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FORMATO EVALUACIN EDAN - RECOLECCION DE INFORMACIN FAMILIAR

Elaboracin
Fecha:

Hora

Elaborado y presentado por: ________________________________

AM

PM

Evento:________________________________________________________________________

Estado:________________ Municipio:___________________________________ Parroquia:___________________________________ Sector: __________________________

Casa N

Representante del Grupo Familiar

RA: REQUIERE ATENCIN


NRA: NO REQUIERE ATENCIN

Cedula de
Identidad

Nmero de integrantes de familia


Adultos
Adolescente Nios/Nias
M
F
M
F
M
F

Persona Necesidad
Especial

Estado de
Salud
RA NRA

Avenida/Calle/Callejn:_________________________________

Estado de la Vivienda
Rural

Urbana

Habitable

No Habitable Destruida

Necesidades
Alimentos

Vestidos

Colchones

otros

Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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