You are on page 1of 4

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI


BAGI BULAN .....11....... TAHUN .......2014.........
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar )

KANG CHING LI

No. Kad Pengenalan

810423-02-5344

No. Gaji

20069702

Nombor Akaun Bank

102091015366

Nama dan Cawangan Bank

MAYBANK MERGONG

Gred/Kategori [Kumpulan (*)]

PPPS DG 41

Jawatan

GURU PENOLONG

PENDAPATAN ( RM )

KENDERAAN

Gaji

RM

3531.77

Elaun-Elaun

RM

800.00

Jumlah

RM

4331.77

Jenis / Model

PROTON WIRA

No. Pendaftaran

KCL 423

Kuasa ( c.c. )

1300

Kelas Tuntutan

A / B / C / D / E ( ** )

No. Tel. Pej :04-7722053

ALAMAT PEJABAT : SMJK KEAT HWA

No. Faks Pej :04-7717062

JALAN KUALA KEDAH, 05400 ALOR SETAR, KEDAH.

No. H/P

:016-4217675

e-mail : jenniekcl81@gmail.com

9, TAMAN AMAN, ANAK BUKIT, 06550 ALOR SETAR,


KEDAH.
ALAMAT RUMAH

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Bertolak
Sampai

Tarikh

Tujuan / Tempat

Jarak

BENGKEL KERJA PENATARAN AMALI


SAINS SPM (FIZIK) DI GEORGRTOWN
CITY HOTEL
04/11/2014

12.00 PM

1.45 PM

Bertolak dari rumah ke Georgetown City


Hotel, Pulau Pinang.

87 km

06/ 11/2014

1.00 PM

2.45 PM

Bertolak dari Georgetown City Hotel, Pulau


Pinang ke rumah.

87 km

Jumlah

174 km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN


Bagi

500 km pertama
:
501 - 1000 km selepas :
1001 1700 km selepas :

174

km x
km x
km x

0.60

sen/km
sen/km
sen/km
Jumlah

:RM
:RM
:RM
:RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM


TEKSI

[Resit Adalah disahkan resit perjalanan teksi tidak diperolehi

:RM

BAS

:RM

KERETAPI

:RM

FERI

:RM

Lain-lain Tambang Harian

:RM
Jumlah :RM

104.40
104.40

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN


Di Semenanjung:
........ x Elaun Makan sebanyak RM ............. / hari
........ x Elaun Harian sebanyak RM ............. / hari
Di Sabah/Sarawak:
........ x Elaun Makan sebanyak RM ............. / hari
........ x Elaun Harian sebanyak RM ............. / hari
Jumlah

:RM
:RM
:RM
:RM
:RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING


Di Semenanjung:
Bayaran Sewa Hotel : ........ x BSH sebanyak RM .............
[ Resit
]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
Di Sabah/Sarawak:
Bayaran Sewa Hotel : ........ x BSH sebanyak RM .............
[ Resit
]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
x
Elaun Lojing sebanyak RM
/ hari

:RM
:RM
:RM
:RM
:RM
Jumlah :RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (pergi/balik shj) [Resit
]
Tempat Letak Kereta [Resit seperti di lampiran ]
Dobi
[Resit
]
Pos
[Resit
]
Telefon , Teleks , Faks [Resit pendaftaran kursus ]
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % )
( Bagi Singapura , Selatan Thailand , Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja )
Jumlah

:RM
:RM
:RM
:RM
:RM
:RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
c) perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM ............. telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;
d) panggilan telefon sebanyak RM .............. dibuat atas urusan rasmi ; dan
e) butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 13/11/2014

...................................................
Tandatangan

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut di atas adalah urusan rasmi.
Tarikh:

....................................................
Tandatangan
..................................................
( Nama )
....................................................
( Jawatan )
b/p Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( JIKA ADA )


Pendahuluan diri diberi
Tolak : Tuntutan Sekarang
Baki dituntut / Baki Dibayar Balik
Catatan: ** Potong mana yang tidak berkenaan

:RM
:RM
:RM