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FRENTE AMPLIO POR JUSTICIA, VIDA Y LIBERTAD

FICHA DE INSCRIPCIÓN COMO ACTIVISTA
Señor(a) Coordinador(a) Nacional del Frente Amplio
Declaro estar de acuerdo con los lineamientos del Frente Amplio,
por lo que solicito mi afiliación. Adjunto mis datos personales:
Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Domicilio:

DNI

Distrito:

Provincia:

Hombre ( ) Mujer ( )
Teléfonos

Fecha de Nacimiento

Casa:

Celular:

Región
/

/

Lugar de Nacimiento:
Otro:

Correo:
¿Milita actualmente en una organización política?
¿Cuál/cargo?

¿Actualmente participa en organización social?
¿Cuál/cargo?

EXPERIENCIA POLÍTICA ANTERIOR (partidos, movimientos regionales)
Organización política/Cargo
Ingreso
(año)

Egreso
(año)

1
2
3
EXPERIENCIA SOCIAL (organización social, gremios, ONGs, ambientales, etc.)
Organizaciones sociales
Cargo
1
2
3
¿Tiene antecedentes penales?

Sí ( )

No ( )

Sentencia s o procesos en trámite

Comité o Comisión a la que se incorpora:
Región
Provincia
Comité Sectorial

Fecha (año)

Número de expediente

Juzgado

Distrito
Comisión Funcional

……….……..…………………………………………………………………………………………………………
DNI
Firma
Fecha
Aprobado por
……….……..…………………………………………………………………………………………………………
NOMBRE
Firma
Fecha

1