You are on page 1of 114

POLIARTRITA

REUMATOIDĂ
(PR)
Asist. Univ. Dr. Mihaela
Milicescu
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

DEFINIŢIE
Boală sistemică, cronică,
inflamatorie, cu etiologie
necunoscută, cu patogenie
autoimună, manifestată
predominant prin artropatii
periferice simetrice cu caracter
deformant si distructiv şi mai rar
cu manifestări viscerale

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

EPIDEMIOLOGIE
• Incidenţă – influenţată de zona geografică
• 1% din populatia generala(200.000
Romania)
Raportul femei:bărbaţi = 3,4:1
Forme usoare oligoarticulare/agresive
Vârsta:






Vârful incidenţei: 35-50 ani
Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani
PR a vârstnicului: >65 ani
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

Factori genetici 2. multifactorială: 1.Factori de mediu 4.ETIOLOGIE • Necunoscută.Bucureşti Bucureşti .Factori endogeni (autoimunitate) UMF ”Carol Davila”.Factori endocrini 3.

Bucureşti Bucureşti . de histocompatibilitate • Explica 60 % din susceptibilitatea de boala UMF ”Carol Davila”.Factorii genetici • Studii familiale • Corelaţii cu Ag.1.

Studiile familiale • Agregare familială a bolii • Incidenţă > 4 ori în familia bolnavului • Gemeni monozigoţi > dizigoţi • Rude consanguine – anomalii imune (FR) UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Antigene de histocompatibilitate • Tipuri HLA DR4 şi DR1 • Secventa de aminoacizi intre codonul 67-74= “epitopul reumatoid” .80% din bolnavii de rasa alba cu PR • Forme severe de PR: HLA DR4 90% UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Factorii endocrini • PR mai frecventă la femei în perioada activă hormonală • Boala se ameliorează în sarcină UMF ”Carol Davila”.2.Bucureşti Bucureşti .

3.Bucureşti Bucureşti .Factorii de mediu • Incriminate: – bacterii – virusuri – mycoplasme – proteine de şoc termic (HSP 70 şi 60 kD) – superantigene (enterotoxina stafilococică şi a streptococului de grup A) UMF ”Carol Davila”.

Mycoplasma • Inducere experimentală poliartrită asemănătoare cu PR (mycoplasma).Bucureşti Bucureşti . dar procesul inflamator articular s-a autolimitat UMF ”Carol Davila”.

Factorii endogeni (autoimunitatea) • Prezenţa în serul bolnavilor de Acanticolagen tip II (distrucţia cartilajului) • IgG insuficient glicozilată => Ac împotriva ei (IgM-FR) UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .4.

Bucureşti Bucureşti . C3 – în ser CIC. FR şi C3 UMF ”Carol Davila”.Patogenia – autoimună • La nivel articular: – iniţial – sinovită inflamator-exudativă – sinovită proliferativă şi infiltrativă – leziuni cu caracter progresiv • La nivel extra-articular: – depozite tisulare de IgG. IgM.

Bucureşti Bucureşti .Patogenia – nivel articular (1) • La apariţia şi întreţinerea bolii participă: 1.celulele (în special din sinovială) 2.sistemele biologice umorale UMF ”Carol Davila”.

B şi plasmocite •leucocite PMN •celule endoteliale vasculare UMF ”Carol Davila”.Patogenia – nivel articular (2) • Celulele participante la procesul inflamator: •celule sinoviale de tip A şi B •celule prezentatoare de Ag •limfocite T.Bucureşti Bucureşti .

IL-18 –citokine pro-inflamatorii implicate in patogenia PR • Limfocitul B-CD20 – creste productia de FR UMF ”Carol Davila”. factori de creştere. IL-17. limfokine. proteinaze.Bucureşti Bucureşti . Ig • TNF-α IL-6 şi IL1 – rol central în patogenia bolii • IL-15.Patogenia – nivel articular (3) • Sistemele biologice umorale participante la procesul inflamator: – – – sistemul complementului leucotriene şi prostaglandine monokine.

Bucureşti Bucureşti . Fibroza şi anchiloza (calcificare panus) UMF ”Carol Davila”. Sinovita inflamatorie: - leziunea celulelor endoteliale edem infiltrare cu celule mononucleare 2. capsulă. ligamente. burse prin panusul articular (ţesut sinovial hipertrofiat.Patogenia – nivel articular (4) • Afectarea articulară are 3 momente evolutive: 1. excesiv vascularizat) 3. Distrucţia cartilajului. a osului subcondral.

traumatisme. scădere ponderală. subfebră. stress.Bucureşti Bucureşti .Manifestări clinice debut • insidios • declanşat de infecţii. mialgii • poate fi afectată orice articulaţie diartroidală • manifestările articulare sunt expresia inflamaţiei sinoviale UMF ”Carol Davila”. frig • simptome generale: inapetenţă.

se ameliorează cu exerciţiul • redoare articulară matinală UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti . limitarea mişcărilor la nivelul articulaţiilor • dureri cu caracter inflamator: se accentuează noaptea.Manifestări articulare la debut (1) • dureri. tumefacţii.

Bucureşti Bucureşti . III – Radiocubitocarpiene (RCC) • PICIOARE: – Metatarsofalangiene (MTF) I. V – Tibiotarsiene (TT) UMF ”Carol Davila”.IV – degete fusiforme – Metacarpofalangiene (MCF) II.Manifestări articulare la debut (2) • MÂINI: – Interfalangiene proximale (IFP) degete III. II.

accentuare nocturnă • Debutul monoarticular . redoare matinală. aditivă • Debutul cu artralgii: articulaţii mici. diferenţial dificil • Debutul de tip reumatism palindromic UMF ”Carol Davila”.Debutul atipic • Debutul acut: febră şi artrită poliarticulară simetrică. fixă.Bucureşti Bucureşti .dg.

Manifestări generale 2.Manifestări clinice perioada de stare 1.Bucureşti Bucureşti . Manifestări extraarticulare UMF ”Carol Davila”. Manifestări periarticulare 4. Manifestări articulare 3.

Bucureşti Bucureşti . Manifestări articulare • Pot fi afectate toate articulaţiile ce au sinovială • Semne obiective: tumefacţie. fără modificări de culoare • Evoluţie centripetă • Afectare simetrică • Artrita aditivă UMF ”Carol Davila”. durere.2. căldură.

Modificări la nivelul mâinii
în perioada de stare
• Degete fusiforme
• Subluxaţii MCF → deviaţie cubitală
• Dorsul mâinii cu aspect de ”spate de cămilă”
• Degete în M, Z, în gât de lebădă, în
butonieră
• IFD neafectate
• Funcţional este afectată prehensiunea
digitopalmară

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

Afectarea coatelor
• Frecvent afectate în PR
• Artroza la nivelul coatelor e rară
• Este afectată extensia - coatele
se fixează în flexie

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

Afectarea umerilor în
perioada de stare
• De regulă sunt afectaţi tardiv
• Pot fi afectaţi de la debut
• Mişcările în articulaţie sunt
dificile

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

halus valgus UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti . IV • Afectarea MTF I .Afectarea piciorului în perioada de stare • MTF: generează aspect de “degete în ciocan” • Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II. III.

la început este poziţie antalgică • Generează dificultăţi la mers UMF ”Carol Davila”.Afectarea genunchilor în perioada de stare • Este frecventă de la debut • Se fixează în flexie .Bucureşti Bucureşti .

Afectarea articulaţiilor coxofemurale în perioada de stare • se numeşte coxită reumatoidă • sunt afectate mai rar şi mai târziu UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

C4.Bucureşti Bucureşti .Afectarea articulaţiilor coloanei cervicale • E rară • Inflamaţia bursei dintre axis şi ligamentul transvers al atlasului => subluxaţie atlanto-axoidiană • Artrita articulaţiilor interapofizare C3. dureri cervicale UMF ”Carol Davila”. C5 => spondilolistezis.

UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti .Alte articulaţii afectate în perioada de stare • Artrita temporo-mandibulară → →alimentare dificilă • Artrita crico-aritenoidiană • Artrita sterno-claviculară • Artrita acromio-claviculară UMF ”Carol Davila”.

instabilitate la mers • Sindromul de canal carpian compresie de nerv median (tulburări senzitive şi motorii) • Chist Baker popliteu • Bursita retrocalcaneană UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .Manifestări periarticulare • Tenosinovite dorsale şi palmare • Tenosinovite retromaleolare interne şi externe .3.

4.Bucureşti Bucureşti . Manifestări extraarticulare • Noduli reumatoizi subcutanaţi • Manifestări pleuropulmonare • Manifestări cardiovasculare • Manifestări oculare • Manifestări oculare • Manifestări renale • Poliadenopatia • Splenomegalia • Manifestări musculare UMF ”Carol Davila”.

nedureroşi. se pot infecta şi pot fistuliza UMF ”Carol Davila”. tendoane flexori şi extensori degete. periolecranian.Nodulii reumatoizi subcutanaţi • Criteriu de diagnostic şi pronostic • Localizare: sacru. cot. fermi.Bucureşti Bucureşti . tendon achilian • Caracteristici: rotunzi-ovalari.

Manifestări pleuropulmonare: pleurezia • uni.Bucureşti Bucureşti .sau bilaterală • mai frecventă la bărbaţi • PR veche • lichidul pleural: – exudat serocitrin – FR şi LDH crescute – complement şi glucoză scăzute • evoluţie favorabilă cu prednison UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .Manifestări pleuropulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari • opacităţi macro-nodulare unice sau multiple • asimptomatici • se pot suprainfecta • se pot rupe în pleură – pneumotorax • sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expuşi la siliciu UMF ”Carol Davila”.

dispnee progresivă • Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-nodular / fagure de miere în bazele pulmonare UMF ”Carol Davila”.Manifestări pleuropulmonare: fibroza pulmonară interstiţială • generează disfuncţie respiratorie restrictivă prin bloc alveolo-capilar • clinic: tuse.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti .UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .Manifestări cardiovasculare • Afectarea inimii (rar decelabilă clinic): – – – pericardită tulburări de conducere valvulopatii • Afectarea vasculară: – – sindrom Raynaud vasculită reumatoidă (microinfarcte degete. ulcere gambiere. infarcte viscerale) – afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivomotorie paralizantă la membrele inferioare) UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .Manifestări oculare • Apar mai frecvent la femei • Tipuri: – – – – – irită iridociclită sclerită scleromalacia perforans cherato-conjunctivita UMF ”Carol Davila”.

Manifestări renale • Glomerulonefrită mezangială / membranoasă – fără expresie clinică uneori • Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată) • Afectare în cadrul tratamentului de fond (săruri de Au. D-penicilamină. ciclosporină. AINS) UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Poliadenopatia • În vecinătatea articulaţiilor afectate • Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv • Regresează în perioadele de remisiune UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Manifestări musculare • Miozită de cauză inflamatorie • Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate • Atrofia musculară poate fi indusă de: – – repausul articular prelungit unele medicamente (cortizon.Bucureşti Bucureşti . antimalarice de sinteză) UMF ”Carol Davila”.

Sindromul Sjögren 3.Forme clinice de PR 1. Sindromul Felty 2. Boala Still a adultului UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Sindromul FELTY (1) • Manifestări clinice principale: – PR – Splenomegalie – Leucopenie cu neutropenie – rezistenţa scăzută la infecţii UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Sindromul FELTY (2) • Manifestări clinice secundare: – Poliadenopatie – Hepatomegalie – Ulcere gambiere – Pigmentarea brună a tegumentelor descoperite – Anemie / trombocitopenie UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Sindromul SJÖGREN • Definiţie: inflamaţie cronică a glandelor salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei lor ce duce la cheratoconjunctivită şi xerostomie • Patogenia autoimună • 2 forme: – primară (afectări extraglandulare frecvente) – secundară (asociat cu boli autoimune) UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Manifestări clinice la nivel ocular • Simptome: – – – Senzaţie de corp străin fotofobie lipsă de lacrimi • Obiectiv: – – – – congestie conjunctivală cheratită filamentoasă eroziuni corneene hipertrofie de glande lacrimale UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Manifestări clinice la nivel bucal • Simptome: – uscăciunea gurii – dificultăţi la deglutiţie • Obiectiv: – – – fisuri orale atrofie papilară hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă a parotidelor UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

epistaxis • modificări ale vocii • tuse cronică • atrofia mucoasei gastrice şi esofagiene UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti . tulburări de miros.Alte glande afectate în sindromul Sjögren • mucoasa nazală: dureri.

Tratamentul sindromului Sjögren • Xeroftalmia: – instilaţii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloză • Xerostomia – – – – alimentaţie păstoasă / lichide badijonări cu antibiotice şi nistatin bromhexin AINS / cortizon / imunosupresive UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti . leucocitoza.crestere marcata feritina. C3 crescut . simetrica • Dureri cervicale. spleno/hepatomegalie.precedat de faringita nepultacee (durere in gat). inflamator. anemie. pleurezie. absenta FR si AAN. eruptie maculara sau papulara trunchi si membre proximal.hepatocitoliza UMF ”Carol Davila”. CIC. fixa. mialgii. • Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara. limfadenopatie. pericardita. dureri abdominale • Laborator: sindr.BOALA STILL A ADULTULUI • Debut acut: febra.

Felty) – eozinofilie (în pusee) • Trombocite – normale / crescute UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .Explorări paraclinice în PR (1) • Hemoleucograma: – anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică / inhibiţie medulară) – anemie hipocromă microcitară feriprivă (pierdere digestiva) – Anemie macrocitara (metotrexat) – anemie hemolitică (forme severe de PR) • Leucocitele – crescute (cortizon) – scăzute (sdr.

Explorări paraclinice în PR (2) • Teste de inflamaţie: – VSH creşte în pusee – CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR – fibrinogen – alfa-2 şi gama-globuline UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti .Cantitative . (clinica sugestiva+ FR=PR) • FR + =boala severa. progresiva.Teste imunologice de depistare a FR • Teste specifice de depistare a FR (Ig M): .Calitative • Teste specifice de depistare a FR (IgG. IgA): – teste radioimunologice • FR nu pune dg. cu manifestari extraarticulare UMF ”Carol Davila”.

1.Bucureşti Bucureşti .5 % indivizi sanatosi UMF ”Carol Davila”. eroziva • Apar si in alte boli reumatice.Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat • Test serologic pentru identificarea PR precoce(asociat de regula cu FR) • Specificitate 96-98% • Sensibilitate 65-75% • Bolnavii cu Ac anti CCP dezvoltă boala agresiva.

în forme severe – C3 în ser de regulă crescut UMF ”Carol Davila”.Alte anomalii imune în PR – FAN: 20% – Ac anti-proteine sinoviale – Ac anti-proteine din cartilaj – Ac antifosfolipide – Ac anticitoplasmatici – Celule lupice – CIC .Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti . FR. fracţiuni complement • C3 scăzut • FR pozitiv UMF ”Carol Davila”. gama-globuline.Examenul lichidului sinovial • celularitate bogată > 200 elemente / ml • ragocite (PMN cu granulaţii ce înglobează CI.

Biopsia sinovială • utilă în diagnosticul diferenţial al monoartritei UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti .Artroscopia • permite sinoviectomie terapeutică • apreciază extensia leziunilor înaintea intervenţiei chirurgicale UMF ”Carol Davila”.

eroziuni osoase) • Radiografia mâinilor permite stadializarea radiologică a bolii: – – – – – stadiul 0: aspect normal stadiul 1: demineralizare epifizară stadiul 2: îngustarea spaţiului articular stadiul 3: geode.Explorari imagistice • RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat –precoce • Ecografia articulara(sinovita. telescopări. subluxaţii. eroziuni stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului).Bucureşti Bucureşti . anchiloză osoasă UMF ”Carol Davila”.

MCF. Artrită simetrică. Artrită a mâinii. Artrită cu tumefactie a cel puţin 3 articulaţii 3. Semne radiologice tipice – criteriile 2-4 să dureze minim 6 săptămâni • 4 criterii => dg. pumnului.Bucureşti Bucureşti . Redoare matinală minim 60 min.simultană a articulaţiilor 5.Diagnostic pozitiv în PR • ARA 1987 . FR prezent 7. IFP 4. 2. Noduli reumatoizi 6.7 criterii: 1. pozitiv UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti . FR. Ac anti-CCP) UMF ”Carol Davila”. articulatii. dg. biologice (reactanti faza acuta. durata artrita) 2. PR (2010) • Sunt valabile pentru PR precoce • Criteriile sunt: 1.Criterii EULAR pt. clinice (nr.

Bucureşti Bucureşti . anti ADN dublu catenar . celule lupice titru mare – Ac.specifici UMF ”Carol Davila”.Diagnostic diferenţial al PR (1) • Cu LES: sindrom reumatoid identic •Diferenţe: – febră mare – erupţie “în fluture” – poliserozită – atingere renală – leucopenie – FAN.

modificări EKG – titrul ASLO ridicat UMF ”Carol Davila”. eritem marginat.Bucureşti Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR (2) • Cu reumatismul articular acut •Diferenţe: – antecedente de angină streptococică – artrită migratorie – afectare de articulaţii mari – semne de cardită. coree.

Bucureşti Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR (3) • Cu polirtrita psoriazică •Diferenţe: – leziuni psoriatice cutanate şi unghiale – afectare preferenţială de IFD – liză osoasă importantă: radiologic aspect de ”toc în călimară” UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR (4) • Cu guta cronică poliarticulară •Diferenţe: - atacuri de gută în antecedente tofi gutoşi hiperuricemie test terapeutic la colchicină pozitiv UMF ”Carol Davila”.

Diagnostic diferenţial al PR (5) • Cu spondilita anchilozantă .forma periferică •Diferenţe: – afectare articulară asimetrică – preferinţă pentru articulaţiile mari.Bucureşti Bucureşti . membre inferioare – HLA B27 pozitiv – sacroileită bilaterală .criteriu obligatoriu UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR (6) • Cu artritele reactive •Diferenţe: – antecedente de uretrită şi diaree – artrită de articulaţii mari – preferinţă pentru membrele inferioare – se asociază cu conjunctivita şi uretrita UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR (7) • Cu polimialgia reumatică •Diferenţe: - boală a vârstnicilor febră impotenţă funcţională în centuri VSH > 100 mm/oră răspunde la doze mici de cortizon UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .Diagnostic diferenţial al PR (8) • Cu osteoartropatia hipertrofică pneumică – Caracteristici: • poliartrită asemănătoare cu PR • hipocratism digital • periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor afectate – Apare în neoplasmul bronhopulmonar şi supuraţii pulmonare UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti . leucemii Consum de contraceptive orale Hipo / Hipertiroidia Fibromialgia Periartrita calcifiantă Pseudoguta Artropatia hemofilică Oprirea bruscă a corticoterapiei UMF ”Carol Davila”.Diagnostic diferenţial al PR (9) • Cu: – – – – – – – – – – Artrita TBC Artrite virale / artrite septice Neoplazii: limfoame.

Evoluţia PR • Cronică. cu pusee şi remisiuni • Clasificarea funcţională a PR: – Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice – Stadiul II: restrictie moderată – Stadiul III: restricţie mare – Stadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţ UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti .Complicaţiile PR • Ale bolii: – – – – infecţii prin depresie imună moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană) amiloidoza renală complicaţii vasculitice • Ale tratamentului UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti . RMN. epitop comun.clinica) – tratament de fond precoce (MTX=“standard de aur”) – terapie de fond agresivă / combinată – terapie biologică anticitokine precoce la nonresponderi (3 luni) UMF ”Carol Davila”.Tratamentul PR • Scopuri: – – – reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare oprirea leziunilor distructive articulare menţinerea funcţiei articulare • Principii de tratament: – diagnostic precoce(CCP.

sa prevenim disabilitatea! • Modificări radiologice precoce (2 ani) • Costuri economice mari pe termen lung • Terapia de fond/ biologica poate schimba cursul natural al bolii UMF ”Carol Davila”.De ce tratament precoce şi agresiv ? • Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani) • Declin rapid al statusului funcţional (6 ani).Bucureşti Bucureşti .

1. Tratamentul igienicodietetic
• kinetoterapie
• evitarea poziţiilor vicioase
• regim bogat în vitamine,

oligoelemente, acizi graşi
polinesaturaţi omega-3, omega-6
• restricţie de sare (cortizon, AINS)
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

2. Tratamentul
medicamentos
• Medicamente cu acţiune rapidă,
de scurtă durată – AINS,
analgezice, corticosteroizi
• Medicamente cu acţiune lentă,
ce pot induce remisiunea –
tratament de fond

• Terapia biologica
UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

Tratamentul cu AINS în
PR
• AINS:

- neselective
- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

• Reacţii adverse:
- digestive
- renale
- cardiovasculare

UMF ”Carol Davila”- Bucureşti
Bucureşti

Factori de risc pentru toxicitatea AINS • vârsta înaintată • istoric de ulcer (± H.Bucureşti Bucureşti . pylori) • utilizare concomitentă de cortizon şi anticoagulante • trombocitopenie / anomalii plachetare • sarcina • insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală • astm / polipoză nazală • alergii UMF ”Carol Davila”.

reduce progresia radiologica • terapie unică în sarcină • toxicitatea tratamentului de fond UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .Corticoterapia în PR indicaţii • forme severe. afectare viscerală. remisiv. febră mare • doză mică zilnică de la debut+trat. cu vasculită.

Corticoterapia locală • preparat utilizat: diprophos • forme mono / oligo-articulare • maxim 3 administrări / an • se evacuează excesul de lichid articular • maximă asepsie .Bucureşti Bucureşti .risc de artrită septică UMF ”Carol Davila”.

răspuns insuficient la tratamentul de fond • perfuzii 3-5 zile la rând • 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie) • se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă • între pulsuri .doze mici de prednison oral • nu înlocuieşte tratamentul de fond UMF ”Carol Davila”.Pulse-terapia cortizonică • cu metilprednisolon • forme severe.Bucureşti Bucureşti .

Azatioprina • 9.Bucureşti Bucureşti . Antimalarice de sinteză • 2. Săruri de aur • 3. Salazopirina • 5. Ciclosporina A UMF ”Carol Davila”. Ciclofosfamida • 8. Metotrexat • 6. Leflunomid • 7. D-penicilamina • 4.Tratamentul remisiv al PR • 1.

): – depozite corneene şi tulburări de acomodare reversibile – retinopatie ireversibilă – erupţii cutanate – miopatie • monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni UMF ”Carol Davila”.1. Antimalaricele de sinteză-Hidroxiclorochina • utilizare: forme uşoare / combinatii / LES? • 400 mg/zi – atac.A. 200 mg/2 zile-întreţinere • Reacţii adverse (R.Bucureşti Bucureşti .

hematologice şi renale impun oprirea definitivă a tratamentului şi administrarea de cortizon • monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni UMF ”Carol Davila”.a. nefrotic / hematurie / cilindrurie – r.A: – stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreşte tratamentul şi se reia cu doze mici) – hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie – renale: proteinurie . 20.2. Sărurile de aur • injectabile: Tauredon (10.sdr.Bucureşti Bucureşti . 50 mg) • orale: Auranofin / Ridaura (3 mg) • se administrează progresiv • efectul terapeutic apare în 2-3 luni • R.

3.A.: mai frecvente decât la săruri de aur UMF ”Carol Davila”. D-penicilamina • se foloseste foarte rar • administrare progresivă • efectul terapeutic apare în 2-3 luni • R.Bucureşti Bucureşti .

rare. Salazopirina • comprimate enterosolubile de 500 mg • administrare progresivă până la 2-3 g/zi • efectul se instalează în 1.4.Bucureşti Bucureşti .5 luni • Singura sau in combinatii • R.A. e bine tolerată: – – – – – cutanate digestive hepatice hematologice neuropsihice UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .5-20 mg singur sau în combinaţii efectul se instalează în 4-5 săptămâni administrarea concomitentă de acid folic previne R.. dar scade eficienţa • MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor UMF ”Carol Davila”.A.Metotrexatul (1) • acţiune antifolică: – – – • • • • scade sinteza de FR scade secreţia de IL1 efect antiinflamator propriu pulse-terapie săptămânală: 7.

vărsături. fibroză hepatică pulmonare: fibroză interstiţială cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale. diaree hepatice: hepatocitoliză. transaminaze la 2 săptămâni UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .Metotrexatul (2) • Reacţii adverse (RA): – – – – – – – – – digestive: greţuri. rash efect osteopenizant efect teratogen favorizează infecţiile cefalee căderea părului • Monitorizare: hemograma.

5 mg/kg corp • Efect imunosupresiv • Singură sau în combinaţii • R.: – – – – inhibiţie medulară .Bucureşti Bucureşti .A.Azatioprina (Imuran) • Doza 1.neutropenie reacţii cutaneo-mucoase pancreatită favorizează infecţiile UMF ”Carol Davila”.5-2.

: – – – – cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne alopecie amenoree / sterilitate UMF ”Carol Davila”.100 mg/zi (cu multe lichide!!!) – pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cu metilprednisolon(800-1200 mg/cura) • R.Ciclofosfamida • în forme severe.Bucureşti Bucureşti .A. cu vasculită • Efect imunosupresiv • administrare: – oral: 50.

Bucureşti Bucureşti . rezistente la tratament de fond • toxicitate renală mare (riscantă asocierea cu AINS) – scade filtrarea glomerulară • singură sau asociată cu metotrexat UMF ”Carol Davila”.Ciclosporina A • doza: 3-5 mg/kg corp • Efect imunosupresiv • indicaţii: forme active.

A. rush hematologice UMF ”Carol Davila”. RA la MTX) • efectul se instalează în 2 săptămâni • R.Bucureşti Bucureşti .Leflunomid (Arava) • Imunosupresiv/ inhibitor al secreţiei de pirimidină/ inhiba proliferarea celulelor T • reduce progresia leziunilor radiologice • doza: 20 mg/zi • singur sau combinaţii(nonresponderi. diaree hepatice: hepatocitoliză (cel mai frecvent) alopecie.: – – – – digestive: greaţă.

Bucureşti Bucureşti .Tratamentul biologic • Anticorpi (Ac) anti-TNF-α – Infliximab (Remicade) – Adalimumab (Humira) – Etanercept (Enbrel) • Anticorpi anti-IL1 – Anakinra • Anticorpi anti-CD20 – Rituximab(Mabthera) • Anticorpi anti IL6 – Tocilizumab (Actemra) • Anti T activatori – Abatacept UMF ”Carol Davila”.

nevrită optică.Bucureşti Bucureşti .Reacţii adverse la tratamentul anti-TNF-α • infecţii bacteriene • infecţii oportuniste • reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab) • creşte riscul de limfoame şi neoplazii • demielinizare. scleroză multiplă (regresează la oprirea tratamentului) • reacţii alergice imediate şi la distanţă • sindrom lupoid • efect teratogen UMF ”Carol Davila”.

4 apoi din 8 în 8 săptămâni • doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) • ameliorarea apare după 2 săptămâni – stopează progresia radiologică a bolii UMF ”Carol Davila”.α • se dă în PR neresponsivă la tratament de fond (preferabil în asociere cu metotrexat) • se administrează în perfuzie la 2.Infliximab (Remicade) • Ac monoclonal de origine umană şi murină ce ţinteşte specific TNF.Bucureşti Bucureşti .

Adalimumab (Humira) • anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF-α • reduce progresia radiologică a bolii • la bolnavi neresponsivi la metotrexat • doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lună UMF ”Carol Davila”.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti .Etanercept (Enbrel) • este un dimer al unei proteine himerice produsă prin inginerie genetică • primul inhibitor al receptorului solubil al TNF-α aprobat de FDA în tratamentul PR • doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pe săptămână sau 50 mg/săptamână • administrat cu metotrexat UMF ”Carol Davila”.

la pacienţi fără răspuns la anti-TNF-α • Efect mai modest comparativ cu anti-TNF UMF ”Carol Davila”.Anakinra • proteină antagonistă de receptor IL1 • injecţii subcutanate -100 mg/zi • se administrează alături de tratamentul de fond.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti .Rituximab (Mabthera) (1) • anticorp monoclonal care reduce numarul Lf B CD20-pozitive /productia de FR • Nonresponderi la anti-TNF • este o molecula himerica cu: – o componenta constanta.de origine umana – o regiune variabila – de natura murinica UMF ”Carol Davila”. derivata din IgG .

Rituximab (Mabthera) (2) • Administrare: 2 perfuzii a 1000mg. repetă la 6-9 luni în funcţie de eficacitate (se deblocheaza limfocitul B) • Alaturi de tratamentul de fond • Reacţii adverse: reacţii alergice la perfuzie(se administreaza premedicatie).Bucureşti Bucureşti . la 2 săptămâni . infecţii rareori severe UMF ”Carol Davila”.

Bucureşti Bucureşti .ABATACEPT • Proteina de fuziune care interfera activarea celulei T • Monoterapie sau combinat cu MTX (creste eficienta) • Ameliorare clinica si radiologica • La nonresponderi/contraindicatii la anti.TNF UMF ”Carol Davila”.

A. cresteri transaminaze.cresteri lipide serice. neutropenie usoara-medie • Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani de monoterapie / amelioreaza anemia prin cresterea secretiei hepatice de hepcidina UMF ”Carol Davila”.: infectii.8mg/kg corp (nu necesita premedicatie) • Asociat cu terapie de fond sau monoterapie • R.Tocilizumab (Actemra) • Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6 • Amelioreaza progresia clinica si radiologica • Perfuzii lunare.Bucureşti Bucureşti .

Bucureşti Bucureşti . Tratamentul chirurgical în PR • precoce: sinoviectomie • tardiv: – corectare deformări – proteze UMF ”Carol Davila”.3.

Metotrexat (7.Bucureşti Bucureşti .Azathioprina (100mg/zi) .Leflunomid (20mg/zi) .Ciclosporina (3-5mg/kgc/zi) UMF ”Carol Davila”.Hidroxiclorochina (400mg/zi) .5/20mg/saptamana) .Algoritm de tratament al PR (I) • Terapia de prima linie: .Sulfasalazina (2-3g/zi) .

redoare matinala > 1h .Algoritm de tratament al PR (II) • Terapia de linia a II-a – conditii necesare: .Bucureşti Bucureşti .PR activa (DAS 28 > 5.tratament minim 12 saptamani cu 2 medicamente de prima linie UMF ”Carol Davila”.VSH > 28 mm/h .CRP > 20 mg/l .1) .

apoi 200mg din 2 in 2 sapt) UMF ”Carol Davila”.Algoritm de tratament al PR (III) • Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF.Adalimumab (40mg sc/2 sapt) .Golimumab (50 mg sc/luna) . in sapt 0-2-4.Etanercept (50mg sc/sapt) .α . apoi din 8 in 8 sapt) .Bucureşti Bucureşti .Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4.Certolizumab Pegol (400mg sc/zi.

Abatacept (in functie de greutate: 500.Algoritm de tratament al PR (IV) • Non-responderii la unul sau mai multi blocanti TNF-α : .Bucureşti Bucureşti . apoi din 4 in 4 sapt ) UMF ”Carol Davila”. 2 cicluri/an) .Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt) .Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt. 750. 1000mg iv/sapt 0-2-4.

VSH. HAQ UMF ”Carol Davila”. articulatii tumefiate .NAT = nr. VAS medic. CRP. articulatii dureroase .Bucureşti Bucureşti .VAS = scala analog-vizuala pacient (mm) .VSH la 1h • Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient.Evaluarea raspunsului terapeutic (I) • Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile: .NAD = nr.

2 => activitate scazuta a bolii • DAS 28 < 5.1 => activitate intensa a bolii UMF ”Carol Davila”.Evaluarea raspunsului terapeutic (II) • DAS 28 ≤ 2.1 => activitate medie a bolii • DAS 28 ≥ 5.6 => remisiune • DAS 28 ≤ 3.Bucureşti Bucureşti .

Evaluarea raspunsului terapeutic (III) .Bucureşti Bucureşti .2 UMF ”Carol Davila”.DAS 28 ≤ 3.dupa 24 saptamani de tratament • Non-responderi / partial-responderi: .DAS 28 scade cu mai putin de 1.1 .DAS 28 ≥ 5.2 fata de evaluarea anterioara • Responderi: .

Bucureşti Bucureşti .VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIE! SPOR LA ÎNVĂŢAT! UMF ”Carol Davila”.