BAB 2

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. B

Umur

: 65 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sumber Bendo

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMU

Status

: Janda

Suku

: Madura

Agama

: Islam

Tanggal Dirawat

: 9 Maret 2015

No. Register/RM

: 020591

2.2 Anamnesa
(Autoanamnesa)
Keluhan utama

: Badan Lemas

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dari UGD dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit, pasien ditemukan tidak sadar setelah bangun tidur, sebelumnya sejak
siang pasien sudah mengeluh demam. Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan mual,
muntah maupun pusing. Saat di HCU pasien sudah sadar dan bisa berkomunikasi namun
masih terlihat agak lemah.
Riwayat penyakit dahulu:
(Heteroanamnesa adik pasien): Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun
yang lalu dan pasien rutin berobat ke bidan, riwayat kencing manis disangkal, riwayat lemah
separuh badan disangkal, riwayat stroke disangkal, riwayat tidak sadar sebelumnya juga
disangkal
Riwayat pengobatan:
Pengobatan di IGD (9 Maret 2015/15.30) TD : 180/110 mmHg Nadi : 130x/m Tax : 38,2
- Inf NS 1000 cc/24 jam
- Ranitidin 2x1 amp
- Mecobalamin 2x 1 amp
- Paramol 2x500 jika perlu
- GDA = 542 mg/dl RCI 3x6 unit sampai 3x
- GDA = 372 mg/dl RCI 3x4 unit
Pasien tidak rutin minum obat hipertensi dari bidan (nama obat lupa).

Riwayat sosial dan keluarga:

Sejak suami meninggal pasien sering mengeluh sakit, pasien tidak memiliki anak dan
tinggal bersama seluruh keluarga besar
Riwayat Penyakit pada Keluarga :
Riwayat kencing manis, hipertensi pada keluarga pasien disangkal
2.3 Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik (10 Maret 2015)
Deskripsi umum
Keadaan umum
Tampak sakit

: Sedang

Gizi

: cukup

Berat badan

: 70 kg

Tinggi badan

: 155 cm

Pasien terlihat lemah

Tanda vital
Kesadaran

: compos mentis, GCS 456

Tekanan darah

: 159/88 mmHg

Nadi

: 99x/menit, regular, kuat

Pernafasan

: 24 x/menit, regular, simetris

Temperatur aksilla: 36,5C

Kulit :
Tekstur dan turgor normal, ditemukan hiperpigmentasi pada lipatan payudara
Kepala & Leher :
bentuk kepala normal, simetris, pembengkakan KGB leher (-), bruit (-), JVP R + 0 cm H 2O
(300C)
Mata :
conjunctiva anemis (-/-), sclera icteric (-/-), massa (-), perdarahan (-), pupul bulat isokor
3mm/3mm
Thoraks
Cor

: Ictus invisible, palpable at ICS VI 2 cm MCL S, thrill (-)

RHM ~ SL D
LHM ~ ictus, cardiac waist (+)
S1S2 single reguler, murmur (-)

Pulmo : Statis D=S, Dinamis D=S, SF D=S

Sonor at all area of lung D/S
Breath Sound : v v
v v

Ronchi : - - -

Wheezing : - - -

v v

- -

- -

Abdomen
Soefl Flat, liver span 8 cm, traube space tympani, BU (+) normal, shifting dullness (-), liver
dan spleen tdak teraba
Ekstremitas
akral hangat (+)
genu D/S

: edema (-/-), hiperemi (-/-)

Alat kelamin : tidak diperiksa

Rektum : tidak diperiksa
Neurologi :
MotorikN:

5 N5
5 5

Sen

Lasseque : -

sori

Patrick : -

k:

Kontrapatrick : N N Bicara : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

9 Maret 2015
Lab
Eritrosit
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED
GDS
Kolesterol Total
TG

Nilai
4,60
9100
11,0
35
306000
80
542
170
85

(N= 4,0-5,5)
(N= 4300-10300)
(N= 12,5-16,0)
(N= 40-47)
(N=150000-390000)
(N= 20/jam I)
(N= 150 mg/dl)
(N= <200)
(N=<200)

Foto Thoraks

2.4 Diagnosa
D.O.C dt Hiperglikemia Krisis dd Hipertensive Enchepalopathy