You are on page 1of 1

Borang TWG/SBT/99-2

_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________

(Sila isi dalam lima salinan)

(Nyatakan nama dan alamat lengkap kilang)

KETUA PENGARAH
JABATAN ALAM SEKITAR NEGERI SEMBILAN
KEMENTRIAN SUMBER ASLI DAN ALAM SEKITAR,
TINGKAT 5, ARAB MALAYSIAN BUSINESS CENTRE,
JALAN PASAR, 70200 SEREMBAN,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.
Tel: 06-764 9017 / 9018, 06-767 4835 / 2461 Fax: 06-764 9019 / 762 3493
Tuan,
PENGESAHAN PENGUNAAN PREMIS* PEMEROLEHAN KEMBALI / KONTRAKTOR PENGANGKUT
Saya dengan ini mengesahkan bahawa syarikat / kilang kami iaitu _________________________________________
(nyatakan nama kilang)

menghasilkan buangan terjadual i) SW410 berjumlah _________ kg/bulan

ii) SW409 berjumlah ________ kg/bulan

iii) SW408 berjumlah _________ kg/bulan


2.

Sehubungan dengan ini pihak kami bersetuju melantik

3R QUEST SDN BHD (563227-H)

bagi

mengangkut buangan tersebut untuk dihantar ke premis penerima buangan iaitu :Nama Premis

: 3R QUEST SDN BHD

Alamat Premis : Lot 1620, Jalan Perusahaan 2/1,


Kawasan Perindustrian Chembong,
71300 Rembau, Negeri Sembilan.
Tel: 06-685 3123 / 06-685 3133
No. Lesen
: 001270 & 001276
3.

Jenis buangan yang dihantar :


i) SW410
ii) SW409
iii) SW408

Saya mengakui dan mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan sah.

Pengawai yang bertanggungjawab :

Saksi :

Nama

Nama

: _______________________________

: _________________________________

Jawatan : _______________________________

Jawatan : _________________________________

No. K/P : _______________________________

No. K/P : _________________________________

Tarikh : _______________________________

Tarikh : _________________________________

Tandatangan : ___________________________
Cop rasmi
syarikat:

Tandatangan : _____________________________

Nota : * potong yang tidak berkenaan


# gunakan lampiran jika perlu

******************************************************************************************
Untuk Kegunaan Jabatan Alam Sekitar
Diluluskan / tidak diluluskan

...
b.p. Ketua Pengarah Alam Sekitar

Tarikh : ___________________