Oleh : Fadly Setiawirawan

Dokter Pembimbing : dr. Rahmadi Iwan SpP

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Islam Pondok Kopi
Jakarta

Status Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Alamat : cakung
Pekerjaan : Supir
Masuk IGD tanggal 01-08-2015

Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan utama
Batuk bercampur darah sejak 1
jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan batuk

bercampur darah sejak 1 jam SMRS.

Darah hanya berupa flek dan hanya
sekali. Batuk sudah dirasakan sejak
1 bulan SMRS. Batuk berdahak
berwarna putih. Demam, sesak dan
berkeringat malam disangkal,
penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan juga
disangkal. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien didiagnosis TBC 1 minggu

yang lalu
Hipertensi (-)
Asma (-)

Riwayat Penyakit pada

Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita

gejala serupa
Hipertensi (-)
Asma (-)

Riwayat Pengobatan Dahulu

Sedang pengobatan dengan OAT
Ethambutol, Isoniazid, ujung kulon

Riwayat Psikososial
Merokok kurang lebih 1 bungkus per

hari
Os tidak mengetahui apakah
dilingkungan ada orang dewasa yang
sedang sakit TB paru atau orang
dewasa yang sedang dalam
pengobatan TB paru.

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 150/80
Suhu : 365 0 C
Pernapasan : 20x/menit
Nadi : 94x/menit

Status Generalis
Kepala :
Bentuk : normocephal, rambut hitam, tidak rontok

Mata :
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung :
tidak ada deviasi septum, sekret -/-, massa -/-

Mulut :
bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher :
Pembesaran KGB (-)

 Thorax : bentuk normal, simetris

- jantung
inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
palpasi : ictus cordis teraba
perkusi : tidak dilakukan
auskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-),
gallop (-)
- Paru
inspeksi : simetris +/+ saat statis
palpasi : vokal fremitus ka=ki, krepitasi -/perkusi : Batas paru hepar ics 5, sonor +/+
auskultasi : vesikuler, ronkhi (+) wheezing
(-)

 Abdomen :

- inspeksi : supel
- auskultasi : peristaltik usus normal
- palpasi : hepatomegali
(-),spleenomegali (-), ginjal dalam
batas normal, nyeri tekan abdomen
(-)
- perkusi : timpani
Ekstremitas :

Sianosis
:
-/Akral
:
Hangat
Udem
: -/palmar erythema : -/-

Laboratorium

01-08-2015

Hematologi

Pengukuran

Nilai normal

Hb

12,7 g/dl

13,5 17,5

Ht

42 %

40-50

Trombosit

233.000 ribu/mm3

150.000 400.000

Leukosit

8.300 /mm3

4000 10.000

LED

19 mm/jam

10-20

Diff Count

Pengukuran

Nilai normal

Basofil

0.8%

0.0

Eosinofil

0.0%

0.1

Neutrofil

50.6%

37.0

Lymphocyte

9.3%

20.0

Monocyte

10.3

2.0

Laboratorium

01-08-2015

Electrolyte

Pengukuran

Nilai normal

Natrium

135 mmol/L

132

Kalium

3.50 mmol/L

3.50

Chloride

94

98

Radiologis
Ro Thorax
Hasil : Cor dalam batas normal.

Pulmo tampak perselubungan

parahiler kiri dengan kavitas (+).
Puncak paru kanan tampak suram.
Sinus dan diafragma normal.
Kesan : TB paru tampak aktif.

Resume
Laki-laki 30th datang dengan keluhan

batuk bercampur darah sejak 1 jam

SMRS. Darah hanya berupa flek dan
hanya sekali. Batuk sudah dirasakan
sejak 1 bulan SMRS. Batuk berdahak
berwarna putih. Riwayat diagnosis TB
dan pengobatan OAT
Ro Thorax, kesan : TB paru aktif.

DAFTAR MASALAH

1.) Hemoptisis

ASSESMENT
HEMOPTISIS

Dari anamnesis os mengeluh batuk

bercampur darah sejak 1 jam SMRS. Darah
hanya berupa flek dan hanya sekali. Batuk
sudah dirasakan sejak 4 hari SMRS
Ro Thorax : Kesan TB Paru Aktif
WD : TB Paru
DD : Pnemonia
Neoplasma

R.Dx : Sputum dahak SPS

kultur mycobacterium tuberculosis
Pap TB
Planning : - Medikamentosa : OAT
Kategori I
2 RHZE/ 4 RH
- Nonmedikamentosa : Istirahat,
hindari polusi, nutrisi cukup.

TINJAUAN PUSTAKA
TUBERKULOSIS

 TUBERKULOSIS
Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung
yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium
Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang
Paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh
lainnya.
Kuman Tuberkulosis :
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat
khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan,
Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan
Asam (BTA), Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat
Dormant, tertidur lama selama beberapa tahun.

PATOGENESIS

a.

TUBERKULOSIS PRIMER

Batuk partikel infeksi terhisap, menepel pada

jalan napas (dihadapi netrofil dan makrofag)
jaringan paru sarang primer menyebar

Kompleks primer : sarang primer + limfangitis

lokal + limfadenitis regional
Selanjutnya dapat
- sembuh sama sekali
- sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas
- Komplikasi dan menyebar

 b. TUBERKULOSIS POST PRIMER

(TUBERKULOSIS SEKUNDER)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan

muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi
endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis
post primer-TB sekunder). Mayoritas reinfeksi
mencapai 90%

Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas

menurun :
malnutrisi
alkohol
penyakit maligna
DM
AIDS

KLASIFIKASI
Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah
berdasarkan kelainan klinis, radiologis, dan
mikrobiologis:

Tuberkulosis paru
Bekas tuberkulosis paru
Tuberkulosis paru tersangka

a.BTA negatif, tanda-tanda lain positif : TB paru

tersangka diobati
b.BTA negatif, tanda lain meragukan : TB paru
tersangka tidak diobati
Dalam 2-3 bulan harus sudah dipastikan TB paru aktif /
bekas TB paru

Gejala Klinis
Gejala Umum :
Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga)
minggu atau lebih.
Gejala Lain Yang Sering Dijumpai :
Dahak bercampur darah.
Batuk darah.
Sesak napas dan rasa nyeri dada.
Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun,
rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam
walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari
sebulan.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Lokasi lesi : apeks paru (segmen apikal lobus
atas dan lobus bawah)
Awal: bercak seperti awan dengan batasbatas tidak tegas
Bila sudah diliputi jaringan ikat :
tuberkuloma
Kavitas
Kalsifikasi
TB milier
Penebalan pleura/ empiema
Efusi pleura/ pneumotoraks

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah (tidak sensitif dan tidak spesifik)

- Hitung jenis bergeser ke kiri
- LED meningkat

Sputum

- Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok,

Kinyoun
Gabbet, auramin- rhodamin
- Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh,
Ogawa

Tes tuberkulin
-Tes Mantoux

Serologi : PAP-TB

DIAGNOSIS
Dalam diagnosis dicantumkan status klinis, status
bakteriologis, status radiologis dan status kemoterapi

Pasien dengan sputum BTA positif:

- ditemukan BTA sekurang-kurangnya pada 2 x pemeriksaan
mikroskopik,
atau
- Satu sediaan sputum positif disertai kelainan radiologis yang
sesuai
dengan TB aktif, atau
- Satu sediaan sputum positif disertai biakan positif

Pasien dengan sputum BTA negatif:

- tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2 x pemeriksaan
mikroskopik tetapi
gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif, atau
- Pada pemeriksaan tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada
biakan
positif

TB ekstra paru
- Pasien dengan kelainan histologis atau/ dengan gambaran
klinis sesuai
dengan TB aktif atau
- Pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra paru menunjkkan
hasil
bakteri M. tuberculosae

Berdasarkan riwayat penyakit

a. Kasus baru
Pasien belum pernah mendapat obat anti TB
(OAT)
Pasien mendapat OAT < 1 bulan
b. Kasus kambuh
Pasien pernah dinyatakan sembuh, tetapi kemudian
timbul lagi TB aktif
c. Pindahan (Transfer in)
Penderita yang pindah berobat dari satu tempat ke
tempat lain
d. Default/ drop-out
Pasien sudah berobat minimal 1 bulan, kemudian
berhenti 2 bulan / lebih, kemudian datang kembali
berobat
e. Kasus gagal
Pasien yang sputum BTA nya tetap positif atau
kembali positif pada akhir bulan ke 5 (1 bulan
sebelum akhir pengobatan)
f. Kasus kronik
Pasien yang sputum BTA nya tetap positif setelah
mendapat pengobatan ulang lengkap yang disupervisi
baik

WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4

kategori, yaitu:
Kategori I, ditujukan terhadap:
-kasus baru dengan sputum positif
- kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas
-Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat
-2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (6HE)
Kategori II:
-kasus kambuh
-kasus gagal dengan BTA positif
-2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3
Kategori III:
-kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang
tidak luas
-kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut
dalam kategori I
-2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (6HE)
Kategori IV:
-TB kronik