DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN

STATUS PASIEN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama :
Pendidikan Terakhir :
Umur :
Agama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Pemeriksaan :
Alamat :
Ruangan :
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Asma :

Gastritis :

Stroke :
Penyakit lain :
Faktor resiko :
III. PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum :
STATUS PRESENT : ........ / ........ / ........
BB :

Kg TB :

cm IMT :

Vital Sign :
Tekanan Darah :
Pernapasan :

mmHg
Kali/ Menit

Nadi :

Kali/ Menit

Suhu :

Kepala :
Mata : - Konjungtiva :
Leher :
Kelenjar GB :
Tiroid :
JVP :
Massa lain :
Dada :
Paru - Paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung :
Inspeksi :

- Sklera :

Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Perut :
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Anggota Gerak : Atas :
-Bawah :
Pemeriksaan Khusus :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

EKG

Foto Rontgen

Laboratorium

Echocardiogram
V. DIAGNOSIS

Simptomatik :

Klinis :

Kausal :
VI. TERAPI

Palangkaraya,

201

Dokter Muda

(
NIM :