A.

PEMERIKSAAN FISIK
Dokter

Pasien
Dokter
Pasien
Dokter

Pasien
Dokter

Pasien

: Bapak Rudy, sekarang kita akan melakukan pemeriksaan fisik

menyeluruh untuk memastikan penyakit yang bapak derita. Apakah
bapak mengizinkan saya melakukannya?
: Iya dok, silahkan
: Sebelumnya apakah bapak sudah makan sudah buang air besar, dan
buang air kecil?
: Sudah dok
: Baik kalau begitu, saya minta selama pemeriksaan pakaian atas
bapak dibuka, ikat pinggang dilepas, celana agak diturunkan dan
digulung
: Baik dok
: Silahkan berbaring pak. Apabila selama pemeriksaan ada perasaan
tidak nyaman atau suhu ruangan terlalu dingin, silahkan beri tau
saya
: Baik dok

Pemeriksaan
Keadaan umum:
Kesan sakit
Kesadaran
Status gizi
Habitus/postur tubuh
Menaksir umur pasien
Cara berjalan
Cara berbaring dan duduk
Suara dan cara bicara
Keadaan pasien
Sikap penderita
Kondisi mental
Penampilan
Cacat tubuh
Tanda vital
Suhu
Nadi
Tekanan darah
Pernapasan
Kepala

Wajah
Mata

Hasil
Tampak sakit sedang
Compos mentis
Tampak gizi kurang
Astenikus
Lebih tua dari usia
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tampak lemah
Tampak khawatir
Kooperatif
Rapi dan bersih
Tidak tampak
37,7C
Frekuensi 70x/menit
112/80
Frekuensi 20x/menit
Bentuk kepala normocephali, tidak ada
deformitas, rambut berwarna hitam dan
distribusi merata
Ekspresi wajah khawatir, simetris, dan warna
kulit tampak ikterik
Sklera tampak ikterik dan konjungtiva

anemis
Tidak tampak adanya kelainan
Mukosa hidung tampak kemerahan
Tampak bercak kemerahan pada gusi
Tidak tampak adanya kelainan
Tidak tampak adanya kelainan
Tidak tampak hiperemis
Bentuk dan ukuran tampak normal, tidak ada
pembesaran KGB, tidak ada pembesaran
tiroid, JVP meningkat 5+4

Telinga
Hidung
Gigi dan gusi
Lidah
Mulut dan palatum
Uvula, faring dan tonsil
Leher

Thoraks
Inspeksi
Bentuk dada

Dinding dada

Pergerakan dinding
pergerakan napas

Buah dada

Palpasi

depan: normal, simetris, pada perpotongan

melintang thoraks berbentuk elips dengan
diameter anterior posterior dan lateral 5:7
samping: tidak tampak adanya kifosis,
lordosis, gibbus
belakang: tidak tampak adanya skoliosis
Warna kulit tampak ikterik, tampak adanya
spider navy di daerah bahu, dada dan perut.
Tampak adanya dilatasi vena. Tulang dada
tampak datar, tidak menonjol, tidak cekung.
Tulang iga tidak terlalu vertikal tidak terlalu
horizontal. Sela iga tidak melebar dan tidak
menyempit serta tidak tampak adanya
retraksi iga. Tidak tampak adanya pulsasi
abnormal. Ictus cordis tidak tampak.
dada

pada

Dinding dada saat pernapasan simetris, tidak

ada hemithoraks yang tertinggal. Type
pernapasan abdominothorakal
Tampak pembesaran payudara, tidak ada
massa, areola mamae sepasang, simetris,
berwarna kecoklatan dan kulit sekitar tidak
tampak seperti kulit jeruk. Papilla mamae
sepasang, simetris, tidak ada retraksi, tidak
mengeluarkan sekret
Pergerakan napas simetris kanan dan kiri,
tidak ada hemithoraks yang tertinggal. Vocal
fremitus sama kuat, simetris kanan dan kiri

pada dada dan punggung. Ictus cordis teraba

pada sela iga ke V 1 cm medial linea
midklavikularis kiri. Thrill tidak teraba pada
4 area katup jantung. Besar sudut angulus sub
costae <90
Perkusi

Suara paru sonor. Batas paru hepar pada sela

iga V linea midklavikularis kanan dengan
suara redup, peranjakan 2 jari pemeriksa.
Batas paru dan jantung kanan pada sela iga
III sampai V linea sternalis kanan dengan
suara redup. Batas paru dan lambung pada
sela iga VII linea aksilaris anterior kiri
dengan suara tympani. Batas paru dan
jantung kiri pada sela iga ke V 1 cm medial
linea midklavikularis kiri dengan suara
redup. Batas atas jantung pada sela iga ke III
linea parasternalis kiri dengan suara redup.
Margin of isthmus kronig didapatkan 3 jari
pemeriksa dengan suara sonor

Auskultasi

Paru
Didapatkan suara napas trakeal dengan
perbandingan inspirasi:ekspirasi 1:3. Suara
napas bronkial pada dada dan punggung 1:2.
Suara napas sub bronkial pada dada dan
punggung 1:1 dan suara napas vesicular pada
dada, samping dan punggung 3:1. Tidak
terdengar suara napas tambahan seperti
ronkhi, wheezing, stridor dan amforik
Jantung
Irama teratur dengan frekuensi 80x/menit,
BJI dan BJII normal. Dengan intensitas BJI
lebih kuat di katup mitral dan tricuspid,
sedangkan BJII lebih kuat di katup aorta dan
pulmonal. Tidak terdengar adanya split,
bunyi jantung tambahan seperti BJIII, BJIV,
opening snap, ejection sound, dan sistolik
klik. Serta tidak terdengar adanya bising di
ke-4 katup jantung

Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen

Bentuk abdomen tampak

sagging of flanks (+)

membuncit,

Dinding abdomen

Warna kulit ikterik, tidak keriput, tampak

spider navy, dilatasi vena (+), umbilicus tidak
menonjol, tidak ada hernia umbilicus,
smiling umbilicus (+)

Gerak dinding perut pada pernapasan

Pergerakan dinding perut sulit diditentukan.

Tipe pernapasan thorakoabdominal

Gerak peristaltik

Peeristaltik usus tidak dapat dilihat

Keempat kuadran didapatkan suara tympani.
Pada bagian lateral didapatkan suara redup.
Batas atas dan bawah hepar sulit ditentukan.
Shifting dullness (+)

Perkusi

Palpasi
Superficial

Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas

Hepar

Vesica fellea

Lien

Ginjal

Tes undulasi
Extremitas atas
Inspeksi

Dinding abdomen kaku/rigid, turgor kulit

sulit di nilai, tidak teraba massa
Nyeri tekan (+) di daerah hipokondrium
kanan
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Undulasi (+)
Bentuk normal, simetris, tidak ada
deformitas, proporsi terhadap ukuran tubuh
normal

Warna kulit ikterik, tampak adanya spider

navy, rambut hitam halus distribusi merata.
Kuku pucat, tidak tampak adanya kelainan
seperti koilonychia dan splinter hemoragia.
Jari-jari lengkap, tidak ada deformitas, tidak
tampak adanya clubbing finger. Telapak
tangan kemerahan. Tidak tampak adanya
pembengkakan sendi, tidak ada edema baik
pitting maupun non pitting.
Tidak ada atrofi otot, kekuatan otot baik,
rigiditas -/-, gerakan involunter -/

Palpasi

Extremitas bawah
Inspeksi

Palpasi

Suhu hangat, tidak kering, tidak basah, tidak

ada nyeri, tidak ada edema baik pitting
maupun non pitting,
Tidak teradapat atrofi otot kanan dan kiri,
kekuatan otot baik, rigiditas -/-, flapping
tremor -/-, tremor -/-, refleks biceps +/+,
refleks triceps +/+
Bentuk normal, simetris, tidak ada
deformitas, proporsi terhadap ukuran tubuh
normal
Warna kulit ikterik, tidak tampak adanya
efloresensi yang bermakna, rambut hitam
,distribusi merata. Kuku pucat, tidak tampak
adanya kelainan seperti koilonychia. Jari-jari
lengkap, tidak ada deformitas.tidak tampak
adanya kalus, klavus dan ulkus. Edema +/+.
Tidak ada atrofi otot, kekuatan otot baik,
rigiditas -/-, gerakan involunter -/Suhu hangat, teraba dingin pada bagian akral.
tidak kering, tidak basah, tidak ada nyeri,
pitting edema +/+
Tidak teradapat atrofi otot kanan dan kiri,
kekuatan otot baik, rigiditas -/-, refleks
patella +/+, refleks Achilles +/+, refleks
Babinsky -/-, refleks chaddock -/-, refleks
brudzinsky I -/-, refleks brudzinsky II -/-,
refleks laseq -/-, refleks kernig -/-

Dokter: baik pak Rudy, pemeriksaan sudah selesai dilakukan, silahkan kenakan bajunya
kembali dan duduk di tempat yang telah disediakan
DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh yang didapat maka diagnosis
penyakit yang diderita bapak Rudy:
Diagnosis kerja: Sirosis hepatis
Diagnosis banding: Gastritis erosif