You are on page 1of 15

CLINICAL SCIENCE SESIONS

KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Perseptor :
Pati Aji Achdiat, dr., SpKK

Disusun Oleh :
Nadia Ayu Destianti

1301-1214-0002

Lashiny Vijeiatheran

1301-1214-2523

Ampritpal Singh 1301-1213-2570

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
2015

KORTIKOSTEROID
PENDAHULUAN
HORMON KORTIKOSTEROID
Fungsi hormon kortikosteroid adalah menjaga fungsi hemostasis tubuh
dengan mengatur aktifitas enzim dalam tubuh. Kortikosteroid dibedakan menjadi
dua golongan besar yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Efek utama
glukokortikoid adalah penyimpanan glikogen hepar dan efek antiinflamasinya,
sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil. Efek utama
golongan mineralokortikoid adalah terhadap keseimbangan air dan elektrolit,
sedangkan pengaruhnya pada penyimpanan glikogen hepar kecil. Golongan
mineralokortikoid tidak mempunyai efek antiinflamasi.
Kedua kelenjar adrenal, yang masing-masing mempunyai berat kira-kira 4
gram, terletak di kutub superior dari kedua ginjal. Tiap kelenjar terdiri atas 2
bagian yang berbeda, yaitu medula adrenal dan korteks adrenal. Medula adrenal
secara fungsional berkaitan dengan sistem saraf simpatis yang mensekresikan
hormon epinefrin dan norepinefrin. Korteks adrenal mensekresikan kelompok
hormon kortikosteroid. Korteks adrenal sendiri dibagi dalam 3 zona yang
mensintesis berbagai steroid. Bagian luar yaitu zona glomerulosa menghasilkan
mineralokortikoid, yaitu aldosteron yang mempengaruhi keseimbangan elektrolit
(mineral)

cairan

ekstraseluler,

terutama

natrium

dan

kalium.

Tanpa

mineralokortikoid, maka besar konsentrasi ion kalium dalam cairan ekstraseluler


meningkat secara bermakna, konsentrasi natrium dan klorida akan berkurang
dan volume total cairan ekstrasesluler dan volume darah juga akan sangat
berkurang. Pasien akan mengalami penurunan curah jantung yang dapat
berakibat kematian. Oleh karena itu mineralokortikoid dikatakan merupakan
bagian penyelamat nyawa dari hormon adrenokortikal. Bagian tengan, zona
fasikulata dan lapisan terdalam zona retikularis mensintesis glukokortikoid
seperti kortisol/hidrokortisol dan androgen adrenal.
Kortikosteroid alami yang paling banyak dihasilkan oleh tubuh adalah
kortisol. Kortisol disintesis dari kolesterol oleh korteks adrenal. Sekresi kortisol
per hari berkisar antara 10 sampai 20 mg dengan puncak diurnal sekitar pukul 8
pagi. Reseptor kortikosteroid ditemukan pada berbagai jenis sel seperti limfosit,
monosit/makrofag, osteoblas, sel hati, otot, lemak dan fibroblast. Hal ini

menerangkan mengapa kortikosteroid memberikan efek biologis terhadap begitu


banyak sel.
Sekresi kortikosteroid diregulasi oleh hormon hipotalamus yaitu CRH
(Corticotropin Releasing Hormone). CRH kemudian akan memberi sinyal kepada
hipofisis anterior untuk mengeluarkan ACTH. ACTH ini akan merangsang sel
fasikulata pada korteks adrenal untuk mengeluarkan kortisol.
Kortisol memiliki efek bermacam-macam, beberapa di antaranya adalah
untuk merangsang proses glukoneogenesis (pembentukan karbohidrat dari
beberapa protein dan zat lain) oleh hati, penurunan pemakaian glukosa oleh selsel tubuh, pengurangan protein sel di seluruh tubuh kecuali protein hati,
mobilisasi asam lemak dan efek anti inflamasi.
PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID
Keberhasilan penyembuhan berbagai kelainan kulit dengan menggunakan
kortikosteroid serta meningkatnya berbagai jenis sediaan di pasaran telah
semakin meningkatkan penggunaannya. Keadaan ini selain memberikan dampak
positif, berupa tersedianya alternatif sediaan kortikosteroid yang digunakan, juga
berdampak negatif, yaitu meningkatkan risiko terjadinya efek samping obat,
terutama akibat misuse dan abuse sediaan kortikosteroid. Untuk meningkatkan
keberhasilan terapi dan meminimalkan efek samping obat akibat penggunaan
kortikosteroid,

perlu

pola

pikir

yang

rasional

dalam

memilih

sediaan

kortikosteroid dengan senantiasa mempertimbangkan antara lain jenis, fase,


lokalisasi dan distribusi kelainan kulit, usia penderita serta potensi, keamanan
dan formulasi obat.
Sediaan kortikosteroid dapat dibedakan menjadi 3 golongan berdasarkan
masa kerjanya, yaitu kerja singkat, sedang dan lama. Sediaan kerja singkat
mempunyai masa paruh biologis kurang dari 12 jam. Sediaan kerja sedang
mempunyai masa paruh biologis 12-36 jam. Sediaan kerja lama mempunyai
masa paruh biologis lebih dari 36 jam.

Durasi

T
(menit)

Potensi

Potensi

Dosis

glukokortik

mineralokortik

Ekivalen

oid

oid

(mg)

Short Acting
Kortisol

8-12

30-90

0,8

25

Hidrokortison

8-12

60-120

20

Prednison

24-36

60

Prednisolon

24-36

115-212

Metilpredniso

24-36

180

24-36

78-188

36-54

100-300

20-30

0,75

36-54

100-300

20-30

0,6-0,75

Intermediate
Acting

lon
Triamsinolon
Long acting
Deksametaso
n
Betametason

Sediaan kortikosteroid dapat diberikan secara oral, parenteral (IV, IM,


intrasinovial, dan intralesi), topikal pada kulit dan mata (dalam bentuk salep,
krim, losio), serta aerosol melalui jalan napas.

KORTIKOSTEROID TOPIKAL
Penggunaan

kortikosteroid

topikal

pertama

kali

diperkenalkan

oleh

Sulzberger dan Witten pada tahun 1952 dengan menggunakan hidrokortison.


Sejak itu, kortikosteroid topikal adalah obat yang paling umum diberikan dalam
obat dermatologik. Terapi topikal adalah metode yang paling tepat tetapi
efikasinya tergantung dari pemahaman terhadap fungsi barier kulit yang dimulai
dari stratum korneum. Kulit memiliki banyak fungsi penting di antaranya adalah
proteksi, termoregulasi, respon imun, sintesis biokimia, deteksi sensori, dan
komunikasi sosial dan seksual.
A. PRINSIP DERMATOTERAPI
Potensi klinis dari kortikosteroid topikal tidak hanya tergantung
pada struktur molekulnya tetapi juga pada jenis vehikulum yang
digunakan dan sifat kulit. Vehikulum mempengaruhi jumlah steroid yang
dilepaskan dalam periode tertentu. Vehikulum yang oklusif seperti salep
meningkatkan

efek

glukokortikoid

karena

vehikulum

tersebut

meningkatkan permeabilitas dan hidrasi stratum korneum. Kelarutan


glukokortikoid dalam vehikulum juga mempengaruhi penetrasi ke dalam
epidermis. Propilen glikol adalah suatu zat yang biasa digunakan dalam
melarutkan glukokortikoid di dalam vehikulum dan ditemukan banyak di
dalam preparat glukokortikoid topikal. Pada umumnya senyawa yang
mengandung konsentrasi propilen glikol yang lebih tinggi akan lebih
poten. Perlakuan ada kulit sebelum pemakaian steroid topikal juga dapat
mempengaruhi absorbsinya dalam kulit. Misalnya, penggunaan keratolitik
atau pelarut lipid seperti aseton memungkinkan peningkatan penetrasi
dengan menggunakan sawar epidermis.
Dalam mengobati seorang penderita penyakit kulit, dianut
prinsip-prinsip umum, dan bila diberikan obat topikal, selain berlaku
prinsip umum dianut pula prinsip khusus.
Prinsip Umum

1. Perhatikan penderita secara keseluruhan, somatik dan psikis.


2. Berikan kesempatan pada alam untuk menyembuhkan penyakit
tersebut, obat yang diberikan bertujuan membantu penyembuhan oleh
alam.
3. Segi fisiologi, patologi, biokimia dan anatomi kulit perlu diperhatikan.
4. Kuasai materi medika.
5. Perhatikan farmasi dan farmakologi obat-obatan, misalnya sinergisme,
efek samping, dan toksisitas obat.
6. Terapi yang baik adalah terapi kausal.
7. Berikan obat sesederhana mungkin, untuk mencegah hal yang tidak
diinginkan. Campuran obat yang pelik akan mempersulit atopik.
8. Individualisasi
9. Perhatikan segi ekonomi penderita
Prinsip Khusus
1. Pemilihan vehikulum tergantung pada :
a. Stadium/gambaran klinis penyakit
-

Obat topikal yang diberikan diubah sesuai dengan perjalanan


penyakitnya.

Pada stadium akut (eritem/edem/basah) kompres beri krim,


bedak kocok, bedak pasta.

Stadium kronik/kering beri salep

b. Distribusi dan lokalisasi penyakit


-

Misalnya salep tidak untuk kelainan kulit yang generalisata


(kecuali salep 2-4 untuk scabies), dan tidak boleh digunakan
untuk kepala berambut.

c. Efek yang diinginkan


-

Misalnya digunakan kompres untuk membersihkan.

2. Makin akut/produktif penyakit kulitnya, makin rendah konsentrasi


bahan aktif yang digunakan.
3. Beri penjelasan kepada penderita mengenai cara pemakaian obat dan
cara membersihkannya.
4. Hindarkan pemberian obat topikal yang bersifat sensitizer : misalnya
mengandung penisilin, sulfa dan antihistamin.
5. Batasi jumlah obat

yang tidak stabil/tidak dapat disimpan lama

misalnya larutan permanganan kalikus.

Petunjuk ringkas dalam menentukan jenis sediaan kortikosteroid sebagai


berikut :
a. Lesi pada muka / lipatan

: krim kortikosteroid lemah

b. Lesi luas dengan gejala minimal

: krim kortikosteroid lemah

c. Lesi basah

: krim kortikosteroid sedang

d. Lesi di daerah berambut (tertutup) : gel kortikosteroid dengan pelarut


alkohol
e. Lesi di daerah berambut (terbuka) : gel kortikosteroid bebas alkohol
f.

Lesi dengan infeksi sekunder : berikan kompres antibiotik selama 5 hari


sebelum
pemakaian kortikosteroid.

g. Lesi tebal dan kering

: salep kortikosteroid potensi sedang-kuat


dikombinasikan dengan zat keratolitik

h. Gigitan serangga

: salep kortikosteroid lalu ditutup

dengan pembalut
tekan (memperkuat efek vasokonstriksi).
i.

Lesi intraoral

: kortikosteroid sediaan orabase"

B. DOSIS DAN FORMULASI

Kebanyakan obat-obatan glukokortikoid menganjurkan pemakaian


sebanyak 2 kali perhari.

Sediaan :
1. Salep adalah campuran tidak larut air yang terdiri dari minyak dan
petroleum sediaan terbaik pada kondisi kulit yang kering karena
dapat melembabkan.
2. Krim emollient yang baru mengandung jumlah petroleum yang
lebih banyak tetapi kurang berminyak dibandingkan salep dan
beberapa pasien mendapatkan obat ini lebih menarik secara
kosmetik.
Krim adalah suspensi minyak dalam air. Banyak pasien mendapati
krim lebih merata pada kulit dan secara kosmetik lebih nyaman
dibanding salep. Krim mengandung pengemulsi dan pengawet
yang dapat menimbulkan alergi pada beberapa pasien.
3. Losion adalah suspensi minyak dalam air yang menyerupai krim.

4. Jel adalah komponen padat pada suhu ruangan tetapi meleleh bila
bersentuhan dengan kulit.
*Losion, solusi dan jel memiliki daya penetrasi kurang dibanding
salep tetapi berguna dalam mengobati kulit berambut seperti kulit
kepala dimana obat yang berminyak tidak nyaman bagi pasien.
*Yang lebih baru, produk berbentuk busa, spray dan koyo telah
tersedia sebagai formulasi topikal.

Cara aplikasi
Pada

umumnya

dianjurkan

pemakaian

salep

2-3x/hari

sampai

penyakit tersebut sembuh. Gejala takifilaksis perlu dipertimbangkan


yaitu menurunnya respon kulit terhadap glukokortikoid karena
pemberian obat yang berulang-ulang, berupa toleransi akut yang
berarti efek vasokonstriksinya akan menghilang, setelah beberapa
hari efek vasokonstriksi akan timbul kembali dan akan menghilang
lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan.

Jumlah obat yang dipakai


Jumlah obat topikal yang diperlukan untuk sekali aplikasi merupakan
faktor yang penting. Jumlah obat yang dibutuhkan untuk suatu
daerah tertentu dapat dihitung yaitu 1 gram krim dapat menutup 10
x 10 cm2 kulit kepala, wajah atau tangan memerlukan kira-kira 2
gram, satu lengan 3 gram, satu tungkai 4 gram dan seluruh tubuh 12
sampai 26 gram atau lebih.

Lamanya pemakaian Kortikosteroid


Lamanya pemakaian kortikosteroid sebaiknya tidak lebih dari 4-6
minggu untuk steroid potensi lemah dan tidak lebih dari 2 minggu
untuk potensi kuat.

C. EFEK KORTIKOSTEROID TOPIKAL


1. Vasokonstriksi
Kemampuan kortikosteroid topical yang dapat mengakibatkan
vasokonstriksi pada kapiler-kapiler kecil pada dermis superfisial dapat
mengurangi kemerahan yang terdapat pada dermatosis. Kemampuan
agen glukokortikoid untuk menyebabkan vasokonstriksi biasanya
berhubungan dengan efek antiinflamasinya.

2.

Antiproliferatif
Proliferasi sel terdapat pada membrane basalis epidermis kulit.
Kortikosteroid topical dapat mengurangi mitosis dan proliferasi sel
melalui penghambatan sintesis dan mitosis DNA. Penyakit yang
mempunyai karakteristik proliferasi yang berlebihan seperti pada
psoriasis dapat menggunakan efek dari kortikosteroid ini. Pada
penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama dan
penggunaan secara intralesi dapat mengakibatkan hipopigmentasi.
Kortikosteroid

topikal

dapat

menyebabkan

peningkatan

aktivitas

fibroblastik pada dermis.


3.

Efek antiinflamasi
Efek antiinflamasi glukokortikoid didapat dengan menghambat
pembentukan prostaglandin dan derivat lain dari asam arakidonat.
Glukokortikoid menghambat pelepasan fosfolipase A2, enzim yang
berperan

dlam

pelepasan

asam

arakidonat

dari

membran

sel,

sehingga menghambat jalur pembentukan arakidonat. Mekanisme


laindari efek antiinflamasi glukokortikoid melibatkan penghambatan
fagositosis dan stabilisasi dari membran lisosom dari sel-sel fagosit.
4.

Imunosupresi
Efek
beberapa

imunosupresi
penelitian

glukokortikoid

menunjukkan

belum

dipahami,

glukokortikoid

namun

menyebabkan

penurunan jumlah sel mast di kulit dan inhibisi kemotaksis neutrofil


local. Beberapa sitokin (IL-1, TNF, Granulocyte Macrophage Colony
Stimulating Factor, IL-8) juga dipengaruhi secara langsung oleh
glukokortikoid.
Contoh berbagai efek kortikosteroid topical terhadap berbagai dermatosa :
Sunburn
Eczema
Psoriasis

: efek yang diharapkan vasokonstriksi dan anti peradangan.


: efek yang diharapkan anti peradangan.
: efek yang diharapkan antiproliferasi.

D.

POTENSI KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Klasifikasi Kortikosteroid Topikal Berdasarkan Potensi Dan Sediaannya


Potensi

Obat

Sediaan

Hidrokortison

Krim 0,25 - 2,5%

M-prednison

Krim 0,25 dan 1%

Deksmetason

Krim 0,1%

2 ++

Aklometason
dipropionat

Krim 0,05%

LOW

Betametason valerat

Krim 0,01%

Triamsinolon asetonid

Krim 0,025%

3 +++

Hidrokortison butirat

Krim 0,1%

MODERA
TE

Flutikason propionat

Krim 0,05%

Desoksimetason

Krim 0,05%

1+
LOW

4 ++++
HIGH

5 ++++
+
HIGH

Flusinolon asetonid

Krim 0,025%

Hidrokortison valerat

Krim 0,2%

Mometason fluroat

Krim 0,1%

Flusinolon asetonid

Salep 0,02%

Betametason
dipropionat

Krim 0,05%

Flutikason propionat

Salep 0,005%

Flusinolon asetonid

Salep 0,2%

Desoksimetason

Krim 0,05%

Mometson furoat

Salep 0,1%

Betametason
dipropionat

dalam vehikulum yang dioptimalkan


0,05%

Klobetasol propionat

Krim 0,05%

Diflorason diacetat

Krim 0,05%

Klobetasol propionat

Salep 0,05%

6 ++++
++
ULTRA
HIGH

Perlu diingat bahwa pemakaian harus diperhatikan bentuk sediaannya,


apakah salep, krim, gel, losion atau secara oklusif, sebagai contoh pada paerah
yang berambut sebaiknya dipakai jenis losion.
Pada pemakaian kortikosteroid topikal bila kasusnya tidak ada perbaikan,
maka potensi kortikosteroid topikal dapat dinaikkan dengan menambahkan zatzat tertentu, misalnya Momethason furoat (Elocon) dalam bentuk oinment yang
termasuk golongan kuat, akan tetapi bila dalam bentuk krim dimasukkan dalam
golongan intermediate. Pada momethason furoat yang lipofilik bila dilarutkan
dalam propilen glikol bisa menembus kulit dan ditimbun, sehingga pelepasannya
lebih lama dan akibatnya mimethason furoat dapat diberikan hanya sekali
sehari. Hal ini akan memudahkan pemakaian dan mempertinggi ketaatan
penderita.

E. INDIKASI
Pemakaian kortikosteroid pada beberapa dermatosa :

Sensitif terhadap kortikosteroid


-

Sunburn, sebaiknya dipakai kortikosteroid topikal lemah sampai


medium

Intertigo, sebaiknya dipakai kortikosteroid lemah sampai medium

Pruritus vulva, skrotum dan anus sebaiknya dipakai kortikosteroid


lemah sampai medium

Pytiriasis rosea, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai


kuat

Psoriasis, sebaiknya dipakai kortikosteroid lemah sampai kuat

Berbagai dermatitis, sebaiknya dipakai kortikosteroid lemah sampai


medium

Resisten
-

Lichen planus, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai


kuat

Granuloma

anulare,

sebaiknya

dipakai

kortikosteroid

medium

sampai kuat
-

Necrobiosis lipoidica diabeticum, sebaiknya dipakai kortikosteroid


medium sampai kuat

Moderat
-

Dermatitis kontak iritan, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium


sampai kuat

Insect bite, sebaiknya dipakai kortikosteroid medium sampai kuat

Discoid

lupus

erytematous,

sebaiknya

dipakai

kortikosteroid

medium sampai kuat

F.

INTERAKSI OBAT
Hanya sedikit yang diketahui.
Pemakaian obat ini sering dicampur dengan obat topikal lainnya,

seperti antijamur dan antibiotik.

Pembuatan beberapa produk kombinasi yang baru, tidak disarankan

bahkan ditolak oleh FDA misalnya kombinasi neomisin, bacitrasin,


hidrokortison.

G.

PEMAKAIAN KORTIKOSTEROID TOPIKAL PADA DERMATOSIS


Tidak semua penyakit kulit bisa diobati/bereaksi dengan kortikosteroid

topikal. Beberapa dermatitis yang dapat diobati dengan kortikosteroid topikal


antara lain ; dermatitis seboroik, dermatitis numularis, pitiriasis alba, gigitan
serangga dan dermatitis karena popok (diaper dermatitis).
1. Dermatitis seboroik
Merupakan penyakit yang dapat menyerang bayi, anak, dewasa
dengan etiologi yang belum jelas. Pada neonatus diduga dipengaruhi oleh
hormon ibu. Timbul erupsi kulit biasa pada umur 4-6 minggu.
Kelainan kulit yang timbul biasanya berupa bercak eritem dengan
skuama yang menebal pada daerah rambut kepala, muka, serta lipatan
kulit. Pada kulit rambut kepala, lesi difus dengan penebalan skuama,
berminyak kekuningan dikenal sebagai craddle cap.
Pengobatan

untuk

penyakit

ringan

digunakan

emolien

yang

diurut/ditekan-tekan di kulit kepala atau muka. Bila penyakit tampak


berat, gunakan sampo bayi untuk keramas dilanjutkan dengan pengolesan
larutan hidrokortison 1%. Pada anak yang lebih besar, dapat juga
diberikan sampo yang mengandung asam salisilat. Untuk lesi pada kulit
dapat dipakai krim kortikosteroid lemah seperti triamcinolon dioleskan 3x
sehari selama 1-2 minggu.
2. Dermatitis numularis
Kelainan ditandai dengan lesi-lesi bentuk bulat dengan diameter lesi
1 cm atau lebih. Penyebab pastinya belum diketahui.
Pada anak-anak terdapat 2 bentuk lesi yaitu bentuk basah berkrusta
dn bentuk kering dengan eritema berskuama. Kelainan ini dapat menetap
selama beberapa bulan atau terjadi berulang jika tidak diobati. Predileksi
terutama pada tungkai bawah dan dapat juga terjadi pada tungkai atas,
lengan atau dada dengan disertai rasa gatal hebat.

Pengobatan tergantung ringan beratnya penyakit. Jika ringan, cukup


diberikan kortikosteroid lemah saja. Jika berat diberikan kortikosteroid
topikal potensi kuat disertai kortikosteroid sistemik.
3. Pitiriasis alba
Ditandai dengan bercak-bercak hipopigmentasi, diskret, terutama di
muka, leher, dada bagian atas dengan ukuran bervariasi dari satu sampai
beberapa cm.
Etiologinya

belum

diketahui,

diduga

disebabkan

oleh

karena

pajanan sinar matahari berlebih atau merupakan bentuk ringan dari atopik
dermatitis.

Penyakit

ini

dapat

sembuh

sendiri

walaupun

kelainan

hipopigmentasi dapat berjalan berbulan-bulan.


Pengobatan pada pitiriasis alba adalah kortikosteroid topikal salep
potensi lemah, biasanya hidrokortison 1% disertai aplikasi tabir surya saat
keluar rumah.
4. Gigitan serangga
Biasanya dari filum artropoda seperti nyamuk kebun, kutu busuk,
semut, dan lain-lain. Gambaran lesi dapat berupa eritem, papula, vesikel,
atau nodul yang terasa sakit pada daerah gigitan. Lesi dapat menetap
sampai beberapa hari menimbulkan bula hemoragik dilanjutkan dengan
ekskoriasi dan eksema atau infeksi sekunder.
Pengobatannya adalah pemberian krim kortikosteroid potensi tinggi
ditambah antihistamin. Kortikosteroid sistemik dapat diberikan pada kasus
berat.
5. Diaper dermatitis
Diperkirakan terjadi akibat multifaktorial seperti oklusi dan stasis
vena akibat popok yang sempit, maserasi dan gesekan akibat popok.
Biasanya terjadi pada usia 3-18 bulan, ditandai dengan eritem pada paha
bagian atas dan bokong, permukaannya mengkilat dan berkerut.
Sering

terjadi

infeksi

sekunder

oleh

Candida

albicans

atau

Staphylococcus sp. Prinsip pengobatan yaitu membersihkan kulit paha dan


bokong sebaik mungkin serta kausatif sesuai gejala penyakit. Kulit
dibersihkan, dikeringkan dan dioleskan krim hidrokortison 1%, 3x sehari.

Bila diduga ada infeksi bakteri, diberikan antibiotik topikal (gentamycin).


Jika disangka ada infeksi jamur diberikan nistatin topikal.