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DEPARTAMENTO DE EDUCACIÒN ESPECIAL

UNIDAD DE SERVICIOS DE APOYO A LA EDUCACIÓN REGULAR No.153


JANOS, CHIHUAHUA.

ENTREVISTA A PADRES

Nombre del Alumno: ___________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________________ Edad: ___________________

Escuela: ____________________________________________________________

Nombre del Padre: ____________________________________________________

Edad: _________________________ Estado Civil: _______________________


Ocupación: __________________________ Escolaridad:_____________________

Nombre del Madre: ____________________________________________________

Edad: _________________________ Estado Civil: _______________________


Ocupación: __________________________ Escolaridad:_____________________

Domicilio: ____________________________________ Teléfono: ______________

HISTORIA DEL DESARROLLO


EMBARAZO
Planeado________________ Deseado_______________ A termino_____________
Prematuro_______________ Césarea________________Natural_______________
Forceps_________________
¿Cómo fue su salud durante el embarazo?_________________________________

___________________________________________________________________

¿Ocurrió al cambio inesperado durante el embarazo (susto, sangrado, caídas,


golpes, etc.)?_________________________________________________________

¿Consumió algún tipo de droga, bebida embriagante, cigarro o medicamento durante


el embarazo?_________________________________________________________

¿Asistió al médico periódicamente?_______________________________________

¿Existió alguna complicación durante el parto?______________________________

ALIMENTACIÓN

Leche Materna_______________ Fórmula______________ Mixta_______________


HISTORIA MÉDICA

Principales enfermedades_______________________________________________

Alergias _____________________________Tipo de sangre___________________

Intervenciones quirúrgicas______________________________________________

Estudios realizados____________________________________________________

Servicio médico con el que cuenta________________________________________

Alguien en la familia presenta discapacidad, síndrome o trastorno_______________

___________________________________________________________________

ASPECTOS DEL DESARROLLO

PSICOMOTOR

Sostuvo la cabeza______________________ Se sentó______________________

Gateo__________________ Se paró_______________ Caminó_______________

LENGUAJE

Balbuceo______________________ Monosílabos___________________________

Primera palabra______________________¿cuál fue?________________________

Frases________________________¿cuáles?_______________________________

Antes de hablar, ¿cómo solicitaba las cosas?_______________________________

¿Cómo considera su forma de comunicarse actualmente?_____________________

CONTROL DE ESFÍNTERES

Vesical ___________________________ Anal_________________________

Día ______________________________ Noche_________________________

FAMILOGRAMA

NOMBRE/ROL EDAD OCUPACIÓN

¿Cómo es la relación entre padres?_______________________________________


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Cómo ha sido desde el inicio la relación entre cónyuges?_____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Cómo es la relación del niño(a) con el padre?______________________________
___________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con la madre?_______________________________________
___________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con los hermanos?___________________________________
___________________________________________________________________
¿Quién ejerce la autoridad en el hogar?____________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué medidas toman para que se cumplan las reglas en el hogar?______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ingreso mensual__________________ egresos mensuales ____________________
CASA
Renta_________________ Propia_________________ Prestada_______________
Tipo de alimentación___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Qué tareas hace el niño en casa?_______________________________________
___________________________________________________________________
¿Cuáles actividades realizan en familia?___________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

INDEPENDENCIA PERSONAL
Vestido ________________________ Alimentación__________________________
Sueño_________________________ Amistades____________________________
Tareas escolares______________________________________________________
Uso de la comunidad___________________________________________________
Higiene_____________________________________________________________
APOYO DE LA FAMILIA
Actividades escolares_____________________ Reuniones____________________
Tareas________________________
Historia escolar_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con el maestro de grupo?______________________________
___________________________________________________________________
¿Qué espera de su hijo en un futuro?______________________________________
___________________________________________________________________
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Padre de familia o tutor Maestra de Apoyo

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Psicología Vo. Bo. Dirección

Fecha de realización___________________________________

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