You are on page 1of 12

BAB I

LAPORAN KASUS
A.

IDENTIFIKASI
Nama

: Ayu wulandari

Umur

: 9 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Kebangsaan

: Indonesia

Alamat

: Langgar ogan

MRS

: 01 april 2013

B. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu penderita, 09 April 2013)
Keluhan Utama

: Demam lama

Keluhan Tambahan

: Mual, nyeri ulu hati, sakit kepala, badan lemas

Riwayat Perjalanan Penyakit
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam,
demam naik turun tapi suhunya tidak pernah mencapai normal, suhu naik tinggi
ketika malam hari, dan mulai turun di pagi hari. Demam tidak disertai menggigil,
tidak ada keringat malam, dan tidak disertai kejang. Penderita juga mengeluh mual,
sakit kepala, dan tidak nafsu makan. Nyeri ulu hati tidak ada, muntah tidak ada,
batuk pilek tidak ada, sakit tenggorokan tidak ada, sakit menelan tidak ada,
mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, bintik-bintik merah tidak ada. BAK dan
BAB normal seperti biasa. Penderita belum dibawa berobat.
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita masih mengalami
demam, demam tinggi, masih naik turun, suhu naik tinggi ketika malam hari, dan
mulai turun di pagi hari. Demam tidak disertai menggigil, tidak ada keringat
malam, dan tidak disertai kejang. Penderita juga mengeluh mual, nyeri ulu hati,
sakit kepala, dan tidak nafsu makan. Penderita mengeluh bibir kering dan pecah-

1

dan mulut bau. lidah terasa pahit. Penderita juga mengeluh mual. dengan sumber air dari sumur. nyeri pada saat BAK tidak ada. BAB masih jarang (tidak BAB lebih dari 3 hari). Muntah tidak ada. WC diluar bergabung dengan penghuni kontrakan lainnya.  Penderita tidur memakai kelambu dan tidak pernah keluar malam. Ibnu Sutowo Baturaja. Satu hari sebelum masuk rumah sakit. nyeri ulu hati. BAK normal seperti biasa. lidah terasa pahit. masih naik turun. badan lemas. demam tinggi. penderita masih mengalami demam. penderita masih belum dibawa berobat. penderita lalu dibawa berobat ke RSUD dr. BAK normal seperti biasa. dengan WC lebih 2 . Demam tidak disertai menggigil. Penderita masih mengeluh bibir kering dan pecah-pecah. dan mulut bau. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat penyakit demam lama dengan gejala yang sama sebelumnya disangkal  Riwayat batuk-batuk lama disertai kesulitan penambahan berat badan disangkal  Riwayat mengkonsumsi obat-obatan malaria disangkal  Riwayat mual dan nyeri perut sebelumnya disangkal Riwayat Penyakit Dalam Keluarga  Riwayat penyakit demam lama dalam keluarga disangkal  Riwayat anggota keluarga yang batuk lama disangkal Riwayat Kebiasaan dan Pola Hidup  Penderita sering jajan di pinggir jalan dan jarang mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. tidak ada keringat malam. dan tidak disertai kejang. namun penderita jarang BAB (tidak BAB lebih dari 3 hari). sakit kepala.pecah. Muntah tidak ada. Riwayat Lingkungan Penderita tinggal bersama keluarga di rumah kontrakan. dan tidak nafsu makan. suhu naik tinggi ketika malam hari. dan mulai turun di pagi hari.

- Lauk yang dikonsumsi bervariasi mulai dari ikan. semangka. Ratarata 2-3x seminggu. tidak ada genangan air.rendah dari sumur. - Penderita minum susu kental manis dengan takaran 3 sdm dalam 200 cc air dalam sehari sampai sekarang - Penderita minum air sebanyak 2 botol aqua 600ml/hari. Rata-rata penderita menghabiskan nasi sebanyak 4-5 sendok makan 2x sehari.6 bulan ASI+Bubur Susu : 6 . Riwayat Kehamilan dan Kelahiran GPA : P5A 5 Masa kehamilan : ±9 bulan Partus : Spontan per vaginam Ditolong oleh : Dukun Tanggal : 26 Juni 2003 Berat badan lahir : 3500 gram Panjang badan lahir : Ibu lupa Keadaan saat lahir : Langsung menangis Riwayat Makanan Penderita sehari-hari mengkonsumsi: - nasi biasa 2-3x sehari ditambah dengan sayur berkuah. Penderita memiliki tetangga yang sakit dengan gejala yang sama dengan penderita. tahu. Riwayat: ASI : 0 . jeruk rata-rata 2-3 x dalam seminggu. - Konsumsi buah seperti buah pisang. pepaya. dan tempe. telur.8 bulan Nasi tim + ASI +Susu formula : 9 – 12 bulan Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik Riwayat Perkembangan Berbalik : 3 bulan 3 .

isi dan tegangan cukup 4 . PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan: 09 April 2013 Keadaan Umum Kesadaran : Kompos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 98 x/menit.Tengkurap : 4 bulan Duduk : 6 bulan Merangkak : 8 bulan Berdiri : 10 bulan Berjalan : 12 bulan Berbicara : 24 bulan Kesan : Perkembangan fisik dalam batas normal Riwayat Imunisasi BCG : 1 kali. scar + (pada lengan kanan) DPT : 3 kali Polio : 4 kali Hepatitis B : 3 kali Campak : 1 kali Kesan : Imunisasi dasar lengkap Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak bungsu dari lima bersaudara. Ayah penderita berusia 52 tahun. yang bekerja sebagai buruh. Ibu penderita berusia 34 tahun dengan pendidikan terakhir SD. Kesan sosial ekonomi: menengah kebawah. pendidikan terakhir SD. Ekonomi keluarga ditanggung oleh orang tua penderita yang tinggal dirumah sendiri dengan penghasilan 2 juta perbulan. C. reguler. dan bekerja sebagai ibu rumah tangga.

hiperemis (-). retraksi (-)  Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri 5 . cheilitis (-) Tenggorokan : Dinding faring hiperemis (-). tidak mudah dicabut. simetris Rambut : Hitam. hiperemis (-). sekret (-) Telinga : Meatus auditori eksterna (+). edema (-).6% TB/U : 129/133 x 100% = 96. JVP tidak meningkat. T1-T1 hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-). mukosa edema (-). reflek cahaya +/+ normal Hidung : Napas cuping hidung (-).Pernapasan : 30 x/menit Suhu : 36. nyeri tekan tragus (-). Mata : Cekung (-). bibir pecah-pecah (-). konjungtiva anemis (+). deviasi septum (-). edema palpebra (-). serumen (+).9% BB/TB : 26/26 x 100% = 100% Kesan : gizi baik ( nilai normal > 90%) Keadaan Spesifik Kepala Bentuk : Normoensefali. pucat (-). nyeri tekan mastoid (-) Mulut : Sianosis (-).7°C Anemis : tidak ada Sianosis : tidak ada Ikterus : tidak ada Dispnea : tidak ada Edema umum : tidak ada Berat Badan : 26 kg Tinggi Badan : 129 cm Status Gizi: BB/U : 26//29 x 100% = 89. sekret (-). nyeri tarik aurikula (-). Pupil bulat isokor ø 3mm. Thorak Paru-paru  Inspeksi : Statis dan dinamis simetris. sklera ikterik (-).

lien tidak teraba. pucat (+). konsistensi kenyal. murmur (-). Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru. sikatriks (-)  Palpasi : Lemas. nyeri tekan epigastrium (+). tepi tajam. permukaan rata. irama reguler. edema pretibial (-). gallop (-) Abdomen  Inspeksi : datar. sianosis (-). thrill tidak teraba  Perkusi : Batas atas : ICS II linea midclavicularis sinistra Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS IV linea axilaris anterior sinistra  Auskultasi : HR: 98 x/menit. hepar teraba membesar (3/4 x 3/4). BJ I-II normal. batas paru hepar ICS V  Auskultasi : Vesikuler (+) normal. CRT < 3” Pemeriksaan Neurologis  Fungsi motorik Pemeriksaan Tungkai Tungkai Lengan Lengan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Reflek fisiologis Kanan Luas 5 Eutoni + normal Kiri Luas 5 Eutoni + normal Kanan Luas 5 Eutoni Kiri Luas 5 Eutoni + normal + normal 6 . pulsus defisit (-). nyeri tekan (-)  Perkusi : Timpani  Auskultasi : Bising usus (+) normal Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-) Ekstremitas : Akral hangat. voussure cardiac tidak terlihat.  Palpasi : Ictus cordis tidak teraba. wheezing (-) Jantung  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. ronki (-).

000 IU Hematokrit : 28% Pemeriksaan serologi Salmonella typhi O : 1/640 Salmonella paratyphi AO : 1/80 Salmonella paratyphi BO : 1/320 Salmonella paratyphi CO : 1/160 Salmonella typhi H : 1/640 Salmonella paratyphi AH : 1/80 Salmonella paratyphi BC : 1/80 Salmonella paratyphi CH : 1/320 E. Brudzinsky I (-).Reflek patologis - - - - Fungsi sensorik : dalam batas normal Fungsi nervi kraniales : dalam batas normal Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-). Kernig sign (-) D.8 g/dl Eritrosit : 4. Brudzinsky II (-). PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah rutin Hb: 8. DIAGNOSIS BANDING  Demam tifoid + anemia + gastritis akut  Infeksi saluran kemih + anemia + gastritis akut  Malaria + anemia + gastritis akut  Tuberkulosis + anemia + gastritis akut 7 .1 juta/ IU Leukosit : 3300 IU Trombosit : 117.

pengamanan pembuangan 8 . tidak menimbulkan gas. Edukasi o Higiene perorangan dan lingkungan seperti tidak jajan di sembarang tempat. PENATALAKSANAAN 1.F. tidak dalam jumlah yang banyak. Supportif o Tirah baring sampai 7 hari bebas panas. DIAGNOSIS KERJA Demam tifoid + anemia + gastritis akut H. lalu mobilisasi secara bertahap o Diet: bebas serat. tidak merangsang. bubur saring sampai 7 hari bebas panas.5o C o Ranitidine injeksi 2 x 25 mg o Antacid oral 4 x 300 mg 3. Kausatif o Ampicilin injeksi 4 x1 gr 4. mencuci tangan sebelum dan sesudah makan. Simptomatik o Paracetamol 10 mg/KgBB bila suhu diatas 38. mudah dicerna. PEMERIKSAAN ANJURAN  Mantouks test  DDR  Darah perifer lengkap  Urin Rutin  Feses rutin  Kultur urin dan kultur feses G. bubur biasa 3 hari kemudian makan biasa o IVFD D5 1/3 Ns gtt XVI x/menit 2.

I. pemberantasan lalat.limbah feses (tinja). PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam 9 . penyediaan air minum yang memenuhi syarat.

00).1oC (02. FOLLOW UP Tanggal Follow up 1 april 2013 Temperatur : 40oC    Pengobatan IVFD RL gtt xv /m Injeksi : ampicilin 3x1 gr Ranitidin 2x1 amp Ondon 3x1/2 amp Parasetamol 3x250 mg  temp : 40oC (17. 38. widal. DDR IVFD 4:1 gtt viii /m Injeksi : Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 2x1 amp Th/ oral : antasid 4x1 cth Propiretic 6x160mg temp : 38oC (10.J. 39. UR. 38oC    2 april 2013 Temperatur : 38oC Pulse rate : 100 x/m Respiratory rate : 28 x/m   (06.45).00) IVFD KAEN 1B gtt xxv  : 96 x/m Respiratory rate : 26 x/m    10 IVFD KAEN 1B gtt xxv per menit Injeksi : Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 2x1 amp Th/ oral : antasid 4x1 cth Diet BB .00) Cek DR. 39oC (06.30).8oC (19.30).00)  3 april 2013 Temperatur : 39oC Pulse rate : 100 x/m Respiratory rate : 28 x/m o 4 april 2013 Temperatur : 37 C Pulse rate    per menit Injeksi : Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 2x1 amp Th/ oral : antasid 4x1 cth Diet BB Propiretic 6x160mg 39oC  (18.

00)  6 april 2013 Temperatur : 38oC Pulse rate : 96x/m Respiratory rate : 26 x/m     IVFD KAEN 1B gtt xxv per menit Injeksi : Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 2x1 amp Th/ oral : antasid 4x1 cth Diet BB Propiretic 6x160mg  temp : 38oC (01.00)  5 april 2013 Temperatur : 39.5oC (06.30).4oC (17. 39.6oC (18.00)  7 april 2013      8 april 2013 Temperatur : 37oC Pulse rate : 96 x/m Respiratory rate : 26 x/m 9 april 2013 S/ demam (-) 11 IVFD KAEN 1B gtt xxv per menit Injeksi : Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 2x1 amp Th/ oral : antasid 4x1 cth Diet BB Propiretic 6x160mg IVFD KAEN 1B gtt xxv  per menit Injeksi : Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 2x1 amp Diet BB  IVFD KAEN 1B gtt xxv  . Propiretic 6x160mg temp : 39.5oC Pulse rate : 96 x/m Respiratory rate : 28 x/m     IVFD KAEN 1B gtt xxv per menit Injeksi : Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 2x1 amp Th/ oral : antasid 4x1 cth Diet BB Propiretic 6x160mg  temp : 38.

permukaan rata. tepi tajam. retraksi (-) Pulmo : vesikuler (+) normal. lemas. anemis (-). Wh (-) . m(-). sianosis (-). SI (-). lien ttb.O/ Keadaan umum : tampak sakit  ringan Sensorium : compos mentis Temperatur : 37oC Pulse rate : 100 x/m Respiratory rate : 28 x/m Kepala : CA(-). g(-) Abdomen : datar. CRT < 2” D/ demam tifoid + anemia +gastritis akut 12  per menit Injeksi : Ampicilin 4x1 gr Ranitidin 2x1 amp Diet BB . hepar teraba ¾ . edema palpebra (-). nyeri tekan (-). NCH (-).¾ konsistensi kenyal. tonsil T1T1 Thorax : simetris. Rh (-) Cor : BJ 1 dan 2 normal. BUN (+) normal Extremitas : edema pretibial (-).