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Centre CPGE : ………………………………………………………

Ville
: ………………………………………………………

Année scolaire : 20.. / 20..

‫طلب اإليواء‬
DEMANDE DE LOGEMENT
Je soussigné(e) :
Nom et prénom :………………………………………………………….

................................................................ : ‫اإلسم والنسب‬

Classe :……………………………………………………….. : ‫القـســم‬
Filière :……………………………………………………….. : ‫المسلك‬
CNI : …………………………………………………………………………..…………..: ‫رقم البطاقة الوطنية‬

Adresse : ………………………………………………………………………

....................................................................... : ‫العنوان‬

Demande d’un lit à l’internat pour la (ou les) raison(s) suivante(s) :
1 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je m’engage à résider d’une façon continue à l’internat et déclare avoir pris connaissance des
conditions d’hébergement en internat et des sanctions prévues par la réglementation en vigueur.
Je m’engage à respecter l'ensemble des principes qui régissent la vie en collectivité.
Fait à ………………………. Le : ………………………………….
Signature

Avis de la commission
…………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………......

......... : ‫الهاتف التابت‬ Profession : …………………………………………………………………..................................... ...... En cas d’absence de correspondant..………………: ‫المرقد رقم‬ Chambre numéro :………………………………………………….... NB : le correspondant doit résider la même ville où est localisé le centre CPGE ou sa périphérie.... : ‫الهاتف المحمول‬ Téléphone fixe : …………………………………………………….............................. / 20.............. la demande de l’élève à l’internat sera annulée......: ‫الغرفة رقم‬ Signature du correspondant :………………………………………………………………: ‫توقيع المراسل‬ Cet imprimé doit être retourné renseigné avec le dossier d’internat................Centre CPGE : ……………………………………………………… Ville : ……………………………………………………… Année scolaire : 20............. ‫بطاقة المراسل‬ FICHE DU CORRESPONDANT : )‫أنا الموقع أسفله السيد(ة‬ Nom et prénom :…………………………………………………………......... : ‫المهنة‬ ‫ألتزم بتولي جميع أمور التلميذ(ة) وإيوائه(ها) خالل فترات إغالق الداخلية أو مرض أوفي حالة عقوبة تأذيبية‬ Assume la responsabilité de l’élève et m’engage à l’héberger durant les périodes de fermeture de l’internat ainsi qu’en cas de maladie ou de sanctions disciplinaires : ‫اإلسم والنسب‬ Nom et prénom : Inscrit à l’internat sous le numéro :……………………………………………………: ‫المسجل(ة) بالداخلية تحت رقم‬ Dortoir numéro :………………………………………………........ ............................. .......................................................................... : ‫اإلسم والنسب‬ CNI : …………………………………………………………………………...............................…………...... : ‫العنوان‬ GSM : …………………………………………………………………........: ‫رقم البطاقة الوطنية‬ Adresse : ……………………………………………………………………… .................

. N° CNI ………………….…........... et déclare qu’il ne présente aucune affection contagieuse ou chronique. Signature et cachet du médecin ...Ministère de la santé publique Hygiène scolaire et universitaire CERTIFICAT MEDICAL Je soussingé(e) …………………………………………………………........... Certificat fait pour servir et valoir ce que de droit sur la demande de l’intéressé et remis en mains propres.... et que l’intéressé est physiquement apte à vivre en commun à l’internat.. certifie avoir examiné l’élève ………………………………………………………………………….. Docteur en médecine.......... Fait à …………………………………… le .

.......................... 2ème année Coll....... Tronc commun ............ ................... 1ère année BAC . ... ............... .........../.................N............. 1ère année Coll..Centre CPGE : N° d'ordre: Année scolaire: 20./...E Profession Profession Tel: Tel: Fixe Fixe GSM GSM Secondaire Qualifiant Secondaire Adresse Familiale Cycle Primaire RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES D'INSCRIPTION Série du BAC Nom Collégial RENSEIGNEMENTS FAMILIAUX RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Filère FICHE Niveau Année scolaire 2ème année BAC ././......../20............../..............................................N............ 2ème année Prim.......... 3ème année Prim........... ............. 1ère année Prim. .......................... 3ème année Coll...................... Etablissement Ville ......................./..................../..... ....... ..../..I Email N° d'inscription GSM Date d'inscription Nom Nom Prénom Prénom MÈRE PÈRE Nationalité d'admission C...... .......... Prénom Photo ‫اإلسم‬ ‫العائلي‬ Date de naissance Genre M/F ‫اإلسم‬ ‫الشخصي‬ Lieu de naissance Liste et Rang C......./............/................ 6ème année Prim.........../......... 4ème année Prim../. 5ème année Prim........

.........‬‬ ‫فصول النظام الداخلي ( القسم الخارجي)‪:‬‬ ‫فـــــي ‪................................................... :‬‬ ‫اإلمضاءان مصادق عليهما ‪:‬‬ ‫األب ( أو ولي األمر)‪:‬‬ ‫التلميذ المعني ‪:‬‬ ‫الوثائق الخاصة بالتسجيل بالقسم الخارجي‬ ‫شهادة البكالوريا األصلية و نسخة منها مصادق عليها‬ ‫نسخة من البطاقة الوطنية للتعريف‬ ‫االلتزام مصادق عليه‬ ‫بيان النقط الملخص مصادق عليه من األكاديمية الجهوية للتربية‬ ‫والتكوين‬ ‫‪ 4‬صور شمسية حديثة‬ ‫بطاقة التسجيل خاصة بالتلميذ(ة) (نموذج يحمل عبر الموقع‬ ‫‪..................................................................... :‬‬ ‫نصرح باطالعنا على فصول (والتزامنا التام بمقتضيات) النظام الداخلي الخاص بالقسم الخارجي لمركز األقسام التحضيرية ‪،........‬أكاديمية جهة ‪............................... :‬رقم البطاقة الوطنية للتعريف‪.........‬‬ ‫نيابة ‪ ، .................ma‬‬ ................ :‬‬ ‫بتاريخ ‪...... :‬‬ ‫إسم األب (ولي األمر) ونسبه(ها) ‪ ..............‫التزام خاص بالنظام الداخلي‬ ‫لألقسام التحضيرية للمدارس العليا‬ ‫(القسم الخارجي)‬ ‫نحن الممضيان أسفله ‪:‬‬ ‫إسم التلميذ (ة) ونسبه(ها) ‪ ....)www....................................ac. :‬رقم البطاقة الوطنية للتعريف‪.....cpge...........