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HISTORIA CLINICA N° 01

FILIACION
Nombre y apellido: Thiago Matias PEZO VEINTEMILLA
Edad: 1 año 2 meses 8 días
MASCULINO

sexo:

Fecha de nacimiento: 18/01/2014
Lugar de nacimiento: HAY
Domicilio: AA.HH Nueva Amazonia – Yarinacocha
Procedencia: Yarinacocha
Nombre del padre: Jepson Pezo Cunico
Nombre de la madre: Lilia Flor Veintemilla Babilonia.
Informante: Lilia Flor Veintemilla Babilonia.
Fecha de ingreso a emergencia: 23/03/2015
Fecha de ingreso al servicio: 23/03/2015
Fecha de historia clínica: 26/03/2015

5:30 pm
9:00 pm

10:50 am

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 dias.
Forma de inicio: brusco.
Curso: progresivo.
Manifestaciones: fiebre, “agitación”.
Relato:
Madre del paciente de sexo masculino refiere que el día 23 de marzo del
presente año por la mañana al levantarse notó en su hijo una pequeña alza
térmica sin asociación a otro signo o síntoma de importancia para la madre,
por lo cual acudió a la farmacia de su localidad donde le recetaron
paracetamol, el cual fue administrado al paciente, disminuyendo la
sensación de alza térmica. Ya en horas de la tarde del mismo día,
exactamente a las 5:00 pm reapareció la sensación de alza térmica
acompañada de “agitación” del paciente pero sin presencia de insuficiencia
respiratoria por lo cual es traído al hospital amazónico de yarinacocha por el
servicio de emergencias donde le miden la temperatura y control de signos

Natales: Parto: Distócico Peso al nacer: 3300 gr. ANTECEDENTES: Fisiológicos: Prenatales: n° de gestaciones: 04 CPN: 6 controles prenatales. Eventualidades en el embarazo: nacimiento de sus 4 hijos por cesarea. Heces: pastosas 2 veces al dia. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: normal. Desarrollo psicomotor: Levantó la cabeza: a los 3 meses. Sueño: conservado. Inmunizaciones: Todas conforme al calendario de inmunización del minsa. Leche artificial: desde el nacimiento. . Temperatura en emergencia: 40°C (referido por la madre). Sed: normal. Inicio de ablactancia: no aplica. Ese mismo día (23/03/14) es referido al servicio de pediatría del HAY.vitales y le administran un medicamento “para bajarle la fiebre”. Lloró de inmediato: SI. Posnatales: Alimentación: Lactancia materna: no tubo lactancia materna. Orina: abundante.

Patológicos: a) enfermedades anteriores: niega alguna enfermedad. Control de esfínteres: no aplica. FR: 28 x min. Socioeconómicos: Vivienda de material: noble. Se paró: los 6 meses. Inicio de escolaridad: no aplica. Talla: 83 cm. Familiares: Abuela –> HTA. Eliminación de excretas: desague.6 kg. Observaciones: ninguna. Animales domesticos: niega. N° de habitaciones: 03 N° de personas/ habitantes: 06 Servicios: luz y agua de pozo. EXAMEN GENERAL T°C: 37. Caminó: a los 11 meses. FC: 120 x min.4 . Rendimiento escolar: no aplica. EXAMEN CLINICO Peso: 11. b) Intervenciones quirúrgicas: niega. Epidemiológicos: niega. Primeras palabras: a los 9 meses. c) Alergias: niega.Se sentó sin apoyo: a los 5 meses.

Amígdalas y orofaringe inflamadas levemente. Genitourinario: PPL negativos. sin dolor a la palpación superficial o profunda. Piel y faneras: piel turgente. TRATAMIENTO Oxigenoterapia 3-4 l/min. Abdomen: blando. uñas de buen llenado capilar. lengua hidratada. Cuello: cilíndrico central. Linfáticos: sin adenopatías.Ectoscopia: decúbito dorsal activo. AREG. ABEH. poco pálida. No soplos. Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares. PRESUNCION DIAGNÓSTICA: SOB d/c ITU. sin nódulos.6 mg/kg IM Budesonida 2 mg en 4 ml de suero fisiológico. Con humidificador y mascarilla. no arritmias. cabello bien implantado. sin ingurgitación Yugular. . sin adenopatías. EXAMEN REGIONAL Cabeza: normocéfalo. nariz y orejas bien implantadas. sin edemas. Dexametasona 0. Metamizol sódico 15 mg/kg cada 8 horas. TCSC: en buena cantidad. Ap. Respiratorio: MV pasa bien en ambos campos pulmonares. Ap. distribuido uniformemente. Locomotor: motilidad y fuerza conservados. Neurológico: LOTEP. depresible.

La budesonida tiene una potente actividad glucocorticoide mientras que su actividad mineralocorticoide es débil. respectivamente. pero tiene un perfil de efectos secundarios menos deseable en comparación con otros esteroides intranasales. La budesonida oral ha demostrado ser equivalente a la prednisolona en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. También se le conoce como dipirona. pero con un menor número de reacciones adversas. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina. La budesonida La budesonida es un corticosteroide que se administra por vía intranasal o por inhalación para controlar los síntomas asociados con la rinitis alérgica o el asma. Metamizol sódico es un fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas.Comentario terapéutico La oxigenoterapia es indispensable para mantener una presión de oxigeno optima en los pulmones para que haya una buena perfusión de sangre oxigenada a los tejidos y asi evitar la dificultad respiratoria. La budesonida permite la administración una vez al día. el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. La budesonida también posee una alta actividad antiinflamatoria tópica pero baja actividad sistémica. El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. . La dexametasona es un potente medicamento de la familia de los corticoides que va ayudar a desinflamar la via respiratoria alta y así aumentar la luz endotraquial para facilitar el paso de oxigeno hacia los pulmones. cuyo prototipo es el piramidón.