BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

NY. SUMIASIH
DESA GABUSAN, KECAMATAN JATI, KABUPATEN BLORA.

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
SIPB
Alamat

: SUMIASIH Amd.Keb.
: Penanggung Jawab BPM SUMIASIH
: 002/SIPB/IV/2011
: Desa Gabusan, RT 03 / RW VII, Kec. Jati, Kabupaten Blora.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat

: SRI PUJIATI
: BLORA, 03 MEI 1992
: Desa Jeruk, RT 01 / RW IV, Kec. Randulawang, Kabupaten
Blora.

Telah secara benar bekerja di BPM SUMIASIH Terhitung sejak tanggal 05 Juni 2014 sampai
dengan sekarang.
Demikian Surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gabusan, 06 April 2015

Yang membuat pernyataan

SUMIASIH