You are on page 1of 1

3er.

Congreso Internacional de Estudiantes de Minera


PERUMIN - 32 Convencin Minera
Del 19 al 26 de setiembre
Arequipa - Per

DATOS DEL POSTULANTE

Apellidos:

Nombres:

Domicilio:

Distrito:

Provincia:

Pas:

Mvil:

Telfono:

E-mail:

Fax:

Universidad:

Ciclo:

Especialidad:

Ao:

DNI / Pasaporte:

Marcar con una X si perteneces a:


Quinto Superior:

Tercio Superior:

Prcticas pre-profesionales:
Empresa:
Ao:
rea:
Cargo:
Actividades desarrolladas:

Empresa:
Ao:
rea:
Cargo:
Actividades desarrolladas:

reas de inters:
1
2
3
4
5

Habilidades:
1
2
3
4
5

Los datos consignados en la presente ficha tienen carcter de declaracin jurada, CIEMIN se reserva el derecho de anular la inscripcin de
constatarse que los mismos no corresponden a la realidad.

Firma del Postulante


Av. Conquistadores 638, Lima 27, Per
+51 714 4000 (4008 - 4028) / comunicaciones.ciemin@gmail.com