şi altul cortico-spinal. dar fără a învinge gravitaţia (pe planul patului). 111. A. 3 = mişcarea activă se poate executa şi împotriva gravitaţiei. Are originea în celulele piramidale (NMC) din scoarţa cerebrală (celulele Betz). cu aceleaşi variante: • monoplegie = absenţa mişcărilor la un membru (monoplegie brahială sau crurală. dar cu forţă redusă. CĂILE PIRAMIDALE (CORTICO-SPINALE) Căile piramidale sunt alcătuite din fibre (axoni) cu originea în scoarţa cerebrală. unde se află homunculusul motor. la care se asociază fibre din aria premotorie şi din aria motorie suplimentară. sau pe care le evidenţiem la palparea muşchiului. 5 = forţa musculară este normală. Ele se termină în nucleii motori ai nervilor cranieni sau în celulele motorii din coarnele anterioare (neuronul motor periferic = NMP) ale măduvei spinării. 4 = mişcarea activă este posibilă contra gravitaţiei şi a unei rezistenţe. • hemiplegie = absenţa mişcărilor atât la membrul superior. Tractul cortico-spinal. Căile piramidale au deci două tracturi: unul cortico-bulbar.PLEGIE = lipsa totală a mişcărilor într-un teritoriu. reprezintă calea motricităţii voluntare. de unde . care merge la nucleii nervilor cranieni.1. • diplegie brahială = absenţa mişcărilor la ambele membre superioare. CĂILE MOTILITĂTII j 111. numit şi fasciculul piramidal. în celulele piramidale Betz (neuronul motor central Lul=NM€) din aria precentrală a lobului frontal. cât şi la cel inferior de aceeaşi parte (în jumătate de corp).1. • paraplegie = absenţa mişcărilor la membrele inferioare. care merge la coarnele anterioare din măduva spinală. • tetraplegie = absenţa mişcărilor la toate cele patru membre. dar care nu deplasează segmentul în care se produc. 2 = este posibilă mişcarea activă. dar nu şi împotriva unei rezistenţe din partea examinatorului.

La nivelul măduvei. La nivelul etajului inferior bulbar. formează un fascicul distinct. • iar altul.capătă un traiect descendent. iar la nivel bulbar devine superficial şi determină regiunea piramidelor anterioare. formând fascicu lul cortico-oculo-cefalogir. el se desface în două fascicule: • unul se încrucişează pe linia mediană formînd decusaţia piram idală şi devine tractul cortico-spinal lateral (fasciculul piram idal încrucişat. mai redus (-10% dintre fibrele piramidale) coboară în măduvă direct şi devine tractul corticospinal ventral (fasciculul piram idal direct). Fibrele tractului piramidal direct se încrucişează şi ele la nivelul măduvei prin comisura albă anterioară. X. pentru că. în pedunculii cerebrali ocupă porţiunea mijlocie a piciorului acestora. în punte trece printre fibrele pontine transversale. trece prin genunchiul capsulei interne. VII. dar etajat la nivelul diferitelor segmente medulare. IV. B. iar în traiectul său prin trunchiul cerebral trimite fibre spre nucleii de origine ai nervilor motori cranieni. care îl disociază în fascicule numeroase. celula motorie din cornul anterior (NMP). Unele fibre. . de la nivelul pedunculului cerebral. după ce coboară din scoarţa cerebrală. fibrele fac sinapsă cu al doilea neuron al căii. trecând prin braţul posterior al capsulei interne şi apoi pe faţa anterioară a tru n ch iu lu i cerebral. VI. XII. care conţine cea mai mare parte a fibrelor piramidale -90%). La nivelul pedunculului cerebral ocupă cincimea internă a piciorului peduncular. precum şi în nucleu! cefalogir al nervului XI. Tractul cortico-b ulba r este numit şi fasciculul geniculat. care proemină pe faţa anterioară a bulbului. Celelalte fibre pontine şi bulbare merg către nucleii motori ai nervilor V. care se alătură lemniscului medial şi trimite fibre în nucleii nervilor oculomotori III.

Neuronul motor periferic (NMP) este cel de-al doilea neuron al căii motorii şi el se găseşte în tru nchiu l cerebral sau coarnele anterioare ale măduvei spinării.motoneuronii gamma Motoneuronii alfa au acţiune directă pe fibrele musculare şi sunt de două feluri: alfa fazici.motoneuronii alfa . de unde pleacă nervii cranieni. către organele efectorii ce asigură mişcarea. respectiv spinali. şi intervin doar în timpul contracţiei şi alfa tonici. . Există două tipuri de neuroni în coarnele anterioare: . care inervează fibrele musculare cu contracţie rapidă.

unităţi motorii mari. asigură motilitatea reflexă şi automată şi intervin în reglarea tonusului muscular. CĂILE EXTRAPIRAMIDALE Impulsurile transmise de la celulele piramidale sunt permanent controlate de alte sisteme care intervin în mişcare.în cele două treimi mediale). Acesta este constituit din nucleii (ganglionii) bazali şi stru ctu rile conexe lor. intervenind în modularea mişcării voluntare. şi care descarcă continuu. substanţa neagră şi nucleul roşu. unităţi motorii mijlocii cu 30-60 fibre musculare. printre care şi sistemul extrapiramidal. noţiunea de ganglioni bazali se referă la nucleul caudat şi nucleul lenticular (cu cele două subdiviziuni: putamenul . Ganglionii bazali au conexiuni pe de o parte cu scoarţa cerebrală. împreună cu axonul şi terminaţiile sale. viteza şi amplitudinea unei mişcări sunt determinate de numărul de unităţi motorii ce intră în acţiune şi de mărimea lor (exemplu: unităţi motorii mici cu 4-6 fibre musculare. Din cauza conexiunilor. necesară scopurilor didactice. plus toate fibrele musculare pe care acestea le inervează formează o unitate m otorie. la nivelul muşchilor respiratori. deci cu o răspândire la mai multe nivele din sistemul nervos. localizaţi în profunzimea emisferelor cerebrale: • nucleul caudat.care inervează fibrele musculare cu contracţie !ontă. Fiecare neuron motor are terminaţii ce acţionează asupra unui număr mare de fibre musculare (100-200). • nucleus accumbens. Forţa. Noţiunea de sistem extrapiramidal nu este la fel de bine delimitată anatomic. cu până la 2000 fibre musculare.2. deşi se află în trunchiul cerebral pot fi considerate ca făcând parte din aceste structuri. şi pe de altă parte cu nucleul subtalamic şi substanţa . în mod obişnuit. Motoneuronii gamma acţionează asupra fusurilor musculare ce controlează tonusul muscular în repaus şi intervin prin bucla gamma în reglajul mişcărilor. asigurând tonusul muscular.în treimea laterală şi globus pallidus .1. III. • nucleii lenticulari. pericarionul. Termenul anatomic de nuclei bazali se referă la o serie de nuclei cenuşii subcorticali. la nivelul muşchilor oculomotori. la nivelul muşchilor scheletici). a tonusului muscular şi în mişcările automate şi posturale. la care se pot adăuga • claustrum • amigdala. fiind mai mult o noţiune funcţională. Rolul neuronilor motori este complex: intervin în motilitatea voluntară.

substanţa neagră.CORPUL GENICULAT MEDIAL X CORPUL GENICULAT LATERAL COADA NUCLEULUI CAUDAT A d a p t a r e d u p ă N etter Funcţiile subsistemului extrapiramidal: • iniţierea m işcă rilo r voluntare şi m onitorizarea progresiei mişcării. noţiune ce face diferenţa de „sistemul motor piramidal”. Aceşti nuclei au conexiuni cu cortexul cerebral. prin bucle de tip feedback. care. • execuţia automată (rememorarea instrucţiunilor pentru iniţierea. Se ştie în prezent că aceşti nuclei au rol în controlul motor. talamus. cu nucleii de legătură şi conexiunile lor sunt descrişi de mulţi autori ca fiind „sistemul motor extrapiramidal”. deşi nu au proiecţii directe la nivel medular. cerebel.neagră. .. Corpul striat. deşi nu au aceeaşi origine. Un rol important le revine nucleului ventrolateral şi anterior talamic. • transferul şi m odificarea in fo rm a ţiilo r de la neocortex la ariile motorii (mai ales aria motorie suplimentară şi aria premotorie). Nucleul caudat este locul de origine a activităţii motorii automate. dar acţionează asupra ariilor corticale motorii. ce reprezintă o punte de legătură între fibrele ascendente ale sistemelor extrapiramidal şi cerebelos spre ariile frontale oculogire şi aria motorie suplimentară. ORGANIZAREA IIUCLEILOR BAZALI (GANGLIONI) NUCLEUL GLOBUS rAMn * t PUTAMEII CAUDAT PALLIBUS CAPSULA INTERNĂ NUCLEUL STRIATUL LEMTIFORM W~ T CORPUL NUCLEUL f C0RPCAUDAT { CAP TALAMUS STRIAT NUCLEI BAZALI gr (GANGLIONI) NUCLEUL LENTICULAR (GLOBUS PALLIDUS MEDIAL DE PUTAMEN) I'III VINAR « T ® " ‘ ‘ -‘ . controlul şi încetarea) a activităţii motorii învăţate anterior. de unde vor ajunge la sistemul corticospinal şi la alte sisteme descendente. sunt legate funcţional. nucleul subtalamic.

Globus pallidus este traversat de numeroase fibre mielinizate. Com plexul nuclear am igdaloid E ste lo c a liz a t în p a rtea d o rs o -m e d ia lă a lobului te m p o ra l. El conţine un neurotransmiţător inhibitor: acidul gama-amino-butiric (GABA) şi altul excitator: acetilcolina (Ach). substanţa P. Claustrum Este o fâ şie de su b s ta n ţă ce n u ş ie situ a tă m edial de co rte xu l in s u la r în partea laterală a p u ta m e n u lu i. Nu are co n e x iu n i cu co rp u l striat. E ste o co m p o n e n tă a s iste m u lu i o lfa c tiv şi lim bic. • putam enul şi • globus pallidus. fiind fo rm a t din m ai m ulţi su b -n u c le i.1. Nu are p roiecţii su b co rtica le . are co n e xiun i cu a riile v iz u a le şi s o m a to -s e n z o ria le ale co rte xu lu i c e re b ra l prin fa s c ic u le a so cia tive din ca p su la e x tre m ă . situat profund în emisferele cerebrale. pe lângă care se mai găsesc şi alţi neurotransmiţători: enkefaline. Globus pallidus formează paleostriatul. de a s e m e n e a p rim e şte im p u lsu ri de la h ip o ta la m u s (lateral).3. Termenul de nucleu lenticular se referă la putamen şi globus pallidus împreună. ceea ce îi conferă aspectul caracteristic. d a r şi cu siste m u l lim bic. ce are co n e xiun i şi cu stria tu l ve n tra l şi p a llid u m . NUCLEI! BAZALI SAU CORPUS STRIATUM Corpul striat este cel mai mare component al ganglionilor bazali. profund su b uncus.• m odularea a ctivită ţii lim bice şi cognitive prin implicarea cortexului prefrontal asociativ. O lamă similară (lamina medulară internă) îl împarte într-o parte laterală sau externă şi o parte medială sau internă. III. . Nucleul caudat este separat incomplet de putamen prin capsula internă şi formează impreună neostriatul. Striatul ventral şi Pallidum R e g iu n e a se re fe ră la p a rte a v e n tra lă a p u ta m e n u lu i îm p re u n ă cu g lo b u s p allidus ve n tra l până la co m is u ra a n te rio a ră . ta la m u s (nu cle u l c e n tro -m e d ia n ) şi de la locus ce ru le u s. fiind divizat în trei componente: • nucleul caudat. D eşi fu n c ţia lui nu este co m p le t e lu cid a tă . fiind situat medial de putamen şi separat de el printr-o lamă de fibre mielinizate numită lamina medulară externă. Ea in clu d e şi n u cleul a ccu m b e n s . neuropeptidul Y.

Substanţa nenumită Este o zonă de su b s ta n ţă c e n u şie situată ve n tra l de n u cleul le n tifo rm . Pentru aprecierea motilităţii se examinează: m işcările active.1. . III. fu n c ţiile visce ra le .DA şi are proiecţii pe neostriat). fiind le g a t fu n c ţio n a l m ai m u lt de ganglionii bazali d e câ t de s iste m u l lim b ic şi o lfa ctiv. de tip hemibalic.având rol în o lfacţie. Pars compacta conţine un pigment negru .5. A c e s t nucleu e ste le g a t de co rp u l striat. NUCLEUL SUBTALAMIC (LUYS) Nucleul subtalamic al lui Luys este o structură situată ventral de talamus chiar medial de capsula internă. EXAMINAREA MOTILITĂTII VOLUNTARE 9 Motilitatea cuprinde totalitatea mişcărilor executate de un organism. ventral lateral şi dorsomedial şi a nucleilor din trunchiul cerebral şi primeşte impulsuri de la striat prin intermediul GABA şi a substanţei P) şi pars compacta (dorsal foloseşte dopamina . primeşte a fe re n te de la co rte xu l lim b ic şi h ip o ta la m u s. mai ales vasculare de la acest nivel sunt urmate de apariţia mişcărilor involuntare de mare amploare. SUBSTANTIA NIGRA Substanţa neagră este un nucleu alungit situat în pedunculii cerebrali. şi a re c o n e x iu n i sim ila re cu globus pallidus. face parte din punct de vedere funcţional din sistemul extrapiramidal. 111. Pars reticulata conţine şi o cantitate mare de enzimă: glutamate-decarboxilaza (GAD). 111. Are două porţiuni distincte din punct de vedere al neurotransmiţătorilor utilizaţi şi a conexiunilor: pars reticulata (ventral foloseşte GABA ca neurotransmiţător şi se proiectează la nivelul talamusului în nucleii ventral anterior. pentru a face faţă mediului înconjurător. re g iu n e a ro stra lă fiind situ a tă sub cortexul s u b sta n ţe i p e rfo ra te a n te rio a re . e n d o c rin e şi c o m p o rta m e n ta le . Nu are rol în activitatea m otorie.neuromelanina. cu extindere a n te ro la te ra lă spre c o m p le xu l a m ig d a lo id ia n . care.2. deşi se află în trunchiul cerebral. forţa segmentară şi se încheie cu probele de pareză. ce primeşte impulsuri de la cortex şi are legături bidirecţionale cu GP (globus pallidus).1. datorită conexiunilor şi funcţiilor sale. Leziunile. necesară pentru sinteza GABA.4.

1. Se examinează separat membrele superioare.2.1. prin intermediul nervilor median şi ulnar (nervul ulnar inervează toţi muşchii intrinseci ai mâinii. care sunt inervaţi de nervul median) şi al rădăcinii C8. flexia degetelor: rugăm pacientul să închidă pumnul.Pentru examinarea mişcărilor active i se dau pacientului diferite comenzi pe care acesta le va executa. opozantului policelui. cele inferioare şi trunchiul. altfel nu se pot examina toate tipurile de mişcări. . punând pacientul să execute mişcări în toate articulaţiile. prin nervul interosos dorsal (ram din radial). în scopul evidenţierii modificărilor de motilitate. Pacientul trebuie să fie conştient şi cooperant. poliartrite. mişcare executată de extensorul degetelor. MEMBRUL SUPERIOR: a. . cu excepţia celor doi lumbricali laterali. ce corespunde ca rădăcini C7. fracturi vechi consolidate vicios. extensia degetelor: sefixea pacientului şi îl rugăm să ţină degetele în extensie. mişcare executată de flexorul superficial şi profund al degetelor.la nivelul m âinii avem posibilitatea de a efectua 5 tipuri de mişcări: a. Trebuie să ţinem cont de posibilele afecţiuni asociate. C8.2. artrite. III. scurtului abductor al policelui şi scurtului flexor al policelui.1. care pot împiedica efectuarea mişcărilor: diverse artroze. limitări antalgice. ne-neurologice. a.

a. inervat de rădăcinile 08. T1 (nervul ulnar): a.5. cu ajutorul muşchiului interosos palmar. mişcare executată. opoziţia polîcelui: prin intermediul muşchiului opozant al policelui. C7. inervat de rădăcinile C6.4. inervat de rădăcinile C8. . cu ajutorul interososului dorsal. T1 (nervul ulnar).3. C8. abducţia degetelor: este rugat pacientul să depărteze degetele.a. adducţia degetelor: rugăm pacientul să apropie degetele. T1 (nervul median).

b. scurt extensor al policelui. flexia pum nului: cu muşchii mare palmar şi flexor profund al degetelor . inervat de rădăcinile C6-C7 (nerv radial). extensia pum nului: cu muşchii extensor comun al degetelor.b. extensor propriu al degetului mic prin rădăcinile C6-C8 (nerv radial) şi muşchiul lung abductor al policelui. Rotaţia pe care o execută adesea pacienţii este o mişcare combinată a celor anterioare.3. prin rădăcinile C7-T1 (nervul median) şi muşchiul flexor profund al degetelor .1. m işcările de lateralitate: flexia cubitală a mâinii executată cu muşchiul flexor carpian cubital inervat de rădăcinile C7T1 (nerv cubital) şi extensia radială a mâinii prin extensorul radial al carpului inervat de rădăcinile C6-C8 (nerv radial).2. -la nivelul pum nului sunt posibile următoarele mişcări: b. lung extensor al policelui.partea cubitală. . extensor propriu al indexului. prin rădăcinile C7-T1 (nervul cubital). b.partea radială.

C8 (nervul radial). c. C7. mişcarea este executată cu ajutorul muşchilor biceps brahial şi brahial anterior.c. . extensia antebraţului: rugăm pacientul să facă mişcarea de extensie a antebraţului.1. cu mâna în supinaţie. care se execută cu ajutorul muşchilor triceps şi anconeu. inervaţi de rădăcinile C6.2. -la nivelul articulaţiei cotu lui se pot obţine: c. a muşchiului coracobrahial prin intermediul rădăcinilor C6-C7 (nervul m usculocutan) şi a muşchiului lung supinator (brahioradial) inervat de rădăcinile C5-C6 (nervul radial). prin intermediul rădăcinilor C5-C6 (nervul m usculocutan). flexia antebraţului: rugăm pacientul să ridice antebraţul.

supinaţia se efectuează cu ajutorul muşchilor lung supinator (brahioradial).4.c.3. inervat de rădăcinile C6-C7 (nervul median) şi pătrat pronator. . inervat de rădăcinile C5-C6-C7 (nervul radial) şi biceps brahial. pronaţia se efectuează cu ajutorul muşchilor rotund pronator. inervat de rădăcinile C8-T1 (nervul m e d ia n ): c.

latissimus dorsi şi pectoralis major. . şi săşi rotească antebraţul dinspre lateral spre medial (spre toracele anterior). cu ajutorul muşchilor subscapular. d. cu antebraţul în flexie la 90 de grade.d.2. rotaţia externă {laterală}: din poziţia anterioară este adus antebraţul de lângă torace spre lateral cu muşchiul infraspinos inervat de rădăcinile C4-C5-C6 (nervul suprascapular) şi muşchiul pătrat mic inervat de rădăcinile C5-C6 (nervul axilar).1. inervat de rădăcinile C5C6-C7 (nervul subscapular superior şi inferior). rotaţia internă (medială): rugăm pacientul să-şi menţină cotul lângă torace. -la nivelul articulaţiei scapulo-hum erale se pot obţine: d.

3. care corespunde din punct de vedere radicular.accesor) şi dinţatul anterior (inervat de rădăcinile C5-C6-C7-C8. prin intermediul nervului axilar. după care. mişcarea este executată cu ajutorul muşchiului deltoid. (• • • ) intră în acţiune trapezul (inervat de rădăinile C2-C3-C4 şi ramura spinală a nervului XI . rădăcinilor C5-C6. (• »)Apoi intervine muşchiul deltoid. abducţia: rugăm pacientul să ridice ambele coate în lateral. (»)lniţierea abducţiei (primele 15 grade ale mişcării) o face însă muşchiul supraspinos. prin nervul lung toracic). prin rădăcina C5 din nervul suprascapular. până la 90 de grade. .d.

d. d. anteroducţia: se efectuează cu pectoralul mare. rotundul mare. mişcare executată cu muşchii romboizi (major şi minor). prin intermediul muşchilor latissimus dorsi.6. retropoziţia: rugăm pacientul să ducă mâinile la spate. romboizi inervaţi de rădăcinile C4-C5 (nervul scapular dorsal). pectoral mare şi mic inervaţi de rădăcinile C5-T1 (nervii toracali anteriori). .5. rotund mare subscapular. inervaţi de rădăcinile C5-C8 (nervul subscapular). latissimus dorsi. muşchi brahial anterior inervat de rădăcinile C5-C6 (nervul m usculocutan) şi muşchiul coracobrahial inervat de rădăcinile C6-C7 (nervul m usculocutan). d.4. adducţia: este mişcarea inversă. prin rădăcinile C4-C5 (nerv scapular dorsal). triceps. de apropiere a membrului superior de trunchi.

a. flexia degetelor: se realizează cu muşchii scurt flexor al halucelui şi scurt flexor al degetelor. Extensia halucelui este efectuată de extensorii lung şi scurt ai halucelui. pătratul plantar.1. -la nivelul degetelor vom examina: a. lumbricali şi interosoşi inervaţi de rădăcinile L5-S1-S2 (nervul tibial). inervaţi de rădăcinile L4L5-S1 (nervul tibial = scia tic popliteu intern) şi cu muşchii lung flexor al halucelui.a. prin rădăcinile L4-L5-S1 (nervul peroneal = sciatic popliteu extern). extensia degetelor: are loc cu ajutorul extensorilor scurt şi lung al degetelor. mai ales prin rădăcina L5 (nervul peroneal profund).2. . lung flexor al degetelor.

2. b. flexie dorsală: prin intermediul muşchilor tibial anterior. solear. gastrocnemian şi plantar. inervat de rădăcinile L5-S1-S2. extensie (flexie plantară): se efectuează cu muşchii tibial posterior.1. inervaţi de rădăcinile S1-S2. lung extensor al degetelor şi lung extensor ai halucelui. toate rădăcinile fiind componente ale nervului tibial ( sciatic popliteu intern). peroneal lung şi scurt. . prin rădăcinile L4-L5-S1 (nervul peroneal = sciatic poplîteu extern). -în articulaţia gleznei sunt posibile următoarele tipuri de mişcări: b.b. inervaţi de rădăcinile L581.

inervat de rădăcinile L4-L5-S1.b. inervaţi de rădăcinile L4-L5-S1 prin nervul peroneal superficial). flexia internă (inversia): prin acţiunea muşchilor tibial posterior. este o mişcare combinată a celor anterioare. extensia gambei pe coapsă: prin intermediul muşchiului cvadriceps femural. c. inervaţi de rădăcinile L4-L5-S1-S2 (nerv sciatic).2. tensor al fasciei lata. inervat de rădăcinile L4-L5-S1 (nervul peroneal profund) şi externă (eversia) a gleznei (cu ajutorul muşchilor lung şi scurt peroneal.3. Şi aici mişcarea de rotaţie pe care o execută cei mai mulţi pacienţi. -în articulaţia genunchiului sunt posibile două tipuri de mişcări: c. semimembranos şi biceps femural. c. flexia gambei pe coapsă: se efectuează cu muşchii semitendinos. inervat de rădăcinile L2-L3-L4 (nervul femural). (din nervul tibial) şi tibial anterior. inervat de rădăcinile L4-L5-S1 (nervul fesier superior). .1.

prin acţiunea muşchilor iliopsoas şi tensor al fasciei lata. flexia coapsei pe bazin: rugăm pacientul să aducă genunchii la piept. inervat de rădăcinile L5-S1-S2 (nervul gluteal inferior).2. . -în articulaţia coxo-fem urală mişcările posibile sunt: d.1. inervaţi de rădăcinile L1-L2-L3-L4 (ramuri colaterale scurte ale plexuiui lom bar şi ale nervului fem ural) şi drept femural din cvadriceps. d.3. extensia coapsei: cu ajutorul muşchiului gluteus maximus. inervaţi de rădăcinile L4-L5-S1 (nervul fesier superior).d. abducţia coapsei: se efectuează cu muşchii fesieri mic şi mijlociu. d.

muşchiul obturator extern. adductor mare inervat de rădăcinile L2-L3-L4 (nervul obturator) şi rădăcinile L4-L5-S1 (nervul sciatic). . inervat de rădăcinile L3-L4 (nervul obturator) şi sartorius. d. iar cea externă (laterală) a coapsei. inervat de ramuri din nervul femural. muşchiul pectineu inervat de rădăcinile L2-L3-L4 (nervul fem ural şi obturator) şi muşchiul gracilis inervat de rădăcinile L2-L3-L4 (nervul obturator). rotaţia internă (medială) a coapsei se realizează cu muşchii fesier mic şi mijlociu. cu muşchii piriform. obturator intern. gemeni (superior şi inferior). psoas major şi iliac.4.5. adducţia coapsei: cu ajutorul muşchilor adductori scurt şi lung inervaţi de rădăcinile L2-L3-L4 (nervul obturator).d. inervaţi de rădăcinile L4-L5-S1-S2 (plex sacrat).

platisma. a. iliocostalis cervicis. inervaţi de ramuri dorsale ale nervilor cervicali. rectus capitis posterior minor. spinalis cervicis. . trapezius. rectus capitis posterior major. spinalis capitis. infrahioid. longisssimus capitis. extensie cu ajutorul muşchilor: sternocleidomastoidian.Pacientul este rugat să execute mişcări ale capului în toate direcţiile. splenius cervicis. scalenus anterior. splenius capitis. obliquus capitis superior. b. rectus capitis anterior (inervat de rădăcinile C1-C2). sternocleidomastoidian (inervat de nervul accesor şi ramurile anterioare ale rădăcinilor C2-C3). longissimus cervicis. suprahioid. flexie cu ajutorul muşchilor: longus cap colii (inervat de rădăcinile C1-C7).

111. şi c. pacientul este rugat să execute m işcări de trecere din decubit dorsal în decubit ventral şi lateral. necesitând sprijin pentru execuţia lor. rectus capitis lateralis. sternocleidomastoid. observăm menţinerea poziţiei corecte în ortostatism. să execute genuflexiuni c.1. inervaţi de ramuri ale nervilor cervicali inferiori şi splenius capitis şi cervicis. să se ridice din poziţie şezândă în ortostatism b. scalenius anterior. splenius capitis. medius şi posterior. să meargă în cazul unui deficit motor toate aceste mişcări sunt perturbate. medius. MUSCULATURA CENTURII COXO . m işcări de lateralitate cu ajutor longus colli. obliquus capitis superior.5. d. inervaţi de ramuri ale nervilor cervicali mijlocii şi inferiori.2. posterior. sim etria e xcu rsiilo r toracelui în in sp ir şi expir.1. MUSCULATURA TRUNCHIULUI Şl A ABDOMENULUI: a. 111. m işcări de rotaţie: prin combinar anterioare. trapezius. în special prin acţiunea muşchilor scalenus anterior.4. longissimus capitis.c.FEMURALE: Este rugat pacientul a. intertransversarii. . iliocostalis cervicis. b. splenius cervicis.2. iar mersul devine legănat sau posibil doar cu sprijin.

inervat de rădăcinile C1-C4 (nervul spinal). să execute o m işcare de ante braţelor. .Pacientul trebuie a. pentru a examina poziţia scapulelor. contra unei rezistenţe. să ridice umărul cu ajutorul muşchiului trapez. b. să ducă umărul înainte intermediul muşchiului dinţat anterior inervat de rădăcinile C5-C6 din nervul lung toracic şi în c.

rugăm pacientul să strângă degetele examinatorului cu toată forţa şi vom nota existenţa unei diferenţe între stânga şi dreapta. III. pacientul execută foarte bine toate tipurile de mişcări comandate.2. vom examina simultan cele două membre.Deficitul motor la acest nivel va limita mişcările în toate direcţiile descrise şi scapulele se vor depărta de torace. distrofie musculară) sau afecţiuni ale joncţiunii neuromusculare (miastenia gravis). dar examinatorul se opune fiecărei mişcări executate de pacient. constatăm că forţa cu care le efectuează este mai mică decât normal. Pentru a aprecia mai bine forţa segmentară. fără sprijin. deşi mişcările pot fi de amplitudine normală şi executate cu viteză normală. Uneori. O particularitate în examinare o reprezintă mişcarea de abducţie a braţelor: iniţierea mişcării (primele 15 grade) o face supraspinosul. luând aspect de „scapula alata” (în mod normal. dar când ne opunem acestora. pot dezvolta un deficit motor predominent la nivelul musculaturii proximale (la nivelul centurilor). Acest deficit de forţă se manifestă prin imposibilitatea de ridicare în poziţie ortostatică din şezând. pentru ca ulterior să intervină până la 90 de grade deltoidul şi de la acest nivel până la 180 de grade intră în acţiune . fiind astfel mai uşor de apreciat diferenţele dintre stânga şi dreapta. atunci când ele există. sau dificultate în efectuarea activităţilor cu braţele ridicate (pieptănat). manevra este urmată de fixarea scapulelor pe torace). pentru a evidenţia o eventuală scădere de forţă în execuţie.2. Pacienţii care au boli musculare primare (polimiozită. FORŢA SEGMENTARĂ Se examinează la fel ca mişcările active. Pentru forţa de flexie a mâinilor. în mod normal examinatorul nu se poate elibera din strânsoarea pacientului decât când acesta diminuă voluntar forţa de strângere.

. testând forţa dintre police şi index şi comparând stânga-dreapta. Ca urmare. pacientul este bine să fie examinat cu atenţie pentru fiecare dintre aceste mişcări pentru a evidenţia un deficit motor localizat. Examinăm pensa medio-mediană. testând forţa segmentară dintre police şi degetul mic. Examinăm pensa medio-cubitală.trapezul şi dinţatul mare.

Pentru o examinare corectă este necesară fixarea încheieturii mâinii de către examinator. prin executarea acestor mişcări contra rezistenţei opuse de examinator. . în timp ce examinatorul se opune acestei mişcări.Se examinează şi forţa de abducţie şi adducţie a degetelor. la efectuarea tuturor mişcărilor descrise mai sus. rugând pacientul să încerce cu forţă maximă să ajungă cu policele la nivelul degetului mic. Forţa segmentară la nivelul pumnului se examinează rugând pacientul să execute mişcările de flexie şi extensie contra unei rezistenţe. vom examina şi forţa de opoziţie a policelui. Pentru examinarea completă a forţei segmentare la nivelul mâinii.

.■ %& Forţa segmentară la nivelul antebraţului se examinează rugând pacientul să facă flexia şi extensia antebraţului contra rezistenţei opuse de examinator.

. depistând dacă există scădere de forţă pentru una sau mai multe dintre acestea.La nivelul articulaţiei scapulohumerale examinatorul se vs opune la toate mişcările descrise anterior.

.

sau la execuţia ei cu forţă scăzută). . care ne poate orienta în diagnosticarea unei radiculite: rădăcina L5 are rolul de a asigura flexia dorsală a halucelui (afectarea sa va duce la imposibilitatea efectuării acestei mişcări. pentru a evidenţia eventuale diferenţe în execuţia mişcării cu cele două membre. iar rădăcina S1 face flexia plantară a halucelui (afectarea sa fiind urmată de execuţia cu forţă scăzută sau imposibilitatea efectuării acestei mişcări).Forţa de flexie şi de extensie a degetelor de la picioare necesită opunerea la aceste mişcări. Este utilă şi examinarea forţei de flexie şi extensie a halucelui.

contra rezistenţei examinatorului. spre gambă. Forţa de flexie plantară se examinează rugând pacientul să execute mişcarea de împingere în jos a labei piciorului cu toată forţa. respectiv anterioară a gambelor.Forţa de flexie dorsală a piciorului se testează rugând pacientul să execute cu forţă maximă. Forţa de flexie şi extensie a genunchiului se examinează rugând pacientul să execute mişcările contra rezistenţei opuse de examinator pe faţa posterioară. notând orice diferenţă de forţă între cele două membre. contra rezistenţei examinatorului mişcarea de a trage de laba piciorului în sus. .

şi coborârea lui în aceleaşi condiţii. . Flexia şi extensia coapsei este examinată rugând pacientul să execute mişcarea de ridicare a membrului inferior de pe planul patului. contra unei rezistenţe. cu forţă.Testarea forţei de abducţie şi adducţie se efectuează prin plasarea rezistenţei examinatorului pe faţa externă sau internă a gambelor şi rugarea pacientului să depărteze şi să apropie simultan membrele inferioare.

în mod normal membrele superioare rămân în această poziţie fără dificultate. Proba poate fi mai sensibilă dacă rugăm pacientul să ţină braţele întinse în poziţie de supinaţie. Dacă unul dintre ele are tendinţa de a se deplasa în jos. ca apoi să cadă. B. Pentru membrele inferioare există două probe de pareză pentru pacientul examinat în decubit dorsal şi o probă de pareză pentru pacientul în decubit ventral: • Mingazzini: bolnavul este în decubit dorsal şi este rugat să ridice şi să menţină membrele inferioare în flexie. forţa necesară fiind mai mare. situaţie în care membrul va cădea fără să execute mişcarea de pronaţie. Pentru membrele superioare: Este rugat pacientul să ţină braţele întinse în faţă câteva secunde.A. . Pronaţia este un indicator pentru deficitul motor de tip central. membrul cu deficit motor având tendinţa de a fi ţinut în poziţie de pronaţie. Şi tendinţa de redresare repetată pentru menţinerea în poziţia cerută ne va arăta tot o probă pozitivă. Este o probă utilă şi pentru diferenţierea unui deficit real de unul mimat. Membrul cu deficit motor va cădea mai repede pe planul patului. atunci apreciem proba ca fiind pozitivă. realizând un unghi obtuz între bazin şi coapse şi un unghi drept între coapse şi gambe. şi membrul cu deficit de forţă are tendinţa de a se roti în poziţie de pronaţie.

Se recurge la această probă în condiţiile în care nu se pot executa celelalte manevre din diverse motive sau dorim o apreciere mai bună a situaţiei pacientului.• Vasilescu: pacientul în decubit dorsal este rugat să execute mai multe mişcări de flexie şi extensie. membrul paralizat va cădea mai repede pe planul patului. • Barre: pacientul în decubit ventral este rugat să menţină membrele inferioare flectate de la nivelul genunchilor în unghi obtuz. în cazul unui pacient necooperant. fără a le lipi unul de altul. simultan cu cele două membre. afazic sau în stare de comă. nu vom putea aprecia mişcările active sau forţa segmentară. Membrul inferior cu deficit motor va rămâne în urma celui sănătos. dar vom putea constata existenţa unui deficit motor efectuând probele de pareză prin ridicarea de către examinator a ambelor membre . cu călcâiele pe planul patului.

care printr-o singură sinapsă. ROT se închid la nivelul neuronului motor periferic. calea aferentă. să tuşească. dar dim inuate 2+ = normale 3+ = exagerate 4+ = clonoide Pentru examinarea ROT pacientul trebuie să fie cât mai relaxat. examinându-l în timp ce îi punem diverse întrebări. . III. Fiecare reflex se închide la un nivel care ne poate fi de folos în determinarea localizării unei leziuni. a cărei intensitate se poate cuantifica în felul următor: 0 = absent ± = prezent doar după manevre de dezînhibare 1+ = prezente.1. care le modulează intensitatea. Dezinhibarea se obţine rugând pacientul să strângă dinţii.3. pentru examinarea reflexelor de la membrele inferioare. sau îl rugăm să execute diverse mişcări cu scopul de a-i induce o altă dominantă (manevre de dezinhibare). în mod normal. pentru a putea aprecia eventuala asimetrie dintre membre. să numere în sens invers. stimulează un nerv motor şi determină o contracţie musculară. Dacă pacientul nu este relaxat.superioare sau inferioare şi lăsarea lor să cadă simultan pe planul patului: membrul paralizat va atinge mai repede planul patului faţă de cel sănătos. Arcul reflex cuprinde receptorul care primeşte stimulul. încercăm să-l relaxăm. REFLEXELE OSTEO . realizat prin intermediul sistemului nervos. III. din cornul anterior medular. Examinarea lor se face cu ajutorul unui ciocănel de reflexe şi este obligatorie compararea lor (stânga-dreapta). centrul.3. la o percuţie a unui tendon se obţine o singură contracţie. EXAMINAREA MOTILITĂTII REFLEXE j Motilitatea reflexă reprezintă un răspuns motor la un stimul adecvat. sau. să împingă cu mâinile una în alta. dar se află sub controlul neuronilor motori centrali. care rezultă din stimularea unui receptor senzitiv aferent unui fus neuro-muscular. în poziţie comodă şi simetrică.TENDINOASE Reflexele osteo-tendinoase (ROT) reprezintă un tip de mişcare înnăscută. calea eferentă şi efectorul care va realiza mişcarea ca efect la stimulul dat. să se apuce de mâini şi să tragă în sensuri diferite (manevra Jendrassik).

MANEVRA JENDRASSIK Ciocanul de reflexe trebuie lăsat să cadă liber. Pacientul poate sta în şezut la marginea patului. cu braţele în semiflexie pe abdomen. . cu o mişcare amplă. • ROT cu valoare semiologică sunt: bicipital (rădăcinile C5-C6. cu membrele superioare aşezate pe coapse. sau în decubit dorsal. relaxate. nervul m uscuiocutan): se loveşte cu ciocanul degetul examinatorului plasat pe tendonul bicipital la plica cotului şi se urmăreşte contracţia muşchiului biceps.

relaxat şi cu antebraţul căzând liber în unghi drept.• stilo-radial (rădăcinile C5-C6. examinatorul ţinând antebraţul pacientului la 90° în flexie pe abdomen. şi se urmăreşte apariţia extensiei antebraţului pe braţ. Poate fi obţinut şi în decubit dorsal. nervul radial): se loveşte tendonul tricepsului în apropierea olecranului. lovind în acelaşi mod tendonul tricepsului. . • tricip ita l (rădăcina C7. nervul radial): se percută apofiza stiloidă a radiusului şi se urmăreşte flexia antebraţului pe braţ. cu braţul ridicat de către examinator. Pacientul este bine să fie în poziţie şezândă. pacientul fiind în aceleaşi poziţii ca la examenul anterior.

când examinatorul îşi plasează un braţ sub genunchii pacientului. . • rotulian (rădăcinile L3-L4. sau în decubit dorsal. astfel încât să nu atingă cu picioarele solul). iar pacientul stă relaxat. Pacientul poate sta în şezut la marginea patului (de preferat pe un pat înalt. urmărindu-se mişcarea de extensie a gambelor.• cubito-p ron ator (rădăcinile C8-T1). Se percută apofiza stiloidă a cubitusului. nervul femural): se percută tendonul cvadricepsului femural imediat sub rotulă şi uşor în lateral. care trebuie să fie într-o poziţie intermediară între pronaţie şi supinaţie. şi se urmăreşte apariţia unei uşoare mişcări de pronaţie a antebraţului. ridicându-i în uşoară flexie.

Patologic.• achilian (rădăcinile S1-S2. Există două tipuri de clonus: 1) plantar: examinatorul flectează uşor membrul inferior pr introducerea unei mâini sub genunchiul pacientului şi cu cealaltă mână face dorsiflexia bruscă a piciorului şi o menţine. III. . nu doar o singură mişcare cum se înregistrează în mod normal). se vor înregistra contracţii ritmice ale piciorului. menţinândo la 90°. nervul tibial): percuţia tendonului achilian determină flexia plantară a piciorului. cât timp ţinem în tensiune tendonul lui Achile prin dorsiflexia forţată.2. cu plantele în afara acestuia. CLONUSUL C lonusul este expresia unui răspuns exagerat (patologic) la întinderea pasivă a unui tendon. îl vom ruga să se aşeze în genunchi pe marginea patului. fiind adesea asociat cu ROT polichinetice (sau clonoide. Clonusul nu apare la persoanele sănătoase. în mod normal nu se produce nici un fel de mişcare. rapidă a contracţiei şi relaxării muşchiului supus întinderii.3. şi se urmăreşte aceeaşi mişcare. şi constă în alternarea ritmică. Dacă pacientul poate fi mobilizat cu uşurinţă. ci doar în cazul celor care au leziuni de NMC. se menţine membrul inferior în poziţie de semiflexie şi rotaţie externă şi se plasează mâna examinatorului la nivelul plantei. când la percuţia tendonului se obţin mai multe răspunsuri. Pentru pacienţii în decubit dorsal. pentru a evidenţia flexia acesteia în momentul percuţiei tendonului.

boli musculare sau sindrom cerebelos. Exemplu: ROT bicipital este absent.B. 2) absenţa ROT. care ne indică leziunea de neuron motor central situată deasupra nivelului de la care se obţine modificarea (situaţie în care reflexele scapă de controlul superior al acestora şi devin vii). care ne indică întreruperea arcului reflex şi sugerează lezarea neuronului motor periferic . N.: ROT pot fi dim inuate sau absente în stadiile iniţiale ale unor leziuni severe de neuron m otor central. în mod normal nu se produce nici o contracţie. dar poate fi şi dovada unei leziuni bilaterale de rădăcină S1 sau mai rar de nerv sciatic bilateal. Concluzii: în urma examenului ROT putem întâlni mai multe situaţii: 1) hiperreflectivitate sau reflexe polichinetice.generalizată: ne sugereză o polineuropatie periferică. 4) zonă reflexogenă întinsă: se constată obţinerea ROT şi prin percuţia la distanţă de locul normal. 5) inversarea reflexului: este o combinaţie între absenţa reflexului căutat (leziune de NMP segmentară) şi o zonă reflexogenă întinsă pentru un nivel mai jos (leziune de NMC). . în caz de leziuni de NMC apar contracţii ritmice ale rotulei. în faza de şoc spinal. sau apare mai rar în cadrul unor afecţiuni genetice (sindromul Addie: areflexie + pupilotonie + abolirea reflexului fotomotor). în mod normal se asociază cu hiperreflectivitatea.2) rotulian: pacientul se află în decubit dorsal cu membre inferioare întinse: se tracţionează brusc de rotulă în jos punând în tensiune tendonul cvadricepsului. 3) dim inuarea ROT: sugerează neuropatiile periferice. . cu extindere la muşchii antagonişti.izolată: poate sugera o leziune radiculară sau afectarea unui nerv periferic. clonoide.absenţa bilaterală a reflexelor achiliene: cel mai frecvent se întâlneşte în neuropatiile periferice. şi pe o suprafaţă mult mai mare. dar se obţine . Gradul de reflectivitate nu este direct proporţional cu importanţa leziunii.

la trei nivele diferite. intervenţii chirurgicale abdominale. REFLEXELE CUTANATE Sunt reflexe ce apar în mod fiziologic ca răspuns la excitarea tegumentului. musculatură flască. fiind controlate de NMC. vârstă înaintată. sub rebordul costal (se închide la nivel T7). determinându-se apariţia unei contracţii unilaterale.3.un răspuns tricipital. superior. . sarcini multiple. m ijlociu. cu pacientul în poziţie şezândă. de aceeaşi parte cu stimulul: 1. ce pendulează de o parte şi de alta a unei verticale imaginare (fără ca picioarele să atingă solul). paralel cu arcada inghinală (se închide la nivel T12) Absenţa lor ne poate sugera o leziune de neuron motor central. când se obţin mai multe mişcări ale gambelor. ceea ce indică o leziune de neuron motor periferic la nivelul reflexului absent (în ex. Ele sunt reflexe polisinaptice.3. la nivelul ombilicului (se închide la nivel T10). • Reflexele cutanate abdom inale: se obţin prin stimularea tegumentului peretelui abdominal cu ajutorul unui obiect ascuţit. III. 3. C5) şi o leziune de neuron motor central sub nivelul indicat de reflexul absent. inferior. dar trebuie să ţinem cont de posibilitatea dispariţiei lor în condiţii ne-neurologice: obezitate. 2. 6) reflexe pendulare: se întâlnesc în leziunile cerebeloas sunt mai uşor de evidenţiat la nivelul ROT rotuliene. abdomen destins.

Reflexul fesier (L4-L5): se obţine contracţia muşchiului fesier prin excitarea tegumentului fesei în sens vertical cu un ac bont. Reflexul bulbo-cavernos (S3-S4): se obţine contracţia muşchiului bulbo-cavernos. Apare în mod fiziologic o contracţie a muşchiului cremaster. orhite) sau la vârstnici. dinspre călcâi. în timp ce este ciupit glandul între police şi index. până la 2 ani. cu un obiect bont (cheie). • • . care se simte prin palparea perineului înapoia scrotului. pe marginea laterală. până la baza degetelor. ce determină ridicarea homolaterală a testiculului. la care nu s-a terminat procesul de mielinizare şi la care se poate obţine extensia halucelui şi flexia celorlalte degete în mod fiziologic). epididimite. la pacienţii cu o patologie locală (hidrocel. varicocel. Reflexul dispare în cazul leziunilor piramidale. • Reflexul crem asterian (L1-L2): se obţine atingând cu un ac bont de sus în jos. în mod fiziologic se obţine flexia tuturor degetelor (cu excepţia copilului mic. tegumentul regiunii supero-interne a coapsei.• Reflexul cutanat plantar (L4-S2): se obţine prin excitarea marginii externe a plantei.

4. Semnul Gordon: compresia musculaturii gambiere poate determina extensia halucelui. dar care sunt prezente în primele luni de viaţă.3. care semnifică afectarea de NMC. ci doar în cazul apariţiei anumitor leziuni neurologice. REFLEXE PATOLOGICE Sunt reflexe primitive care nu se obţin la individul sănătos. exercitând o compresie cu policele şi indexul. iar apariţia extensiei halucelui are aceeaşi semnificaţie ca şi semnul Babinski. pe care le şi răsfiră se obţine semnul Babinski. • Semnul Oppenheim: se coboară pe faţa anterioară a tibiei. III. • Semnul Schăffer: se ciupeşte tendonul lui Achile şi se poate obţine extensia halucelui în cazul leziunilor de NMC.• Reflexul anal (S3-S5): se obţine contracţia sfincterului anal extern prin excitarea tegumentelor perianale. în mod fiziologic: • semnul Babinski: examinăm reflexul cutanat plantar şi dacă pacientul face extensia halucelui şi flexia celorlalte degete. cu aceeaşi semnificaţie. • .

şi. • Semnul M arinescu-Radovici (reflexul palm o-m entonier): la excitarea eminenţei tenare cu ajutorul unui obiect bont. Cel mai fidel martor al leziunilor neuronului motor central. • Semnul Hoffm ann: examinatorul ţine mâna pacientului. care trebuie să fie relaxat. care Ia individul sănătos nu se obţine. pe faţa plantară. dintre reflexele patologice. Reflexul apare în leziuni superioare ale NMC şi în sindroame pseudo-bulbare. dacă există o leziune de NMC se produce flexia degetelor.• Semnul R osso'im o: se obţine prin percuţia cu ajutorul ciocanului de reflexe la baza degetelor. rămâne semnul Babinski. şi cu cealaltă mână apucă falanga distală de la degetul 2 sau 3 şi o flectează puternic şi brusc prin pişcare de unghie. această manevră determină flexia şi adducţia policelui la pacientul cu suferinţă de NMC (poate fi considerat echivalentul semnului Babinski. la membrul inferior. rar se poate . la mână). se obţine o mişcare a mentonului de aceeaşi parte. în ciuda încercărilor de a descoperi şi alte semne cu aceeaşi valoare semiologică.

Reflexul poate fi declanşat şi cu ajutorul unui abaisse-langue plasat între buzele pacientului sau în gură. în mod patologic. mişcări de supt. în cazul unor leziuni ale căilor piramidale • Reflexul de apucare forţată (grasping): atingerea sau percuţia palmei pacientului determină flexia forţată a degetelor acestuia şi prinderea obiectului (mâna examinatorului) respectiv cu forţă. • Reflexul de ţuguîere a buzelor (Toulouse): se percută uşor buza superioară sau spaţiul dintre nas şi buza superioară.găsi la indivizi normali. în cazul unor leziuni corticopontine (în special în sindromul pseudobulbar sau leziuni supranucleare bilaterale) apare o grimasă a feţei. Poate fi întâlnit şi în caz de demenţă prin leziuni traumatice. fără posibilitatea de a desface degetele (la pacienţi cu leziuni frontale bilaterale). • Semnul Troem ner: examinatorul apucă între police şi index. susţinând mâna acestuia şi cu degetul mijlociu de la cealaltă mână loveşte falanga distală a degetului mijlociu la nivel palmar şi se poate obţine acelaşi răspuns ca la semnul Hoffmann. • Reflexul de sugere: percuţia buzelor pacientului produce. la pacienţii cu leziuni difuze fronto-temporale. când poate să apară şi o încleştare a dinţilor. anoxice sau degenerative. mai ales la vârstnici care au totuşi fenomene de ateroscleroză cerebrală. . falanga proximală a degetului mijlociu al pacientului.

până la această vârstă ele se pot întâlni în mod fiziologic. Tonusul muscular este reglat în mod normal de fibre reticulospinale care însoţesc tractul corticospinal şi care au influenţă inhibitorie asupra reflexului de întindere. în urma cărora se obţine flexia piciorului pe gambă. după ce s-a terminat procesul de mielinizare. buzelor. Nivelul superior la care se obţin reflexele de automatism medular reprezintă nivelul inferior al leziunii medulare. în mod patologic. ceea ce în mod normal determină câteva mişcări de clipire. • Reflexul de trip lă flexie (în leziunile medulare): apare la excitaţii nociceptive cutanate ale membrului inferior. • cu protruzia buzelor. Aceste căi sunt influenţate de un arc reflex multisinaptic care traversează cerebelul. Reflexele patologice au semnificaţie doar după vârsta de 2 ani.4. 111. aflat sub controlul neuronului motor central. pacientul prezintă persistenţa acestor mişcări de clipire cât timp persistă stimulul. prin contracţia orbicularului Reflexul glabelei: se percută uşor fruntea pacientului între sprâncene. chiar dacă persistă stimulul. TONUSUL MUSCULAR Musculatura se află permanent într-o stare de contracţie involuntară reglată prin intermediul reflexului miotatic dependent de neuronul motor periferic. Aceste fibre contrabalansează impulsurile stimulatoare venite pe calea reticulospinală pontină şi vestibulospinală laterală.persistentă. ce sunt autolimitate. al nucleilor bazali şi al sistemului vestibular. al cerebelului. nucleii bazali şi trunchiul cerebral. . a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin. Prezenţa acestui reflex indică lezarea conexiunilor dintre cortexul frontal şi nucleul facial pontin.

şi vom executa mişcări pasive la diferite nivele. urmărind călcâiul. .se prinde mâna pacientului şi se execută iniţial mişcări de pronaţie şi supinaţie. La nivelul m em brelor superioare: . pentru a examina tonusul la nivelul şoldurilor.Pentru examinarea tonusului muscular trebuie să ne asigurăm că pacientul stă relaxat. cu viteze diferite. apoi se face flexia şi extensia gambei. cu pacientul în decubit dorsal. . .se fixează antebraţul şi se execută mişcări de flexie şi extensie ale pumnului. urmărind existenţa unei rezistenţe uşoare normale sau apariţia tendinţei de opoziţie involuntară la aceste mişcări.se execută flexia şi extensia antebraţului pe braţ La nivelul m em brelor inferioare: .se rulează genunchii dintr-o parte în alta. .se aşează o mână sub genunchi şi se ridică rapid genunchiul. . sau rotaţie în articulaţia pumnului.se face flexia şi extensia labei piciorului la nivelul gleznei.

• H ipotonie = scăderea rezistenţei normale la mişcările pasive examinate. leziuni cerebeloase. • Hipertonia = creşterea tonusului muscular poate fi de două feluri: 1. coree. atingerea umărului cu pumnul situat în prelungirea antebraţului. pumnul (menţinut în prelungirea antebraţului) nu atinge umărul. Spasticitatea apare în leziunile de neuron motor central. . călcâiele ating fesa la flexia gambelor pe coapse. care se evidenţiază mai ales la nivelul articulaţiei pumnului. inconstantă şi cedează în „roată dinţată”. La manevra de flexie şi extensie pasivă a antebraţului întâmpinăm o rezistenţă. poate fi considerată şi rigiditatea de decorticare sau decerebrare. iar membrul inferior. în condiţii particulare. la flexia acestuia. Se poate obţine şi semnul lui Noica: apare blocarea mişcării pasive în articulaţia pumnului când bolnavul este rugat să mobilizeze membrul inferior de aceeaşi parte. rigiditate (hipertonie de tip extrapiram idal): este uniform repartizată pe flexori şi extensori. sau. în miopatii. călcâiele se ridică cu uşurinţă de pe planul patului. 2. care cedează în mod brusc (în jos „lamă de briceag”) şi ulterior antebraţul revine la poziţia din care a plecat. mai mare la mişcarea de extensie. călcâiele se ridică puţin de pe planul patului la mişcarea bruscă de ridicare a genunchilor. la flexia antebraţului pe braţ. şocul spinal. membrul superior are tendinţa de a sta în flexie. ce vor fi detaliate la examenul pacientului comatos. mai rar. uneori fiind foarte dificilă flexia gambelor pe coapse. spasticrtate (hipertonie de tip piramidal): predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele inferioare. Hipotonia o putem întâlni în leziunile de neuron motor periferic. care. La manevra de ridicare bruscă a genunchilor. O hipotonie marcată este denumită flacciditate. prezintă o mişcare sacadată. în extensie. ţinut în poziţie intermediară şi imprimându-i-se mişcări de flexie şi extensie. Rigiditatea şi semnul roţii dinţate se întâlnesc în sindroamele extrapiramidale şi boala Parkinson.Concluzii: în urma acestor manevre putem întâlni mai multe situaţii: • Norm otonie = o uşoară rezistenţă la mişcările executate. Un alt tip de creştere a tonusului muscular. menţinerea călcâielor pe planul patului la ridicarea bruscă a genunchilor. călcâiul nu atinge fesa la mişcarea de flexie pe coapsă.

care impune intrarea în contracţie a unor grupe musculare pentru a permite redresarea. Reflexele de postură = apar în muşchi după oprirea u mişcări pasive de flexie. . este patologică şi o întâlnim la pacienţii cu sindroame extrapiramidale sau cu boală Parkinson. care în mod normal în momentul încetării mişcării revin la poziţia iniţială.adoptarea poziţiei ghemuite. prin creşterea tonusului (gambierufai *ârtt'efti5& pacientul îşi păstrează poziţia. Se examinează prin : . Poate fi afectat în unele patologii. şi. când. Se examinează prin flexia pasivă a halucelui sau plantei. cu alterarea echilibrului. prin revenirea la poziţia iniţială a segmentului respectiv. Dacă este un pacient cu hipotonie. în mod normal. toată talpa fiind în contact cu solul. 2. Reflexele posturale (de adaptare posturală) = apar la modificarea de poziţie. situaţie în care în mod normal călcâiele se desprind de sol tracţionate de tricepsul sural ce îşi creşte tonusul. pentru evidenţierea eventualelor modificări se poate recurge la: 1. nu se produce această redresare şi acesta se deplasează înapoi (de aceea examinatorul este bine să stea în spatele pacientului). Persistenţa posturii imprimate de examinator prin mişcarea pasivă. la pacienţii cu hipotonie nu mai apare acest fenomen.Este tonusul necesar menţinerii anumitor posturi. .fracţionarea pacientului aflat în poziţie ortostatică spre spate.

5.d e ficit m otor extins la o jum ătate de corp sau la mai multe grupe m usculare 2 .absenţa a tro fiilo r (sau apariţia tardivă a lor prin lipsa de utilizare) sau a fa scicu la ţiilo r 111. SINDROMUL DE NMC Se caracterizează prin: 1 .abolirea reflexelor cutanate abdom inale 6 . polichinetice. C O N C L U Z II 111. uneori clonoide.afectarea unor m uşchi izolaţi sau grupe m usculare restrânse 2 .5.5.prezenţa reflexelor patologice 5 .ROT abolite sau dim inuate în te rito riu l afectat 4 . Totdeauna vom .1.atrofii marcate în te rito riu l m uşchilor afectaţi 6 . III.2. SINDROMUL DE NMP Se caracterizează prin: 1 . de modalitatea lui de instalare şi evoluţie.absenţa reflexelor patologice 5 . 111.fascicu laţii în urma examinării motilităţii vom putea concluziona dacă un pacient are deficit motor datorat leziunii NMC. ale joncţiunii neuromusculare sau ale fibrelor musculare. sau cu arie reflexogenă întinsă 4 . Se examinează în cursul diferitelor mişcări.5. ORIENTAREA ÎN MOTORII FATA UNUI PACIENT CU DEFICITE Deficitul motor evidenţiat la un pacient va putea fi încadrat în raport de distribuţia acestuia.liipertonie de tip spastic (spasticitate) 3 . în diferite tipuri de patologie: afecţiuni ale neuronului motor central.hipotonie în te rito riu l afectat 3 . NMP. prin creşterea tonusului în diferite grupe musculare. uneia sau mai multor rădăcini. ale nervilor.ROT vii.Apare în contextul mişcărilor voluntare. unuia sau mai multor nervi periferici sau unei leziuni medulare.3. asigurând adaptarea posturală în raport cu mişcarea efectuată.

C .căuta şi alte semne asociate deficitului motor.M . <H > l>A y L e z iu n e în T . care ne-ar putea orienta în stabilirea diagnosticului. sa u în e m is fe re c e re b ra le O s in g u ră r ă d ă c in ă R a d ic u lo p a tie U n s in g'uu r nr e r v ^ D eficit m otor p a rc e la r M a i m ulţi n e rv i .C .G D eficit m otor v a ria b il F a tie a b ilita te T ulburare fu n cţio n ală m da > M o n o n cu ro p atie M o n o n ev rita m u ltip le x I M ia s te n ia g r a v is . L e z iu n e e m is fe r ic ă b ila te r a lă P ro x im a l > d is ta l & 1 N eu ro p atie: tu lb u ra re d e s e n s ib ilita te d is ta lă P ara p a rez ă H em ip a rez ă M o n o p a reză M io p a tic : ia ră tu lb u ra re de se n s ib ilita te L e z iu n e m ed u la ră to ra c ic ă N .M .C .C . T e tra p a rez ă : N . ■C"> L e z iu n e m ed u la ră c e r v ic a lă L e z iu n e b ila te r a lă d e T .

• H em ibalism ul Este o mişcare involuntară foarte amplă. Leziunile . în căile rubrotalamice. este de multe ori necesar să-l punem să execute anumite mişcări sau manevre pentru evidenţierea mişcărilor involuntare: să zâmbească. rapide. ce afectează mai ales musculatura proximală şi se repetă uneori stereotip mai mult timp. Leziunea se află în nucleul subtalamic al lui Luys. unică. Este considerată ca fiind consecinţa unei succesiuni inadecvate în activitatea agoniştilor şi antagoniştilor.IV. să ţină braţele întinse în faţă. sau poate fi generalizată. se pot înregistra mai multe tipuri de mişcări involuntare. la un membru (crampa scriitorului). în nucleul roşu. la trunchi (distonie focală). fiind consecinţa unor leziuni patologice la diferite nivele ale sistemelor ce coordonează motilitatea. sinuoasă. bruşte. • Atetoza Este o mişcare involuntară lentă. Pentru evidenţierea lor nu este totdeauna suficient să examinăm pacientul. Poate afecta un singur membru. ca şi emoţiile sau stările de concentrare şi dispar în timpul somnului. să închidă ochii. neregulată. • Distonia Reprezintă menţinerea timp îndelungat a unei atitudini sau a unei posturi nefiziologice şi nefireşti. şi de cele mai multe ori este de origine vasculară. Leziunile se pot găsi în neostriat. în general se asociază cu hipotonie şi cu reflexe pendulare. dezordonate. ce interesează un membru sau un hemicorp. Mişcările active le accentuează. violentă. şerpuitoare. Poate fi localizată la un grup muscular (torticolis). generalizate. în repaus sau în activitate. un hemicorp sau poate fi generalizată şi se întâlneşte în aceleaşi leziuni ca şi coreea. cu distribuţie diversă: faţă. cu amplitudine mică. în raport de momentul apariţiei lor. să-şi ducă degetul pe vârful nasului. fiind denumită coreo-atetoză. în talamus. membre uni sau bilateral (mai ales distal). Poate coexista cu coreea. la mai multe membre. MIŞCĂRI INVOLUNTARE Sunt mişcări ce apar fără a avea o comandă corticală. în timpul sau în afara mişcărilor. neregulate. • Coreea Constă din mişcări involuntare aritmice. şi care nu pot fi controlate prin voinţă. ce apare mai ales la membrele superioare şi împiedică menţinerea unei poziţii susţinute a anumitor părţi ale corpului.

când tonusul muscular este minim. Evidenţierea lui se face rugând pacientul să execute . Tremorul patologic poate fi cauzat de leziuni variate. . la mandibulă.tremorul extrapiramidal: apare în repaus. • Tremoru! Este o oscilaţie mai mult sau mai puţin ritmică a unei porţiuni a organismului. Clasic. de obicei la nivelul membrelor. la mai multe membre sau poate fi generalizat. Este singurul care poate apare şi în mod fiziologic. fiind în trei planuri: flexia-extensia degetelor. cu frecvenţă de 4-6 ddii/secundă. Poate fi localizat la un membru. La membrele superioare capătă un aspect caracteristic. acest tip de tremor se întâlneşte în sindroamele extrapiramidale şi în special în Boala Parkinson. Ritmicitatea este cea care îl deosebeşte în mod esenţial de tipurile de mişcări involuntare descrise până acum. în condiţii de oboseală. şi ca urmare poate avea caracteristici diferite: . apărând în leziuni de tip cerebelos sau ale conexiunilor cerebelului. Tremorul fiziologic reprezintă accentuarea tremorului subclinic normal şi este postural. adducţiaabducţia policelui şi pronaţia-supinaţia mâinii (aspectul de „numărare a banilor”). dar cu timpul poate persista şi în aceste situaţii şi se accentuează la emoţii sau stress. cel mai frecvent la membrele superioare şi mai puţin la cele inferioare.tremorul cerebelos: este un tremor intenţional cu amplitudine variabilă. iar contracţia apare şi pe musculatura agonistă şi pe cea antagonistă. Apare la indivizi sănătoşi. La debutul afecţiunii. buze sau limbă şi aproape niciodată la nivelul capului şi dispare în timpul somnului. dispare în timpul mişcării voluntare sau în atitudine. ce apare în timpul mişcărilor voluntare sau la sfârşitul lor şi dispare în repaus. emoţii puternice. frig. exces de excitante (cafea. alcool).se găsesc tot în sistemul extrapiramidal.

tremorul esenţial (fam ilial) este de cauză necunoscută. care imită unele mişcări obişnuite. ritmice sau aritmice. cu vârsta. encefalopatii postanoxice). Poate să apară în afecţiuni endocrine (hipertiroidism). cum ar fi proba indice-nas. scurte.diferite mişcări active. encefalite. care corespund unor descărcări spontane ale neuronilor motori pontini (cu peste 150 ciclii/secundă). cu frecvenţă constantă. în funcţie de cauza care le-a determinat (forme particulare de epilepsie. . Nu se modifică semnificativ la execuţia unei mişcări voluntare. dar cu mare dificultate şi cu asocierea unei anxietăţi marcate. umărului. multifocale sau generalizate. Dispare în repaus şi se accentuează în situaţia unor mişcări ce necesită o precizie sporită. o parte a unui muşchi sau un grup mic de fibre). boli degenerative. cu debut la vârsta tânără. care nu deplasează segmentul respectiv. • Sincinezîile Sunt mişcări automate ale unui membru paralizat prin imitarea mişcării celui sănătos. stereotipe. accentuându-se ca amplitudine. intoxicaţii. se accentuează cu emoţiile. ale unor grupe musculare.tremorul postural apare la membre sau la trunchi în situaţia menţinerii unei poziţii. datorită instabilităţii lor. care pot deplasa segmentul în care apar. intoxicaţii (litiu). şi afectează mai mulţi membrii ai aceleiaşi familii. • F ibrilaţiile Sunt contracţii spontane ale unor fibre musculare. Se întâlnesc mai frecvent la nivelul feţei. • Ticurile Sunt mişcări involuntare. Pot fi focale (localizate la un singur muşchi. cu frecvenţă de 5-8 ciclii/secundă. gâtului. . de obicei la nivelul feţei. călcâi-genunchi (vezi şi sindromul cerebelos). dar pot cuprinde orice parte a corpului. întreruperea aportului de alcool la pacienţi alcoolici. fiind totuşi vizibile. în mod involuntar. pentru ca pe măsura trecerii timpului să persiste aproape permanent. • M iokim iile Sunt contracţii continue ale unui muşchi sau grup muscular. . Se întâlneşte la debut doar intermitent. • M ioclonîile Sunt mişcări bruşte. frigul. Este postural şi frecvent la nivelul capului. Uneori pot fi controlate voluntar pentru scurt timp. încep şi se termină brusc şi pot fi datorate lezării căii supranucleare prin diverse afecţiuni cum ar fi scleroza multiplă. patologice.

care este invers proporţională cu fasciculaţiile. aceste descărcări fiind vizibile la suprafaţa muşchiului. Dacă un motoneuron dispare ca urmare a unei afecţiuni (scleroză laterală amiotrofică. Perikarionul devine astfel instabil şi membrana sa descarcă spontan. Dacă numărul neuronilor distruşi este tot mai mare. vizibile sub piele. asigură motilitatea reflexă şi automată şi intervin în reglarea tonusului muscular. indicând o leziune de neuron motor periferic. dar fără a determina o mişcare şi ele poartă numele de fasciculaţii. în mod sporadic. fibrele dependente de el nu rămân lipsite de inervaţie decât pentru scurt timp.: Rolul neuronilor motori este complex: intervin în motilitatea voluntară.B. sau distrugerea se produce într-un interval de timp foarte scurt. pentru a face faţă metabolic şi energetic la această nouă situaţie. N.• Fasciculaţiile Sunt mişcări fine ale unor unităţi motorii. . ceea ce impune o creştere a volumului perikarionului. Aceste fibre sunt captate de un neuron vecin care emite prelungiri ce dau naştere la plăci motorii noi. unitatea motorie creşte în dimensiuni. atrofie spinală musculară progresivă). acest proces de recaptare a fibrelor musculare nu mai poate avea loc şi apare atrofia musculară.

asim etrice. sau. după ce ne-am asigurat că este posibil acest lucru şi nu există nici o contraindicaţie (hemoragie subarahnoidiană sau intraparenchimatoasă. în cazul m o d ifică rilo r sim etrice. cu o viteză care poate să scadă cu înaintarea în vârstă. tulburările lui ne pot conduce la alte semne asociate în cadrul unor sindroame specifice. fracturi de membre inferioare. mers parkinsonian = trunchiul ante balansul braţelor. Balansul braţelor poate fi asimetric. fără ezitări sau oscilaţii laterale. etc. Mersul poate fi singura modificare a examenului neurologic. dim ensiunii paşilor: • paşi m ici: 1. dar cu păstrarea caracteristicilor descrise anterior. se poate observa modificarea: A. EXAMINAREA MERSULUI Mersul este o acţiune coordonată ce necesită integrarea funcţiilor motorii cu cele senzitive. cu balansul braţelor prezent. în fazele precoce de boală Parkinson. uneori absent doar unilateral. O altă cauză a acestui tip de mers o constituie terapia îndelungată cu medicamente din grupa neurolepticelor majore.1. uneori cu dificultăţi de demaraj. în mod normal mersul trebuie să fie cu paşi egali. Modificările de mers pot fi A.). A.V. . Examinarea mersului se efectuează rugând pacientul să meargă. în linie dreaptă. uniformi. sim etrice sau B.

fiind mereu atent la sol şi la locul unde trebuie să facă pasul.2. leziuni ale cordoanelor posterioare şi mai rar în suferinţa bilaterală a lobilor parietali). -m . dar în raport de distanţa laterală între paşi: 1. mers pseudobulbar (marche a petits pas) = cu trunchiul drept şi cu balansul braţelor păstrat. Pacientul păşeşte dezordonat. mers cu bază largă şi mişcare amplă a m em brelor inferioare = ataxie senzorială (în cazul tulburărilor de sensibilitate profundă din neuropatii periferice. neregulat. • paşi norm ali ca dimensiune. bilaterale. Apare în leziuni cerebrale difuze. mers normal 2. cu mişcări bruşte ale membrelor inferioare. face adesea o mişcare prea amplă a piciorului. care este lăsat cu zgomot pe sol. sau mai ales în cazul pacienţilor cu lacunarism cerebral.

radiculite L5. forfecat. A. funcţional: bizar. apraxic: pacientul parcă a uitat să facă paşii. inegalitate de membre). intervenţii la nivelul şoldului. normal 2. scleroză multiplă. în cazul m o d ifică rilo r asim etrice. cu paşi mici. B. . Indică o integrare corticală defectuoasă. solul fiind atins iniţial cu vârful degetelor şi ulterior cu restul piciorului. care nu poate executa flexia dorsală. normal 2. Paşii sunt regulaţi.3. necaracteristic unei patologii. normal 2. existenţa durerii = mers antalgic (artrite. în raport de m işcările bazinului: 1. întâlnite la pacienţii cu miopatii sau cu displazii luxante de şold. legănat. 4. Paşii sunt nesiguri.4. A. stepat: ridică anormal de sus genunchiul pentru a nu se împiedica de vârful piciorului. A. modificări osoase = mers legat de o patologie ortopedică (traumatisme. nesiguri. intoxicaţii cu alcool sau unele medicamente). neregulat = ataxie cerebeloasă.2. paralizia muşchilor pretibial sau peroneal. indicând o parapareză spastică. elaborat. 3. dar dimensiunea lor nu poate fi mărită dacă pacientul doreşte să se deplaseze cu viteză mai mare. ce apare în boli cerebrovasculare cu localizare frontală sau în hidrocefalia normotensivă. uneori nu reuşeşte să avanseze decât cu ajutorul altei persoane. în cazul paraliziilor infantile. Pacientul păşeşte cu ezitare. încet. Pacientul se comportă de parcă ar fi uitat să meargă. neregulaţi. Paşii sunt regulaţi. cu bază largă de susţinere. din articulaţia genunchiului sau şoldului. neinterpretabil în contextul examenului general. cu deviaţii laterale şi oscilaţii neprevăzute (vezi sindromul cerebelos). mai evident în momentul când pacientul este privit. când deplasarea se ameliorează net. necoordonat. în raport de mişcarea în ansamblu: 1 . cu tendinţa de deviere spre partea afectată (în boli cerebrovasculare. leziuni piramidale limitate. Fiecare membru inferior este mobilizat cu dificultate. în raport de m işcările genunchilor: 1.3. lent şi spastic. traumatisme). Se întâlneşte la pacienţii cu paralizii de nerv sciatic popliteu extern (peroneal comun). vom ţine cont de: 1 . Greutatea corpului este trecută alternativ de pe un picior pe altul. şi mai puţin spectaculos dacă se crede neobservat. în deficite proximale. a sclerozei multiple. compresiilor medulare. pare fixat pe loc. 2.

face o mişcare de semicerc. Pacientul nu face flexia membrului inferior la nivelul articulaţiei genunchiului sau gleznei datorită spasticităţii şi. deficit motor = mers cosit = hemiparetic. stepat unilateral deficit unilateral pentru flexia dorsală a piciorului = mers Teste suplimentare: s rugăm pacientul să meargă în linie dreaptă.3. menţinând permanent extensia membrului inferior. în deficitele motorii prin leziuni de neuron motor central cauzat de accidente vasculare cerebrale. 4. şi atingând permanent solul cu vârful piciorului. . s mersul pe vârfuri (imposibil în cazul deficitului motor la nivelul gastrocnemienilor sau paraliziei de nerv peroneal). pentru a păşi. scleroză multiplă sau altă patologie ce afectează neuronul motor central.

.S mersul pe călcâie (imposibil în cazul deficitului flexiei dorsale a piciorului sau a paraliziei de nerv tibial).

ei nefăcând parte dintre cei a căror activitate poate fi examinată. viscere. Exteroceptorii cutanaţi sunt organele de simţ ce aduc informaţii din mediul extern. termice şi dureroase: • receptorii tactili: . periost. • receptorii termici: . cu rol în înregistrarea presiunii. P roprioceptorii sunt organele sensibilităţii mioartrochinetice (profunde). Interoceptorii percep modificările mediului intern (vase. şi se găsesc în muşchi. • terminaţiile nervoase libere. La nivel medular. diferenţiată). care înregistrează tensiunea activă şi pasivă a muşchiului. ale presiunii şi echilibrului. Sunt de mai multe feluri: • fusuri musculare.corpusculii Krause pentru rece . vase. ţesuturi). • corpusculii Golgi. plasaţi la unirea tendonului cu muşchiul. organe interne.VI. ce se găsesc în ţesutul interfascicular. Aparatele receptoare pentru sensibilitatea cutanată se diferenţiază progresiv în funcţie de cele două grade ale sensibilităţii. ce intră în constituţia nervilor spinali.1. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII 9 V I.corpusculii Meissner primesc informaţiile legate de contact şi presiune. situaţi în piele. fascii. fină. care sunt transmise prin intermediul nervilor periferici către staţiile intermediare şi în final la cortex. care înregistrează întinderea pasivă a muşchiului. din ganglionii spinali. Informaţiile de la nivelul receptorilor periferici sunt culese de terminaţiile lungi ale protoneuronului căii. informaţiile ajung în . NOŢIUNI DE ANATOMIE > Organele receptoare pentru sensibilitate (analizatorii periferici) culeg informaţii din mediul extern şi intern. nediferenţiată) şi epicritică (recepţie localizată. pleură. protopatică (percepţia globală. Ei culeg informaţii tactile. • corpusculii Vater-Pacini.corpusculii Ruffini pentru cald • receptorii pentru durere sunt reprezentaţi de terminaţii nervoase libere. articulaţii şi tendoane.

dureroase şi tactile protopatice) fac sinapsă cu celule aflate la periferia cornului posterior (al doilea neuron al căii). Proiecţia acestui ultim neuron este la nivelul scoarţei cerebrale. puntea şi pedunculii cerebrali şi se opresc în talamus. până la anestezie (lipsa totală de percepţie). Mai rar se întâlneşte senzaţia de hiperestezie (percepţie accentuată). Axonii acestor neuroni trec contralateral. unde se află homunculusul senzitiv (ariile 3. Fibrele tractului spino-talamic şi spino­ tectal străbat măduva şi împreună cu lemniscul lateral traversează bulbul. unde formează un fascicul ascendent. sub forma a două tracturi ascendente.1. de unde pleacă tractul bulbo-talamic (lemniscul medial). denumite tracturile spino-bulbare. • fibrele care transportă informaţiile proprioceptive şi ale sensibilităţii tactile epicritice pătrund în cordoanele posterioare fără sinapsă şi prin aceste cordoane urcă până la nivelul bulbului. unde se află al treilea neuron al căii. la nivelul nucleilor Goli şi Burdach. Tulburările de sensibilitate pot avea diferite grade.coarnele posterioare. încrucişându-se în comisura albă anterioară a măduvei şi ajung în cordonul lateral opus. ce ajunge în talamus. ale cărui fibre se proiectează tot în lobul parietal. cu care fac sinapsă. în bulb fac sinapsă cu al doilea neuron al căii. De multe ori tulburările de sensibilitate nu sunt însoţite de manifestări clinice. de la uşoară hîpoestezie (scăderea percepţiei). unde în raport de tipul de sensibilitate cules au o direcţie diferită: • fibrele care aduc informaţiile exteroceptive (termice. numit tractul spino-talamic şi spino-tectal. numit fasciculul lui Burdach (cuneat). în lobul parietal. pentru oricare tip de sensibilitate. 2 ). necesitând o examinare foarte riguroasă. în aria postcentrală. unde se găseşte cel de-al treilea neuron al căii. Există 5 tipuri de sensibilitate care se examinează în mod obişnuit: 1) vibratorie 2) mioartrokinetică 3) tactilă 4) dureroasă 5) termică . unul medial numit şi fasciculul Sui GolS (gracil) şi altul lateral.

EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII 9 Examinarea sensibilităţii poate fi: 1) făcută în cadrul unui screening. 2) impusă de simptomatologia pacientului.2. fără să existe anamnestic suferinţe. pentru a localiza leziunile. .A d a p t a r e d u p ă N ette r VI. 3) impusă de semnele neurologice evidenţiate la restul examinării.

sau prin apariţia unor grimase ce dovedesc perceperea durerii. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII SUPERFICIALE Examinarea se n sib ilită ţii superficiale (tactile. consecinţele fiind evidente în anumite teritorii. . cu topografie variabilă în raport de cauza lor. Examinatorul le grupează în general sub denumirea de parestezii. Uneori este necesar să verificăm dacă pacientul a înţeles ce i se cere şi dacă răspunsurile lui sunt credibile. Examinarea va fi corelată şi cu anamneza.2. Nu vom putea examina sensibilitatea la pacientul cu afazie mixtă. care ne poate orienta în clasificarea simptomatologiei. • Pentru sensibilitate tactilă se vor atinge diferitele segmente ale corpului cu un tampon de vată sau cu o periuţă specială. Vl. Tulburările de sensibilitate pot fi subiective (descrise de pacient sub diverse forme în raport de percepţia sa) şi obiective (evidenţiate de examinator prin mijloace specifice). arsuri.1. Lezarea căilor sensibilităţii poate avea loc la orice nivel. La aceşti pacienţi putem aprecia grosier eventuala anestezie superficială prin lipsa retragerii membrelor la un stimul nociceptiv. durere. Tulburările subiective de sensibilitate pot fi descrise de pacient sub formă de furnicături.Examinarea sensibilităţii necesită concentrare şi cooperare din partea pacientului. dureroase şi termice) necesită maximum de atenţie. în raport de localizarea leziunii. Iniţial se explică pacientului ce dorim să aflăm de la el şi abia după aceea se trece la examinarea propriu-zisă. o bună înţelegere a comenzilor şi cerinţelor. Trebuie să încercăm să reproducem stimulul cu aceeaşi intensitate. confuz sau în comă. rugând pacientul să ne spună dacă senzaţia percepută este aceeaşi sau variază de la o zonă la alta. înţepături. şi uneori examinări repetate pentru o acurateţe mai mare a informaţiilor.

şi îl va ruga să poziţioneze degetele (îndoite spre palmă sau întinse). care au temperaturi diferite. sau cu un instrument special. urmărind dacă percepţia se menţine aceeaşi în toate punctele examinate.2. una cu apă caldă şi cealaltă cu apă rece. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII PROFUNDE Examinarea sen sibilităţii profunde (vibratorie şi mioartrokinetică) necesită colaborarea pacientului: întâi i se explică acestuia ce urmează să facem şi ulterior se trece la examinare. Se înţeapă iniţial partea sănătoasă şi apoi cea presupus afectată. pacientul este învăţat la ce trebuie să fie atent. înainte de testare. dar care nu-l înţeapă pe pacient. prinzându-l uşor doar ultima falangă. (pentru a nu avea şi informaţii de la alte tipuri de receptori). Se începe cu mişcări ample şi apoi se reduce . Trebuie să ne străduim să producem stimuli de aceeaşi intensitate de fiecare dată.• Pentru sensibilitatea term ică se vor atinge succesiv diferitele zone ale corpului cu două eprubete. Vl. şi examinatorul îi va mobiliza degetele. • Pentru sensibilitatea dureroasă se foloseşte un ac special. după ce în prealabil a fost informat despre modalitatea de examinare. din materiale diferite. Se poate folosi şi diapazonul pentru a testa dacă pacientul îl simte rece la atingerea acestuia de mâini sau picioare. Dacă este posibil se începe cu zona neafectată.2. iar examinarea se face cu ochii închişi. • Pentru sensibilitatea m ioartrokinetică pacientul va sta cu ochii închişi. suficient de ascuţit pentru a crea o senzaţie dureroasă.

creasta iliacă (teritorii mai rar afectate). dar se începe distal. pentru ca pacientul să ştie ce fel de vibraţii ar trebui să simtă. . maleole. Se începe distal şi se compară stânga cu dreapta. şi. Examinarea se face şi pentru articulaţiile proximale. în poziţie relaxată. Pentru a obţine o vibraţie constantă de 128 Hz este necesar ca amortizoarele de la capătul superior al dispozitivului să fie bine înşurubate la nivelul semnelor de pe faţa posterioară a instrumentului. • Pentru sensibilitatea vibratorie se foloseşte un diapazon neurologic calibrat (cu vibraţie standardizată . Citirea scalei se va face în momentul în care pacientul ne informează că nu mai simte vibraţiile. Diapazonul trebuie ciupit şi imediat aplicat perpendicular pe locul de măsurare. Pacientul trebuie să stea culcat.128 Hz). Se examinează în acelaşi mod şi membrul superior şi cel inferior.progresiv amplitudinea acestora. claviculă. cu ochii închişi. care se aplică pe diferite proeminenţe osoase şi se urmăreşte percepţia vibraţiilor. cu presiune constantă. prin citirea valorii cifrei vizibile la intersecţia celor 2 pene virtuale de pe scala diapazonului Se examinează la nivelul articulaţiilor interfalangiene. înaintea examinării se aplică diapazonul pe stern. creasta tibială. în mod normal este sesizată o mişcare foarte fină a falangelor.

La nivel medular se pot întâlni mai multe tipuri de tulburări în funcţie de tipul de leziune şi de teritoriul afectat. Trebuie făcută clar distincţia între inervaţia radiculară şi cea nevritică. La nivel periferic se pot înregistra leziuni doar la nivelul unui dermatom sau a unui nerv periferic.Tulburările de sensibilitate pe care le întâlnim la pacienţi variază în raport de localizarea leziunilor: leziunile centrale (de la cortex până la nivel medular) vor determina tulburări de sensibilitate întinse (la un membru în întregime sau chiar la un hemicorp) şi de aceea se va examina comparativ partea stângă cu partea dreaptă. . pentru a evidenţia diferenţele de percepţie.

. ^ L e z iu n e ta la m ic ă f .D istrib u ţie p e u n s in g u r n erv I M o n o n eu ro p a tie j da N'--— ^ R ă d ic u lo p at ie A fe c ta re a a m b elo r m em b re in ferio a re N eu ro p atie p e rife ric ă L e z iu n e m ed u la ră A f e c ta re a tu tu ror m em b relo r <S> în m ăn u şă şi c io ra p C u n iv e l su p e rio r d eterm in at | N eu ro p a tie p e rife ric ă T u lb u ra re de s e n s ib ilita te pe h em ico rp S ’ "N In c lu siv faţa ip s ila te ra lă 1)A | 0 1 F ata c o n tro la te ra lă L e z iu n e s p in a lă c e r v ic a la ’» | ^ da ^ ------ .e/iun e în c a p s u la in ternă L e z iu n e d e T .C .

radial. vom căuta eventualele modificări de percepţie la nivelul tabacherei anatomice.2. Examinarea impune determinarea unei eventuale tulburări de sensibilitate tactilă. NERVUL MEDIAN (degetele 1.3. . Pentru examinarea unei eventuale tulburări de sensibilitate în teritoriul m edianului sau cubitalului se examinează sensibilitatea superficială la nivelul inelarului.3) Şl CUBITAL (degetele 4.axilar. . termică sau dureroasă. distal (ultima falangă). La membrele superioare: Sunt 4 nervi periferici care inervează membrul superior din punct de vedere al sensibilităţii şi care pot fi afectaţi.ulnar (cubital) şi .5) Pentru examenul sensibilităţii determinate de nervul radial. din punct de vedere al sensibilităţii sunt evidenţiate în imagini. impunând examinarea teritoriilor strict inervate de fiecare în parte: . Distribuţia teritoriilor dependente de fiecare dintre aceşti nervi. .median. INERVATIA NEVRITICĂ j A. între marginea internă (median) şi externă (cubital) a acestuia.VI.

peroneal com un. La membrul inferior tulburările de sensibilitate nevritică pot fi datorate nervilor: .fem ural şi .Sensibilitatea datorată nervului axilar este examinată la nivelul feţei laterale a braţului.cutanat al coapsei. . . NERV AXILAR B. superior. Examenul sensibilităţii determinate de nervul cutanat a! coapsei se face la nivelul feţei latero-externe a coapsei.sciatic. .

fi NERV PERONEAL COMUN Nervul fem ural inervează faţa anterioară a coapsei şi faţa internă a gambei. \ / frr I \ 1 ! 1 1 / firy V >j ■/ \ \k) ii 7 / i . \ s/ I H ft NERV FEMURAL Nervul sciatic asigură inervaţia din punct de vedere al sensibilităţii pe faţa posterioară a gambei şi coapsei. II i i 1H L M • tf. 1fia » .Nervul peroneal com un asigură sensibilitatea feţei lateroexterne a gambei.

Se va examina sensibilitatea superficială. Pacientul se examinează pornind din regiunea cervicală în jos. de unde începe . urmând .primul dermatomer imediat sub m andibulă este C2. şi . algice sau dureroase datorate afectării rădăcinilor. elongaţie. . având o serie de repere memotehnice: . INERV AŢI A RADICULARĂ (DERMATOAME) Examinarea sensibilităţii de tip radicular urmăreşte evidenţierea unor tulburări tactile.C5.VI. . Examinarea se efectuează atât pe faţa anterioară a trunchiului.palma C7 şi apoi urcăm . prin orice cauză (compresivă.4.C3-C4 până la nivelul um ărului. secţionare). membrele superioare fiind poziţionate în supinaţie. unde se află G8.a braţului. .pe faţa anterolaterală a antebraţului se află CB. până la plica cotului. cât şi pe faţa dorsală. unde se află 11. dinspre proximal spre distal.pe faţa anterom edială a antebraţului.

până la nivelul maleolei tibiale. la nivelul superior al coapsei. până la nivelul genunchiului. • rebordul costal la nivel T7. pe faţa postero-medială. iar • rădăcinile S3-S4-S5 formeză nişte cercuri concentrice situate perianal (pe aceste zone stăm). fiind de la nivelul liniei mediane anterioare până la nivelul coloanei vertebrale. cât şi pe cea posterioară. • rădăcina L4 inervează faţa internă a gambei. Ca puncte de reper utile în determinarea nivelului unei eventuale leziuni. • apoi urmează la nivelul coapsei L2 şi L3. inclusiv la nivelul halucelui. Membrul inferior începe ca dermatom: • cu L1. • linia om bilicală la nivel T10. vom avea: • linia bimamelonară la nivel T4-T5. . dar respectând degetul mic. la nivelul gambei şi parţial pe faţa postero-laterală a coapsei. • linia inghinală la nivel T12. dacă apare o tulburare de sensibilitate. • Pe faţa posterioară a piciorului se află dermatomul S1. şi • S2 la nivelul coapsei şi gambei.Trunchiul se examinează atât pe faţa anterioară. • L5 este pe faţa laterală a gambei şi pe faţa dorsală a piciorului.

REPARTIŢIA DERMATOAMELOR .

5 lombare.5. Este împărţită în 31 de segmente medulare: 8 cervicale. de la viscere la creier. de la interior spre exterior. acesta din urmă are caracteristica lipsei valvelor venoase şi realizează legătura între sinusurile durale craniene (care colectează sângele din circulaţia venoasă cerebrală) şi venele din cavităţile toracică. 5 sacrate. 5 sacrate). 12 toracale. alcătuit prin suprapunerea vertebrelor (7 cervicale. care conţine ţesut conjunctiv lax. etc. . arahnoida şi duramater. până la nivelul vertebrelor L1-L2. infecţiilor. de unde se continuă cu conul medular..‘ib> vi**1. abdominală şi pelvină. Este conectată cu nervii spinali. 5 lombare. REPERE MEMOTEHNICE VI. reprezentând practic o cale directă de migrare şi diseminare a celulelor canceroase. SINDROAME MEDULARE Vl. din 3 foiţe: piamater. 1 coccigian. NOŢIUNI DE ANATOMIE • • • • • • Măduva spinării este localizată în canalul vertebral. Se întinde de la foramen magnum. 12 toracale. între duramater spinală şi periostul vertebral se află spaţiul epidural.1. prin intermediul cărora se face transmiterea comenzilor superioare de la creier spre periferie şi invers. de la baza craniului. grăsime şi plexul venos vertebral intern Batson. alcătuit. Este învelită de meningele spinal.5.

anterior (tractul spinotalamic anterior). şi care conţine fîlum term inale (extensia pieimater care coboară până la coccis ca ligament coccigeal). lateral (la nivel toracal şi L1-L2 se află neuronii preganglionari ai sistemului nervos vegetativ simpatic). Creşterea ulterioară a coloanei vertebrale determină mărirea decalajului. astfel încât la adult măduva se termină la nivelul vertebrelor L1-L2. Măduva spinării conţine substanţă albă şi cenuşie.zona intermediară (neuroni de asociaţie pentru integrarea intra şi intersegmentară a funcţiilor medulare). Substanţa albă este împărţită în cordoane: posterior (tracturile Goli şi Burdach). coada de cal (rădăcinile nervilor spinali lombo-sacraţi) şi LCR. Ca urmare: s de la nivelul vertebrelor C2 la T10. lateral (tarcturile spinotalamic lateral. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE Până în luna a treia de viaţă intrauterină poziţia fiecărui segment medular corespunde vertebrei respective. în care se află tracturi descendente şi ascendente prin care are loc transmiterea impulsurilor nervoase de la creier spre periferie şi invers. Substanţa cenuşie este împărţită în coarne: posterior (neuroni senzitivi ce primesc impulsuri prin rădăcinile posterioare ale nervilor spinali). . astfel încât la nou. VI. s la nivelul vertebrelor T11-T12 corespunde anatomic segmentul medular lombar. care se întinde până la nivelul S2. la numărul apofizei vertebrale se adaugă 2 pentru a afla segmentul medular corespunzător.născut măduva se termină la nivelul vertebrelor L2-L3. . spinocerebelos. piramidal) şi . S în dreptul vertebrei L1 se află segmentul medular sacrat.2. apărând un decalaj între cele două. apoi coloana vertebrală are un ritm de creştere mai rapid decât măduva.anterior (neuroni motori ai căror axoni emerg în rădăcinile anterioare ale nervilor spinali) şi .• • • • Caudal se află sacul durai.5.

S A bolirea controlu lui voluntar al continenţei vezicale şi rectale. S A bolirea tu tu ro r tip u rilo r de sensibilitate sub nivelul leziunii. Determinarea nivelului lezional se face prin examinarea: • Motorie: care este nivelul superior unde se obţine răspuns motor • Reflexă: care este nivelul unde mai obţinem activitate reflexă • Senzitivă: care este nivelul superior unde avem sensibilitatea integră Leziunea medulară se va afla la nivelul sau deasupra zonei superioare unde obţinem integritatea funcţiilor motorii.4. . reflexe şi senzitive sub nivelul lezional. CONSIDERAŢII CLINICE • Secţiunea medulară totală: S Deficit motor total sub nivelul leziunii: paraplegie (pentru leziunile toracale) sau tetraplegie (pentru leziunile cervicale). cu apariţia retenţiei urinare şi a constipaţiei. reflexe şi senzitive. Vl.5.O leziune medulară determină afectarea funcţiilor motorii.

cu spasticitate sub nivelul leziunii. a reflex ie şi atrofie m usculară în teritoriul afectat prin implicarea celulelor din cornul anterior. V*') . .afectarea sensibilităţii termo-algezîce sub nivel lezional (prin afectarea tractului spinotalamic lateral). dar poate apare o bandă de hipo sau anestezie cu dispoziţie în dermatom.deficrt motor cu spasticltate. cu păstrarea sensibilităţii tactile.. • !* S indrom ul substanţei cenuşii: S A bolirea se n sib ilită ţii termo-algezice.• S indrom ul de hem isecţiune medulară Brown-Sequard: S Ipsilateral: . la nivelul leziunii. s D eficit m otor. cu caracter suspendat. exagerarea ROT şi apariţia reflexelor patologice (prin afectarea tractului piramidal). afectarea sensibilităţii propriocept afectarea simţului vibrator şi mioartrokinetic (prin afectarea fracturilor Goli şi Burdach). ■/ Controlateral: . •s Sensibilitatea tactilă nu este afectată datorită suprapunerii inervaţiilor în dermatoamele vecine. vibratorii şi proprioceptive în acelaşi teritoriu: disociaţie siringom ielică.

S Anestezie term o-algezică sub nivel. însoţite de reflexe patologice. cu ataxie şi semn Romberg prezent. iniţial cu flacciditate şi abolirea ROT. • S indrom ul de arteră spinală anterioară: s Paraplegie sub nivelul leziunii. ulterior cu apariţia spasticităţii şi a ROT exagerate. .• S indrom ul de cordoane posterioare: S A bolirea sen sibilităţii proprioceptive şi a sim ţului vibrator. S Integritatea sensibilităţii proprioceptive şi vibratorii. • S in d ro m u l de sclero ză m edulară c o m b in a tă (co rdo ane posterioare şi laterale): S Afectarea cordoanelor posterioare cu apariţia tulburărilor de sensibilitate proprioceptivă şi vibratorie. cu apariţia ataxiei şi a semnului Romberg.

SINDROMUL TALAMIC ( DEJERINE-ROUSSY) Talamusul este staţia obligatorie pentru toate căile sensibilităţii. exagerării ROT şi prezenţa reflexelor patologice. VI. S Tulburări sfîncteriene precoce: incontinenţă urinară şi anorectală.6. aici aflându-se al treilea neuron pentru toate tipurile de sensibilitate. S Tulburări de sensibilitate cu hipo sau hiperestezie cu dispoziţie asim etrică în şa.S Afectarea cordoanelor laterale. S D eficit m otor şi areflexie osteotendinoasă corespunzător nivelului leziunii. S Absenţa reflexelor anal şi bulbocavernos. cu lezarea tractului piramidal şi apariţia deficitului motor. S indrom ul de con medular: S Tulburare de sensibilitate cu apariţia anesteziei sim etrice cu dispoziţie în şa şi tendinţă accentuată de apariţie a escarelor precoce. în cazul unei leziuni talamice vom întâlni la pacientul . spasticităţii. S Im potenţă sexuală. Sindrom ul de coadă de cal: S Dureri radiculare în teritoriul nervilor lombosacraţi (la nivelul perineului şi a vezicii urinare).

Examinarea integrării sensibilităţii la nivel cortical presupune o colaborare a pacientului. Hemiataxie şi sindrom cerebelos. sau la cei cu tulburări ale stării de conştienţă. VI. Prezenţa unei leziuni la acest nivel determină apariţia unor semne obiective caracteristice care ajută la localizarea acesteia.respectiv.7. cu compasul Weber. 7. cognitive sau de comportament. 4. declanşată mai ales de stim u li term ici (apa rece sau caldă determină o durere ca o „arsură”). Hemihipoestezie superficială. Distanţa minimă la care sunt percepuţi separat doi stimuli tactili diferă în funcţie de zonă. începându-se cu puncte mai depărtate şi închizând compasul până când apar erori la localizarea diferită a stimulilor. SINDROMUL CORTICAL PARIETAL Sensibilitatea corticală Integrarea sensibilităţii se face la nivel cortical în lobul parietal. paroxistică şî greu tratabilă. 6. deoarece se efectuează cu ochii închişi. aplicaţi simultan. fenomene: 1. Demenţa talam ică (în leziunile talam ice bilaterale). cu tulburări mnezice. prin suferinţa capsulei interne (formaţiune anatomică aflată în intimă vecinătate cu talamusul). cu dezorientări temporo-spaţiale şi la propria persoană. afectarea sensibilităţii asociată altor Hemianestezie profundă şi vibratorie.B . 2. Sindromul talamic se asociază în mod frecvent cu hemipareză controlaterală. 3. Hemîanopsie hom onim ă laterală prin afectarea ganglionului geniculat lateral. Durere talam ică (hiperpatia talamică) extrem de violentă. Mişcări coreoatetozice şi aspectul caracteristic de „m ână talam ică” . Se examinează următoarele semne: • Discrim inarea ta c tilă : constă în aprecierea distanţei la care sunt percepuţi separat doi stimuli tactili diferiţi. N . ea neputând fi explorată la pacienţii afazici. contralateral leziunii. fiind dependentă de numărul de receptori tactili existenţi: > 1 mm la limbă > 2-3 mm la pulpa degetelor de la mână > 4-6 mm pe tegumentul de pe dosul degetelor de la mână > 20 mm pe dosul mâinii . 5.

rugându-l să identifice membrul pe care l-am atins). • Inatentia ta c tilă : stimulul tactil este perceput bilateral (atingem pacientul întâi pe o mână. > A sim bolie ta c tilă : deşi recunoaşte obiectul ca formă. cheie. dar atunci când îl atingem simultan pe ambele membre nu va percepe decât stimulul tactil aplicat pe membrul sănătos. Derm olexia (qraphoestezia): reprezintă capacitatea pacientului de a recunoaşte litere şi cifre care sunt scrise pe piele de examinator (trebuie să ţinem cont şi de nivelul de instrucţie al pacienţilor. monedă) în mâna pacientului şi acesta este rugat să-l identifice cu ochii închişi. mărimii şi structurii materialului. • S tereoqnozia: reprezintă capacitatea pacientului de a recunoaşte prin simţul tactil obiectele. > A stereognozie: imposibilitatea identificării obiectelor prin pipăire. Se plasează un obiect familiar (creion.> 35 de mm pe coapse. • > A m orfoqn ozie: nerecunoaşterea formei obiectelor. aflat de partea opusă emisferului sănătos (deci atingerea membrului de partea opusă leziunii nu este percepută). în cazul unor persoane analfabete neputându-se . Se foloseşte mai ales în situaţia determinării în dinamică a evoluţiei unor tulburări de sensibilitate. apoi pe cealaltă. > A h ilo q n o zie : nerecunoaşterea materialului din care sunt confecţionate obiectele. pacientul nu îl poate denumi în mod corect. reuşind identificarea lor din punct de vedere al formei. mărime şi consistenţă.

B. > A som atoqnozie: imposibilitatea recunoaşterii unui membru sau chiar a unui întreg hemicorp. Pacientul va avea ochii închişi pe tot parcursul examinării. acesta fiind în mod normal capabil să o identifice cu ochii închişi. Cu un obiect bont se desenează o cifră sau o literă pe mâna pacientului. . motiv pentru care nu vom putea obţine informaţii despre sensibilitatea corticală în cazul unei afectări majore a acestor tipuri de sensibilitate. N. > A top oqn ozia: imposibilitatea localizării stimulilor tactili. S om atoqnozia: reprezintă capacitatea pacientului de a-şi recunoaşte schema corporală. • • > Aderm olexia (qraphanestezia): imposibilitatea recunoa­ şterii cifrelor şi literelor.examina această capacitate). Nu trebuie uitat că toată această examinare se face cu pacientul având ochii închişi! Examinările depind de sensibilitatea tactilă şi mioartrokinetică. > Iluzii kinestezice: pacientul are senzaţia că are un membru în plus. Topoqnozia: reprezintă capacitatea de a localiza un stimul tactil aplicat de examinator. fără a putea recunoaşte de fapt că este vorba de propriul segment corporal.

Tractul spinocerebelos dorsal conţine informaţii proprioceptive şi pătrunde în cerebel prin pedunculul cerebelos inferior. în timp ce tractul cerebelos ventral se încrucişează. precum şi balanţa relaxare contracţie a muşchilor agonişti şi antagonişti.F IS U R A P R IM A R A NUCLEU L R E T IC U L A R P O N T III N U C L E I P O IIT IN I <C O N T R O L A T E R A L N / S IN FLU X S P IN A L O L IV A IN FER IO A R A B U LB P A R T E S U P E R IO A R Ă SPRE LO BU L FLO CU LO N O D U LAR ED U N C U L C E R E B E L O S INFERIO R IN FLU X S P IN A L T R A C T R F T IC U L O C E R E B E L O S G A N G L IO N U L Şl N ER V U L V F S T IB U L A R T R A C T C U IIE O C E R E B E L O S -IIU C L EU L G R A C IL IS BU LB PARTE IN F E R IO A R A IN FLU X C O R T IC A L ^ N U C L E U L R E T IC U L A R LATERAL IN FLU X SPIN AL ^ N U C L E U L C U IIE A T P R IN C IP A L IU C L E U L C U IIE A T EXTERN M Ă D U V A S P IN Ă R II-Z O IIA C E R V IC A L Ă IIIT ER IIEU R O N M O T O R T R A C T S P IN O C E R E B E L O S RO ST R A L C E L U L E S P IN A L E IIIT ER IIEU R O N M O T O R N F O R M A Ţ II T A C T IL E Şl DE PRESIU N E . NOŢIUNI DE ANATOMIE j Cerebelul are rolul de a modula aferenţele senzitive pentru a le corela cu eferenţele motorii de la cortexul frontal şi trunchiul cerebral. IN F O R M A Ţ II DE L A O R G A N U L L U I G O L G I Şl DE L A FU SU R I IIE U R O M U S C U L A R E \ ^ l IFO R M A Ţ II D U R E R O A S E Şl DE L A O RGANU L LU I G O L G I N F O R M A Ţ II T A C T IL E Şl DF P R F SIU IIE M Ă D U V A S P IN Ă R II-Z O IIA LO M BARA C O I U M IIA C l A R K F T R A C T S P IN O C E R E B E L O S V E N T R A L IR A C I S P IN O C E R E B E L O S D O R S A L A d a p ta re d u p ă N ette r .VII. Cerebelul reglează direcţia şi frâna mişcării. EXAMINAREA CEREBELULUI VII.( >. în scopul coordonării mişcărilor cu precizie mare.1. PED U N C U L C E R E B E L O S S U P E R IO R / IN FLU X C O R T IC A L ^ / P E D U N C U L C E R E B E L O S M IJ L O C IU SPRE C O RT EXU L C ER EB ELO S CONTROL ATERAL .

testele de coordonare trebuie interpretate cu . având rol în echilibrul întregului corp. cu origini şi legături diferite şi roluri bine diferenţiate în reglarea motilităţii: • Arhicerebelul (lobul flocculo-nodular şi parţial lingula şi uvula) are conexiuni cu sistemul vestibular. EMISFERA VERMIS LOB ANTERIOR PICIOR FISURA PRIMARĂ LOB M IJLO CIU (POSTERIOR) ' FISURA POSTEROLATERALĂ 4RHICEREBEL= [L INSULA ! VESTIBULOCEREBEL J FLOCULUî' I MO DULUS PALEOCEREBEL= SPIIIOCEREBEL / 'LO B FLOCULOHODULAR —! r U V U LA PIPAMIDA ZERMIS IIEOCEREBEL=f VERMIS MULO:IU POIIT OCEREBEL \ emisfera A d a p t a r e d u p ă N ette r Coordonarea reprezintă combinarea unor acte motorii care sunt necesare producerii mişcărilor fine şi de mare acurateţe. amigdalele. Pentru realizarea acestor obiective este necesară integrarea impulsurilor senzitive cu comenzile motorii. fapt care se realizează în cerebel. uvula. • Neocerebelul (lobul posterior) are conexiuni cu scoarţa cerebrală.Din punct de vedere funcţional se disting trei regiuni ale cerebelului. paraflocculus. având rol în coordonarea mişcărilor. declive) are conexiuni cu trunchiul cerebral şi cu măduva spinării. • Paleocerebelul (lobul anterior. având rol în postură şi tonusul muscular. în cazul deficitelor motorii. prin căile spinocerebeloase.

cu precizie şi fără ezitări. tonusul muscular şi sensibilitatea pacientului. având oscilaţii în toate direcţiile. Se testează: 1 .discernământ. cu tendinţa de a se sprijini de orice obiect din jur. şi de aceea se va examina sensibilitatea profundă înaintea coordonării. Existenţa unei leziuni la nivelul arhicerebelului va face imposibilă această probă. de o parte şi . indexul pe vârful nasului. în cazul leziunilor grave. de obicei cu hiperm etrie). sugerând ataxia cerebeloasă. de la distanţă. neregulat. nesiguri. care poate fi nesigur. sau să se oprească brusc. ca de om beat (mers ebrios). Pierderea sensibilităţii mioartrokinetice poate duce la lipsa coordonării (ataxia senzitivă). în mod normal pacientul trebuie să-şi menţină echilibrul în această poziţie fără dificultate. tulburărilor de sensibilitate mioartrokinetică. posibilitatea menţinerii poziţiei ortostatice cu bază minimă de susţinere. De aceea. pentru a nu obţine informaţii eronate. VII. cu bază largă de susţinere. şi se manifestă prin mişcări lipsite de coordonare. Tot la această probă se poate evidenţia un tremor ce se accentuează la apropierea de ţintă. m ersul. pacientul nu poate să-şi menţină ortostatismul decât cu sprijinul altei persoane. 3.2. pacientul nu va duce degetul direct pe vârful nasului. prin care rugăm pacientul să ducă. mişcare ce se execută în mod normal fără dificultăţi. să-şi schimbe brusc direcţia de mers. membrele superioare: • testul indice-nas. având tendinţa de cădere spre spate. modificărilor de tonus muscular. dezordonaţi. Dacă există leziuni ce afectează coordonarea. ci îl va depăşi sau nu va atinge obiectivul propus (dism etrie. situaţie ce poate duce chiar la imposibilitatea ortostatismului. 2 . Paşii sunt neregulaţi. situaţii în care vom putea evidenţia şi leziuni discrete. Ataxia cerebeloasă este semnul cardinal al leziunilor cerebelului. Suferinţa cerebeloasă se poate evidenţia mai bine rugând pacientul să se ridice brusc din poziţie şezândă. care nu se datorează deficitului motor. pacientul stând cu baza largă de susţinere şi cu membrele superioare în abducţie. sau unor mişcări involuntare. EXAMINAREA FUNCŢIILOR CEREBELULUI 9 în toate testele efectuate se va compara partea stângă a corpului cu partea dreaptă. majoritatea neurologilor nu testează cerebelul decât după ce au examinat forţa segmentară.

Se repetă mişcarea cu ambele mâini. care în mod normal sunt simetrice. timp de 10 secunde. în mod normal mişcarea rămâne la fel de corectă şi cu ochii închişi. răsucindu-le în acelaşi timp cu palmele în sus.de alta a acesteia. • proba m arionetelor: este rugat pacientul să execute mişcări rapide de pronaţie şi supinaţie. . numit trem or intentional. O suferinţă cerebeloasă va determina lentoarea şi descompunerea mişcărilor de partea leziunii (disdiadocokinezie. dacă sa testat deja sensibilitatea profundă. Nu este s obligatoriu ca proba să fie efectuată şi cu ochii închişi. • Proba se mai poate executa şi rugând pacientul să ţină palmele pe genunchi şi să le ridice brusc. adiadocokinezie).

Dacă există un deficit motor.• Cu aceeaşi semnificaţie se poate efectua proba m oriştii: punem pacientul să execute morişca în ambele sensuri. dacă există o leziune cerebeloasă.B. Antebraţul pacientului fără leziuni cerebeloase va rămâne la distanţă de torace. Mişcările vor fi executate tot cu lentoare şi de către un pacient cu sindrom extrapiramidal. să ridice cu viteză ambele membre superioare de pe genunchi şi să le oprescă brusc în poziţie orizontală. . mişcare la care examinatorul se opune. mimând o leziune cerebeloasă. va lovi toracele din cauza lipsei frânei. Un deficit motor frust poate determina o viteză mai mică de execuţie a probei de partea respectivă. N. membrul respectiv va depăşi orizontala şi ulterior va reveni la acesta (proba Drăgănescu-Voiculescu). • semnu! Steward-Holmes: se cere pacientului să facă flexia antebraţului pe braţ cu forţă. care este aşezat la marginea patului. Avem posibilitatea să diferenţiem aceste aspecte. notând o eventuală diferenţă între execuţia celor două membre. rugând pacientul. opoziţie care cedează în mod brusc. membrul respectiv va atinge mai încet nivelul ţintă. în timp ce ia cei cu afectare cerebeloasă. dar lentoarea va fi simetrică şi se va asocia şi cu alte semne caracteristice. care evoluează cu bradikinezie.

cât mai repede şi corect. Leziunea cerebelului îl va face să ridice călcâiele de pe planul patului şi să se dezechilibreze cu tendinţa de a cădea într-o parte. iar mâna afectată se poziţionează în hiperpronaţie. cu palma în afară. observând o eventuală deviaţie de la direcţia iniţială a mişcării. şi se ridică fără să se dezechilibreze. fără ezitări. în cazul unor leziuni. şi poate avea şi la acest nivel tremor intenţional. pacientul fixează cu călcâiele planul patului. La pacientul sănătos mişcarea este fermă.• sem nul Riddoch: pacientul stă cu braţele întinse. • 5. . pacientul depăşeşte sau nu atinge ţinta propusă. pacientul poate fi rugat să coboare cu un călcâi pe creasta tibiei celuilalt picior. sigură. membrul afectat va avea tendinţa de a se deplasa fără control în sus. cât mai repede posibil (proba călcâi-genunchi). Pentru obţinerea unei informaţii mai precise. şi va fi adus cu dificultate în poziţia iniţială. în mod normal. în decubit este rugat să ducă un călcâi pe genunchiul celuilalt picior. Dacă examinatorul exercită o presiune asupra celor două braţe şi încetează brusc această presiune. tru nchiu l: pacientul este rugat să se ridice din decubit dorsal fără ajutorul braţelor. 4. membrele inferioare: pacientul.

7. (examinatorul fiind plasat în spatele pacientului). pentru menţinerea centrului de greutate în interiorul bazei de susţinere. în mod normal. şi există riscul să cadă dacă nu este prins (asinergie cerebeloasă = proba A nton.Babinski). în ortostatism. scrisul: se modifică. este rugat să se lase pe spate. neregulate. Putem ruga pacientul să execute linii paralele între nişte repere pe care i le dăm noi şi putem constata că pacientul nu poate pune frână mişcării. neregulată ca intensitate. ezitantă. pacientul cu afectare cerebeloasă nu face acest lucru.• pacientul. cu litere mari. pacientul îndoaie genunchii. depăşind frecvent linia trasată de noi. vorbirea: poate fi scandată. 6 . prin afectarea autoreglării respiraţiei şi a integrării ei cu vorbirea. în sensul apariţiei unei m acrografiî. o dată cu aplecarea pe spate. NORMAL SINDROM CEREBELOS .

VII. sau im posibilă 4) Ataxîa cerebeloasă: mers ataxic. pacientul intersectând-o.3. scandată) .NORMAL SINDROM CEREBELOS Nici încercarea de a desena o paralelă cu o sinusoidă dată nu va fi reuşită din aceeaşi cauză. deobicei cu hiperm etrie 6) Trem or intentional 7) Adiadocokinezie 8) Descompunerea m işcărilor. ebrios 5) Dismetrie. SINDROMUL CEREBELOS: 1) Hipotonie musculară 2) Reflexe osteo-tendinoase pendulare 3) O rtostaţiunea posibilă doar cu bază largă de susţinere. sacadarea lor (asinergie) 9) Nistagm us 10) Tulburări de scris (mare. neregulat. neregulat) 11) Tulburări de vorbire (explozivă.

Originea nervilor cranieni (cu excepţia primelor două perechi) este în trunchiul cerebral. .1.1. unde sunt localizaţi nucleii lor. NOŢIUNI DE ANATOMIE Analizatorul olfactiv este alcătuit din epiteliul olfactiv.1. prin fibrele cortico-nucleare.X) DORSAL AL VAGULUI (X) NUCLEUL SOLITAR <X> EUL HIPOGLOS (XII) ACCESOR (SPIIIAL=XI) NUCLEUL TRACTULUI SPINAL AL TRIGEMEIIULUI (V) Adaptare după L. NERVII CRANIENI Nervii cranieni conţin fibre motorii şi senzitive pentru cap şi gât şi fibre senzoriale pentru simţurile speciale. care se găsesc sub controlul cortexului cerebral.VIII. NUCLEUL PARASIMPATIC (III) a'IUCLEUL OCULOMOTOR (lllf TROHLEAR (IV > TRIGEMEIIULUI (V) MOTOR AL TRIGEMEIIULUI (V) ABDUCEIISULUI (IV) MOTOR AL FACIALULUI (VII) NUCLEUL VESTIBULAR (VIII) NUCLEUL COHLEAR (VIII* SALIVATOR SUPERIOR (VII) Şl INFERIOR (IX) îj AMBIGUU (IX. căile de transmitere a informaţiei şi ariile corticale olfactive (denumite rinencefal). W ilson-Pauw els VIII. NERVUL OLFACTIV (PERECHEA l-A) Vlll.

din ramura oftalmică a nervului trigemen. şi anume: s aria primară. care se află în şanţul olfactiv şi se termină la nivelul trigonului olfactiv unde fibrele tractului se divid. formând două fascicule. s aria intermediară. camfor. Dendritele acestor neuroni prezintă cili chemosenzitivi care sunt acoperiţi de mucus şi care reprezintă practic chemoreceptorii olfactivi. . pentru ca senzaţia olfactivă să fie percepută mai mult timp. şi care are un rol nesemnificativ la om. Legătura sinaptică între axonii celulelor bipolare şi celulele mitrale se face prin intermediul unei dense arborizaţii care formează glom erulii olfactivi. care reprezintă cel de-al doilea neuron al căii olfactive. Axonii din aceste strii ajung la nivelul ariilor olfactive. astfel încât. Axonii acestor neuroni alcătuiesc nervul olfactiv. din regiunea septală a suprafeţei mediale a lobului frontal.1. care se află deasupra trigonului olfactiv.• • • Celulele olfactive (neuronul 1) sunt reprezentate de celulele senzoriale bipolare. este necesară stimularea repetată. reprezentată de uncus (partea medială a nucleului amigdalian) şi de partea anterioară a girusului hipocampic (aria entorinală). care se află la nivelul mucoasei olfactive din cavităţile nazale.2. acidul acetilacetic. care are legături cu sistemul limbic. fiind implicată în declanşarea reacţiilor emoţionale produse de percepţia mirosurilor. care străbate lama ciuruită a etmoidului şi realizează sinapse la nivelul bulbului olfa ctiv (care se află deasupra lamei cribriforme) cu dendritele celulelor mitrale. Axonii celulelor mitrale formează tractul olfactiv. La nivelul mucoasei nazale se află şi receptori trigeminali nediferenţiaţi. piper. s aria secundară. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE Olfacţia are proprietatea de a prezenta o mare acomodare. striile olfactive laterală şi medială. care sunt stimulaţi de substanţe iritante. care delimitează substanţa perforată. de aceea nu trebuie utilizate în testarea clinică a simţului olfactiv. VIII. alcătuind aria 34 Brodmann. cum ar fi amoniacul. care.

paralel cu şanţul sagital. vanilie (pacientul este rugat să rămână cu ochii închişi pe parcursul examinării). precum şi meningioamele dezvoltate la nivelul fosei anterioare pot determina la debut o scădere a olfacţiei (hiposmie). De obicei pentru examinare se foloseşte o substanţă odorizantă netoxică. prin compresia exercitată pe tractul şi bulbul olfactiv. realizând o cale de comunicare între mediul exterior şi cavitatea craniană. folosind diferite substanţe de tipul: săpun. VIII. mentă. usturoi. lămâie. CONSIDERAŢII CLINICE • • O fractură anteroposterioară de craniu (în căzu! unui traumatism cranio-cerebral). . alcool. Tumorile (meningioame sau glioame) sau abcesele de lob frontal.Nervul olfactiv nu reprezintă un nerv care să ne aducă informaţii deosebit de importante în mod frecvent.1. de obicei iniţial unilaterală. Aceste leziuni pot permite scurgerea LCR din spaţiul subarahnoidian în cavitatea nazală (rînoragie). Se examinează pe rând fiecare nară (ocluzionând-o pe cealaltă). care poate conduce la pătrunderea agenţilor infecţioşi la acest nivel. orientându-ne spre diagnosticul de fractură de lamă cribriformă.4. conducând la apariţia anosmiei (lipsa mirosului). tutun. • Se urmăreşte capacitatea bolnavului de a percepe diferitele mirosuri (integritatea nervilor şi a căilor) şi de a le identifica (funcţie corticală integră). pacientul fiind cu ochii închişi. cafea. poate să determine distrugerea fibrelor olfactive care travesează lama cribriformă.

specializate pentru vederea diurnă şi pentru cea colorată.1.specializate pentru vederea nocturnă. având rolul de a transforma informaţia vizuală percepută sub forma fotonilor de lumină. . reprezentat de celulele ganglionare. profund. Axonii acestora din urmă.2. Există şi o scădere fiziologică a percepţiei olfactive odată cu înaintarea în vârstă. Celulele cu bastonaşe sunt: . Traiectul nervului merge apoi de-a lungul canalului optic din aripa mică a sfenoidului şi pătrunde în fosa cerebrală mijlocie. m ultipolare din stratul 8 al retinei. fiind alcătuită din 10 straturi. VIII. Celulele cu conuri sunt: . de cele mai multe ori cu caracter neplăcut. reprezentate de venele retiniene şi de artera centrală a retinei. . converg spre partea centrală a retinei şi alcătuiesc nervul optic. care emerge practic la nivelul papilei. NERVUL OPTIC (PERECHEA A ll-A) Examinarea nervului optic poate reprezenta cheia unor diagnostice neurologice. unde nu se află celule receptoare. în centrul papilei se află emergenţa vaselor retiniene.concentrate la periferia retinei. NOŢIUNI DE ANATOMIE Nervul optic îndeplineşte exclusiv o funcţie senzorială. care la rândul lor fac sinapsă cu cel de-al doilea neuron al căii vizuale.• • Leziunile localizate la nivelul ariei olfactive primare din lobul temporal. Retina reprezintă practic partea periferică a analizatorului vizual. în impulsuri electrice. în cazul unor infecţii virale de căi respiratorii superioare. pentru a . determină apariţia halucina ţiilo r olfactive (crizele uncinate).prezente în număr mai mic decât cele cu bastonaşe (aproximativ 7 milioane). al retinei. Vlll. .prezente în număr mai mare (aproximativ 130 de milioane). care reprezintă primul neuron al căii vizuale. din stratul 6 al retinei. . Impulsul nervos este transmis mai departe celulelor bipolare. sau temporară.concentrate la nivelul foveei centrale (macula). şi de aceea este de o importanţă crucială pentru examenul neurologic. Celulele fotoreceptoare sunt reprezentate de celulele cu conuri şi cu bastonaşe şi se află în stratul 2.2.

de la nucleul Edinger-Westphall. iar restul merg spre scizura calcarină unde se proiectează astfel: fibrele din cadranele superioare pe marginea superioară a scizurii. iar cele din cadranele inferioare în partea inferioară a acesteia. Aceste arii au conexiuni asociative cu celelalte arii corticale. la nivelul chiasm ei optice. Pentru reflexul fotomotor consensual. Axonii neuronilor terţiari se proiectează la nivelul cortexului vizual din lobul occipital.2. astfel încât partea temporală a retinei primeşte stimuli din partea nazală a câmpului vizual. Fibrele tracturilor optice merg până la nivelul ganglionului geniculat lateral. Eferenţa acestui reflex este formată de axoni parasimpatici preganglionari. Aproximativ 20% dintre fibre se opresc la nivelul pulvinarului. via nervul oculomotor comun (perechea a 3-a de nervi cranieni) la ganglionul ciliar. Aria vizuală primară este reprezentată de aria 17 Brodmann de la nivelul scizurii calcarine (aria striată). via radiaţiile optice G ratiolet (tractul geniculocalcarin). Ariile de asociaţie (arii vizuale secundare) sunt reprezentate de aria 18 Brodm ann (aria parastriată) unde au loc procese vizuognozice. Fibrele maculare alcătuiesc fasciculul macular care îşi păstrează individualitatea. O mică parte din fibrele tracturilor optice se opresc la nivelul regiunii pretectale a mezencefalului. la nucleul pretectal şi de aici la nucleul Edinger-Westphall. partea superioară a retinei primeşte informaţii din jumătatea inferioară a câmpului vizual.se alătura nervului optic de partea opusă. unde axonii fac sinapsă cu cel de-al treilea neuron al căii vizuale. iar cea inferioară. de unde pleacă fibre postganglionare la musculatura constrictoare a irisului. VIII. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE Imaginea de la nivelul retinei este practic inversată. unde are loc transformarea impulsurilor nervoase în senzaţii de văz (arie vizuosenzorială). . sau în comisura posterioară. aferenţele se încrucişează la nivelul chiasmei. La acest nivel. De asemenea.2. încrucişându-se parţial la nivelul chiasmei. fibrele nazale se încrucişează. şi de aria 19 Brodmann (aria peristriată) unde se produc integrări vizuopsihice. ulterior luând naştere tracturile optice. ajungând la nucleul EdingerWestphal de partea opusă. iar cea nazală din partea temporală a câmpului vizual. via nervii ciliari scurţi. formând aferenţa reflexului fotomotor. din partea superioară a câmpului vizual. precum şi la coliculii cvadrigemeni superiori.

EXAMINAREA PUPILELOR Dimensiunea pupilelor poate aduce informaţii cu privire la afecţiunea neurologică. “ | LATERAL . având grijă să ne informăm dacă există intervenţii chirurgicale sau de altă natură la nivelul globilor oculari care ar fi putut modifica aspectul acestora (mîoză = pupilă sub 2 mm. câmpului vizual 4.3.1. • Examinarea reflexului fo to m o to r direct şi consensual (de partea opusă). . EXAMINAREA CLINICĂ A ANALIZORULUI VIZUAL Se procedează la examinarea: 1. acuitătii vizuale 3. CO RTEX O C C IP ITA L IM A G IN E VIII. Se observă dacă pupilele sunt egale. şi apoi de partea opusă (eferenţa = componenta parasimpatică a nervului oculomotor comun de ambele părţi).3. iar reactivitatea pupilei la lumină ne poate orienta în diagnosticul clinic. urmărindu-se apariţia constricţiei pupilare (mioză) de aceeaşi parte. midriază = pupilă peste 5 mm). pupilelor 2.RETINA N ER V O P TIC C H IA SM A O P T IC Ă T R A C T O P T IC / > ţ 7| CO R P . fundului de ochi Vlll.2. se face prin proiectarea unui fascicul luminos la nivelul unui glob ocular (aferenţa = nervul optic).-x i | i G E N IC U L A T .. Se repetă examenul pentru fiecare ochi separat.2.

ca urmare a unei reacţii emoţionale sau a durerii).• Examinarea reflexului pupilod ila tato r (midriaza apare când tonusul parasimpatic este scăzut sau când cel simpatic este crescut. împreună cu artera carotidă înapoi în cutia craniană. Fibrele postganglionare ajung în plexul carotidian. ulterior. f :?\ \ -:. via nervii ciliari lungi şi nazociliari. Impulsurile de la centrii simpatici din hipotalamusul posterior merg prin SRAA (substanţa reticulată activatorie ascendentă) din trunchiul cerebral până la centrul ciliospinal localizat la nivelul segmentelor medulare C8-T1. de unde emerg axoni care se termină la nivelul ganglionului cervical superior. şi. ajung la muşchiul dilatator al irisului. de unde merg. W ilson-Pauw els .f J % Adaptare după L.

dar cu reactivitate normală = normal • mioză senilă = modificări fiziologice legate de vârstă • pupile Holmes-Âdie = degenerarea ganglionului ciliar. prin care imaginea este menţinută clară. se poate asocia şi cu abolirea ROT. pe care îl mişcăm de la 20-30 cm spre vârful nasului. de cauze necunoscute. • Pupila A rgyil-R obertson = leziune mezencefalică superioară. Punem pacientul să urmărească un obiect. cu apariţia miozei. şi. impulsurile ajung la nivelul următorilor nuclei: EdingerWestphal (pentru modificarea cristalinului şi pupilei) şi somatici (pentru convergenţa globilor oculari). degenerare retiniană). a ganglionului cervical superior. S leziuni periferice: lezarea lanţului simpatic. mai rar în cazul traumatismelor sau siringomieliei. sau mai rar. Posibilităţi de defecte clinice: • anisocorîe = pupile inegale. cu RFM abolit şi acomodare normală. ce poate apare în: S leziuni centrale: la nivelul hipotalamusului. prin relaxarea ligamentelor suspensorii. Reflexele de acomodare sunt iniţiate în aria occipitală. Eferenţa este asigurată de nervul oculomotor comun. în bulb. ptoză palpebrală parţială. cu apariţia midriazei şi abolirea RFM. demielinizări. care îşi creşte diametrul antero­ posterior. aferenţele fiind reprezentate de proiecţii corticotectale care merg la centrul acomodării din regiunea coliculului superior şi al ariei pretectale. De aici. sau măduva cervicală (înainte de T1). sau mai rar în scleroza multiplă. pe măsură ce privirea se schimbă de la distanţă la un punct apropiat. De asemenea. • Defect pupilar aferent = leziuni anterior de chiasma optică (nevrită optică. • Sindrom Horner cu mioză. în cursul acestei acomodări are loc o îngroşare a cristalinului. compresia nervului optic. sau a plexului pericarotidian. cu sinapsă în ganglionul ciliar pentru impulsurile parasimpatice responsabile de acomodare şi constricţia pupilară. prin accidente vasculare. iar impulsurile somatice pentru convergenţă merg de la neuronii motori ai oculomotorului comun la muşchii drepţi interni. prin tumori pulmonare apicale . în sifilis. diabet zaharat.• Examinarea reflexelor de acomodare. şi observăm apariţia convergenţei ochilor şi a constricţiei pupiiare. enoftalmie şi pierderea sudoraţiei la nivelul hemifeţei respective = leziunea fibrelor simpatice.

un individ poate număra degetele de la 50 m).cataractă. sau a luminii. ■/ ischemică. îl vom ruga să-i folosescă în timpul examinării (vom lua în considerare diferitele corecţii ale viciilor de refracţie cu şi fără ochelari). în mod corect. rugând pacientul să ne dea detalii din mediul înconjurător sau îl vom ruga să numere degetele pe care i le arătăm (în cazul unei vederi normale. . . putem avea mai multe situaţii: . sau.(sindromul Pancoast-Tobias).2. . cu corecţia pe care o folosea acesta în mod normal. Toate aceste modificări le vom considera importante din punct de vedere al afecţiunii neurologice. dacă pacientul poartă ochelari. vom examina vederea la distanţă. . şi dacă nici acest lucru nu este posibil. mai rar. . mai ales legată de vârstă. traumatisme. în absenţa unui optotip se poate aprecia grosier o modificare de acuitate vizuală prin examinarea vederii de aproape (citirea unui text = rugăm pacientul să citească cu fiecare ochi separat. Dacă reducerea acuităţii vizuale este corectabilă prin dioptrii.neuropatie optică: S inflamatorie (scleroză multiplă). dacă nu este corectabilă. în legătură cu simptomatologia pentru care s-a prezentat la consult. cooperant şi să înţeleagă comenzile verbale ale examinatorului. Dacă este incapabil să citescă. afecţiunea este de domeniul oftalmologiei. să ne spună dacă percepe mişcarea mâinii examinatorului (plasată la 50 de centimetri de ochiul pacientului). Din punct de vedere neurologic ne interesează dacă pacientul are o modificare de acuitate vizuală instalată recent.leziuni retrochismatice.leziuni occipitale bilaterale.degenerare maculară. EXAMINAREA ACUITĂŢII VIZUALE Examinarea acuităţii vizuale se realizează pentru fiecare ochi în parte (monocular).leziuni corneene. cu ajutorul unui optotip. Trebuie apreciată şi capacitatea de diferenţiere cromatică rugând pacientul să identifice culorile. Există însă şi situaţii în care nu se poate evidenţia cauza. ■f compresivă. un text plasat la distanţă normală (30 centimetri) de ochiul examinat. . De aceea. dacă au survenit în legătură cu boala pentru care se prezintă pacientul la medic.3. disecţie de arteră carotidă. Evident că pentru acest examen pacientul trebuie să fie conştient. VIII.2.

fix. să ne spună când vede obiectul apărând în câmpul său vizual: temporal (mişcăm obiectul din exterior spre interior). ale examinatorului şi pacientului.2. în cazul depistării unor defecte de câmp vizual se recurge la efectuarea campimetriei. creion) la jumătatea distanţei (care trebuie să fie de aproximativ 50 de centimetri) dintre cei doi. VIII. cerând pacientului care se uită în faţă. Se examinează toate cele patru cadrane. nazal (mişcăm obiectul din lateral spre medial). superior (mişcăm obiectul de sus în jos) şi inferior (mişcăm obiectul de jos în sus). prin metoda confruntării celor două câmpuri vizuale. . într-un cabinet de oftalmologie. care trebuie să se afle la aceeaşi înălţime. EXAMINAREA CÂMPULUI VIZUAL Examinarea câmpului vizual se efectuează monocular.3.3. fără a mişca globii oculari.La pacienţii care nu colaborează se efectuează reflexul de clipire la ameninţare prin executarea unei mişcări bruşte cu mâna examinatorului în faţa ochilor pacientului. prin mişcarea unui obiect (pix.

ceea ce ar presupune că pacientul vede în acel câmp vizual. dreapta sau ambele. Dacă indică corect mişcarea atunci când mâinile se mişcă pe rând şi nu poate observa decât una dintre mâini când acestea se mişcă simultan. într-o cameră întunecată. Căutăm vasele retiniene.2. laterale ale acestuia şi le mobilizează pe rând sau simultan. Se poate aprecia şi inatenţia vizuală: pacientul este rugat să privească drept în faţă.Pacientul trebuie să fie atent. EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI Examinarea fundului de ochi se efectuează cu ajutorul unui oftalmoscop. Ţinem oftalmoscopul în mâna dreaptă în dreptul ochiului drept pentru a examina ochiul drept al pacientului. care trebuie să fie bine conturată. şi îl ţinem cu mâna stângă în dreptul ochiului stâng pentru a examina ochiul stîng al pacientului. pe care le urmărim până la nivelul convergenţei lor. în timpul examinării este foarte important ca examinatorul să ţină ambii ochi deschişi şi să se concentreze asupra imaginii observate cu ajutorul oftalmoscopului.4. cooperant şi să înţeleagă comenzile pe care i le dăm. Examinarea se începe de la o distanţă de 10-15 cm de ochiul pacientului. ci doar vom putea aprecia eventual apariţia reflexului de apărare (clipire) la ameninţare. vom avea de a face cu inatenţie vizuală de partea unde pacientul a ignorat mişcarea. iar examinatorul plasează mâinile în câmpurile.3. unde vom găsi papila nervului optic (discul optic). Urmărim de asemenea culoarea discului optic precum şi pulsatilitatea vaselor. drept înainte. Dacă aceste condiţii nu sunt respectate. nu vom putea examina corect. privind în depărtare. . Pacientul trebuie să ţină privirea fixă. VIII. apropiindu-ne uşor spre acesta. Pacientul este solicitat să indice care mână se mişcă: stânga.

cum ar fi procesele expansive şi bolile demielinizante. Leziunile centrale ale retinei. determină afectări ale vaselor aferente. pot conduce la diverse anomalii de tipul cataractei congenitale.2. EDEM PAPILAR ATROFIE OPTICA VIII. Acesta. câte o picătură în fiecare ochi. tulburările de dezvoltare a sistemului anterior de transmitere a luminii. absenţa globilor oculari (anoftalmie) sau fuziunea acestora pe linia mediană (ciclopia). CONSIDERAŢII CLINICE Anumite anomalii de dezvoltare pot determina apariţia ochilor mici (microftalmie). cum ar fi hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat. Traumatismele craniene pot determina traumatisme oculare directe precum şi leziuni ale sistemului vizual. Pentru o examinare mai riguroasă este necesară dilatarea pupilelor cu midrium. determină o afectare mai gravă decât în cazul leziunilor periferice. se pot întâlni mai multe tipuri de manifestări clinice: • Leziuni anterior de chiasma optică: > Afectarea retinei conduce la apariţia unui defect monocular de câmp vizual. . cu 15-20 de minute înaintea examinării. cu apariţia tulburărilor vizuale consecutive.Dacă examinatorul are un viciu de refracţie.4. în funcţie de localizarea leziunii. poate fi afectat în diverse patologii ale acestuia. De asemenea. O serie de boli generale. în apropierea discului optic. ca parte a SNC. deaorece administrarea de midrium este contraindicată la pacienţii cu glaucom. va purta ochelarii adecvaţi sau va selecta din oftalmoscop lentila potrivită dioptriei sale. Este important să întrebăm pacientul despre o eventuală patologie oculară asociată.

ipsilateral leziunii (hem ianopsie nazală).> Afectarea nervului optic conduce la apariţia cecităţii m onoculare de tip periferic. la bifurcaţia acesteia). cu apariţia hem ianopsiei bitemporale. va rezulta un defect de câmp vizual la nivelul părţii nazale a acestuia. W ilson-Pauw els . cu abolirea RFM de partea afectată. determină afectarea fibrelor nazale care se încrucişează la acest nivel. /*■ CAMP V IZ U A L N AZAL N. W ilson-Pauw els > Dacă este afectată partea laterală a chiasmei (de exemplu într-un anevrism de arteră carotidă. l l / ' I U N I PR IN IR UN W ^ A N h V R IS M J ( — x N U C LE U L G E N IC U LA T L A T E R A L DR EP T Adaptare după L. W ilson-Pauw els • Leziuni la nivelul chiasm ei optice: > Leziunile la nivelul median al chiasmei (cum ar fi în patologia hipofizară). CÂMPUL VIZUAL TEM PO RAL CÂMPUL VIZUAL TEM PO RAL -? r- LEZIUNE MEDIANĂ A CHIASMEI HEM IRETINA TEM PO RALĂ NUCI I IU GENICULAT LATERAL DREPT HEM IRETINA ►/ N A ZA LĂ ' Adaptare după L. NERVUL OPTIC TRACTUL OPTIC Adaptare după L.

leziunea fiind posterior de ganglionul geniculat lateral. RFM este păstrat. în acest caz.• Leziuni posterio r de chiasma optică: > Leziunile tracturilor optice determină apariţia hem ianopsiei hom onim e laterale. CÂMPUL VIZUAL STÂNG EA TRACTULUI OF’TIC DREPT CORTEX PRIMAR VIZUAL Adaptare după L. . stângi sau drepte (funcţie de câmpul temporal afectat). deoarece leziunea se află înaintea ganglionului geniculat lateral unde se închide acest reflex. superioare sau inferioare. iar leziunile incomplete. stângi sau drepte (funcţie de câmpul temporal afectat). reflexul fotomotor fiind abolit. W ilson-Pauw els > Afectarea radiaţiilor optice conduce tot la apariţia hem ianopsiei hom onim e laterale. conduc la apariţia cvadranopsiilor. inferioare sau superioare.

Mumenthaler > Leziunile situate la nivelul cortexului vizual primar conduc la apariţia unei hemianopsii homonime controlaterale. > Afectarea ariilor de asociaţie 18 şi 19 conduce la apariţia agnoziilor vizuale. [IREPT W * / :■ - TRACT OPTIC ‘ t *1 | flic CORPUL GENICULAT LATERAL RADIAŢIILE OPTICE DC 4 > O Adaptare după M. cu păstrarea viziunii maculare dacă partea posterioară a cortexului vizual nu este afectată.* OCHIUL ^ '-V y -v STÂNG '' ' r v. cu păstrarea RFM. NERVII CRANIENI III (OCULOMOTOR COMUN). Având rol în motilitatea globilor oculari (GO) aceşti nervi cranieni sunt examinaţi împreună. VI ( ABDUCENS). oH/'i ry \ GANGLIONUL Cl LIAR \ \\\ CHIASMA \ \ V s 4 *^ m ■ \ O \\W j. VIII. > Leziunile bilaterale ale cortexului occipital primar (aria 17) determină apariţia cecităţii corticate.Jvi. I >r .3. IV (TROHLEAR). t* T" . .. r •€ ) 1\ \ : OCHIUL .

Structurile importante sunt centrul privirii laterale din punte şi fasciculul longitudinal medial (FLM). • Mişcări de urmărire: mişcări lente pentru fixarea unui obiect în mişcare. • Mişcări reflexe vestibulo-oculare: mişcări ale GO de compensare a mişcărilor capului. din cerebel şi nucleiivestibulari sunt integrate. conjugat. de la un obiect la altul. controlate de lobul frontal. astfel încât cei doi globi oculari se mobilizeazăîmpreună. pentru menţinerea fixării unui obiect. impulsurile din lobii frontal şi occipital. controlate de lobul occipital. . • Convergenţa: mişcări ce asigură fixarea unui obiect ce se apropie de ochi. în trunchi. controlate de mezencefal. care uneşte nucleii III şi IV de o parte din mezencefal cu nucleul VI contralateral din punte. controlate de nucleii cerebeloşi şi vestibulari.SUPERIOR Oblicul inferior Dreptul superior m Dreptul MEDIAL medial ni Dreptul /V - lateral m Oblicul superior IV LATERAL VI Dreptul inferior m INFERIOR Mişcările GO pot fi grupate în 4 tipuri: • Mişcări voluntare sacadate ale GO: mişcări rapide ale GO de la un punct de fixaţie la altul.

3. Axonii care pleacă de la acest complex motor merg anterior spre tegmentul mezencefalului.1. la joncţiunea dintre mezencefal şi punte. . dinspre posterior spre anterior pleacă fibre pentru muşchiul drept inferior. care trece printre arterele cerebrală posterioară şi cerebeloasă . Fibrele motorii se alătură la acest nivel celor parasimpatice provenite din nucleul Edinger-Westphal şi alcătuiesc nervul oculomotor comun. oblic inferior şi drept intern de aceeaşi parte).medial (care inervează dreptul superior contralateral). NOŢIUNI DE ANATOMIE Nucleul m otor al oculomotorului comun se află localizat în mezencefal. NERVUL O C U LO M O TO R COMUN (PER EC H EA A III-A) Vlll. în cadrul acestui nucleu există de fapt mai mulţi subnuclei: . anterior de apeductul cerebral. la nivelul coliculilor cvadrigemeni superiori.1.lateral (de unde. .M işc are a g lo b ilo r o c u la ri V III. şi emerg la nivelul fosei interpeduncuiare. aproape de linia mediană.3.central (care deserveşte ridicătorul pleoapei superioare bilateral).1.

COARDA TIM P AN ULU I GGL. V I D I A N x N. de unde pătrunde în orbită. LACRIM DGL. PETROS PROFUND N. OFTALMIC I !M.superioară (care va suplini muşchii drept superior şi ridicător al pleoapei superioare) şi .superioară. SUBM AXILAR N. AURICULOTEMPORAL GL. care determină mărimea pupilei şi forma cristalinului. luând apoi un traiect anterior. care este localizat tot la nivelul mezencefalului.Mumenthaler . ajungând la nivelul fisurii orbitare superioare. PAROTIDĂ GL. SU B M AXILARA ŞI SUBLINGUALĂ Adaptare după M. PETROS SUPERFICIAL IM. C ILIA R N. oblic inferior şi drept intern). VAG GL. PTERIGOPALATIN N. alături de fibrele motorii (la exteriorul acestora). S A L IV A R INFERIOR M . LINGUAL > GGL. CONSTRICTOR PUPILAR NC. NC. OTIC N. OCULOMOTOR N. de-a lungul peretelui lateral al acestuia. TIM PA N IC PLEXUL TIM PANIC N. FACIAL N. Axonii (fibre preganglionare) părăsesc acest nucleu şi merg anterior. sinusul cavernos şi fisura orbitară superioară. C ILIA R NC. dorsal de nucleul motor. Perforează dura mater şi intră în sinusul cavernos. DORSAL AL VAGULUI M . GLOSOFARINGIAN N. LACRIM AL NC. EDINGER-WESTPHAL GGL. Nucleul visceral al nervului este alcătuit de nucleul EdîngerW estphal. M A X IL A R ANSTOM OZA O R BII U LACR IM ALÂ m. S A L IV A R SUPERIOR NC. NAZALE ŞI PALATIINALE IM.inferioară (care se divide la rândul ei în trei subramuri care vor suplini muşchiul drept inferior. La acest nivel se divide în două ramuri: . De aici pleacă fibre postganglionare care alcătuiesc nervii ciliari scurţi (în număr de 6-10) care inervează m uşchiul co n stricto r pupilar şi m uşchii ciliari. Odată pătrunşi în orbită aceşti axoni vor face sinapsă în ganglionul ciliar. spre fosa craniană mijlocie.

în cazul unei paralizii complete de nerv oculomotor comun va determina apariţia midriazei: Midriază Normal RFM Absent _ Acomodare normală Anizocorie Defect de aferentă pupilară ’ Acomodare lentă Pupilă Holmes-Adie . apoi formează un plex pericarotidian. apoi prin măduvă. părăseşte măduva cu rădăcina T1 şi ajunge la ganglionul cervical superior. reintrând în craniu împreună cu artera carotidă şi apoi prin nervii ciliari lungi ajunge la muşchiul dilatator al pupilei. .Leziunea fibrelor intrinseci. unde face sinapsă. care coboară din hipotalamus prin tot trunchiul cerebral. . până la nivelul centrului cilio-spinal (C8-T1-T2). Acomodare Cu ptozâ palpebrală:leziune de nerv oculomotor comun r Fără ptoză palpebrală:siibstante midriatice La determinarea dimensiunii pupilei intervine şi simpaticul.

. OFTALMICA FIBRE VAS0M0T0RII _ HIPOTALAMUS / } ORBITALE 51 PENTRU GLANDA LACRIMALĂ ^ V j t N.----------V ft \ A..... CAROTIDĂ EXTERNĂ CENTRUL TRUNCHIUL SIMPATIC 'TORACIC Adaptare după M. ŞI SUDOMOTORII PENTRU FAJĂ A. CILIArV LUNG NA^ncILIAR I J " .. enoftalmie şi anliidroză Acomodare normala Sindrom Homer Pupilă Aigyll-Robertson Acomodare absentă i _ sem]ă f l Substanţe miotice . ^ X ! fciLATATORUL ' • ! . LUI MULLER •*> AL PLEOAPEI H PUNTE ^HBRE VASOCONSTRICTOARE "■. CAROTIDĂ j) [INTERNĂ PUPILEI '7 MM.A.Mumenthaler Leziunea simpaticului va determina apariţia miozei: Miază RFM L Absent Miază Normal Vârstnic *■— Cu ptoză...

Nervul oculomotor comun inervează următorii muşchi oculari:
S drept intern care adduce GO
S drept inferior care coboară GO (împreună cu muşchiul
oblic superior inervat de nervul IV)
S drept superior şi oblic inferior care ridică GO
s ridicătorul pleoapei superioare.
VIII.3.1.3. CONSIDERAŢII CLINICE
Leziunea nervului oculomotor comun determină din punct de
vedere clinic următoarele semne:
S Ptoză palpebrală: pacientul poate compensa o ptoză
incompletă prin contracţia muşchiului frontal, pentru a
ridica sprânceana.
S Strabism divergent şi apariţia diplopiei, care se
manifestă doar dacă ridicăm pleoapa căzută.
S GO va fi coborât şi abdus, datorită acţiunii muşchilor
oblic superior şi drept lateral.
S Midriază (dacă sunt afectate şi fibrele parasimpatice).
S Paralizia acom odării.
Etiologii posibile:
S Vasculare: anevrism de arteră cerebrală posterioară
sau cerebeloasă superioară (printre care trece nervul);
infarct mezencefalic, cu apariţia sindromului altern
Weber (paralizie de nerv III de partea leziunii şi
sindrom piramidal contralateral) sau Benedikt, dacă
leziunea este mai posterioară, spre nucleul roşu
(paralizie de nerv III ipsilateral şi tremor intenţional
contralateral).
S Inflamaţii: meningită luetică sau tuberculoasă, care
se localizează între chiasmă, punte şi lobii temporali,
de unde emerge nervul III.
S Herniere de lob temporal: determinată de tumori,
abcese, traumatisme (primul semn clinic care apare
este midriaza ipsilaterală, datorită afectării fibrelor
vegetative care se află la exteriorul nervului).
S Leziuni la nivelul sinusului cavernos (tromboflebita).
S Mononeuropatia diabetică, caracterizată doar prin
afectarea fibrelor motorii extrinseci, cu păstratea

integrităţii
midriază).

celor

vegetative

(oftalmoplegie

fără

VIII.3.2. NERVUL TROHLEAR (PERECHEA A IV-A)
Vlll.3.2.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE
Nucleul m otor este localizat în tegm entul mezencefalic, la
nivelul coliculilor cvadrigemeni inferiori, în apropierea liniei mediane,
anterior de apeductul cerebral.
Axonii părăsesc nucleul şi iau un
traiect posterior, se
încrucişează la nivelul vălului medular superior şi emerg din
mezencefal pe partea posterioară a acestuia. Datorită acestei
încrucişări, fiecare muşchi oblic superior va fi inervat de nervul
contralateral.
Traiectul urmat este de-a lungul pedunculilor cerebrali, printre
arterele cerebrală posterioară şi cerebeloasă superioară, împreună cu
nervul III. Perforează apoi duramater şi intră în sinusul cavernos, pe
peretele lateral al acestuia, până la fisura orbitară superioară, de unde
intră în orbită.
Se divide apoi în trei sau mai multe ramuri care inervează
m uşchiul oblic superior.
VIII.3.2.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE
Este cel mai mic nerv cranian, având numai 2400 axoni,
comparativ cu nervul optic care are 1000000 axoni.
Este singurul nerv cranian care emerge de pe partea
posterioară a trunchiului cerebral.
Este singurul nerv cranian care se încrucişează complet.
Are cel mai lung traiect intracranian (7,5 cm).
VIII.3.2.3. CONSIDERAŢII CLINICE
Paralizia nervului trochlear determină afectarea muşchiului
oblic superior, şi ca urmare GO va fi deviat extern, datorită acţiunii
oblicului inferior.
Apare diplopia, care este maximă la privirea în jos (când urcă sau
coboară scările).
Pentru a compensa diplopia, pacientul are tendinţa de a
apleca capul de partea opusă, pentru a roti spre interior GO neafectat,

care în acest fel se aliniază cu cel deviat extern prin paralizia oblicului
superior.

Paralizie de nerv trohlear drept - înclinarea capului spre stânga
Etiologii posibile:
s Boli inflamatorii.
s Compresii determinate de anevrisme de arteră
cerebrală posterioară sau cerebeloasă superioară.
S Leziuni la nivelul sinusului cavernos.
■S Leziuni la nivelul fisurii orbitare superioare.

VIII.3.3. NERVUL ABDUCENS (PERECHEA A VI-A)
Vlll.3.3.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE
Nucleul m otor este localizat în tegm entul pontin, în
apropierea liniei mediane, chiar anterior de ventriculul 4.
Axonii nervului facial formează o buclă în jurul nucleului motor
al abducensului, formând colicului facialului.
Axonii care pleacă din nucleul abducensului merg anterior şi
emerg de pe faţa anterioară a trunchiului cerebral, la joncţiunea dintre
punte şi piramidele bulbare.
Traiectul nervului merge anterior şi lateral în spaţiul
subarahnoidian al fosei posterioare, perforând duramater lateral de
osul sfenoid. Ulterior continuă între dură şi stânca temporalului, pentru
a intra în sinusul cavernos, unde este situat lateral de artera carotidă
internă şi medial de nervii cranieni III, IV, şi V1.
Nervul intră prin fisura orbitară superioară în orbită şi
inervează m uşchiul drept extern.

- A ria 8 M rid ic ă to r a l p le o a p e i " M_ d re p t s u p e rio r ob lic s u p e rio r d re p t i n t _ M d re p t e x te r n ft'L oblic in£ r N II I M d re p t inf. p a ra a b duc e ns F a s c ic u lu l lo n ş itu d in a d m e d ia l rn Nc. t r o h le a r < £ L J — y Nc. N. pentru a realiza mişcările conjugate ale GO în plan orizontal.3. o c u lo m o to r I T r. c o rtic o s p in a l Ne.3. N 111 N VIt N IV Ne. v e s tib u la r Adaptare după M.3.Mumenthaler VIII.Muşchiul drept extern de la un ochi acţionează împreună cu muşchiul drept intern de la celălalt ochi. ab ducen s Nc. CONSIDERAŢII CLINICE Leziunea nervului abducens determină din punct de vedere clinic următoarele semne: s Strabism convergent al GO de partea afectată S Dîplopie în privirea laterală de partea afectată .

lateral stânga. Se observă iniţial dacă pleoapele sunt simetrice sau dacă există ptoză palpebrală.4. indicându-i să privească în sus. S Boli inflam atorii cu afectare directă sau prin intermediul meningelui. cu apariţia unui sindrom altern (Millard-Gubler: pareză ipsilaterală de nerv abducens. EXAMINAREA CLINICĂ A OCULOMOTRICITĂTII A.3. IV şi VI. VIII. S Leziuni la nivelul sinu sului cavernos. în jos. poate fi afectat în infecţiile de ureche internă. datorită apropierii de stânca temporalului. Se efectuează examinarea mişcărilor conjugate ale globilor oculari. Examenul m o tilită ţii globilor oculari cuprinde examina simultană pentru perechile III. Ulterior. pacientul este rugat să execute mişcări active (motilitatea voluntară) ale globilor oculari în toate direcţiile.Etiologii posibile: S Vasculare: anevrisme de arteră cerebeloasă postero-inferioară. cum ar fi tromboflebita localizată la acest nivel. S Fracturi ale bazei craniului. dacă axele globilor oculari sunt paralele. la dreapta şi la stânga. S Leziuni la nivelul ven triculu lu i 4: tumori cerebeloase cu extensie la acest nivel. notându-se tipul acestuia (divergent sau convergent). ocluzia ramurilor pontine ale arterei bazilare poate determina un infarct pontin medial. dacă pupilele sunt egale. . S Hipertensiunea intracraniană. superior şi inferior (motilitate automată). sau există un strabism. pareză facială periferică ipsilaterală şi sindrom piramidal contralateral). arteră bazilară sau carotidă internă. rugând pacientul să urmărească un obiect (de exemplu un creion) pe care îl mişcăm în toate cele patru direcţii: lateral dreapta.

Pentru examinarea convergenţei se apropie un obiect de la distanţa de 50 centimetri către nasul pacientului. pacientul ne va comunica apariţia unei diplopii. reflexul de convergenţă şi cel de acomodare. B. într-o anumită direcţie.Vom observa existenţa unui strabism şi a limitărilor excursiilor GO într-o anumită direcţie. acesta fixând permanent obiectul. De asemenea. . Examinăm deasemenea. până la 8-10 centimetri. reflexu! fotom otor.

Deplasăm un obiect (lumânare aprinsă) în faţa ochilor pacientului. cu revenirea la normal atunci când este descoperit. în sus şi jos. alcătuită din succesiunea ritmică a două secuse (una rapidă şi una lentă). apoi se răsuceşte capul pacientului spre stânga. iar imaginile formate la nivelul ochiului stâng vor fi normal colorate. este rugat să privească la distanţă într-un punct fix. Ţestul cu sticlă roşie: se acoperă ochiul drept cu o sticlă roşie. dreapta. prin mişcări rapide.C. E. Testul de acoperire: uneori strabismul nu este foarte evident la prima examinare. drept înainte. iar la deplasarea în sens invers. fiind cea care determină sensul nistagmusului deoarece este observată mai uşor. Secusa lentă (tonică) este de origine vestibulară şi apare homolateral vestibulului afectat. la deplasarea obiectului în direcţia de acţiune a muşchiului paralizat cele două imagini se depărtează una de cealaltă. Reflexul vestibule ocular (manevra o ch ilo r de păpu este util în examinarea pacienţilor inconştienţi. prezenţa nistagmusului. cele două imagini se vor apropia. în cazul existenţei unei paralizii. Dacă pacientul este conştient şi cooperant. D. în toate direcţiile. astfel încât toate imaginile formate la nivelul acestuia vor fi roşii. dacă este cazul. prezenţa strabismului este arătată de existenţa unei deviaţii atunci când ochiul este acoperit. în timpul examinării motricităţii oculare vom observa. imaginea falsă fiind cea exterioară. definit ca o mişcare involuntară a globilor oculari. la care comenzile verbale nu pot fi executate. se cere pacientului să privească un obiect în depărtare şi acoperim alternativ ochii cu un ecran opac. iar cea rapidă (clonică) este cea care readuce globii oculari în poziţia normală. . ochii trebuie să se mişte în orbite. menţinând privirea fixă asupra obiectului ales şi mişcându-se în sens invers mobilizării capului.

la al doilea segment cervical. dar are şi o componentă m otorie care inervează musculatura masticatorie.maxilară şi . Este un nerv mixt. La ieşirea din cutia craniană fiecare ram se subdivide într-o multitudine de ramuri. maxilară (V2) şi mandibulară (V3).VIII. ai căror dendrite (care merg alături de componenta motorie a nervului) culeg informaţii proprioceptive de la muşchii masticatori. Ramura motorie are traiect comun cu ramul mandibular. NOŢIUNI DE ANATOMIE Are trei ramuri: .mandibulară. . Nucleul m otor sau m asticator este localizat la nivelul punţii mijlocii. Este singurul caz în care protoneuronii senzitivi se află la nivelul trunchiului cerebral. . Axonii se proiecteză la nivelul nucleului motor al trigemenului. Ramura oftalmică şi uneori şi cea maxilară trec prin sinusul cavernos. cu o rădăcină senzitivă mare şi una motorie mai mică. alături de nervii oculomotori. Nucleul tra ctului spinal este reprezentat de o coloană de celule care merge de la nivelul nucleului pontin. NERVUL TRIGEMEN (PERECHEA A V-A) Vlll. pontin şi nucleul tractului spinal. care asigură sensibilitatea feţei. asigurându-se în acest fel controlul reflex al masticaţiei. în special porţiunea sa caudală este implicată în percepţia sensibilităţii termoalgezice de la nivelul feţei. medial de nucleul senzitiv principal.4. de aici ramificându-se cele trei ramuri: oftalmică (V1). până la nivelul măduvei. caudal spre măduvă. Nervul emerge de pe faţa medio-laterală a punţii. în principal senzitiv.4. Nucleul m ezencefalic conţine protoneuronii senzitivi. Nucleul pontin este alcătuit din deutoneuroni şi este implicat în asigurarea sensibilităţii tactile a feţei.1.oftalm ică. G anglionul senzitiv (trigeminal sau semilunar) se află în planşeul fosei craniene mijlocii. care emerg din craniu prin fisura orbitară superioară. Are trei subnuclei: mezencefalic. Nucleul senzitiv al trigemenului este cel mai mare dintre toţi nucleii nervilor cranieni şi se întinde pe toată lungimea trunchiului cerebral. gaura rotundă şi respectiv gaura ovală. înainte de a părăsi cutia craniană.

caracterizată prin durere lancinantă. Neuronii terţiari din talamus se proiectează în treimea inferioară a girusului postcentral ipsilateral. cu durată de secunde.Axonii deutoneuronilor se proiectează la nivelul formaţiunii reticulate. determinând anestezie în aria de distribuţie. CONSIDERAŢII CLINICE • • Fracturile masivului facial sau de la nivelul craniului pot determina leziunea ramurilor periferice. Nevralgia trigeminală esenţială (tic doloureux) reprezintă una dintre cele mai importante patologii ale nervului trigemen. . nucleului masticator (pentru reflexul masticator) şi în cortexul senzitiv via tractul ventral trigeminotalamic (încrucişat) şi la nucleul talamic ventral posterior contralateral.2.4. VIII. de etiologie neelucidată. O parte mică de fibre merge în talamusul ipsilateral.

maxilar. Palparea punctelor Valleix de emergenţă a celor t ramuri (supraorbitar. mentonier).A. B. Se repetă examenul cu ajutorul unui ac (bont) pentru sensibilitatea dureroasă. termică. dureroasă) nivelul feţei. pentru sensibilitatea termică. Testarea sen sibilităţii (tactilă. în teritoriul de distribuţie al celor trei ramuri: se atinge uşor cu o bucăţică de vată sau cu periuţa specială fiecare teritoriu al trigemenului şi în stânga şi în dreapta. şi cu eprubete cu apă rece şi caldă. rugând pacientul să ne spună dacă senzaţia percepută este aceeaşi în ambele părţi sau dacă există diferenţe de percepţie. .

pacientul clipeşte prompt la atingerea corneei. Examinarea reflexului cornean: pacientul este r privească în sus şi în afară (de exemplu spre dreapta). examinatorul atingând cu un fitil de vată suprafaţa corneei de la ochiul opus (stâng). venind cu mâna dinspre lateral. Se observă apariţia reflexului de clipire la ochiul examinat precum şi la celălalt ochi. Testarea com ponentei m otorii: punem pacien strângă din dinţi. . Pacientul poate fi rugat să mobilizeze activ mandibula în toate direcţiile. în aşa fel încât pacientul să nu vadă vata şi să nu provocăm un reflex de apărare. Se repetă manevra pentru celălalt ochi. Influxul (aferenţa) pleacă pe calea nervului trigemen şi eferenţa se întoarce pe calea nervului facial. Rugăm pacientul să deschidă gura şi observăm eventualele deviaţii ale mandibulei faţă de linia mediană (paralizia muşchiului pterigoidian extern va determina deviaţia mandibulei spre partea paralizată).C. a căror contracţie o apreciem dacă este simetrică sau nu. cu şi fără o rezistenţă. în mod normal. D. în timp ce noi palpăm muşchii maseteri şi temporali.

glandelor mucoase nazale şi din sinusurile paranazale precum şi de la nivelul palatului moale şi dur (practic toate glandele extremităţii cefalice cu excepţia glandelor subcutanate şi parotide). spre planşeul ventriculului IV. NERVUL FACIAL (PERECHEA A VII-A) Vlll. Reflexul mandibular: pacientul ţine gura uşor întredeschisă. dând naştere nervului coarda tim panului. pentru a emerge la nivelul părţii laterale a joncţiunii bulbo-pontine.5.1. rădăcina facialului. Fibrele merg apoi antero-lateral.5. în cursul acestui traiect se află ganglionul geniculat (unde se află neuronii pentru sensibilitatea gustativă din cele două treimi anterioare ale limbii) şi iau naştere fibrele parasimpatice care alcătuiesc nervul pietros mare care merge la ganglionul pterigopalatin. percutând cu ciocanul de reflexe. prin intermediul căruia sunt transmise impulsurile gustative de la nivelul limbii. formând colicului facialului. precum şi nervului stapedius pentru muşchiul scăriţei. în final nervul facial iese din craniu prin gaura stilomastoidiană. A.E. spre stânca osului temporal. Nervul îşi continuă traiectul prin canalul facialului din stânca temporalului alături de nervul VIII. în unghiul pontocerebelos. VIII. submandibulare şi submaxilare. Fibrele care emerg de la nivelul nucleului iau un traiect posteromedial. trece prin glanda parotidă şi se distribuie musculaturii mimicii. Componenta vegetativă: O parte importantă a nervului este alcătuită din fibre parasimpatice care asigură controlul glandelor lacrimale. el apărând exagerat în leziunile supranucleare (paralizii pseudobulbare). înconjurând nucleul nervului VI (genunchiul facialului). NOŢIUNI DE ANATOMIE Nervul facial este un nerv mixt. fiind divizat în două părţi: o parte mai mică care inervează musculatura facială din etajul superior al feţei şi o parte mai mare care deserveşte musculatura facială inferioară. care emerge de la nivelul trunchiului cerebral şi pătrunde prin meatul auditiv intern. cu mandibula relaxată şi examinatorul plasează un deget pe bărbia acestuia. luând apoi un traiect anterior. care primeşte . determinând închiderea gurii prin contracţia muşchilor maseteri şi temporali. în mod normal acest reflex este absent sau foarte discret. Neuronii preganglionari se află la niveiul tegmentuiui pontin în nucleul salivator superior. Componenta motorie: Nucleul m otor al facialului se află în partea laterală a tegm entuiui pontin inferior. B.

Impulsurile de la celulele gustative ajung la nervul coarda tim panului care intră prin fisura petrotimpanică şi se alătură nervului facial. şi nervul coarda tim panului care merge la glandele salivare submandibulare şi submaxilare. decalnşând reflexul de salivaţie. De aici impulsurile merg la nucleul talam ic postero-ventral controlateral unde se află cel de-al treilea neuron al căii. Eferenţele nucleului salivator superior alcătuiesc nervul interm ediar (VII bis). ale cărui proiecţii merg în cortexul senzitiv din girusul postcentral. făcând sinapsă cu deutoneuronii din partea spinală a nucleului trigem inal. precum şi în canalul auditiv extern şi suprafaţa externă a timpanului. precum şi de la nucleul gustativ. . mediind reflexul de lăcrimare declanşat de iritarea mucoasei oculare. C. Pericarionii acestor celule specializate pentru gust se află în ganglionul geniculat de unde pornesc fibre care merg în partea inferioară a punţii. alăturându-se tractului solitar şi făcând sinapsă în partea superioară a nucleului solitar. cu extensie spre insulă. precum şi palatul moale şi pe cel dur. De aici fibrele se proiectează la nucleii talam ici ventrali posteriori ipsi şi controlaterali. D. Componenta senzorială: inervează cele două treimi anterioare ale limbii. Aceste căi mediază reflexele salivatorii declanşate de mirosuri şi reflexele lacrimale. care se divide la nivelul canalului facialului în două grupe: nervul pietros mare care inervează glandele lacrimale şi nazale. ca răspuns la stările emoţionale. care la rândul său primeşte impulsuri din sistemul limbic şi aria olfactivă. care se mai numeşte şi nucleu gustativ. în aria gustativă din girusul postcentral. Protoneuronii se află la nivelul ganglionului geniculat. Acest nucleu mai primeşte aferenţe de la nucleul spinal trigeminal. stimulat de diverse gusturi.aferenţe de la hipotalamus. de unde impulsurile nervoase merg via nervul intermediar la tractul spinal al trigemenului. Componenta senzitivă: se află în nervul intermediar. Receptorii se află la nivelul concăi şi a unei mici zone din spatele urechii. Axonii neuronilor talamici se proiectează via braţ posterior al capsulei interne.

SUPERIOR/INFbRIUR GAURA STILOMASTOIDIANA [ < GLD. STAPEDIUS GGL.5.2. deoarece musculatura din jumătatea superioară (frontalul şi orbicularul) primeşte inervaţie bilaterală. de partea opusă leziunii. PAROTIDA GGL. CONSIDERAŢII CLINICE • Pareza facială de tip central apare datorită leziunilor din neuronii motori centrali din cortex. SUUMANDIBULAR Adaptare după M. GLOSOFARINGIAN GGL. PTERIGO/PALATIN i V N. LAIR1MALÂ f / . . Va fi afectată doar jumătatea inferioară a feţei.«■EMJUran SECREŢIE LACRIMI/MUCUS '. ( A II AL liLD.Mumenthaler VIII.\ «SECREŢIE SALIVĂ CRANIAL ^ CAUDAL GUST -*M. PETROS MARE \C. / 's ^ rN. Cea mai frecventă cauză este reprezentată de patologia vasculară. sau a axonilor lor.

Cea mai frecventă cauză de afectare periferică este pareza tip â frigore (Bell). Afectarea concomitentă a nervilor cranieni VII şi VIII indică prezenţa leziunii în unghiul pontocerebelos (de exemplu în neurinomul de acustic). o Leziunea sub nervul coarda timpanului determină doar afectarea componentei motorii. Nivelele lezionale în acest caz pot fi: o Leziunea între punte şi meatul auditiv intern determină lezarea în totalitate a nervului facial cu toate ramurile sale.Pareza facială de tip periferic apare datorită leziunilor la nivelul nucleului facialului sau a axonilor săi pe tot parcursul nervului. o Leziunea între ganglionul geniculat şi nervul scăriţei nu afectează secreţia lacrimală. o Leziunea deasupra nervului coarda timpanului nu determină afectarea lacrimaţiei şi nici hiperacuzie. o Leziunea situată proximal de nervul scăriţei determină asocierea hiperacuziei. o Leziunea la nivelul ganglionului geniculat (de obicei infecţia cu virus varicelo-zosterian) se însoţeşte de dureri la nivelul timpanului şi de apariţia leziunilor cutanate herpetice în canalul auditiv extern. . Ca urmare va fi afectată toată hemifaţa de partea leziunii. dar determină diminuarea salivaţiei şi pierderea gustului în două treimi anterioare ale limbii. Afectarea concomitentă a nervilor cranieni VI şi VII sugerează prezenţa unei leziuni la nivelul punţii (de exemplu sindromul altern Millard-Gubler).

A. pacientul să: Examinarea ■ ridice sprâncenele: ■ închidă ochii: ■ să arate dinţii: m otilităţiî m usculaturii faciale punâ .

■ să deschidă gura: ■ să umfle obrajii: ■ să fluiere (nu va reuşi să fluiere în cazul unei paralizii faciale). (vezi pagina 140) . ■ examinăm şi forţa cu care pacientul execută mişcările comandate: B. Examinarea reflexului cornean.

ce gust simte după fiecare testare. NERVUL A C U STIC O -V E STIB U LA R (PER EC H EA A VIII-A) Vlll. cu ajutorul unei soluţii saline pe care o vom aplica pe limba pacientului. Majoritatea axonilor acestor neuroni ajung la nivelul lemniscului lateral controlateral. Lemniscul lateral merge spre tegmentul . ai căror pericarioni alcătuiesc ganglionul spiral. Se testează separat fiecare jumătate a limbii. NOŢIUNI DE ANATOMIE Nervul acustico-vestibular transimte impulsuri legate de auz şi echilibru. Pacientul ţine limba în protruzie şi ochii închişi. Dendritele acestor celule fac sinapsă cu neuronii prim ari din organul lui Corti din centrul cohleei.3 canalului auditiv extern şi a zonei retroauriculare (la acest nivel pot apare şi leziunile cutanate în cazul parezei faciale determinate de virusul varicelozosterian: sindromul Ramsay-Hunt). după fiecare testare pacientul clătindu-şi gura. ale căror cili apicali se află la nivelul membranei tectorii.C. D.1. dacă este posibil. Examinarea gustului în cele două treim i anterioare ale lim bii (dulce pe vârful limbii şi sărat pe părţile laterale din cele două treimi anterioare). Dendritele neuronilor primari sunt scurte şi merg până la celulele din cohlee şi canalele semicirculare. Pacientul nu are voie să vorbească în timpul examinării. de la receptorii specializaţi aflaţi la nivelul urechii interne. Receptorii se află la nivelul lab irintulu i membranos (plin cu endolimfă) care se află în labirintul osos din stânca osului temporal. după care ascensionează în lemniscul lateral de aceeaşi parte. lateral de nervul facial. Axonii acestor neuroni formează nervul VIII care merge prin meatul auditiv intern împreună cu nervul VII şi intră la nivelul punţii. şi va indica prin scris. Axonii acestor neuroni formează componenta auditivă a nervului VIII şi ajung la nivelul neuronilor secundari de la nivelul nucleilor cohleari de la joncţiunea bulbo-pontină (sunetele de frecvenţă înaltă în nucleul dorsal. A.6. VIII. iar cele de joasă frecvenţă în cel ventral). Componenta auditivă are ca receptori celulele păroas din cohlee. Examinarea sen sibilităţii î la nivelul concăi.6. Labirintul osos comunică cu urechea medie prin fereastra ovală şi cea rotundă. iar o mică parte merg fără încrucişare spre nucleul olivar superior ipsilateral. făcând sinapsă în nucleul corpului trapezoid (corpul trapezoid este reprezentat de fibrele încrucişate care vin din nucleii cohleari ventrali) sau în nucleul olivar superior controlateral.

Mumenthaler B.i CORTEX AUDITIV m¥ <l ■ X) CORPUL GENICULAT INTERN Tt ( III II U I III - COMISURA PROBST CVADRIQEMEN INFERIOR LEMNISCUSUL LATERAL NC. Dendritele celulelor ciliate fac sinapsă cu neuronii primari.T. unde se află neuronii secundari. CORPULUI TRAPEZOID NC. ai căror pericarioni alcătuiesc ganglionul vestibular. Com ponenta veslibulară are ca receptori tot celule cil de la nivelul utriculei şi saculei (care alcătuiesc macula şi se ocupă de detectarea poziţiei capului. unde fac sinapsă cu neuronii terţiari. Axonii acestor neuroni formează componenta vestibulară a nervului VIII. MEMRRANA TECTORIA OLIVA IM INIINA - CORPUL TRAPEZOID NC. . făcând sinapsă la nivelul complexului vestibular din podeaua ventriculului IV. ai căror axoni merg prin capsula internă la nivelul girusului temporal transvers unde are loc integrarea stimulilor auditivi. COHLEAR CORTI VENTRAL URGANUL CORTI Adaptare după M.ponto-mezencefalic unde se termină la nivelul coliculilor cvadrigemeni inferiori. GGL. datorită mişcărilor cristalelor de carbonat de calciu de la suprafaţa masei gelatinoase care o acoperă. numite otoliţi) şi canalelor semicirculare (care percep mişcările angulare ale capului în spaţiu. datorită mişcării endolimfei care se află în interiorul canalelor). De aici axonii merg spre corpul geniculat medial de la nivelul talamusului. Axonii acestor neuroni ajung la nivelul cerebelului şi în neuronii motori periferici de la nivelul . l/. COHLEAR DORSAL NC. LEMNISCUSULUI LATERAL STRIURILE Al 11**11(1 RADIAŢIILE ACUSTICE MEMBRANA VESTIBULARĂ .

Mumenthaler VIII. . pentru a coordona activitatea musculară care contribuie la menţinerea echilibrului. oscioare şi cohlee sau a nervului determină pierderea auzului (surditate) sau deficite ale acestuia (hipoacuzie). meningioame) determină afectarea ambelor componente ale nervului VIII. UTRICULA ŞI SACULA Adaptare după M. realizând fixarea ochilor pe un obiect în timpul mişcării capului. pentru realizarea orientării în spaţiu. CONSIDERAŢII CLINICE • • • Lezarea aparatului auditiv alcătuit din timpan. Tumorile localizate la nivelul meatului auditiv intern (neurinom de acustic. IV şi VI. precum şi a nervului facial.trunchiului cerebral şi ai măduvei spinării. Leziunile din lemniscul lateral determină hipoacuzie în urechea controlaterală. Toţi nucleii vestibulari trimit fibre în lem niscul longitudinal medîai.6. ca de exemplu în fracturile craniene sau infecţii (otitele medii). iar fibrele descendente (tractul vestibulospinal medial) influenţează neuronii motori din măduva cervicală. Fibrele ascendente ale acestuia din urmă se termină la nivelul nucleilor nervilor cranieni III.2.

SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC • Apare ca urmare a unei suferinţe a componentei vestibulare a nervului VIII sau a sistemului labirintic. cum ar fi neurinomul de acustic. după 15-20 secunde de latenţă. • Din punct de vedere obiectiv. • Din punct de vedere clinic se manifestă prin vertij invalidant. pacientul deviază de partea labirintului hipoexcitat (lezat). . • Ca urmare. VIII. va apare din nou o deviere a acestuia spre partea lezată.2. • Din etiologiile posibile reţinem leziunile inflamatorii şi vasculare de la nivelul urechii interne. de scurtă durată în general (ore. însoţit de fenomene vegetative marcate. iar modificarea poziţiei capului determină schimbarea sensului de deviere al bolnavului. sau formaţiunile tumorale din unghiul pontocerebelos. cu aşa numitul mers în stea. deoarece toate probele efectuate la pacient sunt pozitive de partea lezată. tulburări de echilibru însoţite de senzaţie de greaţă şi vărsături (datorită conexiunilor dintre nucleii vestibulari şi nucleul dorsal al vagului). > La proba braţelor întinse. cu prezenţa hipoacuziei. nistagmus. Uneori apare şi o afectare a componentei acustice. cu caracter paroxistic. cu ochii închişi. zile.• Leziunile aparatului vestibular determină vertij.6. înainte şi înapoi. săptămâni. niciodată cel vertical care este marca sindromului vestibular central. rar luni).1. reţinem că sindromul vestibular periferic este un sindrom arm onic. > Apare nistagm usul orizontal sau orizonto-girator. > Dacă îl punem pe pacient să facă câţiva paşi pe loc. > La proba indicaţiei va apare deasemenea devierea spre partea lezată. la examinarea pacientului vom constata următoarele semne neurologice: > Proba Romberg pozitivă: la închiderea ochilor. Secusa rapidă pe care o observăm noi este de partea opusă leziunii. la închiderea ochilor acestea vor devia de partea leziunii.

a braţelor întinse. Ca urmare. Dintre etiologiile posibile amintim: patologia vasculară de la nivelul trunchiului cerebral (infarcte sau hemoragii). la fiecare ureche. prin frecarea degetelor în dreptul urechii. deci mai puţin invalidant. mai atenuat ca intensitate faţă de cel din sindromul vestibular periferic. cu o durată mai lungă decât cel periferic. sau a indicaţiei apare o deviaţie nesistematizată. Din punct de vedere clinic pacientul resimte un vertij cu caracter permanent.• • • • • • Apare ca urmare a leziunilor de la nivelul trunchiului cerebral (nucleii vestibulari) sau a căilor vestibulare.6. având în vedere patologiile pe care le ascunde. Apar şi alte semne neurologice care atestă afectarea altor structuri nervoase. reţinem că sindromul vestibular central este un sindrom dizarm onic. VIII. însoţit mai rar de fenomene vegetative. vom constata: > Prezenţa nîstagm usului de orice fel. cum ar fi alţi nervi cranieni sau legăturile cerebelului. rugând pacientul să ne spună dacă aude şi dacă sunetul este identic în cele două părţi. . şi cu o evoluţie mai gravă. fără concordanţă între sensul deviaţiei şi sediul leziunii. EXAMINAREA CLINICĂ A. siringobulbia sau tumorile intraparenchimatoase. Din punct de vedere obiectiv.Testăm acuitatea auditivă pe rând. > La efectuarea probelor Romberg.3. dar cel vertical este patognomonic.

în cazul unei surdităti: » S de transmisie: vibraţiile se aud mai bine de partea bolnavă.B. Proba Weber: Piciorul diapazonului aflat în vibraţie aplică pe vertex. conducerea aeriană sunetelor este mai mare decât cea osoasă. Proba Rinne: La individul normal. moment în care diapazonul este plasat în faţa urechii de . deoarece nu mai interferă cu zgomotele de fond pe care urechea bolnavă nu le aude (test Weber pozitiv). ^ de percepţie: vibraţiile se aud mai bine de partea sănătoasă (test Weber negativ). Piciorul diapazonului aflat în vibraţie se aşează pe mastoidă până când pacientul ne spune că nu îl mai aude. egal în ambele urechi. C. sunetul fiind perceput în mod normal.

cu braţele pe lângă corp.aceeşi parte. cam la 1 cm distanţă. Observăm prezenţa nistagm usului în momentul în care examinăm mişcările conjugate ale globilor oculari. la închiderea ochilor. Acesta poate fi orizontal. conducerea osoasă a sunetelor fiind mai mare decât cea aeriană (Rinne negativ). atât conducerea aeriană. în cazul unei surdităţi: s de transmisie: diapazonul este auzit o perioadă mai scurtă sau nu mai este auzit deloc când este pus în faţa urechii. în cazul existenţei unui sindrom vestibular de tip periferic se va produce. picioarele lipite unul de celălalt şi închide ochii. D. Efectuăm proba Romberg: pacientul stă în picioare. vertical. sunetul fiind auzit în mod normal încă aproximativ 20-30 de secunde (Rinne pozitiv). o deviaţie de partea vestibulului afectat. v'' de percepţie: timpii de audiţie sunt scurtaţi în mod egal (Rinne pozitiv redus). . în mod normal nu se produce nici o deviaţie a corpului. cât şi cea osoasă fiind reduse. E. orizonto-girator. pacientul tinzând să cadă spre acea parte.

F.
Proba braţelor întinse: punem pacientul să
membrele superioare în faţă, cu ochii închişi şi vom observa o deviaţie
a acestora de partea vestibulului afectat în cazul unui sindrom
vestibular de tip periferic.

ridic

VIII.7. NERVUL GLOSOFARINGIAN (PERECHEA A IX-A)
Vlll.7.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nervul IX emerge de la nivelul bulbului, între oliva bulbară şi
pedunculul cerebelos inferior, trece prin fosa jugulară (unde dă naştere
nervului timpanic) şi iese din craniu la nivelul găurii jugulare unde se află
ganglionii superior şi inferior care conţin celulele care mediază impulsurile
generale şi viscerale. Nervii carotidieni de la bulbul şi sinusul
carotidian, ca şi ramurile linguale şi faringiene vin la nivelul ganglionului
inferior.
A.
Componenta motorie: impulsurile de la NMC din ar
premotorie şi alte zone corticale ajung prin fasciculul corticobulbar la
nivelul NMP bilaterali din partea superioară a nucleului ambiguu din
bulb. Axonii NMP din bulb formează nervul IX, care emerge de la
nivelul bulbului sub forma a 3-4 rădăcini. Traiectul nervului merge apoi
lateral în fosa craniană posterioară pentru a ieşi din craniu prin gaura
jugulară, anterior de nervii vag şi accesor. De la acest nivel, axonii

motori merg spre muşchiul stilofaringian pe care îl inervează, acesta
având rolul de a ridica faringele în timpul deglutiţiei şi al vorbirii.
B. Componenta vegetativă motorie: neuronii preganglionari
parasimpatici se află localizaţi în nucleul salivator inferior din bulb,
fiind sub influenţa hipotalamusului şi a sistemului olfactiv. Axonii
acestor neuroni se alătură celorlalte componente ale nervului şi emerg
prin gaura jugulară. Nervul timpanic pleacă de la nivelul ganglionului
inferior şi ajunge la nivelul cavităţii timpanice, unde formează un plex
care inervează mucoasa cavităţii, canalul auditiv şi celulele
mastoidiene, iar fibrele motorii formează nervul pietros inferior, care
ajunge să facă sinapsă în ganglionul otic, de unde pleacă fibre
postganglionare prin nervul auriculotemporal, la glanda parotidă.
C. Componenta vegetativă senzorială: chemoreceptorii din
bulbul carotidian monitorizează nivelul oxigenului din circulaţia
sangvină, iar baroreceptorii din sinusul carotidian monitorizează
nivelul tensiunii arteriale. Impulsurile ajung prin nervii carotidieni la
ganglionul inferior, iar de aici axonii merg prin tractul solitar spre
nucleul solitar, de unde se realizează conexiuni cu substanta
j
reticulată ascendentă şi hipotalamus, pentru a declanşa răspunsuri
reflexe pentru controlul frecvenţei cardiace, a frecvenţei respiratorii şi
a tensiunii arteriale.
Impulsurile gustative din treimea posterioară a limbii (acru
şi amar) sunt transmise de neuronii din ganglionul glosofaringian
inferior, ai căror axoni merg prin gaura jugulară şi ajung în bulb, unde
ascensionează prin tractul solitar până la nucleul solitar. De aici
axonii ajung în nucleii ventrali posteriori talamici ipsi şi
controlaterali, de unde impulsurile sunt conduse mai departe în aria
gustativă din treimea inferioară a girusului postcentral.
D.
Componenta senzitivă: sensibilitatea termo-algezică
tegumentului urechii externe, suprafeţii interne a timpanului, mucoasei
faringelui superior şi treimii posterioare a limbii este transmisă prin
axonii unor neuroni care se află în ganglionii glosofaringieni
superior şi inferior. Impulsurile pentru durere merg via tractul
trigeminal în partea caudală a nucleului trigeminal, unde se află
neuronii secundari, ai căror axoni încrucişează linia mediană şi ajung la
neuronii terţiari din nucleul ventral posterior al talamusului, care se
proiectează în girusul postcentral.
VIII.7.2. CONSIDERAŢII CLINICE

Datorită apropierii de nervii X şi XI,
glosofaringian sunt extrem de rare.

leziunile izolate de

Nevralgia glosofaringiană este reprezentată de atacuri scurte
de durere paroxistică severă localizată la nivelul gâtului, cu
iradiere spre partea anterioară a urechii şi la nivelul mandibulei.
Atacurile dureroase pot fi declanşate de deglutiţie sau de
protruzia limbii.

VIII.7.3. EXAMINAREA CLINICĂ
A. Examinăm funcţia
s motorie:
S prin aprecierea procesului de deglutiţie a alimentelor
solide;
^ inspecţia faringelui (perete posterior) care în cazul
unei leziuni de nerv IX este tracţionat de partea
sănătoasă datorită contracţiei muşchiului stilofaringian
sănătos (semnul cortinei al lui Verner). Examinarea
se face atât pentru perechea a IX-a cât şi pentru a X-a
simultan, aceşti nervi fiind implicaţi în motilitatea
vălului palatin şi fiind cel mai frecvent afectaţi
împreună. Vezi şi examenul nervului vag.

B. Examinăm funcţia senzitivă prin testarea sensibilităţii tactile din
treimea posterioară a limbii, loja amigdaliană şi peretele posterior al
faringelui.
C. Examinăm funcţia senzorială prin testarea gustului în treimea
posterioară a limbii (acru pe părţile laterale şi amar la baza limbii).
D. Examinarea funcţiei salivare prin aprecierea scurgerii salivei la
nivelul duetului lui Stenon situat la nivelul celui de-al doilea premolar
superior.
E. Examinarea fun cţiei reflexe:
■S Reflexul faringian: se excită peretele posterior al
faringelui,
regiunea
tonsilară
şi
baza
limbii,
determinându-se contracţia musculaturii faringelui şi
retracţia limbii, însoţită de senzaţie de greaţă şi chiar
vomă.
^ Reflexul sinu sului carotidian: prin comprimarea
sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid, la

bifurcaţia carotidei comune se produce în mod normal
bradicardie,
hipotensiune arterială, vasodilataţie
periferică şi chiar sincopă în caz de hiperexcitabilitate
a sinusului.

VIII.8. NERVUL VAG (PERECHEA A X-A)
Vlll.8.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE
Nervul vag emerge de la nivelul bulbului (din nucleul
am biguu) şi iese din craniu prin gaura jugulară, unde se află şi cei doi
ganglioni senzoriali, superior (jugular) şi inferior (nodos). La nivelul
gâtului, nervul vag se află între vena jugulară internă şi artera carotidă
internă, şi coboară spre baza gâtului, unde ia traiecte diferite pentru
stânga şi dreapta, pentru a ajunge la plexurile cardiac, pulmonar şi
esofagian. De la plexul esofagian, iau naştere nervii gastrici stâng şi
drept care inervează organele abdominale până la flexura splenică.
A. Componenta motorie: axonii neuronilor motori din nucleul
ambiguu ies din bulb pe la nivelul găurii jugulare şi ajung prin
intermediul a trei ramuri la musculatura constrictoare a faringelui şi
la musculatura intrinsecă a laringelui.
s Ramura faringiană traversează ganglionul inferior, trece
între arterele carotidă externă şi internă şi formează
plexul faringian care asigură inervaţia musculaturii
faringelui şi a palatului moale, cu excepţia muşchiului
stilofaringian (inervat de nervul IX) şi muşchiului tensor al
vălului palatin (inervat de componenta motorie a nervului
V).
s Nervul larîngeu superior merge de la ganglionul inferior
până distal de ramura faringiană, şi se divide în două
ramuri, nervii laringian intern şi extern. Acesta din urmă
inervează muşchii constrictor inferior şi cricotiroidian şi
trimite ramuri la plexul faringian şi nervul cardiac superior.
s Nervul larîngeu recurent are traiecte diferite în stânga
(merge posterior pe sub arcul aortic şi ajunge în
mediastinul superior) şi dreapta (merge pe sub artera
subclavie) ajungând în spaţiul dintre trahee şi esofag, şi
inervează musculatura intrinsecă a larigelui cu excepţia
muşchiului cricotiroidian.
B. Componenta vegetativă motorie: neuronii parasimpatici
sunt localizaţi în nucleul m otor dorsal al vagului (din planşeul
ventriculului patru-trigonul vagal) şi sunt sub influenţa impulsurilor din

hipotalamus, sistem olfactiv, formaţiunea reticulată şi nucleul tractului
solitar. Fibrele preganglionare traversează tractul trigeminal spinal şi
nucleul, şi emerg de la suprafaţa laterală a bulbului. Ele merg la
neuronii ganglionari secretori spre glandele din mucoasa faringiană şi
laringiană, şi realizează o serie de ramuri care se distribuie plexurilor
din jurul vaselor de sânge care deservesc plămânii şi inima. Axonii fac
sinapsă în ganglionii localizaţi în peretele organelor interne. De la
plexul esofagian pleacă nervii gastrici drept şi stâng. De asemenea
ramurile intestinale se distribuie tuturor părţilor intestinului subţire şi
gros până la colonul transvers, sinapsa făcându-se în ganglionii din
plexurile mienteric şi submucos, Auerbach şi Meissner.
C. Componenta vegetativă senzorială: neuronii viscerosenzoriali sunt localizaţi în ganglionul vagal inferior, dendritele
primind impulsuri de la baroreceptorii din arcul aortic şi de la
chemoreceptorii din corpul aortic, precum şi de la receptori din limbă,
faringe, laringe, bronhii, plămâni, inimă, esofag, stomac şi intestine.
Axonii acestor neuroni ajung la nivelul bulbului şi coboară prin tractul
solitar până în partea inferioară a nucleului tractului solitar, de unde au
loc conexiuni bilaterale la nivelul formaţiunii reticulate şi a
hipotalamusului, cu rol în reglarea reflexelor cardiovasculare,
respiratorii şi gastrointestinale.
D. Componenta senzitivă: deserveşte din punct de vedere al
tactului, durerii şi sensibilităţii termice, laringele, faringele, tegumentul
urechii externe şi a canalului auditiv extern, suprafaţa externă a
timpanului şi meningele fosei posterioare. Impulsurile senzitive de la
corzile vocale şi partea subglotică sunt transmise prin nervul laringeu
recurent, iar cele de la laringele de deasupra corzilor vocale, prin
nervul laringeu intern; acesta părăseşte faringele, ascensionează
până la nivelul gâtului şi se uneşte cu ramura laringee externă pentru a
forma nervul laringeu superior, care ajunge la nivelul ganglionului
vagal inferior. Sensibilitatea de la nivelul urechii externe, a
conductului auditiv extern şi faţa externă a timpanului este transmisă
prin ramura auriculară, neuronii aflându-se la nivelul ganglionului
vagal superior. Axonii neuronilor din ganglionii vagali inferior şi
superior merg prin gaura jugulară şi intră la nivelul bulbului împreună
cu fibrele senzitive ale ramurii meningeale, pentru a coborî prin
tractul trigeminal spinal până la nivelul nucleului acestuia, unde se
află neuronii secundari. Axonii acestora se proiectează prin tractul
trigeminotalamic ventral la nivelul nucleului ventral posterior
talamic controlateral. Axonii neuronilor terţiari talamici ajung prin
capsula internă în cortexul senzitiv.

O leziune unilaterală izolată de nerv vag determină răguşeală
(prin afectarea musculaturii intrinseci a laringelui) şi tulburări de
deglutiţie pentru lichide (prin imposibilitatea ridicării palatului
moale datorită afectării muşchiului levator palatin), fără tulburări
de respiraţie şi cu păstrarea reflexului de tuse. Lichidele vor
reflua pe nas sau vor pătrunde în trahee, laringeie ridicându-se
doar parţial. La examinare vom constata că vălul palatin este
coborât de partea afectată iar uvula este deviată de partea
opusă ca urmare a acţiunii muşchiului intact contralateral.
Leziunea bilaterală de nerv vag determină intrarea directă a
lichidelor în trahee, fără ca laringeie să se ridice, apariţia afoniei,
a stridorului şi absenţa reflexului de tuse. Vălul este căzut de
ambele părţi şi este imobil atunci când pacientul este solicitat să
pronunţe vocalele a şi e.
în paraliziile bilaterale de nerv vag apare afectarea funcţiei
vegetative cu crize de tahicardie, bronhoplegie şi paralizie
intestinală.
O leziune a nervului laringeu recurent determină paralizia
corzii vocale ipsilaterale cu apariţia răguşelii. Acest lucru se
poate întâmpla în cursul intervenţiilor chirurgicale la nivelul
gâtului (endarterectomie carotidiană sau tiroidectomie), ca
urmare a unui anevrism aortic care afectează laringeul recurent
stâng, sau prin metastaze la nivelul ganglionilor limfatici
paratraheali, care pot comprima nervul.
Hîperactîvitatea vagală determină hipersecreţie gastrică care
determină ulceraţii gastrice. Pacienţii cu ulcere gastrice
persistente sau recurente pot fi trataţi cu vagotomie selectivă
(prin secţionarea nervului gastric drept sau stâng).
Stimularea ramurii auriculare în canalul auditiv extern poate
determina tuse reflexă, vomă sau chiar leşin prin activarea
reflexă a nucleului motor vagal dorsal.

VIII.8.3. EXAMINAREA CLINICĂ
A. Examinăm funcţia motorie:
s Lueta trebuie să fie pe linia mediană. Vom examina
pacientul rugându-l să deschidă gura şi vom evidenţia
poziţia luetei şi a vălului.
s Vălul palatin trebuie să se ridice simetric iar lueta să
se menţină pe linia mediană, în momentul în care

în partea afectată. NERVUL SPINAL (PERECHEA A Xl-A) Vlll. NOŢIUNI DE ANATOMIE Nucleul nervului accesor se află în partea laterală a substanţei cenuşii din cornul anterior de la nivelul măduvei cervicale (primele 5-6 segmente). S Sensibilitatea mucoaselor de la baza luetei. . care este coborât bilateral. s Reflexul sinusului carotidian. B. văl palatin.1.9. s Reflexul oculo-cardiac: la exercitarea unei presiuni uşoare pe globii oculari se produce bradicardie şi bradipnee. s Aprecierea fonaţiei: în leziunile unilaterale apare răguşeală. Paralizia unilaterală va determina tracţionarea luetei de partea sănătoasă şi coborârea vălului. Paralizia bilaterală va determina lipsa de mobilitate a vălului palatin. Examinăm funcţia senzitivă somatică: ■S Sensibilitatea cutanată din zona retroauriculară şi conductul auditiv extern. Examinarea fun cţiei reflexe: s Reflexul velopalatin: la excitarea peretelui anterior al vălului palatin se produce ridicarea palatului moale şi retracţia uvulei. Fibrele postsinaptice emerg prin partea laterală ca o serie de rădăcini care formează rădăcina spinală a nervului accesor. C. strănut şi vomă.9. VIII. S Reflexe de căscat. care nu mai este mobil. s Reflexul faringian: apariţia senzaţiei de greaţă la excitarea faringelui şi ridicarea vălului palatin. faringe. s Aprecierea deglutiţiei pentru lichide.pacientul este solicitat să pronunţe '/ocalele a şi e. iar în cele bilaterale afonie.

ca urmare a denervării strenocleidomastoidianului. Există şi o rădăcină craniană a nervului.2. Iritaţia nervului spinal determină apariţia torticolisului. care trec prin gaura jugulară şi se alătură nervului vag. determină rotaţia laterală şi inferioară a scapulei. cu căderea umărului. Se alătură fibrelor caudale ale nervului vag de care se separă la nivelul găurii jugulare. de foarte mică importanţă practică. Cealaltă parte a nervului trece în triunghiul posterior al gâtului. VIII. prin care trece luând un traiect postero-medial faţă de procesul stiloid.care merge superior şi lateral prin foramen magnum. în contact direct cu ganglionii limfatici cervicali superficiali şi inervează muşchiul trapez. şi imposibilitatea întoarcerii capului de partea opusă leziunii. CONSIDERAŢII CLINICE • • Secţionarea nervului în cursul intervenţiilor chirurgicale pentru carcinoame laringiene de exemplu. când trebuie evidaţi şi ganglionii cervicali superficiali. şi o parte din fibre inervează partea superioară a muşchiului sternocleidomastoidian. care este reprezentată de axoni ai unor neuroni aflaţi la nivelul părţii caudale a nucleului ambiguu. de unde coboară. ca urmare a lipsei de inervaţie a trapezului. . superficial de muşchiul levator scapulae. inervând aceiaşi musculatură ca acesta. posterior de artera vertebrală şi intră în fosa posterioară.9. mai ales contra opoziţiei.

Examinarea m uşchiului sternocieîdom astoidian: S pacientul este rugat să aplece capul spre umărul ipsilateral şi să roteze capul de partea opusă. examinatorul exercitând o contrapresiune pe bărbia controlaterală. s ridice braţul deasupra orizontalei. . s extindă gâtul împotriva unei rezistenţe. astfel încât occiputul este tras de partea muşchiului contractat iar faţa este deviată de partea opusă. Examinarea m uşchiului trapez: pacientul este rugat să: S ridice umerii împotriva unei rezistenţe. B. S se ridice în coate din poziţia de decubit dorsal. S Contracţia bilaterală a sternocleidomastoidienilor determină flexia capului. Testăm această acţiune prin a cere pacientului să flecteze capul în timp ce exercităm o presiune pe fruntea acestuia.A.

şi se extinde superior pentru a forma triunghiul hipoglosului în podeaua ventriculului IV. NERVUL HIPOGLOS (PERECHEA A Xll-A) Vlll. CONSIDERAŢII CLINICE • • • Protruzia limbii este realizată de acţiunea concomitentă a muşchilor geniogloşi. acţiunea celuilalt determină devierea limbii spre partea muşchiului lezat. ia traiect posterior de ganglionul inferior al vagului şi merge printre artera carotidă internă şi vena jugulară internă până la nivelul muşchiului digastric. S Apariţia tulburărilor de masticaţie.2. Paralizia bilaterală de hipoglos determină: s Imobilitatea limbii. Dacă unul din aceşti muşchi este lezat.10. s Fasciculaţii de partea leziunii. . S Devierea limbii în protruzie spre partea leziunii (vârful limbii arată sediul leziunii) datorită acţiunii genioglosului rămas intact de partea opusă leziunii. stilog lo s şi hioglos). s Fasciculaţii bilaterale. trece spre marginea posterioară a muşchiului milohioid şi se divide în ramuri care inervează m usculatura intrinsecă a lim bii precum şi pe cea extrinsecă {m uşchii genioglos.10. deglutiţie şi vorbire (pronunţia consoanelor). Traiectul nervului merge ulterior lateral de bifurcaţia carotidei comune spre muşchiul hipoglos.10. NOŢIUNI DE ANATOMIE Nucleul hipoglosului este localizat în tegm entul bulbar între nucleul dorsal al vagului şi linia mediană. muşchiul palatoglos este inervat de nervul vag.VIII. Axonii trec în partea laterală a lemniscului medial şi emerg în şanţul ventrolateral aflat între oliva şi piramida bulbară. Nervul iese din craniu prin gaura hipoglosului din fosa posterioară şi merge ulterior medial de nervii IX. X şi XI. S Atrofie linguală bilaterală.1. VIII. s Atrofie unilaterală de partea leziunii. Paralizia unilaterală de hipoglos determină: S Devierea limbii in situ spre partea sănătoasă.

Observăm poziţia limbii în repaus (in situ) şi în protruzie. . lateral. EXAMINAREA CLINICA A. Solicităm pacientului să mişte limba în toate direcţiile. D eviaţia ţ limliii I)e \la (ia liinbii VIII.10. neiT XII \ V iii »-'/1 K K ' î^ t ./ /I \. B. în jos şi în sus.Leziune / (ortit o u iideiiră Lezimie -) N .3.

prin tulburări laringiene sau ale inervaţiei laringelui. Tulburările de vorbire trebuie interpretate în contextul general al anamnezei pacientului. 1. la dreptaci şi dreptul la stângaci). Dificultăţile de exprimare şi/sau de înţelegere a limbajului vorbit sau scris poartă numele de afazie sau disfazie.afazie mixtă Sunetele sunt recunoscute ca limbaj în aria Wernicke. • modificările de intensitate ale vocii. EXAMINAREA LIMBAJULUI Limbajul este una dintre funcţiile corticale superioare care poate fi afectat în cursul bolilor neurologice. dificultăţile de exprimare prin sărăcirea limbajului sau găsirea dificilă a cuvântului ne orientează către afazie (disfazie). fără alterarea limbajului. AFAZIA Modificările de limbaj apărute ca urmare a tulburărilor de exprimare.afazie W ernicke = afazie receptivă = afazie senzorială = afazie fluentă . cu modificarea intensităţii vocii. care poate varia de la intensitate mare până la afonie (mişcarea buzelor în sensul articulării unor cuvinte. ţinând cont şi de alte afecţiuni ce pot interfera cu vorbirea: • tulburările de auz pot duce la imposibilitatea comunicării verbale. • dificultăţile de articulare a cuvintelor ne orientează spre o dizartrie. ne orientează spre o disfonie.afazia Broca = afazie motorie = afazie expresivă = afazie nonfluentă . înţelegere sau combinaţia celor două poartă numele de afazie: . • tulburările de înţelegere. IX. unde este . Centrul limbajului se află în emisferul dominant (stângul. fără ca acestea să se poată auzi = palilalie afonică). care este conectată cu o arie conceptuală. Palilalia reprezintă repetarea unor cuvinte sau fraze.IX. Ecolalia reprezintă repetarea unor cuvinte sau fraze auzite de pacient de la examinator sau anturaj. situată în lobul temporal.

dar cu păstrarea repetării. ARIA CONCEPTUALA VOCEA Şl ARTICULAREA CUVINTELOR Pot fi recunoscute clinic mai multe feluri de afazie în funcţie de localizarea leziunii: 1. Afazia Broca: se păstrează înţelegerea. Afazia W ernicke: afectarea înţelegerii. reprezintă imposibilitatea denumirii obiectelor. prin lezarea emisferului dominant. Leziunea se găseşte în regiunea parieto-occipitală posterioară. Leziunea se află la nivelul fasciculului arcuat. dar există lipsa fluenţei în vorbire. nici înţelegerea. 3. Pentru examinarea clinică a pacientului trebuie să pornim de la nişte repere de bază: pacientul aude sau are un defect de auz? . 2. Afazie m otorie transcorticală: ca şi afazia Broca. Aceste arii sunt localizate în emisferul dominant: emisferul stâng pentru dreptaci şi cel drept pentru stângaci. Afazie globală: nu este păstrată nici exprimarea. şi se asociază frecvent cu hemianopsie. cu păstrarea înţelegerii şi exprimării. Leziunea se găseşte în aria Broca. Nu se păstrează limbajul repetat. 7. 6. dar este incompletă. Aria Wernicke este şi ea direct conectată de aria Broca. Afazia senzorială transcorticală: ca şi în afazia Wernicke. Anom ia. 4. la baza girusului frontal ascendent. fiind adesea asociată cu hemiplegie. Aria conceptuală este conectată cu aria Broca.recunoscut sensul cuvântului. dar adesea fără sens. Leziunea se află în aria Broca. Leziunea se află în lobul temporal superior şi în girusul supramarginal al lobului parietal. din lobul frontal de unde pleacă influxul motor necesar producerii limbajului. Afazie de conducţie: absenţa repetării. iar leziunea se găseşte la nivelul girusului angular. dar cu păstrarea limbajului repetat. prin fasciculele arcuate. vorbire cu păstrarea fluenţei. 5. cu apariţia jargonofaziei şi parafaziei. Nu se păstrează limbajul repetat.

.V orbeşte fluent şi foloseşte cuvintele corect ? Poate repeta ? A fazie B roca A fazie m otorie transcorticală Poate repeta? D enum eşte obiecte A fazie de conductie NlJ A nom ie o V orbire norm ală în cazul modificărilor de limbaj se pot produce şi alterări ale scrisului (agrafie) şi cititului (alexie).

în cazul unor pacienţi care au altă limbă maternă decât cea în care se exprimă în mod curent.IX. Denumirea obiectelor: rugăm pacientul să denumească obiecte din jurul lui: ceas. Uneori trebuie să declanşăm noi seria respectivă (iniţiem noi: 1. va putea să se exprime prin fraze simple şi scurte (limbaj sărăcit). inventate. iar apoi le creştem complexitatea prin . păstrând doar o parte din cuvânt). 4. Lim bajul repetat: rugăm pacientul să repete cuvinte iniţial simple (apa. etc. Lim bajul spontan: este declanşat rugând pacientul să ne relateze ce l-a adus la consult. alteori pacientul are posibilitatea să spună seria directă. Lim bajul seriat: rugăm pacientul să numere (de la 1 la 10). Dacă afazia este mai puţin severă. ei pot pierde complet limba achiziţionată mai recent. mama). dar nu mai este capabil în sens invers. Se începe cu cele mai uzuale şi se trece treptat la cele mai puţin uzuale (cataramă. dar nu se poate exprima. cheie. păstrând posibilitatea de exprimare în limba maternă. iar când foloseşte cuvinte inexistente. 3. să spună zilele săptămânii sau lunile anului. iar uneori poate denumi obiectul prin utilitatea lui: „cel cu care se scrie”. butonieră). nu). pacientul are jargonofazie. Vom examina: 1. pacientul are parafazie. 5. „aia care descuie”. sau să pronunţe câteva cuvinte (numele. Lim bajul automat: poate fi apreciat de obicei de la primul contact cu pacientul. îl întrebăm dacă are dificultăţi în a găsi cuvântul potrivit. pacientul are o afazie motorie totală.2. dar nu pronunţă nici un cuvânt. inel. De obicei mimica ne poate indica dacă pacientul ne înţelege. Dacă nu foloseşte cuvinte corecte (le modifică. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI DE LIMBAJ: Existenţa tulburărilor de vorbire ne obligă uneori să luăm anamneza de la însoţitorii pacientului. da. adresa. în cadrul acestui limbaj fiind incluse formulele de politeţe. direct şi apoi. Afectarea denumirii obiectelor lasă impresia că pacientul a uitat cum este numit obiectul respectiv (anomie). în sens invers (de la 10 la 1). ceea ce îl poate determina să se manifeste astfel încât dovedeşte că aceasta este problema lui. Trebuie stabilit de la început dacă pacientul este dreptaci sau stângaci şi care este limba lui maternă. dacă reuşeşte fără probleme seria directă.2) şi putem constata că pacientul este capabil să o continue. pix. Dacă pare să înţeleagă. 2.

N. ci îi dăm toate ordinele şi apoi îl lăsăm să le execute. Ce lucrezi/ai lucrat? C. dacă pacientul se descurcă şi cu aceste comenzi. deşi noi încercăm să-l facem să execute un alt ordin = intoxicaţie prin ordin. introducând noţiunea de stânga-dreapta: Du mâna stângă la urechea dreaptă! închide ochii şi cu mâna stângă atinge întâi nasul şi apoi urechea dreaptă! Uneori pacientul execută în continuare primul ordin pe care i l-am dat. Dacă ordinele simple sunt executate corect. 6.să scrie o frază (dacă nu are deficit motor). şi îl vom ruga: . . încercăm să obţinem răspunsuri prin DA sau NU : Acesta este un pix? Aceasta este o cheie? Dacă obţinem răspunsuri corecte. . pentru a nu descompune un ordin complex în mai multe ordine simple. Ce te aduce la consult? Dacă nu obţinem nici un răspuns. dacă limbajul repetat pare în regulă.să execute un ordin scris (să închidă ochii).să citească o propoziţie.introducerea mai multor consoane (crocodil. Cum te cheamă? Unde locuieşti? B. . încercăm să-i dăm pacientului comenzi pentru a determina gradul de afectare al înţelegerii: închide ochii! Deschide gura! (Fiecare comandă trebuie anulată după execuţie). repetăm întrebările tare şi clar. N. Nu se vor da comenzi care nu pot fi executate din cauza deficitului motor! Există posibilitatea testării înţelegerii şi cu ajutorul probei celor trei bilete (Pierre-Marie): i se arată pacientului trei bilete de dimensiuni diferite şi i se explică să pună fiecare bilet într-un anumit loc. putem considera că nu are tulburări de înţelegere. Nu vom lăsa pacientul să execute fiecare ordin separat.B. se finalizează cu o frază compusă din cuvinte cu multe consoane („33 de cocostârci aterizează pe casa Iui Kogălniceanu”). Testarea scrisului şi cititului Se va asigura corecţia vederii cu ochelarii pe care îi folosea pacientul în mod obişnuit. trandafir) şi. Aprecierea înţelegerii o facem punând pacientului întrebări simple şi declanşînd limbajul spontan: A.B. vom trece la ordine mai complexe (două şi apoi trei).

1. Apraxia este tulburarea activităţilor gestuale sau ideatorii în scopul efectuării unor activităţi motorii. • Să facă un „V” din index şi medius.X. X. EXAMINARE Vom cere pacientului (care nu are tulburări de tip afazic) să execute o serie de gesturi: • Să formeze un inel din police şi index. în absenţa tulburărilor motorii. sau a succesiunii ideatice a unei activităţi motorii. . care constă din totalitatea gesturilor şi mişcărilor necesare efectuării unor acţiuni complexe. EXAMINAREA PRAXIEI Praxia reprezintă o funcţie superioară corticală. voluntare. Pacientul examinat trebuie să înţeleagă ce i se cere pentru a putea aprecia dacă există sau nu tulburări apraxice. • Să formeze un 8 cu degetele (două inele care se întrepătrund între police şi index).

a unei figuri geometrice. limbii sau feţei şi nici nu poate vorbi. deşi nu este afazic. sau prin încercarea de a realiza o construcţie din cuburi sau chibrituri. este însă capabil să execute automat gesturile respective). pe care îl poate descrie.• • • Să mimeze gesturile ce sugerează anumite activităţi : a aplauda. fiind tulburate gesturile necesare actului îmbrăcării. C. Apraxia de îmbrăcare: deşi nu are deficite motorii şi nici apraxie ideatorie sau ideomotorie. să se pieptene . Apraxia constructivă: constă în imposibilitatea de a aprecia relaţiile spaţiale. din cauza lipsei posibilităţii execuţiei mişcărilor necesare vorbirii. ştergerii nasului. Apraxia mersului: pacientul pare că nu mai ştie cum trebuie să facă paşii. aprinsul unui chibrit. salutul militar. Să imite gesturi executate de examinator. să ia un obiect de pe masă. dar nu poate executa la comandă aceste gesturi. . X. ASPECTE CLINICE A. apraxia ideatorie: se datoreză lezării structurilor implicate în elaborarea programării gesturilor. fiind evidenţiată prin execuţia unui desen. dar nu le poate folosi corect. să bage aţă în ac. lipsindu-i iniţiativa de a face paşii. nu poate imita gesturile executate de examinator. formării unui număr la telefon. D. F. de parcă nu ar mai şti ce să facă cu mâinile. B. E. Pacientul are în minte planul de acţiune. Apraxia buco-facio-linguală: pacientul nu are posibilitatea de a executa la cerere mişcări ale buzelor. Să execute anumite comenzi: să se dezbrace. dar nu este capabil să execute actul respectiv la comandă (exemplu: pacientul poate descrie pas cu pas acţiunile necesare aprinderii unei ţigări. Pacientul nu poate să elaboreze planul care trebuie urmat pentru executarea unei acţiuni complexe: recunoaşte obiectele. Apraxia ideomotorie: este datorată întreruperii căilor dintre centrul formulării unui act motor şi acela al executării lui.2. pacientul nu mai poate să se îmbrace singur. este lipsit de posibilitatea de a se deplasa chiar şi cu ajutor. dar mişcările simple sunt corecte.

XI. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

X I.1. SISTEMUL NERVOS SIMPATIC
Neuronii sistem ului nervos sim patic (SNS) se află la nivelul
coloanelor celulare intermediolaterale de la nivelul măduvei spinării
(începând de la vertebra T1 şi terminându-se la nivelul vertebrelor L1L2). Axonii acestor neuroni alcătuiesc fibrele preganglionare care
merg la lanţul ganglionar simpatic paravertebral, alcătuit din 22 de
perechi de ganglioni, unde fac sinapsă cu neuroni ai căror axoni
formează fibrele postganglionare care se distribuie organelor ţintă
sau diferitelor glande. De reţinut faptul că fibrele preganglionare sunt
mielinizate, iar cele postganglionare nu.

O
parte din fibrele preganglionare nu fac sinapsă în la
simpatic paravertebral şi merg spre nişte ganglioni colaterali, localizaţi
în principal la nivelul cavităţii abdominale, aproape de aortă şi de
colateralele acesteia. De la aceşti ganglioni colaterali iau naştere
plexurile (de exemplu plexul celiac sau cel mezenteric). Fibrele
postganglionare care pleacă de la aceşti ganglioni colaterali formează

nervii simpatici care se distribuie musculaturii netede a organelor
abdominale şi pelviene, precum şi glandelor endocrine de la acest
nivel.
Nervii simpatici au legătură cu o mulţime de neuroni de
asociaţie, efectele simpatice fiind răspândite la mai multe nivele şi nu
sunt strict localizate la un anumit organ.
Neuronii
preganglionari folosesc ca neurotransmiţător
acetilcolina şi de aceea se numesc colinergici; receptorii de la nivelul
acestor sinapse sunt de tip nicotinic. Neuronii postganglionari
utilizează ca neurotransmiţător noradrenalina, fiind ca urmare neuroni
adrenergici; adrenalina este eliberată la nivelul sinapselor efectorii de
la nivelul organelor ţintă (musculatura netedă, musculatura cardiacă,
glande endocrine; excepţie fac glandele sudoripare - fără cele de la
nivelul palmelor - care primesc inervaţie simpatică dar au receptori de
tip muscarinic, caracteristici sistemului nervos parasimpatic). Noradrenalina şi
adrenalina stimulează două tipuri de receptori adrenergici, alfa şi beta,
producând efecte diferite. Adrenalina îi stimulează în mod egal, pe când
noradrenalina are efect mai ales pe cei alfa.
Sistemul nervos simpatic este cel care intervine în cazul unor
situaţii de stress, determinând efecte globale la nivelul întregului
organism, prin descărcarea în circulaţia sangvină a unor cantităţi mari
de adrenalină şi noradrenalină. Această descărcare masivă este legată
şi de legătura simpaticului cu glandele medulosuprarenale, a căror
stimulare simpatică determină descărcarea de adrenalină şi
noradrenalină, întărind practic efectele simpatice. Ca urmare au loc
reacţii care pot duce la creşterea metabolismului bazai cu până la
100%. Stimularea simpatică determină în aceste condiţii următoarele
efecte:
> se reduce fluxul sanguin de la nivelul pielii şi organelor
interne datorită vasoconstrictiei;
» 7
> are loc vasodilataţie la nivelul vaselor sanguine din creier,
inimă, plămâni şi muşchi;
> bronhodilatatie;
> 7
> tahicardie;
> anxietate, agresivitate.

OCHI
GLANDE LACRIMALE
GLANDE SALIVARE
GLANDE SUDORIPARE
FOLICULI PILOŞI
VASE (CAP, GÂT.
MEMBRE SUPERIOARE)

REGIUNEA f
CERVICALĂ |

(
PLAMANI
REGIUNEA ,
TORACICĂ '

STOMAC
DUODEN
PANCREAS
FICAT
RINICHI
MEDIJLOSUPRARENALA
COLON

REGIUNEA
LOMBARĂ

REGIUNEA
SACRATĂ

RECT
-VEZICA
ORGANE GENITALE
GLANDE SUDORIPARE.
EXTERNE
FOLICULI PILOŞI Şl VASE
IMEMBRE INFERIOARE)
GLANDE SUDORIPARE, FOLICULI
PILOŞI Şl VASE fPERINEU)

XI.2. SISTEMUL NERVOS PARASIMPATIC
Sistem ul nervos parasim patic (SNP) reprezintă cea de-a
doua componentă a sistemului nervos vegetativ, cu rol în menţinerea
funcţiilor autonome (vegetative) în condiţii bazale.
Neuronii sistemului nervos parasimpatic emerg de la nivelul
trunchiului cerebral ca parte a nervilor cranieni III, VII, IX şi X, şi de la
nivelul măduvei sacrate, via nervii sacraţi 2, 3 şi 4.
Neuronii preganglionari fac sinapsă cu un număr mai mic de
neuroni postganglionari, efectele parasimpatice fiind mai strict
localizate decât cele simpatice.
Sistemul nervos parasimpatic foloseşte ca mediator
aceticoiina, prin intermediul a două tipuri de receptori colinergici:
m uscarinîcî şi nicotinîci. Acetilcolina este rapid metabolizată prin
intermediul colinesterazei, efectele parasimpatice fiind ca urmare de
mai scurtă durată decât cele simpatice (adrenalina şi noradrenalina
sunt metabolizate în aproximativ 90 de minute). Fibrele preganglionare
eliberează aceticolină la nivelul ganglionilor, care acţionează pe
receptorii nicotinici postganglionari. Fibrele postganglionare eliberează
apoi acetilcolină care stimulează receptorii muscarinici de la nivelul
organelor ţintă.

> M3 sunt localizaţi la nivelul musculaturii netede a vaselor sanguine şi la nivelul plămânilor. reducerea forţelor contractile ale muşchiului cardiac atrial şi viteza de conducere a nodului atrioventricular. cărora le creşte secreţia. M iicrm i m TRUNCHI CEREBRAL REGIUNEA CERVICALĂ GLANDE ia pi f REGIUNEA J T r iD A r ir  TORACICA REGIUNEA LOMBARĂ REGIUNEA SACRATĂ \ SUBŢIRE SI GROS VEZICA URINARĂ GONADE ORGANE GENITALE .Există trei tipuri de receptori muscarinici: > M1 sunt localizaţi la nivelul sistemului nervos. având rolul de a readuce la normal funcţiile cardiace după acţiunea sistemului simpatic. determinând creşterea motilităţii intestinale şi dilatarea sfincterelor. Determină bradicardie. Receptorii nicotinici se află la nivel postganglionar atât în sistemul nervos parasimpatic cât şi în cel simpatic. Receptorii M3 se mai află şi la nivelul unor glande. cum ar fi cele salivare. > M2 sunt localizaţi la nivelul inimii. determinând vasoconstricţie şi bronhoconstricţie. Se mai află şi la nivelul musculaturii netede a tubului digestiv. Nu au efect asupra forţelor contractile ale muşchiului cardiac ventricular. precum şi în muşchii scheletici şi celulele medulosuprarenalei.

• De la centrul sacrat vezical.XII. mai ales la trigonul vezical. fibrele postganglionare formează nervii presacraţi situaţi în plexul hipogastric şi ajung la vezică. spre ganglionul mezenteric inferior. contracţia detrusorului determină şi deschiderea sfincterului intern neted. ajungând prin găurile sacrate la nervii pelvici. Stimularea nervilor pelvici determină contracţia puternică a detrusorului. NOŢIUNI DE ANATOMIE Structurile necesare funcţionării normale a micţiunii sunt: A. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI SFINCTERIENE XII. Datorită extinderii fibrelor musculare şi la nivelul uretrei. prin intermediul lor. încât contracţia lor determină reducerea volumului vezical. Aceste fibre preganglionare fac sinapsă în ganglionii din plexul vezical situat în peretele vezicii. Inervaţia simpatică a vezicii are şi ea rol în procesul de micţiune: • Originea inervaţiei simpatice se găseşte în neuronii simpatici preganglionari. Aceste fibre musculare sunt astfel aranjate. • Axonii preganglionari trec din măduvă prin rădăcinile anterioare în lanţul sim patic paravertebral. la centrul sacrat vezical situat la nivel segmentelor S1-S2 din măduvă. fără sinapsă şi apoi prin nervii splahnici la ganglionii simpatici de la bifurcaţia aortei. ai cărei pereţi sunt formaţi din fibre lungi de muşchi neted numite detrusor. • Există şi aferenţe ce ajung cranial la centrul pontin vezical. C. localizaţi în coarnele laterale ale măduvei T12L2. • După sinapsă. Inervaţia parasim patică a vezicii urinare.1. Aferenţele lor ajung la nervii pelvici şi la rădăcinile dorsale S1-S4 şi. B. . organ cavitar. eferenţele merg prin rădăcinile anterioare S2-S4 spre coada de cal. de unde emerg fibre postganglionare. intestinului şi aparatului genital este elementul reglator principal în funcţionarea acestor organe: • Pereţii vezicii conţin receptori aranjaţi de-a lungul fibrelor musculare. • Alte fibre postganglionare merg cu nervii pelvici şi ajung la corpul cavernos. Vezica urinară.

în partea anterolaterală a măduvei. Deşi nu este demonstrată clinic implicarea simpaticului în funcţionarea vezicii. stimularea acestei arii determinând contracţia vezicii. stimulând micţiunea şi asigurând adoptarea poziţiei optime.• Funcţionarea simpaticului nu este încă pe deplin elucidată. nervul dorsal al penisului şi la rădăcinile posterioare ale segmentelor sacrate S2-S3. E. • Fibrele descendente de la centrii corticali trec prin vecinătatea tracturilor corticospinal şi reticulospinal. • Reprezentarea corticală a vezicii se află în lobului paracentral. care ajung la sfincte rul extern şi la pertneu. inclusiv sfincterul extern al vezicii. Un alt centru cortical din girusul frontal inhibă golirea vezicii. în conul medular. Stimularea nervilor simpatici ar trebui să inhibe activitatea parasimpatică şi să inhibe contracţia vezicii. ca şi m usculatura peretelui abdominal. Funcţionarea acestora este reglată în felul următor: • Motoneuronii care inervează musculatura abdominală sunt plasaţi în coarnele anterioare de la nivel S1 şi S2. • Un centru important se află în form aţiunea reticulata pontină şi trimite impulsuri facilitatoare pentru micţiune. M uşchii striaţi ai perineului. ale căror terminaţii alcătuiesc nervii perineali. penis şi uretra externă ajung la nervii perineali. în vecinătatea marginii mediale a emisferelor. joacă un rol important în micţiune. • Aferenţele somatosenzitive de la intestin. D. C ontrolul supraspinal este esenţial pentru o micţiune normală. • Rădăcinile anterioare de la aceste nivele trec prin coada de cal şi prin gaura sacrată cea mai apropiată şi formează nervii pudendali. acesta este sigur implicat în activitatea sexuală la bărbat. nervii rectali inferiori. • Un alt centru se găseşte în regiunea preoptică a mezeneefalului. .

cât şi cei inhibitori trec la neuronii motori din segmentele sacrate S1-S2 şi de acolo la muşchii . PELVIENI ( ■ J ' v: DETRUS0R m / /SFINCTER X3] / f IN T E R N f : / S I1 N L IL R ' y l XTFRN ' LURP CAVERNOS Adaptare după M. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE în fiecare oră se acumulează în vezică circa 50 ml de urină.INTERM EDIOLATERAL TRACTUL SPINOTALAMIC ANTERIOR LA N Ţ S IM P A TIC 4JU t. -2 ) 12 M L i t M LR. presiunea intravezicală creşte lent. se va produce micţiunea./V hUMICULUL PU S IER IO R TR ACTUL RETICULO SPINAL t ■ T12 LI H. TR A N SV ER S AL ABDOM ENULUI M M . Acest fapt duce la intensificarea impulsurilor de la receptorii aflaţi în pereţii vezicii. .500 ml de urină. PELVIC Â PLEXUL VEZIC AL vN\ m MM. atât stimulii facilitatori. Simultan cu activarea centrului vezical parasimpatic. Dacă nu există impulsuri inhibitorii de la nivelul scoarţei frontale care să blocheze procesul. ceea ce determină creşterea presiunii intraabdominale.Mumenthaler XII. Micţiunea va fi declanşată numai la 4 . de unde pleacă stimuli facilitatori spre centrul sacrat spinal. prin aferenţe în nervii pelvici şi centrul spinal vezical din conul terminal din segmentele sacrate S2-S4.2. dar numai când se acumulează aproximativ 400 ml de urină apare senzaţia de vezică plină. impulsuri ascendente colaterale ajung la centrul micţiunii din formaţiunea reticulată pontină.FORMAŢIUNEA RETICULATA TR A CTU L C O R TIC O S PIN A L NC. Simultan.1C iNf N. Iniţierea micţiunii se face prin contracţia musculaturii abdominale şi a diafragmului.

Incontinenţă pentru fecale.B. . Tonusul anal este normal. destinsă. la care evacuarea urinii apare sub 250 ml. • reziduu urinar im portant (cu risc major de infecţie). Leziunile corticale la nivelul lobului frontal (tumori frontale. prin leziuni ale centrului vezical sacrat sau ale căilor aferente şi eferente ce leagă vezica de centrul sacrat vezical (leziuni ale cozii de cal. • uneori se poate manifesta prin fenomene vegetative de tipul: sudoraţie. tonus anal redus. • im posibilitatea de a inhiba voluntar m icţiunea în condiţii neadecvate. demielinizări) determină vezica necontrolată cortical. traumatisme. prin întreruperea căilor ascendente senzoriale. N. tumori. determinând pierderea continuă de urină. leziuni ale măduvei spinării): • vezică spastică. • im posibilitatea co n tro lu lu i voluntar al iniţierii sau finalizării micţiunii. N. când vezica este doar parţial umplută. poate apare şi priapism. Vezică neurogenă prin întreruperea căilor spinale deasupra segmentului sacrat spinal (leziuni demielinizante în scleroza multiplă. diabet zaharat. CONSIDERAŢII CLINICE A. Tonusul anal este normal. C.3. care constă în: • m icţîuni imperioase. • fără reziduu urinar. hidrocefalie cu presiune normală. anestezie în şa. • reziduu urinar m inim sau absent. • alte deficite neurologice. • declanşarea micţiunii prin manevre de tipul: percuţia sau ciupirea coapsei. XII.): • vezică flască.perineului. impotenţă.B. • păstrarea percepţiei um plerii vezicii • incontinenţă prin prea plin. creşterea tensiunii arteriale. în funcţie de localizarea leziunilor. Orice suferinţă ce apare pe căile ce intervin în actul micţiunii duce la perturbarea acestui proces. etc. B. creşterea spasticităţii.B. Aceasta duce la relaxarea sfincterului extern şi contracţia muşchilor perineului şi cei ai peretelui abdominal. apare tendinţa la constipaţie. în ciuda absenţei senzaţiei de micţiune imperioasă sau de vezică plină. Vezică automată (denervată). N.

Starea mentală este evaluată prin observarea răspunsurilor pacientului la stimuli vizuali. Examenul pacientului comatos trebuie să ne ajute în a identifica eventualele leziuni ale SNC şi eventualul lor nivel (emisferic. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI ALE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ Examinarea pacientului incoştient trebuie să urmărească: 1) aprecierea stării de conştienţă în mod repetat. urmărind nişte parametrii care permit compararea stării pacientului de la un moment la altul. 3. nu poate participa activ la examinare. Sistemul reticulat activator ascendent menţine starea de conştienţă normală. asim etria constantă între partea stângă şi cea dreaptă pentru răspunsurile obţinute.XIII.1. auditivi sau nociceptivi (durere). Leziuni supratentoriale: leziuni întinse sau asociate cu fenomene de torsiune ale creierului. conştient. Acest fenomen se poate întâlni în: 1. Două elemente din examinarea neurologică ne pot orienta în acest sens: 1. 2. Scopul examenului neurologic la un pacient comatos este de a determina dacă starea acestuia este indusă de leziuni structurale cerebrale. sau de ambele. ceea ce determină o examinare diferită de cea a pacientului alert. inclusiv sistemul activator ascendent. sau comparaţia între examenele efectuate de examinatori diferiţi. reflexe anormale ce pot indica leziunea unei anumite zone a trunchiului cerebral. Perturbarea activităţii acestui sistem determină alterarea stării de conştienţă. PACIENTUL CU TULBURĂRI ALE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ Pacientul cu tulburări ale stării de conştienţă nu înţelege comenzile. de o suferinţă metabolică. Leziuni infratentoriale: cele ce producsuferinţă directă a trunchiului cerebral. . Encefalopatie difuză: tulburarea funcţionalităţii cerebrale ce afectează tot creierul. XIII. trunchi). 2.

... 2 Absent. GLASGOW COMA SCALE: DESCHIDEREA OCHILOR PUNCTAJ Spontan................................... comună pentru orice examinator.................. stupor............ A. 3) încercarea de stabilire a cauzei............................................1 RĂSPUNSUL VERBAL PUNCTAJ Corect orientat (corespunzător)............... confuz.......... motor şi deschiderea ochilor la diferiţi stimuli........................2) Diferenţierea nivelului leziunii conform clasificării de mai sus........... 2 Absentă.............................. care ia în calcul răspunsul verbal.... Examinarea scalei Glasgow: > i se pune pacientului o întrebare simplă: Cum te cheamă? Ce sa întâmplat? Unde locuieşti? > Dacă obţinem un răspuns trebuie să urmărim dacă pacientul este orientat: .................. cuvinte disparate........................... 1 RĂSPUNSUL MOTOR...................1 Scorul Glasgow se obţine adunând punctajele obţinute la fiecare tip de examinare................. 2 Absent.................... 3 Neinteligibil............... 3 Extensie anormală (rigiditate prin decerebrare)...................................... 4 La stimuli verbali................. Modificările nivelului de conştienţă se asociază adesea cu semne specifice....... 3 La stimuli dureroşi............. şi.................... care să folosească aceleaşi repere.. confuzie..........................................la stimuli dureroşi.................................5 Flexie incompletă.............. 5 Dezorientat.......4 Flexie anormală (rigiditate prin decorticare).................................. care adesea necesită investigaţii suplimentare................... 6 Retragerea localizată la stimuli dureroşi........... dar inteligibil........................................ Scala Glasgow de apreciere a stării de conştienţă (Glasgow Coma Sca!e=GCS) esteo scală simplă................... comă) pot avea un grad de subiectivitate în raport de examinator........la stimuli verbali sau nociceptivi PUNCTAJ Execută comenzile corect şi complet.............. Termenii folosiţi frecvent pentrustabilirea nivelului tulburării de conştienţă (somnolenţă........rapidă şi uşor de folosit în mod repetat pentru aprecierea nivelului stării de conştienţă............. 4 Inadecvat..................... nelocalizată .................................. fiind necesară o monitorizare permanentă a acestora şi înregistrarea tuturor datelor.... de aceea este util să se folosească o scală bine definită........................................

Dacă mişcările sunt prezente: • mişcă egal cele patru membre? • stă simetric? • există mişcări anormale? Posibilităţi: 1) membrele superioare în flexie la nivelul tuturor articulaţiilor şi cele inferioare în extensie la nivelul tuturor articulaţiilor = postură de decortîcare. de câteva secunde la nivelul membrelor = m ioclonii. nu execută comenzile.absenţa oricărui răspuns N. pacientul care cumulează maximum 8 puncte (nu deschide ochii.. nu vorbeşte) la aceste examinări. . care ne poate da date false cu privire la starea de conştienţă. 4) scurte spasme. C. Examinarea pacientului cu tulburări ale stării de conştienţă: B. 3) devierea capului într-o parte cu flexia membrului superior şi rotaţia externă a celui inferior = hemipareză. Pacienţii cu scorul de 3-4 au o mortalitate ridicată şi un risc crescut de a prezenta stare vegetativă.sunete ininteligibile . fiind posibilă existenţa unor cracmente în caz de fractură. Poziţia şi m işcările: Inspecţia pacientului: .B. an? în ce anotimp ne aflăm? . 2) membrele superioare în extensie la nivelul cotului.Se percută craniul. Se examinează urechile şi nasul pentru evidenţierea sângerărilor sau a scurgerii de lichid cefalorahidian. în pronaţie şi flexia articulaţiei pumnului şi cele inferioare în extensie la nivelul tuturor articulaţiilor = postură de decerebrare.Zace nemişcat sau prezintă mişcări? .asupra propriei persoane: Ce lucrează? Are familie. Trebuie să excludem o eventuală afazie expresivă sau receptivă. . copii? Vom nota răspunsurile cele mai bune: -orientat -confuz.în timp: Ce zi este? Ce dată este? Ce lună.cuvinte neadecvate . Se apreciază ca fiind în comă.în spaţiu: în ce loc se află? în ce spital? în ce oraş? . Capul şi gâtul: Seexaminează capul pentru evidenţierea unui eventual traumatism. folosind propoziţii scurte sau lungi .

intermediare + fixe = leziune mezencefalică . anizocorie (pupile inegale) . N. Pleoapele: • Deschide şi închide spontan pleoapele? • I se comandă pacientului să execute mişcări de închidere şi deschidere ale pleoapelor.punctiforme = leziuni pontine sau intoxicaţie cu opiacee .mici + reactive = encefalopatie metabolică .urmăreşte cu privirea un obiect în mişcare? .midriază (pupilă peste 5 mm.) reactivă = sindrom Claude-Bernard. Nu vom recurge la aceste examene dacă este evident un traumatism cranian. pupile egale . Pupilele: • Se noteză dimensiunea în milimetri. Câmpul vizual poate fi apreciat parţial prin prezenţa sau absenţa reflexului de apărare (clipire) la apariţia bruscă a unui obiect (mâna examinatorului) în câmpul vizual.O.ne priveşte? .Horner G.intermediare + reactive = leziune metabolică 2. • Se testează reacţia la durere: pacientulînchide ochii? • Există mişcări ale pleoapelor? Simetrice sau asimetrice? • Există ptoză palpebrală? • Există asimetrie facială? E.) areactivă = paralizie de nerv oculomotor comun (posibilă angajare) .B. Acuitatea vizuală: nu se poate examina la pacientul comatos.. dar se poate aprecia răspunsul pupilar.O.G. • Se testează reflexul fotomotor direct şi consensual. Putem întâlni următoarele situaţii: 1. F. se mişcă cât de cât? . O culom otricîtatea: Se examinează motilitatea globilor oculari: . până nu este exclus un posibil traumatism cervical cu fractură.G. D.Se caută eventuala redoare de ceafă. care necesită imobilizare imediată.mioză (pupilă sub 2 mm. se mişcă conjugat (împreună) sau independent unul de celălalt? .

apoi spre spate şi spre faţă. ca şi cum ar privi înainte = normal. 2) ambii ochi privesc înainte. acesta fiind inhibat. Examinarea motilităţii oculare poate fi evaluată prin inducerea unor mişcări ale globilor oculari prin intermediul unor reflexe. 3. înseamnă că o leziune trebuie să afecteze arcul reflex (aferenţa = labirintul.ce poziţie au? în cazul unei poziţii în care globii oculari deviază şi faţă de orizontală şi faţă de verticală. în timp ce capul pacientului se mişcă. Reflexele oculovestîbulare (calorice) se produc plasân pacientul cu capul şi trunchiul la 30 de grade faţă de orizontală şi injectându-i 50-100 cc de apă rece în ureche. 2. ochii pacientului rămân fixaţi.. cu excepţia abducţiei. care pot avea următoarele mişcări: 1) ambii ochi se mişcă spre stânga. Dacă un pacient comatos nu are reflexul ochilor de păpuşă. Reflexul cornean poate fi util în aprecierea afectării nervului trigemen. 3) un singur ochi se mişcă. Se mişcă într-o parte. Nu vom recurge la aceste teste decât după ce a fost exclusă o leziune cervicală. celălalt rămâne fix. VI şi muşchii inervaţi de ei). Când reflexul este prezent. Apa are acelaşi efect asupra canalelor semicirculare ca şi când capul pacientului este răsucit spre partea opusă injectării. Globii oculari sunt fixaţi şi nu execută nici o mişcare = leziune bilaterală de trunchi cerebral.B. N. dar nu şi în cealaltă = paralizia privirii conjugate = leziune de trunchi cerebral. Este limitată abducţia unui glob ocular = paralizie de nerv abducens. Putem întâlni următoarele situaţii: 1. se sugerează o leziune de trunchi. nervul vestibular şi proprioceptorii cervicali. Astfel. mişcarea capului unui pacient comatos permite evaluarea mişcărilor oculare. poate fi întreruptă şi determina absenţa reflexului la pacientul comatos. calea ce conectează aferenţele cu eferenţele în punte şi bulb. H. Pacientul vigil nu are reflexul ochilor de păpuşă. 5. Reflexul ochilor de păpuşă sau reflexele oculocefalice se obţin prin mişcarea capului pacientului în toate direcţiile. eferenţa = nervii III. 4. Este limitată mişcarea globului ocular. Ochii se mişcă de partea opusă direcţiei de mişcare a capului. iar pupila este midriatică = paralizie de nerv oculomotor comun. Mai departe. Se roteşte capul spre dreapta şi se privesc ochii. De aceea ochii pacientului vor privii spre . Se roteşte capul şi de partea stângă. IV.

Nervii glosofaringian şi vag sunt evaluaţi prin examinarea reflexelor velopalatin şi faringian. L. • apare extensia tuturor membrelor la stimulul dureros.dacă nu există reacţie motorie la examenul anterior. aplicaţi în diferite zone ale corpului. K. Spre deosebire de reflexul oculocefalic. cel mai probabil există o leziune a punţii sau bulbului. reflexul oculovestibular nu numai că induce deviaţia globilor oculari. IV. ceea ce ne ajută şi la aprecierea profunzimii comei. şi constituie o manevră de evidenţiere a musculaturii extraoculare la pacienţii comatoşi. • există asimetrie la mişcările apărute. Nervul facial poate fi examinat prin aprecierea simetrie grimaselor obţinute la stimuli nociceptivi. se aplică un stimul prin presiune la nivelul porţiunii mediale a sprâncenelor şi se noteză răspunsul. III) Se evaluează mişcările fiecărui membru. Sensibilitatea poate fi apreciată doar ca prezenţă a reacţiei de refracţie la stimuli nociceptivi. dacă există şi dacă sunt sau nu simetrice. în sens invers. ceea ce determină o creştere a rezistenţei membrelor la manevrele de mobilizare pasivă. VI sau VIII. • apare flexia membrele superioare la durere. I. Componenta lentă este în direcţia urechii injectate. Leziunea de NMC este însoţită de spasticitate. spasticitatea cedează în lamă de briceag (cap.se presează sternul pacientului cu încheietura policelui şi se urmăreşte dacă: • există o mişcare îndreptată spre locul dureros. şi mai rar la nivelul nervilor III. J. testarea ROT şi posibilitatea de retragere a membrelor la stimuli nociceptivi. urmărindu-se şi mişcările spontane. reflexul oculovestibular este prezent la pacienţii vigili. iar cea rapidă. dar produce şi nistagmus în direcţia inversă urechii injectate. care ar putea avea leziuni ale măduvei spinale. Dacă pacientul nu este de loc cooperant. Dacă reflexul oculovestibular este absent. sau se comprimă unghia unui deget de la .urechea injectată. Această deviaţie persistă pentru un interval de timp. La pacientul alert. Motilitatea: Sistemul motor este evaluat prin aprecierea rezistenţei obţinute prin mişcarea pasivă a membrelor pacientului. prin exercitarea unor presiuni pe articulaţiile temporomandibulare. se poate recurge la diferite manevre: . .

tulburări termice: hipotermia.traumatice: traumatisme cranio-cerebrale .fiecare membru şi ce notează retragerea membrului respectiv.vasculare: encefalopatia hipertensivă . B.metabolice: S hipoglicemie S hiperglicemie S hipoxia •s acidoza S deficienţă de tiamină (encefalopatie Wernicke) ■s insuficienţă hepatică S insuficienţă renală s hipercapnia S hipoadrenalism . barbiturice. cu reacţie meningeală: . fără reacţie meningeală .2. Procese difuze sau multifocale 1. CAUZE COMUNE PENTRU STAREA DE COMĂ A. sau se strânge cu putere mamelonul pacientului şi se apreciază răspunsul.vasculare: hemoragia subarahnoidiană .infecţioase: encefalite (herpes simplex sau alţi viruşi) . M. hemoragii: s extradurale s subdurale S intracerebrale 2. Reflexele osteo tendinoase şi patologice .toxice: ■S medicamente: benzodiazepine. ischemii: s embolii s tromboze . Leziuni supratentoriale 1.vezi cap III. opiacee. 2. XIII. triciclice S alcool .infecţioase: meningite bacteriene sau virale.epilepsia: post-ictal .

ischemii de trunchi cerebral 3. mai târziu. tumori: S primare S secundare (metastaze) S abcese C.Stokes /r o j& f . în anumite condiţii (creşterea presiunii într-un compartiment determină hernierea creierului în raport de forţele de presiune la care este supus). comprimând perechea a treia de nervi cranieni ipsilaterală şi.3. ipsilaterală > respiraţie Cheyne. Leziuni subtentoriale: 1. ANGAJAREA UNCALĂ (HIPOCAMPICĂ) O formaţiune unilaterală forţează lobul temporal unilateral prin tentorium. Angajarea poate avea loc la nivelul uncusului hipocampic şi lobului temporal. Semne clinice:. controlaterală a trunchiului cerebral.3. hemoragii: S cerebeloase s pontine 2. tumori cerebeloase 4. Odată cu acest proces se perturbă şi circulaţia lichidului cefalorahidian. ceea ce determină accelerarea procesului de creştere a presiunii intracraniene. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ Fenomenul de angajare sau herniere cerebrală constă în apariţia unor semne specifice care se asociază alterării stării de conştienţă. abcese cerebeloase XIII. Xll.în evoluţie: j > hem iplegie ipsilaterală > ptoză palpebrală progresivă şi paralizia perechii a 3-a de nervi cranieni. sau la nivel central. .precoce: mîclriază ipsilaterală şi semne de leziune focală supratentorială (fibrele parasimpatice ale perechii a treia de nervi cranieni sunt superficiale). când creierul are tendinţa de a hernia pe linie mediană. sau chiar tot trunchiul. în cazul în care o porţiune a creierului este forţată să treacă printr-un spaţiu rigid.1.3. porţiunea superioară. la nivelul tentoriumului (care separă fosa posterioară de cea anterioară).

iniţial pe zona superioară a trunchiului şi ulterior pe punte şi bulb. extensia şi pronaţia antebraţelor şi extensia membrelor inferioare.în evoluţie: j > respiraţie Cheyne. .tardiv: > midriază fixă > postură de decerebrare: spontan sau la stimuli nociceptivi apare o creştere a tonusului muscular cu adducţia braţelor. pacienţii cu postură de decorticare au un prognostic mai bun decât cei cu postură de decerebrare.Stokes > rigiditate prin decorticare: spontan sau la stimuli nociceptivi apare o creştere a tonusului muscular cu adducţia braţelor. ANGAJAREA CENTRALĂ O leziune supratentorială forţează diencefalul (talamus şi structurile legate de acesta. Semne clinice: . Aceasta duce la o compresie. ______3> Progresia este de obicei lentă. . flexia antebraţelor şi mâinilor şi extensia membrelor inferioare. în general.2. miotice > creşterea tonusului membrelor > semnul Babinski bilateral .precoce: > respiraţii neregulate > pupile reactive..3.tardiv: > tetrapareză > midriază fixă bilaterală > respiraţii neregulate > deces Progresia este de obicei rapidă. situate între trunchiul cerebral superior şi emisferele cerebrale) prin tentorium. XIII.

Examenul motilităţii: s La nivelul membrelor superioare: mişcări active segmentare. reflexul cornean ■S Nervul facial: motilitatea feţei ■S Nervul acustico-vestibular: acuitatea auditivă. componenta motorie (maseteri şi temporali). pupilele. SINTEZA EXAMINĂRII NEUROLOGICE > > > > > Efectuarea corectă a anamnezei. reflexele velo-palatin. ■S tulburări de limbaj şi de fonaţie. S Efectuarea probei Romberg. forţa musculară segmentară. S Examinarea mersului (dacă este posibil. forţa musculară segmentară. Examinarea nervilor cranieni: S Nervul olfactiv S Nervul optic: AV. a existenţei unor mişcări involuntare precum şi a atrofiilor musculare. probe de pareză. CV şi fundul de ochi S Nervii oculomotori: mişcări conjugate ale GO. faringian. probele dinamice S Nervul glosofaringian şi vag: deglutiţia pentru solide şi lichide. Examinarea neurologică începe cu: s Observarea unor atitudini particulare. tonusul muscular. cu punctarea elementelor cheie din istoricul bolii ne orientează într-un prim pas la identificarea existenţei unor: S deficite neurologice focale. fonaţia.XIV. existenţa atrofiilor şi fasciculaţiilor linguale. s La nivelul membrelor inferioare: mişcări active segmentare. s ROT şi reflexele patologice S Examenul coordonării Examenul sensibilităţii: ^ Testarea sensibilităţii tactile fine şi termo-algezice pe segmente . RFM direct şi consensual S Nervul trigemen: sensibilitatea feţei. tonusul muscular. sau dacă nu există contraindicaţii să ridicăm pacientul în ortostatism). probe de pareză. ■S tulburări mnezice şi cognitive. etc S Nervul accesor: mişcări efectuate de SCM şi trapez S Nervul hipoglos: motilitatea limbii.

pe care îl vom elabora în final ţinând cont şi de toate explorările paraclinice efectuate în funcţie de patologia depistată. afectivitate. în finalul examenului neurologic trebuie să fim capabili să sintetizăm semnele neurologice depistate. urmând să susţinem un diagnostic neurologic pozitiv. comportament).S Testarea sensibilităţii mioartrokinetice şi vibratorii S Testarea sensibilităţii sintetice (integrarea corticală a sensibilităţii) > Examinarea funcţiilor sfincteriene > Examinarea limbajului > Examinarea funcţiilor corticale superioare (ideaţie. . pentru a orienta diagnosticul pe sindroame caracteristice.

ELIZABETH J.Oxford Textbook of Functional Anatomy -1994.BIBLIOGRAFIE 1. NARAKAS. . J.. YOUNG.2001. MOORE. 6. ADAM DANIL . 8.B. . Churchill Livingstone 2000. . DAN ŞTEFAN ANTOHE. RAYMOND. WILLIS. J. MacKINNON..Les paralysies du plexus brachial. HORAŢIU VARLAM Neuroanatomie clinică. 14. PATTEN. MUMENTHALER. .Basic Clinical Neuroantomy. 10.Clinically Oriented Anatomy . Paris.Neurological Diferenţial Diagnostic. GAUTIER. FULLER G. W. CONSTANTINOVICI ALEXANDRU. Neuroanatomical and Neurophisiological Principles Basic to Clinical Neuroscience. PAUL A. VICTOR. PAUL H. MOHR. Twenty-sixth edition. 2.P. 1954. WILSON-PAWELS. LINDA. YOUNG. . 11.1982. Bucureşti . 9.Guide to Clinical Neurology -1995. JOHN . . C. 12.Examinarea neurologică.Anatomy of the Human Body. 2nd Edition .Neurology.1997..1992. 7. 7th Edition. ADAMS. 2nd Edition. New York . .. 1995 3.. MANFORD M.Neurological Differential Diagnosis. 5. STEWART. MARK . . A. MAURICE . 13.Principles of Neurology. 4. PATRICIA A. 3rd Editoin Mosby -1981. ALNOT. 2nd Edition 1996.Cranial nerves/Anatomy and Clinical Comments-1988. 1stEdition -1997. -Y..D. PAMELA C. McGraw-Hill. PETROVANU ION. AKESSON. JOHN F. laşi -1996. MORRIS. RG. GRAY HENRY. GROSSMAN: Medical Neurobiology. KEITH L..

L.. Apărut: Martie 2007 © C o p yrig h t 2007 Toate drepturile aparţin Editurii Universitare „ Carol Davila . Purcărea Secretar Ştiinţific: Conf.Manager General: Dr. Bogdan Voiculescu Tehnoredactare şi copertă: Radu Petruţ Format: B5 Bun de tipar: Martie 2007. . Ing. Univ. V.

Alexandru Şerbănescu Preşedinte de onoare al Societăţii de Neurologie din România Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale .ISBN: 97 8.708 * 21 5 . Dr. oblig* duţde primulpas făcut ptfn evaluarea medicală a pacientului cm | cyltârul uMui exantfn cliitic neurologic complet. I t întreaga strategie clinică ulterioară (investigaţii paraclinice complementare: examene de laborator . sâidenţilor. cât şi de (tcceptul unei colaborări executive partea bolnavului Cartea are caobiect prioritar transferul unor cunoşti obţinute de autoare prin vastă experienţa personală. !#şbKL ţîr » P i ţ V-*• : Vf'J . I V Dr. imagistică. necesare pentru a avea o decizie cât mai aproape de diagnosticul pozitiv) este influenţată de o comunicare directă între medicul practician care trebitie să asigure ^tăt un examen clinic neurologic de cea mai bună calitate. ^ Prof. Irene Davidescu Medic primar neurolog Asistent universitar UMF Carol Davila Beneficiul unui diagnostic corect pentru managementul* bolilor neurologice cu debut acut sau cronic depinde în mod.2 ■' V 1.9 7 3. Sanda Nica Medic primar neurolog Şef de lucrări UlVIF Carol Davila Dr. medicilor rezidenţi şi tuturor celor care au o responsabilitate profe sională în îngrijirea şi recuperarea pacienţilor cu afecţiuni neuro logice.