Tugas Penjelasan Mengenai Pengisian Status

Wawancara Psikiatri
RUMAH SAKIT : PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1

Nama
NIM

: Calista Paramitha
: 11.2014.038

Tanda Tangan :
...........................

.
Dr. Pembimbing/Penguji

: dr.
...........................

.
NOMOR REKAM MEDIS

:-

Nama Pasien

: inisial

Nama Dokter yang merawat : Masuk panti pada tanggal

Riwayat perawatan

:-

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat

: Inisial
: --------: L/P
:
:
:
:
:
:

Penjelasan :
Meliputi pertanyaan tentang identitas dan orientasi. Bermanfaat untuk administrasi dan
agar tidak salah mengenali pasien. Selain itu, komponen-komponen ini ada kaitannya
dengan penyakit tertentu. Misalnya schizophrenia serangan pertamanya biasanya pada
usia kurang dari 45 tahun, depresi lebih banyak terjadi pada wanita. Daerah Blitar secara
epidemiologis banyak penduduknya yang terkena schizophrenia.
II.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Alloanamnesis : A. KELUHAN UTAMA :

Penjelasan :
Sebab utama yang menyebabkan seseorang secara aktif/pasif datang/dibawa berobat (tidak
harus ke dokter) menurut pasien dan/atau keluarganya. Misalnya, tertawa sendiri tanpa sebab,
nangis tanpa sebab, gaduh gelisah, bingung, kemudian dikaitkan dengan fungsi mental yang
mana. Lakukan autoanamnesa terlebih dahulu dengan menanyakan alasan pasien
datang/berobat, berapa lama ia mengalami gangguan tersebut, apakah ada pencetus yang
berhubungan dengan awal keluhannya, dan bagaimana pasien memahami gangguannya.
Heteroanamnesa yang ditanyakan meliputi sejak kapan tampak perilaku tidak yang wajar
tersebut, perkiraan mengapa hal tersebut terjadi, dan berapakali kambuhnya.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Penjelasan :
Bertitik tolak dari keluhan utama yaitu permulaan gangguan (gejala/tanda pertama)
hingga keadaan sekarang. Susun secara sistematis dan kronologis. Didapatkan dari
anamnesa baik secara heteroanamnesa atas ijin penderita (bila diindikasikan agar
secara cepat tahu gambaran gejala) maupun
autoanamnesa (dahulukan) dengan prinsip 5W+How. Tanyakan fungsi jiwa secermat
mungkin antara lain:

Afek emosi : apa pasien pernah menangis/tertawa tanpa sebab

Proses berfikir : apakah pasien pernah berbicara melantur. Rincilah apa yang
dibicarakan nilailah bentuk dan isi pikiran, sedangkan arus pikiran tidak bisa
dinilai karena tidak direkam saat itu.

Presepsi : pernahkan melihat/mendengar sesuatu yang tidak dilihat/didengar orang

lain

Kemauan : bagaimana tentang perawatan diri, pekerjaan, pergaulan sosial

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :
Penjelasan :
Tanyakan apakah pasien sebelumnya pernah mengalami gangguan
yang sejenis, termasuk apakah sudah pernah menemui dokter dan

mendapat pengobatan. Bila sudah, rinci jumlah, warna obat yang

pernah diterima dan hasil pengobatan serta riwayat perawatan di
rumah sakit.

2. Riwayat gangguan medik :

Penjelasan :
Riwayat pribadi ditanyakan antara lain mengenai perkembangan fisik
dan mental, hubungan antar manusia, hidup, emosi, sifat, minat,
kemampuan, prestasi, ketrampilan, pengalaman penting, kepercayaan,
gangguan jiwa yang pernah dialami yang dapat dibagi dalam masamasa : graviditas ibunya, kelahiran bayi, kanak-kanak, pubertas,
adolesens, dewasa, tua/senja usia. Misalnya menanyakan penderita
anak ke berapa dari berapa bersaudara (predesposisi anak ke-1 dan
terakhir atau anak tunggal), masa kelahiran, pertumbuhan, dididik,
tinggal dengan siapa, riwayat perkembangan pendidikan, riwayat
pekerjaan (suka pindah? kenapa?), bakat, minat, penggunaan waktu
luang dan riwayat pernikahan.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Penjelasan :
Tanyakan pola penggunaan obat-obatan terlarang termasuk intake
alkohol dan penggunaan mariyuana, kokain, heroin dan halusinogen.
4. Riwayat gangguan sebelumnya :
Penjelasan :
Gambaran kurva perjalanan penyakit yang dialami oleh pasien

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :
Penjelasan :
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
Penjelasan :
a. Masa kanak-kanak :
b. Masa remaja :
c. Masa dewasa :
3. Riwayat pendidikan :
Penjelasan :
4. Riwayat pekerjaan :
Penjelasan :
5. Kehidupan beragama :
Penjelasan :

6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Penjelasan :
E. RIWAYAT KELUARGA
Penjelasan :
Mengambarkan pohon keluarga . tujuannya untuk melihat gambaran secara langsung
atau tidak langsung mengenai kejiwaan pasien
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :
Penjelasan :
III.
STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Penjelasan :
Kesan Umum, amati wajah, apakah sesuai dengan usia, kontak mata, cara berpakaian,
rambut, hygiene pribadi salah satunya dari bau, cara duduk, bersikap dan perilaku
terhadap pemeriksa, cara berjalan, psikomotor yang melambat atau agitasi.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik :
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak / Tidak tampak terganggu : Tampak terganggu
Penjelasan :
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara
:
Selama wawancara
:
Sesudah wawancara
:
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
5. Pembicaraan :
A. Cara berbicara :
B. Gangguan berbicara :
Penjelasan :
Verbal : lancar, tidak lancar, relevan, irrelevan
Non verbal : tulis, gambar, isyarat (misalnya beri minum lihat responnya)
Orientasi, terhadap waktu, ruang, nama, identitas dan orang lain
Atensi, perhatian dan konsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan. Dapat
ditanyakan dengan pertanyaan pasien datang dengan siapa, dimana ia memarkir

kendaraannya, atau kapan ia membuat janji untuk datang pada pemeriksa saat ini. Dari
pertanyaan tersebut, pemeriksa dapat menentukan seberapa besar atensi, konsentrasi,
orientasi dan memori.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) :
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus :
b. Stabilisasi :
c. Kedalaman :
d. Skala diferensisasi :
e. Keserasian :
f. Pengendalian impuls :
g. Ekspresi :
h. Dramatisasi :
i. Empati :

Penjelasan :
amati keadaan emosional pasien (misalnya: depresi, gembira, cemas) yang biasanya
dikemukkan sendiri oleh pasien.
Afek adalah penilaian terhadap keadaan emosi pasien yang terdiri dari:
Tingkatan afek, atau spektrum mood yang ditunjukkan pasien. Terdiri dari: (a) penuh
(normal) yaitu emosi yang berubah sesuai dengan keadaan yang dibicarakan, (b)
terbatas, yang sering tampak sedih (pasien depresi) dan dapat juga tiba-tiba
meningkat (pasien manik), dan (c) datar, yaitu pasien yang menunjukkan sedikit
sekali emosi, terutama pada pasien skizoprenia.
Kelabilan, yaitu kecepatan perubahan mood pasien.
Kesesuaian, yaitu seberapa sesuai keadaan emosi dengan subyek pembicaraan. Jika
pasien membicarakan kesedihan malah bergembira berarti termasuk tidak sesuai.
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ilusi :
b. Depersonalisasi :
c. Derealisasi :
Penjelasan :

Halusinasi : presepsi sensoris tanpa adanya input sensoris. Dapat terjadi pada sebuah
indra sensoris antara lain halusinasi auditorius (mendengar sesuatu tanpa ada sumber
bunyi), halusinasi visual (melihat sesuatu yang tidak ada). Terjadi pada pasien
scizophrenia, delirium, mania.

Ilusi : presepsi yang salah terhadap input sensoris. Misalnya menganggap batu yang
dilihat sebagai buah. Terutama terjadi pada delirium.

Derealisasi dan depersonalisasi : perasaan tidak nyaman karena diri sendiri atau dunia
luar berubah dan menjadi tidak nyata

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan :
2. Pengetahuan umum :
3. Kecerdasan :

4. Konsentrasi :
5. Orientasi :
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :
d. Situasi :
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
Jangka panjang
:
Jangka pendek
:
Segera
:
b. Gangguan :
7. Pikiran abstraktif
:
8. Visuospatial
:
9. Bakat kreatif
:
10. Kemampuan menolong diri sendiri :
Penjelasan :
sesuai dengan tingkat pendidikan (angka, pengetahuan umum, beda jeruk dengan bola).

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktifitas :
Kontinuitas :
Hendaya bahasa : ada/tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran :
Waham :
Obsesi : ada/ tidak ada
Fobia : ada/Tidak ada
Gagasan rujukan : ada/Tidak ada
Gagasan pengaruh : ada/Tidak ada
Penjelasan :
bentuk (adanya ide aneh; normalnya realistis ditanya menjawab sesuai pertanyaan), arus,
isi. Terbagi menjadi :
Linear : menjawab langsung sesuai pertanyaan

Circumstance : jawaban berputar-putar dari pertanyaan yang sebenarnya

Tangensial : jawaban tidak berhubungan dengan pertanyaan, terjadi bila pasien

cemas, atau mengalami demensia

Flight of idea : tampak pada mania, pikiran pasien melompat-lompat dari ide satu ke
ide lainnya yang sulit untuk diikuti

Asosiasi longgar : pasien menunjukkan ide-ide yang tidak berhubungan

Pikiran blocking : pikiran pasien tiba-tiba terhenti tanpa tujuan yang jelas, kadang
muncul pada psikosis.

Berfikir kongkrit : pasien tidak dapat berfikir abstrak, sehingga responnya sering
ekstrim.

Preservasi : perilaku, sikap dan pola bicara yang berulang. Sering merupakan tanda
dari disfungsi sistem saraf.
Isi pikiran, jenisnya antara lain:
Waham : keyakinan pribadi yang salah (tidak sesuai dengan pendekatan rasional)
yang dipertahankan.

Waham paranoid : termasuk keyakinan bahwa pasien sedang dikejar kelompok

tertentu.

Waham kebesaran : keyakinan bahwa pasien lebih berbakat, terkenal daripada

keadaan yang sesungguhnya
Waham somatik : keyakinan bahwa ada ssesuatu yang salah pada bagian
tubuhnya, atau ia menderita penyakit tertentu.

Waham bersama : terjadi bila salah satu anggota keluarga juga mengalami waham
yang sama.

Paranoia : perasaan kecurigaan secara umum, kecenderungan untuk menganggap

sesuatu yang diluar dirinya berbahaya.

Ide bunuh diri : pikiran yang selalu mengarah pada rasa ingin bunuh diri.

Ide membunuh : pikiran untuk membunuh orang lain.

Ide referensi : pasien merasa pernah mengalami hal tertentu atau pergi ke tempat
tertentu.

F. PENGENDALIAN IMPULS
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik, WBS mengetahui perbuatan berkelahi adalah perbuatan
yang buruk
b. Uji daya nilai : Buruk, WBS akan mengembalikan dompet kepada pemiliknya
yang ditemukan di jalan tetapi uangnya di ambil terlebih dahulu.
c. Daya nilai realitas : RTA tampak terganggu karena adanya halusinasi, inkoheren
dan waham.
H. TILIKAN :
Tilikan 4, WBS mengetahui dirinya sakit tetapi tidak mengetahui apa yang
menyebabkan dirinya sakit.
I. RELIABILITAS :
Dapat dipercaya
IV.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi :
mmhg
Nadi :
x/menit
Suhu badan : afebris
Frekuensi pernafasan : x/menit
Bentuk tubuh : Atletikus
Sistem kardiovaskuler
: S1, S2 reguler galop (-), murmur (-)

9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem musculo-sceletal
12. Sistem urogenital

: Suara nafas vesikuler, whezzing (-), ronkhi (-)

: Bising usus (+)
: Deformitas (-)
: Tidak di lakukan pemeriksaan

Penjelasan :
Status Internistik
Pemeriksaan kardiologi sederhana berupa denyut nadi dan tekanan darah

B.STATUS NEUROLOGIK (Tidak dilakukan)

1. Saraf kranial (I-XII)
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistim saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus

::::::::::-

Penjelasan :
Status Neurologik
Pemeriksaan neurologis sederhana antara lain tonus otot, refleks, dan nervus cranialis.

V.
VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan PPDGJ III dengan penemuan bermakna
dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis 1

WD
DD/
Aksis II

Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V

Penjelasan :
Axis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
Axis II : Gangguan Kepribadian Retardasi Mental
Axis III : Kondisi Medik Umum

Axis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan

Axis V : Global Assessment of Functioning - GAF Scale

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1

Aksis II

Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V
IX.

PROGNOSIS

X.

XI.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik :
Psikologi/psikiatrik :
Sosial/keluarga :
TERAPI