LOGO

RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

.................................................................
1. Pengertian ( Definisi)

.........................................................

2. Anamnesis

1.
2.
3.
4.
5.

........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

3. Pemeriksaan Fisik

1.
2.
3.
4.
5.

........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

4. Kriteria Diagnosis

1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................

5. Diagnosis Kerja

..........................................................

6. Diagnosis Banding

1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................

7. Pemeriksaan Penunjang

1.
2.
3.
4.
5.

........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

8. Tata Laksana
Tindakan Operatif
Terapi Konservatif
Lama perawatan

1.
2.
3.
4.
5.

........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................

9. Edukasi
(Hospital Health Promotion)

1. ........................................................
2. ........................................................

10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis

14. Indikator
15. Kepustakaan

Advitam
: dubia adbonam / malam
Ad Sanationam : dubia adbonam / malam
Ad Fungsionam : dubia adbonam / malam
I/II/III/IV
A/B/C
1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
1. .......................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. ........................................................
5. ........................................................

CLINICAL PATHWAY FORM

LOGO & NAMA RS

No. RM

Nama pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal
lahir
Diagnosa masuk
RS
Penyakit utama
Penyakit
penyerta
Komplikasi
Tindakan

KEGIATAN

BB
TB

Tgl.Masuk

Jam

..

:
:

.
.

Tgl.Keluar
Kode ICD

:
.
Lama hari rawat

Jam

:
:

..
.Hari

:
:
:

.
.
.
.

Kode
Kode
Kode
Kode

:
:

./.
Ya / Tidak

URAIAN
KEGIATAN

HARI KE

:
:

:
:

ICD
ICD
ICD
ICD

:
:
:
:

.
.
.
.

Rencana Rawat
R. Rawat/ kelas
Rujukan

KETERANGAN
1

1.PEMERIKSAAN KLINIS

Kg
cm

Dokter IGD atau

Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu

3. RADIOLOGI/IMAGING
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI

Fungsi ginjal
(ureum,creatinin)
Thorax foto

Usia > 40 Th

EKG
Dokter bedah (umum)

Usia > 40 Th

Dokter Anestesi
Dokter internis
Dokter lain
5. ASESMEN KLINIS

6. EDUKASI

Pemeriksaan DPJP

Visite

Co.Dokter/dr. Ruangan

Atas Indikasi

1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

7. PENGISIAN FORM

8.PROSEDUR
ADMINISTRASI

Rencana terapi :
Lembar edukasi

Di TTD Keluarga

Informed consent

Pasien , Dokter

Administrasi keuangan
Penjadwalan tindakan

9.TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
Injeksi

Antibiotik

Obat Anestesi
Tergantung pilihan

GA atau Regional An
Cairan Infus
Obat Oral

Obat Pulang
Obat Pulang

10. DIET/NUTRISI

Makan lunak
Makan biasa

11. TINDAKAN

12. MONITORING
1. Perawaat

Monitoring tanda vital

2. Dokter Ruangan

Monitoring 14 kebutuhan
pasien
Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus

3. Dokter DPJP

Monitoring tanda vital

Monitoring luka op

13. MOBILISASI

1. Tirah Baring

Tahapan mobilisasi se
kondisi pasien

2. Duduk ditempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri
14. OUTCOME
Keluhan :

Nyeri daerah operasi

Pemeriksaan Klinis

Luka operasi

Lama Rawat

Sesuai PPK

15 RENCANA PULANG /
EDUKASI

Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

(__________________)

Perawat Penanggung Jawab

(______________)

Keterangan :

Beri tanda ()

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Bila sudah di lakukan

Pelaksana Verivikasi
(______________)