Professional Documents
Culture Documents
A. Identitas Pasien
Nama
Tanggal Lahir
Umur
RM
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal Masuk RS
Ruangan
:
:
:
:
:
:
Tn. Suardi
28 April 1971
43 Tahun
661407
Laki-Laki
Dusun Lome,
Kabupaten Pinrang
: 29 April 2014
: Unit Luka Bakar
B. Anamnesis
Alloanamnesis
KU : luka bakar listrik
AT : Dialami sejak + 12 hari yang lalu akibat terkena serangan listrik.
Riwayat demam (-), sesak napas (-), riwayat pingsan (-).
Mekanisme trauma : Pasien sedang memegang besi tiba-tiba tanpa
sengaja besi bersentuhan dengan kabel yang berada di gardu listrik.
jySaat kejadian pasien menggunakan pakaian biasa dan pasien tidak
terlempar oleh serangan tersebut.
C. Z Pemeriksaan Fisis
Primary Survey
A : clear, paten
B : RR= 20x/menit, vesikuler, simetris kiri sama dengan kanan , tipe thoraco
abdominal
C : TD 170/100 mmHg, Nadi 84x/menit, kuat angkat, reguler
D : GCS (E4MV5), pupil isokor
E : 3,7o C
Secondari survey
Regio Manus dextra
Inspeksi : tampak luka bakar listrik 2%, bone expose (+), nekrotik (+), pus
(+), active bleeding (-), hematom (+), edema (+).
Palpasi : Nyeri tekan (+), NVD sulit dinilai, ROM terbatas karen nyeri.
Regio Manus sinistra
Inspeksi : tampak luka bakar listrik 1%, bone expose (-), nekrotik (+), pus
(+), active bleeding (-), hematom (+), edema (+).
Palpasi : Nyeri tekan (+), NVD sulit dinilai, ROM terbatas karen nyeri.
Regio cruris dextra
Inspeksi : tampak luka bakar listrik 2%, bone expose (+), nekrotik (-), pus
(-), active bleeding (-), hematom (-), edema (+).
Palpasi : Nyeri tekan (+), NVD sulit dinilai, ROM sulit dievaluasi
Regio cruris sinistra
Inspeksi : tampak luka bakar yang sudah mengering bone expose (+),
Palpasi
nekrotik (-), pus (-), active bleeding (-), hematom (-), edema (+).
: Nyeri tekan (+), NVD sulit dinilai, ROM sulit dievaluasi
Status Regionalis
Leher
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Axilla
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, dan
tidak ada hematoma
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, tidak ada bising
Abdomen
Inspeksi
Perkusi
: Timpani
Vertebra
Inspeksi
Palpasi
Ekstremitas
Ekstremitas superior kanan dan kiri :
Inspeksi
Status Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal:
Kaku Kuduk : Negatif
Kernig Sign : Negatif
Lasegue
: Negatif
Brudzinsky : Negatif
N. Olfaktorius
(N.I)
Kanan
Kiri
tdp
tdp
Kanan
Kiri
Visus
tdp
tdp
Lapangan pandang
tdp
tdp
Penciuman
N.Opticus (N.II)
Kiri
Bentuknya
bulat
bulat
Besarnya
2 mm
2 mm
Isokor/anisokor
isokor
isokor
Midriasis/miosis
normal
normal
- Langsung
(+)
(+)
- Tidak langsung
(+)
(+)
Diplopia
tdp
tdp
Ptosis
tidak ada
tidak ada
Pupil
Refleks cahaya
Strabismus
tidak ada
tidak ada
Exophtalmus
tidak ada
tidak ada
: tdp
Uvula
: tdp
tdp
N. Hypoglossus (N.XII)
Mengulur lidah
tdp
Disartria
tdp
Motorik Lengan
Kanan
Kiri
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
BPR
TPR
(-)
(-)
Kanan
Kiri
Refleks patologis
Motorik Tungkai Bawah
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
KPR
APR
Refleks patologis
(-)
(-)
Sulit dinilai
Gerakan Abnormal
Tremor
: tidak ada
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 11/04/2014
PEMERIKSAAN
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
Natrium
Kalium
Klorida
SGOT
SGPT
HbsAg
Anti HCV
BT
CT
GDS
Ureum
Kreatinin
PT
APTT
HASIL
15,02 x 10
3,73x 10 6
10,0 g/dl
30,2 %
309 x 103
137 mmol/l
5,6 mmol/l
107 mmol/l
85 u/l
4,4 u/l
Non reactive
Non reactive
3
8
96
5
0,28
12,1
28,9
NILAI RUJUKAN
6-18 x10
3,4-5 x 106
10,6-16,4 g/dl
32-50
150-450
129-143
3,6-5,8 mmol
96-111
<77
<56
Non reactive
Non reactive
1-7
4-10
60-100 mg/dl
<42 mg/dl
0-0,9 mg/dl
12-16
22-30
Keterangan :
Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala potongan aksial
tanpa kontras dengan hasil sebagai berikut :
-
Resume
Seorang anak, perempuan, 2 bulan, masuk RS dengan keluhan kepala membesar
yang dialami sejak lahir, kemudian membesar perlahan-lahan seperti sekarang.
vomiting tidak ada, febris tidak ada, seizure tidak ada. Riwayat kehamilan : Ibu