You are on page 1of 98

BAB.

1 PENYELENGGARAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

:

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR
5
10
5
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

83.33%

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
10
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
10
10
10
5
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
10
5
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
5
0
5

SKOR Maksimal
10
10
20

25.00%

SKOR
10
10
10
10
10
0
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

83.33%

SKOR
10
0
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
10
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

13.64%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
10
10
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

Total Skor
Total EP

265
590

CAPAIAN 44.92% .

1 PENYELENGGARAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP) REKOMENDASI Agar disusun KA Surevey. . lengkapi dg Instr survey dll Gar dilakukan koreksi thd SK Peberlakuan Pedoman Penyusunan RUK.AB.

.Monitoring msh fargmented agar dilakukan analisis terhadap keseluruhan gasil monitoring. Tdk semua ada bukti tertulis.

.sdh ad formulir2 belum ada analisis ttg masalah spesifik.

.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 5 10 5 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 75.(KMP). EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 30 100. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 30 100. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.00% KRITERIA 2.3.4. Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 2.1.II.1.00% KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 SKOR 10 10 10 10 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 .1.1.2.1.BAB.00% KRITERIA 2.

2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 10 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50.00% gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggglgggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.1.3.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.1.33% . EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 30 83.Jumlah 50 50 100. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 5 10 10 5 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 60.2.2. SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 5 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 35 70 50.1.5.

3.KRITERIA 2.2.00% KRITERIA 2.6.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 30 100. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 0 0 5 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.00% KRITERIA 2. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 20 0.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 0 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 83.3.3.5.33% KRITERIA 2.00% .67% KRITERIA 2.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.

.00% .50% KRITERIA 2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 5 10 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 37.00% KRITERIA 2.3.8 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.3.9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 5 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.7.10.33% KRITERIA 2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.67% KRITERIA 2.KRITERIA 2.11.

3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah .67% 2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR 10 10 10 10 0 0 40 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 66.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 10 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 40.KRITERIA 2.3.3.00% KRITERIA 2. KRITERIA 2.00% KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10.13.14.15.12.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 10 10 0 40 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 80.2.00% KRITERIA 2.3.4.00% KRITERIA 2.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 30 100.3.1. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 20 0.00% 2.1.KRITERIA 2. .16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 0 0 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10.5.67% KRITERIA 2.00% KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 5 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.17.

00% 605 1210 67.22% . EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 5 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 30 KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah SKOR 10 10 5 0 0 5 10 10 0 10 60 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 Total Skor Total EP CAPAIAN 2. 60.6.KRITERIA 2.2.5.1.

REKOMENDASI .II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.B.(KMP).

.

.

.

.

.

.

III.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 0 0 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 60. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior : : : KRITERIA 3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 10 0 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50.1.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 0 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 30 50.00% KRITERIA 3.1.BAB.3.1.00% KRITERIA 3.00% KRITERIA 3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 SKOR 10 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 .

00% .Jumlah 10 50 20.

86% Total Skor Total EP CAPAIAN 125 320 39.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 10 10 10 0 0 0 0 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 42.7.KRITERIA 3.5.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 30 66.00% KRITERIA 3.06% .67% KRITERIA 3.

III.BAB. . Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) REKOMENDASI Lampiran SK Uraian Tugas dan Tangg jwb belum ditandatangani.

.

.

1.00% KRITERIA 4.1.1.00% .14% KRITERIA 4. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) Puskesmas Kab.3.BAB.2. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 5 0 5 10 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 40.IV./Kota Tanggal Surveior EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP : : : : KRITERIA 4.1. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 10 5 10 10 5 40 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 80. 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah SKOR 0 5 5 10 10 0 10 40 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 57.

2.1.00% .EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP KRITERIA 4.2.2.2. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 10 10 5 10 10 45 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 90.3. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 10 10 5 10 10 45 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 90.00% KRITERIA 4.67% KRITERIA 4.00% KRITERIA 4.4. 1 2 3 4 5 6 Jumlah SKOR 10 10 10 5 5 0 40 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 66.2.

3.00% .2. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 5 5 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 20.1.00% KRITERIA 4.2.5.EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP KRITERIA 4.00% KRITERIA 4.00% Total Skor Total EP CAPAIAN 265 530 50. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 5 5 5 5 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 40.6 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.

B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) REKOMENDASI .

.

.

1.2. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 10 10 5 35 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 87.1.4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 5 10 5 10 0 0 35 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 50.1.00% KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 5 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 30 50. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.V.BAB.1.00% .1.3.50% KRITERIA 5. Puskesmas Kab.00% KRITERIA 5./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 5.

.

00% KRITERIA 5.1.00% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 0 0 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 40.2.1.2.1.5 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.00% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 10 5 10 45 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 90.

86% KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.2.1.3.3.00% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 5 5 5 5 5 0 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 42.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 5 5 5 0 0 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 28.00% KRITERIA 5.3.2.57% KRITERIA 5.

3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% KRITERIA 5.KRITERIA 5.2.4.5.2.50% KRITERIA 5.5.4.1.1.00% KRITERIA 5.00% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 0 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 37. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 10 10 10 35 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 87. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 10 5 10 45 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 90.50% KRITERIA 5.5.

KRITERIA 5.00% Total Skor Total EP CAPAIAN 415 1010 40. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.7. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 0 10 20 SKOR Maksimal 10 10 10 30 66. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 10 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50.00% KRITERIA 5.6.69% .1.67% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5.1.6.00% KRITERIA 5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 5 5 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 60.2. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 20 0.7.6.2.

.

. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). REKOMENDASI .

.

.

.

/Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 6.2.1.BAB. (SKM).1.00% KRITERIA 6.00% KRITERIA 6.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 5 5 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 5 5 5 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 50. VI. Puskesmas Kab.00% .3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 10 60 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 100. Sasaran Kinerja dan MDGs.

1.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 10 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 30 50. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.7.KRITERIA 6.5.00% KRITERIA 6.00% KRITERIA 6.1.4.67% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 5 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.00% KRITERIA 6.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 5 5 5 0 5 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 41.1.

9.KRITERIA 6.00% Total Skor Total EP CAPAIAN 240 550 43.10 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 10 60 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 100.00% KRITERIA 6.1.64% .8 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 90 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 5 0 5 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 50.00% KRITERIA 6.1.1.

.

VI.BAB. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). REKOMENDASI .

.

.

.

1.1.BAB.14% Belum ada CS Belum dibuat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran SPO Penyampaian informasi tidak ada dan SK juga Belum ada CS MOU Rujukan dibuat dinas MOU Rujukan dibuat dinas 16. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 40 70 KRITERIA 7.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 EP 7 0 10 EP 8 0 10 Jumlah 35 80 REKOMENDASI SPO Pendaftaran ada Bagan Alur Pendaftaran ada SPO Pendaftaran ada Alur Pendaftaran ada SPO Penilaian Kepuasan Pelanggan belum ada belum ada hasil survei dan tindak lanjut survei SPO Identifikasi pasien belum ada 57. Puskesmas Kab.75% . Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).2.3.VII./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 5 10 EP 6 5 10 Jumlah 10 60 KRITERIA 7.67% Belum ada Hak dan Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien Belum ada brosur informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga Belum ada SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien dan keluarga sudah ada tenaga RM Sudah ada tenaga RM di pendaftaran SPO Pendaftaran ada SPO Koordinasi dan komunikasi antar unit lain belum ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien(baik kepada pasien dan karyawan) belum ada 43.1.

5.perawat.dalam memberikan pelayanan klinis sudah ada SPO Pelayanan Medis ada.diagnostik dan rujukan konsultatif(DINKES) 25.2.00% SPO Pengkajian awal klinis blm ada pola ketenagaan dokter. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 Jumlah 10 30 KRITERIA 7.50% SPO Kajian Awal tdk ada sda ada koordinasi&komunikasi dgn unit/petugas yanis 33.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 5 10 EP 4 10 10 Jumlah 25 40 KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 Jumlah 20 40 SPO alur pelayanan belum ada "(bagan alur pelayanan ada)" SPO alur pelayanan belum ada "(bagan alur pelayanan ada)" Papan Pengumuman ttg jenis dan jadwal pelayanan ada MOU dengan sarana kesehatan utk rujukan klinis. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7.1.2.00% .2.33% SPO Triase blm ada tenaga yg mendapatkan pelatihan triase ada adanya proses pelaksanaan triase&pemilihan pasien di UGD SPO rujukan pasien emergensi 50. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 10 10 EP 4 0 10 Jumlah 10 40 KRITERIA 7.KRITERIA 7.00% SK Kepala Puskesmas&SPO ttg kewajiban mengidentifikasi hambatan blm ada Bukti adanya tindak lanjut utk mengatasi hambatan blm ada blm ada pelaksanaan 0.SPO Asuhan Keperawatan tdk ada SPO Pelayanan Medis ada 62.1.4.

daftar persyaratan peralatan klinis blm ada SPO Pemeliharaan peralatan&sterilisasi peralatan blm print out SPO Pemeliharaan sarana dan jadwal sterilisasi blm ada 33. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 belum ada surat pengajuan pembuatan STR SPO pembentukan Tim interprofesi blm ada SPO Pendeligasian wewenang blm ada bukti mengikuti pelatihan pendeligasian wewenang blm ada 0.1.KRITERIA 7.3.00% SK Kepala PKM Belum ada SK Kepala PKM Belum ada 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7.00% SPO Layanan terpadu blm ada sda sda SPO Penyusunan layaanan terpadu blm ada SPO Pemberian informasi efek samping resiko pengobatan Pendukumentasian.1. SKOR SKOR Maksimal EP 1 5 10 EP 2 5 10 EP 3 0 10 Jumlah 10 30 KRITERIA 7.00% daftar inventaris peralatan klinis ada.4.2.4.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7.3.pencatatan resiko Alergi obat belum ada SPO Penyuluhan Pasien belum ada .4.33% SPO&Kebijiakan penyusunan rencana layanan medis blm ada pemahaman kebijakan&prosedur penyusunan rencana layanan medis& terpadu blm dilaksanakan SPO Audit klinis(SPO evaluasi kesesuaian yanis dgn rencanan terapi blm ada hasil evaluasi&bukti tindak lanjut blm ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut blm ada 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7.2.

Jumlah 0 70 0.00% .

SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 Jumlah 40 40 KRITERIA 7.00% .00% SPO Rujukan ada persyaratan kompetensi petugas dlm monitoring&bukti pelaksanaanya blm ada 75. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 Jumlah 20 30 KRITERIA 7.3.5.5.4.5.1.2.67% SPO Rujukan ada 100.00% SPO Rujukan ada sda MOU rujukan dgn fasilitas kesehatan lain Belum ada(DINKES) 66. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 Jumlah 30 40 KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 5 10 Jumlah 15 20 SPO INFORMED CONSENT ada sda sda dokumen bukti pelaksanaan IC pada RM ada SPO Evaluasi IC blm ada 80.4.00% SPO Rujukan ada sda SPO Persiapan Pasien utk dirujuk blm ada SPO Rujukan ada 75. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 40 50 KRITERIA 7.KRITERIA 7.

6.00% Daftar Kasus-kasus gawat darurat/resiko tinggi blm ada Kebijakan&SPO Kegawat daruratan pasien blm ada kebijakan&SPO penanganan pasien beresiko tinggi blm ada MOU Kerjasama blm ada(DINKES) Panduan/SPO Kewaspadaan Universal 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 EP 5 10 10 EP 6 10 10 EP 7 10 10 EP 8 10 10 Jumlah 80 80 KRITERIA 7.6.00% SK&SPO Pengunaan dan pemberian prodak darah 0.4.KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7.6.00% .00% daftar indikator klinis yg digunakan blm ada data hasil monitor blm ada data analisis hasil monitoring blm ada data tindak lanjut blm ada 0.5. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 Jumlah 0 20 KRITERIA 7.1.2.6. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 SPO Pelayanan Klinis RM Pasien ada sda sda sda 100.

2.6.00% SK ttg sedasi yg dpt dilakukan di Puskesma SK Tenaga kes yg berwenang dlm pemberian sedasi SPO Pemberian anastesi lokal dan sedasi di Puskesmas SK&SPO Monitoring status fisiologi pasien dlm pemberian anastesi lokal dan sedasi blm ada 0.7.1.7.00% SK&SPO Penyuluhan pasien blm ada .00% SK&SPO belum ada 0.1.6.EP 4 Jumlah 0 0 10 40 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 Jumlah 0 30 KRITERIA 7.6.8.00% SK&SPO ttg pembedahan gigi dipuskesmas blm ada SPO blm ada sda sda sda sda sda 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7.00% SK&SPO Hak pasien menolak blm ada 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 EP 6 0 10 EP 7 0 10 Jumlah 0 70 KRITERIA 7.7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 0.

1.10.10.00% SPO Pemberian nutrisi pasien Ranap sda sda sda sda 0.1.3.9. SKOR SKOR Maksimal EP 1 10 10 panduan penyuluhan blm ada panduan penyuluhan blm ada 0. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 Jumlah 0 40 KRITERIA 7.00% SPO Pemulangan pasie ada . SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 0 10 EP 5 0 10 Jumlah 0 50 KRITERIA 7. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 0 10 EP 3 0 10 EP 4 10 10 EP 5 0 10 Jumlah 10 50 KRITERIA 7.00% SPO Penyiapan makanan blm ada SPO Penyimpanan makanan blm ada SPO Distribusi makanan 0.EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah 0 0 0 0 10 10 10 40 KRITERIA 7.9.00% SPO Pemulangan pasien Belum ada SK penanggungjawab pemulangan pasien kriteria pemulangan pasien bukti rujuk balik/umpan balik ada SPO Alternatif penanganan rujukan 20.2.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 0 10 0 10 0 10 0 30 KRITERIA 7.00% SPO Asuhan Gizi belum ada sda 0.9.

EP 2 EP 3 Jumlah 10 0 20 10 10 30 SPO Evaluasi penyampaian informasi 66.67% .

47% SPO tranportasi blm ada SPO Rujukan ada sda sda 445 1510 .00% Total Skor Total EP CAPAIAN 29.3. SKOR SKOR Maksimal EP 1 0 10 EP 2 10 10 EP 3 10 10 EP 4 10 10 Jumlah 30 40 75.KRITERIA 7.10.

/Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 8.1. Puskesmas Kab. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 10 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.50% KRITERIA 8.33% KRITERIA 8.1. SKOR SKOR Maksimal . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 EP 11 Jumlah SKOR 10 10 0 0 0 0 0 0 5 10 0 35 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110 31.VIII.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 10 10 10 35 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 87.1.4.1.82% KRITERIA 8.3.BAB. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 10 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50.6.43% KRITERIA 8.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 0 0 0 5 5 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 21.8.5.1.7.1.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 10 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 20.1.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 .EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 10 10 10 10 0 40 10 10 10 10 10 50 80.

00% KRITERIA 8.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 10 10 10 80 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 100.EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah 0 0 0 0 0 10 10 10 10 70 0.33% .2.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 Jumlah SKOR 10 10 0 10 10 10 10 5 10 75 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 90 83.1.00% KRITERIA 8.

EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 30 66.2.2.6.00% KRITERIA 8.2.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.5.2.67% .4.KRITERIA 8.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 10 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 10 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 10 10 10 80 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 100.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 10 10 70 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 100.00% KRITERIA 8.3. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 10 10 20 SKOR Maksimal 10 10 20 100.5.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.3.00% KRITERIA 8.4.3.2.KRITERIA 8.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 SKOR 10 10 10 10 10 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 . EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 30 100.3.

00% .Jumlah 60 60 100.

EP 1 EP 2 EP 3 SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 .00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100.00% KRITERIA 8.1.6.KRITERIA 8.3.3.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 30 100.3.4.2.8.4.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 100. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 10 10 10 10 10 10 60 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 100.

00% .EP 4 Jumlah 0 0 10 40 0.

4.00% KRITERIA 8.KRITERIA 8.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.4.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.67% KRITERIA 8.5.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% . EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 10 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.33% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.1.5.00% KRITERIA 8.3.2.

6.00% .2.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 10 10 0 0 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 40. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 10 0 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 10 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.KRITERIA 8.7.00% KRITERIA 8.6.7.2.7.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 0 0 0 10 Total Skor Total EP CAPAIAN 955 1720 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.7.00% 55.52% .KRITERIA 8.4.

REKOMENDASI brosur&blanco ada pembuatan SK Jenis pemeriksaan Lab spo ada sda Kapus dan Karu Yanis sda SPO Pelayanan diluar jam kerja sudah dikerjakan SPO pengolahan limbah blm ada SPO Pengolahan reagen ada ada hasil pemantauan dan pemeriksaan .VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).BAB.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 9./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 9.IX.1.BAB.00% KRITERIA 9.00% .3.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah SKOR 5 0 0 0 0 5 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 10.1.1.1. Puskesmas Kab.2.

2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 10 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 14.2.1.3.29% KRITERIA 9.00% .KRITERIA 9.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.1.00% KRITERIA 9.2.00% KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 5 0 5 10 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 50.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 10 5 0 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 62.50% KRITERIA 9.3.4.1.4.KRITERIA 9.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.3.3.4.00% .00% KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 9.

4.KRITERIA 9.00% 70 580 12.4.07% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.

. REKOMENDASI SK blm di Print out SPO ada.IX.SK blm ada SK blm ada SK blm ada SK&SPO belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien blm ada bukti dokumen bukti dokumen&bukti evaluasi .Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Penggalangan komitmen ada

SK & SPO ada, bukti monitoring blm ada
sda
SPO ada belum di Print out
SPO Yanis ada

SK ada
sda
uraian tugas dan tanggung jawab blm ada

47% 8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).69% 6 Sasaran Kinerja dan MDGs. NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.06% 4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 265 530 50.64% 7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 605 1210 67.92% 2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.00% 5 KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).P CAPAIAN Puskesmas Puskesmas .(KMP). Kab. (SKM).21% . 445 1510 29. 240 550 43. Skor dan Nilai akan muncul otomatis. 70 580 12.52% 9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)./ Kota : Tanggal: Surveio : 1 2 3 4 5 42. 415 1010 40.P CAPAIAN 1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 265 590 44.22% 3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 125 320 39. 955 1720 55.REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik.07% 3385 8020 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.

6 7 .