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Informe fonoaudiológico

I.
Antecedentes personales
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
RUT:
Previsión:
Escolaridad:

Alfabetización:

Enseñanza Básica
Enseñanza media
técnica
Enseñanza Básica
Enseñanza media
incompleta
incompleta
Lectura
escritura
Calculo básico

universitaria

Analfabeto(a)
Teléfono:
Dirección:
Con quien vive:

Celular:
Con
cónyuge

Con hijos

Ocupación previa y
actual:
Acompañante:

Si

No

Lateralidad:

Surdo

Diestro

Motivo de consulta:

Antecedentes mórbidos relevantes
Si
No
¿Cuáles?

HTA
Diabetes
Cataratas
Presbiacusia
Enfermedad
renales
Enfermedades
cardiacas
Enfermedades
respiratorias
Enfermedades
digestivas
Enfermedades
neurológicas
Otras

Con un
familiar

Relación con acompañante:
O cuidador
ambas

derivación(es):

II.

Solo(a)

¿Cuál?

Fecha de elaboración de informe Fecha:____/______/_________/ . Fecha Evaluación fonoaudiológica ____/_____/_______/ Instrumentos utilizados: Hallazgos: Observaciones: VI. Antecedentes complementarios Si No ¿Cuáles? audífonos anteojos prótesis Silla de ruedas muletas intubaciones IV. Sugerencias y derivaciones VII.III.

Firma:__________________________ .