You are on page 1of 14

Case Stase Bedah

Benign Prostatic Hyperplasia

Pembimbing:
Dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U
Disusun oleh :
Irene
NIM : 11.2013.197

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Mardi Rahayu, Kudus
Periode 1 Desember 2014 7 Febuari 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. TerusanArjuna No.6 KebunJeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT

: MARDI RAHAYU KUDUS

Nama

: Irene

NIM

: 11.2013.197

Periode

: 1 Desember 2014 7 Febuari 2015

Dr. Pembimbing

: Dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U

Tanda tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Tanggal Lahir : 6 Desember 1944
Usia : 70 Tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Sidomulyo Rt.02 Rw.06, Dempet,

No RM : 397901
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Pernikahan : Duda

Demak
ANAMNESIS
Anamnesis ini diambil dari autoanamnesis
Tanggal

: 6 Desember 2014 jam 14.30 WIB

Keluhan Utama : tidak bisa BAK 4 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan : nyeri perut bagian bawah, perut terasa penuh.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien terkadang mengalami sakit pada pinggang
kiri dan tidak menjalar dan nyeri yang hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan bahwa selama
ini merasa sakit saat BAK, sulit keluar, sedikit-sedikit menetes, tidak bisa memancar jauh,
dan tidak merasa lampias saat BAK sehingga harus bolak-balik toilet dan terkadang butuh
mengedan untuk bisa BAK. Pasien juga mengatakan kesulitan menahan BAK. Empat jam sebelum
2

masuk rumah sakit, pasien mengeluh tidak bisa BAK dan terasa sakit sekali pada perut
bagian bawah. Di UGD, pasien juga dicoba untuk pemasangan kateter tetapi tidak berhasil.
Pasien dikonsulkan ke dr. Kristian Yoci Santoso, Sp.U untuk penanganan lebih lanjut.
Nafsu makan dan minum masih normal, 3 kali sehari. Keluhan demam, mual, muntah,
dan pusing disangkal oleh pasien. Pasien mengakui kurang minum air dan makan makanan
berserat. Pasien menyangkal riwayat keluarga yang mengalami keganasan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Penyakit terdahulu : Pasien tidak pernah sakit berat yang membutuhkan perawatan di rs.
Trauma terdahulu : Pasien tidak pernah mengalami trauma berat.
Operasi : Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
Sistem Saraf : Riwayat stroke tidak ada.
Sistem Kardiovaskular : Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol.
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada.
Sistem Urinarius : Pasien mengeluh sakit pinggang kiri hilang timbul sejak kurang lebih
satu bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sakit saat BAK, sulit keluar,
sedikit-sedikit menetes, tidak bisa memancar jauh, dan tidak merasa lampias saat BAK.
Pasien juga mengeluh perut bagian bawah terasa sakit terutama saat BAK. 4 jam SMRS
pasien tidak bisa BAK, perut bagian bawah terasa nyeri dan penuh, pemasangan kateter

sudah coba dilakukan di IGD sebanyak 3x tapi gagal.


h. Sistem Genitalis : Tidak ada.
i. Sistem Musculoskeletal : Tidak ada.

International Prostate Symptom Score (IPSS)

Skoring IPSS pasien : 25 (bergejala berat)


Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien.Tidak
ada riwayat keganasan, diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung di dalam keluarga
pasien.
ANAMNESIS SISTEM (REVIEW OF SYSTEM)
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Kepala
Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sektret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri

(+) Pendengaran menurun

(-) Sekret

(-) Tinnitus

Telinga

Hidung
4

(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher
Thorax (Jantung dan Paru-paru)
(-) Sesak nafas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan

(+) Nyeri suprapubik

Saluran kemih/alat kelamin


(-) Disuria

(-) Hematuria

(+) Kolik

(-) Hesistancy

(+) Nokturia

(+) Retensio Urin

(-) Kencing batu

(+) Urgency

(+) BAK menetes

Saraf dan otot


(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata: 56 kg
5

Berat badan tertinggi: 56 kg


Berat badan sekarang: () tetap

( ) naik

( ) turun

STATUS PRAESENS
Pada tanggal 6 Desember 2014 jam 14.30 WIB
1. STATUS UMUM
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis, GCS: E4 M6 V5

Tanda-tanda vital

Tekanan darah

: 220/130 mmHg

Nadi

: 115 kali/menit

Respirasi

: 28 kali/menit

Suhu

: 36,70C

Kepala

: normocephali, distribusi rambut merata

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3


mm/3mm, refleks cahaya +/+

Telinga

: normotia, tidak ada darah atau pus

Hidung

: normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada darah, pus, atau sekret

Tenggorokan

: T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis

Leher

: tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Thoraks

Paru
Inspeksi

: kiri dan kanan pergerakan dada saat pernapasan simetris. Tidak terlihat
adanya benjolan/lesi/bekas operasi

Palpasi

: nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi

: tidak terlihat ictus cordis, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi

Palpasi

: iktus cordis tidak teraba, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: terdengar redup, batas jantung tidak dilakukan


6

Auskultasi

: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop ()

Abdomen

Inspeksi

: membesar pada region abdomen bawah

Palpasi

: supel, nyeri tekan regio supra pubic (+), vesika urinaria teraba, tidak
teraba pembesaran hepar atau lien, ballotemen ginjal (-/-), Murphy
sign (-)

Perkusi

: timpani, nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Alat kelamin

Pria

Penis : tidak ada lesi, ulkus, atrofi


Skrotum : tidak ada lesi, ulkus, atau atrofi
Testis : tidak ada lesi, ulkus, atau atrofi

Ekstremitas (lengan dan tungkai):


Turgor kulit normal.
Akral hangat

Edema :

Sianosis :

Tremor pada tangan (-).


2. Status LOKALIS :
Status Urologi:
1. Flank area :
a. Tidak teraba massa
b. Ballotement (-)
c. Nyeri ketok CVA : kanan dan kiri (-)
2. Vesika urinaria
: teraba penuh
3. Genitalia eksterna
: skrotum, penis dan testis tidak membesar. Tidak ada tanda
radang.
Regio Anus :
Inspeksi

Tidak tampak ada benjolan yang keluar dari anus.

Pemeriksaan colok dubur didapatkan :

Tonus sfingter ani baik


Mukosa licin
Teraba massa lunak dengan ukuran 3-4 cm pada arah jam 12
7

Nyeri tekan (-)


Pada sarung tangan : tidak ada sisa feses, ada lendir dan tidak ada darah.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pada tanggal 6 Desember 2014
Hematologi
Pemeriksaan :
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED 1 jam
LED 2 jam
GDS
Ureum
Creatinin

Hasil :
14,9 g/dl
7,64 ribu/mm3
3,10%
0.50%
69,20%
17,80 %
9,30 %
83 fl
29 pg
35 %
42,90 %
252 ribu/mm3
5,2 juta/mm3
13,3%
10,5 fl
9,3 fl
33 mm/jam
70 mm/2jam
102 mg/dl
26,0 mg/dl
1,00 mg/dl

Nilai Normal :
13,2 - 17,3 g/dl
3,8 - 19,6 ribu/mm3
13%
0-1%
50 70 %
25 40 %
28%
80 - 100 fl
26 - 34 pg
32 36 %
40 - 52%
150 - 440 ribu/mm3
4,4 -5,9 juta/mm3
11,5 14,5%
10 18%
6,8 - 10 fl
0 1 mm/jam

Keterangan :
H
L

75-110 mg/dl
19-44 mg/dl
0,9 1,3 mg/dl

Kimia darah
Pada tanggal 7 Desember 2014
Pemeriksaan :
Gula darah sewaktu
Ureum
Creatinin

Hasil :
95 mg/dl
21 mg/dl
0,90 mg/dl

Nilai normal :
75 - 110 mg/dl
19 - 44 mg/dl
0,9 - 1,3 mg/dl

Uric Acid

3,2 mg/dl

3,5 7,2 mg/dl

Natrium
Kalium

140,7
mmol/L
3,2 mmol/L

135 147
mmol/L
3,5 5 mmol/L

Calsium

8,7 ml/dl

8,5 10,1 ml/dl

Pemeriksaan Radiologi
X-foto polos abdomen
Pada tanggal 7 Desember 2014

Peritoneal fat line kanan-kiri baik


Tidak tampak batu opak di kavum abdomen-pelvis
Tidak tampak dilatasi usus
Tampak kontur kedua ginjal baik
Vertebra lumbal tampak spondilosis dan scoliosis
Ukuran usus halus tampak bertambah dan terdapat feses
Kesan : Scoliosis dan spondilosis pada vertebra lumbal.
X-Foto thorax
Pada tanggal 7 Desember 2014
Cor
: tampak membesar, apex bergeser ke kiri caudal (LPH)
Pulmo
: tampak hilus paru kanan dan kiri melebar.
Corakan bronkovaskuler bertambah
Diafragma dan sinus kanan kiri normal.
Kesan : Cor : membesar (LPH)
Pulmo: hipertensi pulmonum
Edema pulmonum
USG abdomen
Pada tanggal 8 Desember 2014

Hepar : ukuran tidak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul.


Eksogenitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v.porta dan
v.hepatika
Gal bladder : Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge.
Lien : ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v.lienalis.
Kedua ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tidak menipis, batas

kortikomedular baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu.


Vesika urinaria : Dinding regular tak menebal, tak tampak batu.
Tampak debris intra vesika urinaria.
Prostat : ukuran membesar (49cc, 52 gr), kalsifikasi/nodul (-).
Tak tampak asites / efusi pleura / limphadenopati para aorta.
Kesan : Debris intra vesica urinaria => cystitis.
BPH (49cc, 52 gr)
Tak tampak kelainan lainnya pada sonografi abdomen saat ini.
RESUME
Tn. R, laki-laki berumur 70 tahun, datang dengan keluhan sudah 4 jam tidak bisa BAK
dan terasa sakit pada perut bagian bawah. Pasien juga mengeluhkan bahwa selama ini merasa
sakit saat BAK, sulit keluar, sedikit-sedikit menetes, tidak bisa memancar jauh, dan tidak
merasa lampias saat BAK, serta terkadang butuh mengedan untuk bisa BAK, dan terkadang tidak
bisa menahan BAK.

Pada pemeriksaan fisik, TD 220/130 mmHg, suhu 36,7oC, nadi 115 kali/menit, dan
frekuensi nafas 28 kali/menit. Pada pemeriksaan abdomen, teraba dinding abdomen supel,
full blast (+) dan nyeri tekan regio suprapubik (+). Pada pemeriksaan genitalia eksterna,
skrotum, penis dan testis tidak membesar dan tidak ada tanda radang. Pada pemeriksaan anus
tidak terlihat benjolan yang keluar dari anus. Pada pemeriksaan colok dubur, tonus sfingter

10

ani baik, mukosa rektum licin, teraba nodul lunak (prostat), rata, simetris pada pukul 12
sekitar 3-4cm dan pada handscoun tidak ada feses, tidak terdapat darah dan terdapat lendir.
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 14,9 g/dl, leukosit 7,64 ribu/mm 3, eosinofil
3,10 %, neutrofil 69,20%, limfosit 17,90%, monosit 9,30%, dan trombosit 252 ribu/mm 3.
Pada pemeriksaan x-foto thoraks didapatkan udem pulmonum, pemeriksaan x-foto abdomen
didapatkan tidak ada batu opak di kavum abdomenpelvis, pada pemeriksaan USG
dididapatkan debris intra vesika urinaria => cystitis dan BPH (49cc, 52gr).
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
1. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Dasar diagnosis yang mendukung :


Adanya kesulitan saat BAK, nyeri, menetes, dan pancaran lemah
Pada rectal toucher terdapat benjolan di jam 12, benjolan terasa lunak, simetris,
permukaan rata
Usia tua
Ada keluhan nyeri supra pubic
Yang tidak mendukung : tidak ada
2. Kanker Prostat

Dasar diagnosis yang mendukung :


Ada kesulitan dan nyeri saat BAK
Pada rectal toucher terdapat pembesaran prostat di jam 12
Usia tua
Yang tidak mendukung:
Pada rectal toucher, prostat teraba lunak, simetris dan permukaan rata
Tidak ada penurunan berat badan secara drastis
3. Striktur uretra

Dasar diagnosis yang mendukung :


Ada kesulitan dan nyeri saat BAK
Pancaran BAK melemah dan keluar sedikit-sedikit
Pasien tidak dapat dipasang kateter dengan mudah
Yang tidak mendukung:
11

Pancaran urin tidak terbelah


Teraba pembesaran prostat pada rectal toucher di arah jam 12
4. Vesikolitiasis

Dasar diagnosis yang mendukung :


Ada kesulitan BAK
Ada nyeri pada perut bagian bawah
Nyeri saat berkemih
Yang tidak mendukung:

Keluhan BAK tidak berkurang dengan perubahan posisi

Tidak ada keluhan BAK yang tiba-tiba berhenti

Pada rectal toucher teraba pembesaran prostat di arah jam 12

Pada pemeriksaan radiologis

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan PSA (Prostate Spesific Antigen) untuk menyingkirkan kemungkinan kanker
prostat.
2. Proktosigmoidoskopi untuk memastikan bahwa keluhan pada hemoroid bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan ditingkat yang lebih tinggi.
DIAGNOSIS KERJA
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Dasar diagnosis :
Anamnesis :

Laki-laki dengan umur 70 tahun

Keluhan : tidak bisa BAK sejak empat jam masuk rumah sakit, dan perut bagian bawah terasa
nyeri.

Riwayat penyakit : Sebelum masuk rumah sakit, pola BAK yang keluar sedikit-sedikit, menetes,
dan tidak bisa memancar jauh, butuh mengejan untuk bisa BAK dan nyeri setiap awal BAK
12

(disuria), merasa tidak tuntas setelah BAK sehingga harus sering ke toilet (polakisuria) dan pada
malam hari suka terbangun untuk BAK setidaknya 1-2 kali.

Pemeriksaan Fisik :

Tekanan darah 220/130 mmHg

Pada palpasi abdomen teraba supel, nyeri tekan regio supra pubis (+)

Hasil pemeriksaan colok dubur : tonus sfingter ani baik, mukosa rektum licin, teraba
nodul lunak (prostat), rata, simetris pada pukul 12 dan batas atas prostat dapat teraba, dan
pada handscoun tidak ada feses, terdapat darah dan lendir.

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan laboratorium didapatkan eusinofil 3,10 % dan limfosit 17,90 %.


Pemeriksaan USG didapatkan debris intra vesika urinaria => cystitis, BPH (49cc, 52gr).

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa :
1.

Edukasi:

a.

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya

b.

Menjelaskan bagaimana perjalanan penyakit yang sedang diderita.

c.

Menjelaskan apa saja yang bisa terjadi apabila dioperasi.

2.

Informed consent untuk tindakan operatif TURP dan hemorrhoidektomi, anastesi, serta
rawat inap

3.

Persiapan sebelum operasi:


a. Infus NaCl 20 tpm
b. Puasa 6 jam
c. Cek golongan darah

4. TURP
Pasien berbaring posisi litotomi dengan anestesi umum
Dilakukan sistokopi
Kissing prostate 0,5cm
Dilakukan TURP, hasil reseksi dikirim ke PA
Pasang 3 way DC
Spoel NaCl
Cystofix dilepas

13

Medikamentosa pre TURP


a. Amlodipin 1 x 10 mg PO
b. Infuse RL 20 tpm
c. Bioxon 2x1 gr
d. Toramin 3x30
Penatalaksanaan post TURP
a. 3 way catheter
b. Infus RL 20 tpm
c. Bioxon 2x1 gr
d. Chrome drip 3x1 amp
e. Toramin 3x30
PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

14