You are on page 1of 10

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING
Nama Pelatih

: ...

No. Matrik

: ...

Tahun

: .........

Kawasan Penempatan

: ......

Semester

: ..

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT


Nombor Pendaftaran:

Nombor K/P:
-TIDAK PERLU DIISI -

Nama:
-TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki/
Perempuan*

Bangsa:

Pekerjaan:

Umur:

Alamat:

No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI -

-TIDAK PERLU
DIISI -

Hospital/Klinik:

Tarikh:

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Sejarah Penyakit Kini:

Sejarah Penyakit Lalu:


(Termasuk alahan ubatan)

Sejarah Keluarga:

Sejarah Sosial:

Sejarah O&G:

KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

KHAS UNTUK PEDIATRIK:


Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:
Jenis Imunisasi

Tarikh

Jenis Imunisasi

BCG

DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1

DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2

DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3

DPT + Polio Booster 1

Campak

DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Tarikh

Pemeriksaan Am:
Tanda Vital:
Penilaian kesakitan:
Suhu Badan:

Kadar Pernafasan:

Tekanan Darah:

Kadar Nadi:

Ritma Nadi:

Isipadu Nadi:

Berat Badan:

Ujian Urin Glukosa:

Albumin:

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:


(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Bahagian Dada:
Jantung:

Paru-paru:

Abdomen:

Sistem Saraf:

Anggota Atas dan Bawah:

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara:
Diagnosis Perbezaan:

BAHAGIAN 6:

PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN


RELEVAN

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

LAPORAN REFLEKTIF:

(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:

Baik
Memuaskan
Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:


.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN


FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING
Nama Pelatih:

No. Matrik: ..

Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: ...


Bil.
1
2

4
5

6
7

8
9

Perkara
Wajaran
Keterangan Peribadi Pesakit
5
Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu
25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru)
25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
Ringkasan Penemuan Klinikal
5
Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan
Penyiasatan Yang Penting & Relevan
Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
Pendidikan Kesihatan
Laporan reflektif
JUMLAH

Skor

5
20
5
5
100

Tandatangan Pemeriksa

: .

Nama

: .

Tarikh

Catatan

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN


SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION
Nama Pelatih:

No. Matrik: ....

Tahun: Semester: Kawasan Penempatan: .......


Bil.

Perkara

Wajaran

Pembentangan
keterangan peribadi
pesakit yang tepat

Pembentangan riwayat
pesakit yang lengkap

Melakukan pemeriksaan
fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat

Cadangan penyiasatan
yang penting & relevan

Pembentangan
pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH

PELAKSANAAN
Memuas
Baik
Lemah
kan

1
2
10

Skor: ......... x 100% = ..........................%


10

Tandatangan Pemeriksa

: .

Nama

: .

Tarikh

Skor

Catatan