BAB I

STATUS PASIEN
No. CM

: 695244

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn. B

Umur

22 tahun

Jenis kelamin :

Laki-Laki

Alamat

Sd. Barang 08/08 Cimereta Jayagiri

Tgl MRS

4 Juni 2015, jam 01.20 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Kembung dan sakit perut sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan kembung dan sakit di seluruh lapang perut
yang dirasakan terus menerus sejak 3 hari SMRS. Perut dirasakan sakit secara
tiba-tiba, terasa kaku dan semakin membesar. Pasien muntah setiap kali makan
dan minum dalam 3 hari terakhir, 8x/hari sekitar gelas berisi sisa makanan
dan cairan berwarna kekuningan, darah (-). Pasien juga tidak bisa kentut dan
BAB sejak 3 hari SMRS. Selain itu, pasien juga mengeluh demam naik turun,
nafsu makan menurun, jantung berdebar-debar, keringat dingin saat malam, dan
tidak bisa tidur. Dalam beberapa bulan terakhir, pasien mengeluh pakaiannya

terasa semakin longgar.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, riwayat operasi

disangkal, riwayat adanya benjolan disekitar perut dan lipatan paha disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat
penyakit keganasan di keluarga (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat. Pasien tidak pernah minum obat
dalam jangka waktu yang lama. Riwayat mengonsumsi pencahar (-)
Riwayat Psikososial
1

Pasien tidak merokok

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis
Status Gizi
: Tampak Kurus
Vital Sign
TD
: 140/80 mmHg
N
: 108 x/menit
R
: 24 x/menit
S
: 38.5oC
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata :
Pupil
:
bentuk bulat, diameter 3 mm/3 mm
Refleks pupil
:
+/+, isokor
Konjungtiva
:
anemis +/+
Sklera
:
ikterik -/THT
: dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)
Thorax :
Paru

Inspeksi
Palpasi

:
:

normochest, pergerakan dada simetris

tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan

Perkusi
Auskultasi

:
:

(-), vokal fremitus simetris

sonor di seluruh lapangan paru
vesikular (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi
Palpasi

:
ictus cordis tidak terlihat
ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula

sinistra

Perkusi

batas jantung relatif dalam batas

normal

Auskultasi

gallop (-)
Abdomen :

Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

:
:

bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),

:
distensi (+), scar (-), darm countur (+)
bising usus (+) menurun
:
hipertimpani
perut distensi tegang dan nyeri saat di palpasi
2

Ekstremitas
:
akral dingin, RCT < 2 detik, edema (-/-)
Rectal Toucher
Tonus sfingter ani baik
Mukosa rektum licin
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Pada handscoen, darah (-), lendir (-), feses (-)

RESUME
Laki-laki, 22 tahun, kembung dan sakit seluruh lapang perut terus menerus
sejak 3 hari SMRS. Vomitus (+), flatus (-), BAB (-), febris (+), nafsu makan
menurun, jantung berdebar-debar, keringat dingin saat malam, dan tidak bisa tidur.
Pakaian terasa longgar dalam beberapa bulan terakhir.
Pada pemeriksaan fisik, TD = 140/90 mmHg, N = 108 x/menit, RR = 24
x/menit, S = 38.5oC. KA (+/+), distensi abdomen (+), darm countur (+), bising usus
, hipertimpani, tegang dan nyeri seluruh lapang perut, dan akral dingin
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Ileus Obstruksi e.c. infeksi TB

Ileus Obstruksi e.c. tumor kolon

Divertikulitis

PENATALAKSANAAN

Rencana Terapi

Resusitasi cairan : NaCl 0.9% 20 gtt/mnt

NGT dekompresi

DC

Farmakologi
o Ranitidine 2 x 0.25 mg
o Ketorolac 2 x 20 mg
o Metronidazole 3 x 500 mg

Intervensi operative : Laparotomi Eksplorasi

Rencana Diagnostik

Pemeriksaan laboratorium : hematologi rutin, elektrolit

3

Foto polos abdomen 3 posisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin (4 Juni 2015)
Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

11.6

13.5-17.5

g/dL

34.1

42-52

4.44

4.7-6.1

106/L

14.5

4.8-10.8

103/L

426

150-450

103/L

133.5

135-148

mEq/L

4.53

3.5-5.3

mEq/L

0.76

1.15-1.29

mmol/L

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Na
K
Ca
Foto Abdomen

LAPORAN OPERASI

Dilakukan tindakan asepsis di daerah operasi dan sekitarnya

Dilakukan sayatan medial dari kutis sampai peritoneum

Tampak D.O.
Ditemukan distensi seluruh ileum, ditemukan fibrin-fibrin matur hampir
seluruh lapangan operasi. Sebagian menjerat ileum sehingga menjadi obstruksi.
Ditemukan perforasi ileum diameter 1 cm, ditemukan perkejuan hampir di
seluruh lapangan operasi. Diputuskan untuk dilakukan reseksi dan anastomosis
ileum di daerah yang mengalami perforasi karena sebagian ileum sudah avital

Rongga abdomen dicuci sampai bersih

Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Operasi selesai

WORKING DIAGNOSIS
Ileus Obstruktif e.c. perforasi ileus dan susp. infeksi TB usus
PROGNOSIS

Quo ad vitam

ad bonam

Quo ad functionam

ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. SEJARAH PENYAKIT
Gambaran pasien dengan obstruksi intestinal sudah dijelaskan pada
abad ke-3 atau ke-4, ketika Praxagoras menciptakan fistula enterocutaneous
untuk meringankan obstruksi intestinal. Pada tahun 1800-an, ketika antisepsis
dan teknik aseptik sudah dilakukan membuat intervensi operatif lebih aman
dan lebih dapat diterima. Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi
obstruksi intestinal dan penggunaan resusitasi cairan isotonik, intestinal tube
decompression dan antibiotik sudah sangat mengurangi tingkat kematian pasien
dengan obstruksi intestinal mekanik.
B. EPIDEMIOLOGI
Ileus dan obstruksi intestinal merupakan salah satu penyebab mortality
pada penyakit gastrointestinal. 20% dari klinis nyeri perut akut disebabkan oleh
karena obstruksi usus. Dari jumlah tersebut, sekitar 80% memiliki obstruksi
usus halus. Sejumlah besar kanker kolorektal hadir dengan obstruksi. Satu
penelitian besar mengatakan angka kejadiannya 16%.
Obstruksi intestinal disebabkan oleh 60% adhesive, 20% hernia
strangulata, 5% keganasan dan volvulus 5%. Keganasan seperti kanker
intestinal sangat jarang. Obstruksi kolon paling sering disebabkan karena
keganasan kolorektal. Pasien sering berusia lebih dari 70 tahun.
Ileus adalah keadaan yang sering terlihat dalam pengaturan
postoperative dan responsive terhadap perpanjangan yang signifikan rawat
inap di rumah sakit. Prevalensi sulit untuk dinilai karena ileus sering dianggap
sebagai konsekuensi normal operasi sehingga tidak selalu dilaporkan sebagai
komplikasi. Laparotomi dikaitkan dengan angka kejadian ileus 9%. Prosedur
thorax dan ortopedi telah melaporkan tingkat kejadian ileus masing-masing
1,6% dan 1,4%.6

C. ANATOMI
Embriologi
Small intestine mulai dibentuk pada minggu keempat perkembangan
janin. Duodenum muncul dari foregut, jejunum dan ileum dari midgut janin.
Endoderm dibentuk dari absorpsi epitel dan secretory glands. Mesoderm
splanknikus menimbulkan sisa dari dinding usus, termasuk otot-otot dan serosa
tersebut. Selama minggu kelima perkembangan janin, herniates usus melalui
umbilikus, berputar 90 derajat sekitar sumbu saluran vitelline dan arteri
mesenterika superior. Pada minggu ke-10, usus kembali ke rongga perut dan
berputar lagi 180 derajat. Rotasi ini menempatkan ligamen dari Treitz di
kuadran atas kiri dan sekum ke dalam kuadran kanan atas. Sekitar bulan
keempat, sekum turun ke kuadran kanan bawah.

Pembentukan Lumen
Sekitar minggu keempat dan ketujuh, usus halus dilapisi oleh sel
kuboid yang berproliferasi cepat menutup lumen terutama di duodenum.
Melalui apoptosis didapatkan kembali patensi lumen pada minggu ke-10.

Anatomi Small Intestine

7

Small intestine dimulai dari pilorus dan memanjang sekitar 3 m ke

katup ileocecal. Duodenum ukuran 20 cm. Bagian pertama bulb adalah
intraperitoneal, dengan sisa bagian kedua, ketiga, dan keempat retroperitoneal.
Bagian kedua sangat penting karena sekresi empedu dan pankreas di bagian
ampula dari Vater. Panjang jejunum kurang lebih 100 cm, dan ileum ukuran
150 cm. Jejunum dan ileum dapat dibedakan dengan memeriksa suplai darah
mesenterika. arcade jejunum lebih sedikit dan lebih besar dari arcade ileum,
dengan pembuluh darah antara arcade dan dinding usus. Selanjutnya, jejunum
banyak dikelilingi lipatan mukosa yang disebut plicae circularis.
Vascularisasi. Arteri pancreaticoduodenum vaskularisasi duodenum
dan menghubungkan arteri gastroduodenum dan mesenterika superior. Arteri
mesenterika superior memvaskularisasi jejunum dan ileum. V. mesenterika
superior berjalan sejajar dengan arteri mesenterika superior dan menyediakan
drainase vena dari usus halus dan bergabung dengan vena lienalis untuk
membentuk vena portal.

Drainase limfatik. Submukosa Peyer patch drainase limfatik

memanjang ke kelenjar getah bening mesenterika. Dari sana drainase paralel
berjalan bersamaan dengan pembuluh darah dan akhirnya terakumulasi di chyli
cysterni subdiaphragmatic sebelum memasuki duktus toraks.
Persarafan. Saraf vagus adalah asal bagi semua serat parasimpatis
abdomen dan memainkan peran penting dalam mengatur sekresi usus dan
motilitas. Serat ini melintasi ganglia mesenterika, khususnya ganglion celiac,
8

dan innervasi sel ganglion myenteric dalam dinding usus halus. Tiga set saraf
simpatik innervate usus membentuk pleksus sekitar arteri mesenterika superior
dan mengatur suplai darah usus, sekresi, dan motilitas. Saraf sympathetic
membawa semua sinyal dari usus.
Anatomi Kolon dan Rektum

Kolon

dan rektum berbentuk tabung dengan diameter bervariasi

sekitar 150 cm. Pengosongan ileum terminal ke sekum melalui invaginasi

berbentuk puting yang menebal, katup ileocecal. Sekum adalah segmen seperti
kantung luasnya dari kolon proksimal dengan diameter rata-rata 7,5 cm dan
panjang 10 cm. Appendix meluas dari sekum sekitar 3 cm di bawah katup
ileocecal berbentuk tabung yang memanjang akhirnya buntu 8 sampai 10 cm
panjangnya. Appendix proksimal cukup konstan di lokasi, sedangkan akhirnya
dapat ditemukan dalam berbagai posisi relatif terhadap sekum dan ileum
terminal. Paling umum, itu adalah retrocecal (65%), diikuti oleh panggul
(31%), subcecal (2,3%), preileal (1,0%), dan retroileal (0,4%). Kolon
ascendens sekitar 15 cm berjalan ke atas menuju hati di sisi kanan, seperti
kolon descendens, permukaan posterior tetap terhadap retroperitoneum,
sedangkan permukaan lateral dan anterior merupakan struktur intraperitoneal.

white line of Toldt merupakan perpaduan dari mesenterium dengan peritoneum

posterior. Peritoneal landmark bermanfaat untuk ahli bedah sebagai panduan
untuk memobilisasi usus dan mesenterium dari retroperitoneum.
Kolon transversum panjang sekitar 45 cm. Menggantung antara hepar
dan limpa flexures, diinvestasikan dalam peritoneum visceral. Melekat di
superior dari kolon transversal adalah omentum besar, lapisan ganda menyatu
dari peritoneum viseral dan parietal (empat lapisan total) yang berisi lemak.
Klinis, sangat berguna dalam mencegah adhesi antara luka bedah perut dan
usus yang mendasari dan sering digunakan untuk menutupi isi intraperitoneal
sebagai sayatan tertutup. Kolon descendens terletak ventral ginjal kiri dan
memanjang ke bawah dari lentur lienalis panjang sekitar 25 cm. Hal ini lebih
kecil dengan diameter dari kolon ascendens. Pada tingkat pinggir pelvis ada
transisi antara kolon, berdinding relatif tipis, kolon descendens lebih tebal.
Kolon sigmoid bervariasi panjang 15-50 cm (rata-rata, 38 cm) dan sangat
mobile. Kolon sigmoid berbentuk tabung kecil diameter otot pada
mesenterium,. mesosigmoid sering melekat pada dinding samping pelvis kiri,
menghasilkan small recess di mesenterium dikenal sebagai fosa intersigmoid.
Rektum, bersama dengan kolon sigmoid, berfungsi sebagai reservoar
feses. Panjang rektum sekitar 12 sampai 15 cm dan kurang coli taeniae atau
lapisan epiploicae. Rektum menempati kurva sakrum di pelvis dan permukaan
posterior hampir sepenuhnya ekstraperitoneal. Permukaan anterior dari ketiga
proksimal rektum ditutupi oleh peritoneum visceral. Refleksi peritoneal adalah
7 sampai 9 cm dari ambang anal pada pria dan 5 sampai 7,5 cm pada wanita.
Ruang peritoneal anterior disebut pouch of Douglas or the pelvic cul-de-sac.
Rektum memiliki tiga involusi atau kurva yang dikenal sebagai valves of
Houston. Katup tengah lipatan ke kiri, dan katup proksimal dan distal lipatan ke
kanan. Katup ini lebih tepat disebut lipatan karena mereka tidak memiliki
fungsi spesifik sebagai hambatan aliran.

10

Aspek posterior rektum diinvestasikan dengan mesorectum, tebal

tertutup mesorektum. Lapisan tipis fasia investasi (fascia propria) mesorectum
dan merupakan lapisan yang berbeda letak dari fasia presacral.

11

Anatomi Dinding Usus dari duodenum ke katup ileocecal, terdiri dari

empat lapisan jaringan yang berbeda. Mukosa terdiri dari epitel, lamina propria,
dan mukosa muskularis dan melapisi lumen usus. Epitel meliputi vili dan
kriptus. Vili merupakan tonjolan dari lapisan epitel ke dalam lumen yang
berperan meningkatkan kapasitas absorpsi. Kriptus adalah tempat sel pluripoten
yang menimbulkan absorpsi enterocyte (lebih dari 95% dari lapisan epitel), sel
paneth sekresi enzim lisosim, faktor nekrosis tumor, dan cryptidins yang
berfungsi dalam imunitas nonspesifik. Goblet cells mensekresikan lendir. Ada
subpopulasi lebih dari sepuluh sel enteroendocrine yang berbeda, yang
mengeluarkan berbagai hormon. Lapisan usus selalu berganti setiap 3 sampai 5
hari.

12

Lamina propria merupakan lapisan jaringan ikat longgar antara lapisan

epitel dan mukosa muskularis. Peyer patch, limfosit lamina propria dan
submucosa, sangat penting untuk imunitas mukosa. Muskularis mukosa adalah
lapisan otot yang memisahkan mukosa dari submucosa. Submucosa adalah
lapisan jaringan ikat yang berdekatan dengan mukosa dan merupakan lapisan
terkuat dari dinding usus. Pembuluh darah dan saraf berjalan dalam lapisan ini,
termasuk sel-sel ganglion Meissner. Muskularis propria terdiri dari lapisan,
tebal melingkar dalam dan lapisan longitudinal luar dari sel-sel otot polos. The
Auerbach (myenteric) sel ganglion terletak antara lapisan keduanya. Serosa
adalah lapisan tunggal dari sel mesothelial datar menyusun lapisan terluar dari
usus halus. Serosa merupakan permukaan extraluminal dari duodenum anterior
dan seluruh jejunum dan ileum.3
D. FISIOLOGI
Fisiologi Usus Halus
Fisiologi dari usus halus melibatkan keseimbangan yang kompleks
antara absorpsi dan sekresi. Intestine juga merupakan organ endokrin terbesar
dalam

tubuh

manusia. Absorpsi

adalah

fungsi

utama

dari

saluran

gastrointestinal (GI). Dalam keadaan normal, air sekitar 7 sampai 10 L cairan

memasuki usus halus setiap hari, tetapi hanya 1 L mencapai kolon. Cairan usus
halus 2 L berasal dari asupan oral, 1 L dari sekresi air liur, 2 L dari sekresi
lambung, 2 L dari sekresi pankreas, 1 L dari empedu, dan 1 L dari sekresi usus
halus.
Perubahan dalam permeabilitas usus halus, tonisitas zat enterik, atau
tingkat transit dapat mengakibatkan diare dan kehilangan cairan dalam volume
yang besar. Sebagian besar penyerapan elektrolit terjadi di usus halus. Elektrolit
yang paling penting diserap adalah natrium, klorida, dan kalsium. Sodium
penyerapannya terjadi melalui difusi pasif, counter transpor dengan hidrogen,
dan cotranspor dengan klorida, glukosa, dan asam amino. Klorida diserap
dalam pertukaran untuk bikarbonat yang menyumbang alkalinitas isi lumen.
Kalsium secara aktif diserap di usus halus proksimal dengan proses yang
dirangsang oleh vitamin D. Emesis, diare, obstruksi, dan small-bowel ostomy,
cairan yang keluar dapat menyebabkan penyerapan elektrolit usus halus
terganggu. Garam empedu, vitamin B12 kompleks-faktor intrinsik diserap di
13

ileum terminal. Reseksi kurang dari 100 cm ileum dapat menyebabkan

kekurangan asam empedu yang membatasi penyerapan vitamin yang larut
dalam lemak A, D, E, dan K. Kekurangan vitamin B12 dapat menyebabkan
anemia megaloblastik kronis (anemia pernisiosa).
Fisiologi intestine yang penting adalah proses pencernaan. Motilitas
kontraksi segmen otot usus untuk meningkatkan pencampuran isi atau
mendorong makanan ke kolon.
Neurohumoral efek vagal kolinergik input dan hormon seperti motilin
dan cholecystokinin (CCK) merangsang kontraksi. Sebaliknya, neuron simpatik
menghambat gerak peristaltik. Tight junctions antara membran apikal
enterocyte memberikan fungsi barrier dan mencegah patogen crossing ke
epitelium. sel plasma mukosa sekresi immunoglobulin A (IgA), yang mengikat
patogen intraluminal untuk dihancurkan. Sel M berada di lapisan epitel atas
patch peyer yang memfasilitasi penyampaian antigen langsung ke makrofag
dan limfosit dan membantu untuk memulai kekebalan yang diperoleh terhadap
patogen luminal.
Fisiologi Kolon
Selama proses pencernaan, nutrisi dicerna dan diencerkan dalam
lumen usus oleh biliopancreatic dan gastrointestinal (GI) sekresi. Di ileum
absorpsi maksimal nutrisi dan beberapa dari cairan, garam empedu disekresikan
ke dalam lumen. Namun, efluen ileum masih kaya akan air, elektrolit, dan
nutrisi yang tidak dicerna. Kolon memiliki fungsi untuk recover zat ini dan
untuk menghindari kehilangan cairan, elektrolit, nitrogen, dan energi. Di kolon
terjadi proses fermentasi yang dilakukan oleh bakteri flora. Produk fermentasi
bakteri menjadi energi utama bagi sel-sel epitel kolon. Selain itu, produk
fermentasi bakteri juga diabsorpsi sistemik dan digunakan sebagai sumber
energi. Bakteri flora kolon juga mengandung urease. Luas total absorpsi kolon
diperkirakan sekitar 900 cm2, Normal efluen total ileum 900 sampai
1.500mL/hari dengan kehilangan air biasanya kurang dari 200 mL/ hari. Total
volume air dalam tinja hanya 100 sampai 150 mL / hari. Penurunan 10 kali lipat
di dalam air di kolon merupakan tempat yang paling efisien untuk penyerapan
dalam saluran pencernaan per luas permukaan. Kolon berfungsi sebagai organ
sekresi. Klorida disekresikan oleh epitel kolon pada tingkat basal, yang
14

meningkat pada kondisi patologis seperti cystic fibrosis dan diare sekresi.
Kolon sekresi H + dan bikarbonat digabungkan dengan penyerapan Na + dan
Cl. Natrium klorida dan penyerapan terjadi dengan proses yang aktif dalam
pertukaran untuk kalium dan bikarbonat. Kolon kanan adalah ruang fermentasi
dari saluran GI manusia, dengan sekum sebagai segmen kolon tempat bakteri
yang paling aktif secara metabolik. Kolon kiri adalah sebuah tempat
penyimpanan dan dehidrasi tinja. defekasi memiliki empat komponen: (1)
gerakan massa kotoran ke dalam kubah rektum; (2) rektum inhibisi refleks,
dimana distensi rektum distal menyebabkan relaksasi spontan dari sphincter
internal; (3) mekanisme relaksasi volunter sfingter eksternal dan m.
puborectalis dan (4) penigkatan tekanan intra-abdomen.2
E. KLASIFIKASI
Obstruksi mekanik intestinal adalah gangguan bedah yang paling
sering dijumpai. Meskipun berbagai etiologi untuk kondisi ini ada, obstruksi
lesi dapat diklasifikasikan menurut hubungan anatomi dinding usus yaitu :
1. Intraluminal (misalnya, benda asing, batu empedu, atau mekonium)
2. Intramural (misalnya, tumor, penyempitan penyakit terkait Crohn's
inflamasi)
3. Ekstrinsik (misalnya, adhesi, hernia, atau carcinomatosis)
F. ETIOLOGI
Banyak faktor yang dapat menyebabkan gangguan motilitas intestinal
dan menyebabkan timbulnya ileus. Faktor yang paling sering ditemui adalah
pembedahan abdomen, infeksi dan peradangan, kelainan elektrolit, dan obatobatan.
Tabel 28-4 Ileus: etiologies Common
Pembedahan abdomen
Infeksi
Sepsis
Intra-abdomen abses
Peritonitis
Pneumonia
Kelainan elektrolit
15

Hipokalemia
Hypomagnesemia
Hypermagnesemia
Hiponatremia
Obat-obatan
Antikolinergik
Opiat
Fenotiazin
Kalsium channel bloker
Trisiklik antidepresan
Hypothyroidism
Kolik saluran kemih
Perdarahan retroperitoneal
Spinal cord injury
Infark miokard
Mesenteric ischemia
Adhesi merupakan penyebab tersering obstruksi intestinal pada orang
dewasa. Kebanyakan adhesi merupakan hasil dari pembedahan abdomen
sebelumnya atau proses peradangan. Hernia adalah penyebab kedua paling
umum untuk obstruksi intestinal. Intususepsi terjadi ketika salah satu bagian
dari usus (intussusceptum) masuk ke bagian usus lain (intussuscipiens). Tumor,
polip, pembesaran kelenjar getah bening mesenterika, atau bahkan divertikulum
meckel dapat berfungsi sebagai titik acuan untuk obstruksi usus halus. Volvulus
sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan bawaan seperti malrotation usus.
Hal ini lebih sering terjadi di usus besar. Penyempitan sekunder terhadap
iskemia, peradangan (Crohns disease), terapi radiasi, atau operasi sebelumnya
dapat menyebabkan obstruksi. Ileus batu empedu terjadi sebagai komplikasi
dari kolesistitis. Eksternal kompresi dari tumor, abses, hematoma, atau massa
lainnya dapat menyebabkan obstruksi usus halus fungsional.
Common Etiologies Small Bowel Obstruction

Adhesions

Neoplasms

Hernias

Crohn's disease
16

Volvulus

Intussusception

Radiation-induced stricture

Postischemic stricture

Foreign body

Gallstone ileus

Diverticulitis

Meckel's diverticulum

Hematoma

Congenital abnormalities

G. PATOGENESIS
Dengan terjadinya obstruksi, gas dan cairan menumpuk di dalam
lumen intestinal proksimal ke lokasi obstruksi. Peningkatan aktivitas intestinal
terjadi dalam upaya untuk mengatasi obstruksi tersebut, terjadi nyeri kolik dan
diare pada beberapa kasus bahkan indikasi adanya complete small bowel
obstruction. Sebagian besar gas yang terakumulasi berasal dari udara yang
tertelan, meskipun beberapa diproduksi di dalam intestinal. Cairan terdiri dari
cairan ludah yang tertelan dan sekresi GI (obstruksi merangsang sekresi air
epitel usus). Akumulasi gas dan cairan yang sedang berlangsung menyebabkan
peningkatan tekanan intraluminal dan intramural dan terjadi distensi intestinal.
Motilitas usus akhirnya dikurangi dengan pengurangan kontraksi. Dengan
adanya obstruksi, flora lumen usus yang biasanya steril mengalami perubahan
dan berbagai organisme jenis lain berkembang biak. Jika tekanan intramural
menjadi cukup tinggi, perfusi mikrovaskuler intestinal terganggu menyebabkan
iskemia usus dan nekrosis. Kondisi ini disebut strangulated bowel obstruction.
Partial small bowel obstruction hanya sebagian dari lumen usus yang
tersumbat, yang memungkinkan pasase untuk gas dan cairan. Progresivitas
cenderung terjadi lebih lambat dibandingkan dengan complete small bowel
obstruction, dan kemungkinan terjadinya strangulasi lebih kecil. Bentuk yang
sangat berbahaya untuk obstruksi usus adalah closed loop obstruction, di mana
segmen usus terhambat baik proksimal dan distal (misalnya, dengan volvulus).
Dalam kasus tersebut, akumulasi gas dan cairan tidak dapat keluar baik dari
17

proksimal atau distal segmen obstruksi, keadaan ini akan sangat cepat
menyebabkan peningkatan tekanan luminal, dan secara progresif menyebabkan
strangulasi usus.
Pada awal keadaan obstruksi, motilitas usus dan peningkatan
aktivitas kontraktil adalah upaya untuk mendorong isi lumen melewati titik
obstruksi. Peningkatan peristaltik yang terjadi di awal obstruksi baik di atas dan
di bawah titik obstruksi sehingga penting untuk menemukan klinis diare karena
dapat menyertai sebagian atau bahkan complete small bowel obstruction pada
periode awal. Kemudian dalam perjalanan obstruksi, usus menjadi lelah dan
berdilatasi dengan kontraksi menjadi kurang sering dan kurang intens. Usus
yang dilatasi, air dan elektrolit menumpuk baik intraluminal ataupun di dinding
usus itu sendiri. Kehilangan cairan ke third-space menyebabkan terjadi
dehidrasi dan hipovolemia. Efek metabolik kehilangan cairan tergantung pada
lokasi dan durasi obstruksi. Obstruksi proksimal, dehidrasi dapat disertai oleh
hypochloremia, hipokalemia, dan alkalosis metabolik yang berhubungan
dengan peningkatan frekuensi muntah. Obstruksi distal dari usus halus dapat
menyebabkan sejumlah besar cairan intestinal masuk ke dalam usus halus,
namun kelainan elektrolit serum biasanya kurang dramatis. Oliguria, azotemia,
dan hemokonsentrasi dapat terjadi bersamaan dengan dehidrasi. Hipotensi dan
shock dapat terjadi. Konsekuensi lainnya penyumbatan usus meliputi
peningkatan tekanan intra-abdomen, penurunan venous return, dan elevasi
diafragma, ventilasi. Faktor-faktor ini dapat lebih memperberat efek
hipovolemia.
Dengan meningkatnya tekanan intraluminal dalam usus, penurunan
aliran darah mukosa dapat terjadi. Perubahan ini sangat cepat terjadi pada
pasien dengan closed loop obstruction di mana tekanan intraluminal lebih
besar, sehingga dapat terjadi oklusi arteri dan iskemia jika dibiarkan tidak
diobati, berpotensi menyebabkan perforasi usus dan peritonitis.
Dengan tidak adanya obstruksi usus, jejunum dan ileum proksimal
hampir steril. Dengan obstruksi perubahan flora usus halus berkembang secara
cepat (jenis organisme paling sering Escherichia coli, Streptococcus faecalis,
dan spesies Klebsiella) dan kuantitas organisme mencapai konsentrasi 109
untuk 1010/mL. Studi telah menunjukkan bahwa peningkatan jumlah bakteri
18

menyebabkan translokasi ke kelenjar getah bening mesenterika dan bahkan

organ sistemik.
H. MANIFESTASI KLINIS
Gejala kardinal dari obstruksi intestinal adalah nyeri perut kolik, mual,
muntah, distensi perut, dan tidak flatus dan sembelit. Gejala-gejala ini dapat
bervariasi dengan tempat dan lamanya obstruksi. Rasa sakit kram perut khas
yang berhubungan dengan obstruksi usus proksimal pada interval 4-5 menit dan
terjadi lebih jarang pada obstruksi distal. Mual dan muntah lebih umum dengan
obstruksi letak lebih tinggi dan mungkin hanya gejala pada pasien dengan
outlet lambung atau obstruksi usus tinggi. Obstruksi distal ditandai dengan
emesis kurang, dan gejala yang paling menonjol adalah nyeri perut kram.
Distensi abdomen terjadi sebagai obstruksi berlangsung, dan usus proksimal
menjadi semakin melebar. Sembelit merupakan perkembangan kemudian dan
menegaskan bahwa pasien khususnya pada tahap awal obstruksi usus mungkin
berhubungan dengan riwayat diare yang sekunder untuk peningkatan
peristaltik. Oleh karena itu, titik penting untuk diingat adalah bahwa complete
small bowel obstruction tidak dapat dikesampingkan berdasarkan riwayat
buang air besar. Karakter muntahan juga penting untuk mendapatkan riwyat
penyakit. Obstruksi menjadi lebih lengkap dengan pertumbuhan bakteri yang
berlebihan, muntahan menjadi lebih keruh.
Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan obstruksi intestinal dapat
ditandai dengan takikardi dan hipotensi, menunjukkan adanya dehidrasi berat.
Demam menunjukkan kemungkinan strangulasi. Pemeriksaan abdomen
menunjukkan perut buncit dengan pembesaran tergantung pada tingkat
obstruksi. Bekas luka bedah sebelumnya harus diperhatikan. Pada awal
perjalanan obstruksi usus terjadi peningkatan peristaltik, auskultasi abdomen
menunjukkan suara usus hiperaktif. Akhir keadaan obstruktif, minimal atau
tidak ada suara usus yang terdengar. Nyeri tekan andomen bisa ada dengan atau
tanpa teraba massa, nyeri tekan lokal, rebound, dan memperhatikan
kemungkinan peritonitis dan strangulasi. Pemeriksaan yang seksama harus
dilakukan untuk menyingkirkan hernia inkaserata di ingiunal, segitiga
femoralis, dan foramen obturatorius. Pemeriksaan rektal harus dilakukan untuk

19

menilai massa intraluminal dan untuk memeriksa feses untuk darah yang
tersembunyi yang mungkin merupakan indikasi keganasan, intussusception,
atau infark.
I. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Diverticulum Meckel adalah anomali kongenital yang paling umum pada

saluran pencernaan. Hal ini terjadi dari kegagalan vitelline atau saluran
omphalomesenteric obliterasi pada minggu keenam dari perkembangan
janin. Diagnosis ditunjukkan dengan gejala pendarahan sebagai gejala yang
paling umum menimbulkan rasa sakit dan episodik. Obstruksi intestinal
terjadi karena volvulus dari usus halus di sekitar fibrous band divertikulum
yang menghubungkannya ke dinding anterior abdomen. Intussusception atau
hernia inkaserata adalah presentasi kedua yang paling umum. Obstruksi
intraluminal dari divertikulum yang menyebabkan inflamasi, edema,
iskemia, nekrosis, dan perforasi dengan klinis mirip appendisitis.

Colonic pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome) adalah ileus kolon profunda

tanpa bukti obstruksi mekanis.

Volvulus adalah twisting of an air-filled segment usus terhadap mesenterium.

Invaginasi (Intussusception) harus dipertimbangkan pada anak-anak.

Perforasi intestinal dapat menghasilkan nyeri perut akut dengan pireksia dan
muntah.

Crohns disease adalah proses peradangan transmural yang dapat

mempengaruhi setiap area saluran GI yang memiliki distribusi segmental,
dengan mukosa normal diselingi daerah-daerah intestnal yang abnormal.
Gejala umum termasuk diare, sakit perut, mual dan muntah, penurunan berat
badan, dan demam. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda
massa di abdomen atau fistula perianal.

Ileus Paralytic adalah diagnosis umum pada pasien bedah. Riwayat

menyeluruh, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan radiologis harus
membedakan ileus dari obstruksi. Narkotika dan psikiatris obat, operasi
perut baru-baru ini, dan kelainan elektrolit merupakan penyebab umum
ileus. Seperti di ileus paralitik, radiografi gangguan hypomotility primer

20

menunjukkan gas sepanjang seluruh saluran pencernaan dengan distensi

tertentu dari usus kecil. Pengobatan untuk penyakit-penyakit kronis terdiri
dari obat prokinetic dan manipulasi diet.2

Diverticular disease
Diverticula kolon adalah diverticular palsu di mana mukosa dan submucosa
menonjol melalui propria muskularis. Outpouch terjadi di sepanjang
mesenterika dari taenia antimesenteric dan arteriol menembus muskularis.
Kolon sigmoid yang paling sering terkena, mungkin karena diameter lumen
menurun dan tekanan luminal meningkat. Diverticula berhubungan dengan
diet rendah serat dan jarang terjadi sebelum usia 30 tahun (<2%), tetapi
meningkatkan kejadian dengan usia dengan prevalensi 75% setelah usia 80
tahun.

Iskemia intestinal dapat menyebabkan nyeri dan distensi tetapi biasanya ada
diare berdarah.

Mesenterika iskemia pembuluh darah dapat menyebabkan nyeri perut kolik,

terutama setelah makan. Oklusi akut sering ditandai dengan leukositosis.
Angiography menegaskan diagnosis.

Gatroenteritis. nyeri perut dan muntah dapat terjadi tetapi jika perut sudah
kembung dan tidak buang air besar pikirikan adanya obstruksi. Diare dan
muntah juga akan menyebabkan suara usus yang sangat aktif yang mungkin
membingungkan dengan suara usus dalam keadaan obstruksi

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium. Pada tahap awal dari obstruksi intestinal, nilai
laboratorium mungkin normal. Keadaan obstruksi terus berlangsung, nilai-nilai
laboratorium dapat menunjukkan tanda dehidrasi, paling sering menunjukkan
kontraksi alkalosis dengan hypochloremia dan hipokalemia. Penigkatan jumlah
sel darah putih (WBC) mungkin menunjukkan adanya strangulasi.
Evaluasi Radiologi

Karakteristik small bowel obstruction pada foto abdomen tampak loop dari
usus halus membesar, air-fluids level, dan berkurangnya gas kolorektal.
Temuan ini mungkin tidak ada pada early, proximal, dan atau closed-loop

21

obstruction. Gas dalam dinding usus (pneumatosis intestinalis) atau vena

portal kemungkinan obstruksi strangulasi. Udara bebas intra-abdomen
menunjukkan perforasi dari viskus berongga. Temuan udara pada billiary
dan batu empedu radiopak di kuadran kanan bawah adalah pathognomonic
ileus batu empedu. ileus paralitik muncul sebagai distensi gas merata di
seluruh perut, usus halus dan kolon.

Kontras (small-bowel follow-through [SBFT] atau enteroclysis) dapat

melokalisasi lokasi obstruksi dan menentukan etiologi. Barium dapat
digunakan jika lesi mukosa halus yang dicari (yaitu, lead point pada pasien
dengan intussuscepsi berulang), tetapi harus dihindari dalam obstruksi akut
karena risiko impaction barium.

Computed tomography (CT) merupakan modalitas pencitraan yang sangat

baik untuk mendiagnosis gangguan usus halus. CT scan memiliki
kemampuan untuk melokalisasi dan mengkarakterisasi obstruksi serta
memberikan informasi tentang penyebab obstruksi dan adanya patologi
intra-abdominal lainnya. Bukti menunjukkan bahwa CT scan dapat
meningkatkan diagnosis praoperasi strangulasi dengan nilai prediktif negatif
dan positif di atas 90%.

K. PENATALAKSANAAN
Pengobatan small bowel obstruction telah berkembang selama dekade
terakhir dan sekarang meliputi pencegahan primer pada initial laparotomi.
Antiadhesion barriers mungkin bermanfaat dalam mengurangi keparahan adhesi
setelah operasi. Produk-produk ini diaplikasikan pada permukaan usus pada akhir
operasi dan berperan sebagai penghalang untuk pembentukan adhesi antara loop
usus yang berdekatan dan antara usus dan peritoneum parietal.
Obstruksi nonstrangulasi dapat diobati jika pasien secara klinis stabil. Landasan
mengobati semua obstruksi usus adalah resusitasi cairan yang cukup untuk
mencapai output urine minimal 0,5 mL / jam / kg. resusitasi ini harus memenuhi
maintenance cairan elektrolit dan kebutuhan untuk nothing-by-mouth (NPO) pasien
serta mengganti kehilangan sebelum dan berlanjut dari nasogastrik (NG)
dekompresi. Penting untuk mendukung perawatan pasien dengan obstruksi usus

22

yaitu nasogastric suction yang dapat mengurangi bahaya aspirasi paru dari
muntahan dan meminimalkan distensi usus.
Obstruksi strangulasi dan peritonitis memerlukan intervensi operasi segera.
Kematian terkait dengan gangren usus bisa mendekati 30% jika operasi tertunda di
luar 36 jam.
Fluid replacement harus dimulai dengan larutan isotonik. Nilai elektrolit serum, urin
output per jam, dan tekanan vena sentral dapat dimonitor untuk menilai kecukupan
resusitasi. Pasien dengan obstruksi usus biasanya dehidrasi dan kehilangan natrium,
klorida, dan kalium, membutuhkan agresif intravena, penggantian dengan larutan
garam isotonik seperti Ringer laktat. Urine output harus diobservasi dengan
pemasangan kateter. Antibiotik harus diberikan hanya sebagai profilaksis sebelum
operasi.
Intervensi operative umumnya dilakukan melalui insisi garis tengah, tetapi irisan
inguinal standar dapat digunakan dalam kasus hernia inguinalis atau hernia
femoralis inkaserata. Selama eksplorasi, semua perlekatan yang segaris dan sumber
obstruksi diidentifikasi. Setiap gangren usus direseksi.
L. KOMPLIKASI
Ileus dapat meningkatkan pembentukan adhesi, karena segmen usus
memiliki kontak lebih lama, memungkinkan adhesi lebih kuat dan distensi usus
menyebabkan luka serosa dan iskemia. Setiap karsinoma yang menyebabkan
obstruksi cepat bermetastasis. Perforasi dan iskemia usus dapat menyebabkan
peritonitis

dan

septikemia.

Ketidakseimbangan

cairan

dan

elektrolit,

hipovolemia dan septikemia semua dapat menyebabkan peredaran darah

collaps dan gagal ginjal akut. Pada obstruksi kolon akut-pseudo, jika perforasi
atau iskemia terjadi angka kematian sampai 40%.

M.

PROGNOSIS
Prognosis berkaitan dengan etiologi obstruksi. Sebagian besar pasien

yang dirawat konservatif untuk obstruksi usus halus yang adhesive tidak
memerlukan future readmissions, kurang dari 20% dari pasien tersebut akan
memiliki suatu kekambuhan kembali selama 5 tahun berikutnya dengan
episode obstruksi usus yang lain. Tingkat mortalitas perioperatif terkait dengan
23

operasi untuk nonstrangulasi obstruksi intestinal kurang dari 5%, dengan

kebanyakan kematian terjadi pada pasien usia lanjut dengan comorbiditas yang
signifikan. Tingkat mortalitas yang terkait dengan operasi untuk berbagai
strangulasi obstruksi 8-25%.1 Angka kematian pasca operasi dari nonstrangulasi
obstruksi sangat rendah. Hambatan yang berkaitan dengan usus strangulasi
membawa kematian sebesar 8% jika operasi ini dilakukan dalam waktu 36 jam
setelah timbulnya gejala. Kematian bisa mendekati 30% jika operasi tertunda di
luar 36 jam.

DAFTAR PUSTAKA
F. Charles Brunicardi. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. Copyright
2010. by The McGraw-Hill Companies, Inc
Mary E.; Chen, Li Ern; Glasgow, Sean C.; Goers, Trudie A.; Melby, Spencer J.
Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. Copyright 2008 Lippincott
Williams & Wilkins

24

Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

Zinner, Michael. Maingot's Abdominal Operations edition 11. Copyright 2007. by
The McGraw-Hill Companies, Inc
http://emedicine.medscape.com/article/
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/995/basics/epidemiology.html

25