SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama
: M. Faiq Alwi
Tempat/tgl lahir
: Demak / 30 Agustus 1978
Alamat
: Jln. Pemuda No. Boja, Kab. Kendal
Selanjutnya yang bersangkutan disebut pihak ke-1 (pihak berhutang)
2. Nama
: Dra. Hj. Maslachah
Tempat/ tgl lahir
: Demak/ 27 Juli 1960
Alamat
: Jln. Pungkuran RT4 RW2 Kec. Mranggen Kab. Demak
Selanjutnya disebut pihak ke-2 (pihak yang memberi hutang)
Pada hari ini, hari rabu tanggal 12 Desember 2012, menyatakan dengan sebenarnya
bahwa pihak ke-1 berhutang kepada pihak ke-2 uang sebesar Rp.100.000.000 (Seratus Juta
Rupiah) untuk usaha perdagangan. Sehubungan dengan perjalanan waktu, pihak ke-1 kesulitan
untuk mengembalikan uang pada pihak ke-2, pihak ke-1 akan melunasi hutang dengan cara
meminjam pada bank atas nama pihak ke-2. Akan tetapi yang berkewajiban mengangsur pada
bank adalah pihak ke-1, uang cicilan sebesar Rp.3.000.000 (Tiga Juta Rupiah) setiap bulan
selama lima tahun atau 60 bulan.
Apabila sewaktu waktu pihak ke-1 memiliki uang, dan akan melunasi hutang tersebut,
maka pernyataan ini akan gugur dengan sendirinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dengan tanpa paksaan dan
disaksikan oleh saksi-saksi
Mranggen, 12 Desember 2012

Pihak ke-2

Pihak ke-1

Dra. Hj. Maslachah

M.Faiq Alwi

Saksi-saksi:
1. Hj. Faizun (Ibu Pihak ke-1)
2. M. Azim (Anak Pihak ke-2)
3. H. Machmud (Suami pihak ke-2)