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Fuente: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html  

PEDIATRÍA  
CARDIOPATIA  CONGENITA  EN  MAYORES  DE  5  AÑOS  ..............................................................................................................................  11  
Prevención  Primaria  ............................................................................................................................................................................  11  
Promoción  a  la  Salud  .......................................................................................................................................................................  11  
Patrones  Radiológicos  de  las  Cardiopatías  Congénitas  más  Frecuentes  .............................................................................................  15  
Comunicación  interventricular  ........................................................................................................................................................  15  
Persistencia  del  conducto  arterioso  ................................................................................................................................................  16  
Comunicación  Inter-­‐Auricular  (CIA)  .................................................................................................................................................  16  
Coartación  de  la  aorta  .....................................................................................................................................................................  16  
Tetralogia  de  Fallot  ..........................................................................................................................................................................  17  
Estudios  de  Gabinete  ...........................................................................................................................................................................  17  
PERSISTENCIA  DEL  CONDUCTO  ARTERIOSO  EN  NIÑOS  Y  ADOLESCENTES  ..............................................................................................  19  
Diagnóstico  ..........................................................................................................................................................................................  20  
Electrocardiograma  y  Radiografía  de  tórax  .....................................................................................................................................  21  
Cateterismo  cardiaco  diagnóstico  ...................................................................................................................................................  22  
Resonancia  Magnética  .....................................................................................................................................................................  22  
Complicaciones  ....................................................................................................................................................................................  22  
Insuficiencia  Cardiaca  ......................................................................................................................................................................  22  
Endarteritis  infecciosa  .....................................................................................................................................................................  23  
Tratamiento  .........................................................................................................................................................................................  24  
Tiempo/momento  de  cierre  ............................................................................................................................................................  26  
Tipos  de  dispositivo  oclusor  e  indicaciones  de  utilización  ...............................................................................................................  26  
Manejo  pos  oclusión  ........................................................................................................................................................................  28  
Criterios  de  referencia  .........................................................................................................................................................................  28  
Envío  de  primer  a  segundo  nivel  .....................................................................................................................................................  28  
Envío  de  segundo  a  3  nivel  ..............................................................................................................................................................  28  
Contrarreferencia  a  2  nivel  ..............................................................................................................................................................  28  
Vigilancia  y  seguimiento  ......................................................................................................................................................................  28  

 

Días  de  incapacidad  .........................................................................................................................................................................  29  

DIAGNÓSTICO  Y  TRATAMIENTO  DEL  ASMA  EN  MAYORES  DE  18  AÑOS  ..................................................................................................  30  
Prevención  Primaria  ............................................................................................................................................................................  30  
Prevención  Secundaria  ........................................................................................................................................................................  30  
Factores  de  Riesgo  ...........................................................................................................................................................................  30  
Diagnóstico  ......................................................................................................................................................................................  32  
Tratamiento  .....................................................................................................................................................................................  33  
Criterios  de  Referencia  y  Contrarreferencia  ........................................................................................................................................  36  
EPIGLOTITIS  AGUDA  EN  EDAD  PREESCOLAR  Y  ESCOLAR  .........................................................................................................................  38  
Epidemiologia  ......................................................................................................................................................................................  38  
Etiología  ...............................................................................................................................................................................................  39  
Diagnóstico  ..........................................................................................................................................................................................  39  
Pruebas  Diagnósticas  .......................................................................................................................................................................  40  
Tratamiento  .........................................................................................................................................................................................  42  
Tratamiento  Farmacológico  .............................................................................................................................................................  44  
Criterios  de  Referencia  y  Contrarreferencia  ........................................................................................................................................  45  
Quimioprofilaxis  ..................................................................................................................................................................................  46  
ESCARLATINA  EN  NIÑOS  ..........................................................................................................................................................................  47  
Diagnóstico  ..........................................................................................................................................................................................  47  
Síntomas  ..........................................................................................................................................................................................  47  
Signos  ...............................................................................................................................................................................................  47  
Pruebas  Diagnósticas  .......................................................................................................................................................................  47  
Prueba  rápida  de  antígenos  .............................................................................................................................................................  47  
Biometría  hemática  .........................................................................................................................................................................  48  
Diagnóstico  Diferencial  ....................................................................................................................................................................  48  
Tratamiento  .........................................................................................................................................................................................  49  
TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO  ...................................................................................................................................................  49  
Tratamiento  no  Farmacológico  ........................................................................................................................................................  49  
Complicaciones  ....................................................................................................................................................................................  49  

 

Complicaciones  Tempranas  .............................................................................................................................................................  49  
Complicaciones  tardías  ....................................................................................................................................................................  50  

HIDROCEFALIA  CONGÉNITA  Y  ADQUIRIDA  ..............................................................................................................................................  51  
Epidemiología  y  Factores  de  Riesgo  ....................................................................................................................................................  51  
Diagnóstico  ..........................................................................................................................................................................................  52  
Signos  de  Alarma  para  daño  neurológico  ........................................................................................................................................  53  
Tratamiento  .........................................................................................................................................................................................  55  
Tratamiento  Médico  ........................................................................................................................................................................  57  
Tratamiento  Médico  de  Rehabilitación  ...........................................................................................................................................  59  
Criterios  de  Referencia  ........................................................................................................................................................................  60  
Vigilancia  y  Seguimiento  ......................................................................................................................................................................  60  
EEG  ante  evidencia  de  crisis  convulsivas  .........................................................................................................................................  61  
HIPOTIROIDISMO  CONGÉNITO  NEONATAL  .............................................................................................................................................  62  
Epidemiología  ......................................................................................................................................................................................  62  
Etiopatogenia  .......................................................................................................................................................................................  62  
Clasificación  .........................................................................................................................................................................................  63  
PREVENCIÓN  PRIMARIA  .......................................................................................................................................................................  63  
Factores  de  riesgo  ............................................................................................................................................................................  63  
Detección  oportuna  .........................................................................................................................................................................  65  
Diagnóstico  Clínico  ..............................................................................................................................................................................  67  
Diagnóstico  Diferencial  ....................................................................................................................................................................  68  
Estudios  de  laboratorio  ....................................................................................................................................................................  68  
Estudios  de  Gabinete  .......................................................................................................................................................................  70  
Limitación  del  Daño  .............................................................................................................................................................................  70  
Seguimiento  .........................................................................................................................................................................................  71  
Complicaciones  y  Secuelas  ..................................................................................................................................................................  73  
Pronóstico  ............................................................................................................................................................................................  74  
CritErios  de  Referencia  ........................................................................................................................................................................  74  
INFECCIÓN  AGUDA  DE  VÍAS  AÉREAS  SUPERIORES  EN  PACIENTES  MAYORES  DE  3  MESES  HASTA  18  AÑOS  ...........................................  76  

..........................................................  77   Tratamiento  .................................................................................  82   Diagnóstico  .....................  88   Herramientas  diagnósticas  .....................................................................................................................................  83   TRATAMIENTO  FARMACOLOGICO  ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  78   Tratamiento  Farmacológico  ............................................................................................................................................  80   Vigilancia  y  Seguimiento  ......................................................................................................  83   Tratamiento  no  Farmacológico  .................................  76   Diagnóstico  Clínico  ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................   Prevención  Primaria  .............................................................................................................  86   EL  TRASTORNO  POR  DÉFICIT  DE  ATENCIÓN  E  HIPERACTIVIDAD  .........  89   Tratamiento  no  farmacológico  ........................................................................................................................................................  76   Signos  de  Alarma  .........................................................  82   Diagnóstico  Diferencial  .......................................................................................................................................................................................................................................  101   ..........................................................  88   Criterios  diagnósticos  ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................  95   Detección  de  las  complicaciones  .................................................................................................................................................  78   Criterios  de  referencia  y  Contrarreferencia  ..................................................................................................................................................................................................................................  89   TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO  .............................  85   Criterios  de  Referencia  .........................................................................  87   Diagnóstico  .....................................................................................................................................................................................  99   Detección  Prenatal  .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  97   MALFORMACIÓN  ANO  RECTAL  .............................................................................................................................................................................................  89   Tratamiento  ..............................................................................................................................  82   Pruebas  Diagnósticas  ................................................................................  93   Prevención  terciaria  ....................................................................................................................................................................................................................................................................................  99   Pruebas  Diagnósticas  ...................................................  81   LARINGOTRAQUEITIS  AGUDA  EN  PACIENTES  MAYORES  DE  3  MESES  HASTA  15  AÑOS  DE  EDAD  .......................................................................................................................................................................................................  76   Pruebas  Diagnósticas  .......................  99   Diagnóstico  .............................................................................................................  82   Tratamiento  ....................

............................................................................................................................................................................  117   Pruebas  Diagnósticas  ...........................................................................................................................................................  114   Parámetros  inmunológicos  .......................................  106   Pronóstico  .............................................  115   PATOLOGÍAS  ASOCIADAS  ....................................................................................................................................................................................................................................................  108   Grupos  de  riesgo  ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  106   Vigilancia  y  Seguimiento  ....................................................................................................................................................  108   Epidemiologia  ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  108   Manifestaciones  clínicas  .................................................................................................................................................................................................................................................................................................  118   Tratamiento  .....................................................................................  116   Pruebas  de  detección  Específica  .......................................................................................................................................................................................  109   Pruebas  diagnósticas  ............................................................................................  114   Interferon  alfa.....................................................................................................................................................  110   REFERENCIA  ...................  102   Tratamiento  Medico  ........................  105   Criterios  de  Referencia  .......................................................................................................................................................................................................................  102   Tratamiento  Quirúrgico  ................................................................................................................................................................................  114   Ventilación  mecánica  ............................................................................................................................................................................................................................................  114   ESTUDIOS  DE  GABINETE  ..  114   Parámetros  hematológicos  ..............................................................................  116   Prevención  Secundaria  ..........................................................................................  113   NIÑO  CON  PARÁLISIS  CEREBRAL  EN  EL  TERCER  NIVEL  DE  ATENCIÓN  .................................................................................................................................................................................................................................................................................  beta  y  gamma  ...............................................................................................................................................  115   Resonancia  Magnética  ...............  114   ESTUDIOS  DE  LABORATORIO  .............................................................................................................................................................................................................................  118   .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  114   Aminoácidos  excitadores  ...........................   TRATAMIENTO  ..................................................................................................................................  115   NIÑOS  CON  BRONQUIOLITIS  EN  FASE  AGUDA  ...............................  117   Diagnóstico  ...................................................................................................  114   Tomografía  computarizada  ...................................................  107   MALFORMACIONES  DE  VÍAS  URINARIAS  ...............................................................

................................................................................  126   Pruebas  de  detección  Específica  ................................................................................................  128   Prevención  Primaria  ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  120   NUTRICIÓN...............................................  134   .........................................................................................................................................................................................................................  EL  CRECIMIENTO  Y  DESARROLLO  DEL  NIÑO  MENOR  DE  5  AÑOS  ...........................................................................................................................................................................................  122   Inmunizaciones  .......................................................  126   Criterios  de  Referencia  ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  134   Pruebas  diagnósticas  .....  121   RECIEN  NACIDO  .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  122   Niños  de  más  de  un  año  a  5  Años  ........  128   Promoción  De  La  Salud  ..................................................................................................................................................................................................................  128   Inmunización  .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................  124   Inmunizaciones  ..............................................................................................  121   Niños  de  1  mes  a  un  Año  ........................................  129   PRIMERA  CRISIS  CRISIS  CONVULSIVA  EN  NIÑOS  ........................................................................................................................................................................  118   Tratamiento  no  Farmacológico  ................................................................................................................................  124   Desarrollo  Psicomotor  ........................  125   Prevención  Secundaria  ...................................................................................  121   Desarrollo  Psicomotor  .....................................................................................................................................................   TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO  ............................................................................  121   Inmunizaciones  ....  127   PEDIÁTRICO  CON  SARAMPIÓN  ....  123   Actividad  Física  .........................................................................  133   Diagnóstico  diferencial  ..................  128   Complicaciones  ........................................................................................................................................................................................................................................  121   Desarrollo  Psicomotor  .........................................  119   Criterios  de  referencia  y  Contrarreferencia  ........................................................................................................................................................  132   Diagnóstico  ...............................................................................................................................................................................................................  119   Vigilancia  y  Seguimiento  ..................................................................................................................................................................................  129   Tratamiento  ...............................................................................................  124   Vigilancia  y  Seguimiento  ..................................................................................................................................................................................................................................

..  145   “GRAN  QUEMADO”  ....................  140   Tratamiento  .....................................................  140   Tratamiento  Farmacológico  .....  Xilocaína  Intravenosa  ................................................................................................................................................................................................  138   TAQUIPNEA  TRANSITORIA  DEL  RECIÉN  NACIDO  ........................................................................................................  146   Extensión  ......................  146   Profundidad  .......................................................................  145   Criterios  de  Referencia  ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  Heparina.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................  Cristaloides  y  Hemoderivados  ..  140   Diagnóstico  Diferencial  .....................................................................................................................................................................................................................................  148   Coberturas  Biológicas  y  Sintéticas  ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................   Exámenes  de  gabinete  ................................................................................................  137   Criterios  técnico  médicos  de  contrarreferencia  .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................  147   Albúmina............................................  142   Diagnóstico  Clínico  ...........................................................  142   Diagnóstico  Paraclínico  .................................................  136   Criterios  de  referencia  y  contrarreferencia  ............................................................................................................................  143   Tratamiento  ...................................................................................................................................................................................................................................................................  145   Criterios  Técnico  Médicos  de  Contrarreferencia  .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  146   Evaluación  Inicial  ...........................................................  147   Prevención  de  Infecciones  .........................................................................................................................  143   Tratamiento  Farmacológico  ....  141   Criterios  de  Referencia  ..........................................................................................................  140   Diagnóstico  ........................  146   Nutrición  .............................  147   Oxigenoterapia  Hiperbárica....................................................  134   Tratamiento  ................................................................................................  148   .........  143   Diagnóstico  Diferencial  ..............................................  140   Pruebas  Diagnósticas  ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................  Presión  Negativa  Tópica..  141   DIAGNÓSTICO  Y  TRATAMIENTO  DEL  HIDROCELE  EN  LOS  NIÑOS  ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  146   Tratamiento  .............................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  151   Diagnóstico  ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................  164   Tratamiento  ..........................................................................................................................................................................................................  153   Criterios  de  referencia  y  contrarreferencia  ...................................................   Criterios  de  Referencia  y  Contrarreferencia  ........  155   Prevención  .............................  155   Diagnóstico  ...................................................................................................................................................................................................................................................  165   ..............................................................  164   FIEBRE  ESCARLATINA  .................................................................................  151   Tratamiento  ......................................................................................................................................................................  165   STAPHYLOCOCCEMIA  .....  157   Seguimiento  epidemiológico  ...................................................................................................................  159   Tratamiento  ...........................................................................................................................................  152   Criterios  de  hospitalización  .......................  157   Tratamiento  ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  155   Reacciones  alérgicas  ............................................................................................  159   Diagnóstico  ...........................................................................................................................................  157   PACIENTE  PEDIÁTRICO  CON  INFECCIÓN  POR  EL  VIH  ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  164   GENERALIDADES  ...........  156   Diagnóstico  diferencial  ...  156   Criterios  de  laboratorio  para  el  diagnóstico  ..............................................................  159   EXANTEMAS  INFECCIOSOS  EN  LA  INFANCIA  ..............................................................................................................................................................................................  153   RUBÉOLA  ...............................................  165   Tratamiento  ......................................................................................................................................................................................................................  156   Antecedentes  .......................................................................................................................................  155   Comorbilidad  .............................  164   Complicaciones  ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................  150   NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  EN  PACIENTES  DE  3  MESES  A  18  AÑOS  ..................................................................................................................................................................................................................................  164   Diagnóstico  .......  165   Diagnóstico  ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  155   Embarazo  ...............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................  168   EXANTEMA  SÚBITO  .............................  172   Diagnóstico  ......................................................................................................................................................................................  166   Diagnóstico  ......................................................   ERITEMA  INFECCIOSO  (QUINTA  ENFERMEDAD)  ......................................................................................................................................................................................................................................................................  165   ENFERMEDAD  DE  KAWASAKI  ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................  171   VARICELA-­‐ZOSTER  ............................................................................................................................  169   PURPURA  FULMINANS  .............................................................................................................................................................................................  165   Diagnóstico  ...................................................................................................................................................................................  169   Diagnóstico  ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  167   Tratamiento  ..........  170   SÍNDROME  DE  CHOQUE  TÓXICO  ..............................................................................................  166   Tratamiento  ..............................................  172   Diagnóstico  ..................................................................................................................................................................................................................................................  168   Diagnóstico  .......................................................................................................  167   SARAMPIÓN  ...............................................................................................................................................................................  171   Diagnóstico  ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  168   MONONUCLEOSIS  INFECCIOSA  .........................................  173   SÍFILIS  CONGÉNITA  ................................................................................................................................................  170   Complicaciones  .................................................................................  170   Complicaciones  .......................................................................................  172   SÍNDROME  DE  PIEL  ESCALDADA  ...................  173   Diagnóstico  ..........  168   Diagnóstico  ...............................................  168   Diagnóstico  ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  167   RUBEOLA  .........................................................................................................................................................................  170   Diagnóstico  .............................................................................................................  171   SÍNDROME  PIE-­‐MANO-­‐BOCA  ..........................................  173   ..........................................  167   Diagnóstico  .......................................................................................................  169   Tratamiento  ................................

............................................................................................................................................................................................  175   Diagnóstico  ..........   Tratamiento  .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  174   ENFERMEDAD  DE  LYME  .  174   Diagnóstico  ................................................................................................................................................................  175         ...................................................................................  174   SÍNDROME  DE  GIANOTTI-­‐CROSTI  ................................................................................

     Se  estima  que  en  20%  de  ellos  el  diagnóstico  se  omite   probablemente  por  una  deficiente  exploración  clínica   neonatal.  a  pesar  de   que  se  efectúa  tamizaje  de  cardiopatías  congénitas  y   .  o  la  comunicación   interauricular).  tetralogía  de  fallot).     En  estudios  postmortem  se  ha  observado  que  hasta  30   %  de  los  niños  presentan  defectos  cardiacos  que  no  se   diagnosticaron  en  vida.       En  cambio  en  el  resto  de  los  casos.  aunque  los  reportes  refieren  que   es  mayor  en  las  no  cianógenas.  persistencia  del  conducto   arterioso.  la  incidencia  es  más  alta  en   los  nacidos  muertos.  anomalías  de  Ebstein.  con  incidencia  de  4  a  12  por   1000  recién  nacidos  vivos.      La  proporción  de  pacientes  con  retraso  en  el   diagnóstico  fue  similar  en  las  cardiopatías  cianógenos  y   en  las  no  cianógenas.      Se  identificaron  6  pacientes  con  defecto  del  canal   atrioventricular.     Con  base  en  que  existe  una  proporción  de  pacientes  con   cardiopatía  congénita  que  no  es  susceptible  de  ser   diagnosticada  en  las  primeras  24  horas  postparto  y  otra   proporción  en  que  se  omite  el  diagnóstico  el  médico  de   primer  contacto  debe  identificar  grupos  de  riesgo  para   hacer  la  búsqueda  dirigida.  comunicación   intreauricular  tipo  ostium  secundum)  son   diagnosticados  hasta  la  edad  adulta.      Se  debe  buscar  también  intencionadamente  aquellos   pacientes  que  ya  tienen  antecedentes  de  corrección   quirúrgica  de  malformaciones  cardiacas  para  envío  a   segundo  nivel.   CARDIOPATIA  CONGENITA  EN  MAYORES  DE  5   AÑOS     PREVENCIÓN  PRIMARIA     PROMOCIÓN  A  LA  SALUD       ESTILO  DE  VIDA  EVIDENCIA  /  RECOMENDACIÓN  NIVEL  /   Grado       Los  defectos  cardiacos  son  las  malformaciones   congénitas  más  frecuentes.   estenosis  valvular  pulmonar.  defectos  del  septum  ínterauricular.      Considerando  que  en  países  desarrollados.4%  de  los  pacientes  adultos  a  los  cuales  se  les  realizó   ecocardiografía  habían  sido  diagnosticados   recientemente.   5  pacientes  con  coartación  aortica  y  2  adolescentes  con   Síndrome  de  Turner.       Existe  evidencia  de  que  solo  60%  de  los  nacidos  vivos   con  cardiopatía  congénita  son  diagnosticados  al   nacimiento.      Al  menos  10%  de  los  pacientes  identificados  en  las   clínicas  de  cardiopatías  congénitas  en  adultos   (principalmente  aquellos  con  transposición  corregida   congénitamente.       En  Primer  Nivel  de  Atención  Médica  se  deben   implementar  acciones  de  detección  de  cardiopatías   congénitas  en  niños  y  adultos.      Este  estudio  pone  de  manifiesto  que  el  retraso  en  el   diagnóstico  se  presenta  inclusive  en  pacientes  que   tienen  factores  de  riesgo  cuya  asociación  con  la   presencia  de  cardiopatías  congénitas  es  muy  conocida.  tres  de  ellos  tenían  Síndrome  de  Down.  generalmente   cuando  el  defecto  no  es  severo  (por  ejemplo  la   estenosis  valvular  aórtica.       Las  anomalías  cardiacas  congénitas    puede  hacerse   sintomáticas  en  cualquier  momento  desde  el   nacimiento  hasta  la  edad  adulta  (válvula  aortica   bicúspide.      En  un  centro  de  atención  cardiológico  se  observó  que   1.      El  reconocimiento  tardío  de  los  defectos  cardiacos   tiene  un  serio  impacto  en  la  salud  a  corto  y  a  largo   plazo.    Pfammatter  en  2001  en  Suiza  realizó  un  seguimiento  de   323  niños  para  determinar  las  características  de  los   pacientes  con  retraso  en  el  diagnóstico  de  las   cardiopatías  congénitas  que  requirieron  intervención   quirúrgica  o  cateterización.      El  defecto  septal  atrial  tipo  primun  o  secundum  fue  el   defecto  que  se  identificó  tardíamente  con  mayor   frecuencia.  realizándose  el  diagnóstico  hasta  después   de  los  8  años  de  edad.  prolapso  de  válvula  mitral  congénita.  no  es  posible  hacer  el  diagnóstico  en   esta  etapa  y  puede  posteriormente  manifestarse  en   edad  escolar  como  un  soplo  que  se  descubre  en  algún   examen  de  rutina.   coartación  aortica.

001)    (cuadro  4.   Noonan.  se  puede  deducir  que  en  México  la   proporción  de  estos  pacientes  debe  ser  muy  superior.    Por  lo  que  se  debe  estimular  al  personal  de  salud  para   incrementar  la  detección.  adolescentes  y   adultos  con  cardiopatía  congénita  tratada  y  no  tratada   interrogar  factores  relacionados  con  lo  siguiente:     a)  Antecedentes  familiares:  Familiares  consanguíneos   portadores  de  cardiopatía  congénita.   también  las  anormalidades  cromosómicas  (RM  34   IC95%23-­‐50  p<0.  interrogar  al   paciente  y  a  los  familiares.     Soplos  transitorios  son  frecuentemente  escuchados  en   niños  sin  anomalías  cardiacas  y  en  muchos  defectos   cardiacos  severos  no  existe  soplo.  incluyeron  346  pacientes  por   grupo.     Con  el  incremento  en  el  número  de  mujeres  que   retrasan  la  edad  de  la  gestación  se  incrementa  el  riesgo   en  las  cardiopatías  congénitas.4  IC95%10-­‐14  p>0.  malformación  de   dedos  o  manos).     El  médico  de  primer  contacto  debe  familiarizarse  con   los  factores  de  riesgo  más  frecuentes.  enfermedad  de  la  colágena.     Cerca  de  50%  de  los  pacientes  con  Síndrome  de  Down.  agentes   físicos  (cuadro  1-­‐6)     b)Factores  personales:  Ser  portador  de   cromosomopatía.     Los  pacientes  portadores  de  cromosomopatías  tienen   25  a  30  %  riesgo  de  ser  portadores  de  cardiopatía   congénita.   hiperlaxitud  articular  cuello  “alado”.  agentes  antiinfecciosos.     .       En  el  año  2002  se  realizó  un  estudio  de  casos  y   controles  para  determinar  los  factores  de  riesgo  para   cardiopatías  congénitas.     En  la  exploración  física  es  importante  observar  el   fenotipo  en  busca  de  rasgos  sindrómicos  (ej  fenotipo  de   Síndrome  de  Down.   exposición  a  fármacos.  paladar   ojival.   diabetes.  los  síndromes  dismórficos  (RM  4   IC95%3-­‐7  p<0.05).   En  niños  con  algunos  defectos  obstructivos.  Enfermedades  o   exposiciones  maternas  (edad  materna  avanzada.       Y  en  algunas  cromosomopatías  como  las  trisomías  21.  exposición  a   teratógenos  etc).  2  a  3%  factores   ambientales  (enfermedades  maternas.  p<0.  la  cual  tiene  riesgo  de  recurrencia.      La  causa  de  las  cardiopatía  congénita  son:  25%  de  los   casos  anomalías  cromosómicas.001).      Para  incrementar  la  detección  de  niños.   cromosomopatías.   18.  el  pulso  femoral  puede  ser   palpable  pero  uno  o  ambos  pulsos  braquiales  pueden   no  ser  palpables.  Williams  o  Turner  tienen  cardiopatía   congénita.  fisura  labiopalatina.      Referir  a  cardiología  todo  paciente  con  antecedentes   familiares  (padres  o  hermanos)  con  cardiopatía   congénita.     Se  determinó  la  proporción  de  pacientes  con  los  10   factores  de  riesgo  para  cardiopatía  congénita  más   frecuentes  (prevalencia  47%  en  casos  y  35%  en   controles  P<  0.005).  la  coartación  de  la  aorta  y  la  transposición   de  los  grandes  vasos.   La  presencia  o  ausencia  de  soplo  cardiaco  no  es   determinante  como  base  de  la  detección  de  cardiopatía   congénita.     Buscar  signos  dismórficos  (ojos:  ej:  forma  de  parpados  y   presencia  de  luxación  de  cristalino.  deformidades  torácicas.  13  o  el  síndrome  de  Turner  la  frecuencia  de   cardiopatía  congénita  es  todavía  superior.     Las  malformaciones  extracardiacas  fueron   significativamente  más  frecuentes  en  el  grupo  con   cardiopatías  congénitas  (RM  31  IC95%16-­‐61.  5).    A  la  exploración  física  los  signos  de  insuficiencia   cardiaca  son  galope  y  estertores  pulmonares.  fenilcetonuria.  o  cualquier  malformación  congénita.  Turner  etc).  y  cardiopatía  congénita  en  hermanos   (RM  12.     El  avance  de  la  ciencia  y  la  tecnología  ha  logrado  que  los   pacientes  con  cardiopatía  congénita  tengan  una  sobre   vida  mayor  por  lo  que  algunos  de  ellos  tienen   descendencia.    En  los  niños  con  coartación  de  la  aorta  los  pulsos   femorales  pueden  estar  presentes  al  nacimiento  pero   pueden  desaparecer  o  disminuir  con  el  cierre  del   conducto  arterioso  de  los  3  a  14  días  de  edad.  existen  pacientes  con  retraso  en  el   diagnóstico.  alteraciones  perianales.  del  lado   izquierdo  del  corazón.     Existe  un  riesgo  de  2  a  7%  cuando  existen  familiares  de   primer  grado  con  cardiopatía  congénita.001).  altura  y  simetría  de   pabellones  auriculares.  por  ejemplo  la  atresia   tricuspidea.

   El  paciente  con  cianosis  se  puede  encontrar   compensado  (ligera  fatiga  sin  datos  de  insuficiencia   respiratoria)  o  descompensado  (acentuación  de  la   cianosis.  palpitaciones  (percepción  del  propio  latido   cardiaco)  taquicardia.     Cuando  la  frecuencia  es  superior  a  160  latidos  por   minuto  y  el  enfermo  tiene  datos  de  hipotensión.  Soplos  cardiacos  en  pacientes   Asintomáticos.  el  tiempo  que  ha  trascurrido  desde  la   cirugía  y  desde  su  última  valoración  por  cardiología.  si  la   cianosis  desaparece  o  disminuye  notablemente  lo  más   probable  es  que  su  origen  sea  pulmonar.  Síncope  cardiogénico.  por  el   contrario  si  no  se  modifica  lo  más  probable  es  que  su   causa  sea  cardiaca.     A  partir  de  los  5  años  se  puede  observar  el  hipocratismo   digital.  En  pacientes  de  piel  morena  es  más   difícil  observar  la  cianosis  en  piel  por  lo  que  se   recomienda  buscarla  principalmente  en  labios  lechos   ungueales  y  mucosas.   cianosis.  inadecuado  desarrollo   pondoestatural  infección  de  vías  aéreas  repetitiva.   se  puede  administrar  oxigeno  durante  10  minutos.     El  médico  familiar  deberá  investigar  el  diagnóstico.     En  el  primer  caso  se  presentan  datos  de  dificultad   respiratoria  (aleteo  nasal.   se  recomienda  revisar  el  esternón  y  la  cara  lateral  de   ambos  hemitórax.  por  lo  cual  se  recomienda  establecer   la  comparación  de  lo  que  puede  hacer  de  ejercicio  el   paciente  contra  lo  que  pueden  hacer  sus  compañeros   de  clase     La  pregunta  clave  es  si  se  cansa  antes  que  sus   compañeros   Preguntar  tanto  al  enfermo  como  a  sus  familiares     La  disnea  o  fatiga  debida  a  arritmia   La  disnea  o  fatiga  pude  deberse  a  taquicardia  o   bradicardia     Las  arritmias  son  la  segunda  causa  de  insuficiencia   cardiaca  en  estos  pacientes   En  pacientes  que  refieran  disnea  o  fatiga  realizar   auscultación  de  ruidos  cardiacos  en  búsqueda  de   arritmias.     Buscar  la  presencia  de  soplo  cardiaco  y  describir  su   localización.     Solicitar  documentos  clínicos  de  control   Durante  la  exploración  física  se  puede  corroborar  la   intervención  quirúrgica  al  observar  la  cicatriz  en  tórax.     La  cianosis  puede  ser  pulmonar  o  de  origen  cardiaco   Para  diferenciar  el  origen  de  la  cianosis  se  utiliza  la   prueba  de  oxigeno  que  requiere  la  medición  exacta  de   la  saturación  de  oxígeno.     Presencia  de  disnea  de  esfuerzo.  se   deben  aplicar  maniobras  vagales  (comprimir  con  los   .       Cuando  no  se  cuenta  con  los  recursos  para  esta  prueba.   Si  se  encuentran  disminuidos  puede  existir   Hipoperfusión  que  puede  ser  generalizada  o  localizada.  fase  del  ciclo  cardiaco.   En  el  síndrome  de  Marfán  se  encuentra  estatura  mayor   a  la  esperada  de  acuerdo  a  la  edad     El  patrón  respiratorio  puede  orientar  sobre  la  presencia   de  flujo  pulmonar  aumentado  o  disminuido.  tipo   de  intervención.   La  mayoría  de  los  pacientes  con  una  cardiopatía   congénita  significativa  tienen  antecedentes  de  haber   recibido  tratamiento.   disociación  toracoabdominal  etc)  y  en  el  segundo  caso   solo  respiración  superficial.     Palpitaciones.     Las  cardiopatías  congénitas  en  niños  mayores  de  5  años   adolescentes  y  adultos  se  manifiestan  por  Cianosis   universal.  que  empeora   con  el  llanto  o  esfuerzo  físico)    A  esto  último  se  le  llama  crisis  de  hipoxia  y  si  avanza   pude  presentar  pérdida  del  estado  de  alerta  con  riesgo   de  muerte     Los  niños  frecuentemente  se  adaptan  a  las  limitaciones   que  les  impone  la  falla  cardiaca  y  suelen  negar  disnea  o   fatiga  de  esfuerzo.  aumento  del  trabajo  respiratorio.  mejor  conocido  como  dedos  en  palillo  de  tambor   (secundario  a  la  hipoxemia  crónica).  en  ambos  casos  existe   aumento  de  la  frecuencia  respiratoria.     En  abdomen  buscar  hepatomegalia  y  ascitis   Explorar  los  pulsos  de  las  cuatro  extremidades      Si  se  encuentran  aumentados  puede  existir   hiperdinamia  o  escape  de  sangre  durante  la  diástole.  síncope.     En  la  región  precordial  se  puede  encontrar  deformidad   ósea.  intensidad  e   irradiaciones.  Insuficiencia  Cardiaca.  y  se  puede  ver  o  palpar  el  choque  de  la  punta  del   corazón  (ápex)  el  cual  se  puede  encontrar  desplazado   hacia  afuera.  retracción  xifoidea.

 realizar  acciones  de  detección  de   cardiopatías  congénitas  (factores  de  riesgo  y  evaluación   clínico-­‐radiográfica)  e  investigar  intervenciones   cardiacas  previas.  de   mayor  duración.  fatiga  y   angina  sin  causa  aparente  debe  realizarse  ECG.  fatiga  y  en  ocasiones   angina.    ·∙  Arritmias.      Soplo  Orgánico     Son  más  intensos  y  están  localizados  a  un  solo  foco  que   puede  tener  una  irradiación  bien  definida.  canal   auriculoventricular).  canal   AV     ·∙  Lesiones  congénitas  izquierdas:  Mitrales  Aórticas.     Los  enfermos  operados  de  Montan  o  Fallot  son   candidatos  a  presentar  arritmias  graves  que  pueden   ocasionar  este  tipo  de  síncope     Estos  pacientes  generalmente  antes  del  episodio   sincopal  presentan  lipotimias.  sin  relación  a  cuestiones  emocionales   ni  posturales  y  que  el  paciente  se  lastima  al  caer  el   diagnóstico  diferencial  deberá  establecerse  en  Segundo   Nivel  de  Atención  Médica.  lipotimia  o  síncope)  si  se  presentan  en   pacientes  con  antecedente  de  intervención  cardiaca  su   significado  es  más  grave.  cuando  se   presentan  en  reposo  o  se  acompañan  de  datos  de  bajo   gasto  (palidez.   conducto  arterioso  permeable.  CIV.     Este  tipo  de  síncope  se  caracteriza  por  presentarse  en   individuos  sin  enfermedad  cardiaca  (sin  datos   patológicos  en  exploración  física.     Causas  cardiovasculares  congénitas  más  frecuentes  de   insuficiencia  cardiaca  en  niños  mayores  de  5  años:     ·∙  Daño  miocárdico  después  de  cirugía  de  corazón  o  de   cardiología  intervencionista.    No  olvidar  que  su  origen  puede  ser  extracardiaco  como   por  ejemplo  hipertiroidismo.   Coartación  de  la  aorta      En  todo  paciente  con  datos  de  insuficiencia  cardiaca  sin   causa  aparente.  y  se  presenta  en   pacientes  con  enfermedades  cardiacas  congénitas  o   adquiridas.   esto  puede  yugular  la  taquiarritmia.  tele  de   tórax  y  envío  Segundo  Nivel  de  Atención  Médica.     Las  palpitaciones  son  la  autopercepción  de  los  latidos   del  corazón.  poco  intenso  y   generalmente  se  escucha  en  varios  focos     La  anemia.  en   el  síncope  ocasionado  por  cardiopatía  es  más  grave.        El  síndrome  neurocardiogénico  se  manifiesta  por  un   síncope  que  puede  llamarse  menor  (pérdida  de  la   conciencia  mientras  están  en  bipedestación  o  en  el   momento  de  una  toma  de  muestra  sanguínea).     Si  con  el  electrocardiograma  se  observa  una  frecuencia   cardiaca  menor  de  50  por  minuto  y  las  ondas  p  no   tienen  relación  con  el  complejo  QRS.    Cuando  existen  palpitaciones  en  pacientes  con   antecedentes  cardiovasculares  y  se  acompañan  de   datos  clínicos  de  bajo  gasto  cardiaco  el  paciente  deberá   ser  enviado  a  Segundo  Nivel  de  Atención  Médica.   electrocardiograma  ni  en  ecocardiograma).   aórticas  y  la  coartación  de  la  aorta.     En  todos  los  pacientes  que  presenten  lipotimias.  fiebre  y  el  embarazo  favorecen  la  aparición   de  soplos  funcionales.   generalmente  se  presenta  en  niños  y  adolescentes.  lo  más  probable  es   que  se  trate  de  un  bloqueo  AV  completo  y  requerirá   instalación  urgente  de  marcapaso     Manifestaciones  de  Insuficiencia  Cardiaca  debida  a  daño   miocárdico  obedecen  a  3  causas  principales.     La  primera  causa  de  insuficiencia  cardiaca  en  niños   mayores  de  5  años  es  el  daño  miocárdico  debido  a   lesiones  residuales  posterior  a  una  o  más  cirugías  o  de   maniobras  de  cardiología  intervencionista.   dedos  la  carótida  izquierda  y  luego  la  derecha  o  pedirle   al  paciente  que  efectúe  maniobra  de  valsalva   (incremento  voluntario  de  la  presión  intraabdominal).     ·∙  Corto-­‐Circuitos  de  izquierda  a  derecha:  PCA.  radiografías  de  tórax.    Es  probable  la  existencia  de  una  cardiopatía.     Soplo  Funcional   Es  un  soplo  sistólico  de  alta  tonalidad.  El  tercer  grupo  de  lesiones  que   pueden  producir  insuficiencia  cardiaca  son  las  lesiones   congénitas  izquierdas  en  el  siguiente  orden:  mitrales.  por  ejemplo   .     El  síncope  grave  es  menos  frecuente.     Las  cardiomiopatías  en  especial  la  hipertrófica  pueden   provocar  síncope  e  incluso  muerte  súbita   Aunque  a  diferencia  del  síncope  neurocardiogénico.  La  segunda   causa  de  insuficiencia  cardiaca  puede  obedecer  a   lesiones  detectadas  por  primera  vez  (CIV  amplia.

 el  diagnóstico  de  coartación   es  muy  probable.     En  el  hueco  supraesternal  y  cuello.  debe  buscarse  el   Thrill  (soplo  palpable)  que  sugiere  obstrucción  por   alguna  forma  de  estenosis  aórtica.       En  enfermos  que  tienen  un  cortocircuito  significativo  de   izquierda  a  derecha  tienen  los  vasos  pulmonares   dilatados.   antecedentes  de  insuficiencia  cardiaca.   determinar  pulsos  carotideos.  tanto  en  periferia  como  en  los  hilios.  humerales  y  femorales.     Con  base  en  que  todos  los  soplos  diastólicos  son   orgánicos  se  recomienda  envío  a  Segundo  Nivel  de   Atención  Médica.   El  estado  hemodinámico  del  paciente  se  puede  inferir  a   partir  de  lo  siguiente:  Trabajo  respiratorio  aumentado   con  taquipnea  es  probable  insuficiencia  cardiaca.     Ante  sospecha  de  endocarditis  bacteriana  no  indicar   antibiótico  y  enviar  a  urgencias.     Si  los  pulsos  están  disminuidos  en  femorales  y   aumentados  en  humerales.   La  endocarditis  bacteriana  es  una  complicación   frecuente  de  pacientes  que  han  recibido  intervenciones   cardiacas  y  en  los  pacientes  con  antecedente  de   cardiopatía  congénita.  y  el  paciente   no  tiene  antecedentes  de  ser  cardiópata.  indicar  radiografía  de  tórax  y   electrocardiograma  y  en  caso  de  que  sean  normales   continuar  con  atención  usual  en  Medicina  Familiar.    Presencia  de  cianosis  o   diaforesis  (trabajo  respiratorio  aumentado).  en  el  segundo   espacio  intercostal  izquierdo  se  puede  palpar  el  cierre   de  la  válvula  pulmonar.  si   existen  anormalidades  en  la  radiografía  o  el   electrocardiograma  o  se  acompaña  de  otras   manifestaciones  sugestivas  de  soplo  orgánico  enviar  a   Segundo  Nivel  de  Atención  Médica.   Todo  paciente  con  fiebre  mayor  de  38°C  con   antecedente  ser  cardiópata  con  o  sin  intervención   quirúrgica  cardiaca  previa  sospechar  endocarditis   bacteriana.  ápex  desplazado  hacia  afuera.  no  tiene   cicatrices  de  cirugía  en  el  tórax.  ni  datos   de  insuficiencia  cardiaca  con  el  resto  de  exploración   física  normal  es  muy  probable  que  se  trate  de  soplo   funcional.  Se   observa  el  choque  del  apex  y  se  observa  desplazado   puede  indicar  cardiomegalia.    Existe   desnutrición  ya  que  en  la  insuficiencia  cardiaca  crónica   es  frecuente     Se  debe  tomar  la  tensión  arterial  en  ambos  brazos.       PATRONES  RADIOLÓGICOS  DE  LAS   CARDIOPATÍAS  CONGÉNITAS  MÁS  FRECUENTES                   COMUNICACIÓN  INTERVENTRICULAR      La  Tele  de  Tórax  (radiografía  de  tórax  en  proyección   PA)  muestra  incremento  de  la  circulación  pulmonar  por   cortocircuito  importante  y  cardiomegalia  global        La  Tele  de  Tórax  puede  ser  normal  en  defectos   pequeños.     Pueden  ser  sistólicos  o  diastólicos   Se  combinan  frecuentemente  con  otros  datos  como   corazón  hiperdinámico.     En  la  exploración  física  se  deben  buscar  estertores   crepitantes  en  las  bases  que  pueden  traducir  edema   pulmonar.  no  hay  cianosis.     .  sobre  todo  si  se  combina  con   hipertensión  en  miembros  superiores.     Al  palpar  el  área  precordial  es  posible  saber  si  el   corazón  es  hiperdinamico  o  quieto.   a  la  axila  en  caso  de  insuficiencia  mitral  o  a  cuello  en   caso  de  estenosis  aórtica.  Si  el  soplo  es  sistólico.  cianosis  o   antecedentes  de  cirugía  cardiaca.  datos  de   insuficiencia  cardiaca  y  soplo  orgánico  sospechar   endocarditis  bacteriana.     Pulsos  amplios  en  las  4  extremidades  en  pacientes  sin   cianosis  sugiere  persistencia  del  conducto  arterioso  o   insuficiencia  valvular  aortica.     Pacientes  con  fiebre  mayor  de  38°C  .  en  pacientes  con  cianosis   lo  más  probable  es  la  atresia  pulmonar  con  insuficiencia   aórtica  y  un  poco  menos  frecuente  el  tronco  arterioso.

c.  y  c.  la  arteria   pulmonar  esta  dilatada  y  la  circulación  pulmonar   aumentada           Las  cavidades  derechas  crecen  por  la  sobrecarga   diastólica  de  las  mismas.  acorde  con  el  grado  de  cortocircuito     Las  cavidades  izquierdas  están  dilatadas.      COARTACIÓN  DE  LA  AORTA      La  tele  de  tórax  muestra  cardiomegalia  global  y  la   redistribución  del  flujo  hacia  los  ápices.     La  radiografía  de  tórax  es  útil  para  valorar  el  estado  del   flujo  pulmonar:  aumentado.  se  observa  reducción  del  hiperflujo  (flujo   aumentado)  pulmonar.   La  Tele  de  tórax  es  útil  para  valorar  el  estado  del  flujo   pulmonar.    En  relación  al  flujo  pulmonar.d.d  Puede  existir   crecimiento  uni  o  biventricular.  la  aorta  recibe  un  flujo  menor   y  es  característica  de  la  CIA  una  aorta  pequeña  (aorta   hipoplásica)    Puede  evolucionar  por  los  patrones  b.         Puede  observarse  cardiomegalia  uni  o  biventricular  que   depende  de  los  defectos  asociados.     COMUNICACIÓN  INTER-­‐AURICULAR  (CIA)      La  Tele  de  tórax  presenta  cardiomegalia  a  expensas  de   cavidades  derechas  de  grado  moderado.  disminuido  cuando  si  existe  enfermedad   vascular  pulmonar.     Esto  se  corresponde  a  los  patrones  b.c.    Evolutivamente  puede  encontrarse  la  radiografía  de   tórax  normal  y  evolucionar  por  los  patrones  b.    Es  habitual  observar  el  estrechamiento  de  la  aorta  en  el   lugar  de  la  coartación  y  las  dilataciones  preestenóticas  y   posestenóticas  (signo  del  “3  invertido”)  en  la  silueta   mediastínica  izquierda.     La  arteria  pulmonar  se  dilata  en  presencia  de   cortocircuito  importante  y  la  aorta  es  de  tamaño   normal.    Cuando  el  defecto  es  aislado.  puede  observarse  la   redistribución  del  flujo.   Se  puede  observar  aumentado.   El  aumento  progresivo  de  las  resistencias  pulmonares   disminuye  el  tamaño  de  los  vasos  periféricos.  existe  además  dilatación  de   la  aorta  ascendente     A  medida  que  aumenta  el  grado  de  las  resistencias   pulmonares.  se  identifica  un  patrón   “d”  por  el  aumento  de  presión  en  las  cavidades   .  cuando  no  hay  enfermedad   vascular.  disminuido  cuando  si  existe  enfermedad   vascular  pulmonar.        PERSISTENCIA  DEL  CONDUCTO  ARTERIOSO      La  Tele  de  tórax  muestra  cardiomegalia  de  grados   variables.  y  más   tardíamente  por  el  patrón  e    La  Tele  de  tórax  es  útil  para  valorar  el  estado  del  flujo   pulmonar:  aumentado.  cuando  no  hay  enfermedad   vascular.  cuando  no  hay   enfermedad  vascular  o  disminuido  cuando  si  existe   enfermedad  vascular  pulmonar  .  la  arteria   pulmonar  es  prominente  y  en  aquellos  casos  que  tienen   mayor  tiempo  de  evolución.  por  ello   observamos  diferencia  de  calibre  con  los  hilios   pulmonares  que  persisten  dilatados.  lo  que  indica   hipertensión  venocapilar  pulmonar.

 uniforme  y   difuso  de  la  trama  vascular  pulmonar.     ESTUDIOS  DE  GABINETE    La  clínica.  de  tamaño  normal  (coeur  en  sabot).     Aproximadamente  25%  de  los  pacientes  con  Tetralogía   de  Fallot  tienen  un  arco  aórtico  a  la  derecha.  con   excepción  de  aquellos  casos  con  importante  circulación   colateral.   posteriormente  enviar  a  Segundo  Nivel  para  continuar   su  evaluación.     Puede  detectarse  un  patrón  fino  reticular.  el   arco  medio  excavado.  flujo   pulmonar  disminuido  y  arco  derecho  se  presenta  en  el   25%  de  los  casos.     Cuando  la  vasculatura  pulmonar  esta  aumentada.     La  estructura  cardiaca  se  estudia  de  manera  secuencial   con  la  ayuda  del  ecocardiograma.  el  arco  aórtico  a  la  derecha  y  la   circulación  pulmonar  francamente  reducida.     El  acceso  venoso  con  catéteres  de  diámetro  adecuado   permite  el  mapeo  de  arritmias  en  estos  pacientes.   izquierdas.     El  cateterismo  con  fines  diagnósticos  se  utiliza  para   completar  la  información  de  las  características   anatómicas  de  algunas  cardiopatías.  sin  embargo  con  frecuencia  hay  que  recurrir   a  otros  métodos  diagnósticos  como  la  Ecocardiografía   Transesofágica.     Es  frecuente  la  asociación  en  cuanto  a  manejo  del   electro  fisiólogo  pediatra  con  el  cirujano  o  con  el   intervencionista  durante  la  corrección  de  defectos   cardiacos.     En  todo  paciente  que  se  sospeche  cardiopatía  congénita   y  que  se  encuentre  hemodinámicamente  estable   solicitar  tele  de  tórax  y  electrocardiograma.  este  es  el  signo  de  Roessler.    La  radiografía  de  tórax  apoya  el  diagnóstico  de   coartación  cuando  aparecen  los  signos  típicos  del  3   invertido  y  el  signo  de  Roessler.     La  radiografía  de  tórax  en  un  niño  con  insuficiencia   cardiaca  muestra  cardiomegalia  e  incremento  vascular   .         La  típica  exploración  radiológica  muestra  un  corazón  en   bota.  a   expensas  de  la  circulación  colateral.   La  radiografía  de  tórax  típica  en  zapato  sueco.     Esta  afección  se  caracteriza  por  un  patrón  de  oligo-­‐ hemia  pulmonar.  lo  que  se  debe  a  un   aumento  del  volumen  de  sangre  que  recibe  esta  arteria.  así  como.  el  grado   de  incremento  de  las  presiones  a  nivel  pulmonar  y  de   las  cavidades  del  corazón.     La  aorta  ascendente  está  dilatada.   endocarditis  bacteriana  o  descompensación   hemodinámica  realizar  envío  a  Segundo  Nivel  de   Atención  Médica  sin  radiografías  ni  electrocardiograma.  se  visualiza  una   trama  vascular  fina  muy  marcada  que  adquiere  una   distribución  lineal.  el  electrocardiograma  y  el  estudio  radiológico   de  tórax  permiten  identificar  las  características  más   representativas  de  la  cardiopatía.     Si  existen  manifestaciones  de  insuficiencia  cardiaca.     Cuando  se  sospeche  cardiopatía  congénita  se  debe   tomar  un  electrocardiograma.     La  imagen  clásica  descrita  es  la  de  corazón  en  “zapato   sueco”.  la  Resonancia  Magnética  (método  que   también  proporciona  información  en  cuanto  a  anatomía   y  función  es  la  resonancia  magnética)  o  la   angiocardiografía.  La  vasculatura  pulmonar  está  disminuida.  sin  embargo  si  la   probabilidad  de  cardiopatía  congénita  es  alta  un   electrocardiograma  normal  no  descarta  el  diagnóstico.       TETRALOGIA  DE  FALLOT      En  la  tele  de  tórax  se  observa  una  discreta   cardiomegalia.  La  Ecocardiografía   Transtorácica  es  la  técnica  de  imagen  que  mayor   información  aporta  para  pacientes  con  cardiopatía   congénita.  si  hay  vasos   colaterales  importantes.  la  punta  del  corazón  está  levantada.    En  los  niños  mayores  de  4  años  puede  observarse   erosión  del  borde  inferior  de  las  costillas  por  las   intercostales  dilatadas.

    Es  poco  probable  que  un  niño  presente  una  cardiopatía   congénita  severa  cuando  lo  encontramos  estable   clínicamente  y  con  una  radiografía  de  tórax  y  un   electrocardiograma  de  características  normales.                                                                                                                                                                 .     Frecuentemente  la  radiografía  de  tórax  en  proyección   Postero-­‐Anterior  (PA)  y  lateral.     La  radiografía  de  tórax  es  indispensable  para  descartar   enfermedad  pulmonar  y  sirve  para  definir  la  posición   del  corazón  y  valorar  el  tamaño  de  este.   pulmonar.     Mediante  este  estudio  se  puede  determinar  el  contorno   del  corazón  y  del  mediastino.  situación  del   arco  aórtico  y  el  patrón  de  vascularización  pulmonar.     En  niños  mayores  de  5  años.  es  el  primer  estudio  que   alerta  al  clínico  sobre  la  presencia  de  una  cardiopatía   congénita  o  una  anomalía  de  los  grandes  vasos.  lo  más  probable  es  que  se   identifiquen  alteraciones  radiográficas  y   electrocardiográficas.  la  vascularidad  pulmonar   y  la  presencia  de  calcificaciones.  adolescentes  y  adultos  con   cardiopatía  congénita.   este  último  refleja  el  estado  hemodinámico.

 se  ha  informado  lo  siguiente:  a)  Factores  con   resultados  contradictorios:  -­‐  Tendencias  estaciónales.  braquidactilia  puede  asociarse  a  una   variante  del  síndrome  de  Char.   raza  y  tabaquismo  materno.  se  deberá  buscar  intencionalmente   otros  defectos.  -­‐   Sexo  femenino  -­‐  Exposición  materna  a  fluoxetina  -­‐   Prematurez  -­‐  Productos  a  término  con  bajo  peso  al   nacer  -­‐  Restricción  del  crecimiento  intrauterino.  En   población  Iraní  se  determinó  una  prevalencia  de  PCA  de   15%  lo  cual  se  explicó  por  la  alta  consanguinidad  (63%)   en  los  padres  de  los  niños  afectados.  La  PCA  con  aneurisma  y  disección  de  aorta   torácica  se  asocia  con  una  mutación  en  el  cromosoma   16p12.  Meckel-­‐Gruber  y  rubéola  congénita.  2007)  Válvula  aórtica   bivalva  sin  estenosis  (Atiq  M.  ya  que  se  asocian  con  la  PCA:  Antecedente  de   hermano(s)  con  PCA  Consanguinidad  entre  padres   Prematuros  y  RN  bajo  peso  Alteraciones  cromosómicas   como  trisomía  21.     Se  recomienda  identificar  los  siguientes  factores  de   riesgo.  2001).     El  uso  materno  de  ácido  fólico  y  multivitamínicos   generalmente  reducen  el  riesgo  de  defectos  al   nacimiento  sin  embargo  el  efecto  de  éstas  sustancias  en   los  defectos  cardiacos  aun  no  es  claro.     La  exposición  materna  a  busulfan.  Noonan.  La  PCA  se  asocia  con  las   trisomías  21.     Las  cardiopatías  que  se  asocian  con  mayor  frecuencia  a   la  PCA  son:  Comunicación  interauricular  (ACC/AHA   2008)  Comunicación  interventricular(ACC/AHA  2008)   Estenosis  pulmonar  (valvular  y  supra  valvular)  (Atiq  M.  La  PCA.  Meckel  Gruber  y  rubéola  congénita   Hipotiroidismo  neonatal  Antecedente  materno  de   diabetes  o  fenil  cetonuria  Exposición  materna  a:   Busulfan  Litio  Talidomida  Trimetadiona  Calcio   antagonistas  Esteroides  Anticonvulsivos  Drogas   (mariguana  y  cocaína).  los  ingresos  familiares  y  la  baja  escolaridad  de  los   padres  no  mostraron  asociación.     En  estudios  no  recientes  sobre  factores  de  riesgo.   Holt  Oram.  y  los  síndromes  de  Char.  para   la  PCA.   pintor.   Holt-­‐Oram.  Puede   presentarse  con  un  patrón  autonómico  dominante  ó   recesivo.     No  se  ha  demostrado  que  la  PCA  se  asocie  a   descendencia  de  primos  primeros  (Becker.     PERSISTENCIA  DEL  CONDUCTO  ARTERIOSO  EN   NIÑOS  Y  ADOLESCENTES     Entre  28  a  88%  de  los  pacientes  con  PCA  tienen  otro   defecto  cardiaco  o  no  cardiaco.     Durante  la  confirmación  diagnóstica  de  la  PCA  mediante   ecocardiografía.     Factores  asociados  a  PCA:  Hipotiroidismo  en  el  recién   nacido  (Guarnieri  2008)  Consanguinidad  entre  padres   (Mani  2004.  síndromes  deleción  4q.  fábricas  de  madera  comprimida.  retinoides.  El  uso  de  cocaína   también  se  ha  relacionado  con  defectos  cardiacos   fetales.  18  y  13.  b)  Factores  asociados  -­‐   Áreas  urbanas  y  áreas  con  mayor  altitud.     No  se  demostró  asociación  con  las  siguientes   ocupaciones.  observándose   también  alta  recurrencia  en  hermanos.  Mani  2002)  Diabetes  o  fenilcetonuria   materna  (Levy.  Loffredo  2001).  2001.  síndrome  de  Char.  Exposición  a  las  instalaciones  de  residuos   sólidos  o  incineración.     Se  ha  asociado  con  las  siguientes  ocupaciones  paternas.  trabajadores   con  metal.  -­‐  Cuadros   febriles  e  infecciones  maternas  durante  la  gestación.  sin  embargo  en  estudios  de  asociación  con   PCA.   2007)  Estenosis  Aórtica  (Atiq  M.     Se  ha  asociado  con  las  siguientes  exposiciones   maternas:  -­‐  Bloqueadores  de  los  canales  del  calcio   (Sorenson  2001)  -­‐  Corticoesteroides  (Park-­‐Wyllie  2000)  -­‐   Mariguana  (Fried  20002  )  -­‐  Quimioterapia  (Cardonick   2004  )  -­‐  Antihistaminicos  (Kallen  2002)  -­‐   Anticonvulsivantes  (Holmes  2001).  La  presencia  de  lesiones  asociadas  a  la   .  c)   Factores  no  asociados:  -­‐  Edad  materna  o  paterna  -­‐   Influenza  materna  -­‐  Hipo  o  hipertiroidismo  materno  -­‐   Utilización  materna  de  ampicilina  o  ingesta  de  alcohol.  Se  asocia  ocasionalmente  con   trisomía  21.16p13.   talidomida  y  trimetadiona  son  perjudiciales  para  el   sistema  cardiovascular  en  desarrollo.  2007)  Insuficiencia  Aórtica   (Atiq  M.  18  y  13.2-­‐  p13  (mutación  en  el  gen  MYH11).  litio.     En  la  mayoría  de  los  casos  de  PCA  no  se  puede   identificar  una  causa  específica  y  es  probable  una   etiología  multifactorial.  con   válvula  aortica  bivalva  e  hipoplasia  de  5to   metacarpiano.     Se  reportó  el  bajo  nivel  socioeconómico  como  factor  de   riesgo  para  todos  los  defectos  no  cromosómicos  al   nacimiento.  Charge  (Char  6p12-­‐p21).18.  2007).  Noonan.13   Rubinstein-­‐Taybi  .

 taquipnea.  con  un  2do  R  pulmonar  reforzado.  causa   sobrecarga  ventricular  izquierda  e  hipertensión   pulmonar  y  puede  ocasionar  Síndrome  de  Eisenmenger   En  los  lactantes  y  niños  mayores  un  PCA  de  gran  tamaño   puede  ocasionar  signos  de  insuficiencia  cardiaca.  desaparece  la  sobrecarga   izquierda.   diaforesis.64+  2.  taquipnea.  resolución   progresiva  de  la  taquipnea  y  disnea.   cuadros  frecuentes  de  infección  de  vías  respiratorias  y   tos  crónica  e  inclusive  datos  de  insuficiencia  cardiaca.  b)  Con  soplo  sistólico.  soplo  continuo  o  sistodiastólico  -­‐  Saturación   en  miembros  superiores  e  inferiores  >  95%  por   oximetría  de  pulso  -­‐  Radiografía  tórax  PA  cardiomegalia.  siendo  el  diagnóstico  un  hallazgo  clínico.  -­‐  Pacientes   con  cortocircuito  moderado  presentan  intolerancia  al   ejercicio.  pulsos   amplios.  (En  promedio  4.     PCA  con  cortocircuito  moderado  se  presenta  presión  de   pulso  amplio  y  desviación  del  ápex  a  la  izquierda.  pequeño.  con  datos  clínicos  de   insuficiencia  cardiaca  descompensada.     .   sistodiastólico  o  continuo(  maquina  de  vapor).  Grande  Presenta  soplo  continuo.   En  niños  y  adolescentes  con  PCA  frecuentemente  se   presenta.  sobrecarga  de  volumen  en  cavidades   izquierdas.  infecciones   frecuentes  de  vías  respiratorias  -­‐  Hiperactividad   precordial.  PCA  con  URP  <   6  a  8  Unidades  Wood  pueden  llevarse  a  cierre  del   defecto  (sugestivo  de  operabilidad).  a  las  manifestaciones  del   cortocircuito  moderado  se  agregan  datos  de   insuficiencia  cardiaca  e  hipertensión  arterial  pulmonar.5  a  1%  y  al  parecer  se   encuentra  subestimada.  con  arterias   parahiliares  prominentes  con  amputación  temprana  y   disminución  de  la  vascularidad  pulmonar.  puede   ser  grado  >  3/6  y  se  escucha  mejor  en  la  región   infraclavicular  izquierda  y  no  se  modifica  con  los   cambios  de  posición.  con  hipertensión  arterial   pulmonar  moderada  ó  severa.  En  reportes  no  recientes  se  indica  una   prevalencia  poblacional  de  0.  hiper  actividad  precordial.  pobre  desarrollo  pondoestatural.  Moderado  Presentan  soplo  continuo.  -­‐  Cianosis  visible.  -­‐  Radiografía  sin  cardiomegalia.  -­‐  Cuando  el   cortocircuito  es  grande.  estos  pacientes   presentan:  -­‐  Disnea  de  esfuerzo.  disnea  al  esfuerzo.   dificultad  respiratoria  o  fatiga  fácil.  cuñograma.  pulsos   amplios.  -­‐  En  caso   de  persistir  con  el  paso  del  tiempo  pueden  llegar  a  ser   irreversibles  situación  de  inoperabilidad.77).     Con  base  en  hallazgos  clínicos  y  de  gabinete  clasificar  la   PCA  en:  Silente.  con   insignificante  cambios  hemodinámicos.  generalmente  son  asintomáticos.     La  PCA  silente  se  detecta  en  forma  incidental  mediante   estudios  por  imagen  realizada  por  indicaciones  ajenas  a   su  presencia.  deterioro  del  crecimiento.  Estos   pacientes  presentan:  -­‐  Mejoría  aparente.  sin  hipertensión  arterial   pulmonar.  URP  >  15  Unidades  Wood  se  asocia  a  mal   pronóstico  y  se  consideran  fuera  de  tratamiento   correctivo.  ni  datos  de  hipertensión  arterial   pulmonar  y  es  diagnosticado  solo  por  ecocardiografía.     Los  pacientes  con  PCA  se  clasifican  con  base  en   hallazgos  clínicos  y  de  gabinete  en:  Silente  Aquellos  que   no  presentan  soplo.   vasculatura  pulmonar  aumentada  -­‐  EKG  con  crecimiento   de  cavidades  izquierdas  con  sobrecarga  diastólica  PCA   con  URP  >  8  habla  de  inoperabilidad  hasta  la  valoración   de  prueba  de  vasorectividad  pulmonar.  Soplo  continuo  en  región  infraclavicular   izquierda.  -­‐   Electrocardiograma  predominancia  y  crecimiento  de   cavidades  derechas.  -­‐  Pacientes  con  cortocircuito   pequeño.  Con  ó  sin  datos  de  insuficiencia  cardiaca  leve   (compensada).     DIAGNÓSTICO      Garcia–Montes  ét  al  reportan  durante  el  cierre  de   conducto  arterioso  transcateterismo  en  adultos  un   QP:QS  basal  de  1  :  1  hasta  4  :  1  en  conductos  con  un   diámetro  de  1  a  13  mm.  disnea  en  reposo  y  durante  su  alimentación.  con   dificultades  para  alimentarse.  a  largo  plazo.   oclusión  temporal  del  defecto  ó  biopsia  pulmonar.     -­‐  Disminución  de  la  saturación  <  90%  por  oximetría  de   pulso.  hipertensión  arterial  pulmonar  leve  a   moderada.  moderado  o  grande.  sin  sobrecarga   en  cavidades  izquierdas.     Pacientes  con  cardiopatías  con  corto  circuito  de   izquierda  a  derecha  pueden:  -­‐  Desarrollar  cambios  en  la   vasculatura  pulmonar  que  pueden  ser  inicialmente   reversibles  a  la  corrección  del  defecto  (cierre).   Pequeño  Pacientes  con  soplo  continuo  audible.     La  PCA  puede  manifestarse  de  las  siguientes  formas:  a)   Sin  soplo  (PCA  silente).  sobrecarga  importante  de  volumen  en   cavidades  izquierdas.   Cuando  el  cortocircuito  es  grande.   PCA  modifica  la  historia  natural  y  obligan  a  un  manejo   individualizado.     La  PCA  puede  ser  asintomática  durante  la  infancia  y  la   adolescencia.   Ausencia  de  soplo.   soplo  diastólico  de  insuficiencia  pulmonar.  desarrollo  ponderal   anormal.

 (crecimiento  de  AI.  diaforesis.  En  la  radiografía  de   tórax  en  PA.  Doppler  continuo.   Los  adultos  con  PCA  pueden  encontrarse  asintomáticos.  Este  estudio  no  invasivo   permite  además  valorar  el  grado  de  repercusión   hemodinámica  para  establecer  un  tratamiento   adecuado.  la  exploración  física  y  la   ecocardiografía.  (clase  I)  b)Lactantes.  en  extremos  aórtico  y  pulmonar.  deterioro  de  clase   funcional.  se  puede  observar  en  45%  de  pacientes  con   PCA  datos  de  cardiomegalia  y  en  17%  plétora  pulmonar.     La  ecocardiografía  con  Doppler  color  proyección  eje   corto.     Sospechar  PCA  en  los  niños  o  adolescentes  con  pobre   desarrollo  pondoestatural.  -­‐   Paciente  con  historia  familiar.     El  diagnóstico  diferencial  se  debe  realizar  con:  Soplo   venoso  Fístulas  arteriovenosas  sistémicas   extracardiacas.  en  conductos  con  cortocircuito  moderado   puede  haber  crecimiento  de  aurícula  izquierda  e   hipertrofia  del  ventrículo  izquierdo.     Hasta  50%  de  los  pacientes  con  PCA  no  muestran   alteraciones  en  el  electrocardiograma.  forman  parte  primordial  de  la   valoración  diagnóstica  terapéutica  de  la  PCA.  considerando  que  los   defectos  pequeños  pueden  no  presentar  alteraciones   en  estos  estudios.  en   electrocardiográma  y/o  radiografia  de  tórax.  hasta  datos  de  insuficiencia  cardiaca  e  HAP  y   Síndrome  de  Eisenmenger.  disnea  en  reposo.     Se  sugiere  toma  de  ECG  basal  de  12  derivaciones  y   radiografía  posteroanterior  de  tórax  en  pacientes  con   datos  clínicos  compatibles  de  PCA.  Este  estudio  tiene  como  objetivo  la   observación  directa  de  la  PCA  determinar  su  forma  y   diámetro.  (clase  I)  -­‐  Asintomáticos  y  soplo  con   moderada  posibilidad  clínica  de  alteración  estructural   cardiovascular.  En  casos  con   hipertensión  arterial  pulmonar  puede  haber  hipertrofia   del  ventrículo  derecho.  en  los  que  presenten   taquipnea.  completar  la  valoración  y  descartar  lesiones   asociadas.     ELECTROCARDIOGRAMA  Y  RADIOGRAFÍA  DE   TÓRAX     El  electrocardiograma  puede  ser  normal.  TAP)   Identificación  por  Doppler  del  conducto  arterioso.     Los  hallazgos  radiológicos  dependen  de  la  magnitud  del   cortocirucuito.  muestra  imagen  de  cardiomegalia  por   crecimiento  de  cavidades  izquierdas.   presentar  disnea  progresiva.  Si  es  pequeño  la  radiografía  es  normal.     Descartar  PCA  con  ecocardiograma  en  pacientes  con   disnea.  durante  la   actividad  fisica  o  durante  su  alimentación.  palpitaciones.  Búsqueda   de  datos  indirectos  de  la  sobrecarga  de  volumen   impuesta  por  el  mismo.  Fístulas  de  las  arterias  coronarias   Ventana  aortopumonar  Estenosis  aórtica  o  CIV  con   insuficiencia  aórtica  Ruptura  de  un  aneurisma  del  seno   de  Valsalva.  -­‐   Cardiomegalia  en  la  radiografía  de  tórax.     La  historia  clínica.  soplo  y  datos  de  insuficiencia  cardiaca.  Doppler   color.     La  PCA  se  distingue  de  otras  causas  de  soplo  continuo   mediante  el  examen  clínico  y  el  diagnóstico  definitivo   deberá  ser  por  ecocardiografía.   moderado.  incremento  de  la  vasculatura   pulmonar  parahiliar.     Se  recomienda  la  realización  de  ecocardiograma:   a)Pacientes  adultos  -­‐Con  soplo  y  sintomatología   cardiorespiratoria.  confirma  el  diagnóstico  con   sensibilidad  y  especificidad  de  90%  y  95%   respectivamente.   medición  de  gasto  pulmonar  y  sistémico  así  como  de  la   presión  arterial  pulmonar.  También  pueden  presentar   fibrilación  auricular  por  crecimiento  de  aurícula   izquierda.  Con  Doppler   continuo  se  puede  estimar  la  presión  de  la  arteria   pulmonar  mediante  la  medición  del  gradiente   transpulmonar  a  través  del  conducto.  En  algunos  adultos.  si  el  conducto   es  pequeño.  VI.  niños  y   adolescentes(clase  I)  -­‐  Soplo  atípico  ó  patológico  con   otras  anormalidades  a  la  exploración  cardiaca.  -­‐  Presencia  de   síndrome  asociado  con  enfermedad  cardiovascular.     Ecocardiografía     La  ecocardiografía  modo  M.     Descartar  la  PCA  en  adultos  que  refieran  disnea   progresiva  o  en  los  que  se  documente  crecimiento  de   cavidades  izquierdas  sin  motivo  aparente.  cuadros   frecuentes  de  infección  de  vías  respiratorias  y  tos.  se  puede   observar  el  conducto  arterioso  calcificado.  establece  el  diagnóstico  de  PCA.  disminución  de  su  capacidad   funcional.  sin  embargo   .  dilatación  de  la   arteria  pulmonar.  bidimensional.  El  35%  muestran   crecimiento  ventricular  izquierdo.

 en  lactantes.   cuando  existe  HAP  significativa  la  sensibilidad  y   especificidad  disminuye.  (IIa  ACC/AHA)  -­‐  PCA   grande  con  HAP  severa.  que  en  ocasiones  no   es  posible  establecer  ó  precisar  por  la  ecocardiografía.  En  los   ancianos  se  asocia  a  fibrilación  auricular     En  los  pacientes  con  PCA.  cuñograma  en  reposo  y  durante   la  prueba  farmacológica  de  reactividad  del  lecho  arterial   pulmonar  y  el  comportamiento  hemodinámico   (respuesta)  a  la  oclusión  temporal  de  conducto.     Indicaciones  para  realizar  cateterismo  cardiaco:  -­‐   Cuando  el  ecocardiograma  no  proporcione  un   diagnóstico  concluyente.  resistencias   vasculares  pulmonares.4   en  prematuros.  moderados  y  grandes  con  HAP   leve  a  moderada.  -­‐  Pacientes  con  conductos   arteriosos  pequeños.     Se  debe  realizar  cateterismo  cardiaco:  -­‐  PCA  con  HAP   severa  para  evaluar  reactividad  vascular  pulmonar   utilizando  prostaciclina  oxigeno  inhalado  y  oxido  nítrico.  continuo  y  color  en  todo  niño.     COMPLICACIONES     INSUFICIENCIA  CARDIACA     Se  presenta  por  sobrecarga  de  volumen.  QP/QS.2  (Atiq  M)     La  medición  ecocardiográfica  en  modo  M  de  la  relación   Aizq/Ao  es  obligada  en  el  estudio  ecocardiográfico  del   paciente  con  PCA  ya  permite  inferir  la  presencia  del   corto  circuito  de  izquierda  a  derecha.6  ±  0.  sirve  para  evaluar  resistencias  vasculares   pulmonares.  en  el  estudio  de  cardiopatías   congénitas.  lesiones  asociados  o  aneurisma  del   conducto.4  se  asocia:  -­‐  Con  corto  circuito  de  izquierda  a   derecha  e  infiere  una  sobrecarga  de  volumen  de   cavidades  izquierda  -­‐  Con  conducto  arterioso  >  de  1.     RESONANCIA  MAGNÉTICA     Es  posible  realizar  evaluación  anatómica  y  funcional   mediante  cardio  resonancia  magnética.  (IIa  ACC/AHA)  -­‐  Pacientes  con   PCA  pequeños.  Este  método  ha   demostrado  su  validez  y  exactitud  en  la  valoración   anatómica  y  funcional  de  cortos  circuitos  intra  y   extracardiacos.     En  pacientes  en  los  que  no  fue  posible  determinar  ó   precisar  por  ecocardiografía.   se  manifiesta  con  retraso  en  el  crecimiento.   -­‐  Para  realizar  coronariografía  en  adultos  mayores  de  40   años  en  que  se  planee  tratamiento  quirúrgico.  con  sobrecarga  de   volumen  a  cavidades  izquierdas.  y  dificultad  respiratoria.   moderada)  o  que  tienen  un  ecocardiograma  con   diagnóstico  concluyente.  no  esta  indicado   en:  -­‐  Pacientes  con  PCA  no  complicado  (HAP  leve.  Doppler  en  sus  modalidades   pulsado.  reactividad  del  lecho   pulmonar  mediante  prueba  farmacológica  y  la   respuesta  a  la  oclusión  temporal  de  conducto.  bidimensional.  moderados  y  grandes  con  HAP  leve  a   moderada  con  ecocardiograma  concluyente  para   realizar  el  cierre  con  dispositivo.  complicados  con  insuficiencia   cardiaca.     Se  recomienda  realizar  ecocardiograma  transtorácico   modo  M.  usualmente.  aspectos  como  anatomía   de  la  PCA.  dificultades   para  la  alimentación.  (I   ACC/AHA.  adolescente  y   adulto  con  sospecha  clínica  de  PCA  para  confirmar   diagnóstico  y  establecer  plan  terapéutico.  QP/QS  y  lesiones  asociados.  Therrien  J)  -­‐  Adultos  mayores  de  45  años  para   coronariografía  antes  del  cierre  quirúrgico.     El  cateterismo  cardiaco  diagnóstico.  cuñograma.  la  resonancia  magnética  puede  ser  de   utilidad.  deben  mejorarse  sus  condiciones   hemodinámicas  con  medicación  farmacológica  antes  de   la  corrección.     CATETERISMO  CARDIACO  DIAGNÓSTICO     El  cateterismo  cardiaco  diagnóstico  esta  indicado  en:   PCA  grande  con  HAP  severa  y  sospecha  de  cortocircuito   bidireccional.     La  resonancia  magnética  cardiovascular  en  la  PCA   permite  determinar  aspectos  como  la  anatomía  de  la   lesión.     .  La  angioresonancia  magnética  y  la   tomografía  computada  no  es  usualmente  necesaria  para   el  diagnostico  de  PCA.  En  98  pacientes  llevados  a  cierre   percutáneo  de  la  PCA.     La  resonancia  magnética.  el  ecocardiograma  mostró  una   relación  Aizq/Ao  1.  no  es  un  método   necesario  para  el  diagnóstico  de  PCA.  y  con  sospecha  de  cortocircuito   bidireccional  para  la  evaluación  de  gastos.     Una  relación  Aurícula  izquierda  /  raíz  aortica  (Aizq  /Ao)   >  a  1.

 El  desarrollo  de  la  HAP  con  enfermedad   vascular  pulmonar  parece  estar  relacionado  con  el   tamaño  de  la  comunicación.  En  estos  pacientes  los  hallazgos   clásicos  de  la  exploración  física  se  modifican.  el  50%  de  los  pacientes  con   comunicaciones  grandes  estará  afectado.     La  PCA  aislada.   o  cuando  menos  del  10%  de  la  misma.     Cuando  una  PCA  se  complica  con  endarteritis  infecciosa.  y  con  sospecha  de   cortocircuito  bidireccional  es  una  indicación  para   realizar  cateterismo  cardiaco  para  evaluar  QP:QS.   las  vegetaciones  generalmente  se  acumulan  en  el  cabo   pulmonar  del  conducto  y  se  manifiesta  como  embolia   pulmonar  séptica.  La   decisión  al  respecto  debe  ser  tomada  en  forma   conjunta.     En  PCA  grande  con  HAP  severa.     La  profilaxis  contra  endocarditis  no  esta  indicada  en   conductos  cerrados  sin  corto  circuito  residual     La  profilaxis  antibiótica  de  endocarditis  infecciosa  en   pacientes  con  PCA  se  recomienda:  -­‐  Pacientes   complicados  con  Síndrome  de  Eisenmenger.  URP.  evalúa  la   severidad  de  la  hipertensión  y  sobre  todo  es  posible   determinar  un  factor  pronóstico  a  través  de  la  respuesta   que  se  obtiene  durante  la  administración  de   vasodilatadores.     Hipertensión  pulmonar  La  hipertensión  pulmonar  (HP)   se  define  como  la  presencia  de  una  presión  media  en  la   arteria  pulmonar  (PAPm)  >  25  mmHg  en  reposo  o  >  30   mmHg  durante  el  ejercicio.  La  biopsia  pulmonar  no  presenta   suficiente  valor  predictivo.   .  menor  de  1%.     El  antecedente  de  endarteritis  bacteriana  en  un   paciente  con  PCA  con  cortocircuito  de  cualquier   magnitud.  cuñograma  en   reposo  y  durante  el  prueba  farmacológica  de   reactividad  del  lecho  arterial  pulmonar  y  el   comportamiento  hemodinámico  (respuesta)  a  la   oclusión  temporal  de  conducto.45%   anual.   resistencias  vasculares  pulmonares.  Sin  embargo  se   han  reportado  casos  subagudos  en  PCA  sintomáticos  y   silentes.     El  cateterismo  cardiaco  derecho  es  el  estándar  de  oro  y   debe  realizarse  en  todos  aquellos  pacientes  que  se   están  estudiando  por  hipertensión  arterial  pulmonar.  -­‐  Si  hay  un  defecto  residual  adyacente  al   sitio  de  reparación.  En  alrededor  del  30%  de  los   casos  el  Síndrome  de  Eisenmenger  puede  tener  su   origen  en  defectos  cardíacos  congénitos  simples  o   complejos.     Es  necesaria  la  profilaxis  contra  endocarditis   (endarteritis)  bacteriana  en  PCA  no  cerrados.  Los  vasodilatadores  que  en  la   actualidad  se  utilizan  durante  la  prueba  de  reactividad   vascular  pulmonar  son  adenosina.  -­‐Durante   los  primeros  6  meses  después  de  la  reparación  con   material  protésico  (quirúrgico)  o  dispositivos   percutáneos.  enfatizando  a  los  pacientes  la  necesidad  de   una  en  una  meticulosa  higiene  oral  y  atención  dental   regular.  Los  pacientes  considerados  con   respuesta  son  aquéllos  en  los  cuales  hay  una   disminución  en  la  presión  pulmonar  media  ≤  40  mmHg.     La  necesidad  de  profilaxis  contra  endocarditis   (endarteritis)  bacteriana  en  pacientes  con  PCA  que  no   son  llevados  a  cierre  es  controversial.   siempre  debe  tenerse  en  cuenta  y  se  debe  sospechar   cuando  existen  la  presencia  manifestaciones  clínicas   sugestivas  como  embolismos  pulmonares  sépticos.  es  un  criterio  para  cierre  de  PCA.  A  partir  de  la  2da   y  3ra  década  de  vida  se  incrementa  al  menos  de  0.     Aunque  en  la  actualidad  la  endocarditis  infecciosa  en   pacientes  con  PCA  es  una  complicación  poco  frecuente.  amplia  y  con  gran  cortocircuito   izquierda-­‐derecha  es  un  factor  de  riesgo  para   hipertensión  pulmonar.  prostaciclina  o   análogos  y  óxido  nítrico.  Sospechar  presencia   de  HAP  severa  y/ó  enfermedad  vascular  pulmonar  en   los  siguientes  casos:  -­‐  Pacientes  con  PCA  y  cuadro  clínico   de  no  característico  -­‐  Saturación  periférica  <  90%  por   oximetría  de  pulso  debido  a  la  inversión  del   cortocircuito.}     La  profilaxis  contra  endocarditis  no  esta  indicada  en   conductos  cerrados  sin  corto  circuito  residual.  oclusión  del   conducto  para  establecer  la  posibilidad  de   reversibilidad.  -­‐  Pacientes  con  URP  >  8  debe  ser  evaluado   con  prueba  de  vasoreactividad  pulmonar.  sino   también  es  útil  en  el  diagnóstico  diferencial.   ENDARTERITIS  INFECCIOSA     La  incidencia  de  endarteritis  en  la  PCA  en  la  edad   pediátrica  es  muy  baja.     En  todos  los  pacientes  con  PCA  con  antecedente  de   endarteristis  bacteriana  se  debe  realizar  la  reparación   quirúrgica  de  la  PCA.     En  todo  paciente  con  PCA  siempre  hay  que  establecer  si   existe  HAP  y  determinar  su  grado.  no   sólo  confirma  la  presencia  de  la  enfermedad.

 

 
TRATAMIENTO  
 
El  manejo  de  PCA  silente  es  controversial;  puede  nunca  
tener  consecuencias  hemodinámicas  y  los  que  
proponen  tratarla  se  basan  en  el  incremento  teórico  de  
riesgo  de  endarteritis  bacteriana.  
 
En  un  estudio  angiográfico  en  PCA  silente  se  demostró  
que  la  dirección  del  flujo  proveniente  de  la  aorta  llega  
lejos  de  la  pared  anterior  de  la  arteria  pulmonar,  no  
existiendo  una  correlación  directa  entre  la  presencia  de  
soplo  y  el  tamaño  del  conducto,  por  lo  que  se  considera  
prudente  la  oclusión  PCA  silente.  
 
Pacientes  con  conductos  pequeños,  asintomáticos,  con  
ó  sin  soplo,  sin  datos  de  compromiso  hemodinámico  
clínico,  con  radiografía  y  electrocardiograma  normal  y  
ecocardiograma  sin  crecimientos  de  cavidades  
izquierdas  pueden  ser  enviados  a  cierre  ó  permanecer  
con  vigilancia  cada  3  a  5  años.  
 
El  cierre  de  la  PCA  en  su  situación  habitual  (ipsilateral  al  
arco  aórtico),  implica  mínimo  riesgo  y  alta  efectividad.  
El  cierre  percutáneo  de  PCA  derecho  con  arco  aórtico  
derecho,  es  efectivo.  
 
Los  avances  tecnológicos  indican  que  el  cierre  de  la  PCA  
(oclusión  percutánea  ó  la  ligadura  por  toracoscopia  
videoasistida)  implica  un  riesgo  mínimo.  
 
El  cierre  de  la  PCA  silente  puede  ser  posible,  con  bajo  
riesgo.  La  decisión  deberá  ser  individualizada  y  basada  
en  las  preferencias  del  médico  y  del  paciente  o  su  
familia  después  de  discutir  los  riesgos  y  beneficios  de  
realizar  o  no  el  procedimiento.  En  caso  de  optar  en  
forma  conjunta  por  el  procedimiento  se  debe  firmar  
consentimiento  informado.  
 
En  pacientes  sintomáticos  el  cierre  de  la  PCA  logra  la  
remisión  de  la  sintomatología,  y  disminuye  la  
probabilidad  de  enfermedad  vascular  pulmonar  
irreversible  (Síndrome  de  Eisenmenger).  
 
Todo  paciente  con  PCA  sintomático  requiere  
tratamiento  correctivo.  
 
No  se  ha  demostrado  que  el  cierre  de  la  PCA  en  
pacientes  con  HAP  severa  e  irreversible  mejore  la  
sobrevida  y  en  ocasiones  puede  ser  necesario  no  
cerrarla  para  mantener  el  gasto  cardiaco  durante  

episodios  de  incremento  de  la  resistencia  vascular  
pulmonar.  
 
El  cierre  no  es  recomendado  en  pacientes  con  HAP  
severa  e  irreversible.  
 
El  cierre  de  la  PCA  no  esta  indicado  en  pacientes  con  
hipertensión  pulmonar  no  reactiva  o  cortocircuito  de  
derecha  a  izquierda.  
 
El  cierre  quirúrgico  o  percutáneo  esta  indicado  en  
pacientes  con  crecimiento  de  ventrículo  y/o  aurícula  
izquierdas,  si  hay  hipertensión  arterial  pulmonar  o  
cortocircuito  izquierda-­‐derecha  evidente  y  significativa.  
Esta  indicado  también  cuando  hay  antecedentes  de  
endarteritis.  
 
La  PCA  en  el  adulto  llega  a  presentar  mayor  friabilidad  
del  tejido  ductal,  aneurisma  y  calcificaciones  en  el  área  
del  conducto,  istmo  aórtico  y  arteria  pulmonar,  lo  cual  
dificulta  la  manipulación  quirúrgica  haciendo  más  
peligroso  el  procedimiento  en  comparación  con  los  
niños.  Cuando  se  acompaña  de  otras  enfermedades  
intracardiacas  puede  cerrarse  en  un  mismo  tiempo  
quirúrgico,  sin  embargo  llega  a  incrementar  el  tiempo  
de  circulación  extracorporea  por  lo  que  puede  
contemplarse  su  cierre  previo.  Cuando  la  cirugía  
cardiaca  es  requerida  por  otras  razones  (ej  
revascularización  miocárdica),  el  cierre  antes  de  la  
cirugía  deberá  ser  considerado.  El  tratamiento  
quirúrgico  en  el  adulto  en  comparación  con  el  
tratamiento  percutáneo  se  acompaña  de  mayor  riesgo  
también  por  la  frecuente  presencia  de  otros  
padecimientos  como  arterioesclerosis  coronaria,  
enfermedad  renal  etc.  que  incrementan  el  riesgo  
quirúrgico.  
 
El  cierre  quirúrgico  “no”  es  de  primera  elección  para  
tratamiento  de  PCA  en  adulto.  
 
Se  prefiere  el  tratamiento  quirúrgico  en  pacientes  con  
PCA  sintomáticos  <  5Kg  sin  respuesta  a  tratamiento  
médico.  
 
Los  pacientes  candidatos  a  cierre  quirúrgico  
independientemente  de  su  edad  son  :  -­‐  Conductos  
arteriosos  que  por  tamaño  y/o  localización  sobrepasan  
tamaños  de  dispositivo  disponible  ó  que  impide,  
dificulta  ó  aumenta  los  riesgos  de  la  colocación.  -­‐  
Conducto  arterioso  aneurismático  y  antecedente  de  
endarteritis.  -­‐  Decisión  del  paciente  y/o  familiar  
responsable,  por  opción  quirúrgica.  -­‐  Pacientes  que  

 

fueron  sometidos  a  cierre  percutáneo  con  corto  circuito  
residual  persistente,  significativo  y  que  no  fue  posible  su  
resolución  percutánea.  
 
Son  indicación  del  cierre  quirúrgico  de  la  PCA:  -­‐  
Conductos  con  crecimiento  auricular  y  ventricular  
izquierdo  en  presencia  de  corto  circuito  de  izquierda  a  
derecha.  -­‐  Conductos  arteriosos  que  por  tamaño  y/o  
localización  sobrepasan  tamaños  de  dispositivo  
disponible  ó  que  impide,  dificulta  ó  aumenta  los  riesgos  
de  la  colocación.  -­‐  Conducto  arterioso  aneurismático  y  
antecedente  de  endarteritis.  -­‐  Decisión  del  paciente  y/o  
familiar  responsable,  por  opción  quirúrgica.  -­‐  Pacientes  
que  fueron  sometidos  a  cierre  percutáneao  con  corto  
circuito  residual  persistente,  significativo  y  que  no  fue  
posible  su  resolución  percutánea.  
 
En  218  pacientes  llevados  a  cierre  de  PCA  mediante  
cirugía  de  mínima  invasión,  se  utilizaron  los  siguientes  
lineamientos:  -­‐  Técnica  extrapleural  en  <  20kg  y  
transpleural  >  20Kg.  -­‐  Sección  y  sutura  (doble)  del  
conducto  y/ó  utilizar  grapas  de  titanio.  -­‐  El  cierre  
percutáneo  se  consideró  de  primera  elección  en  PCA  <  
4mm.  Resultados:  -­‐  Tiempo  quirúrgico  23  a  52  min  
media  de  32.  -­‐  Sangrado  0.9%  -­‐  Neumotórax  en  >  20kg  
en  1.4%.  -­‐  0.9%  corto  circuito  residual  en  PCA  de  10mm,  
que  fueron  cerrados  con  dispositivo  de  coil  -­‐  Mortalidad  
0%  -­‐  Lesión  del  langiorecurrente  0%  -­‐  Tiempo  de  
estancia  hospitalaria  de  1  a  4  días.  
 
En  caso  de  que  se  realice  el  cierre  quirúrgico  de  la  PCA  
este  debe  ser  mediante  cirugía  de  mínima  invasión:  -­‐  Vía  
extrapleural  en  ≤20kg  -­‐  Vía  transpleural  en  >20kg  -­‐  
Sección  y  sutura  (doble)  del  conducto  y/ó  y  utilizar  
grapas  de  titanio.  La  cirugía  de  mínima  invasión  es  una  
alternativa  en  el  cierre  de  la  PCA  con  baja  incidencia  de  
complicaciones  y  llegando  a  ahorrar  costos  comparados  
a  otras  técnicas.  
 
El  tratamiento  quirúrgico  logra  la  oclusión  total  del  
conducto  en  94  a  100%  de  los  casos.  El  riesgo  de  
mortalidad  por  cierre  quirúrgico  es  de  0%  a  2%  y  
morbilidad  menor  de  4.4%,  (Schneider  DJ).  En  caso  de  
hipertensión  arterial  pulmonar,  aneurisma  ó  conducto  
calcificado  aumenta  el  riesgo,  hasta  20%.  (ACC/AHA)  La  
cirugía  en  adultos  llega  a  requerir,  en  el  postoperatorio,  
sonda  pleural  por  24hrs  en  promedio,  una  estancia  
hospitalaria  de  3  a  5  días  y  una  convalecencia  de  6  a  8  
semanas  antes  de  integrarse  a  sus  actividades  sin  
limitaciones.  
 

Las  siguientes  complicaciones  se  han  asociado  al  
tratamiento  quirúrgico  de  PCA:  Re  operación  por  
sangrado  (Mancini  MC)  Transfusión  (Mancini  MC)  
Quilotorax  (Mancini  MC)  Lesión  del  nervio  
larigeorecurrente  (Mancini  MC)  Neumotórax  (Schneider  
DJ)  Atelectasia  –  neumonía  
 
La  ligadura  quirúrgica  toracoscópica  asistida  por  video  
es  segura  y  efectiva  para  el  cierre  de  la  PCA  y  menos  
invasiva  que  el  cierre  quirúrgico  por  toracotomía  
estándar.  
 
La  cirugía  por  toracoscopia  permite  el  cierre  del  
conducto  con  mínimo  trauma  quirúrgico,  con:  -­‐  Oclusión  
total  del  88%  al  98%.  -­‐  Corta  estancia  hospitalaria  (24  
hrs).  -­‐  Beneficio  cosmético  comparado  con  la  
toracotomía  tradicional  -­‐  Complicaciones:  -­‐  Lesión  del  
laringeorrecurrente  0.6%  a  3.4%.  (transitorio  ó  
persistente)  -­‐  Neumotorax  (1.3%)  -­‐  Quilotorax  (0.6%)  -­‐  
Totacotomía  abierta  por  sangrado  ó  cierre  incompleto  
(1%).  -­‐  Corto  circuito  residual  del  0%  al  5.9%.  Los  
criterios  de  exclusión  para  el  cierre  de  PCA  por  
toracoscopia:  -­‐  Conductos  mayores  de  8  mm  -­‐  
Aneurisma  -­‐  Calcificación  -­‐  Endarteritis  -­‐  Toracotomia  
previa  Concluyendo:  La  cirugía  por  toracoscopia  para  el  
cierre  de  la  PCA  es  efectiva,  menos  invasiva,  confortable  
y  estética  para  el  paciente  comparada  con  la  cirugía.  Es  
necesario  contar  con  el  equipo  adecuado  y  experiencia.  
Llega  a  requerir  tiempo  hospitalario  mayor  que  la  
oclusión  con  coil,  con  un  costo  similar,  llegando  a  ser  
una  alternativa  de  manejo.  
 
El  cierre  de  la  PCA  mediante  cirugía  toracoscópica  no  
esta  indicada  en  presencia  de:  -­‐  -­‐  Conductos  mayores  de  
8  mm  -­‐  Aneurisma  -­‐  Calcificación  -­‐  Endarteritis  -­‐  
Toracotomía  previa  -­‐  No  se  cuente  con  equipo  
adecuado  y  experiencia  del  grupo  médico.  -­‐  PCA  
pequeños  candidatos  para  coil.  
 
La  cirugía  por  toracoscopia  para  el  cierre  de  la  PCA:  -­‐  
Puede  ser  una  opción  en  conductos  >  4mm  y  <  8  mm,  
en  caso  de  que  no  se  cuente  con  posibilidad  de  cierre  
percutánea.  -­‐  Es  necesario  contar  con  el  equipo  
adecuado  y  experiencia.  
 
La  oclusión  percutánea  de  la  PCA  es  una  alternativa  
primaria  a  la  ligadura  quirúrgica  en  pacientes  adultos.  El  
acceso  se  logra  generalmente  a  través  de  la  vena  y  
arteria  femoral.  Los  pacientes  generalmente  se  
recuperan  completamente  después  del  procedimiento  y  
pueden  ser  egresados  el  mismo  día  o  después  24  horas  
de  observación.  

 

 
Una  ventaja  de  la  intervención  percutánea  es  que  el  
equipo  para  colocación  y  liberación  llega  a  ser  de  
diámetros  pequeños  lo  cual  permite  ser  utilizado  en  
niños  de  bajo  peso,  adolescentes  y  adultos,  con  bajo  
riesgo  de  lesión  vascular.  En  caso  necesario  se  puede  
extraer  o  reposicionar  el  dispositivo,  cuando  la  
colocación  inicial  no  haya  sido  la  correcta.  
 
Se  realizó  el  cierre  percutáneo  con  dispositivo  de  coil®  o  
Amplazter®  en  37  niños  y  se  observó  que  después  de  6  
meses  del  procedimiento  se  revirtieron  los  cambios  
hemodinámicos  del  ventrículo  izquierdo  ocasionados  
por  la  PCA.  
 
Los  Coils®  son  eficaces  y  costoefectivos  para  ocluir  
pequeñas  PCA,  la  tasa  de  resultados  subóptimos  (por  
ejemplo  embolización  del  coil®  y  cortocircuito  residual)  
aumenta  con  el  incremento  del  tamaño  del  defecto.  
 
Se  realizó  oclusión  del  conducto  en  29  adultos  con  edad  
promedio  31  años  con  PCA  e  hipertensión  arterial  
pulmonar,  obteniéndose  éxito  en  20  con  disminución  de  
la  presión  arterial  pulmonar  después  de  la  intervención.  
 
Los  resultados  del  cierre  percutáneo  del  conducto  
arterioso  son  excelentes  con:  -­‐  Oclusión  total  del  95%  al  
99%.  -­‐  Complicaciones  vasculares  2%  -­‐  Sangrado  con  
necesidad  de  transfusión  1.8%  -­‐  Embolización  y  rescate  
2%  -­‐  Estrechamiento  aórtico  ó  en  rama  izquierda  de  la  
arteria  pulmonar  0.5%  -­‐  Hemólisis  0.3  a  0.9%.  
 
El  cierre  mediante  dispositivos  percutáneo  es  el  método  
de  elección  en  presencia  de:  -­‐  PCA  pequeños  (Giroud  
JM)  -­‐  Presencia  de  calcificación  del  Conducto  
 
Para  niños  de  más  de  6  kg  se  prefiere  el  cierre  
percutáneo  al  cierre  quirúrgico,  por  ser  menos  invasivo,  
no  deja  cicatriz,  y  más  costo-­‐efectivo.  
 
El  cierre  percutáneo  de  la  PCA:  Es  una  alternativa  eficaz,  
menos  invasiva.  Debe  plantearse  como  método  de  
cierre  de  primera  elección  cuando  sea  posible,  y  debe  
ser  durante  el  cateterismo  diagnóstico.  Puede  realizarse  
en  pacientes  con  mas  de  5kg  
 
Esta  indicado  cierre  percutáneo  en:  PCA  pequeños  
asintomáticos.  (IIa,  ACC/AHA,  2008)  PCA  con  HAP  con  
corto  circuito  de  izquierda  a  derecha.  (IIa,  ACC/AHA,  
2008)  Debe  plantearse  la  posibilidad  de  cierre  
percutánea  en  conductos  calcificados  antes  que  la  
cirugía  

 
TIEMPO/MOMENTO  DE  CIERRE  
 
Pacientes  con  PCA  pequeños  y  asintomáticos  pueden  
ser  programados  para  cierre  cuando  el  niño  alcance  los  
10-­‐12Kg  ó  a  los  2  años  de  edad.  
 
PCA  moderados  sin  datos  de  insuficiencia  cardiaca  el  
cierre  debe  programarse  máximo  en  6  meses  a  1  año.  
 
El  cierre  de  la  PCA  debe  ser  de  forma  programada.  
Pacientes  con  PCA  pequeños  y  asintomáticos  pueden  
ser  programados  hasta  llegar  a  los  10-­‐  12Kg  ó  a  los  2  
años  de  edad.  
 
PCA  moderados  sin  datos  de  insuficiencia  cardiaca  el  
cierre  debe  ser  máximo  de  6  meses  a  1  año  PCA  grandes  
y  moderados  con  insuficiencia  cardiaca  e  hipertensión  
arterial  pulmonar,  el  cierre  debe  ser  temprano  y  a  la  
brevedad  posible.  
 
TIPOS  DE  DISPOSITIVO  OCLUSOR  E  
INDICACIONES  DE  UTILIZACIÓN  
 
El  cierre  del  conducto  con  Amplatzer®  se  documentó  en  
un  estudio  multicéntrico  reportando  resultados  exitosos  
un  año  después  del  procedimiento.  El  dispositivo  fue  
implantado  exitosamente  en  435  de  484  pacientes  con  
PCA  moderada  o  grande,  con  edades  de  0.2  a  70.7  años.  
Se  observó,  por  angiografía,  cierre  completo  del  defecto  
sin  cortocircuito  residual  al  final  del  procedimiento  en  
76%  e  implante  exitoso  con  incremento  en  la  tasa  de  
cierre  a  las  24  horas  después  del  procedimiento  en  88%  
por  ecocardiografía.  Las  complicaciones  incluyeron  una  
muerte,  dos  casos  de  embolización  y  2  casos  de  
obstrucción  parcial  de  la  arteria  pulmonar  izquierda.  
 
En  PCA  moderado  y  grande,  el  Amplatzer®  es  el  más  
exitoso  de  los  dispositivos  para  cierre  de  la  PCA  
desarrollados  recientemente.  Es  el  dispositivo  que  mas  
se  utiliza  en  pacientes  después  del  periodo  neonatal.  
 
En  205  pacientes  que  se  les  implantó  el  Amplatzer®  
presentaron  cierre  inmediato  en  44%,  y  el  cierre  
subsecuente  se  incremento  de  66  a  97%  a  las  24  horas  y  
un  mes  del  procedimiento  respectivamente  demostrado  
por  Doppler  color.  Todos  excepto  un  paciente  
mantuvieron  oclusión  completa  al  año  posterior  al  
procedimiento.  La  embolización  del  dispositivo  ocurrió  

 La  tasa  de  oclusión  inmediata  fue  del   53.     La  elección  del  dispositivo  oclusor  se  realiza  en  base  al   tamaño  y  morfología  (clasificación  de  Kriechenko).  A2.  D  y  E  con   dispositivo  de  Nit-­‐  Occlud®  es  posible.C.1   mm  oclusión  total  97.     El  dispositivo  a  utilizar  depende  del  tipo  anatómico   (Clasificación  Krichenko)  y  tamaño  del  conducto   arterioso  obtenida  por  estudio  de  cateterismo  cardiaco   en  sala  de  hemodinamia.  embolización.     Se  efectuó  cierre  ductal  con  dispositivo  Nit-­‐Occlud  en  28   pacientes  con  edades  de  0.  -­‐   PCA  moderados  y  grandes  tipo  B  con  amplatzer  Duct   Occluder  (en  estos  casos  se  puede  utilizar  el  dispositico   .     La  elección  del  dispositivo  oclusor  depende  de   morfología  y  tamaño  del  conducto.  e   incluían  una  recanalización  posquirúrgica.  Se  establece  las  siguientes   indicaciones:  -­‐  PCA  moderados  y  grandes  tipo  A1.  Embolización  1.A2.  D  y  E  de  Kriechenko.5%.4  ±  0.6%.53±1.  Se  logró  oclusión  total  en  97.2%  y  a  los  18  meses  100%.5-­‐21  años  y  peso  de  5.4  mm.A3.2%.9-­‐  64   kg.2%  (  El  Sisi)  -­‐   Tamaño  conducto  2.  -­‐  PCA   moderados  y  grandes  tipo  A1.5  mm  el  dispositivo  Coil®   logra  oclusión  total  en  94%  en  forma  inmediata  y  en   forma  tardía  en  100%  de  los  casos.   logrando  la  oclusión  total  del  conducto  en  un  94%  a  un   año.     La  oclusión  de  PCA  con  pequeños  espirales  de  acero   inoxidable  y  fibras  de  dacron  (Coil®)  se  describe  desde   1992.  A2.     Los  resultados  reportados  con  el  cierre  de  conducto   arterioso  de  tamaño  2.  morfología  tubular  del   conducto.8  ±0.D.  A3.   A3  y  D  pueden  cerrarse  con  amplatzer  Duct  Occluder.A3  y  D  pueden   cerrarse  con  amplatzer  Duct  Occluder  -­‐  PCA  moderados   y  grandes  tipo  B  amplatzer  Duct  Occluder  (en  estos   casos  se  puede  utilizar  el  dispositivo  de  amplatzer   muscular  VSD)  -­‐  PCA  grandes  Tipo  C  se  puede  utilizar  un   ampatzer  vascular  plug  ó  ampatzer  Duct  Occluder  II  -­‐   PCA  pequeños  tipo  A.5%.  las  complicaciones  son  mayores  en  pacientes   de  menos  de  10kg  de  peso.4%  en  cierre  con   Amplatzer®  en  conductos  de  tamaño  3.  Los  conductos  tuvieron  una  variada  morfología.4%.5  mm.8  mm  con  Nit-­‐Occlud®  son:   Ceviz  reportó:  Oclusión  total  100%  Mortalidad  0%   Complicaciones  0%  Moore  reportó:  Oclusión  94%   Mortalidad  0%  Complicaciones  0%     El  cierre  de  PCA  con  dispositivo  de  Nit-­‐Occlud®  es   posible  en  PCA  mayor  de  2  mm  y  menor  de  5  mm  Tipo   A1.     Los  resultados  del  cierre  de  conducto  arterioso  con   Dispositivo  Coil®  son:  -­‐  Tamaño  del  conducto  2.5  mm  se  prefiere   la  utilización  del  dispositivo  de  Amplatzer®     Indicaciones  de  uso  del  dispositivo  de  Amplatzer®:  -­‐  PCA   moderado  y  grande  (mayores  de  3mm)  -­‐  PCA  grandes   con  HAP  severa  con  corto  circuito  de  izquierda  a   derecha  y  URP  <  6  UI  Wood  -­‐  PCA  calcificado  -­‐  PCA   grande  con  HAP  severa  sin  corto  circuito  de  derecha  a   izquierda  y  con  respuesta  a  prueba  con  vasodilatador  u   oclusión  temporal  de  conducto.E  <  3mm  dispositivo  de  Coil.     Los  resultados  utilizando  Coils®  pueden  ser  sub  óptimos   en  casos  con  PCA  tipo  ventana.  con  10%  de  resultado  sub  óptimo  (corto   circuito  residual.  Se  ha  documentado   la  seguridad  y  eficacia  de  cierre  de  PCA  con  coil®  si  es   menor  de  3  mm  de  diámetro.  estos  son:  a)  Espiral   endovascular-­‐  Fipper  Delivery  Sistem  Coils  (Gianturco   Coils)  CooK®  b)  Dispositivo  de  Amplazer  Amplatzer  Duct   Occluder®  Amplatzer  Duct  Occluder  II®  Amplatzer   Muscular  VSD  Amplatzer  Vascular  Plug  I  y  II  c)  Nit-­‐ Occlud®  (PDA  Occlusion  System)     La  selección  del  dispositivo  oclusor  a  utilizar  se  debe   basar  en  el  tamaño  y  morfología  del  conducto   (clasificación  de  Kriechenko).27mm  oclusión  total  94.B.  En  México  se  cuenta  con   dispositivos  que  han  mostrado  buenos  resultados  en   grandes  series  de  casos.   hemólisis).  o  tamaño  moderado  a  grande.  recanalización.     En  conductos  menores  de  3.  En  estudio  retrospectivo  de  1291  pacientes  con   PCA  cerrado  con  Coil  logró  oclusión  total  al  año  en  95%   de  los  casos.     El  dispositivo  de  Coil®  esta  indicado  en  PCA  pequeños  <   de  3  mm.   Embolización  2%  mortalidad  0%  hemólisis  0%  (Lázaro.   en  1.A2.   2000  )       Nit-­‐Occlud  es  un  sistema  compuesto  por  una  espiral  de   nitinol  premontado  el  cual  se  utiliza  desde  2001.     Si  el  conducto  arterioso  es  mayor  de  2.1±1.8  y  6.     En  niños  el  cierre  de  la  PCA  con  dispositivo  de   Amplatzer®  es  efectivo  con  una  oclusión  de  97.   -­‐  PCA  >  2  mm  y  <  5  mm  Tipo  A1.  Las  medias   del  diámetro  ductal  mínimo  y  el  extremo  aórtico  fueron   de  1.  al  año  95.  Sin   embargo.

 después  del  cierre  con   dispositivo.  Pacientes   sometidos  a  cierre  quirúrgico  con  oclusión  total  sin   complicaciones  deben  ser  dados  de  alta  definitiva.  el   seguimiento  debe  ser  cuando  menos  cada  5  años.     CONTRARREFERENCIA  A  2  NIVEL       Paciente  en  quienes  se  descartó  el  diagnóstico  de  PCA.  se  podrá  dar  de  alta  al  confirmar  por   ecocardiografía  cierre  completo  y  es  recomendable  un   seguimiento  de  control  cada  5  años.  una  vez   documentado  el  cierre  por  ecocardiografía.  peso  bajo  al  nacer  (<   1500gramos).   en  los  adultos  sometidos  a  oclusión  percutánea.C.D.  Pacientes  en  quienes  se  ausculta  soplo   sugestivo  PCA.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA     ENVÍO  DE  PRIMER  A  SEGUNDO  NIVEL      Pacientes  pediátricos  con  antecedentes  de  nacimiento   pretérmino  (32  SDG).  En  la  edad  adulta  pacientes  con  disnea.  disnea  de  esfuerzo  o   dificultad  para  la  alimentación.   Paciente  post  cierre  percutáneo  o  quirúrgico  de  PCA  con   oclusión  total.   deben  mantenerse  en  vigilancia  cardiológica  cada  3  a  5   años.   disnea  de  esfuerzo  cuadros  de  infección  de  vías   respiratorias  repetitivos  y  datos  de  insuficiencia   cardiaca.     En  los  pacientes  que  se  realizó  cierre  quirúrgico.  En   adultos  sometidos  a  oclusión  percutánea.  tras  existir   cortocircuito  residual.  sin  embargo  se  recomienda   programar  su  cierre  si  persiste  más  allá  de  6  a  12  meses   de  la  oclusión.  datos  electrocardiográficos  de   crecimiento  de  aurícula  y  ventrículo  izquierdo  así  como   datos  de  hipertrofia  de  ventrículo  derecho.A3.  En  la   edad  adulta  pacientes  con  disnea.   si  no  existe  cortocircuito  residual.  dilatación  o  rectificación  del  tronco  de  la   arteria  pulmonar  e  incremento  de  la  vasculatura  arterial   parahiliar  y  periférica  bilateral.   .  una  vez   documentado  el  cierre  por  ecocardiografía.  esto  puede  suceder  hasta  2  años  después   del  procedimiento.  debe   mantenerse  con  un  seguimiento  cuando  menos  de  cada   5  años.A2.  hijos  de  madres  con  antecedente  de   rubéola  durante  el  embarazo.   Paciente  fuera  de  manejo  terapéutico  para  cierre  de   PCA  Paciente  candidato  solo  a  tratamiento  médico.  D  y  E  con  dispositivo  de   Nit-­‐Occlud®     MANEJO  POS  OCLUSIÓN     La  evidencia  de  seguimiento  a  largo  plazo  aun  no  existe.  se  debe  dar  alta  de   cardiología  y  vigilancia  en  primer  nivel  de  atención..     VIGILANCIA  Y  SEGUIMIENTO     Conductos  pequeños  -­‐  sin  repercusión  hemodinámica   en  los  que  se  decida  no  realizar  el  cierre  de  la  PCA.   Es  posible  el  cierre  tardío  completo.  Pacientes  sometidos  a  cierre  percutáneo  ameritan   profilaxis  antibiótica  durante  los  primeros  6  meses  post   oclusión.  si  no   existe  cortocircuito  residual.     En  adultos  sometidos  a  oclusión  percutánea.  -­‐  También  se  puede  utilizar  PCA  >  2   mm  y  <  5  mm  Tipo  A1.   disminución  de  la  clase  funcional  o  con  presencia  de   fibrilación  auricular.B.E  <  3mm   dispositivo  de  Coil.  se  debe  dar  alta  de   cardiología  y  vigilancia  en  primer  nivel  de  atención.     En  los  pacientes  en  los  que  se  realizó  cierre  quirúrgico.     Posterior  a  la  oclusión  percutánea  del  conducto  es   necesaria  la  profilaxis  antibiótica  por  6  meses.   En  caso  de  existir  cortocircuito  residual  se  recomienda   programar  su  cierre  si  persiste  más  allá  de  6  a  12  meses   de  la  oclusión.  disminución  de  la   clase  funcional  o  con  presencia  de  fibrilación  auricular.  Pacientes  en  quienes  se  ausculta  soplo.  Hallazgo   radiológico  de  cardiomegalia  a  expensas  de  cavidades   izquierdas.  Los   pacientes  con  cortocircuito  residual  ya  sea.     ENVÍO  DE  SEGUNDO  A  3  NIVEL      Pacientes  pediátricos  con  dificultad  para  alimentarse.  cuadros  de  infección  de   vías  respiratorias  repetitivos  y  datos  de  insuficiencia   cardiaca.   de  amplatzer  muscular  VSD)  -­‐  PCA  grandes  Tipo  C  se   puede  utilizar  un  ampatzer  vascular  plug  ó  ampatzer   Duct  Occluder  II  -­‐  PCA  pequeños  tipo  A.  Los   pacientes  con  cortocircuito  residual  continuar  su   atención  en  cardiología  y  recibir  profilaxis  antibiótica.  secundario  a   tratamiento  quirúrgico  ó  percutáneo  deben  continuar   su  atención  en  cardiología  y  recibir  profilaxis  antibiótica.  Que  presenten  desarrollo   ponderal  y  estatural  retrazado.

 Pacientes  sometidos  a   cierre  quirúrgico  sin  complicaciones  y  oclusión  total   pueden  integrarse  a  sus  actividades  en  un  lapso  de  4  a  6   semanas.                                                                                                                                                                                   .   Sometidos  a  cierre  percutáneo  ó  quirúrgico  en  los  que   se  reporta  corto  circuito  residual  se  debe  mantener   profilaxis  antibiótica  mientras  persista  el  corto  circuito  y   programar  su  cierre  (electivo  y  programado)  si  persiste   de  6  a  12  meses.     DÍAS  DE  INCAPACIDAD     Pacientes  sometidos  a  cierre  percutáneo  con  oclusión   total  y  sin  complicaciones  pueden  integrarse  a  sus   actividades  en  un  lapso  de  7  días.

  § El  efecto  sobre  el  niño  mayor  es  más   controvertido.   tabaco…)  durante  el  primer  año  de  vida  en   niños  con  antecedentes  familiares  de  asma.     § Las  medidas  generales  como  usar  métodos  de   barrera.   flemas.  mascotas.     § La  lactancia  materna  debe  aconsejarse  a  las   mujeres  por  sus  beneficios  generales  sobre  la   salud  infantil.   .  eliminar  polvo  y  microhabitats   favorables  para  los  ácaros.   DIAGNÓSTICO  Y  TRATAMIENTO  DEL  ASMA  EN   MAYORES  DE  18  AÑOS   de  tabaco  para  todas  las  enfermedades   respiratorias     PREVENCIÓN  PRIMARIA   Evidencia  /  Recomendación   § En  estudios  observacionales  la  lactancia   materna  se  ha  asociado  con  menores  tasas  de   asma  y  episodios  de  sibilancias  recurrentes  en   lactantes.  incluida  la  disminución  en  el   desarrollo  de  sibilancias  en  el  lactante.     § En  adultos  existe  limitada  evidencia  de  que  la   exposición  al  humo  del  tabaco  puede   incrementar  el  riesgo  de  asma.     § El  efecto  protector  de  la  lactancia  no  se   mantiene  en  niños  mayores  (niños  de  9-­‐13   años)  que  habían  recibido  lactancia  materna  al   menos  durante  4  meses     § La  alimentación  al  seno  materno  disminuye  el   riesgo  de  desarrollar  sibilancias  en  el  lactante  y   asma  en  niños  con  historia  familiar  de  atópia.     § Las  madres  asmáticas  deben  recibir  el  mismo   consejo  que  las  mujeres  en  general  en  cuanto  a   la  lactancia  materna.   § La  vacunación  de  la  gripe  parece  segura  en   pacientes  con  asma.  Existe  alguna  evidencia   respecto  a  la  relación  dosis-­‐respuesta  del  humo   § Un  programa  con  una  intervención   multifactorial  (evitar  ácaros.  y  de  mal  control   en  el  asma  establecido.  la   frecuencia  de  sibilancias  y  la  gravedad  de  asma   en  niños  a  la  edad  de  2  años.   § En  los  estudios  controlados  aleatorizados  no  se   ha  demostrado  un  efecto  protector  de  la  vacuna   antigripal  frente  a  las  exacerbaciones  de  asma   relacionadas  con  la  gripe.  puede  disminuir  los  síntomas  de   asma.   § No  hay  evidencias  sólidas  para  apoyar  la   vacunación  universal  de  la  gripe  en  pacientes   con  asma.   § Los  padres  fumadores  deberían  ser  aconsejados   sobre  los  peligros  del  tabaco  en  su  salud  y  en  la   de  sus  niños  y  se  debería  ofrecer  ayuda  para  el   abandono  del  hábito  tabáquico.  ha   mostrado  reducir  la  incidencia  de  asma.             PREVENCIÓN  SECUNDARIA     FACTORES  DE  RIESGO     § Reducir  los  ácaros  del  polvo  casero  y  las   cucarachas.  ha  mostrado  ser   eficaz  en  disminuir  los  síntomas  de  asma  sólo  en   población  pobre  con  exposición  a  un  ambiente   específico.     § No  hay  una  medida  única  para  reducir  la   exposición  a  ácaros  y  los  métodos  químicos  y   físicos  para  atacarlos  no  disminuyen  los   síntomas  de  asma.  en  adultos  y  niños  mayores   de  2  años  no  aumentan  significativamente  las   exacerbaciones  de  asma  inmediatamente   después  de  la  Vacunación.     § La  lactancia  materna  debe  aconsejarse  a  las   mujeres  por  sus  beneficios  generales  sobre  la   salud  infantil.     § Existe  limitada  evidencia  de  que  la  exposición  a   humo  de  tabaco  en  el  embarazo  prediga  el   desarrollo  de  asma  o  reduzca  la  función   pulmonar  en  el  niño.     § Existe  evidencia  consistente  de  que  la   exposición  a  humo  de  tabaco  en  la  infancia   provoca  síntomas  respiratorios  crónicos  (tos.  sibilancias)  e  induce  asma.  incluida  la  disminución  en  el   desarrollo  de  sibilancias  en  el  lactante.

  § El  asma  mal  controlada  durante  el  embarazo   aumenta  la  mortalidad  materna  y  la  morbilidad   fetal.   § Los  pacientes  con  RGE  deben  recibir   tratamiento  para  éste.  aunque  no  tenga   impacto  sobre  el  control  del  asma.   Se  sugiere  evitar  animales  con  pelo  dentro  las   casas.   § Las  asmáticas  embarazadas  necesitan  atención   médica  cercana  para  ajustar  el  tratamiento.   Cubrir  los  colchones  puede  disminuir  la   hiperreactividad  en  niños.  incluyendo   el  uso  de  beta-­‐agonistas.   han  mostrado  reducir  los  días  con  síntomas  en   niños.       § §           § Los  programas  educativos  cuyo  objetivo  es  el   control  global  del  aire  del  interior.   (frecuencia  e  intensidad  de  crisis.  por  lo   que  es  necesario  prohibir  al  paciente  con  asma   que  fume.       § § Se  debe  recomendar  abandonar  el  tabaco  por   los  beneficios  sobre  la  salud  en  general  y   porque  además  puede  reducir  la  gravedad  de   asma.   otro  tercio  mejora  y  un  tercio  se  mantiene   estable.   § Las  crisis  graves  de  asma  en  las  mujeres   embarazadas  son  una  emergencia  y  deben  ser   tratadas  de  forma  intensa  en  el  hospital.   § El  asma  durante  el  embarazo  produce   complicaciones  en  un  tercio  de  las  pacientes.       §   .  uso  de  medicación  de   asma.   § El  tratamiento  farmacológico  es  similar  al  de   mujeres  asmáticas  no  embarazadas.  número  de   visitas  a  urgencias  al  año.  incluyendo   evitación  de  alergenos  sensibilizados  y  tabaco.  pero  se  estima  que  ocupa  del  9  al   15  %  de  los  casos  de  asma  de  inicio  en  edad   adulta.         § Los  padres  que  fuman  deberían  ser  informados   de  los  peligros  que  supone  el  tabaco  en  ellos   mismos  y  en  sus  hijos  y  se  les  debería  ofrecer   soporte  apropiado  para  dejar  de  fumar.     § El  tratamiento  de  la  rinitis  alérgica  puede   mejorar  los  síntomas  del  asma.     § No  se  recomienda  el  uso  de  métodos  químicos   o  físicos  para  la  reducción  de  exposición  a   ácaros  domésticos.  con  estrategias  para  el   cambio  de  comportamiento  y  con  información   de  feedback  han  mostrado  disminuir  las  visitas   al  médico  por  crisis  de  asma.       § En  caso  de  alergia  a  alimentos  documentada.   § La  limpieza  y  reducir  la  humedad  en  las  casas   disminuye  la  presencia  de  hongos  alergénicos.       § El  tabaquismo  reduce  la  eficacia  de   glucocorticoides  inhalados  y  sistémicos.  con   visitas  cada  1  a  2  meses.   § Los  recién  nacidos  de  madres  con  asma  bien   controlada  no  tienen  diferencias  con  los  hijos  de   madres  no  asmáticas.     Disminuir  el  peso  en  obesos  asmáticos  mejora   su  control  del  asma  y  su  función  pulmonar.   § Actualmente  es  la  enfermedad  pulmonar   ocupacional  más  frecuente.       § Los  programas  educativos  dirigidos  a  disminuir   la  exposición  al  tabaco.   § En  pacientes  asmáticos  con  RGE.   § Se  desconoce  la  frecuencia  real  del  asma   ocupacional.  esteroide  sistémico  e   inhalado.  el   evitar  la  exposición  puede  disminuir  las   exacerbaciones.   § Se  ha  asociado  la  exposición  a  tabaco  ambiental   con  aumento  de  la  gravedad  de  asma.  y  frecuencia  de  crisis  de  asma  que   requieren  intubación).   § El  uso  de  budesonida  durante  el  embarazo  no   provoca  mayor  incidencia  de  malformaciones   congénitas.  el  tratamiento   de  éste  último  no  tiene  beneficio  sobre  los   síntomas  del  asma  ni  la  función  pulmonar.  El  tabaco  puede   reducir  el  efecto  de  los  GCI.

  simultáneamente.   patrón  de  presentación  de  los  síntomas.   § Dado  que  aspirina  y  AINEs  se  venden  sin  receta.     § Puede  usarse  una  prueba  con  corticoides  tras  la   espirometría  obstructiva  con  prueba   broncodilatadora  negativa  para  demostrar   reversibilidad  de  la  obstrucción  bronquial.   los  médicos  deben  advertir  a  los  pacientes  con   asma  de  la  posibilidad  de  asma  inducida  por   aspirina  y  AINES.     § La  medición  seriada  de  FEP  como  prueba   objetiva  para  el  diagnóstico  de  asma  del  trabajo   con  sensibilidad  del  75  %  y  especificidad  del  94   %.  en  trabajadores  con   exposición  a  agentes  de  riesgo.   § Los  pacientes  con  asma  con  intolerancia   conocida  a  AINEs.       § En  pacientes  sintomáticos  hay  signos  de   obstrucción  bronquial.  la   asociación  de  obstrucción  bronquial  en   condiciones  de  trabajo  y  pruebas  alergológicas.   debe  sospecharse  asma  ocupacional.  que  mejoran  en   días  de  descanso  o  vacaciones.     § § Menos  del  2%  de  los  pacientes  con  asma  son   sensibles  a  aspirina  y  paracetamol.           § El  diagnóstico  objetivo  de  asma  ocupacional.  sibilancias  y  tos.   § Los  casos  de  probable  asma  de  trabajo  deben   ser  confirmados  por  pruebas  objetivas.   § En  la  evaluación  clínica  se  deben  considerar:   síntomas  relacionados  al  centro  de  trabajo.   § Se  puede  recomendar  paracetamol  como   analgésico  y  antipirético  de  elección  para   adultos  con  asma  dada  su  relativamente  baja   incidencia  de  sensibilización.  disnea.  no   tiene  asma  laboral.   § En  el  asma  agravada  por  el  trabajo  los  síntomas   inician  antes  de  la  exposición  laboral.  en  el  asma  controlada  la   exploración  física  respiratoria  habitualmente  es   normal.  poliposis  nasal  o   rinosinusitis  crónica  deberán  tomar  AINEs  sólo   bajo  rigurosa  supervisión  médica.     En  pacientes  con  inicio  de  asma  en  la  edad   adulta  o  reactivación  de  asma  de  la  infancia.  Las  reacciones  a  paracetamol   tienden  a  ser  menos  graves.  al   tratamiento  médico  y  a  la  educación  de  los   trabajadores.       § Se  ha  evidenciado  que  un  porcentaje  elevado   de  trabajadores  con  síntomas  de  asma  que   mejoran  en  días  de  descanso  o  vacaciones.                   DIAGNÓSTICO       § Los  síntomas  de  asma.   debe  hacerse  utilizando  la  medición  seriada  del   flujo  pico.  principalmente  nocturnos  o  por   exposición  a  agentes  desencadenantes.   § 21  %  de  los  adultos  con  asma  presentan  asma   inducida  por  AINEs.   § Los  pacientes  con  asma  grave  y  que  presentan   poliposis  nasal  o  rinoconjuntivitis  crónica  tienen   más  probabilidad  de  presentar  asma  inducida   por  aspirina.       § Un  método  de  tamizaje  para  asma  ocupacional   son  síntomas  de  asma.   son  variables.   § La  prevención  secundaria  está  dirigida  a   controlar  las  exposiciones  laborales.  con  al  menos  4  mediciones  por  día.     § La  realización  de  la  espirometría  con  test   broncodilatador  ayuda  a  confirmar  el   .  retirar  al   trabajador  del  área  para  evitar  exposiciones   subsecuentes.     § La  espirometría  tiene  una  baja  sensibilidad  y   alta  especificidad  en  el  diagnóstico  del  asma.   § Una  vez  confirmado  el  diagnóstico.   § El  asma  de  trabajo  alérgica  es  la  más  frecuente   y  requiere  de  un  período  de  latencia.     § Una  espirometría  obstructiva  con  test   broncodilatador  positivo  es  útil  en  el   diagnóstico  del  asma.  asma  grave.

 el  tratamiento  de  rescate  de  primera   elección  es  con  beta-­‐agonista  de  acción  rápida   inhalados.     § Los  medicamentos  para  tratar  el  asma  se   clasifican  en:  controladores  y  de  rescate.     TRATAMIENTO       § El  principal  objetivo  del  tratamiento  es  el   control  del  asma.   § Los  beta-­‐adrenérgicos  de  corta  duración  son  los   fármacos  de  elección  como  medicación  de   rescate.       § Una  prueba  terapéutica  con  broncodilatadores   o  con  corticosteroides  sugiere  el  diagnóstico  de   asma.  Para  una  prevalencia  del  10%  el  VP+   es  del  19%  mientras  que  el  VP-­‐  es  del  99%  (23).       § La  respuesta  positiva  al  EBS  requiere  la   confirmación  diagnóstica  mediante   exploraciones  complementarias  e  historia   clínica  detallada.   § Prescribir  beta-­‐agonista  de  acción  rápida   inhalados  a  todos  los  pacientes  con  síntomas  de   asma  intermitente.   § Paso  1.   § Para  evaluar  el  control  es  adecuado  utilizar  un   instrumento  como  el  Cuestionario  para  el   Control  del  Asma.   § El  control  del  asma  a  largo  plazo  se  debe  basar   en  un  esquema  de  5  etapas  o  pasos.  cualquier  respuesta  positiva  al   cuestionario  EBS  (Cuadro  XIV)  compuesto  por  4   preguntas  tiene  una  sensibilidad  del  100%  con   una  especificidad  del  55%  en  el  diagnóstico  de   asma  (23).   .  debe  reajustarse  su   tratamiento.     § El  tratamiento  se  debe  enfocar  a  controlar  las   características  clínicas  del  asma.   § Los  antecedentes  familiares  de  asma  o   antecedentes  personales  de  atopia  sugieren  el   diagnóstico  de  asma.  La  normalidad  de  la  espirometría  en   un  paciente  con  sospecha  clínica  no  excluye  el   diagnóstico  y  obliga  a  proseguir  el  estudio  del   paciente.         §     § Se  recomienda  la  utilización  del  EBS  para  el   diagnóstico  de  asma  en  niños  entre  6  meses  y   18  años  de  edad.   El  entrenamiento  y  calentamiento  suficiente   antes  del  ejercicio  reduce  la  incidencia  y   gravedad  de  la  broncoconstricción  inducida  por   ejercicio.         §   §   Los  esteroides  inhalados  son  los  medicamentos   controladores  más  efectivos.   diagnóstico  de  asma  en  pacientes  con  síntomas   sugestivos  y  aporta  información  sobre  su   gravedad.     En  niños.  se  requiere  un   tratamiento  regular  con  un  controlador.   § Utilizar  2  o  más  dispositivos  de  betaagonistas  de   acción  corta  por  mes  o  más  de  12  disparos  por   día  son  marcadores  de  asma  mal  controlada.   § En  caso  de  asma  inducida  por  ejercicio  se   recomienda  utilizar  beta-­‐agonista  de  acción   corta  15  minutos  antes  de  empezar  la  actividad.   § Cuando  los  síntomas  son  frecuentes  o  se   agravan  periódicamente.       § La  respuesta  negativa  al  EBS  permite  la   exclusión  de  asma  con  seguridad.     § El  asma  leve  intermitente  puede  ser   adecuadamente  controlada  sólo  con  beta-­‐ adrenérgicos  de  acción  corta  a  demanda.       § Se  exacerban  en  algunas  estaciones  del  año.     § Se  prefiere  la  terapia  inhalada  de  los   medicamentos  debido  a  que  así  se  deposita   mayor  concentración  directamente  en  las  vías   respiratorias  y  con  menor  riesgo  de  efectos   adversos.  en  adultos  y  niños.   § Cuando  el  paciente  utiliza  altas  dosis  de  beta-­‐ agonistas  inhalados.   para  alcanzar  todas  las  metas  de  tratamiento   independientemente  de  la  gravedad  del  asma.

  § Otras  opciones  terapéutica  son  incrementar  a   dosis  media  de  esteroides  inhalados  o  combinar   dosis  baja  de  glucocorticoides  con  un   modificador  de  leucotrienos.  pero  no  deben   usarse  como  monoterapia.         § Los  modificadores  de  leucotrienos  se  indican  en   pacientes  con  incapacidad  para  inhalar  los   glucocorticoides.   pero  pueden  ser  usados  una  vez  al  día  en  asma   leve.  debe  ensayarse   con  otros  medicamentos.   §   § § §   § Por  el  efecto  aditivo  de  la  combinación  es   suficiente  una  dosis  baja  de  esteroides  y  solo  se   incrementará  si  no  se  alcanza  el  control  con  3  a   4  meses  de  este  régimen.   § Se  debe  iniciar  esteroide  inhalado  en  paciente   que  presente  cualquiera  de  lo  siguiente:   Exacerbaciones  de  asma  en  los  últimos  2  años   Uso  de  beta-­‐agonistas  de  acción  corta  más  de  3   veces  al  día  durante  una  semana  o  más   Síntomas  diurnos  más  de  3  veces  en  una   semana  o  despertar  nocturno  una  vez  por   semana.       §   Antes  de  incrementar  la  dosis  del  esteroide   inhalado  a  más  de  800  mcg/día.       § Se  recomienda  iniciar  el  tratamiento  con   esteroide  inhalado  a  dosis  adecuada  a  la   gravedad  del  asma.     .  separados  o  juntos  en  un  mismo   inhalador.       § Los  pacientes  con  asma  leve  a  moderado   pueden  ser  controlados  adecuadamente  con   dosis  bajas  a  moderadas  de  esteroides   inhalados.       §   § Todos  los  pacientes  con  asma  persistente  leve   deben  recibir  esteroide  inhalado.   § Es  conveniente  el  uso  de  un  espaciador  para   mejorar  la  entrada  del  medicamento  en  las  vías   aéreas.  aunque  menor  al   conseguido  con  BALD.   Paso  3.   § Debido  a  que  el  formoterol  tiene  un  inicio  de   acción  rápida.   § La  medicación  controladora  alternativa  incluye   modificadores  de  leucotrienos.       § Se  asume  equivalencia  de  las  dosis  entre   budesonida  y  beclometasona  1:1  y  1:2  con   fluticasona.  se  recomienda  dosis  bajas  de  esteroide   inhalado  como  controlador  de  primera  elección.  se  debe  considerar  que  la  adición   de  glucocorticoides  orales  a  otros  controladores   está  asociada  a  efectos  colaterales  graves.     Fluticasona  en  comparación  con  budesonida  o   beclometasona  a  dosis  altas  se  asocia  a   mayores  efectos  adveros.   § En  el  paso  5.  la  combinación  formoterol   /budesonida  en  inhalador  puede  usarse  tanto   para  el  rescate  como  para  el  mantenimiento.  habitualmente  dosis  baja  o   moderada.   § Los  antileucotrienos  como  complemento  a  dosis   medias  o  altas  de  esteroides  inhalados  han   demostrado  un  beneficio.  la  primera  elección  es  combinar   esteroides  inhalados  con  un   BALD.  reducir  los  efectos  secundarios   orofaríngeos  y  la  absorción  sistémica.   § Los  pacientes  no  controlados  con  el  tratamiento   del  paso  3  deben  referirse  al  siguiente  nivel  de   atención.   § Las  dosis  altas  se  recomiendan  en  periodos  de  3   a  6  meses  cuando  no  se  alcanzó  el  control  con   dosis  medias  de  esteroides  inhalados   combinadas  con  BALD  y  un  tercer  controlador   (un  antileucotrieno  o  teofilina  de  acción   prolongada).   § El  tratamiento  en  el  paso  4  es  combinar  una   dosis  media  o  alta  de  esteroides  inhalados  con   un  BALD.   § Paso  2.       § Los  esteroides  inhalados  actuales.   § Una  dosis  baja  de  teofilina  de  liberación  lenta   mejora  el  efecto  de  esteroides  inhalados  en   dosis  medias  o  altas  más  BALD.  con  efectos  colaterales  o  con   rinitis  alérgica.  son   ligeramente  más  efectivos  cuando  se   administran  2  veces  al  día  que  una  vez  al  día.

  § Cuando  se  alcanza  el  control  con  dosis  bajas  de   esteroide.  pero  tendría   que  ser  considerada  sólo  en  el  asma  persistente   grave  con  limitación  diaria  de  actividades  y   exacerbaciones  frecuentes  que  no  se  ha   controlado  con  el  tratamiento.     Las  exacerbaciones  se  caracterizan  por  la  disminución   en  el  flujo  aéreo  espiratorio  (PEF  o  FEV).  disnea.  sibilancias.   .  Además  debe  considerarse  la   posibilidad  de  efectos  sistémicos  graves.     Dicha  combinación  mejora  el  PEF  y  FEV1.     La  gravedad  de  una  crisis  asmática  puede  clasificarse  en   función  de  la  historia  clínica.     Se  debe  hospitalizar  a  cualquier  paciente  con  asma   grave  o  asma  casi  fatal.  cada  3  a  6  meses.     Se  deben  administrar  β2-­‐agonistas  inhalados  como   primera  opción  en  intervalos  regulares.   § Antes  de  disminuir  o  incrementar  un  escalón   debe  corroborarse  el  cumplimiento  del   paciente.       § §    TRATAMIENTO  DE  LAS  EXACERBACIONES     Las  exacerbaciones  de  asma  son  episodios  de  aumento   progresivo  de  la  tos.  se  puede  dar  el  tratamiento  en  una   dosis  al  día.  inicio  temprano  de   esteroides  sistémicos  y  oxígeno  suplementario.   § Cuando  el  control  se  alcanza  con  dosis  medias   de  esteroides  inhalados  solos.   § El  papel  de  la  medicina  alternativa  en  el   tratamiento  del  asma  (acupuntura.   herbolaria.  entre  otros)  es  limitado  debido   a  sus  investigaciones  insuficientes  y  su  eficacia   no  validada.   § La  inmunoterapia  es  más  eficaz  que  el  placebo   en  mejorar  los  síntomas  y  disminuir  las   necesidades  de  medicación  pero  no  está   establecida  su  eficacia  frente  a  los  esteroides   inhalados.                 No  se  recomienda  su  uso  como  monoterapia.   § Cuando  se  alcance  el  control  con  una   combinación  de  BALD  y  esteroide  inhalado  se   debe  disminuir  primero  el  esteroide  al  50  %  de   la  dosis  antes  que  el  BALD.  manipulación  quiropráctica.  la   terapia  controladora  debe  ser  evaluada   periódicamente.  ayurveda.     Las  metas  del  tratamiento  son:  aliviar  la  obstrucción  al   flujo  aéreo  y  la  hipoxemia  lo  más  rápido  posible  y   prevenir  recaídas.  homeopatía.   espeleoterapia.     El  tratamiento  inicial  consiste  en  broncodilatadores   inhalados  de  acción  rápida.  anticuerpo  monoclonal  anti-­‐IgE.     La  combinación  de  β2-­‐agonistas  con  bromuro  de   Ipratropium  produce  más   broncodilatación  que  si  se  usa  una  droga  sola.   está  indicado  en  el  asma  alérgica  de  difícil   control  cuando  no  se  logra  el  control  con  otros   controladores  incluyendo  altas  dosis  de   esteroides  orales  o  inhalados.     § Debido  al  curso  variable  de  la  enfermedad.  aumento  del   trabajo  respiratorio  y/o  sensación  de  opresión  torácica.   El  omalizumab.  suplementos  dietéticos.  se  puede  reducir   la  dosis  al  50  %  en  intervalos  de  3  meses.   § Cuando  el  control  se  alcanza  con  otros   medicamentos  diferentes  a  BALD  y  esteroide   inhalado  se  debe  disminuir  el  esteroide   inhalado  al  50  %  hasta  llegar  a  dosis  bajas  antes   de  suspender  el  controlador.       § La  adición  de  glucocorticoides  orales  a  otros   controladores  puede  ser  efectiva.   o  una  combinación  de  estos  datos  clínicos.  tienen  alto  riesgo  de  muerte.  la  técnica  de  administración  y   mantenerse  el  control  durante  3  meses.   § El  controlador  puede  ser  suspendido  si  el   paciente  se  mantiene  con  dosis  bajas  y  libre  de   síntomas  durante  1  año.exploración  física  y  pruebas   funcionales  (FEM  o  FEV1  y  Sa  O2).     La  combinación  de  β2-­‐agonistas  con  bromuro  de   Ipratropium  disminuye  la  frecuencia  de  hospitalización.     El  personal  de  salud  debe  estar  consciente  que  los   pacientes  con  asma  grave  y  uno  o  más  factores   psicosociales  adversos.   ionizantes.

        CRITERIOS  DE  REFERENCIA  Y   CONTRARREFERENCIA     .     Los  pacientes  egresados  de  urgencias  con  prednisona  y   budesonida  inhalada  tienen  menos  recaídas  que  con   prednisona  sola.  el  paciente  puede  inhalar   salbutamol  de  4  a  6  veces  cada  10-­‐20  minutos.  provee  un  beneficio  adicional.  con  la  ayuda  del  equipo  de  salud.4  mg  de   budesonida  dividida  en  4  dosis)  es  similar  a  40  mg  de   prednisona  por  día  para  evitar  recaídas.   pero  en  las  exacerbaciones  leves  en  caso  de  que:   ·∙  Falle  la  terapia  con  β2-­‐agonistas  de  acción  rápida   ·∙  Si  se  desarrolla  la  exacerbación  a  pesar  de  estar   tomando  glucocorticoides  orales   ·∙  Si  la  exacerbación  previa  requirió  glucocorticoides   orales  60-­‐80  mg  de  metilprednisolona  como  dosis  única   o  300  a  400  mg  de  hidrocortisona  en  dosis  dividida.     Los  glucocorticoides  sistémicos  aumentan  la  rapidez  de   resolución  y  tendría  que  ser  utilizado  en  todos  los  casos.     Si  la  saturación  en  niños  es  menos  de  92%.     En  una  exacerbación  no  grave.     Dar  altos  flujos  de  oxígeno  en  pacientes  con   exacerbación  grave  para  alcanzar  SaO2  >  92%.     Los  pacientes  asmáticos  con  riesgo  alto  de  muerte   deben  tener  un  seguimiento  cercano  por  el  especialista.  es   adecuada  para  los  pacientes  hospitalizados.     Los  esteroides  sistémicos  están  indicados  en  las   exacerbaciones  ya  que  acortan  la  recuperación.     Los  pacientes  con  exacerbación  grave  son  hipoxémicos   y  se  debe  corregir  rápidamente.  los  planes  de   acción  personales  disminuyen  el  riesgo  de   hospitalización  y  muerte.   disminuyen  recaídas  y  mortalidad  hospitalaria.       No  es  necesario  retirar  la  dosis  gradualmente  cuando  se   utilizan  pautas  cortas  de  corticoides  orales.     Se  puede  dar  esteroide  oral  en  todos  los  casos  de  asma   aguda.  función  pulmonar  y   saturación  de  oxígeno.     La  combinación  de  altas  dosis  de  glucocorticoides   inhalados  y  salbutamol  tienen  mayor  efecto   broncodilatador  que  el  salbutamol  solo.  en  niños.  debe  hacerse  una   evaluación  de  datos  clínicos  y  espirométricos  objetiva   para  identificar  a  pacientes  con  alto  riesgo  de  asma   fatal.     Una  exacerbación  grave  de  asma  es  un  riesgo  para  la   vida  y  debe  manejarse  en  urgencias.     Se  prefiere  el  uso  de  inhalador  de  dosis  medida  con  un   espaciador  que  nebulizador  en  la  mayoría  de  los   pacientes.     El  uso  precoz  (durante  la  primera  hora)  de  los   corticoides  sistémicos  reduce  la  tasa  de  ingresos.     Una  dosis  alta  de  glucocorticoide  inhalado  (2.     La  gasometría  arterial  y  radiografía  de  tórax  no  son   estudios  rutinarios.         Se  recomienda  valorar  la  gravedad  de  la  crisis  en   función  de  los  signos  clínicos.     Los  esteroides  orales  son  tan  efectivos  como   administrados  por  vía  endovenosa.     Si  la  exacerbación  es  moderada  o  grave  puede  tomar  un   esteroide  oral  mientras  llega  al  hospital.     Un  curso  de  7  días  con  esteroide  es  tan  efectivo  que   uno  de  14.     En  niños  y  adultos  con  crisis  de  asma  moderada  a  grave   se  recomienda  añadir  ipratropio  por  24  a  48  hr.  es  necesario   hospitalización.     El  paciente  asmático  debe  aprender  el  auto-­‐manejo   dirigido.  uno  de  3  a  5  es  apropiado.     El  sulfato  de  magnesio  (MgSO4)  puede  ayudar  a   disminuir  la  frecuencia  de  hospitalizaciones  en  ciertos   pacientes.       Después  de  interrogar  y  explorar  al  paciente  se  debe   iniciar  de  forma  inmediata  el  tratamiento.     Cuando  se  administra  nebulizado  el  MgSO4  junto  con   salbutamol.

    Cuando  se  ha  logrado  el  control  del  asma  el  paciente  se   contra-­‐refiere  a  su  unidad  de  envío  o  UMF.     Los  casos  de  asma  no  controlada  o  moderada/grave   persistente  se  refieren  al  segundo  o  tercer  nivel  para  su   estudio  y  tratamiento.     El  asma  intermitente  y  leve  persistente  se  atiende  en  el   primer  nivel  de  atención.     El  tratamiento  y  la  referencia  de  pacientes  asmáticos   son  dinámicos  y  vinculados  entre  los  3  niveles  de   atención.         Los  casos  moderados/graves  con  asociación  atópica  se   refieren  a  valoración  por  Alergología.                                                                                                                                                                           .   Las  agudizaciones  graves  de  asma  tienen  riesgo  fatal   potencial  y  los  pacientes  deben  ser  referidos  al  hospital   para  su  tratamiento.

5   ml  con  un  intervalo  entre  cada  una  de  2  meses.000  (1990).  La  introducción  de   la  vacuna  contra  Hib  en  Norte  America  disminuyo  la   incidencia  anual  de  epiglotitis  aguda  en  población   inmunizada  de  3.  4.  El   esquema  de  vacunación  en  niños  que  no  recibieron   vacuna  pentavalente:  •  cuando  se  inicia  el  esquema  de   vacunación  entre  los  12  y  14  meses.     En  nuestro  país  el  esquema  de  vacunación  contra  Hib:   consta  de  3  dosis  a  los  2.  describió  la  edad  de  presentación  en   niños  con  epiglotitis  aguda  con  rango  entre  5  meses  a   11  años  y  una  mediana  de  4.  neumonía.  virus  zoster  y  virus  parainfluenzae.74  casos  por  100.   Consistentemente  la  incidencia  anual  en  población   adulta  en  Israel  se  ha  incrementado  significativamente   de  0.  Pseudomonas.     Todos  los  niños  deben  contar  con  esquema  completo  de   vacunación  contra  Hib  a  las  siguientes  edades:  •  de  3   dosis  a  la  edad  de  2.4  y  6  meses  •  refuerzo  a  los  18   .  El  esquema  recomendado  es:  •   aplicar  en  los  <  de  12  meses  de  edad.  Staphylococcus  spp.8  episodios  por   10.     Considerar  la  transición  epidemiología  de  la  epiglotitis   aguda  infecciosa  principalmente  en  la  edad  de   presentación.  ninguna  de  las  vacunas   autorizadas  puedan  ser  utilizados  como  refuerzo  a  los   12  meses  de  edad  o  más  •  ó  como  un  régimen  de  dosis   única  para  niños  no  vacunados  de  15-­‐60  meses  de  edad.000  admisiones  en  los  5  años  posteriores  a  la   introducción  de  la  vacuna  contra  Hib.  con  intervalo  entre  las  mismas  de  60  días.     En  Philadelphia  se  registró  10.  con  un  incremento  de  casos  en  edad  adulta.1  años.1  (1996-­‐2000).  a  partir  de   la  implementación  de  la  vacunación  universal  contra   Hib.  la   segunda  a  los  4  y  la  tercera  a  los6  meses  de  edad.63   casos  por  100.  virus  herpes  simplex   tipo  I.     Tomar  en  cuenta  que  en  la  población  con  esquema   completo  de  vacunación  contra  Hib  las  características   epidemiológicas  de  la  epiglotitis  aguda  son:  •  edad  de   presentación:  adolescencia  •  cuadro  clínico  más  grave  ó   atípico  •  infección  invasiva  por  HI  no  b.  Klebsiella  spp.6  y  12  meses  de  edad.     Diversos  autores  coinciden  que  a  partir  de  la   introducción  de  la  vacuna  contra  Hib.8  años  en   1992-­‐1997  •  mediana  para  la  edad  de  11.  Candida   spp.  incidencia  y  agente  etiológico.  si  la   vacunación  se  inicia  a  partir  de  los  15  meses  de  edad.000  admisiones   previo  a  1990.4  y  6  meses  de  edad  con  un   refuerzo  a  los  18  meses.2  :1  a  4:1.  las  características   epidemiológicas  de  los  pacientes  con  epiglotitis  aguda   se  han  modificado:  •  presentación  a  >  edad  •   características  clínicas  atípicas  •  participación  de  otros   agentes  etiológicos  diferentes  a  H  influenzae  tipo  B   como:  Streptoccocus  beta  hemoliticus  del  grupo  A   pyogenes.  sólo  se  requieren  2   dosis.88  (1986-­‐1990)  a  3.     No  existe  consistencia  en  estudios  realizados  en  Canadá   entre  1996-­‐2001  y  Alemania  1993-­‐2001  en  relación  con   el  incremento  de  enfermedad  invasiva  por  HI  no  b.   EPIGLOTITIS  AGUDA  EN  EDAD  PREESCOLAR  Y   ESCOLAR     EPIDEMIOLOGIA       Un  estudio  realizado  en  el  Hospital  de  Búfalo  (EU)  en  la   década  de  los  70´s.   Streptoccocus  pneumoniae.     Diversos  estudios  han  reportado  que  la  epiglotitis  aguda   afecta  más  frecuentemente  al  sexo  masculino  con  un   rango  de  1.000  (1980)  a  0.      Identificar  las  características  de  la  población  que   presenta  epiglotitis  aguda  en  el  periodo  postvacunal:  •   edad  escolar  y  adolescencia  •  predominio  en  varones  •   disminución  de  la  incidencia  de  epiglotitis  aguda  por   Hib.  Haemophilus  parainfluenzae.   •  los  niños  menores  de  15  meses  no  vacunados  deben   recibir  únicamente  una  dosis  de  vacuna  conjugada  de   Haemophilus  influenzae  B.  con  una  disminución  de  1.   aplicándose  idealmente  la  primera  a  los  2  meses.     El  esquema  de  vacunación  utilizado  en  Estados  Unidos   incluye  4  dosis  a  la  edad  de:  2.   sólo  se  necesita  una  dosis.  tres  dosis  de  0.  Consistentemente   en  Boston  se  informó  sobre  el  cambio  epidemiológico:   incremento  en  la  edad  de  presentación  de  los  casos  con   epiglotitis  aguda:  •  mediana  para  la  edad  de  5.  la  disminución  de  número  de  casos  en  edad   pediátrica.  epiglotitis  •  sin   enfermedad  subyacente  >  del  62%.     Diferentes  autores  han  reportado  a  partir  de  la  década   de  los  80´s.9  por  10.  En   este  ultimo  se  detecto  192  casos  de  enfermedad   invasiva  por  HI  (no  b)  con  las  siguientes  características   epidemiológicas:  •  edad  de  presentación  a  partir  de  los   11  años  •  predominio  de  sexo  masculino  •  diagnósticos   más  frecuentes:  meningitis.6  años  en   1998-­‐2002.

 mandíbula   protruida.     Existen  algunas  escalas  publicadas  para  la  clasificación   de  la  gravedad  de  las  enfermedades  agudas  de  la  vía   respiratoria  superior  con  el  objetivo  de  identificar  el   estado  del  paciente  y  seguir  una  ruta  terapéutica.     El  diagnóstico  de  la  epiglotitis  es  clínico.  •   dificultad  respiratoria  de  leve  a  grave  •  *La  apariencia   normal  de  la  faringe  puede  estar  presente  en  caso   temprano  de  epiglotitis.  Dysphonic.   establecido  por  consenso.   hipoparatiroidismo.   uso  de  antibióticos  persistente  3.       Se  recomienda  en  los  pacientes  con  sospecha  de   epiglotitis  aguda.  parainfluenzae     DIAGNÓSTICO     El  cuadro  clínico  de  epiglotitis  aguda  en  un  niño  sano.  •  fiebre  •  dolor  faríngeo   intenso  •  apariencia  de  toxiinfección  •  voz  apagada  o   ausente  Blackstock  describió  las  4  “Ds”  de  la  epiglotitis:   •  sialorrea  •  disfagia  •  disfonía  •  disnea  Por  sus  siglas  en   inglés:  •  Drooling.  virus  zoster  y   parainfluenzae.  En  estos  pacientes  la  probable   etiología  es:  7.  sin  embargo  algunos   autores  sugieren  la  individualización  de  acuerdo  al   grado  de  obstrucción  de  la  vía  aérea  en  estable  ó  con   dificultad  respiratoria  de  moderada  a  leve  con   obstrucción  parcial  e  inestable  ó  grave  que  amenaza  la   vida  con  dificultad  respiratoria  severa  con  obstrucción   completa.  adopción  de  sedestación   con  apoyo  de  sus  manos  hacia  atrás.  no  existe   estudios  publicados  que  hayan  evaluado  algún  síntoma   como  prueba  diagnóstica  de  epiglotitis  aguda.  inmunodeficiencia  primaria  o  adquirida  5.  •  Hipersensibilidad   a  la  palpación  del  complejo  laringotraqueal.   meses  considerar  con  riesgo  el  niño  que  no  este   inmunizado  contra  Hib.  No   todos  estos  signos  y  síntomas  están  presentes.   especialmente  en  la  región  del  hueso  hiodes.  lengua  hacia  fuera.  enfermedad   oncológica  4.     En  niños  con  cuadro  de  obstrucción  de  la  vía  área   superior  y  con  los  siguientes  antecedentes.  Dysphagia.  virus  herpes  simplex  tipo  I   9.  sospechar   de  epiglotitis:  •  antecedente  de  terapia   inmunosupresora  •  uso  persistente  de  antibióticos  •   presencia  de  enfermedad  oncológica  •   inmunodeficiencia  primaria  o  adquirida  •  defecto  en  la   motilidad  de  neutrófilos  •  hipoparatiroidismo.     ETIOLOGÍA       Los  agentes  etiológicos  de  la  epiglotitis  aguda  en   pacientes  inmunocomprometidos  son:  •  Candida  sp   virus  herpes  simplex  tipo  I.  Dyspnea.  disfonía.     Se  describe  en  los  pacientes  con  epiglotitis  aguda  los   siguientes  hallazgos  a  la  exploración  física:  •  apariencia   tóxica  •  irritabilidad  y  ansiedad  •  posición  en  trípode:   cabeza  hacia  adelante.  virus  zoster  10.  boca  abierta.   defecto  en  la  motilidad  de  neutrófilos  6.  inmuno  suprimidos  2.   considerar  la  posibilidad  con  base  a  datos   epidemiológicos  y  cuadro  clínico.     Sospechar  epiglotis  aguda  si  el  niño  presenta  los   siguientes  hallazgos  a  la  exploración  física:  •  apariencia   tóxica  •  irritabilidad  y  ansiedad  •  posición  en  trípode  •   hipersensibilidad  a  la  palpación  del  complejo   laringotraqueal  •  dificultad  respiratoria  de  leve  a  grave   •  la  apariencia  normal  de  la  faringe  no  excluye  la   probabilidad  de  epiglotitis  aguda.  De  acuerdo  a  esta   posibilidad  evaluar  la  decisión  de  la  exploración  de  la  vía   aérea.  disfagia.  se  sospecha  por:  •  inicio   abrupto  y  progresión  rápida.  clasificar  la  gravedad  de  la  obstrucción   de  la  vía  aérea  para  normar  conducta  diagnóstica   terapéutica.  No   existen  escalas  publicadas  para  la  identificación  del   estado  de  la  epiglotitis  aguda.  Candida  spp  8.     Mayo-­‐Smith  reporto  el  cuadro  clínico  de  134  niños  con   epiglotitis  aguda:  •  Estridor…80%  •  Dificultad   respiratoria…80%  •  Voz  apagada  (papa  caliente)…79%  •   Fiebre…57%  •  Sialorrea…38%  •  Tos…30%  •   Disfagia…26%     Sospechar  epiglotitis  aguda  en  niños  si:  •  inicio  súbito  y   evolución  rápida  •  fiebre  •  dolor  faríngeo  intenso  •   apariencia  de  toxiinfección  •  voz  apagada  ó  ausente     •  las  4  “Ds”:  sialorrea.  Ante  una  obstrucción  de  vía  aérea   superior  considerar  como  factores  de  riesgo  para   presentar  epiglotitis  aguda:  •  niños  sin  inmunizar  contra   Hib  •  niños  de  5  a  11  años  de  edad  y  género  masculino   •  adultos  jóvenes  •  pacientes:  1.  disnea  ó   dificultad  respiratoria  •  estridor  •  tos  •  disfagia.  El  grupo  de  trabajo  decide  recomendar  la   utilización  de  la  clasificación  de  gravedad  de  la   obstrucción  de  la  vía  aérea  superior  publicada  en  las   guías  de  práctica  clínica  de  laringotraqueitis  agregando   lo  sugerido  por  algunos  autores  en  relación  al  grado  de   .

  obstrucción  de  la  vía  aérea:  •  estable  con  dificultad   respiratoria  de  moderada  a  leve  (obstrucción  parcial).  Este   procedimiento  debe  realizarse  de  preferencia  en   quirófano  y  en  condiciones  controladas  con  el  recurso   humano  y  material  para  la  asistencia  a  la  ventilación.  Se  contraindica  en   presencia  de  vía  aérea  inestable  por  el  riesgo  alto  de   espasmo  y  la  escasa  posibilidad  de  manejo  urgente  de  la   vía  aérea.     Se  recomienda  en  casos  de  pacientes  con  obstrucción   de  vía  aérea  superior  y  sospecha  de  epiglotitis  aguda   realizar  diagnostico  diferencial  con:  •  laringotraqueitis  •   traqueitis  bacteriana  •  absceso  retrofaríngeo  •  Cuerpo   extraño  •  Anafilaxia  •  Daño  por  inhalación  (humo  de   tabaco  y  cocaína)  •  Edema  angioneurótico  •  Daño  por   líquidos  calientes  •  Agentes  cáusticos  •  Enfermedades   linfoproliferativas.  •   laringoscopia  directa  está  indicada  en  los  pacientes  con   enfermedad  grave  o  que  amenaza  la  vida  que  presentan   inestabilidad  de  la  vía  aérea  por  obstrucción  completa   de  la  vía  aérea.     PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS     La  literatura  reporta  que  el  diagnostico  definitivo  de  la   epiglotitis  aguda  requiere  la  visualización  directa  de  una   •  epiglotis  edematosa  e  hiperemica  (rojo  cereza)   Idealmente  bajo  laringoscopia  directa.  neumonía  y  celulitis  •  propagación  de  la   infección  a  tejidos  profundos  de  cuello.  evaluar  riesgo/   beneficio  de  la  exploración  armada  con  laringoscopia   directa.  •  está  contraindicada  la  nasofibroscopia   en  presencia  de  vía  aérea  inestable  por  el  alto  riesgo  de   espasmo  y  la  escasa  posibilidad  del  manejo  urgente  de   la  vía  aérea  para  la  intubación.  con   evolución  insidiosa  sospechar  complicaciones:  •  sitios   múltiples  de  infección:  otitis.6%  con  edema  de  hipo  faringe  •   10%  edema  de  úvula.     En  pacientes  con  sospecha  de  epiglotitis  aguda  estables   con  dificultad  respiratoria  leve  a  moderada  con   obstrucción  parcial  se  sugiere  no  realizar  exploración  de   .     En  los  niños  con  diagnóstico  de  epiglotitis.     En  los  niños  con  datos  clínicos  de  obstrucción  de  vía   aérea  superior  con  sospecha  de  epiglotitis  aguda.  neumonía  y   celulitis  •  progresión  de  la  infección  a  tejidos  profundos   de  cuello.     Se  recomienda  en  casos  de  pacientes  con  obstrucción   de  vía  aérea  superior  y  sospecha  de  epiglotitis  aguda   realizar  diagnóstico  diferencial  con:  •  laringotraqueitis  •   traqueítis  bacteriana  •  absceso  retrofaríngeo  •  Cuerpo   extraño  •  Anafilaxia  •  Daño  por  inhalación  (humo  de   tabaco  y  cocaína)  •  Edema  angioneurótico  •  Daño  por   líquidos  calientes  •  Agentes  cáusticos  •  Enfermedades   linfoproliferativas.  a   30  pacientes  con  epiglotitis  aguda  por  nasofibroscopia   flexible  se  encontró:  •  100%  con  epiglotis  edematosa  y   color  rojo  cereza  •  26.     En  un  estudio  retrospectivo  realizado  de  1991  a  2006.     En  los  niños  con  evolución  insidiosa  sospechar  de   complicaciones  de  la  epiglotitis  aguda:  •  otitis.  *La  apariencia  normal  de  la  faringe  puede   estar  presente  en  fase  temprana  de  epiglotitis.  este  procedimiento  invasivo  requiere  personal   experto  en  manejo  de  vía  aérea  y  disponibilidad  de   recursos  en  caso  de  requerir  asistencia  a  la  ventilación:     •  considerar  a  la  laringoscopia  directa  indicada  en  los   pacientes  con  enfermedad  grave  que  presenten   inestabilidad  de  la  vía  aérea  por  obstrucción  completa   de  la  vía  aérea.     •  inestable  o  grave  que  amenaza  la  vida  con  dificultad   respiratoria  severa  (obstrucción  completa).  •  infección   nosocomial:  neumonía  asociada  a  ventilador.     •  nasofibroscopia  está  indicada  en  pacientes  con   enfermedad  leve  o  moderada  con  estabilidad  de  la  vía   aérea  por  obstrucción  parcial.  por  lo   que  no  se  excluye  el  diagnóstico  ante  este  hallazgo.     Si  se  cuenta  con  el  recurso  de  nasofibroscopia  flexible   realizarla  en  los  niños  con  sospecha  de  epiglotitis  aguda   con  estabilidad  en  su  vía  aérea  sin  obstrucción   completa.  en  busca  de:  •  epiglotis  edematosa  con  color   rojo  cereza  •  edema  de  hipo  faringe  y  de  úvula.   meningitis.     Se  recomienda  en  los  niños  con  sospecha  de  epiglotitis   aguda  con  enfermedad  grave  y  que  amenaza  la  vida  con   obstrucción  de  la  vía  aérea  completa.  •  infección  nosocomial:  neumonía  asociada  a   ventilador.  meningitis.   realizar  diagnóstico  diferencial  con  entidades   infecciosas  y  no  infecciosas:  Causas  infecciosas:  •   laringotraqueitis  •  traqueitis  bacteriana  •  absceso   retrofaríngeo  Causas  no  infecciosas  :  •  Cuerpo  extraño  •   Anafilaxia  •  Daño  por  inhalación  (humo  de  tabaco  y   cocaína)  •  Edema  angioneurótico  •  Daño  por  líquidos   calientes  •  Agentes  cáusticos  •  Enfermedades   linfoproliferativas.

      La  tomografía  contrastada  de  cuello  identifica  datos   compatibles  con  epiglotitis  (diagnóstico  de  sospecha)  y   en  algunos  diagnósticos  diferenciales:  •  edema   epiglotico  •  absceso  en  la  epiglotis  o  en  la  base  de  la   lengua.      Si  se  dispone  del  recurso  realizar  la  nasofibroscopia   flexible  si  el  paciente  está  estable  con  dificultad   respiratoria  leve  a  moderada  por  obstrucción  parcial  de   la  vía  aérea  con  los  objetivos  de:  •  valorar  respuesta  del   edema  supra  glótico  a  las  48hs  del  inicio  del  tratamiento   •  evaluar  retiro  de  ventilación  asistida.  sub  glótica.     En  pacientes  con  sospecha  clínica  de  epiglotitis  aguda   ante  la  falta  de  evidencia  de  alta  calidad.     Se  ha  descrito  en  la  radiografía  lateral  de  cuello  el   hallazgo  indicativo  de  edema  grave  de  la  epiglotis:   “signo  del  pulgar”.     Se  ha  reportado  en  los  pacientes  con  epiglotitis  aguda.     En  pacientes  con  sospecha  clínica  de  epiglotitis  aguda   no  se  recomienda  la  realización  de  la  radiografía  lateral   de  cuello  por  su  baja  utilidad  diagnóstica  y  la  posibilidad   de  retraso  en  la  intervención  terapéutica.     Si  se  dispone  de  recursos.   hemocultivos  con  aislamiento  bacteriano  entre  el  6  al   15%.  se   recomienda  su  realización  posterior  a  asegurar  la  vía   aérea.     La  nasofibroscopia  flexible  se  recomienda  en  el  paciente   estable  con  dificultad  respiratoria  leve  a  moderada  por   obstrucción  parcial  de  la  vía  aérea  como  parte  del   seguimiento  y  de  acuerdo  a  la  evolución:  •  evalúa   evolución  del  edema  supra  glótico.  posterior  a  48horas   de  tratamiento  •  normar  conducta  terapéutica  evalúa   retiro  de  ventilación  asistida  •  en  caso  de  duda   diagnóstica  (diagnóstico  diferencial).  colocar  un  tubo  oro   traqueal  para  obtener  muestra  para  cultivo.  sin  embargo  sin  reportar  su  utilidad  como   prueba  diagnóstica.  •  evolución   insidiosa  para  realizar  diagnóstico  diferencial  Tomar  en   cuenta:     1.  limitando   su  utilidad.  •  angioedema  hereditario.  personal  experto  y  las   condiciones  clínicas  del  paciente  lo  permiten  ante   hallazgos  típicos  de  epiglotitis.     La  tomografía  (TAC)  o  resonancia  magnética  auxilia  en   el  estudio  y  el  diagnóstico  diferencial  de  estridor:  •   proyecciones  transversales  son  útiles  en  los  casos  de   compresión  extrínseca  de  las  vías  respiratorias.  la  nasofibroscopia  está  contraindicada  en  vía  aérea   inestable  o  colapsable.  el  paciente  debe  estar  en  terapia  intensiva  y  bajo   sedación.  •  masas   retrofaríngeas  •  masa  e  inflamación:  supra  glótica.     Clark  sugiere  que  ante  hallazgos  típicos  de  epiglotitis   (inspección  armada)  un  tubo  oro  traqueal  debe  ser   colocado  para  la  obtención  de  especimenes  de  la  región   supra  glótica  para  cultivo.  Sin  embargo  la  radiografía  lateral  de   cuello  posee  una  baja  sensibilidad  (38%)  y  especificidad   (78%)  para  el  diagnóstico  de  epiglotitis  aguda.     Las  indicaciones  por  consenso  para  la  exploración  de  la   vía  aérea  en  niños  con  laringoscopia  directa  son:  •   obstrucción  de  la  vía  aérea  con  presencia  de  estridor  •   sospecha  de  infección  con  o  sin  complicación  que   puedan  requerir  cirugía  de  la  vía  aérea.  la  cual  muestra  elevación  de  los  leucocitos   con  predominio  de  neutrófilos  con  desviación  a  la   izquierda.   la  cavidad  oral  con  abate  lenguas.     Algunos  autores  refieren  que  en  el  niño  con  estridor   agudo  la  radiografía  de  cuello  puede  causar  demora   indebida  en  el  tratamiento  y  debe  evitarse.  no  se   recomienda  la  realización  de  hemocultivos  y  biometría   hemática  de  rutina  como  parte  del  escrutinio  inicial.     Considerar  la  exploración  de  la  vía  aérea  por  medio  de   laringoscopia  directa  en  caso  de:    •  obstrucción  grave  de  la  vía  aérea  con  estridor   •  sospecha  de  infección  (edema  localizado  en  vía  aérea   superior)  con  o  sin  complicación  que  implique  cirugía  de   la  vía  aérea.  su  realización  debe  ser  en  forma   programada  (terapia  intensiva  ó  quirófano  bajo   sedación).  Algunos  autores  refieren  el  uso  de  la  biometría   hemática.  debido  a  la  limitada   seguridad  de  esta  maniobra  se  sugiere:  •  considerar  a  la   nasofibroscopia  indicada  en  pacientes  con  enfermedad   leve  o  moderada  con  estabilidad  de  la  vía  aérea  por   obstrucción  parcial.   2.   glóticas.  En  los  casos   leves  la  radiografía  lateral  del  cuello  puede  mostrar  una   apariencia  normal  de  las  estructuras  anatómicas.  por   su  baja  utilidad  diagnóstica.  Sin  embargo  no  se  cuenta  con   publicaciones  actualizadas  al  respecto.     En  pacientes  con  epiglotitis  aguda  se  recomienda  la   realización  de  TAC  contrastada  y/o  resonancia   magnética  de  cuello  (de  acuerdo  a  la  disposición  del   .  Sin  embargo  en  algunas  series  de  casos.

 cricotirotomía  y   traqueostomía  (tercer  nivel  de  atención)  así  como  el   personal  experto  en  este  tipo  de  maniobras  y  técnicas.     Considerar  las  siguientes  medidas  en  los  pacientes  con   epiglotitis  aguda  :  •  asegurar  la  vía  aérea  por  la   posibilidad  de  evolución  a  la  obstrucción  completa  •   evitar  ansiedad  e  incremento  de  la  dificultad   respiratoria.     El  equipo  médico  en  el  manejo  del  paciente  con   epiglotitis  aguda  debe  estar  formado  idealmente  por   médico  anestesiólogo.  (segundo  y  tercer  nivel  de   atención)  nasofibroscopia.     •  angioedema  hereditario  •  granuloma  de  cuerda  vocal   Sin  embargo  si  se  decide  su  realización  debe  ser   posterior  a  asegurar  la  vía  aérea.6.     En  los  paciente  con  sospecha  de  epiglotitis  con   obstrucción  de  la  vía  aérea  superior:  •  hospitalizar  e   ingresar  a  una  unidad  de  cuidados  intensivos   pediátricos  (terapia  intensiva)  •  vigilancia  estrecha  de  la   progresión  de  los  datos  de  obstrucción  de  la  vía  aérea   superior  con  monitoreo  continuo  •  el  paciente  inestable   con  dificultad  respiratoria  grave  y  que  amenace  la  vida   debe  admitirse  a  una  unidad  de  cuidados  intensivos.  prescindir   de  la  visualización  directa  con  abate  lenguas  2.  pediatra.  Considerar  que  el   paciente  con  dificultad  respiratoria  grave  (inestable)  y   que  amenace  la  vida  debe  admitirse  a  una  unidad  de   cuidados  intensivos.     De  preferencia  para  el  manejo  de  la  obstrucción  de  la   vía  aérea  superior  contar  idealmente  por  médico:  •   anestesiólogo  •  pediatra  •  cirujano  pediatra  •   otorrinolaringólogo.  deglución.  cirujano  pediatra  y   otorrinolaringólogo.   .     El  médico  debe  evitar  la  visualización  directa  con  abate   lenguas  o  intervenciones  que  aumenten  la  ansiedad  del   paciente  como:  •  venopunciones  •  adopción  de   posturas  no  elegidas  por  el  paciente  •  separación  del   paciente  de  su  familiar  no  tratamiento  no  farmacológico   Evite  agitar  al  niño  con  procedimientos  innecesarios.   recurso)  ante  la  sospecha  de  complicación  y/o   diagnóstico  diferencial  en  busca  de  :  •  absceso  en  la   epiglotis  o  en  la  base  de  la  lengua  •  traqueitis   bacteriana.   *Sin  previamente  estar  asegurada  la  vía  aérea.  El  aspecto  más  importante  en   presencia  de  obstrucción  de  la  vía  aérea  superior  es   asegurar  la  vía  aérea  por  los  médicos  expertos.   asegurando  la  vía  aérea  por  medio  de  laringoscopia   directa.  separación  del  paciente  de  su  familiar   4.  •  el  paciente  estable  con  dificultad  respiratoria   moderada  a  leve  debe  admitirse  a  una  unidad  de   cuidados  intensivos  pediátricos  para  su  observación.   venopunciones  3.     TRATAMIENTO     Diferentes  autores  coinciden  en  adoptar  ciertas   medidas  en  los  niños  con  obstrucción  de  la  vía  aérea   superior:  •  pemitir  al  paciente  adoptar  una  posición   libremente  escogida  hasta  que  se  asegure  la  vía  aérea.   en  busca  de  evitar  la  obstrucción  completa  •  no  forzar   al  niño  a  adoptar  la  posición  supina  •  si  el  paciente   (lactante  y  preescolar)  requiere  ser  trasladado  (sala  de   quirófano  o  unidad  de  terapia  intensiva)  mantenerlo   cargado  en  los  brazos  de  su  familiar  (no  recostado)  para   evitar  mayor  ansiedad  e  incremento  de  la  dificultad   respiratoria  y  acompañar  de  personal  médico.  adopción  de  posturas  no  elegidas  por  el  paciente   Favorecer:  •  adopción  de  una  posición  libremente   escogida.  en  ausencia  de   cardiopatía  congénita  cianógena.     Es  recomendable  disponer  de  recursos  indispensables   para  el  manejo  de  vía  aérea  como  equipo  de   laringoscopia  directa.  La  intubación  debe  realizarse  por   una  persona  experta.  •  PaCO2  >  de  50   mmHg  (en  forma  súbita  y  que  no  responda  a  otras   maniobras  )  •  Obstrucción  de  la  vía  aérea  •  Fatiga   neuromuscular  •  Ausencia  de  reflejos  protectores  de  la   vía  aérea  (tos.  nausea)  •  Inestabilidad   hemodinámica  (reanimación  cardiopulmonar.     Indicaciones  para  intubación  oro  ó  naso  traqueal:  •  pO2   <  de  60  mmHg  con  FiO2  de  0.  no  forzar  al  niño  a  adoptar  la  posición  supina   •  si  el  paciente  se  encuentra  estable  y  requiere  traslado.     Todo  paciente  con  sospecha  de  epiglotitis:  •  hospitalizar   •  vigilar  estrechamente  los  datos  (progresión)  de   obstrucción  de  la  vía  aérea  superior.  no  agitar  al  niño  con  procedimientos   innecesarios.   mantener  al  paciente  cargado  en  los  brazos  de  su   familiar  (no  recostado)  y  acompañar  de  personal   médico  •  en  caso  de  traslado  de  un  paciente  inestable  a   una  sala  de  quirófano  o  unidad  de  terapia  intensiva   previamente  asegurar  la  vía  aérea.  choque)  •   Depresión  neurológica  •  Considera  que  la  laringoscopia   o  broncoscopia  puede  ser  de  utilidad  para  diagnóstico   diferencial.  evaluando  riesgo/  beneficio:  1.   monitoreo  continuo  y  evaluación  de  nasofibroscopia   como  procedimiento  programado  bajo  sedación  en   quirófano.

 en  la   posición  supina  la  epiglotis  cae  sobre  la  vía  aérea   incrementando  el  grado  de  obstrucción.  se   recomienda  la  administración  de  oxígeno  en  los  niños   con  obstrucción  de  la  vía  aérea  superior  con  las   .  por  lo  que  en  caso  de  no  conseguir  intubación   realizar  traquestomia  de  urgencia  •  paciente  estable:   traslado  inmediato  a  quirófano  con  el  material  de  vía   aérea  necesario.  por  lo  que   en  caso  de  no  conseguir  intubación  realizar   traquestomia  de  urgencia.  debe  ser  en   posición  prona  con  bolsa  mascarilla.  bajo  anestesia  inhalatoria  y   oxígeno  al  100%  •  inmediatamente  proceder  a   intubación  endotraqueal.     La  intubación  debe  realizarse  con  un  tubo  0.Tamaño  tubo     <  6  meses…………….  *Los  niños  <   de  2  años  no  poseen  membrana  cricotiroidea  por  lo  que   la  cricotirotomía  esta  contraindicada  por  la  dificultad   técnica..  en  el  mismo  procedimiento  se  procede  a   intubación  endotraqueal.     •  se  recomienda  usar  un  número  menor  del  tamaño  del   tubo  endotraqueal.  cianótico  y   bradicárdico.   previo  a  la  exploración  y  otras  maniobras  invasivas  en   caso  de  datos  clínicos  que  sugieran  obstrucción  de  la  vía   aérea  como  dificultad  respiratoria  grave.4.     A  pesar  de  no  contar  con  estudios  que  sustente  el  uso   de  oxigeno  suplementario  en  epiglotitis  aguda.3.   Guías  realizadas  en  otras  enfermedades  con  obstrucción   de  la  vía  aérea  como  la  laringotraqueitis  se  sugiere  la   administración  de  oxígeno  a  través  de  una  manguera  de   plástico  cercana  a  la  nariz  del  niño  y  la  boca.5  mm.     Cuando  existen  datos  clínicos  que  sugieran  obstrucción   de  la  vía  aérea  grave  como:  •  dificultad  respiratoria   grave  •  estridor  y  sialorrea  de  progresión  rápida  Se   recomienda  asegurar  la  vía  aérea  mediante  intubación.  y  evite  el   incremento  de  la  obstrucción  de  la  vía  aérea.     Considerar  asegurar  la  vía  aérea  mediante  intubación.  Si  la   obstrucción  llega  a  ser  total  antes  de  que  se  haya   asegurado  la  vía  aérea.  Ghirga  y  cols  sugieren  que  la   ventilación  en  pacientes  con  infección  aguda  y   obstrucción  de  la  vía  aérea  superior.  •  PaCO2  >  de  50   mmHg  en  forma  aguda  •  Obstrucción  de  la  vía  aérea  •   Fatiga  neuromuscular  •  Ausencia  de  reflejos  protectores   de  la  vía  aérea  •  Inestabilidad  hemodinámica  •   Depresión  neurológica  Considera  que  la  laringoscopia  o   broncoscopia  puede  ser  de  utilidad  para  diagnóstico   diferencial.     En  los  niños  con  epiglotitis  aguda  se  sugiere  realizar:  •   laringoscopia  directa  como  procedimiento   diagnósticoterapéutico  bajo  anestesia  y  oxígeno  al   100%.  se  debe  otorgar  ventilación  con  bolsa  y   mascarilla  administrando  oxígeno  al  100%  seguida  de   laringoscopia  e  intubación  de  urgencia.  Si  esta  no  es   posible.  se  realiza  cricotirotomía  urgente.  •  paciente  estable  traslado  inmediato  a   quirófano  con  el  material  de  vía  aérea  necesario.  la  primera  consideración  debe   ser  la  ventilación  con  bolsa  mascarilla  de  reanimación.  en  ausencia  de   cardiopatía  congénita  cianógena.  estridor  y   sialorrea  de  progresión  rápida.     El  ayuno  y  los  líquidos  intravenosos  son  generalmente   requeridos  sólo  en  niños  con  dificultades  respiratorias   grave  y  que  amenace  la  vida.     En  el  manejo  de  la  vía  aérea  en  pacientes  con  epiglotitis   aguda  los  objetivos  son:  •  realizar  laringoscopia  directa   para  confirmar  diagnóstico.  La   administración  de  oxígeno  debe  reservarse  para  los   niños  con  obstrucción  de  la  vía  aérea  superior  con:  •   hipoxia  (saturación  de  oxígeno  con  aire  ambiente  <   92%)  •  dificultad  respiratoria  grave  El  niño  no  debe  ser   forzado  para  evitar  un  estado  de  agitación  significativa.0  mm     6meses-­‐2  años…….5  mm    2  años  a  6  años…….     Indicaciones  para  intubación  oro  o  naso  traqueal:  •  pO2   <  de  60  mmHg  con  FiO2  de  0.  •   reconocer  que  los  niños  <  de  2  años  no  poseen   membrana  cricotiroidea  por  lo  que  la  cricotirotomía   esta  contraindicada  por  la  dificultad  técnica.  en  preparación   para  el  manejo  definitivo  de  la  vía  aérea  La  posición   prona  permite  que  la  gravedad  condicione  que  la   epiglotis  se  mantenga  en  contexto.     No  existen  ECC  que  evalúen  el  uso  de  oxigeno   suplementario  en  los  pacientes  con  epiglotitis  aguda.0  mm     >  6  años………………4.5  mm  de   diámetro  menor  que  el  correspondería  para  edad  y   peso  Algunas  publicaciones  recomiendan  el  tamaño  de   tubo  endotraqueal  aproximado  a  utilizar  en  niños  con   obstrucción  de  la  vía  respiratoria  superior:     Edad  ……………….  En  epiglotitis  aguda  se  puede   encontrar  dos  grupos:     •  paciente  inestable:  obnubilado.3.6..   previo  a  la  exploración  y  otras  maniobras  invasivas.  Considerar  en  la  epiglotitis   aguda  dos  grupos:  •  paciente  inestable  proveer   ventilación  con  bolsa  y  mascarilla  administrando   oxígeno  al  100%  seguida  de  laringoscopia  e  intubación   de  urgencia.

  infección).  en  espera  a  la  respuesta  a  los  antibióticos.   neumomediastino.  hemorragias.   cicrotirotomía.  facilita  la  decisión  respecto  al  tiempo   de  intubación.  siempre  y  cuando  lo   permitan  las  condiciones  del  paciente.     Indicaciones  de  traqueostomía:  •  datos  clínicos  de   obstrucción  grave  de  la  vía  aérea  y  falla  a  los  dos   intentos  de  intubación.   Recomendaciones  para  extubar  de  acuerdo  a  la  mejoría   clínica:  •  ausencia  de  fiebre  •  aunado  a  la  prueba  de  la   fuga  aérea  alrededor  del  tubo  endotraqueal  y/ó  mejoría   en  el  manejo  de  las  secreciones  La  disminución  del   edema  supra  glótico  24  a  48  horas  posterior  al  inicio  del   antibiótico.     Estos  procedimientos  deben  ser  realizados  por  personal   experto  y  en  área  de  quirófano.  que  no  se  pueden   intubar  o  no  se  pueden  ventilar  como  opción  para  la   ventilación  transtraqueal.  Estos   procedimientos  deben  ser  realizados  por  personal   experto  y  en  área  de  quirófano.  Considerar  los  riesgos   de  los  procedimientos  invasivos  (traqueotomía.  en   espera  a  la  respuesta  a  los  antibióticos.     Los  pacientes  hospitalizados  con  datos  de  obstrucción   de  vía  respiratoria  alta  requieren:  •  monitoreo  de   esfuerzo  respiratorio  y  signos  vitales  •  realizar  examen   clínico  secuencial  •  oximetría  de  pulso  con  datos  de   obstrucción  de  vía  aérea  alta  de  moderada  a  grave  •  al   igual  que  en  la  laringotraqueitis  no  se  recomienda  la   aspiración  de  secreciones.  48  niños  con  diagnóstico  de  epiglotitis  con  cultivo   positivo  para  Haemophilus  influenzae  tipo  B.  •   La  evidencia  es  débil  en  la  edad  pediátrica.  estridor  ó   sialorrea  vigilar  en  la  terapia  intensiva  y  evaluar   oportunamente  la  necesidad  de  vía  aérea  artificial.  estenosis  traqueal.  con  la   posibilidad  de  que  la  vía  aérea  marginal  esté  totalmente   obstruida.  Si  se   dispone  de  laringoscopia  o  naso  fibrobroncoscopia.  frecuencia  respiratoria  y  de  los  sonidos   respiratorios  •  Estridor.  En  los  padecimientos  que  cursan  con   obstrucción  de  vía  aérea  como  laringotraqueitis  no  se   recomienda  la  aspiración  de  secreciones.  sin  embargo   no  se  encuentra  evidencia  del  manejo  de  secreciones  en   epiglotitis  aguda.  se   recomienda  realizar  para  apoyar  la  decisión  del  tiempo   de  intubación.     Datos  inminentes  de  paro  respiratorio  (insuficiencia   respiratoria  grave):  •  Cambio  en  el  estado  mental:  fatiga   y  apatía  •  Palidez  •  Disminución  de  las  retracciones   (menor  esfuerzo  respiratorio)  •  Disminución  de  la   frecuencia  respiratoria  y  de  los  sonidos  respiratorios  •   Estridor.  •   posterior  de  un  intento  de  intubación  sin  éxito.  estridor  ó  sialorrea  en  quienes  se  observa   por  laringoscopia  ó  se  presume  un  edema  moderado   podrían  ser  atendidos  en  la  terapia  intensiva.   siguientes  características:  •  hipoxia  (saturación  de   oxígeno  con  aire  ambiente  <92%)  •  dificultad   respiratoria  grave  El  ayuno  y  líquidos  intravenosos  se   recomiendan  en  los  niños  con  dificultad  respiratoria   grave  y  que  amenaza  la  vida.  •  las  indicaciones  de  la  cricotirotomía  en   edad  pediátrica  son  relativas  debido  a  la  escasa   experiencia.     TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO     En  el  Hospital  pediátrico  de  Búfalo  en  el  periodo  1969-­‐ 1977.     Buscar  intencionadamente  datos  inminentes  de  paro   respiratorio  (insuficiencia  respiratoria  grave):  •  Cambio   en  el  estado  mental:  fatiga  y  apatía  •  Palidez  •   Disminución  de  las  retracciones  (menor  esfuerzo   respiratorio).  presentó   las  siguientes  características:  •  tasa  de  mortalidad  del   2%  •  un  paciente  con  daño  cerebral  hipóxico   irreversible  •  95%  requirió  intubación  endotraqueal  •   Ningún  paciente  requirió  traqueostomía  •  duración  de   .  con  la  posibilidad  de  que  la  vía   aérea  marginal  esté  totalmente  obstruida.  para  proveer  oxigenación.     Se  describe  en  la  literatura  que  la  extubación   usualmente  puede  ser  realizada  a  las  24  a  48  hs.  Indicaciones   de  la  cricotirotomía:  •  en  adultos.     La  extubación  usualmente  puede  ser  realizada  a  las  24  a   48  hs.  •  posterior  de  un  intento  de   intubación  sin  éxito.  asistencia  a  la  ventilación:  neumotórax.  sin  una  vía   aérea  artificial  especialmente  aquellos  sin  datos  de   infección  grave.  mediante  laringoscopia  o  naso   fibrobroncoscopia.  Los  pacientes  sin  dificultad   respiratoria.     En  edad  pediátrica  considerar  las  siguientes   indicaciones  de  traqueostomía:  •  obstrucción  grave  de   la  vía  aérea  y  falla  a  los  dos  intentos  de  intubación.  •  Si  el  paciente  se  encuentra   estable  sin  datos  de  dificultad  respiratoria.     En  los  pacientes  hospitalizados  con  datos  de   obstrucción  de  vía  respiratoria  alta:  •  monitorear   esfuerzo  respiratorio  y  signos  vitales  •  realizar  examen   clínico  secuencial  •  oximetría  de  pulso  indicada  en  niños   con  datos  de  obstrucción  de  vía  aérea  alta  de  moderada   a  grave.

/d  IV/IM  c/12-­‐24h  •  Lactantes   y  escolares:  50-­‐75  MG/Kg.   no  existen  ensayos  clínicos  del  uso  de  esteroides   intravenosos  en  epiglotitis  aguda  donde  se  demuestra   evidencia  de:  •  mejoría  clínica  y  pronóstico  •   disminución  en  el  manejo  quirúrgico  agresivo  de  la  vía   aérea.  •  Adolescentes  75-­‐100  MG/Kg.  se   recomienda  el  uso  de  cefalosporina  de  segunda  o   tercera  generación  durante  un  periodo  de  7  a  10  días.  utilizar  cefalosporina  de  segunda  o   tercera  generación  durante  7  a  10  días.  Dosis  máxima   12gr  al  día.  trasladar  en  cuanto  se   estabilice  su  condición  en  busca  de  complementación   diagnostica.  Esta  combinación  no  se   dispone  en  el  cuadro  básico.   tomografía  axial  computada.5  días)  •  terapia   antimicrobiana  parenteral  de  4.  Dosis  máxima  12gr  al  día.  Las  alternativas  terapéuticas  son:  •   Trimetropin/  sulfametoxazol  8-­‐  12mg  con  base  al  TMP   por  k/día  dividido  casa  12h  •  Ampicilina  sulbactam  100-­‐   200mg  con  base  a  la  ampicilina  cada  6h  IM/IV  •   Ampicilina/cloramfenicol  a  dosis  de  100-­‐ 200mg/100mg/K/d  cada  6h  IV/IM.3  (±  1.     Los  familiares  de  los  pacientes  con  diagnóstico  de   certeza  de  epiglotitis  aguda  por  Hib  deberán  ser   .0  días  (±  1.  la   piedra  angular  en  el  manejo  de  la  epiglotitis  aguda   infecciosa  es  la  estabilización  de  la  vía  aérea  (manejo  de   la  obstrucción  de  la  vía  aérea)  y  el  inicio  temprano  de   antibióticos./día  IV/IM   c/12-­‐24h  Cefotaxima:  •  <12  años:  100-­‐200  MG/Kg.  sin   exceder  2  g/d.     No  se  recomienda  el  uso  de  esteroides  intravenosos  en   niños  con  epiglotitis  aguda  infecciosa./d  IV/IM  cada   8h.4).  infecciones  moderadas  a  graves:  1-­‐2  g   IV/IM  q6-­‐8h.  con  dosis  máxima  de  6gr  al  Día.     El  tratamiento  con  antibióticos  intravenosos  de  amplio   espectro  contra  patógenos  productores  de   betalactamasa  debe  ser  iniciado  tan  pronto  como  se   asegure  la  vía  aérea.  Infecciones  que  ponen  en  riesgo  la  vida:  1-­‐2   g  IV/IM  cada  4h./día  IV/IM  c/12h-­‐24h.   Primera  elección  son:  Ceftriaxona:  •  Lactantes  hasta   escolares:  50-­‐  75  MG/Kg./d   IV/IM  dividido  cada  8h  •  >12  años:  administrar  dosis   como  adultos.     No  existen  ensayos  clínicos  controlados  publicados  que   sustenten  el  uso  y  la  utilidad  de  la  epinefrina  racémica   inhalada  en  la  epiglotitis  aguda.  /d  IV/IM  cada  8h.   la  intubación  endotraqueal  de  3.     Se  ha  evaluado  a  los  esteroides  intravenosos  en  el   manejo  de  la  laringotraqueitis  aguda  reportando   mejoría  en  la  inflamación  de  la  vía  aérea.  Infecciones  que   ponen  en  riesgo  la  vida:  1-­‐2  g  IV/IM  cada  4h./d   IV/IM  dividido  cada  8h  •  >12  años  en  infecciones   moderadas  a  graves:  1-­‐2  g  IV/IM  c/  6-­‐8h.  Sin  embargo.  •  El  cloramfenicol  no  esta   disponible  en  el  cuadro  básico.  no  exceder  de  12  g/d  Cefuroxima:  •   100-­‐150  MG/Kg.  suficiente   para  erradicar  bacteremia  y  prevenir  siembras  a   distancia  •  Los  autores  concluyen  un  adecuado   resultado  en  el  tratamiento  de  epiglotitis  con  intubación   y  terapia  parenteral  antimicrobiana.  Cefotaxima:  •  <12  años  100-­‐200  MG/Kg.  /d  IV/IM  c/12h  sin  exceder   de  2  g/d.     De  acuerdo  a  lo  publicado  desde  los  primeros  casos.  Se  considera   utilizar  de  primera  elección:  Ceftriaxona:  •  Adolescentes   y  adultos  75-­‐100  MG/Kg.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA  Y   CONTRARREFERENCIA     Los  niños  con  sospecha  de  epiglotitis  deben  ser   trasladados  en  ambulancia  y  acompañado  por  un   médico  a  un  servicio  de  urgencia  el  cual  cuente  con  los   recursos  médicos  y  materiales  para  asegurar  una  vía   aérea.     En  pacientes  con  sospecha  clínica  de  epiglotitis  aguda   en  los  que  no  se  cuenten  en  su  unidad  con   hospitalización  trasladar  a  la  unidad  que  cuente  con  el   recurso.     Se  recomienda  el  tratamiento  de  elección  en  casos  de   epiglotitis  aguda.  En  casos  de  epiglotitis  aguda.     En  pacientes  con  sospecha  clínica  de  epiglotitis  aguda   con  evolución  insidiosa  y/ó  posibilidad  de  diagnóstico   diferencial  (cuerpo  extraño)  que  no  cuenten  su  unidad   tratante  con  recurso  de  naso  fibroscopia  flexible.  toda  vez  que  el  paciente  tenga  una  vía  aérea   asegurada.     No  se  recomienda  el  uso  de  epinefrina  racémica  en   niños  con  epiglotitis  aguda  infecciosa.  Algunos  registros   históricos  refieren  no  mejoría  en  el  cuadro  clínico.  con  dosis  máxima  de   6gr  al  día.  no  exceder   de  12  g/d  Cefuroxima:  •  100-­‐150  MG/Kg.     Las  alternativas  terapéuticas  en  caso  de  no  disponer  con   cefalosporinas  son:  •  Trimetropin/  sulfametoxazol  8-­‐   12mg  con  base  al  TMP  por  k/d  dividido  casa  12h  •   Ampicilina  sulbactam  100-­‐  200mg  con  base  a  la   ampicilina  cada  6h  IM/IV.

 tales   como  la  familia  o  guarderías.     QUIMIOPROFILAXIS     La  tasa  de  colonización  por  Hib  es  alrededor  del  70%   posterior  a  la  exposición  en  poblaciones  cerradas.  dosis   máxima  de  600  MG.  •  No  recomendada  en   embarazadas.   independiente  del  esquema  de  vacunación.  Por  lo  recomienda  rifampicina  vía  oral  por  4   días.     La  academia  americana  de  pediatría  recomienda  la   quimioprofilaxis  a  los  contactos  y  convivientes.  dosis  máxima  de  600  MG.     Se  recomienda  la  quimioprofilaxis  a  los  contactos  y   convivientes.                                                                                                                                   .  La  quimioprofilaxis  debe   indicarse  a  los  contactos  del  caso  índice  considerados   como  :  •  intradomiciliario  •  <  de  4  años  no  vacunado  o   con  esquema  incompleto  •  todos  los  miembros  de  un   domicilio.  una  vez  al  día  según   siguiente  esquema  •  <  de  1  mes  10mg/k/día  cada  24hs   •  >1  mes  a  12  años  20mg/k/día  cada  24hs  (máximo   600mgs)  •  adultos  600  MG/día.  con  un  <  de  12  meses.  rifampicina  vía  oral  por  4  días.     •  guarderías  o  unidades  pediátricas  con  dos  o  más  casos   de  aparición  de  enfermedad  invasiva  dentro  de  un   período  de  60  días.  La   rifampicina  erradica  el  Hib  de  la  faringe  en  el  95%  de  los   portadores.  independiente  del  esquema  de   vacunación.  una  vez  al  día  de  acuerdo  al   siguiente  esquema  •  <  de  1  mes  10mg/k/día  cada  24hs   •  >1  mes  a  12  años  20mg/k/día  cada  24hs  (máximo   600mgs)  •  adultos  600  MG/día.  a  pesar  de  haber   recibido  las  3  primeras  dosis  •  todos  los  miembros  de   un  domicilio  con  un  niño  inmunodeficiente   independientemente  de  su  esquema  de  inmunización.  •  No  se  recomienda  en   Embarazadas.  independientemente  de  la  edad.   referidos  a  la  unidad  correspondiente  al  servicio  de   medicina  preventiva  para  recibir  quimioprofilaxis.

  pecho  y  axilas  -­‐  Después  se  extiende  al  tronco  y   extremidades.  Según  la  Asociación  Americana  del  Corazón   los  estreptococos  del  grupo  A.  principalmente  en  el  cuello.  al  respecto  se  hacen  las  siguientes   recomendaciones:  §  El  hisopo  debe  rosar   vigorosamente  la  faringe  posterior  y  las  amígdalas.     PRUEBA  RÁPIDA  DE  ANTÍGENOS     Las  pruebas  de  detección  rápida.   encuentra  presente  entre  el  10-­‐15%  de  la  población   (según  estimaciones).     La  obtención  de  las  muestras  es  crucial  para  obtener  la   máxima  sensibilidad.     PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS     El  cultivo  de  exudado  faríngeo  sigue  siendo  la  prueba   estándar  para  la  confirmación  de  una  infección   estreptocócica  del  grupo  A  de  las  vías  respiratorias   superiores.  inglés  y  punta  de  los  dedos  de   pies  y  manos.  ya  han  desarrollado  anticuerpos  protectores   contra  las  exotoxinas  del  estreptococo  beta  hemplítico   del  grupo  A.  heridas  o  quemaduras  infectadas   por  estreptococos  §  El  contacto  con  personas  infectadas   por  estreptococo  aumenta  el  riesgo  §  Se  presenta  en   hombres  y  mujeres  por  igual  §  Los  períodos  epidémicos   en  América  del  Norte  se  presentan  en  primavera  y   verano.  fosa  antero-­‐cubital.  disminuye  paulatinamente   para  desaparecer  después  de  una  semana  §  Odinofagia   §  Cefalea  §  Nauseas  §  Vómito  §  Dolor  abdominal  §   Mialgias  §  Malestar  general.  se   deberá  realizar  exudado  faríngeo.  así  como  realizar  exploración  física  completa.   ESCARLATINA  EN  NIÑOS     DIAGNÓSTICO     §  Es  más  frecuente  en  zonas  urbanas  §  Se  asocia  a   infecciones  faríngeas.5°C.  persisten  durante  uno  o  dos  días.  en  24  horas  -­‐  Las  lesiones  se  acentúan  en   los  pliegues  de  la  piel.  con  predominio  en  épocas  de  sequia  §  En   México  se  presenta  con  más  frecuencia  en  invierno  y  en   climas  templados  §  El  80%  de  los  niños  a  los  10  años  de   edad.  que  dura  entre  2  y   4  días.     Siempre  que  se  sospeche  la  presencia  de  escarlatina.  es  el  síntoma  inicial.  se  han  usado  en  los   últimos  15  años  para  detectar  la  presencia  del   .  §  La  escarlatina  es  rara  en  niños  menores   de  2  años  por  la  presencia  de  anticuerpos  maternos.     Los  cultivos  de  exudado  faríngeo  tienen  una  sensibilidad   del  90%  para  detectar  la  presencia  de  estreptococos  del   grupo  A  beta  hemolítico.  §  El  inicio  de  la  escarlatina  por  lo  general   es  brusco  §  Fiebre  mayor  de  39.   después  de  la  resolución  de  la  erupción  generalizada  -­‐   Palidez  peri  bucal  -­‐  Descamación  de  la  piel   principalmente  de:  axilas.  la  lengua  y  la  mucosa  bucal.  pliegues  inguinales  y   poplíteos  -­‐  La  ruptura  de  los  capilares  hace  aparecer   líneas  de  color  rojo  (líneas  de  Pastia)  en  los  pliegues  del   brazo  y  de  la  ingle.   las  papilas  se  encuentran  enrojecidas  y  aumentadas  de   volumen.  tiene  un  periodo  de  incubación   de  1  a  7  días.     SIGNOS     §  Faringe  congestiva  §  Eritema  de  la  mucosa  oral  §   Maculas  puntiformes  rojas  en  la  úvula  y  en  el  paladar   duro  y  blando  (manchas  de  Forcheimer)  §  Entre  el  día  1   y  2  se  aprecia  una  capa  blanca  en  el  dorso  de  la  lengua.  casi  siempre  se   encuentran  en  el  cultivo  de  la  garganta  durante  la  fase   aguda  de  la  fiebre  reumática.  La  presencia  de  portadores   sanos  del  estreptococo  beta-­‐hemolítico  del  grupo  A.   además  de  obtener  muestra  de  cualquier  exudado  que   se  encuentre  en  la  faringe  §  El  hisopo  debe  ser  de   algodón  o  de  dacrón  §  Al  momento  de  la  toma  de  la   muestra  se  debe  tener  adecuada  iluminación  §  Se  debe   evitar  tocar  los  labios.  la  extensión  y  duración  de  la  descamación   es  directamente  proporcional  a  la  intensidad  del   exantema     Se  recomienda  interrogar  en  forma  exhaustiva  para   buscar  factores  de  riesgo  para  escarlatina  y  realizar   anamnesis  de  cada  uno  de  los  síntomas  que  presenta  el   niño.     SÍNTOMAS     §  El  periodo  de  incubación  del  estreptococo  beta   hemolítico  del  grupo  A.  la  capa  blanca  desaparece  después  de  2  o  3   días  dejando  al  descubierto  las  papilas  rojas  (lengua   frambuesa)  §  Adenopatías  §  Exantema:  -­‐  Se  presenta   después  de  12  a  48  horas  de  la  aparición  de  la  fiebre  -­‐   Son  lesiones  maculo-­‐papulares  de  color  rojo  (aparenta   quemadura  de  sol  con  “piel  de  gallina”).  inicia  7  o  10  días.   axilas.  se  presenta  después  de   la  resolución  del  exantema  y  puede  continuar  hasta  por   seis  semanas.  la  textura  es   áspera  -­‐  Primero  se  observan  debajo  de  las  orejas.

 rubéola  §  Enfermedad  de  Kawasaki  §   Escarlatina  §  Síndrome  de  la  piel  escaldada  §  Síndrome   del  shock  tóxico  §  Infección  meningocócica  §   Gingivoestomatitis  aftosa  §  Varicela  §  Enfermedad   boca-­‐mano-­‐pie  §  Síndrome  de  Stevens-­‐Johnson  §   Síndrome  de  Lyel.  solo  se  recomienda  su  uso  en  caso  de  sospecha   de  complicaciones  como:  fiebre  reumática  o   glomerulonefritis.     Las  pruebas  rápidas  de  antígenos  (RATs)  tienen:  §   Sensibilidad  de  70-­‐90%  §  Especificidad  del  95%  El   personal  que  realiza  la  prueba  debe  estar  ampliamente   capacitado  en  La  técnica  para  realizar.  por  su  disponibilidad  son:  §  Prueba   de  antiestreptolisina  O  §  Antideoxiribonucleasa  B.  sirve  para   iniciar  tratamiento  antibiótico  en  forma  temprana.     Las  pruebas  para  detectar  anticuerpos  contra   estreptococo  beta  hemolítico  del  grupo  A.     Localización  casi  exclusiva  en  Extremidades  §   Acrodermatitis  papulosa  infantil  §  Enfermedad  boca-­‐ mano-­‐pie  §  Síndrome  de  guantes  y  calcetín  §  Púrpura   de  Schönlein-­‐Henoch  Localización  constante  en  la  palma   de  las  manos  y  planta  de  los  pies  §  Reacción   medicamentosa  forma  compleja  §  Infección  por  A.  para  detectar  la  presencia  del   estreptococo  beta  hemolítico  del  grupo  A.     En  la  actualidad.   estreptococo  beta  hemolítico  del  grupo  A  El  examen   rápido  de  antígenos  (RATs)  y  la  pantalla  de   estreptococos.  en  la  segunda  semana  se  puede   encontrar  eosinofilia  hasta  del  20%.     El  cultivo  de  exudado  faríngeo  al  momento  actual  sigue   siendo  la  prueba  que  se  recomienda  para  la  detección   de  estreptococo  beta  hemolítico  del  grupo  A.  de  acuerdo  a  la  localización  de  las  lesiones   Generalizadas  §  Infecciones  por  Mycoplasma   pneumoniae  §  Sarampión  §  Rubéola  §  Eritema   infeccioso  §  Infecciones  por  enterovirus  §   Mononucleosis  infecciosa  §  Infecciones  por  adenovirus   §  Fiebre  botonosa  §  Enfermedad  de  Kawasaki  §   Reacciones  medicamentosas  §  Escarlatina  §  Infecciones   por  A.     Se  recomienda  solicitar  biometría  hemática  en  la   primera  semana  para  apoyar  el  diagnóstico  de   escarlatina  en  presencia  de  aumento  de  la  cuenta  de   glóbulos  blancos.     Las  pruebas  para  la  detección  de  anticuerpos  contra   estreptococo  beta  hemolítico  del  grupo  A.  que  se  usan   con  más  frecuencia.  con  diferencial  de  95%  de  linfocitos   polimorfonucleares.     BIOMETRÍA  HEMÁTICA     En  la  escarlatina  el  recuento  sanguíneo  completo  de   glóbulos  blancos  puede  aumentar  hasta  12000  o  16000   por  mm3.  se  debe  hacer   diagnóstico  diferencial  con  las  siguientes  entidades   nosológicas.  se  pueden   realizar  por:  §  Inmunoaglutinación  en  látex  §   Enzimoinmunoanálisis  de  adsorción  (ELISA).  en  pacientes  con  manifestaciones   clínicas  que  sugieren  escarlatina.  solo  en   caso  duda  diagnóstica  y/o  presencia  de  complicaciones.     Debido  a  lo  inespecífico  de  los  hallazgos  en  la  biometría   hemática  no  se  recomienda  realizarla  de  rutina.  las  pruebas  de  estreptococo   anticuerpos  no  están  indicadas  en  caso  de  enfermedad   aguda.  haemolyticum  §  Síndrome  de  la  piel  escaldada  §   Síndrome  del  shock  tóxico  §  Infección  meningocócica  §   Listeriosis  §  Sífilis  secundaria  §  Eczema  herpético  §   Varicela  §  Síndrome  de  Stevens  Johnson  §  Síndrome  de   Lyell  §  Candidiasis  neonatal  §  Secundario  a   medicamentos  Localizadas  §  Enfermedad  de  Lyme  §   Eritema  nodoso  §  Exantema  periflexural  asimétrico  §   Erisipela  §  Endocarditis  subaguda  §  Ectima  gangrenoso   §  Herpes  simple  §  Herpes  zóster  §  Pénfigo  sifilítico  §   Sudamina.     En  el  Instituto  Nacional  de  Salud  pública  se  realizó  una   revisión  clínica  de  las  enfermedades  exantemáticas  en   la  niñez  que  se  presentan  con  más  frecuencia  en  los   niños  de  México:  §  Sarampión  §  Rubéola  (sarampión   alemán)  §  Varicela  (coloquialmente  y  mal  llamada   viruela  pinta  o  viruela  loca)  §  Escarlatina  §  Exantema   súbito  (roséola.     DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL     Ante  la  duda  en  el  diagnóstico.   haemolyticum  §  Síndrome  de  guantes  y  calcetín  §  Sífilis   secundaria  §  Enfermedad  boca-­‐mano-­‐pie  §  Candidiasis   neonatal  §  Eritema  multiforme  §  Fiebre  botonosa   Localización  dominante  en  tronco  §  Roséola  tífica  §   Exantema  súbito  Afectación  de  piel  y  mucosas  §   Sarampión.  sexta  enfermedad)  §  Eritema  infeccioso   (quinta  enfermedad)  §  Exantemas  por  enterovirus  §   Mononucleosis  infecciosa  §  Dengue  §  Otras   enfermedades  infecciosas  que  producen  exantema:  -­‐   Síndrome  de  choque  tóxico  (estreptocócico  y   estafilocócico)  -­‐  Enfermedad  de  Kawasaki  -­‐  Leptospirosis   .

 siempre  y  cuando  el   paciente  no  haya  presentado  reacción  anafiláctica  a  la   penicilina.     TRATAMIENTO     TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO     Los  objetivos  del  tratamiento  farmacológico  de  la   escarlatina  son:  §  Prevenir  la  fiebre  reumática  aguda  §   Reducir  la  propagación  de  la  infección  §  Prevenir  las   complicaciones  inmediatas  §  Acortar  el  curso  de  la   enfermedad.  excepto  la  azitromicina   que  de  administra  por  5  días  y  la  penicilina  G   benzatinica  una  sola  dosis.       CEFALOSPORINA   Una  cefalosporina  de  primera  generación  puede  ser  una   alternativa  eficaz  de  tratamiento.  la  eritromicina  puede  ser   considerada  como  alternativa  La  tetraciclinas  y  las   sulfonamidas  no  se  deben  usar.  sin   embargo  debe  estar  sustentado  en  un  cuidadoso  juicio   clínico.  si  no  se  cuenta  con  cefalosporinas  o  han   presentado  reacción  anafiláctica  a  la  penicilina.  se   recomienda  el  uso  de  alguno  de  los  siguientes   medicamentos:  2.  debe  iniciar  tan  pronto  como   sea  posible  para  reducir  la  incidencia  de  fiebre   reumática.     Se  recomiendan  las  siguientes  medidas  de  soporte   general:  §  Reposo  relativo  §  Control  térmico  por  medios   físicos  como  primera  opción  §  Los  antipiréticos  podrán   ser  usados  solo  en  caso  de  no  lograr  control  de  la   temperatura  con  medios  físicos  §  La  dieta  debe  ser   completa  y  balanceada  §  Evitar  agregar  polvos  caseros   secantes  (polvo  de  haba.     Se  recomienda  el  siguiente  esquema  antimicrobiano.     PENICILINA     La  penicilina  sigue  siendo  el  fármaco  de  elección  No   existen  casos  documentados  de  estreptococos  beta   hemolíticos  del  grupo  A  resistentes  a  la  penicilina.     Para  que  un  niño  regrese  a  la  escuela  y  minimizar  el   contagio.     Generalmente  el  uso  de  antibióticos  es  empírico.  México]  2.  Clíndamicina  3.  Cefalosporinas  (cefalexina  [no  disponible   en  Cuadro  de  Medicamentos  IMSS]  o  cefadroxil  [no   disponible  en  Cuadro  de  Medicamentos  del  Sector   Salud.   Claritromicina  La  mayoría  son  de  administración  oral.     Nunca  va  a  ser  fácil  al  clínico  establecer  el  diagnóstico   de  una  enfermedad  que  cursa  con  exantema.   Penicilina  V  (fenoximetilpenicilina)  [No  disponible  en   Cuadro  de  Medicamentos  del  Sector  Salud.  Eritromicina  En  caso  de  conocida  reacción   anafiláctica  a  la  penicilina.  Azitromicina  4.   Amoxicilina  3.  Se   recomienda  conocer  el  curso  clínico  de  las   enfermedades  exantemáticas  con  las  que  se  puede   hacer  diagnóstico  diferencial.   -­‐  Borreliosis  -­‐  Roseola  tifoídica  (Salmonella  tiphi)  §   Exantemas  no  infecciosos  -­‐  Exantema  medicamentoso  -­‐   Alergia  alimentaria.  se   mencionaran  en  orden  de  preferencia  de  uso:  1.   excepto  la  penicilina  G  benzatinica  El  periodo  de   administración  es  por  10  días.  Nota:  Ante  la  falta  de  cefalosporinas.     TRATAMIENTO  NO  FARMACOLÓGICO     El  tratamiento  no  farmacológico  de  la  escarlatina  debe   de  ir  encaminado  a  mejorar  las  condiciones  generales   del  paciente  y  prevenir  complicaciones.   .)  por  el  riesgo  de   infección  secundaria  de  la  piel  (impétigo).  debe  haber  recibido  como  mínimo  24  horas   de  tratamiento  con  antibióticos.  ya  que  saber  integrar   todas  las  manifestaciones  y  la  experiencia  favorecen  el   establecimiento  de  un  diagnóstico  correcto.     En  niños  alérgicos  a  la  penicilina  se  puede  indicar   eritromicina.  México]).  Penicilina  G  benzatinica  Niños  alérgicos  a   la  penicilina  1.     COMPLICACIONES     COMPLICACIONES  TEMPRANAS      §  Linfadenitis  cervical  §  Otitis  media  §  Absceso   periamigdalino  §  Sinusitis  §  Bronconeumonía  §   Meningitis  Absceso  cerebral  §  Trombosis  del  seno   venoso  intracraneal  §  Septicemia  §  Hepatitis  §  Vasculitis   §  Uveítis  §  Miocarditis  §  Coque  toxico.     El  tratamiento  para  la  infección  por  estreptococo  beta   hemolítico  del  grupo  A.  etc.  maicena.

  con  la  finalidad  de  disminuir  la  presencia  de  estas.  es  la  pérdida  del   cabello.                                                                                                                                                                                 .     COMPLICACIONES  TARDÍAS    §  Fiebre  reumática  entre  dos  y  tres  semanas  después   de  la  aparición  de  la  escarlatina  §  Glomerulonefritis   posestreptocócica  en  promedio  diez  días  después  de  la   aparición  de  la  escarlatina  §  Líneas  de  Beau  ranuras   transversales  en  las  placas  de  las  uñas  (semanas  o   meses  después)  §  Efluvio  telógeno.     El  médico  tratante  debe  conocer  las  complicaciones   tempranas  y  tardías  para  instruir  a  los  familiares  del   niño  sobre  la  administración  del  tratamiento   antimicrobiano  en  la  dosis  y  por  el  periodo  completo.

    Un  estudio  de  cohorte  realizado  en  Ontario.24-­‐0.   HIDROCEFALIA  CONGÉNITA  Y  ADQUIRIDA     EPIDEMIOLOGÍA  Y  FACTORES  DE  RIESGO     El  grupo  de  trabajo  sugiere  que  al  identificar  a  una   embarazada  con  los  siguientes  antecedentes:  •   exposición  a  teratógenos  •  infecciones  potencialmente   transmitidas  in  útero  •  con  productos  previos  de   anencefalia  y/o  espina  bífida.8mg  de  ácido  fólico  con   reducción  del  RR  de  1.  al  no  encontrar  disminución  de  la  incidencia   de  los  defectos  del  tubo  neural  concluyendo  los  autores   ausencia  de  impacto.  presencia  de  defectos  de  tubo  neural.4  (IC  95%  de  1  a  1.8)  y  posterior  a  la   fortificación  de  2.6).  el  suplemento   con  ácido  fólico  presentó  un  efecto  protector  para   hidrocefalia.37  (IC95%  0.   Ante  hemorragia  en  la  matriz  germinal  o  hemorragia   intraventricular  buscar  intencionadamente  :  •   destrucción  de  la  matriz  germinal  •  infarto  hemorrágico   ventricular/  encéfalo  malasia  secundaria  •  hidrocefalia   posthemorragia.38)  en  defectos   del  tubo  neural.  con  un  OR  de  0.  por  lo  que  se  debe  tomar   en  cuenta  los  sesgos  de  los  estudios  para  su   interpretación.  en  13  millones  de  recién  nacidos  con  los   siguientes  hallazgos:  •  resultados  no  consistentes  con  la   literatura.     En  estudio  clínico  controlado  aleatorizado  se  administró   multivitamínicos  que  incluyó  0.     Factores  postnatales:  •  prematurez  y/o  bajo  peso  al   nacer  •  Apgar  <4  al  minuto  o  <  8  a  los  5  minutos  •   dificultad  respiratoria  •  conducto  arterioso  permeable  •   anemia  •  cateterismo  arterial.  En  un  estudio  de   casos  y  controles  se  observó  que  al  recibir  12mg/día  de   Zinc  redujo  el  riesgo  de  defecto  de  tubo  neural  con  un   OR  0.     Adicionar  folatos  en  las  primeras  5  semanas  del   embarazo  disminuyó  la  prevalencia  de  defectos  del  tubo   neural.     El  grupo  de  trabajo  sugiere  consultar  las   recomendaciones  sobre  suplementación  y  prescripción   en  el  embarazo.  de  acuerdo  a  la  guía  de  práctica  clínica   “Control  prenatal  con  enfoque  de  riesgo”  del  Instituto   Mexicano  del  Seguro  Social  (Julio  2009).   prefortificación  con  ácido  fólico  y  flúor  con  un  riesgo   relativo  de  1.     Otros  estudios  han  señalado  la  asociación  de  deficiencia   de  Zinc  y  defectos  de  tubo  neural.     Existe  un  riesgo  mayor  para  la  hemorragia  de  la  matriz   germinal  en  condiciones  de:  •  prematurez  •  bajo  peso  al   nacer  •  amnioitis  aguda  •  ausencia  de  esquema   prenatal  de  esteroides  (48hr  previas  al  nacimiento)  •   anestesia  general  •  Apgar  <4  al  minuto  ó  <  8  a  los  5   minutos  •  dificultad  respiratoria  •  conducto  arterioso   permeable  •  anemia  •  cateterismo  arterial.   .  sin  embargo  el  estudio  presenta   sesgos  en  su  diseño.78  casos  por  cada  1000   nacidos  vivos  (IC95%  0.2  a  6.56).99).     En  un  metanálisis  realizado  en  Canadá.  Diversos  estudios  han  demostrado   consistencia  en  relación  al  efecto  protector  con  la   administración  de  ácido  fólico.09).     Diversos  autores  recomiendan  la  administración   rutinaria  durante  el  embarazo  de:  •  ácido  fólico  •  Zinc  •   vitamina  B12  •  multivitaminas.43-­‐0.     Un  estudio  multicéntrico  poblacional  de  13  regiones  de   Europa  e  Israel  investigó  la  asociación  entre  defectos   del  tubo  neural  y  administración  prenatal  de  ácido   fólico.     Se  reconoce  como  secuelas  de  la  hemorragia  en  la   matriz  germinal  o  la  hemorragia  intraventricular  a  la:  •   destrucción  de  la  matriz  germinal  •  infarto  hemorrágico   ventricular  con  subsecuente  encéfalo  malasia  •   hidrocefalia  posthemorragia.     Sin  embargo  otros  autores  no  coinciden  en  que  los   niveles  bajos  de  Zinc  no  se  relacionan  con  una  >   incidencia  de  defectos  de  tubo  neural.  sin  embargo  los   autores  señalan  sesgos  metodológicos.47  a  1.8  (IC  95%  1.2-­‐  3.  otorgando  una   vigilancia  estrecha  ante:     Factores  prenatales:  •  ausencia  de  esquema  de   esteroides  •  anestesia  general  para  la  asistencia  del   nacimiento  •  amnioitis  aguda.  con  reducción  del  riesgo  en  76%  de  los  casos.  Canadá   reportó  la  asociación  en  mujeres  embarazadas  con  peso   >  73kg.65  (IC  95%  de  0.  Referencia  a  consulta   externa  de  embarazo  de  alto  riesgo  de  su  unidad  o  en   su  ausencia  a  un  tercer  nivel  de  atención  para  su   manejo  multidisciplinario.     Identificar  a  los  pacientes  con  riesgo  para  desarrollar   hemorragia  de  la  matriz  germinal.8  (IC  95%  1.     En  un  estudio  realizado  por  Moore  el  adicionar  a  la   dieta  500mg  diarios  de  folatos  disminuyó  la  prevalencia   de  defectos  del  tubo  neural  en  0.

 mediana:  3.5  meses).  en  especial  durante   los  primeros  10  meses  de  vida.     Un  estudio  basado  en  el  registro  poblacional  de   Noruega  de  niños  <  5  años  de  edad.8  meses   (rango:  0-­‐27  meses.  hospitalizados  por   aumento  del  perímetro  cefálico.5  meses).  con  búsqueda   intencionada  de  los  siguientes  datos  clínicos.  para  su   evaluación  integral:  •  Retraso  en  el  desarrollo  •  Signos  y   síntomas  neurológicos  sugestivos  de  incremento  de  la   presión  intracraneana  •  Dismorfismo  y/ó  asociación  con   anomalías  congénitas  •  Falla  para  crecer  •  Ansiedad   familiar.5   meses).  No   existe  en  la  literatura  la  evaluación  de  riesgos  para  cada   uno  de  los  signos  o  síntomas  asociados  a  hidrocefalia  en   <  de  12  meses.   esto  debido  a  condiciones  propias  de  la  etapa  de   lactante:  •  tamaño  de  la  fontanelas  •  cierre  de  suturas  •   desarrollo  psicomotriz  •  presencia  de  hipertensión   endocraneana  la  cual  puede  estar  compensada  o   descompensada.5  a  45  meses.0  meses)  •  Mediana   para  la  edad  y  primer  examen  médico  a  los  8.0   meses  (rango:  0.     DIAGNÓSTICO     Piatt  refiere  posibilidad  alta  de  encontrar  alteración   estructural  ante  la  presencia  de  macrocefalia  y  hallazgos   de:  •  Retraso  en  el  desarrollo  •  Signos  y  síntomas   neurológicos  •  Signos  y  síntomas  de  incremento  de  la   presión  intracraneana  •  Dismorfismo  y/ó  asociación  con   anomalías  congénitas  •  Falla  para  crecer  •  Ansiedad   familiar.   Mediana  para  la  edad  y  primer  examen  médico  fue  de   10.  mediana:  7.5  meses.  condicionando  diversos  síndromes.5  a  diferencia  de  los   niños  con  tumores  intracraneanos  en  los  que  solo  fue   medido  en  20  (35%)  a  su  admisión.  35  (12%)   •  Quiste.  Por  lo  tanto.  •  Los  autores  concluyen  que  el   incremento  de  la  circunferencia  cefálica  como  síntoma   de  la  expansión  intracraneal.  el  cual  incluyo  298  pacientes  y  reportó  •   aumento  de  la  circunferencia  cefálica  como  signo  más   común  en  el  diagnóstico  de  hidrocefalia  (72%).   pediatra  debe  alertarse  ante  la  presencia  de   macrocefalia  en  un  lactante.  el  retraso  en  la  atención  a  partir  de   la  náusea/  vómito  en  el  primer  contacto  hospitalario  fue   significativamente  más  corto  para  este  subgrupo  de   pacientes  con  hidrocefalia  rango  (0  a  5.  mediana:  9.  mediana:  8.     •  Se  menciona  que  la  medición  del  PC  se  realizó  en  165   niños  (95%)  con  hidrocefalia  durante  la  primera   hospitalización.  la   media  para  la  edad  del  inicio  en  este  grupo  fue  de  10.7  meses   (rango:  0-­‐39  meses.8  meses  (rango:  0.5  meses  con  una   mediana  de  31  de  meses.  Por  lo  tanto.   para  este  grupo  de  niños  con  hidrocefalia  existió  un   retraso  considerable  desde  el  inicio  de  los  síntomas   hasta  el  primera  contacto  con  el  hospital  (rango:  0-­‐30   meses.  de  estos  solo  el  (57%)  94  niños   presentaron  PC  en  el  percentil  97.9  meses.5  a  45  meses.     Los  signos  y  síntomas  de  hidrocefalia  reportados  en   recién  nacidos  y  en  lactantes  <  de  12  meses  son:  •   incremento  anormal  del  perímetro  cefálico  •  rechazo  al   alimento  •  vómito  •  hipo  actividad  •  irritabilidad  •   alteración  del  estado  de  alerta  •  diastásis  de  suturas  •   fontanela  anterior  abombada  •  aumento  de  red  venosa   colateral  craneal  •  piel  del  cráneo  tensa  y  brillante  •   signo  del  sol  naciente  •  síndrome  de  Parinaud:  parálisis   en  convergencia  de  los  ojos  •  Signo  de  Collier:  ausencia   de  supraversión  y  retracción  palpebral  •  Signo  de  la   “olla  rajada”  a  la  percusión  (sonido  mate  del  cráneo)  •   casos  graves:  depresión  respiratoria  y  postura  anormal.  durante  el  periodo  de   1999–2002.  auxilia  primordialmente  en  la  detección  de  niños   .  la  media  para  la  edad  para  su   ingreso  y  diagnóstico  fue  de  29.  con  una  media:  3.0  meses).5.     La  medición  de  rutina  del  PC  durante  el  primer  año  de   vida.     Frecuencia  de  los  principales  diagnósticos  encontrado   por  Morten  en  un  total  de  298  niños:  •  173  (58%)  con   hidrocefalia  como  diagnostico  primario  •  57  (19%)  con   tumor  intracraneal  •  Hemorragia  intracraneal.  mediana:  4.  con   una  media:  0.  mediana:  0  meses)  en   comparación  con  los  pacientes  que  fueron   diagnosticados  por  el  aumento  del  perímetro  cefálico.  29  (10%)  •  Otros  4  (1%).     La  hidrocefalia  manifestada  con  aumento  de  la   circunferencia  o  del  Perímetro  Cefálico  (PC)  como   síntoma  principal  se  presentó:  •  Edad  de  4.  en   comparación  con  los  pacientes  con  quistes  (31%)  o   tumores  (5%).  •  De  57  niños  con   tumores  intracraneales.     Reconocer  que  la  etiología  de  la  macrocefalia  es  diversa   por  lo  que  el  cuadro  clínico  en  este  grupo  etario  es   heterogéneo.  de  estos  7(35%)   presentaron  PC  >  percentil  97.   La  segunda  causa  de  referencia  más  frecuente  de  los   niños  con  hidrocefalia  fue:  •  náusea/  vómito  en  9%.8  meses.  es  relevante  para  la   detección  de  hidrocefalia  y  quistes.  Aunado  a  lo  anterior  en  los  <  1  año  los   signos  y  síntomas  de  la  hidrocefalia  son  inespecíficos.     El  personal  médico  de  primer  contacto:  médico  familiar.

    La  hidrocefalia  ligada  al  cromosoma  X  presenta  los   siguientes  datos:  •  recién  nacido  del  sexo  masculino  •   macrocefalia  •  paraparesia  o  cuadriparesia  espástica  •   flexión-­‐aducción  de  pulgar  •  recurrencia  de  casos  (alta   tasa  de  recidiva).     En  el  recién  nacido  prematuro  con  peso  <  de  1.  No   se  recomienda  la  investigación  adicional  a  menos  que   exista:  •  evidencia  de  incremento  del  PC  (longitudinal)  •   datos  de  hipertensión  endocraneana.   con  hidrocefalia  o  quistes.     Ante  la  sospecha  de  hidrocefalia  ligada  al  cromosoma  X.  en  que  se  completa  el  crecimiento  del  sistema   nervioso  central.       La  hidrocefalia  posthemorragia  (obstructiva)  se   presenta  comúnmente  con  las  siguientes  características   epidemiológicas:  •  recién  nacido  con  hemorragia   intraventricular  (HIV)  originada  en  la  matriz  germinal   periventricular  •  recién  nacido  prematuro  con  peso  <  de   1.  por  lo  que  esto  debe  corregirse  para   incrementar  la  probabilidad  diagnóstica  en  forma   oportuna  •  Considerar  en  la  hidrocefalia.     El  riesgo  de  desarrollar  hidrocefalia  en  recién  nacidos   prematuros  con  peso  <  de  1.   Reconocer  que  en  los  recién  nacidos  prematuros   menores  de  1.   solicitar  inter  consulta  a  genética  para  evaluación  y   consejo  genético.5Kg  está  relacionado  al   grado  de  severidad  de  la  HIV:  •  HIV  Grado  I:  5  %  •  HIV   Grado  II:  15%  •  HIV  Grado  III:  35%  •  HIV  Grado  IV:  90%.  las   manifestaciones  clínicas  a  excepción  de  la  macrocefalia   son  tardías.     SIGNOS  DE  ALARMA  PARA  DAÑO  NEUROLÓGICO     .     Se  ha  descrito  que  el  5%  de  los  niños  normales   presentan  un  perímetro  cefálico  >  a  la  percentil  95%.  el   crecimiento  y  desarrollo  del  niño  menor  de  5  años”  del   Instituto  Mexicano  del  Seguro  Social  (julio  2009).     Se  sugiere  seguir  las  recomendaciones  para  la   evaluación  del  PC  referidas  en  la  guía  de  práctica  clínica   de  “Control  y  seguimiento  de  la  nutrición.  inferir  alteración  sí:  •  el  perímetro  cefálico   se  sitúa  por  fuera  de  los  percentiles  3  y  97  •  presenta   cambios  de  2  canales  percentilares  hacia  arriba  o  hacia   abajo  *Ambas  condiciones  ameritan  envío  a  pediatría   de  un  segundo  o  tercer  nivel  de  atención  de  acuerdo  a   la  sospecha  diagnóstica.   mensualmente.5kg  la  hidrocefalia  es  consecuencia  de  la   HIV.  enviar  a  una  unidad  médica  especializada.     La  HIV  y  la  hidrocefalia  posthemorragia  obstructiva   puede  ser  sospechada  con  base  a  datos  clínicos  •  crisis   convulsivas  •  hipo  actividad  •  palidez  o  disminución   inexplicable  del  hematocrito  *Considerar  que  la   hemorragia  puede  presentarse  aún  en  ausencia  de   datos  clínicos  o  con  cuadro  clínico  inespecífico.  enfermera)  mida  el   PC  desde  el  nacimiento  hasta  los  2  años  de  edad.     La  medición  del  perímetro  cefálico  en  forma  rutinaria  es   recomendable  desde  el  nacimiento  hasta  los  2  años  de   edad.     El  dato  obtenido  de  la  medición  del  PC  en  relación  a  la   edad  del  niño.  (Cuadros  2  y  3).  pediatra.5.     Se  recomienda  que  el  personal  médico  de  primer   contacto  (médico  familiar.  Reconociendo  que  el  retraso   identificado  entre  el  inicio  de  los  síntomas  y  la  primer   visita  médica  pudiera  modificarse  si  se  sistematiza  la   exploración  física  con  el  PC  (detección  temprana)  •  Se   demuestra  que  la  medición  rutinaria  del  PC  no  es  una   práctica  que  se  realice  sistemáticamente  en  todos  los   niños  ingresados.  se  compara  con  los  patrones  de   referencia  específicos  para  conocer  su  crecimiento:  •   utilizar  la  valoración  inicial  (basal)  y  las  mediciones   subsecuentes  para  el  seguimiento  (tendencia  del   crecimiento  longitudinal)  •  control  subsecuente   recomendando  mensual  •  Sí  el  perímetro  cefálico  se   encuentra  dentro  de  percentiles  3  y  97  se  considera   como  valor  normal  •  Sí  el  perímetro  cefálico  se  sitúa  por   fuera  de  los  valores  percentilares  mencionados  o  sí   cambia  2  canales  percentilares  hacia  arriba  o  hacia   abajo.  esto  probablemente  por  las  características   del  cráneo  y  el  desarrollo  paulatino  (permisible)  en  la   etapa  de  lactante.  Debido  a  la  trascendencia  de   problemas  originados  por:  •  malformaciones  congénitas   •  disfunción  orgánica  •  alteración  genéticamente   determinada  Es  recomendable  la  medición  del  PC  en   forma  complementaria  a  la  evaluación  del  desarrollo   psicomotor.  Se  sugiere  comparar  con  los  patrones   de  referencia  específicos.5Kg  debe   vigilarse  estrechamente  el  estado  clínico  y  realizar   estudio  de  escrutinio  como  ultrasonido  transfontanelar.  Considerar  el   comportamiento  en  forma  longitudinal  de  acuerdo  a   edad  y  sexo.

 patrones  estereotipados  de   movimiento  y  de  conducta:  •  Temblor  y  /o  sobresaltos  •   Clonus  •  Crisis  convulsivas  •  Incoordinación  •   Alteraciones  en  el  patrón  succión-­‐deglución  •   Anormalidades  en  el  llanto  •  Patrones  de  movimiento   en  bloque  •  Adquisición  temprana  de  conductas  con   alteración  en  la  calidad  y  patrón  de  las  mismas.   Alteración  de  estados  funcionales:  •  Irritabilidad   constante  •  Hiper  excitabilidad  •  Hipo  actividad  •   Estado  de  alerta  deficiente  •  Incapacidad  de  prestar   atención  •  Patrón  alterado  de  sueño-­‐vigilia  •  Trastornos   de  sensopercepción  Reacción  inadecuada  a  estímulos:  •   táctiles  •  visuales  •  auditivos  Oculares:  •  Desviación  de   la  mirada  conjugada  o  desviación  ocular  •  Nistagmus  •   Estrabismo.     Los  signos  y  síntomas  de  incremento  en  la  presión   intracraneal  son  indicaciones  de  valoración  urgente  por   neurocirugía.         Son  útiles  para  la  confirmación  diagnóstica  de   hidrocefalia:  •  ultrasonografía  transfontanelar  •   tomografía  computarizada  •  resonancia  magnética     Considerar  el  (USG)  abdominal  prenatal  el  mejor   método  por  su:  •  alta  sensibilidad  para  malformaciones   congénitas  mayores  •  prueba  no  invasiva  y  disponible  •   .   motora  fina.  sin  omitir  ninguno  de  sus   componentes.  cuya  gravedad   depende  del  grado  de  lesión.     Los  signos  de  alarma  para  daño  neurológico  pueden   estar  presentes  desde  etapas  tempranas.   La  macrocefalia  con  signos  y  síntomas  de  hipertensión   endocraneana  es  altamente  sugestiva  de  hidrocefalia   descompensada.  social  y/o  psicológica.     La  detección  de  los  signos  de  alarma  para  daño   neurológico  se  realiza  a  través  de  la  evaluación  del   neurodesarrollo  en  forma  secuencial  y  sistematizada  de   los  siguientes  aspectos:  •  Postura  y  movimiento  •  tono   muscular  •  reflejos  primitivos  •  reflejos  miotáticos  •   conductas  del  desarrollo  en  sus  4  áreas:  motora  gruesa.  adaptativosocial  y  lenguaje.  la  cual  es  un  estado  de   discapacidad  física.  La  detección  de  los  signos  de  alarma   neurológica  en:  •  somatometría  •  postura  •  tono   muscular  •  reflejos  primitivos  •  reflejos  miotáticos  •   conductas  del  desarrollo  Reconociendo  en  forma   temprana  los  signos  de  alteración  neurológica  para   canalizar  a  medicina  de  rehabilitación  en  busca  de  evitar   secuelas  como  la  parálisis  cerebral  infantil.     En  los  recién  nacidos  buscar  intencionadamente  los   siguientes  signos  de  alarma:  •  Cabeza  constantemente   hacia  atrás  •  Tono  muscular  disminuido.     Se  sugiere  que  el  médico  de  primer  contacto  evalúe  el   neurodesarrollo.  antes  de   establecer  un  diagnóstico  definitivo  de  PCI.     En  los  lactantes  de  3  meses  de  edad  buscar   intencionadamente  los  siguientes  signos  de  alarma:  •   Manos  empuñadas  •  Atrapamiento  del  pulgar  •   Antebrazos  en  pronación.     Los  signos  patológicos  en  el  tono  muscular  son:  •   Hipotonía  •  Hipertonía  •  Fluctuante.     En  los  pacientes  con  hidrocefalia  congénita  y  adquirida   se  requiere  un  manejo  multidisciplinario  por  parte  de:  •   pediatría  •  neurología  •  neurocirugía  •  medicina  de   rehabilitación  En  busca  de  limitar  el  daño  (secuelas)  por   lo  que  el  equipo  médico  decidirá.  codo   en  extensión.  como  en  la   parálisis  cerebral  infantil.  el  momento  del  inicio   de  la  terapia  de  rehabilitación.     En  los  lactantes  de  5  meses  de  edad  buscar   intencionadamente  los  siguientes  signos  de  alarma:  •   Piernas  juntas  y  difíciles  de  separar  •  Apoyo  de  los  pies   en  punta  •  Ausencia  de  rodamientos.  antebrazo  en  pronación  continua  •  Manos   empuñadas  después  del  2  mes  del  nacimiento  •  Pulgar   en  aducción  Miembros  inferiores:  •  Postura  en  batracio   •  Patrón  en  tijera  •  Flexor  plantar  persistente   Asimetrías:  •  cabeza  •  tronco  •  extremidades     Reflejos  patológicos.     Los  signos  patológicos  relacionados  a  los  reflejos   primitivos:  •  Presentación  asimétrica  •  Presencia  o   ausencia  antes  o  después  del  tiempo  esperado  •   Reflejos  miotáticos:  ausentes  o  alterados.  de  acuerdo  al  estado   clínico  del  paciente  (estabilidad).     Signos  de  alarma  neurológica  a  cualquier  edad:  •   Alteración  en  la  succión  •  Alteración  en  el  llanto  y  falta   de  consuelo  •  Presencia  de  asimetría  en  postura  o   movimiento  •  Alteración  del  tono  muscular  Se  han   publicado  otras  clasificaciones  de  signos  de  daño   neurológico  en  el  primer  año  de  vida.     Los  signos  patológicos  en  la  postura:  •  Incompatibilidad   en  decúbito  prono  •  Cabeza  en  híper  extensión   Miembros  superiores  •  Brazo  en  rotación  interna.  hasta  la   estructuración  del  daño  neurológico.

57%)  de   malformaciones  craneales  en  20.  Por  lo  que  la  tomografía   computarizada  (TC)  y  resonancia  magnética  (IRM)  se   usan  como  herramientas  complementarias.  ha  sido  motivo  de  revisión  por   varios  autores  al  no  tener  traducción  anatómica  y  en   correlación  con  el  pronóstico.  en  caso  de  contar  con  el   recurso.     •  Para  el  diagnóstico  de  HIV  el  USG  muestra  una  alta   sensibilidad  (91%)  y  especificidad  (81%)  •  El  USG   transfontanelar  identifica  la  hemorragia   parenquimatosa  con  una  sensibilidad  82%  y   especificidad  97%  •  El  diagnóstico  de  hemorragia  de  la   matriz  germinal  (HMG)  es  difícil  por  USG   transfontanelar  con  una  sensibilidad  de  61%  y   especificidad  del  78%.  con   mediciones  ventriculares.  Debido  a  que  no  existen  pruebas  útiles  de   laboratorio  para  el  diagnóstico  de  hidrocefalia  no  se   recomienda  su  uso  salvo  cuando  se  requiera  confirmar   etiología  infecciosa  o  hemorrágica.     En  los  casos  prenatales  de  hidrocefalia  detectados  por   USG  abdominal.  sin  embargo  no  se  identifica  cual  es  la   población  con  mayor  riesgo/  beneficio.  •  El  USG  transfontanelar  de   seguimiento.  La   clasificación  de  HIV  por  Papile  (1978)  se  desarrolló   originalmente  para  la  tomografía  computarizada  (TC)  sin   embargo  ha  sido  adoptado  por  los  médicos  ecografistas   y  se  acepta  para  su  clasificación  a  pesar  de  sus   limitaciones.  el  USG  transfontanelar  se   recomienda  realizar  2  veces  por  semana.  En  los   lactantes  con  suturas  cerradas  la  tomografía  de  cráneo   y  la  resonancia  magnética  pueden  ser  útiles  en  la   investigación  de  hidrocefalia  y  su  etiología.     Si  se  cuenta  con  el  recurso  realizar  la  asociación  del  USG   transvaginal  y  abdominal  para  la  detección  de  defectos   prenatales.  concomitante  a  la  medición   del  PC  diariamente.  con   incremento  hasta  el  95%  para  defectos  mayores.     En  mujeres  sin  antecedentes  de  malformación  en   productos  previos.  por  lo  que  al  utilizarla  se   debe  tomar  en  cuenta  estas  consideraciones.  se  reportó:  •  118  (0.  como   la  hidrocefalia.  •  Con   diagnóstico  de  HIV.  posee   una  sensibilidad  de  79  %  para  detectar  defectos.     La  tomografía  de  cráneo  o  la  resonancia  magnética  son   recomendadas  en  el  paciente  con  suturas  cerradas   clínicamente  estables  para  la  definición  del  diagnóstico   y  la  probable  etiología.     La  clasificación  de  HIV  por  Papile  adoptado  para  el   manejo  y  pronóstico.   bajo  costo  •  sin  exposición  a  la  radiación  •  seguimiento   con  ultrasonografías  seriadas     Se  ha  establecido  en  Estados  Unidos  de  Norteamérica  el   USG  transfontanelar  como  la  modalidad  de  imagen   cardinal  para  el  escrutinio  y  diagnóstico  de  la   hemorragia  de  la  matriz  germinal  (HMG)  /  hemorragia   intraventricular  (HIV).  se  aconseja  realizar  estudio  de   resonancia  magnética  (RM)  a  partir  de  la  semana  13  de   gestación  con  el  objetivo  de  establecer  el  grado  de   lesión  y  como  auxiliar  en  el  tratamiento  a  elegir.  se  realiza  2  veces  por  semana  hasta  la   resolución  de  la  dilatación  ventricular  y  en  caso  de   progresión  de  la  dilatación  ventricular  se  debe  evaluar   realizar  con  una  mayor  frecuencia.465  mujeres  entre  las   semana  13  y  14  de  gestación.     Se  ha  señalado  la  utilidad  de  la  asociación  de  USG   transvaginal  y  abdominal  en  el  segundo  trimestre  de   embarazo  para  la  detección  de  malformaciones  fetales.     TRATAMIENTO     La  derivación  ventrículo  peritoneal  es  un  procedimiento   que  requiere  evaluar  previo  a  su  instalación:  •  etiología   de  la  hidrocefalia  •  criterios  de  elección  de  rango  de   presión  •  tipos  de  válvulas  Se  ha  reportado  un  alto   .  como  escrutinio.  buscando  intencionadamente  datos   de  hidrocefalia.  el  ultrasonido  (USG)  prenatal   realizado  entre  la  13  y  14  semanas  de  gestación.   con  un  incremento  en  la  sensibilidad  de  ambas  pruebas   para  defectos  de  la  cabeza.     Se  recomienda  realizar  el  USG  prenatal  de  rutina  entre   la  semana  13  y  14.     Con  el  USG  prenatal  con  diagnóstico  de  hidrocefalia  se   sugiere  referir  a  la  consulta  de  embarazo  de  alto  riesgo   que  le  corresponda  y  al  servicio  de  neurocirugía  para   evaluar  la  realización  de  la  RM.     Diversos  estudios  recomiendan  vigilancia  estrecha  de   los  recién  nacidos  prematuros  que  requieran  de   cuidados  intensivos  o  que  muestren  alteraciones   neurológicas:  •  realizar  USG  transfontanelar  durante  los   3  primeros  días  de  VEU  y  posteriormente  1  vez  por   semana  durante  4  semanas.     No  existe  prueba  de  laboratorio  útil  para  detectar   hidrocefalia.

 desconexión  o  fractura  del   sistema)  •  por  rango  de  presión  (opone  una  resistencia   mayor  o  menor  a  la  deseable  para  el  paciente)  •   secundarias  a  infección.  •  Es   recomendable  que  el  procedimiento  se  realice  por   personal  experto  para  disminuir  la  probabilidad  de   complicaciones.     Los  pobres  resultados  a  largo  plazo  en  los  pacientes  con   hidrocefalia  post  hemorragia  pueden  involucrar:  •   Elevado  nivel  de  proteínas  en  LCR.     El  factor  más  importante  para  disminuir  las   complicaciones  mecánicas  relacionadas  con  el  sistema   derivativo  depende  de  la  elección  del  sistema   apropiado.  asociado  a  una  tasa   más  elevada  de  obstrucción  del  sistema  de  derivación  •   Inmadurez  del  sistema  inmune  lo  cual  favorece   infección  asociada  al  sistema  de  derivación  ventrículo   peritoneal  •  Fisiológicamente  con  presión  intracraneal   baja.  En  la  práctica  clínica  en  la  mayoría  de   los  neonatos  con  HIV  subependimaria  abierta  al   ventrículo  se  utilizan  válvulas  de  derivación  de  presión   baja  (<  a  50mm  de  H20).     Sin  embargo.  La  disfunción  pueden  ser:  •   mecánica  (por  obstrucción.  De  forma  inicial  conviene  tomar  en  cuenta  la   presión  normal  de  LCR  del  paciente  de  acuerdo  a  su   edad:  •  válvulas  de  presión  baja  son  útiles  para  los   recién  nacidos  y  lactantes  •  válvulas  de  presión  media   recomendadas  para  pacientes  preescolares  y  escolares   •  válvulas  de  presión  alta  se  reservan  para  los  pacientes   con  tumores  de  fosa  posterior  o  pacientes  con  episodios   de  sobre  drenaje  con  válvulas  de  presión  media.5  a  2.  no  existe   evidencia  robusta  que  sustente  el  uso  de  derivación   temprana  del  líquido  cefalorraquídeo  mediante  punción   lumbar  o  drenaje  ventricular  en  niños  con  hidrocefalia   en  la  reducción  de  riesgo  de:  •  dependencia  de   derivación  •  discapacidad  múltiple  •  muerte  Se  asoció  el   uso  de  derivación  o  punción  repetidas  con  aumento  en   .  en  controversia  con  lo  anterior.     En  los  pacientes  con  hidrocefalia.     Estudio  retrospectivo  en  recién  nacidos  preterminos   con  edad  gestacional  media  de  27  +  /  -­‐3.     En  la  actualidad  el  tratamiento  definitivo  para  la   hidrocefalia  en  los  lactantes  es  la  derivación  ventrículo   peritoneal.  El  tiempo  adecuado  para  la   cirugía  es  cuando  el  recién  nacido  pretermino  excede  a   los  1500gr  y  la  cuantificación  de  proteínas  en  LCR  se   encuentre  por  debajo  de  200mg/dL.3  semanas  y   media  para  el  peso  al  nacer  de  1192  +  /  -­‐660g.  •   En  los  diferentes  tipos  de  hidrocefalia  la  elección  del   sistema  derivativo  es  de  acuerdo  a  las  características  y   edad  del  paciente  resultando  el  factor  más  importante   para  evitar  las  complicaciones  mecánicas.  se  refiere  tasas  de  infección   entre  el  5-­‐15%  en  el  pretermino  con  HIV.  la  elección  de  la   presión  del  sistema  de  derivación  ventrículoperitoneal   es  de  acuerdo  a  la  medición  de  la  presión   intraventricular.     El  tratamiento  de  la  hidrocefalia  posthemorragia  es   diferente  a  los  otros  tipos  de  hidrocefalias  debido  a  la   gran  cantidad  de  sangre  y  proteínas  en  el  LCR.  sí   previamente  se  realiza  una  “buena  evaluación  de  cada   caso”.  Diferentes   autores  recomiendan  la  punción  lumbar  o  los  drenajes   ventriculares  repetidos  tempranos  como  una  manera  de   evitar  la  progresión  de  la  hidrocefalia  y  proteger  el   cerebro  de  los  cambios  de  presión.   combinado  con  el  tamaño  pequeño  de  los  ventrículos  e   inestabilidad  del  paciente.   Se  calcula  que  cada  niño  intervenido  requerirá  en   promedio  de  1.     El  neurocirujano  debe  evaluar  en  forma  integral  al   paciente  con  hidrocefalia  previo  a  la  realización  de  la   derivación  ventrículo  peritoneal  y  considera:  •   momento  adecuado  para  la  cirugía:  pretérmino  con   peso  >  1500gr  y  proteínas  en  el  LCR  <  de  200mg/dL.  seguido  por  la   colocación  del  sistema  de  derivación  del  LCR   permanente.   número  de  complicaciones  en  manos  inexpertas  por  lo   que  requiere  de  una  adecuada  preparación.   encontrando  beneficio  con  procedimiento  inicial  de   drenaje  del  LCR  por  medio  de  reservorio.  lo  que  requiere  de  dispositivos  especiales.     Es  posible  evitar  en  el  25%  de  los  niños  con  hidrocefalia   post  hemorragia  la  colocación  de  derivación  de  LCR.  Se  refiere  que  el   riesgo  de  hidrocefalia  y  por  ende  la  necesidad  de   derivación  ventrículo  peritoneal  podría  reducirse   mediante  la  extracción  de  proteína  y  sangre  en  el   líquido  cefalorraquídeo.5  recambios  de  sistema  durante  los   primeros  10  años  de  vida.  algunos  de  estos  pacientes   pueden  presentar  complicaciones  tardías  como:   síndrome  de  sobre  drenaje.     La  disfunción  valvular  es  la  complicación  más  frecuente.     No  se  recomienda  realizar  la  derivación  ventrículo   peritoneal  en  niños  con  hidrocefalia  post  hemorragia   con  evidencia  de  ventriculomegalia  y  ausencia  de  datos   francos  de  hipertensión  endocraneana.

8%  (7/13)  de  éxito  •  Consistentemente  O’Brien   publicó  una  serie  de  casos  en  niños  <  de  1  año  con   hidrocefalia  de  diferentes  etiologías  con  46%  de  éxito   con  endoscopía  con  perforación  del  piso  del  tercer   ventrículo.83-­‐3.001).  Se   recomienda  en  los  niños  con  hidrocefalia  post  HIV   individualizar  y  evaluar  el:  •  inicio  con  drenaje   ventricular  externo  (ventriculostomía)  hasta  la   disminución  de  proteínas  en  el  LCR.4  y  7.  posthemorragia  (3  pacientes)  e  hidrocefalia   relacionada  a  tumor  (3  pacientes).  media  para  la  edad:  6.  •  Niños   <  6  meses  presentaron  5  veces  mas  riesgo  de  falla  a  la   TVE  en  comparacion  con  niños  de  >  edad.2  meses.  10  de   ellos  eran  <1  año.  independientemente  de  la   causa  de  la  hidrocefalia  en  pacientes  <  de  un  año  de   edad.5-­‐15.  con  menor  costo.  •  El  grupo  de   estudio  de  Dilatación  Ventricular  Post-­‐Hemorrágica   (PHVD  por  sus  siglas  en  inglés)  fallecieron  18/88  en  el   grupo  de  tratamiento  con  diurético  comparado  con   11/89  en  el  grupo  control.  tratamiento  de  sostén  sin  identificar   cambio  significativo  en  la  mortalidad.  el  sobre   drenaje  y  el  desarrollo  de  higromas  subdurales.  con  un  RR  típico  de  1.  A  diferencia  de  12  pacientes   con  promedio  de  seguimiento  de  3.  •  tasa  de  éxito  43%  en  niños  de  2   años  y  37.  *  Identificar   complicaciones  asociadas  a  los  procedimientos  como   son:  •  infección  •  defectos  en  la  piel  •  higroma  subdural   •  fístulas  de  LCR.1  en  recién  nacidos   preterminos  con  drenaje  ventricular  externo.3.  •  Se  señala  que  la  estenosis  del  acueducto  en   niños  <  de  un  año.  una  serie  de  casos  reporto:  •  21   pacientes  tratados  con  TVE.  Se  debe  considerar  que  los  estudios   señalados  son  Observacionales.65  con   un  IC  95%:  0.  p<0.  con  Razón  de   riesgo  ajustada  5.0  (IC  95%  2.7   meses.  •  2  pacientes   presentaron  obstrucción  por  infección  y  uno  con   disfunción.     El  objetivo  de  una  cohorte  retrospectiva  fue  identificar   el  riesgo  de  fallas  asociada  a  TVE  en  niños  con   hidrocefalia:  •  entre  1999  -­‐  2007.  •  Libenson  no   reportó  ninguna  muerte  en  16  pacientes.     TRATAMIENTO  MÉDICO     •  Un  meta-­‐análisis  comparo  el  uso  de  acetazolamida  y   furosemide  vs.  con  este  procedimiento  asciende  a   53.3  (IC   95%  2.3  meses  para  la   realizacion  de  otro  procedimiento  quirurgico.     El  neurocirujano  debe  evaluar  en  forma  individual  a  los   lactantes  con  hidrocefalia  sin  etiología  determinada  con   hipertensión  endocraneana  sintomática  candidatos  a   extracción  de  líquido  cefalorraquídeo  por  punción   lumbar  o  drenaje  ventricular.5%  en  niños  <  1  año  con  mejoría  por  TVE  •  La   utilidad  de  la  TVE  en  niños  con  hidrocefalia  depende  de   la  edad  (>1  año)  y  la  etiología  (estenosis  del  acueducto).  •  ETV  reduce  el  numero  de  derivaciones  y   admisiones  hospitalarias  por  falla.     No  se  cuenta  con  evidencia  robusta  que  sustente  como   tratamiento  la  endoscopía  con  perforación  del  tercer   ventrículo  en  los  lactantes  <  de  1  ano  con  hidrocefalia.  368  TVE  se  realizaron   en  350  pacientes  (165  <  18  años  de  edad)  •  causas  de   hidrocefalia:  tumor  (53%).4%  (13/28)   en  pacientes  sometidos  a  endoscopía  con  perforación   del  piso  del  tercer  ventrículo.4.   evaluar  en  forma  individualiza  a  los  niños  con  estenosis   del  acueducto.  (rango  de  9  días  a  15  meses)  y  16  pacientes  <  1   año  •  Etiología  de  hidrocefalia:  estenosis  del  acueducto   (8  pacientes)  y  otras  anomalías  congénitas  (4   pacientes).     .  refiriendo   que  es  importante  diferenciar  la  contaminación  por   ausencia  de  manifestaciones  clínicas  y  hallazgos  de   laboratorio.  estenosis  del  acueducto   (18%)  y  hemorragia  intracranial  (13%)  •  mediana  para  el   seguimiento:  47  meses  (rango  6-­‐106  meses)  y  tasa  de   éxito  de  68.  que   quizás  puedan  evitarse  con  un  control  cuidadoso  de  la   presión  intracraneana.5%  (252  de  los  368  procedimientos).4-­‐10.   Coincidiendo  diferentes  autores  en  el  reporte  de  tasas   de  infección  entre  5.  Se  señala  como  otro  problema.0  p  <  0.  •  La  tasa  global  de  morbilidad  fue   10%.  Y  en  la   hidrocefalia  crónica  con  Razón  de  riesgo  ajustada  6.     La  tercer  ventriculostomia  endoscópica  (TVE)  para  el   tratamiento  de  la  hidrocefalia  permanece  controversial   en  niños  <  de  2  años.  •  TVE  con  éxito  en  9  niños.     •  Se  reportó  un  porcentaje  de  éxito  del  46.   el  riesgo  de  infección  de  sistema  nervioso  central  (SNC).     Con  la  evidencia  actual  no  es  posible  recomendar  la   derivación  de  LCR  en  forma  temprana  por  medio  de   punción  o  drenaje  ventricular  en  niños  con  hidrocefalia   compensada  debido  a:  •  ausencia  de  beneficio  en   relación  al  daño  neurológico  •  dependencia  a  la   derivación  •  ausencia  de  diferencia  en  discapacidad   comparada  con  el  riesgo  de  infección  del  SNC.001)  con  riesgo  mayor  de  fracaso  en   comparación  con  otras  etiologías  •  La  mayoría  de  la   fallas  (97%)  ocurrieron  entre  los  2  meses  y  el   procedimiento  inicial.  con  seguimiento   promedio  de  26.

93-­‐770.01  con  un  IC  95%:  0.  IC95%:  0.0  a  585.18.29).66-­‐  83   1.129.  con  un  riesgo  48  veces  mayor   (IC95  de  4.       La  acetazolamida  y  furosemide  no  han  demostrado   mejoría  en:  •  Mortalidad  •  Tipo  de  tratamiento  a  seguir:   derivación  ventrículo  peritoneal.  Con  la  presencia  de  los   siguientes  efectos  secundarios:  •  Hipotensión  •  Mayor   dependencia  a  la  asistencia  a  la  ventilación  •  Déficit  del   desarrollo.  diferencia  de  riesgos  0.       •  El  ensayo  con  mayor  número  de  pacientes  mostró  que   el  tratamiento  con  diuréticos  aumento  el  riesgo  de   nefrocalcinosis  en  el  grupo  PHVD  (RR  5.04.  2  ECC   .89.01)  para  nefrocalcinosis.  IC95:  0.88.  Los   autores  consideran  a  la  comorbilidad  y  la  polifarmacia   como  factores  asociados  a  desarrollar  nefrocalcinosis.  acidosis  o  hipercapnia.  punción  lumbar  o  drenaje  ventricular  •   Pronostico:  desarrollo  psicomotriz.  (riesgo  relativo:  1.6.       La  acetazolamida  y  el  furosemide  se  han  asociado  a  un   riesgo  incrementado  de:  •  trastorno  hidroelectrolítico  y   desequilibrio  acido  base  •  nefrocalcinosis  •  infección  •   riesgo  limítrofe  de  lesiones  motoras  al  año  de  edad.64  –  1.  IC95%:  0.   No  existió  diferencia  significativa  en  el  riesgo  de   infección  en  ambos  grupos:  •  13/88  la  desarrollaron  en   el  grupo  de  tratamiento  •  11/89  en  el  grupo  control  con   un  RR  1.       Un  metanálisis  fue  consistente  con  este  resultado.       Un  metaanálisis  que  incluyo  10  ensayos  clínicos   controlados  con  740  neonatos  con  el  objetivo  de   evaluar  el  uso  de  fenobarbital  para  la  prevención  de  la   HIV  e  hidrocefalia.84.2  y  un  IC  95%:  0.   IC95%:  1.57-­‐2.  la   asociación  con  nefrocalcinosis.  Ninguno  mostró    una  reducción  en  el   riesgo  de  derivación    ventrículo  peritoneal  o  de  muerte   con  el  uso    de  acetazolamida  y  furosemida.045.  IC95%:  0.91.  punción   transfontanelar.44.02  a  1.52.   IC95%:  1.  IC95:  1.  discapacidad  o  alteraciones  en  la   esfera  motora  entre  aquellos  que  sobrevivieron.   En  el  estudio  de  Libenson  1999  •  Se  derivó  a  1/10  en  el   grupo  de  tratamiento  y  3/6  en  control  En  el  grupo  de   dilatación  Ventricular  Post-­‐  Hemorrágica:  •  Se  derivó  a   43/88  en  grupo  de  diuréticos  vs.  p  <0.  Por  lo  que  no  se   recomienda  su  uso  para  el  manejo  de  la  hidrocefalia   post  hemorragia.  •  sin  diferencias  significativas  en  el   desarrollo  de  neumotórax.  de  peso  corporal.21)  •  tendencia  coherente  hacia  un   mayor  uso  de  asistencia  mecánica  a  la  ventilación  en  el   grupo  tratado  con  fenobarbital.   es  complejo  en  comparación  a  los  otros  tipos  de   hidrocefalia  por:  •  gran  cantidad  de  sangre  y  proteínas   en  el  LCR  •  inestabilidad  del  paciente  •  dependencia   permanente  del  sistema  de  derivación.41-­‐  5.02  a  0.  40/89  en  grupo  control   con  un  RR  típico  de  1.   discapacidad  o  alteraciones  a  un  año.  IC95%:   0.06-­‐1.213).  0.58.   IC95%:  0.  sin  afectar   significativamente  el  riesgo  para  el  desenlace   combinado  de  retraso.37.  retraso.       La  terapia  con  acetazolamida  y  con  furosemida  no  es   efectiva  ni  segura  para  tratar  la  hidrocefalia   posthemorragia.25)  •  HIV  grave  (riesgo  relativo:  0.31).  Se   evaluó  en  prematuros  <32  semanas  de  gestación  con   hidrocefalia  y  peso  al  nacer  promedio  de  1010g.09  a  0.38-­‐  2.  sin  diferencias  entre  el   grupo  tratado  con  fenobarbital  y  el  grupo  control  para   el  desarrollo  de  HIV  (riesgo  relativo:  1.  demostró:  •  heterogeneidad  para  el   resultado  de  desarrollo  de  HIV.  uno  asignó  al  azar  16    pacientes   y  el  otro  177.  alteraciones  motoras    puras.87-­‐ 1.04)  •   muerte  antes  del  alta  hospitalaria  (riesgo  relativo:  0.31.08)  •  deficiencia  grave  del   desarrollo  (riesgo  relativo:  1.5  con  una   IC  95%:  2.  En   ambos  estudios  no  se  demostró  diferencia  en  el  manejo   de  la  hipertensión  endocraneana  entre  los  grupos  de   tratamiento  con  doble  diurético  o  grupo  control  en   relación  a  las  maniobras:  •  punción  transfontanelar  •   punción  lumbar  o  drenaje  ventricular  •  retraso   psicomotor.       El  tratamiento  de  la  HIV  en  recién  nacidos  preterminos.  •  6/10  pacientes  en  el   grupo  de  manejo  con  diuréticos  se  suspendió  el   tratamiento  por  rechazo  al  alimento  y  trastorno   hidroelectrolítico  •  2  casos  presentaron  acidosis  y  falta   de  respuesta  •  el  trastorno  hidroelectrolítico  implico   suspensión  del  tratamiento  con  un  RR  de  47.  aisladas  o  en   conjunto         •  Dos  ensayos  clínicos.       El  fenobarbital  administrado  en  neonatos  prematuros   no  demostró  ser  eficiente  en  la  prevención  de  la  HIV  ni   en  el  desarrollo  de  hidrocefalia  por  lo  que  no  se   recomienda  como  profilaxis.        •  El  ensayo  con  tamaño  de  muestra  más    grande   mostró  que  el  tratamiento  con  acetazolamida  y   furosemida  produjo  un  aumento  limítrofe  en  el  riesgo   de  desarrollar  alteraciones  motoras  a  un  año  (RR  1.  En  el  análisis   multivariado  se  encontró  como  factor  de  riesgo   independiente  el  uso  de  furosemida  por  encima  de  10   MG/  Kg.32.  IC95%:  0.24)  •  dilatación  ventricular  posthemorragia  (riesgo   relativo:  0.74-­‐1.  IC95%  0.90  a   14.  o  el   riesgo  para  el  desenlace  combinado  de  muerte.27.

    El  médico  especialista  en  medicina  de  rehabilitación   debe  individualizar  el  programa  de  rehabilitación  de   acuerdo  a  los  datos  clínicos  que  presentan  los  pacientes   <  de  1  año  con  hidrocefalia.  irrigación  y   tratamiento  fibrinolítico.  por  lo  que  el  tratamiento  de   rehabilitación  debe  ser  preventivo  y  dirigido  con   seguimiento  calendarizado.  36  preterminos  asignados  a  la  terapia   estándar.  se  dará  orientación  sobre   técnicas  de  estimulación  para  favorecer  el  desarrollo  y   se  citará  a  consultas  subsecuentes  con  la  periodicidad   que  establece  la  Norma  oficial.     Un  factor  de  riesgo  adicional  para  el  desarrollo  de   alteración  neurológica  del  paciente  con  hidrocefalia.       En  un  estudio  multicéntrico  de  4  centros  hospitalarios   70  recién  nacidos  pretermino  con  HIV  se  aleatorizó  el   drenaje.  otorgar  maniobras  específicas  con   seguimiento  estrecho  para  evaluar  envió  a  manejo   especializado  multidisciplinario  a  pediatría  y  medicina   de  rehabilitación.  Se  sugiere  que  el  protocolo   de  rehabilitación  se  estructure  en  forma  secuencial.   •  12  de  34  recién  nacidos  (35%)  con  drenaje.      TRATAMIENTO  MÉDICO  DE  REHABILITACIÓN     La  detección  oportuna  de  signos  de  alarma  o  de  datos   de  alteración  neurológica.  •  Limítrofe.     La  HIV  secundaria  se  asoció  a  un  riesgo  incrementado   de  hidrocefalia  y  derivación.  la   terapia  estándar:  •  34  niños  asignados  al  drenaje.  si  ejecuta  todas  las  conductas   correspondientes  a  su  edad  cronológica.  este  se  adecua  de  acuerdo  a  la   respuesta  clínica  del  paciente.  •  Se  considera  anormal  envío   inmediato  a  manejo  especializado  multidisciplinario  a   pediatría  y  a  medicina  de  rehabilitación.  El  manejo  de  rehabilitación  debe  de  ser   multidisciplinario:  •  terapeuta  físico  •  terapeuta   ocupacional  •  terapeuta  de  lenguaje  •  especialistas  en   educación  especial  •  psicólogo  •  médico  de   rehabilitación.  •   Anormal.  •  efectos  asociados   como:  HIV  secundaria  y  mayor  número  de  transfusiones   sanguíneas.     De  acuerdo  a  la  evaluación  del  desarrollo  psicomotriz  sí:   •  Se  considera  normal.  •  Si  el   desarrollo  no  corresponde  a  su  edad.  si  no  ejecuta  todas  las  conductas   correspondientes  a  su  edad.  si   no  ejecuta  todas  las  conductas  correspondientes  a  su   edad  cronológica.  irrigación  y  terapia   fibrinolítica  para  la  HIV  en  los  recién  nacidos   preterminos  no  es  una  terapia  recomendada  por  no  ser   efectiva  en  el  curso  clínico:  •  Al  no  disminuir  la   derivación  ventricular  y  la  muerte.   se  dará  orientación  para  favorecer  el  desarrollo  del   lactante  con  cita  subsecuente  a  las  2  semanas   siguientes.   irrigación  y  terapia  fibrinolítica.  fallecieron  2.       El  tratamiento  con  drenaje.  5  murieron  y  14  se  sometieron  a  la  derivación   (muertos  o  derivación:  50%)  diferencia  no  significativa.  La  HIV  secundaria  es  uno  de   los  principales  factores  que  contrarrestan  los  posibles   efectos  terapéuticos  del  drenaje.  es  la   siguiente:  •  Normal.     .  No  se  recomienda  su  uso  rutinario  por  no   demostrar  efectividad  o  mejora  con  las  siguientes   intervenciones  en  los  lactantes  con  HIV  y  /o   hidrocefalia:  •  drenaje.     La  clasificación  para  alteraciones  del  desarrollo   psicomotor  en  el  niño  <  de  1  año  de  edad.  pero  sí  a  la  inmediata  inferior.  permite  iniciar  un   tratamiento  de  rehabilitación  para  alcanzar  un   desarrollo  psicomotor  normal  y  así  limitar  las  secuelas   neurológicas.     Las  alteraciones  presentes  con  mayor  frecuencia  en  los   niños  con  hidrocefalia  son  las  neurológicas  cognitivas.  irrigación  y  tratamiento  con   fibrinólisis  •  punción  lumbar  y  ventricular  repetidas  •   uso  de  acetazolamida  y  Furosemida.  pero  si  a  la  inmediata  anterior.  irrigación  y   tratamiento  fibrinolítico  con  HIV  secundaria  en   comparación  con  3  de  36  recién  nacidos  (8%)  en  el   grupo  control.  13  fueron   sometidos  a  cirugía  de  derivación  (derivación  o   muertos:  44%)  vs.  continua  estimulación  temprana   con  su  médico  de  primer  contacto  •  Se  considera   limítrofe.  enviar  a  unidad  médica   especializada  para  su  atención  oportuna.  se  le  derivará  en  forma  inmediata  a  una  unidad   médica  especializada  para  su  atención.  irrigación  y  terapia  fibrinolítica  (con  el  objetivo   de  suprimir  localmente:  sangre  y  citoquinas)  vs.  •  Si  el  desarrollo  no   corresponde  a  su  edad.   reportaron  derivación  ventricular  en  67%  y  52%  de  los   niños.  si  no  logra  mejoría.  de  acuerdo   con  los  siguientes  hallazgos:  •  Si  el  desarrollo   corresponde  a  su  edad.  y  a  mayor  número  de   transfusiones  sanguíneas.  es   la  prematurez.     Se  debe  mantener  el  control  subsecuente.  El  médico  de  medicina  de  rehabilitación   es  el  responsable  de  coordinar  el  programa  de   actividades  este  grupo.  ni  a  la  inmediata   inferior.  ni  las  conductas   correspondientes  a  la  inmediata  anterior.

 Se  definió  2  grupos  de  pacientes  definidos.  •   vómitos  0.  Se  evalúo   síntomas.     Los  niños  con  hidrocefalia  con  signos  de  alarma   requieren  seguimiento  mensual  por  parte  de  medicina   física  en  un  tercer  nivel  de  atención.     Niños  <  de  1  ano  con  sospecha  de  hidrocefalia  post   hemorragia  con  antecedente  de  prematurez  e   incremento  de  PC  referir  a  neurocirugía  para  su   valoración.  sin  embargo  en  ausencia  de   incremento  de  tamaño  no  lo  descarta.9  (0.03  a  6.  •  37  con   hallazgos  quirúrgicos  de  disfunción  de  la  derivación.     Un  estudio  prospectivo  realizado  en  un  centro  de   neurocirugía  pediátrica.9).   La  terapia  neurocognitiva  tienen  como  objetivo  la   rehabilitación  específica  de  funciones  cognitivas  como:   •  lenguaje  •  percepción  espacial  •  atención  y  memoria.  sus  síntomas   reportados  fueron:  •  dolor  de  cabeza  1.  de   los  cuales  34  tenían  bloqueo  y  3  infección  de  la   derivación  •  84%  con  bloqueo  de  la  derivación   ventricular  se  relacionó  al  aumento  de  tamaño   ventricular  en  comparación  con  imagen  previa.  razón  de  momios.65).  La  somnolencia  es  un   predictor  clínico  en  la  disfunción  de  la  derivación  VP.     VIGILANCIA  Y  SEGUIMIENTO     •  Se  ha  reportado  a  las  crisis  convulsivas  como   presentación  inicial  de  disfunción  valvular  en  especial   en  pacientes  con  mielomeningocele.  signos  y  hallazgos  radiográficos  (tomografías   computarizadas)  y  se  comparo  con  los  hallazgos   operatorios.19  (0.     Se  reporta  en  una  tercera  parte  de  pacientes  con  DVP  el   desarrollo  de  crisis  convulsivas.     Sospechar  de  disfunción  de  la  derivación  en  un  niño  con   hidrocefalia  ante  ausencia  de  causa  que  explique  el   cuadro  clínico.  en  lactantes  portadores  de  53   derivaciones.  •  Presentación  más   común:  cefalea.  Para  los   dos  grupos  de  pacientes  (con  y  sin  bloqueo  en  la   derivación).  ingresados  por  sospecha  de  disfunción  de   la  derivación  ventrículo  peritoneal  (VP).25  a  3.     Los  niños  con  hidrocefalia  con  riesgo  de  desarrollar   signos  de  alarma  o  datos  definitivos  de  alteración   neurológica  requieren  durante  el  primer  año  de  vida   seguimiento  mensual  por  parte  de  pediatría.  Es   importante  señalar  que  no  en  todos  los  casos  de   disfunción  de  la  derivación  se  presentan  con  un   aumento  de  tamaño  de  los  ventrículos.27  a  10.  con  IC95%.  •  Algunos  estudios   sugieren  que  el  sitio  de  implantación  en  región  frontal   favorece  la  presentación  de  crisis  convulsivas.5  (0.  el  otro  sin   corroborar  la  presunta  disfunción.     En  los  lactantes  con  hidrocefalia  y  crisis  convulsivas  es   determinante  identificar  la  etiología  y  de  acuerdo  a  esto   realizar:  •  TAC  de  cráneo  para  evaluar  disfunción   valvular  •  Electroencefalograma  (EEG)  e  IC  a  neurología   •  Electrolitos  séricos  en  busca  de:  •  Hipocalcemia  •   Hiponatremia  •  Hipoglucemia.     En  todo  lactante  con  sospecha  de  hidrocefalia  congénita   por:  •  antecedente  familiar  de  hidrocefalia  •  asociación   a  dismorfia.  Requieren  envío  a   medicina  física  de  un  tercer  nivel  de  atención.   con  bloqueo  de  derivación  probada.  •  somnolencia  10  (0.  Considerar:  •  somnolencia  como  un   signo  relevante  en  pacientes  con  disfunción  de  la   derivación  •  A  la  interpretación  de  los  síntomas  que   presenta  un  niño.7)  •  fiebre  0.     .   neurocirugía  y  medicina  física  en  un  segundo  nivel  de   atención.  Requiere  envío  a  genética  para   complementación  diagnostica  y  de  ser  necesario   consejo  genético.69  a   10.  Es   necesaria  la  realización  de  TAC  de  cráneo  e   interpretarlos  en  el  contexto  de  la  imagen  anterior.95).  tomar  en  cuenta  la  experiencia  de  la   familia  ante  una  disfunción  previa  •  En  caso  de  duda   considerar  la  evaluación  con  un  hospital  de  tercer  nivel   •  Todo  pacientes  con  sospecha  de  disfunción  de  la   derivación  ventrículo  peritoneal  deben  tener  una   tomografía  computarizada  •  Un  aumento  de  tamaño  de   los  ventrículos  es  altamente  sugestivo  de  disfunción  de   la  derivación  ventrículo.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA     Niños  <  de  1  año  con  sospecha  de  hidrocefalia   congénita  por  incremento  de  PC  asociado  a  signos  de   alarma  para  daño  neurológico  y/o  retraso  psicomotriz  y   dismorfia:    envío  a  neurocirugía  y  genética.     En  todo  lactante  con  hidrocefalia  congénita  o  post   hemorragia  con:  •  signos  de  alarma  neurológica  •   signos  de  alteración  neurológica  definitiva:  parálisis   cerebral  infantil  •  otros  factores  predisponentes  a  daño   neurológico:  prematurez  extrema.  somnolencia  y  vómitos.

    Sospechar  de  cierre  prematuro  de  suturas  en  los  niños   con  hidrocefalia  y  derivación  de  líquido  ante  la   presencia  de:  •  Cefalea  •  Vómito  •  Papiledema  •   Deformidad  del  cráneo.     Realizar  en  los  lactantes  con  hidrocefalia  ligada  al  X  y   crisis  convulsivas:  •  Estudios  de  imagen  disponible  para   identificar  los  trastornos  de  la  migración  neuronal.  Evaluar  la  realización  de   radiografías  simples  de  cráneo  y  abdomen  posterior  a  la   colocación  del  sistema  de  derivación  ventrículo   peritoneal.     En  niños  con  hidrocefalia  previamente  derivados.     EEG  ANTE  EVIDENCIA  DE  CRISIS  CONVULSIVAS     Consistentemente  se  refiere  prolongación  del  tiempo   de  latencia  de  la  onda  P100  en  los  potenciales   provocados  visuales  en  pacientes  con  hidrocefalia  y   disfunción  valvular.  puede   darse  un  cierre  prematuro  de  suturas  y  por  consiguiente   las  manifestaciones  clínicas:  •  Cefalea  •  Vómito  •   Papiledema  •  Deformidad  del  cráneo.     Considera  a  los  potenciales  provocados  visuales  como   una  herramienta  para  evaluar  la  función  del  sistema   valvular  (disfunción)  en  los  niños  con  hidrocefalia.   En  los  casos  de  hidrocefalia  ligada  al  X  las  crisis   convulsivas  se  presentan  en:  •  edad  escolar  •  en  30%  de   los  casos  asociada  a  trastornos  de  la  migración.     Se  recomiendan  verificar  la  colocación  del  sistema  de   derivación  ventrículo  peritoneal  mediante  radiografías   simples  de  cráneo  y  abdomen.                                                                                                                                             .

 en  Europa  1:6.     La  incidencia  de  hipotiroidismo  congénito  en  el  instituto   Nacional  de  Perinatología  de  1997  a  2003  fue  dos  a  tres   veces  mayor  que  la  reportada  a  nivel  nacional.  y  en   México  1:2.  777.  la  disgenesia  tiroidea  y  más  específicamente  la   ectopia  tiroidea  es  la  causa  mas  frecuente  de   hipotiroidismo  congénito.     La  disponibilidad  de  hormonas  tiroideas  para  las   neuronas  esta  regulada  por  varios  factores  que  incluyen   las  concentraciones  de  T4  libre  en  suero.   el  congénito  tiene  diversas  causas  entre  las  cuales  están   la  disgenesia  tiroidea  (aplasia.     La  tasa  de  Letalidad  es  de  15  a  20%  en  recién  nacidos   con  hipotiroidismo.     En  un  estudio  en  México  se  encontró  que  25%  de  los   prematuros  presentaban  hipotiroidismo  congénito.   HIPOTIROIDISMO  CONGÉNITO  NEONATAL     EPIDEMIOLOGÍA     La  prevalencia  mundial  de  Hipotiroidismo  congénito  es   de  dos  a  tres  casos  por  cada  10  000  (1:2  000  a  1:3  000)   Recién  nacidos.  Durante  el  desarrollo  prenatal  y   posnatal  inmediato.     ETIOPATOGENIA     El  hipotiroidismo  congénito  es  causado  por  la  ausencia   anatómica  ó  funcional  de  la  glándula  tiroidea.  los   trasportadores  (TBG  y  MCT8)  y  la  afinidad  de  las   encimas  desyodinasas.  hipoplasia  y  tiroides   ectópica)  y  ocupa  el  85%  de  los  casos.  imprescindibles  para  un  adecuado   desarrollo  físico  y  mental.     La  incidencia  mundial  del  Hipotiroidismo  congénito  va   de  1:3.800.292   recién  nacidos.000  recién  nacidos.  tanto  hipófisis  como  el  cerebro   .  encontrando  una  incidencia  nacional  al   nacimiento  de  4.  Por  lo   tanto  los  pacientes  que  tienen  hipotiroidismo  congénito   no  tratado  se  encuentran  en  riesgo  de  fallecer  de  forma   inesperada.  sin   embargo  el  estudio  fue  realizado  en  mujeres  de  alto   riesgo.  Se  desplaza  progresivamente  en  sentido   caudal  y  deja  a  su  paso  el  conducto  tirogloso  para  dar   origen  a  la  estructura  bilobulada  hacia  el  tercer  mes  de   la  gestación.     La  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)  reporta  una   incidencia  de  hipotiroidismo  congénito  en  el  Norte  de   América  1:3.000.000.  Posteriormente  se  diferenciará  en   estructuras  que  se  llenaran  de  coloide  hacia  la  semana   29  en  que  tendrá  la  capacidad  de  sintetizar   tiroglobulina.000  recién  nacidos.  se  estudiaron  2.  en  un  estudio  transversal  retrospectivo   (2001-­‐2002).282).325)  con  la  máxima   incidencia  en  Nuevo  León  (7.3/10  000  (1:2.  además  de  un  riesgo   creciente  en  niños  con  síndrome  de  Down.     La  tiroides  humana  no  es  capaz  de  sintetizar  T4   eficientemente  hasta  la  semana  26.     En  México.  con  predominio  de  2:1  en  las  mujeres   comparadas  con  los  hombres  .  Esta   biotransformación  es  catalizada  por  una  familia  de   selenoenzimas  denominas  genéricamente  desyodasas.   secreción  y  utilización  de  las  hormonas  tiroideas  que   reunirán  otro  5-­‐10  %  de  los  casos  de  hipotiroidismo   permanente.  Le  siguen  en  frecuencia  la   dishormonogénesis  y  mas  raramente  la  deficiencia   hipofisiaria  de  hormona  estimulante  del  tiroides.12  casos   por  cada  10.000  a  1:7.  equivalente  a   1:1.  La  T4  es  una   prohormona  cuya  desyodación  da  lugar  a  hormonas   activas  como  la  T3  e  inactivas  como  la  T3  reversa.   dishormonogénesis  ó  errores  innatos  en  la  síntesis.  entre  2000  y  2004.     En  el  IMSS.  siendo  más   frecuente  en  hispanos  y  nativos  americanos  que  en   negros.  La  hipófisis  comienza  a  segregar  TSH   desde  las  semanas  10-­‐12  madurando  este  proceso  entre   las  semanas  16-­‐26  cuando  la  hormona  hipotalámica   liberadora  de  tirotropina  (TRH)  induce  las  síntesis  de   TSH.600.  se  encontró  una  prevalencia  del  4.     A  nivel  mundial  excluyendo  la  deficiencia  ambiental  de   yodo.     De  16  necropsias  de  pacientes  con  hipotiroidismo   congénito  no  tratado  ó  tratado  tardíamente  las   principales  causas  de  fallecimiento  fueron:   Broncoaspiración.  lo  que   ocasiona  una  deficiencia  en  la  producción  de  las   hormonas  tiroideas.8  x  10.     El  primordio  tiroideo  aparece  hacia  el  primer  mes  de  la   gestación.  falla  cardiaca  e  infecciones.000  a  1:4.      El  hipotiroidismo  se  clasifica  en  congénito  y  adquirido.

 Para   un  estado  eutiroideo  se  requiere:  Un  desarrollo  normal   de  la  glándula  tiroides.  anticuerpos  bloqueadores  del  receptor  de   TSH.  ambientales  ó   ambos.  y  deficiencia  de  yodo.  salicilatos.   disminución  de  la  capacidad  de  migración  y   proliferación  de  las  células  gliales  .  hipotiroidismo).     3.  es  la   insuficiencia  en  la  síntesis  de  hormonas  tiroideas  por   alteración  primaria  de  la  glándula  tiroides.  antecedente  de  embarazo  múltiple.  PAX8  y   TSHR.  Hipotiroidismo  terciario.  incremento  de  la  síntesis  proteica.  Hipotiroidismo  congénito  primario  (HCP).  con   una  glándula  tiroides  estructural  y  funcionalmente   íntegra).  crecimiento  y  homeostasis  metabólica.  entre  otros.   desnutrición.     .     La  deficiencia  de  hormonas  tiroideas  en  los  primeros   dos  años  de  vida  da  lugar  a  cambios   anatomofuncionales  permanentes  como  son  :   Reducción  del  tamaño  absoluto  del  cerebro  y  cerebelo.  ingesta  durante  el  embarazo  de   amiodarona.  De  origen  materno:  Bajo  nivel  socioeconómico.  de  aborto   de  repetición.  alteración   en  pruebas  de  función  tiroidea.   Exposición  materna  a  químicos  disruptores  endócrinos   como:  pesticidas.  un  sistema  con  funcionamiento   apropiad  de  la  síntesis  de  la  hormona  tiroidea  y  una   adecuada  ingesta  de  yodo.  cardiovascular.  con  un  eje   hipotálamo-­‐hipófisis  íntegro  y  constituye  la  mayoría  de   los  casos  de  HC.  atrofia  de   las  circunvoluciones  y  retraso  psiconeurologico  de   diferente  magnitud.  errores  innatos  del   metabolismo  (hipoparatiroidismo.  se  presenta  en  el   40%  de  los  casos.  participación  en  el   metabolismo  de  lípidos  y  carbohidratos  y  regulador  del   crecimiento  y  desarrollo  del  sistema  nervioso  central.   disminución  de  las  arborizaciones  dendríticas.  Esta  es  la  razón  por  la  que  el  tratamiento  de   elección  del  hipotiroidismo  congénito  es  la   administración  de  T4.     Las  hormonas  tiroideas  tienen  múltiples  acciones  sobre   los  procesos  fisiológicos  del  organismo  como  son:   Estimulación  de  la  termogénesis  y  del  consumo  tisular   de  oxigeno.   incremento  de  la  actividad  de  hormonas  y  sistemas   enzimáticos  del  aparato  digestivo.   esquelético  y  conectivo.  Trisomía  21  .   obtienen  la  mayor  parte  de  T3  (metabolicamente   activa)  por  desyodación  intracerebral  de  la  T4  en  los   astrositos  y  que  posteriormente  es  internalizada  en  las   neuronas.  encefalopatía  hipóxico-­‐isquémica.  antecedente  de  hijos   previos  con  trisomia  21.  no  obstante  se  han  descrito  algunas   mutaciones  en  genes  involucrados  en  el  desarrollo  y   crecimiento  de  dicha  glándula  como  TTF1.     2.     Los  factores  de  riesgo  en  el  niño  son:  Prematuridad.   malformaciones  congénitas.  deficiencia  en  la  dieta  de  yodo  y  selenio   de  la  mujer  en  edad  fértil.  Hipotiroidismo  congénito  secundario  (deficiencia  a   nivel  hipofisiario).  edad  de  la  madre.     CLASIFICACIÓN     El  hipotiroidismo  congénito  de  acuerdo  a  su  origen  se   clasifica  en:     1.   exposición  a  yodo  en  el  período  perinatal.alteración  de  los   circuitos  neuronales  y  de  la  sinapsis.  amiodarona.  debido  a  problema  a  nivel  hipotalámico.     PREVENCIÓN  PRIMARIA     FACTORES  DE  RIESGO       Los  factores  de  riesgo  para  desarrollar  hipotiroidismo   congénito  son  multifactoriales:  genéticos.  (tiroxina)     Los  mecanismos  moleculares  involucrados  con  la   diferenciación  celular  de  la  tiroides  no  se  conocen  con   exactitud.  deficiencia  en  la  conducción  axonal.  Hipoplasia:  Es  un  deficiente  desarrollo   de  la  glándula  tiroides.  errores  innatos  del   metabolismo  que  interfieren  con  el  funcionamiento  de   la  hormona  tiroidea.  (deficiencia  de  estimulación   por  TSH.  enfermedades  autoinmunes.     Transitorio:  El  hipotiroidismo  transitorio  puede   atribuirse  a  paso  transplacentario  de  fármacos   antitiroideos.  menor  de   16  y  mayor  de  38  años.  difenilhidantoína  y   otras  sustancias  que  interfieren  con  la  absorción  de   tiroxina.  hipopituitarismo.  TTF2.  retraso  en  la   mielinización.  el  tejido  existente  se  considera   un  esbozo  tiroideo.     La  función  tiroidea  normal  es  escencial  para  el   desarrollo  .       El  hipotiroidismo  primario  puede  ser  de  dos  tipos:     Permanente:  por  disgenesia  tiroidea  Agenesia:  Es  la   ausencia  de  tejido  tiroideo  funcional.Síndrome  de   Turner.

  poslobectomina  tiroidea.     En  el  recién  nacido  prematuro  la  inmadurez  del  eje   hipotálamo  hipófisis  tiroides  se  relaciona  con  una   secreción  reducida  de  TRH.     .   cuando  la  tiroides  fetal  aun  se  está  desarrollando  y  esto   asegura  el  hasta  el  60-­‐80%  del  aporte  de  hormonas   tiroideas  al  cerebro  fetal  de  la  T3  intracerebral.  agravan  el  eje  tiroideo  inmaduro.     Las  recomendaciones  de  la  OMS  para  la  ingesta  diaria   de  yodo  son:  90  ug  /día  para  niños  entre  0-­‐59  meses   120  ug/día  para  niños  entre  6  y  12  años  150  ug/día  para   adolescentes  y  adultos  200  ug/día  para  mujeres   embarazadas  y  en  etapa  de  lactancia.  y  enfermedad   tiroidea  en  el  producto.     Se  recomienda  la  realizacion  de  tamiz  prenatal  para   disminuir  el  riesgo  de  muerte  materna.     Se  recomienda  realizar  valoracion  tiroidea  con  T4  y  TSH   y  antes  de  la  semana  16  gestacional  .     Algunos  fármacos  pueden  interferir  con  la  función   tiroidea:  El  Litio  presenta  acción  inhibitoria  directa  en   las  hormonas  tiroideas.  goiter.  una  baja  respuesta  tiroidea   al  estímulo  por  TSH.     Se  recomienda  que  las  fórmulas  lácteas  para  niños   deberán  especificar  la  cantidad  de  yodo  y  selenio  que   contienen.     Los  pacientes  con  Trisomía  21  tienen  una  alta   frecuencia  de  alteración  tiroidea  que  se  estima   alrededor  del  15%.     Se  recomienda  valoración  de  función  tiroidea  en   embarazadas  cuando  tengan:  Antecedente  de   enfermedad  tiroidea  (anticuerpos  tiroiditis  posparto.     La  hipotiroxinemia  materna  aún  sin  hipotiroidismo   clínico  afecta  el  proceso  de  migración.   colestero  elevado  e  hiponatremia  Deabetes  tipo  1   Antecedente  de  enfermedad  materna  autoinmune   Antecedentes  de  infertilidad  Antecedentes  de  radiación   de  cabeza  y  cuello  Antecedente  de  aborto  o  parto   prematuro.  en  la  deficiencia  de   selenio  e  ingestión  de  tiocianato.  una  yodación  ineficiente  y  una   menor  capacidad  para  convertir  T4  a  T3.     La  función  tiroidea  debe  ser  monitorizada  en  niños   sometidos  a  cateterismo  por  cardiopatía  congénita   cuando  se  utilizan  medios  de  contraste  yodados.  lo  que  complica  la   profilaxis  de  yodo  en  algunos  casos.  Un  resultado  de   T4  debajo  de  la  precentila  2.  El  hipotiroidismo  en  particular   puede  ser  un  reto  diagnostico  en  estos  pacientes  ya  que   las  manifestaciones  clínicas  pueden  ser  similares  a  las   del  propio  Síndrome.  La   utilización  de  medicamentos  como  la  dopamina  pueden   también  afectar  la  secreción  de  TSH.     En  el  período  de  recuperación  de  la  enfermedad   intercurrente  suele  observarse  una  elevación   compensadora  de  la  TSH  similar  a  lo  observado  en  los   adultos  que  se  recuperan  de  una  enfermedad  grave.     No  deben  utilizarse  antisépticos  yodados  en  niños  con   cateterismo  umbilical  así  como  la  pavidona  yodada  para   desinfectar  la  piel  debido  a  que  es  causa  frecuente  de   hipertirotropinemia  transitoria  e  hipotiroidismo   transitorio.  etc.     La  función  tiroidea  se  ve  alterada.  el  cual  puede  acompañarse  de   bocio  neonatal.     Se  ha  comprobado  que  existe  transferencia  activa   materno-­‐fetal  de  T4  en  la  primera  mitad  del  embarazo.  Además  en  los   recién  nacidos  prematuros  con  edad  gestacional  menor   a  30  semanas  las  condiciones  adversas  de  la  transición  a   la  vida  extrauterina.  particularmente  las  enfermedades   intercurrentes.  la  amiodarona  que  contiene   grandes  cantidades  de  yodo  y  fármacos  anticonvulsivos.     Se  recomienda  vigilar  la  función  tiroidea  de  la  madre  y   de  niño  cuando  exista  el  antecedente  de  la   administración  de  Litio  y/o  amiodarona.)  Antecedente   familiar  de  enfermedad  tiroidea  Signos  clinicos  de  hipo   o  hiper  fucnionamiento  tiroide  incluyendo  anemia.     El  hipotiroidismo  congenito  puede  ser  desarrollado  por   un  sobretratamiento  antitiroideo  en  madres  con   enfermedad  de  Graves.     En  niños  con  Trisomía  21  y  tamiz  neonatal  normal  se   recomienda  realizar  escrutinio  y  vigilancia  más  estrecha   de  la  función  tiroidea.  así  como  los  procesos  de   sinaptogénesis  y  mielinización  en  el  cerebro  fetal  en   desarrollo.5  y  una  TSH  por  arriba  de  la   precentila  97  debera  ser  tratada  con  levoritoxina.   La  incidencia  de  hipotiroidismo  congénito  en  embarazos   múltiples  es  tres  veces  mayor  que  en  embarazos  con   producto  único.  crecimiento  y   diferenciación  neuronal.

    Debe  interrogarse  a  la  madre  sobre  antecedentes  de   disfunción  tiroidea.  La  deficiencia  de   selenio  y  la  ingesta  de  tiocianato  aún  con  ingesta   normal  de  yodo  es  causa  de  hipotiroidismo  en  la  madre   embarazada.     Se  recomienda  dar  prioridad  a  los  programas   relacionados  con  la  salud  materna.  valorar  la  función  tiroidea  y  reinstalarlo  de   ser  necesario.  como  el   hipotiroidismo  congénito.     Dar  capacitación  actualizada  y  permanente  a  todo  el   personal  que  labora  o  está  en  contacto  con  recién   nacidos  sobre  el  diagnóstico.     En  la  consulta  prenatal  deberá  informarse  a  la  paciente   de  la  importancia  del  estado  nutricional  durante  el   embarazo.     Existen  dos  estrategias  para  realizar  el  tamiz  neonatal:   Una  mediante  la  determinación  de  TSH  y  otra  con  la   determinación  T4.  Si  la  madre  utiliza  hormonas  tiroideas  al   momento  del  diagnóstico  de  embarazo.     La  dieta  de  la  mujer  en  edad  fértil  deberá  ser  completa.     El  médico  de  primer  nivel  de  atención  en  la  consulta  del   niño  sano  debe  ser  capaz  de  detectar  y  referir   oportunamente  al  niño  con  sospecha  de  hipotiroidismo   congénito.  debe   incrementar  la  dosis  de  10  a  30%  para  mantener  T4  en   límites  superiores  normales.  como  es   la  no  ingesta  de  yodo  en  la  dieta.     Iniciar  programas  de  estimulación  temprana  cuando   menos  los  primeros  seis  meses  a  todos  los  recién   nacidos  para  disminuir  los  efectos  de  la  deficiencia   tiroidea.  el  tratamiento  y  la   prevención  del  hipotiroidismo  congénito.     La  mayoría  de  métodos  recomienda  que  la  muestra  de   sangre  para  el  tamiz  neonatal  se  tome  después  de  las  48   horas  para  evitar  encontrar  falsos  positivos  por  la   elevación  fisiológica  neonatal  de  TSH.  El  objetivo  es  que  antes  ó  en  etapas   tempranas  del  embarazo  se  ingieran  alimentos  con   selenio  y  se  evite  el  tiocianato.  para  asegurar  el  paso   transplacentario  al  feto  durante  los  dos  primeros   trimestres.     .  planificación   familiar.     Las  unidades  que  atienden  partos  y  niños  recién   nacidos.  deben  realizar  el  tamiz  neonatal  de  preferencia   entre  el  2°  y  el  5°  día  de  vida  en  sangre  extraída  por   punción  del  talón.   adecuada  y  con  calidad  suficiente  para  cubrir  las   necesidades  nutricionales  de  ella  y  del  producto.     La  determinación  de  TSH  y  T4  representa  el  método   ideal  para  tamiz.     La  edad  materna  puede  ser  condicionante  de   hipotiroidismo  como  en  el  caso  de  las  madres  menores   de  16  años  (autoinmunidad  tiroidea)  y  las  mayores  de   38.  Si  ha  suspendido  su  tratamiento   sustitutivo.     Las  demoras  en  enviar  resultados  de  tamiz  neonatal  a   las  salas  de  maternidad  y  en  actuar  después  de  que  se   emite  el  resultado  son  factores  de  tiempo  limitantes   más  significativos  que  la  velocidad  de  los   procedimientos  analíticos  para  identificar  a  recién   nacidos  con  riesgo  de  hipotiroidismo  congénito.     DETECCIÓN  OPORTUNA     El  tamiz  neonatal  del  hipotiroidsmo  es  obligatorio  en   todos  los  centros  de  atención  materno-­‐infantil.     El  tamiz  neonatal  con  TSH  tiene  ventajas  sobre  el  tamiz   neonatal  T4  en  áreas  con  deficiencia  de  yodo.  independientemente  del  método  utilizado.     El  tamiz  neonatal  es  un  procedimiento  que  ha   demostrado  ser  efectivo  para  detectar  enfermedades   que  ocasionan  retraso  psicomotor.   adecuada  y  con  calidad  suficiente  para  cubrir  las   necesidades  nutricionales  de  ella  y  el  producto.  El  TSH  se  considera  los   suficientemente  sensible  para  distinguir  en  niños   normales  y  niños  hipotiroideos.   La  dieta  de  la  mujer  en  edad  fértil  deberá  ser  completa.  debido  a   que  en  estas  zonas  tiene  una  mayor  frecuencia  de   niveles  elevados  de  TSH  debido  a  su  mayor   susceptibildad  a  los  defectos  de  esta  deficiencia.  independientemente  del  resultado  de  tamiz   neonatal.  y  fomentar  la  conserjería  a  los  adolescentes.     La  prevención  de  la  discapacidad  por  hipotiroidismo   congénito  mediante  el  Tamiz  Neonatal  debe  aplicarse  a   todos  los  niños  que  nazcan  en  territorio  Mexicano.  ya  que  se  estima  que  de  un  5  a  105  de   los  recién  nacidos  con  hipotiroidismo  congénito  tienen   concentraciones  normales  de  estas  hormonas  en  el   tamiz.

    Todos  los  campos  de  la  ficha  deben  llenarse   completamente  y  con  letra  Legible.   firmados  y  por  escrito.  y   tirogloblina.  deberá  cerciorarse  de  que  se  tomaron  las   acciones  conducentes.  diuréticos  de  asa  y  metoclopramida.     Los  resultados  del  tamiz  neonatal  para  hipotiroidismo   congénito  deberán  entregarse  de  manera  individual.  así  como  con  gammagrama  ó  ultrasonido   tiroideo.  Las   causas  más  frecuentes  para  obtener  resultados  falsos   negativos  son  :  a.  Conservación  y  transporte   de  la  muestra  c.  repetición  de  la  muestra   ó  realización  de  estudios  confirmatorios.     Debe  capacitarse  integralmente  al  personal  que  está   involucrado  en  el  proceso  del  tamiz  neonatal.  Del  niño:   Nombre  completo.  risperidona.  en  cantidad  y  calidad.  Interferencia  farmacológica:  Acido   Valproico.     La  toma  adecuada  de  la  muestra.  A  todo  niño  que  tenga  manifestaciones  clínicas   sugestivas  de  hipotiroidismo.  diagnóstico  y  en  el  tratamiento  del   recién  nacido  con  Hipotiroidismo  Congénito.   Todas  las  fichas  deben  señalar  claramente  el  sitio  en   donde  fue  tomada  la  muestra.     Los  resultados  obtenidos  en  tamiz  neonatal  dependen   de  la  calidad  de  muestra  de  sangre.     Es  indispensable  que  todos  los  laboratorios  que   procesan  y/u  ofrecen  pruebas  de  tamiz  participen  en   programas  de  control  de  calidad  externos  nacionales  e   internacionales  específicos.  T3  libre  y  total.  Todo  resultado  anormal   en  el  tamiz  neinatal  deberá  ser  confirmado  mediante  el   perfil  tiroideo  TSH.deberá   realizarse  perfil  tiroideo  inmediato  Una  vez  confirmado   .  con  reporte  de  tamiz   neoinatal  normal  ó  sin  informe  de  resultado  .   benzodiacepinas.  peso  al  nacer  y  la  edad  gestacional.  es  decir.     Se  recomienda  que  los  resultados  de  las  muestras   solicitadas  de  manera  ordinaria  sean  entregados  en  un   período  no  mayor  de  10  dias  y  que  aquellas  solicitadas   de  manera  urgente  sean  reportadas  antes  de  los  cuatro   dias.     Las  determinaciones  realizadas  en  sangre  imopregnada   en  papel  no  son  diagnósticas.  dimeticona.  Muestra  insuficiente.  fecha  de  nacimiento.   enfatizando  que  existe  la  posibilidad  de  que  el  recién   nacido  sea  llamado  para  un  estudio  posterior.  para  solicitar  una  determinación   de  TSH  y/o  T4.  fecha  de  la   toma  de  muestra.   Se  recomienda  que  en  la  primera  consulta  del  niño  sano   sean  detectados  los  recién  nacidos  a  los  cuales  no  se  les   realizó  tamiz  neonatal.  cefalosporinas.  domicilio  completo  con  detalle   para  su  posible  localización  y  teléfono.     Una  muestra  inadecuada  provoca  retrasos  innecesarios   en  la  deteccción  .     La  ficha  de  identificación  debe  incluir  al  menos  los   siguientes  rubros:  De  la  madre:  Nombre  completo  de  la   madre  del  recién  nacido.  no  traspasar  adecuadamente  el  reverso   del  papel  filtro  y  muestra  b.   es  un  factor  indispensable  para  el  proceso  de  tamiz   neonatal.     Los  resultados  normales  deberán  entregarse  en  un   período  no  mayor  de  15  días.     Debe  evitarse  el  uso  de  antisépticos  yodados  en  el   momento  de  la  toma  del  tamiz  neonatal.  para  que   entiendan  que  es  necesario  trabajar  coordinadamente  y   en  equipo  para  garantizar  el  buen  funcionamiento  y   utilidad  del  tamiz  neonatal.  T4  libre  y  total.  contaminación   del  papel  filtro.     Todas  las  unidades  médicas  y/o  laboratorios  que  tomen   muestras  de  tamiz  neonatal  deberán  llevar  un  registro   escrito  y/o  electrónico  de  los  niños  tamizados  y  de  sus   resultados.     El  único  factor  que  ha  demostrado  un  efecto  sobre  los   resultados  de  la  prueba  de  tamiz  neonatal  es  la   utilización  de  antisépticos  yodados  en  el  periodo   perinatal.     La  muestra  para  tamiz  neonatal  debe  tomarse  de  talón   entre  el  tercero  y  quinto  día  de  vida  extrauterina.     En  caso  de  que  el  laboratorio  reporte  el  resultado  como   muestra  inadecuada  deberá  notificarlo  inmediatamente   a  la  unidad  que  tomó  la  muestra  y/o  a  los  padres     Todo  laboratorio  que  informe  o  notifique  un  resultado   sospechoso.  ó  un  perfil  tiroideo.     Los  resultados  anormales(sospechosos  de   hipotiroidismo  congénito)  deberán  notificarse   inmediatamente  a  la  unidad  médica  que  tomo  el  tamiz   y/o  a  los  padres  en  un  lapso  no  mayor  de  4  días.     Se  deberá  entregar  a  los  padres  del  recién  nacido   tamizado  un  folleto  informativo  sobre  el  tamiz  neonatal.

 el  médico  debe  explicar  de  forma  clara  y  amplia   a  los  padres  y/o  tutores  del  paciente  con  hipotiroidismo   congénito  sobre  la  enfermedad.  Costa  Rica  y  Argentina  se  emplea   un  nivel  de  corte  para  TSH  de  20mU/L  para  muestra  de   sangre  de  talón  tomadas  entre  el  segundo  y  el  séptimo   día  de  vida.  El   hipotiroidismo  en  particular  puede  ser  un  reto   diagnóstico  en  estos  pacientes  ya  que  las   manifestaciones  clínicas  pueden  ser  similares  a  la  del   propio  síndrome.     Es  importante  recordar  que  la  disfunción  tiroidea  es   frecuente  en  los  niños  con  Trisomía  21.  es  decir  ser   idénticos  a  las  muestras  ensayadas.5  cm).  edema  (desde  palpebral   hasta  mixedema).  para  que  determine  las  acciones  a  seguir.  donde  el  efectos  sobre  el   desarrollo  sicomotor  de  estos  pacientes  podría  tener   mayor  impacto.        La  incidencia  adicional  de  hipotiroidismo  congénito   basado  en  la  segunda  muestra  de  tamiz  neonatal  a  las   dos  semanas  de  vida  es  de  aproximadamente  1  por   cada  30.  por  lo  que  en  caso  necesario   deberá  solicitarse  interconsulta  al  endocrinólogo   pediatra.     En  el  caso  de  niños  ingresados  en  la  Unidad  de  cuidados   intensivos  los  problemas  médicos  pueden  provocar  la   no  realización  del  tamiz  por  lo  que  hay  que  poner   especial  atención  en  ellos.     En  el  paciente  con  Trisomía  21  y  cardiopatia.  realizar  un  escrutinio  en  forma  anual   para  enfermedad  tiroidea  a  partir  de  los  12  meses  ya   que  hasta  el  30%  de  los  hipotiroidismo  se  desarrollan  en   los  primeros  3  años  de  vida.0  mU/L.  mientras  que  en  Estados  Unidos  se  emplea   30mU/l  para  muestras  antes  de  las  24  horas  y  de  25   mUI/l  para  aquellas  tomadas  a  las  24  horas  s  ó  más.  Los   pacientes  con  Trisomía  21  tienen  una  frecuencia  de   alteración  tiroidea  que  se  estima  alrededor  del  15%.     Es  recomendable  que  el  tamiz  neonatal  sea  procesado   en  laboratorios  altamente  especializados  y  con  alto   volumen  de  procesos.  Las  muestras  de   control  de  calidad  interno  deberían  cubrir  el  rango   informado  y  se  deberían  incluir  en  cada  serie.000  recien  nacidos  y  suelen  ser  nños  de  bajo   peso.  El   coeficiente  de  variación  inter-­‐ensayo  debería  ser   idealmente  <10%  y  no  mayor  de  20%.     Es  indispensable  la  participación  en  programas  de   control  de  calidad  externos  nacionales  e   internacionales.  calibradores  y  controles.     En  países  como  Chile.  Todo  neonato  crítico  puede  desarrollar   disfunción  tiroidea  con  niveles  de  TSH  normal.  rT3  elevado.   el  caso.  y  las  condiciones  de   salud  o  enfermedad  del  neonato.   .  se  les  debe   valorar  la  función  tiroidea  de  manera  periódica.  Debe  utilizarse  mismo  tipo  de  papel   para  las  muestras.     Las  muestras  recolectadas  para  el  tamiz  neonatal  debe   tener  cantidad  suficiente  de  sangre  para  evitar   resultados  falsos  negativos.     DIAGNÓSTICO  CLÍNICO     Los  datos  clínicos  de  la  exploración  física  en  el  bebé  con   hipotiroidismo  congénito  no  tratado  son:  Fontanelas   amplias  (posterior  >0.     Se  recomienda  valorar  la  realización  del  tamiz  neonatal   ó  perfil  tiroideo  a  recién  nacidos  que  se  encuentren  en   la  Unidad  de  cuidados  intensivo  neonatales.  ictericia  prolongada  (>2  semanas).  la   vigilancia  de  la  función  tiroidea  deberá  ser  mas  estrecha   (2  a  3  veces  por  año)  ya  que  al  diagnosticar  y  tratar  un   hipotiroidismo  optimiza  la  evolución  en  aquellos   pacientes  que  requieren  cirugía  cardiovascular.     Se  recomienda  en  niños  con  Trisomía  21  con  tamiz   neonatal  normal.  por  lo  que  el  resultado   del  tamiz  neonatal  debe  interpretarse  de  manera   individualizada.  Los   estándares  deberían  preparase  con  sangre.     Es  importante  conocer  que  los  valores  de  TSH  y  T4   pueden  tener  algunas  variaciones  dependientes  de  la   edad  gestacional.  por  lo  cual  a   estos  pacientes.     Recomendaciones  acerca  de  los  criterios  de  efectividad   para  el  tamiz  neonatal  de  recién  nacidos  con  TSH  en   gota  de  sangre  La  sensibilidad  funcional  del  ensayo  de   TSH  debería  ser  por  lo  menos  de  1.  el  tratamiento  y  las   posibles  secuelas  Es  ampliamente  recomendable   entregar  a  los  padres  y/o  tutores  un  folleto  informativo   sobre  la  enfermedad  Es  ampliamente  recomendable   contar  con  un  registro  nacional  de  casos  de   hipotiroidismo  congénito.  la  edad  postnatal.     De  las  muestras  de  control  de  calidad.  una  debe   provenir  de  un  fabricante  no  responsable  del  reactivo   de  TSH  utilizado.  además  del  tamiz  neonatal  e   independientemente  de  su  resultado.  T4   normal.

    Es  importante  conocer  la  comorbilidad  entre   hipotiroidismo  congénito  y  otras  malformaciones   extratiroideas  (especialmente  cardiacas).     La  hipotiroxinemia  transitoria  corrige  habitualmente  en   las  primera  6  a  10  semanas  cuando  ocurre  un   crecimiento  posnatal  adecuado  y  no  se  reportan   repercusiones  en  el  desarrollo  neurológico.  bradicardia  (pulso  >100/min.  por  lo  que  es   indispensable  que  todos  los  niños  con  hipotiroidismo   congénito  sean  evaluados  cuidadosamente  para   descartar  la  presencia  de  otras  malformaciones.  El  signo  clínico  de  más  valor  es  la  facies   tosca  inexpresiva.     Debe  considerarse  que  Las  manifestaciones  clínicas  del   hipotiroidismo  congénito  en  el  recién  nacido  varían   desde  imperceptibles  hasta  evidentes.  Hirsutismo  en  la  frente  e   inestabilidad  vasomotora  (piel  marmórea  y  fría)  y   retardo  del  crecimiento  y  desarrollo.   transitorio.     Se  ha  observado  en  los  niños  con  hipotiroidismo   congénito  asociación  con  malformaciones  congénitas.  del  sistema  nervioso  central.   condición  que  persiste  hasta  la  edad  de  7  a  8  años.     ESTUDIOS  DE  LABORATORIO     El  Diagnóstico  del  hipotiroidismo  congénito  se  basa  en   el  estudio  del  laboratorio  de  las  concentraciones   .  fija  el  agua  y  produce  el   mixedema  característico.  hernia  umbilical.     Algunos  autores  recomiendan  tratar  el  hipotirodismo   subclinico  los  primeros  tres  años  de  vida  (fase  critica  del   desarrrollo  cerebral)  debido  a  que  hasta  en  el  30%  de   estos  pacientes  persiste  una  respuesta  exagerada  de   TSH  a  la  prueba  de  TRH  compatible  con  insuficiencia   funcional  tiroidea.     El  hipotiroidismo  subclínico  se  define  como  aquella   situación  en  la  cual  los  niños  presentan  una  TSH  levada   con  un  nivel  de  tiroxina  libre  circulante  normal  (T4).  así  como  los  síndromes   genéticos  de  Beckwith  Wiedemann.   Palidez.  A   menor  edad.  labio  y  paladar  hendido  y  anomalías   de  los  ojos  principalmente.  letargia.  dependiendo  de   la  actividad  tiroidea  residual  del  bebé.  seguidas  de  anormalidades   musculoesqueléticas.  niveles  más  bajos  de  T4  libre.  Albright  y  Síndrome   de  Down  que  cursan  con  fascie  similar     La  hipotiroxinemia  transitoria  se  presenta  hasta  en  un   50%  de  los  pacientes  prematuros  y  se  manifiesta  por   niveles  bajos  de  T4  libre  y  normales  de  TSH  y  una   respuesta  normal  de  elevación  de  TSH  ante  el  estímulo   con  TRH1.     En  el  período  neonatal  la  mayoría  de  los  niños  tienen   apariencia  clínica  normal  y  son  indistinguibles  de  los   niños  normales.  hipotonía.  donde  el  signo  diferencial  a  buscar  es  la   presencia  de  hepatomegalia.  Dicha  facies   se  produce  por  la  acumulación  de  ácido  hialurónico  que   altera  la  composición  de  la  piel.  y  en  los  casos  de   dishormonogènesis  y  paso  transplacentario  de   anticuerpos  antitiroideos  puede  presentarse  bocio.  párpados  y  labios  gruesos.  y  son  muy  evidentes  a   los  tres  meses.  La  mayoria  de  los  casos  son  secundarios  a   inmadurez  del  eje  hipotálamo-­‐hipófisis-­‐tiroides.     Actualmente  se  recomienda  vigilancia  estricta  en  los   primeros  tres  meses.     Sin  tratamiento  sustitutivo.  del   sistema  digestivo.  Solo  un  5%  de  los  pacientes  atirósicos   (sin  tejido  tiroideo  funcional)  pueden  ser  sospechosos   por  sus  manifestaciones  clínicas.     Anteriormente  se  había  considerado  al  hipotiroidismo   subclínico  como  un  hipotiroidismo  limítrofe  ó  bien.     DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL     El  diagnóstico  clínico  diferencial  del  hipotirodismo   congénito  se  establece  con  entidades  que  semejan   mixedema  como  son:  Las  mucopolisacaridosis  1  y  2  y  la   gangliosidosis.).  macroglosia.  realizando  pruebas  tiroideas   mensualmente  para  identificar  un  hipotiroidismo   subclínico  persistente.9%.  temperatura  rectal  de   <35°  C.   estreñimiento.     El  hipotiroidismo  subclinico  neonatal  debe  ser  tratado   con  dosis  bajas  de  L-­‐T4  suficientes  para  normalizar  la   TSH  durante  los  primeros  3  años  de  la  Vida.  nariz  corta   con  base  deprimida  y  orificios  dirigidos  hacia  delante  y   lengua  gruesa  que  sobresale  de  los  labios.     Los  recién  nacidos  prematuros  con  hipotiroxinemia   transitoria  llegan  a  tener  de  7  a  8  puntos  menos  en  las   escalas  de  desarrollo  mental  y  motor  a  los  18  meses.   Las  más  frecuentes  son  las  malformaciones  cardiacas  en   un  73.  las  manifestaciones  clínicas   típicas  del  hipotiroidismo  congénito  comienzan  a   aparecer  a  partir  del  primer  mes.

  radiológicos  y  radioisotópicos.     La  elevación  de  la  TSH  causa  una  marcada  estimulación   de  la  tiroides  del  niño  que  resulta  en  un  incremento  de   aproximadamente  50%  en  los  niveles  séricos  de  T4  y  T4   libre.   aproximadamente  alrededor  de  40mU/l.  en  quienes  la  T4   puede  ser  indetectable.  Los  niveles  de  T3  libre   se  mantienen  elevados  T3  disminuida  por  largos   periodos.     Cuando  la  exposición  al  yodo  sea  inevitable.  mayor   dificultad  para  establecer  la  sospecha  clínica  en   ausencia  de  tamiz  neonatal.  de  tal  manera  que  a  menor   cantidad  de  hormonas  tiroideas  más  florida  es  la   sintomatología  y  a  mayor  concentración.  anticonvulsivos  y  dopamina   debe  monitorizarse  la  función  tiroidea.  la  concentración  de   TSH  se  eleva  abruptamente  en  los  primeros  30  minutos   de  vida  hasta  niveles  de  60  a  80  mU/l  para  después   presentar  una  caída  repentina  en  las  primeras  24  horas   seguida  de  una  disminución  más  lenta  hasta  menos  de   10  mU/l  después  de  la  primera  semana  de  nacimiento.  se  sugiere  que  el   punto  de  corte  se  establezca  como  el  percentil  97.5   para  cada  grupo  de  edad  debido  a  que  cuando  se   utilizan  puntos  de  corte  ajustados  para  la  edad  se   produce  una  reducción  del  50%  en  el  número  de  valores   anormales.  anticonvulsivos  y  dopamina   se  debe  monitorizarse  la  función  tiroidea.  Los  niveles  se   mantienen  por  arriba  de  lo  normal  durante  la  primera   semana  y  decrecen  paulatinamente  a  los  niveles   normales  en  el  primer  mes.     El  diagnóstico  de  hipotiroidismo  congénito  se  confirma   con  nivel  elevado  de  TSH  y  T4  y  T3  bajas.3.  Estudios  que  han  permitido  dilucidar  la   asociación  entre  alteraciones  genéticas  de  los   trastornos  tiroideos  con  sus  manifestaciones  clínicas  y   en  su  caso  con  el  patrón  de  herencia.  pero  hay  una   caída  mas  dramática  de  la  T4  en  las  siguientes  dos   semanas  y  particularmente  significativa  en  los  bebés  de   <1500g  y  <30  semanas  de  gestación  .  La  T4  total  suele  estar  más   afectada  que  la  T4  libre  como  resultado  de  bajo  nivel  de   proteínas  transportadoras  y  TGB.  la   tirotropina  es  normal  y  la  T3  reversa  se  encuentra  en  el   límite  alto  o  francamente  elevada.  y  en  los  exámenes  ultrasonográficos.     La  T3  incrementa  sus  niveles  séricos  3  a  6  veces  en  las   primeras  cuatro  horas  de  vida  extrauterina   posteriormente  tiene  un  pico  menos  pronunciado  entre   las  24  y  36  horas  de  edad  y  después  comienza  a   descender  lentamente  hasta  alcanzar  los  niveles   normales  al  cabo  de  una  semana  Este  marcado   incremento  obedece  no  solo  a  la  elevación  de  la  TSH   sino  también  a  la  maduración  de  la  actividad  de  las   desyodinasas  que  transforman  la  T4  en  T3.     Para  un  control  hormonal  más  óptimo  es  recomendable   considerar  los  niveles  de  T4  libre  más  que  los  de  T4  total   para  realizar  los  ajustes  de  las  dósis  durante  el   seguimiento.  así  como  la   utilización  de  amiodarona.     Los  lactantes  con  mayor  riesgo  de  tener  secuelas   neurológicas  ó  manifestaciones  clínicas  más  evidentes   son  aquellos  con  agenesia  de  tiroides.ug/dl).   hormonales.     La  determinación  en  suero  de  la  concentración  de  T4   libre  y  TSH  constituye  la  prueba  de  elección  para   confirmar  los  resultados  de  tamiz  neonatal  de   hipotiroidismo  congénito.     Debido  a  la  exposición  del  recién  nacido  a  la  hipotermia   ambiental  después  del  nacimiento.     En  los  prematuros.     Ocasionalmente  un  niño  que  cursa  con  una  enfermedad   severa  puede  presentar  un  síndrome  en  el  cual  los   niveles  de  T4  libre  se  encuentran  bajos.     Cuando  la  exposición  al  yodo  sea  inevitable  así  como  la   utilización  de  amiodarona.  en  las  primeras  24  horas  de  vida.     Uno  de  los  aspectos  más  recientes  e  interesantes  en   referencia  a  las  alteraciones  tiroideas  es  el  abordaje   molecular.  la  T3  es  baja.  después  del  nacimiento  hay  una   elevación  de  TSH  y  T4  análoga  a  la  observada  en  los   recién  nacidos  a  término  pero  de  una  magnitud  menor.     Existe  una  asociación  significativa  entre  los  niveles  de   hormonas  tiroideas  al  momento  de  confirmación  del   diagnostico  y  la  cantidad  y  severidad  de  las   manifestaciones  clínicas.     .     Se  recomienda  utilizar  valores  de  referencia  ajustados   por  edades  para  todos  los  análisis.     Una  vez  confirmado  el  diagnóstico  de  hipotiroidismo   congénito  es  recomendable  ingresarlo  a  una  base  de   datos  de  las  diferentes  instituciones.  retraso  en  la   maduración  ósea  al  momento  del  diagnóstico  o   concentraciones  de  tiroxina  (antes  de  iniciar   tratamiento)  menores  de  3.

    Meta  del  tratamiento:  Niveles  séricos  altos  las  primeras   2  semanas  T4  :  10-­‐18ug/dl  T4L  :  2  a  5  ng/dl  Disminuir   después  la  dósis  para  mantener  los  niveles  T4  :10  a  16   ug/dl  T4L  :  1.  En  el  recién  nacido  normal  la  galndula   tiroidea  tienen  una  longitud  de  18  a  20  mm  con  un   diametro  AP  de  8  a  9  mm.   ESTUDIOS  DE  GABINETE     El  ultrasonido  es  útil  en  un  niño  con  hipotiroidismo   congénito  para  determinar  si  se  trata  de  una  disgenesia   ó  ectopia.  se  establece  el  diagnóstico   de  un  hipotiroidismo  permanente  que  requerirá   tratamiento  de  por  vida.  la   dosis  se  individualiza  dependiendo  de  la  causa   etiológica.  incorporando   una  dosis  diferente  de  levotiroxina  sódica.4  a  2.     Cuando  se  inicia  una  dósis  estándar  elevada  de  50mcg   se  alcanzan  habitualmente  niveles  normales  de  T4  en  3   dias  y  de  TSH  en  2  semanas./día   para  dishormonogénesis.     La  dosis  inicial  de  levotiroxina  en  los  niños  con   hipotiroidismo  congenito  es  de  10  a  15  mcg/kg/día.     La  Levotiroxina  es  el  tratamiento  de  elección  para  el   hipotiroidismo  congénito  y  deben  utilizarse   exclusivamente  preparaciones  de  Levotiroxina  ya  que   las  neuronas  tienen  receptores  solo  para  T4  y  dentro  de   las  células  existe  conversión  de  a  T3  misma  que  se   transfiere  a  las  neuronas  para  inducir  crecimiento.     El  ultrasonido  es  un  método  de  diagnóstico  el  cual   permite  identificar  la  imagen  tiroidea  con  la  ventaja  de   ser  un  método  no  invasivo  y  de  bajo  costo  pero  con   poca  utilidad  en  caso  de  tiroides  ectópica.     Se  recomienda  el  Tc  debido  a  que  se  encuentra  en  la   mayoría  de  las  unidades  y  expone  al  neonato  a  una   menor  radiación.  mientras  que  los  errores  innatos  del   metabolismo  de  las  hormonas  tiroideas  se  heredan   principalmente  de  forma  autosómica  recesiva  y  en  estos   casos  es  necesario  dar  consejo  genético.     LIMITACIÓN  DEL  DAÑO     El  tratamiento  para  hipotiroidismo  congénito  es  con   Levotiroxina  oral  en  ayuno  .     El  gamagrama  con  I  123  o  tecnecio  99  es  el  estandar  de   oro  para  establecer  el  diagnóstico  de  la  variedad  del   hipotiroidismo  congénito.  12  microgramos/Kg.  ya  sea  ectopia  o  atirosis.   .  Ya  sea  ectopia  o  atirosis.   Es  importante  definir  las  causas  del  hipotiroidismo   congénito  porque  en  función  de  ellas  existen  diferencias   en  cuanto  a  la  herencia  y  al  pronóstico.  Una   Gamagrafia  normal  ó  con  presencia  de  bocio  demuestra   la  presencia  de  captación  adecuada  de  yodo  y  debe   entonces  alertar  a  un  defecto  hereditario  en  la  síntesis   de  T4.     El  gamagrama  con  I  123  o  Tecnecio  99  es  el  estándar  de   oro  para  establecer  del  diagnóstico  de  la  variedad  del   hipotiroidismo  congénito.  debe  sospecharse  un   defecto  en  el  receptor  de  TSH.  Recomiendan:  10  microgramos/Kg.      Las  metas  del  tratamiento  consisten  en  normalizar  los   niveles  de  T4  en  dos  semanas  y  el  nivel  de  TSH  en  un   mes.     El  ultrasonido  es  el  metodo  mas  seguro  para  calcular  el   volumen  tiroideo.  Cuando  se  evidencia  ausencia   de  captación  en  el  gamagrama  pero  una  imagen  positiva   de  tiroides  en  el  ultrasonido.     Si  se  demuestra  la  presencia  de  una  glándula  ectópica  ó   de  una  agenesia  hipoplásica.  La  agenesia.  una  alteración  en  el   transporte  de  yodo  o  paso  transplacentario  de   anticuerpos  maternos  vs.  Niveles   elevados  de  esta  proteína  sugieren  dishormonogénesis   y  comprueban  definitivamente  la  presencia  de  tejido   tiroideo.  El  ulrasonido  puede  ser   utilizado  para  diferenciar  el  hipotiroidismo  bociógeno   (frecuentemente  relacionado  con  dishormonogénesis)   de  la  agenesia  tiroidea.  dependiendo   de  la  etiología./día  para:  atirosis.  15  microgramos/Kg.   proliferación  y  maduración.     Las  pruebas  de  imagen  tiroidea  (fundamentalmente   ecografía  y  gammagrafía)  sirven  para  establecer  la   etiología  del  hipotiroidismo  y  optimizar  el  tratamiento.3  ng/dl.  por  las  mañanas  a  dosis  de   12  a  15  mcg/Kg/dia.  Receptor  de  TSH  ./día  para:   ectopia.     Los  autores  establecen  un  nuevo  paradigma  de   tratamiento  del  hipotiroidismo  congénito.  Es  importante  complementar  el  estudio  con   determinación  de  tiroglobulina  en  sangre.     Se  recomienda  realizar  ultrasonido  cuando  no  se  cuente   con  gammagrama  tiroideo  para  determinar  la  presencia   de  tiroides.  la   hipoplasia  y  la  ectopia  de  tiroides  son  eventos   esporádicos.

 En  las  instituciones   de  la  seguridad  social  sólo  existe  la  presentación  de   100ug.     Para  que  el  tratamiento  sea  efectivo  es  necesario  que  la   terapia  sustitutiva  se  instale  lo  más  pronto  posible.     Se  recomienda  administrar  la  tableta  previamente   triturada  y  mezclada  con  agua  en  una  cuchara  y   posteriormente  colocar  en  forma  directa  en  la  boca   procurando  que  todos  los  residuos  queden  adheridos  a   estas  mucosas.     El  tratamiento  con  hormona  tiroidea  se  debe  de  iniciar   una  vez  recolectada  la  prueba  confirmatoria  para   detectar  el  hipotiroidismo  congénito.  75  .     La  administración  de  la  hormona  tiroidea  debe  ser  en   ayunas  y  no  puede  ser  mezclada  con  la  leche  del   biberón.  a  las  2  semanas  se  debe  de  medir  TSH.     En  relación  a  la  adecuación  del  tratamiento:  Los  niveles   de  TSH  deben  ser  mantenidos  entre  0.     Después  de  iniciado  el  tratamiento  con  hormonas   tiroideas.  mediante   el  mantenimiento  de  T4  en  el  límite  normal  superior  y   normalización  de  la  TSH.     Las  hormonas  tiroideas  son  esenciales  para  el  desarrollo   del  sistema  nervioso  central  tanto  en  la  vida  pre  como   en  la  posnatal.  calcio  y  alimentos  con  alto  contenido  de  fibra.50.  El  déficit  ò  ausencia  total  de  estas   hormonas  es  la  causa  de  alteración  en  el  sistema   nervioso  central  en  la  vía  cerebelo  vestibular  y  en  las   vías  somestésicas.   desafortunadamente  el  diagnóstico  clínico  precoz  es   difícil  y  raramente  se  efectúa  antes  del  primer  al  tercer   mes  de  vida.     En  el  país  existen  presentaciones  de  levotiroxina  en   tabletas  de  25.     Se  recomienda  que  si  el  niño  toma  leche  de  soya  ó  con   suplemento  de  hierro  debe  ser  ajustada  la  dosis.  edad  a  partir  de  la  cual  el  desarrollo   mental  y  psicomotor  pueden  estar  definitivamente   afectados.     Existen  controversias  en  las  preparaciones  de   levotiroxina  en  solución  por  lo  que  son  necesarios   estudios  clínicos  para  determinar  si  la  preparación  en   otra  presentación  a  la  existente  es  útil  y  además  con   una  adecuada  absorción.     De  1  a  5  años  4-­‐6  mcg/Kg/día.  calcio  y  alimentos  con  alto  contenido  de  fibra   pueden  interferir  con  la  absorción  de  Tiroxina  libre  y   deben  ser  suspendidas  en  cuanto  sea  posible.0  mU/l   durante  los  primeros  3  años  del  tratamiento.  La  medicación   debe  llevarse  a  cabo  los  primeros  7  días  de  la  semana   en  dosis  equivalentes.  El  tratamiento  tardío  ò   insuficiente  afectará  el  neurodesarrollo.     Ante  la  sospecha  clínica  de  hipotiroidismo  y  sin  la   posibilidad  de  pruebas  confirmatorias  debe  iniciarse   tratamiento  aún  sin  diagnóstico  por  las  secuelas   potenciales  de  un  hipotiroidismo  no  tratado.   hierro.  ya  que  su  normalización  se  correlaciona  con  un   mejor  pronóstico  en  el  niño  con  hipotiroidsmo.     En  el  caso  de  prematuros  con  hipotiroxinemia   transitoria  no  existe  hasta  el  momento  un  sustento   demostrable  para  tratar  a  estos  pacientes  con   hormonas  tiroideas  ya  que  la  morbimortalidad  es   semejante  en  los  pacientes  tratados  y  en  los  no   tratados.     Debe  evitarse  la  administración  concomitante  de  soya.   hierro.  No  debe  alimentarse  antes  de  30   minutos  posterior  a  su  administración.     Se  recomienda  que  ante  un  caso  sospechoso  de   hipotiroidismo  congénito  sea  el  pediatra  quien  inicie  el   tratamiento.     De  6  A  10  meses  6-­‐8  mcg/Kg/día.     De  3  A  6  meses  7-­‐10  mcg/Kg/día.     La  dósis  de  Tiroxina  (Levotiroxina)  debe  modificarse  a   medida  que  el  niño  crece  y  de  acuerdo  a  las  siguientes   recomendaciones  de  acuerdo  a  la  edad:     De  0  a  3  meses  10-­‐15mcg/Kg/día.     El  Objetivo  del  tratamiento  es  normalizar  la  T4  en  2   semanas  y  la  TSH  en  un  mes.     SEGUIMIENTO     El  diagnóstico.     .  100  y  125  mg.     >12  años  3-­‐4  mcg/Kg/día.     La  administración  concomitante  de  fórmula  de  soya.  el  tratamiento  integral  y  oportuno  del   hipotiroidismo  congénito  son  necesarios  para  lograr  un   crecimiento  y  neurodesarrollo  óptimo  y  desarrollo  en   todas  las  esferas  de  los  pacientes  afectados.   De  6  a  12  años  3-­‐5  mcg/Kg/día.5  y  2.  T4  y  T4   libre.

 y  pasivo.   para  lograr  un  desarrollo  integral  que  le  permita  tener   capacidades  físicas  e  intelectuales  que  le  garanticen  una   vida  digna  y  autosuficiente  para  lo  que  se  requiere   explorar:  El  nivel  de  desarrollo  La  postura  La  calidad  de   movimientos  El  nivel  de  destreza  La  exploración  física   del  aparato  locomotor  Detección  de  limitaciones   articulares  y  deformidades  Alteraciones  neurológicas  y   de  movilidad  voluntaria  Funcionalidad  manual  Lenguaje.     La  intervención  temprana  en  el  hipotiroidismo   congénito  centra  sus  acciones  en  la  evaluación  del   desarrollo  físico.     Cuando  se  mantienen  niveles  séricos  de  TSH  por  debajo   de  5  mU/ml  y  el  tratamiento  se  inicia  en  la  primeras   semanas  de  vida  tienen  un  desarrollo  neuropsicomotor   normal.     Se  debe  de  evaluar  neuropsicológicamente  a  los  niños   hipotiroideos  a  los  6.  sin  embargo.     La  periodicidad  con  la  que  se  efectuarán  las  consultas   de  seguimiento  óptimo  para  los  niños  con  diagnóstico   de  hipotiroidismo  congénito  para  valoración  médica  y   valoración  neurológica  será:  0  a  3  meses  mensual  3  a  6   meses  mensual  6  a  12  meses  bimensual  1  a  2  años   trimestral  2  a  6  años  semestral  7  a  10  años  Anual   .  el  uso  de  ototóxicos  y  prematurez   para  explicar  esta  alteración.     El  médico  pediatra  es  el  responsable  directo  de  vigilar  el   crecimiento  y  desarrollo  de  los  niños  desde  el   nacimiento  hasta  la  pubertad.  el  peso  y  la  talla.  que   fácilmente  pueden  perderse  por  el  estado  hipotiroideo.  que  consiste  en   medir  el  perímetro  cefálico.     El  coeficiente  intelectual  en  hipotiroideos  puede  verse   afectado  sin  embargo  también  se  encuentran  como   factores  predisponentes  asociados  la  presencia  de   hiperbilirrubinemia.  cuya  forma  más  extrema  sería  la  deficiencia   mental  profunda  en  los  pacientes  no  diagnosticados  y/o   no  tratados  y  en  el  desarrollo  motor  con  trastornos  del   control  postural  manifestado  por  deterioro  y  torpeza.  y  de  proveer  elementos  de   reemplazo  como  es  el  hierro  y  vitamina  A  y  D.  postura  y  actividad  motora   espontánea.  emocional  y  social  de  la  niña  ò  niño.     Los  programas  de  tamiz  para  hipotiroidismo  congénito.  y  motricidad   liberada  especialmente  en  aquellos  niños  con  periodos   de  irritabilidad.  cognitivas  y  conductuales.   han  mejorado  dramáticamente  el  pronóstico   neuropsicológico  de  los  niños  afectados.  pueden  tener  IQ  (  Coeficiente  Intelectual)   normal.  que  se   encuentran  en  la  NOM-­‐031  de  la  atención  de  la  Salud   del  niño  para  la  población  infantil  Mexicana.  pero  pueden  cursar  con  algunas  deficiencias   específicas.  reflejos  y  reacciones  posturales  y  en  los   casos  que  lo  requiera  realizar  prueba  de  reacción  lateral   de  abducción  como  serían  aquellos  en  los  que  se   sospeche  encefalopatía  motora  fina.     El  médico  de  primer  nivel  siempre  deberá  evaluar  la   velocidad  de  crecimiento  y  de  peso  en  los  lactantes.  así  como   habilidades  motoras.  problemas  de  sueño  y  de  alimentación.  12.     La  Escala  de  Bayley  de  desarrollo  infantil  evalúa  el   desarrollo  mental  y  psicomotor  en  edad  temprana.  pueden  desarrollar  déficit   moderado  en  el  desempeño  cognitivo.  para  lo  cual  se  debe   realizar  valoración  antropométrica.  que  requieren   apoyo  de  neuroestimulación.  Su  estudio  se   divide  en  la  observación  del  desarrollo  sensorial.   Los  niños  con  hipotiroidismo  congénito  tratado  a   tiempo.     El  Hipotiroidismo  Congénito  tiene  defectos  de   decremento  en  el  área  cognitiva  que  pudiera  llegar  a   manifestarse  como  deficiencia  mental  de  diferente   grado.  de   acuerdo  a  las  percentiles.  Se   aplica  desde  el  primer  mes  de  vida  y  hasta  los  42  meses   de  edad.  18.     Es  recomendable  que  el  Médico  Pediatra  sea  el   encargado  del  seguimiento  longitudinal.  y   correlacionarlos  en  gráficas  percentilares  de  peso  para   la  edad.  24  y  36  meses.  de  evaluar  el   desarrollo  psicomotor  y  de  coordinar  y  supervisar  el   envío  del  paciente  a  los  diferentes  especialistas   asegurándose  que  asista  y  cumpla  con  las  indicaciones   de  los  médicos  interconsultantes  que  deben  intervenir   en  el  manejo  integral  de  cada  paciente  como  son:   Endocrinólogo  pediatra  Neuropediatra  Audiologo   Oftalmólogo  pediatra  Foniatra  Ortopedista  Nutriólogo   Psicologia.  del   tono  activo.  de  lenguaje  y  aprendizaje  más   pobres.   incluso  los  tratados.  La  prueba  consta  de  3  escalas  diferenciadas:   Escala  mental:  Aprecia  aspectos  relacionados  con  el   desarrollo  cognitivo  y  la  capacidad  de  comunicación   Escala  de  psicomotricidad:  Evalúa  el  grado  de   coordinación  corporal  y  habilidades  motrices  finas  en   dedos  y  manos  Registro  del  comportamiento:  Analiza  la   naturaleza  de  las  orientaciones  sociales  y  objetivas   hacia  el  entorno.  talla  para  la  edad  y  peso  para  la  talla.     Durante  el  primer  año  de  vida  se  puede  también  realizar   exploración  Neurológica  de  Amiel  Tison.

 alrededor  de  las  24   semanas  de  vida  intrauterina.  así  como  vigilancia  del  cierre  prematuro  de   suturas  craneales  que  pudieran  asociarse  a  dosis   excesivas  de  hormonas  tiroideas.     Los  Objetivos  Bioquímicos  de  la  Consulta  de   seguimiento  en  el  niño  con  Hipotiroidismo  congénito   son:  T4  total  y  t4  libre  en  la  mitad  superior  de  lo  normal   TSH  <5  mU/ml  La  evaluación.     Se  debe  realizar  evaluación  clínica  completa  incluyendo   crecimiento.  Se  suspenden  las  hormonas  4  semanas  antes  para   confirmar  diagnóstico.     Los  Objetivos  Clínicos  de  la  Consulta  de  seguimiento  en   el  niño  con  Hipotiroidismo  congénito  son:  Crecimiento  y   Neurodesarrollo  óptimo  Estudio  de  la  función  auditiva   Valoración  oftalmológica  Pruebas  de  valoración  de   neurodesarrollo  Estado  nutricional  Esquema  de   inmunizaciones  Valoración  cardiológica  Preservación  de   masa  ósea  Desarrollo  puberal  adecuado.   alteraciones  específicas  del  aprendizaje.     Cuando  se  inició  tratamiento  sin  diagnóstico  definitivo   de  hipotiroidismo  o  se  sospeche  dishormonogénesis   debe  reevaluarse  la  función  tiroidea  a  la  edad  de  tres   años  .  como  serían  los  Centros  de  Rehabilitación  y   Educación  Especial  (CREE)  estatales  del  Sistema  de   Desarrollo  Integral  de  la  Familia  (DIF)  ó  los  Centros  de   Rehabilitación  Infantil  Teletón  (CRIT).  éstas  inciden  en  menor  medida  en  la   maduración  del  desarrollo.   trabajando  todas  las  áreas  del  desarrollo  a  través  de  un   programa  de  estimulación  temprana  integral  que   incluya  técnicas  educativas.  que  en  un  recién  nacido   a  término  ya  deben  de  encontrarse  Radiografías  de   talón  para  visualizar  la  osificación  del  hueso  cuboides.  el  paciente  con  discapacidad  deberá  ser   evaluado  y  tratado  en  un  Centro  de  Rehabilitación  .  tratamiento  y  detección   de  secuelas  debe  hacerse  desde  los  primeros  meses.     Cuando  el  niño  inicie  la  etapa  escolar  será  necesario   enviar  al  servicio  de  Psicología  para  realizar  una   evaluación  psicopedagógica.     Durante  la  etapa  escolar  se  recomienda  que  el  médico   de  primer  contacto  indague  también  sobre  el   aprovechamiento  en  la  escuela  para  identificar  a  tiempo   trastornos  del  aprendizaje.  Estos  núcleos  no  se   encuentran  en  los  pacientes  hipotiroideos.  desarrollo  y  aumento  adecuado  del   perímetro  cefálico  en  forma  mensual  durante  el  primer   año  de  vida.  ya   sea  de  su  Institución  si  es  derechohabiente  .   Adolescente  y  Adulto  Anual  (Sin  evaluación  de   Neurodesarrollo).o  asistir  a   programas  de  asistencia  estatal  ó  de  la  Secretaria  de   Salud.     Para  lograr  un  tratamiento  completo  e  integral  es   fundamental  contar  con  un  programa  de  estimulación   temprana  del  neurodesarrollo  que  se  inicie  desde  el   nacimiento.  Se  recomienda   mantener  los  niveles  de  T4  libre  por  arriba  de  la  mitad   de  los  rangos  normales  y  la  TSH  en  rangos  normales.  con  el  fin  de  evaluar  áreas   que  puedan  mostrar  retraso  en  su  desarrollo.     La  periodicidad  para  las  determinaciones  de  TSH  y  T4   libre  serán:  0  a  3  meses  2  a  4  semanas  3  a  6  meses   Bimensual  6  a  12  meses  Bimensual  1  a  2  años  Trimestral   2  a  6  años  Semestral  7  a  10  años  Anual  Adolescente  y   Adulto  Anual.  así  como  la   capacidad  intelectual  del  niño  y  su  aspecto  emocional.  dado  que  la   maduración  esquelética  está  retardada.     COMPLICACIONES  Y  SECUELAS     .   aplicadas  durante  los  primeros  tres  años  de  vida.  o  si  ya  las   presenta.     Independientemente  del  programa  de  estimulación   temprana.  (El  desarrollo  del  organo  de  Corti  es   tiroideodependiente).     Las  hormonas  tiroideas  deben  medirse  con  mayor   frecuencia  si  existe  duda  en  cuanto  el  apego  al   tratamiento  o  no  se  han  logrado  las  metas  y  reevaluarse   la  función  tiroidea  en  4  semanas  cada  vez  que  se  realice   un  ajuste  de  dosis.  y  de  rehabilitación.     A  todos  los  niños  con  hipotiroidismo  congénito  se  les   debe  de  evaluar  agudeza  auditiva  entre  el  2°  y  3er  mes   de  vida.  con  el   fin  de  evitar  el  desarrollo  de  deficiencias.   Radiografía  lateral  de  tobillo  en  recién  nacidos  de   pretérmino  para  observar  la  osificación  del  hueso   astrágalo  y  del  calcáneo  que  se  calcifican  en  forma   temprana  en  la  vida  gestacional.     Se  recomienda  realizar  las  siguientes  radiografías:  AP  de   rodillas  para  visualizar  los  núcleos  de  osificación  distal   de  fémur  o  proximal  de  la  tibia.     Debe  evitarse  el  hipertiroidismo  por  sobredosificación  y   promover  un  crecimiento  normal.

 la  atención.   uso  prolongado  de  drogas  antitiroideas.     El  mixedema  del  hipotiroidismo  puede:  Infiltrar  el   pericardio  y  producir  cardiopatía  mixedematosa  y   electrocardiograma  muestra  conducción  prolongada  y   bajo  voltaje.     Los  niños  tratados  adecuadamente  desde  le  primer  mes   de  vida  tienen  un  excelente  pronóstico  para  las   funciones  intelectuales  y  crecimiento  lineal.madurez  esqueléica  (núcelo  de  la  epifisis   femoral  <3  mm  en  recien  nacidos  a  término.   Los  niños  con  hipotiroidismo  congénito  pueden   presentar  con  mayor  frecuencia  anomalías  congénitas   cardiacas.  retraso  en  el   crecimiento.  Evitar  sobredosificación.  con  una  diferencia   de  hasta  13  puntos  por  debajo  del  Coeficiente   intelectual.  Debido  a  ello  deben   implementarse  estrategias  para  reforzar  continuamente   en  los  padres  la  importancia  del  tratamiento.  el  lenguaje.  sordera  o  síntomas  de  hipometabolismo.  la   memoria  y  la  discriminación  auditiva.     Se  recomienda  realizar  estudios  de  valoración  para   estrabismo.  dósis  iniciales  de   10-­‐15ug/Kg/d  4.  la  habilidad  visual-­‐espacial.  Aporte  materno  de  hormonas   tiroideas  en  la  etapa  intrauterina  2.  coeficiente  intelectual   periodicamente  en  todos  los  niños  con  hipotiroidismo   congénito.  sordera.  por  lo  que  se  sugiere   vigilar  clinicamente.     Los  factores  relacionados  con  el  neurodesarrollo  del   niño  con  hipotiroidismo  congénito  diagnosticado  por   tamiz  neonatal  son:  1.  Normalización  de  TSH  en  el  primer  mes  de  vida   6.     El  ultrasonido  es  un  método  diagnóstico  que  determina   la  presencia  o  ausencia  de  la  glándula  tiroides  por  lo   que  puede  ser  utilizado  como  predictivo  en  el   pronóstico  de  los  pacientes  con  sospecha  de   hipotiroidismo  congénito.     Los  niños  quienes  tienen  un  hipotiroidismo  fetal   prolongado  tienen  alto  riesgo  de  deficiencia  en  las   funciones  intelectuales  como  causa  del  hipotiroidismo   materno  ocurrido  durante  toda  la  gestaciónó  de  otros   factores  que  bloquean  las  funciones  tiroideas  durante  el   primer  trimestre  ó  de  otros  factores  que  bloquean  las   funciones  tiroideas  durante  el  embarazo  semejante  al   bloqueo  por  anticuerpos  contra  receptor  de  tirotropina.  pero  a  largo  plazo  presentan  dificultas  en  la   función  cognitiva.  Concentraciones  de  T4  en  la  mitad   superior  de  lo  normal  en  las  primeras  tres  semanas  de   vida  5.  Tratamiento:  Iniciado   en  las  primeras  tres  semanas  de  vida.     PRONÓSTICO     El  principal  factor  pronóstico  en  un  niño  con   hipotiroidismpo  congénito  si  se  inició  el  tratamiento   antes  de  los  28  días  de  vida  es  la  severidad  de  la   enfermedad.  la   habilidad  motora  fina.incluyendo   yodo.  etiologia   del  hipotiroidismo  (agenesia)  3.  renales  o  urológicas.     Cuatro  o  más  episodios  de  TSH  insuficientemente   suprimida  (>5mU/ml)  después  de  los  6  meses  de  edad   es  la  variable  más  importante  asociada  con  retraso   escolar.     El  hipotiroidismo  congénito  tiene  una  morbilidad   reducida.la  relación   con  el  desarrollo  neurológico  y  la  forma  adecuada  de   administrar  la  levotiroxina.     La  causa  más  común  de  la  elevación  de  TSH  es  la  no   adherencia  al  tratamiento.     Los  recién  nacidos  prematuros  con  disminución  de  la   maduración  esquelética  y  bajos  niveles  de  T4  presentan   más  comunmente  problemas  neurocognositivo.  Severidad  del   hipotiroidismo:  Niveles  de  T4  al  diagnóstico  >   2.     El  hipotiroidismo  congenito  puede  causar  como   complicaciones  el  retraso  mental.  Infiltrar  el  intestino  y  produce  megacolon   mixedematoso.3ug/dl.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA     El  recién  nacido  con  hipotiroidismo  congénito  debe  ser   referido  cuando:  §Presente  hipotiroidismo  congénito   severo  §La  causa  de  hipotiroidismo  no  fue  establecida   en  la  evaluación  inicial  §El  tratamiento  inicial  no  logró  la   .     Las  secuelas  neurológicas  del  hipotiroidismo  congénito   son:  Retraso  mental  de  grado  variable  Incoordinación   motora  gruesa  y  fina  Ataxia  Hipotonía-­‐  Hipertonía   Déficit  de  atención  alteración  del  lenguaje  Pérdida   auditiva  neurosensorial  Estrabismo.     El  hipertiroidismo  por  sobredosificación  crónica  puede   producir  daño  neurológico  y  afectar  el  crecimiento   estatural  por  cierre  prematuro  de  la  epífisis.

    La  Hospitalización  de  un  niño  con  hipotiroidismo   congénito  se  realiza  cuando:  §Presenta  coma   mixedematoso.   normalización  de  la  función  tiroidea  de  los  valores  de   referencia  de  acuerdo  a  la  edad.                                                                                                                                                                 .  con  predominio  de  los  flexores)  Tono  muscular   bajo  (Hipotonía  permanente)  A  los  tres  meses  de  edad:   Persistencia  de  la  hipotonía.  tanto  del  tono  activo  como   pasivo  Reflejos  de  estiramiento  muscular  disminuidos   Déficit  de  logros  para  la  edad  correspondiente  A   cualquier  edad:  Presencia  de  asimetría  en  postura  o   movimiento  Alteraciones  de  succión  ò  deglución   Alteraciones  en  el  llanto  y  la  falla  de  consolabilidad   Alteraciones  de  tono  muscular  Persistencia  de  reflejos   primarios  más  allá  de  la  edad  de  desaparición  Retraso   en  algunas  de  las  conductas  del  desarrollo  Retraso  en  la   adquisición  de  funciones.  y  al  presentarlos   el  niño  ó  la  niña  debe  ser  atendido  en  un  hospital  de   segundo  nivel  de  atención:  En  el  Recién  Nacido:  Cabeza   constantemente  hacia  atrás  (desequilibrio  del  tono   muscular  entre  músculos  flexores  y  extensores  del   cuello.     En  la  exploración  del  paciente  con  Hipotiroidismo   Congénito  la  presencia  de  los  siguientes  datos  se   consideran  como  alarma  neurológica.

  gravedad  y  duración  del  resfriado  común  e  incrementa   el  riesgo  de  infecciones  respiratorias  secundarias  (altas   o  bajas).  tos  y  disfonía.  indican  que  se  requiere   atención  inmediata.     Se  recomienda  promover  la  lactancia  materna  exclusiva   durante  los  primeros  seis  meses  de  edad  y  continuar   con  la  leche  materna  hasta  los  12  meses  de  edad.     La  faringitis  por  Streptococcus  pyogenes  es  infrecuente   en  niños  menores  a  tres  años  de  edad  y  rara  en   menores  a  18  meses  de  edad.  inflamación  amigdalina  ò  faringe   hiperemica  •  adenopatía  anterior  dolorosa  o  linfadenitis   •  ausencia  de  tos  Poseen  75%  de  sensibilidad  y   especificidad  comparado  con  el  cultivo  de  exudado   faríngeo.  atención  médica   inmediata.     .     Se  recomienda  informar  a  los  padres  de  pacientes  con   IAVAS  que  deben  acudir  a  nueva  valoración  médica  si  el   niño  presenta  alguna  de  las  siguientes  condiciones:  •   Persistencia  de  la  fiebre  durante  más  de  3  días.     SIGNOS  DE  ALARMA     Los  síntomas  respiratorios  que  indican  enfermedad   grave  son:  •  Cianosis  •  Estridor.       Se  recomienda  proporcionar  información  práctica   acerca  de  las  medidas  generales  de  cuidado  y   prevención  de  las  IAVAS  a  familiares  y  pacientes.  su   contagio  es  a  través  de  las  manos  y  el  contacto  estrecho   con  las  personas  enfermas.   encontraron  reducción  en  el  tratamiento  médico   innecesario  y  en  los  costos  de  la  atención  de  la   enfermedad.     •  Síntomas  de  obstrucción  de  vía  aérea  superior     •  Síntomas  de  obstrucción  de  vía  aérea  inferior     •  Alteración  en  el  volumen  urinario   •  Vomito  persistente     •  Exantema  petequial     •  Purpúrico       Se  recomienda  informar  a  los  padres  acerca  de  los  datos   de  alarma  de  las  enfermedades  respiratorias  para  que  el   paciente  reciba.   INFECCIÓN  AGUDA  DE  VÍAS  AÉREAS   SUPERIORES  EN  PACIENTES  MAYORES  DE  3   MESES  HASTA  18  AÑOS     PREVENCIÓN  PRIMARIA     Estudios  que  evalúan  la  efectividad  de  educación  a   pacientes/familiares  en  caso  de  enfermedades  en   general  y  específicamente  en  el  resfriado  común.     Los  criterios  propuestos  por  Centor  para  el  diagnóstico   de  faringitis  estreptocócica  son:  •  fiebre  •  exudado   amigdalino.  •   Exacerbación  de  la  sintomatología  inicial  o  aparición  de   nuevos  síntomas  después  de  3  a  5  días  de  evolución  de   la  enfermedad.  Sin  embargo  su  aplicación  puede  llevar  a  un   50%  de  tratamiento  antibiótico  inapropiado.        Los  pacientes  con  IAVAS  deben  recibir  atención   inmediata  en  el  servicio  de  urgencias  del  segundo  nivel   de  atención  médica  si  presentan:     •  Síntomas  neurológicos.  de  nueva  cuenta.  neumonía  y   bronquiolitis  son  más  frecuentes  en  los  niños  que   asisten  a  la  guardería.     El  resfriado  común  es  una  enfermedad  respiratoria.  sinusitis.        La  asistencia  a  guarderías  incrementa  la  frecuencia.     Enfermedades  como  otitis.     Se  recomienda  que  los  niños  con  IAVAS  no  asistan  a  la   guardería  hasta  que  se  hayan  recuperado  de  la   enfermedad.     El  promover  y  reforzar  que  los  niños  continúen  la   alimentación  con  leche  materna  puede  ofrecer   protección  contra  otitis  recurrente  y  duración   prolongada  del  resfriado  común.  •  Falta  de  mejoría  después  de  7  a  10   días  de  iniciada  la  enfermedad.     DIAGNÓSTICO  CLÍNICO     Los  signos  y  síntomas  asociados  a  faringitis  por   Streptococcus  pyogenes  (grupo  A  beta  hemolítico)   incluyen  :  •  Inicio  súbito  del  dolor  faríngeo  •  Exudado   en  amígdalas  •  Adenopatía  cervical  anterior  dolorosa  •   Fiebre  •  Cefalea  •  Ausencia  de  rinorrea.  •  Respiración  superficial   •  Dificultad  respiratoria     La  presencia  de  síntomas  neurológicos  en  un  niño  con   enfermedad  respiratoria.

    PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS     La  sensibilidad  de  las  pruebas  de  detección  rápida  para   Streptococcus  pyogenes  es  del  80  al  90%  (o  incluso   menor)  y  la  especificidad  del  95%  comparadas  con  el   cultivo  de  exudado  faríngeo  en  medio  de  agar  sangre.  •  Dolor  facial  que  se  intensifica  con  los   cambios  de  posición  y  dolor  en  puntos  de  los  senos   paranasales  •  Congestión  nasal.  Considerar  que  si  la  prueba  de   detección  rápida  resulta  negativa  es  recomendable   realizar  cultivo  de  exudado  faríngeo  para  descartar  la   enfermedad.  Sin  embargo.  vesículas  o  aftas   en  orofaringe  orientan  a  faringitis  de  etiología  viral.  •  Tos.  •   Odinofagia.  típicamente  dura  de  5  a  14  días  y  se   caracteriza  por  alguna  combinación  de  los  siguientes   signos  y  síntomas:  •  Congestión  nasal.     Se  recomienda  que  en  todo  paciente  mayor  de  3  años   de  edad  que  cumplan  con  los  criterios  clínicos  de   faringitis  estreptocócica  aguda.  estornudos  y  prurito  nasal   asociados  frecuentemente  a  cambios  estacionales.     En  los  lactantes  el  diagnóstico  de  sinusitis  puede   basarse  ante  un  cuadro  de  rinofaringitis  con  tos  de  más   de  7  días  de  evolución.  •  Fiebre.  •  Contactos   asintomáticos  de  pacientes  con  faringitis  estreptocócica   .  excepto  en  aquellos  que   tienen  un  riesgo  elevado  para  presentar  infecciones   frecuentes  o  secuelas  no  supurativas.  epidemiológicos  y  se  sustenta  en   pruebas  de  laboratorio.     Se  recomienda  realizar  seguimiento  con  cultivos  de   control  de  exudado  faríngeo  en  pacientes  asintomáticos   en  los  siguientes  casos:  •  Pacientes  con  antecedente  de   fiebre  reumática.  •  Irritabilidad.  dolor   faríngeo  de  más  de  5  días  de  duración.  •  Disfonía.   Es  recomendable  realizar  diagnóstico  de   faringoamigdalitis  estreptocócica.  •   Congestión  conjuntival.   en  los  niños  y  adolescentes  una  prueba  de  detección   rápida  negativa  debe  ser  confirmada  con  un  cultivo  de   exudado  faríngeo.  disfonia.  Un  resultado  positivo  de  la   prueba  de  detección  rápida  y/ó  del  cultivo  de  faringe   proporcionan  confirmación  adecuada  de  la  presencia  de   estreptococo  beta  hemolítico  en  faringe.  tiene  una  sensibilidad  del  90  al  95%  sin   reportar  especificidad  para  la  identificación  de   Streptococcus  pyogenes  del  grupo  A.     La  presencia  de  tos.  en  la  población   mayor  de  3  años  de  edad  que  presente  criterios  clínicos   arriba  mencionados.  Si  la  sospecha  es  alta  y  no  existe  la   disponibilidad  para  la  realización  de  prueba  rápida  de   detección  de  antígeno  de  Streptococcus  pyogenes  y   cultivo  de  exudado  faríngeo  ó  la  obtención  de   resultados  no  es  en  forma  expedita  se  sugiere  iniciar   tratamiento  empírico.  •  Contagio  intrafamiliar  de  tipo  “ping-­‐pong”   de  Estreptococo  del  grupo  A.     Son  síntomas  sugestivos  de  sinusitis:  •  Cuadro  clínico  de   vías  respiratorias  superiores  que  persiste  por  más  de   siete  días.  se  realicen  pruebas  de   detección  rápida  para  Streptococcus  pyogenes  y  cultivo   de  exudado  faríngeo.     No  es  necesario  realizar  seguimiento  con  cultivo  de   control  de  exudado  faríngeo  en  pacientes  asintomáticos   que  recibieron  curso  completo  de  tratamiento   antimicrobiano  para  faringitis  estreptocócica  aguda.  congestión  nasal.     El  cultivo  de  exudado  faríngeo  se  considera  el  estándar   de  oro  para  el  aislamiento  de  Streptococcus  pyogenes   del  grupo  A  y  con  cuadro  clínico  sugestivo  confirma  el   diagnóstico  clínico  de  faringitis  estreptocócica  aguda.     El  resfriado  común  es  una  enfermedad  que  se   autolimita.  •  Pacientes  con  faringitis  aguda  en  un   brote  de  fiebre  reumática  •  Pacientes  con  faringitis   aguda  durante  un  brote  de  glomérulo  nefritis  aguda   post  estreptocócica  o  de  faringitis  por  estreptococo  del   grupo  A  en  comunidades  cerradas  o  parcialmente   cerradas.     No  se  requiere  de  cultivo  de  exudado  faríngeo  en  los   contactos  asintomáticos  de  pacientes  con  faringitis   estreptocócica  del  grupo  A.     El  diagnóstico  de  faringitis  estreptocócica  aguda  se  basa   en  datos  clínicos.  Ver  ventajas  y  desventajas  del   tratamiento  de  acuerdo  a  cultivo.     La  rinitis  alérgica  se  caracteriza  por  síntomas  como   congestión  nasal.  rinorrea.     No  se  recomienda  realizar  de  primera  intención  ó   seguimiento  con  cultivo  de  exudado  faríngeo  en:  •   Pacientes  asintomáticos  con  tratamiento  completo  para   faringitis  estreptocócica  aguda.     Es  esencial  reconocer  los  signos  y  síntomas  de  las   diferentes  IAVAS  para  realizar  un  diagnóstico  oportuno   y  ofrecer  el  tratamiento  adecuado.     El  cultivo  de  exudado  faríngeo  (en  medio  de  agar   sangre).

 Elevar  la  cabecera  de  la   cama  y  aspirar  gentilmente  la  secreción  nasal  con  una   perilla.     Para  el  acumulo  de  secreción  en  narinas.     A  pesar  que  no  existe  evidencia  que  sustente  beneficio   con  la  ingesta  extra  de  líquidos  en  pacientes  con  IAVAS.   es  recomendable  que  se  realice  en  el  baño  mientras  se   tiene  abierta  la  llave  del  agua  caliente.     Para  algunas  personas.  no  hay   contraindicación  para  la  actividad  física  normal  si  el   paciente  está  afebril  y  con  buen  estado  de  ánimo.     Los  títulos  de  anticuerpos  antiestreptococicos  reflejan   eventos  inmunológicos  pasados  y  no  actuales.     No  se  recomienda  realizar  determinación  de   antiestreptolisinas  en  niños  con  faringoamigdalitis   estreptocócica  aguda.     Los  pacientes  con  diagnóstico  de  faringitis   estreptocócica  con  falla  al  tratamiento  deben  contar   con  cultivo  de  exudado  faríngeo.     .  se  recomienda   la  inhalación  de  vapor  como  una  medida  de  bienestar.     El  reposo  que  necesita  el  paciente  depende   directamente  de  cuan  enfermo  se  siente.     Es  recomendable  sugerir  medidas  no  farmacológicas   que  disminuyan  la  odinofagia  en  los  pacientes  con   IAVAS.  ingerir  líquidos  en  abundancia   y  tomar  bebidas  calientes  son  medidas  especialmente   confortantes  para  la  garganta  irritada.  Reposo  de  acuerdo  a  las  necesidades  de  cada   paciente.  evitan  el  riesgo   de  quemaduras.     TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO     Los  antibióticos  sólo  son  efectivos  para  el  tratamiento   de  las  enfermedades  causadas  por  bacterias.  excepto  aquellos  con  riesgo  elevado  para   infecciones  frecuentes  o  secuelas  no  supurativas.  Por  lo   que  su  utilidad  consiste  en  confirmar  infecciones   previas  por  estreptococo  en  pacientes  con  sospecha  de   fiebre  reumática  o  glomérulo  nefritis  post   estreptocócica.  no   agregan  valor  diagnóstico  en  la  faringitis  aguda.  Sin  embargo   existe  riesgo  potencial  de  quemaduras  y  de  crecimiento   de  microorganismos  en  los  vaporizadores.     Comer  alimentos  suaves.   sinusitis  y  otitis  media  aguda  bilateral  en  niños  menores   de  2  años  o  con  otorrea.     Se  recomienda  indicar  las  siguientes  medidas  de   bienestar  para  los  pacientes  que  presentan   enfermedades  respiratorias:  1.     Los  gargarismos  con  solución  salina  producen  alivio  del   dolor  faríngeo.  la  inhalación  de  vapor  funciona   como  una  medida  efectiva  de  bienestar.  sin  embargo  con  el  riesgo  de   crecimiento  de  microorganismos  en  el  equipo.   se  recomienda  mantener  la  dieta  habitual  del  paciente   con  incremento  del  aporte  (volumen  y  frecuencia)   sobretodo  en  caso  de  fiebre  y  con  mal  manejo  de   secreciones.  2.   del  grupo  A.     Ensayos  clínicos  aleatorizados  señalan  que  los   antibióticos  tienen  eficacia  limitada  en  el  tratamiento   de  niños  con  faringoamigdalitis  aguda  estreptocócica.     Estudios  observacionales  comparativos  no  demostraron   beneficio  del  aporte  extra  de  líquidos  en  pacientes  con   IAVAS.     Los  humidificadores  suministran  vapor.  Su  realización  dependerá   de  la  disposición  del  recurso:  primer  ó  segundo  nivel  de   atención.  La   etiología  del  resfriado  común  es  viral  y  los  antibióticos   no  modifican  su  evolución  natural.     Los  resultados  de  un  meta-­‐análisis  sobre  el  uso  de  vapor   de  agua  caliente  en  pacientes  con  resfriado  común  o   voluntarios  con  inducción  experimental  del  resfriado   común  no  son  concluyentes  en  relación  a  la  mejoría  de   los  síntomas.     TRATAMIENTO     Medidas  como  elevación  de  la  cabecera  de  la  cama  y   aspiración  de  secreción  nasal  con  una  perilla  pueden   promover  bienestar  en  el  niño  con  enfermedad   respiratoria  aguda.     Se  recomienda  realizar  cultivo  de  exudado  faríngeo  a  los   pacientes  con  faringoamigdalitis  estreptocócica  que   presentan  falla  al  tratamiento.

    Si  el  paciente  reúne  criterios  de  resfriado  común  y  se   encuentra  en  tratamiento  antimicrobiano  se   recomienda  suspenderlo.     Estudios  clínicos  que  han  comparado  los  efectos  de   antipiréticos  en  voluntarios  infectados  con  virus  del   resfriado  común  concluyeron  que  se  debe  evitar  el  uso   de  ibuprofeno  y  de  ácido  acetilsalicílico  en  los  siguientes   casos:  •  Antecedente  de  enfermedad  ácido-­‐péptica.     TRATAMIENTO  ANTIMICROBIANO  DE  FARINGITIS   ESTREPTOCÓCICA     La  faringitis/amigdalitis  por  Streptococcus  pyogenes   requiere  de  tratamiento  antimicrobiano  apropiado  para   prevenir  casos  de  fiebre  reumática.     Los  estudios  que  evalúan  la  utilidad  del  gluconato  de   zinc  para  acortar  la  duración  y  gravedad  de  los  síntomas   del  resfriado  común.     Estudios  en  niños  y  adultos  no  han  demostrado  mejoría   con  la  monoterapia  con  los  antihistamínicos  en:  •   congestión  nasal  •  rinorrea  •  estornudo  Se  consideró   que  las  combinaciones  de  antihistamínicos  con   descongestionantes  no  son  efectivas  en  los  niños   pequeños.     El  antimicrobiano  que  ha  demostrado  que  previene  los   ataques  iniciales  de  fiebre  reumática  es  la   bencilpenicilina  procaínica  con  bencilpenicilina  cristalina   (penicilina  G  procaínica)  administrada  por  vía   intramuscular.     Se  recomienda  el  uso  de  paracetamol  como   medicamento  de  elección  para  el  manejo  de  la  fiebre  en   los  pacientes  con  resfriado  común.  no  son  concluyentes.     El  costo  beneficio  del  empleo  de  spray  nasal  de   bromuro  de  ipratropio  no  representa  mayor  beneficio   clínico  por  lo  que  no  se  justifica  su  uso  en  pacientes  con   resfriado  común.     Diversos  estudios  compararon  niños  con  otitis  media   aguda  sin  riesgo  de  complicaciones  con  tratamiento   antimicrobiano  inmediato  contra  los  pacientes  que  lo   recibieron  posterior  al  diagnóstico.  Sin  embargo.  estos  resultados  no   son  concluyentes.  •  Niños  con  síndrome  de   Reye.  •  Otitis  media   aguda  bilateral  en  niños  menores  de  2  años.     No  se  ha  demostrado  que  el  empleo  de   descongestionantes  acorte  la  duración  o  disminuya  los   síntomas  del  resfriado  común.  •  Otitis   media  aguda  en  niños  con  otorrea.  complicaciones   supurativas  y  minimizar  el  riesgo  de  casos  secundarias.     Existe  evidencia  de  la  utilidad  de  penicilina  benzatinica   en  disminuir  la  ocurrencia  de  casos  de  fiebre  reumática   durante  epidemias  estreptocócicas  en  campos  militares   .   Los  resultados  de  Meta-­‐análisis  sobre  el  uso  de   antimicrobianos  en  el  resfriado  común  no  han   demostrado  beneficio  en  la  evolución  de  la   enfermedad.   asma  o  insuficiencia  renal.     No  se  recomienda  el  uso  de  antimicrobianos  en  los   pacientes  con  resfriado  común.  •  Spray  nasal  de  bromuro  de   ipratropio.  •  Vitamina  C.  sin  reportar   diferencias  significativas.     Se  demostró  beneficio  en  los  resultados  de  pacientes   con  faringitis  estreptocócica  que  reciben  tratamiento   antimicrobiano  inmediato.     De  acuerdo  a  la  evaluación  clínica  y  de  la  gravedad  de  la   enfermedad  los  pacientes  de  los  siguientes  subgrupos   se  consideran  para  ofrecer  una  estrategia  de   tratamiento  antimicrobiano  inmediato:  •   faringoamigdalitis  aguda  estreptocócica.     Diversos  estudios  han  concluido  que  no  existe  buena   evidencia  acerca  de  la  efectividad  de  los  medicamentos   antitúsigenos  en  pacientes  con  resfriado  común.  •  Gluconato  de  zinc.     No  se  recomienda  utilizar  los  siguientes  medicamentos   en  el  manejo  del  resfriado  común:  •  Antitúsigenos.  •   Descongestionantes.     No  hay  consistencia  en  la  evidencia  publicada  en   relación  a  la  utilidad  de  la  vitamina  C  en  altas  dosis  para   acortar  la  evolución  del  resfriado  común.     En  niños  mayores  y  adultos  existen  ensayos  clínicos  que   consideran  un  efecto  benéfico  sobre  el  estado  general  y   los  síntomas  nasales.  el  tratamiento  de  esta   enfermedad  debe  ser  conservador.     No  existe  evidencia  de  la  efectividad  del  tratamiento   antimicrobiano  inmediato  al  diagnóstico  de  la  sinusitis   aguda.

 Vía  oral.     El  tratamiento  que  se  recomienda  para  personas  con   faringitis  estreptocócica  recurrente  probada  por   pruebas  de  detección  rápida  de  estreptococo  o  por   cultivo  faríngeo  son:  Clindamicina:  20  a  30mg/Kg.  vía   intramuscular.  durante  4   días.  o  Penicilina  benzatínica  :  1.     El  tratamiento  antimicrobiano  que  se  recomienda  para   la  faringitis  estreptocócica  es:  Niños  <  de  20  kg:   Penicilina  G  benzatínica:  600.  o  Penicilina   benzatínica:  1./día   vía  oral  dividida  en  2  o  3  dosis  durante  10  días.  por  lo  cual  se  recomienda  utilizarlos  con   reserva  y  tener  en  cuenta  la  posibilidad  de  falla   terapéutica  por  cepas  resistentes  a  macrólidos.000UI   Intramuscular  el  cuarto  día  de  tratamiento.  más  rifampicina   10mg/Kg.  más   una  dosis  de  penicilina  benzatinica  600.  dividida  en  4  dosis.   vía  oral.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA  Y   CONTRARREFERENCIA     Se  recomienda  enviar  a  la  consulta  externa  de  pediatría   del  segundo  nivel  de  atención  a  pacientes  con:  •   Faringitis  estreptocócica  y  falla  al  tratamiento.  dividido  en  3  dosis  durante  10  días  o   Amoxicilina-­‐ácido  clavulánico:  20  a  40  MG/Kg.     Las  causas  posibles  de  falla  al  tratamiento  de  la   faringitis  estreptocócica  incluyen  falta  de  apego  al   tratamiento./día  vía  oral.  por  10  días.000UI   IM  dosis  única:  Ó  como  alternativa  •  bencilpenicilina   procaínica  con  bencilpenicilina  cristalina  (Penicilina   procaínica)  por  3  dosis  (una  cada  24h)  más  una  dosis  de   penicilina  benzatinica  de  la  siguiente  manera:  1.  en  los   casos  en  que  no  sea  posible  realizar  cultivo  faríngeo  en   el  primer  nivel  de  atención.000  U./día  vía  oral   dividido  en  4  dosis  durante  10  días.  por  10  días.000UI  intramuscular  cada  24  horas  por  3  días.000UI  Intramuscular  el   cuarto  día  de  tratamiento  ó  como  alternativa:  •  No  esta   disponible  en  la  institución  Penicilina  VK:  40mg/Kg.I.   dosis  única.  vía  intramuscular  más  rifampicina   20mg/kg/día.  En   niños  <  de  20kg:  •  bencilpenicilina  procaínica  con   bencilpenicilina  cristalina  (Penicilina  procaínica)   400.000UI  IM  dosis  única.   amoxicilina-­‐ácido  clavulánico  y  rifampicina  han   mostrado  tener  altos  rangos  de  erradicación  faríngea  de   estreptococo  bajo  ciertas  circunstancias  particulares.  2.200.  o  Clindamicina:  10  a  20  MG/kg/dia  via   oral.  En  niños  >   de  20kg:  bencilpenicilina  procaínica  con  bencilpenicilina   cristalina  (Penicilina  procaínica)  800.   y  en  pacientes  que  han  tenido  un  episodio  previo  de   fiebre  reumática.     .     El  manejo  antimicrobiano  que  se  recomienda  para  los   casos  de  faringoamigdalitis  estreptocócica  con  falla  al   tratamiento  es  el  siguiente:  Amoxicilina-­‐ácido   clavulánico:  20  a  40  MG/Kg.I.  vía  oral.  divididos   cada  8hs.  200.     Los  pacientes  crónicamente  colonizados  por   Streptococcus  pyogenes  tienen  bajo  riesgo  de   complicarse  con  enfermedad  supurativa  o  no  supurativa   y  es  poco  probable  que  ocurra  diseminación  a  contactos   cercanos.   resistencia  a  antibióticos  y  existencia  de  copatógenos./día  vía  oral./día  vía  oral   dividida  en  2  o  3  dosis  en  24  horas.     En  los  pacientes  con  faringoamigdalitis  estreptocócica   que  presentan  falla  al  tratamiento  antibiótico.  exposición  repetida  a  los  agentes./día.  no  obstante  existen  indicaciones  precisas   para  ofrecer  tratamiento  antimicrobiano  a  portadores   asintomáticos  del  germen.200.  por  10  días.  Amoxicilina-­‐ ácido  clavulánico:  20  a  40  MG/Kg.     Antimicrobianos  como  clindamicina.200.  dosis  única.  por  10  dias.     El  manejo  alternativo  que  se  recomienda  para  pacientes   alérgicos  a  la  penicilina  es:  •  Eritromicina  30-­‐40   MG/Kg.  dividida  en  2  dosis.  por  10  días.     Para  los  pacientes  portadores  asintomáticos  de   Streptococcus  pyogenes  que  requieren  tratamiento  de   erradicación  se  recomiendan  los  siguientes   antimicrobianos:  Clindamicina:  10-­‐20  MG  /Kg  /día   dividido  en  4  dosis  por  10  días.  divididos  cada  8hs.  penicilina.000UI   intramuscular  cada  24horas  por  3  días  más  una  dosis  de   penicilina  benzatinica  1.   Niños  >  de  20kg:  Penicilina  G  benzatinica:  1.     En  México./día  vía   oral./dosis  (máximo  300mg/dosis)  dividida  en  2   dosis.  se  ha  detectado  que  más  del  16%  de  cepas   de  Streptococcus  pyogenes  son  resistentes  a   macrólidos.  divididos  cada   8hs.  se  debe   dirigir  el  manejo  para  la  erradicación  del  Streptococcus   Diógenes  y  bacterias  productoras  de  beta  lactamasa.  No  esta  disponible  en  la   institución  la  Penicilina  VK  40mg/Kg./día  vía  oral.  Cabe   mencionar  que  esta  presentación  no  esta  incluida  en  el   cuadro  básico  interinstitucional.000  U.  dividido  en  tres  dosis  durante  10   días  ó  •  Clindamicina  10-­‐20  MG  /Kg.

                                                                                                                                          .  por   lo  que  deben  recibir  atención  médica  y  consultar  con  un   especialista  de  acuerdo  a  cada  caso.  diabetes   mellitus)  sean  referidos  al  servicio  de  urgencias  de  la   unidad  en  donde  se  encuentre  su  servicio  tratante   cuando:  •  Presenten  descompensación  de  su  patología   de  base.  inmunosupresión.  fibrosis  quistica.  •  No  presente  mejoría  de  los   síntomas  después  de  7  a  10  días.     Los  pacientes  con  IAVAS  y  comorbilidad  tienen  mayor   probabilidad  de  descompensación  cardiopulmonar.   Se  recomienda  enviar  al  servicio  de  urgencias  del   segundo  nivel  de  atención  a  pacientes  con:  •  IAVAS  sin   comorbilidad  y  con  datos  de  alarma.     Los  pacientes  con  antecedentes  de  cardiopatía   congénita.   displasia  broncopulmonar.     Se  recomienda  informar  a  los  padres  de  pacientes  con   IAVAS  que  deben  acudir  a  nueva  valoración  médica   cuando:  •  La  fiebre  persista  durante  más  de  tres  días  •   Empeoren  los  síntomas  o  aparezcan  nuevos  después  de   3  a  5  días  de  evolución.  •  Manifiesten  datos  de  alarma.     VIGILANCIA  Y  SEGUIMIENTO     Se  recomienda  al  médico  que  ante  la  persistencia  de   dolor  faringeo  o  fiebre  por  más  de  48  a  72  horas  de   iniciado  el  tratamiento  considere  la  posibilidad  de   mononucleosis  infecciosa  y  otras  causas  virales  de   faringitis  o  falla  al  tratamiento.     Se  recomienda  que  los  pacientes  con  IAVAS  y   comorbilidad  (cardiopatía  congénita.  displasia  bronco  pulmonar  y  fibrosis  quistica   tienen  mayor  riesgo  de  presentar  dificultad  respiratoria   e  insuficiencia  cardiaca  cuando  cursan  con  IAVAS.

    La  clasificación  de  la  gravedad  de  la  LTA  en  leve.     No  se  sugiere  utilizar  la  radiografía  de  cuello  en  forma   rutinaria  para  apoyar  el  diagnostico  de  laringotraqueitis   aguda  en  niños.  se  basa  en  los   siguientes  datos  clínicos:  (cuadro  1)  •  estado  mental  •   estridor  laringeo  inspiratorio  •  dificultad  respiratoria  •   frecuencia  cardiaca  •  frecuencia  respiratoria  •   saturación  de  oxígeno  •  palidez  •  hipotonía  •  cianosis.  estridor  laringeo  y  tos  traqueal.  En  la   proyección  lateral  de  cuello  se  observa  sobre  distensión   de  la  hipo  faringe.  No  se  ha  demostrado  en  estudios   metodológicamente  bien  realizados  la  utilidad  de  la   evaluación  radiológica  y  de  laboratorio  en  el  diagnóstico   de  laringotraqueitis.     El  objetivo  de  la  clasificación  de  la  LTA  es  identificar  a   los  pacientes  graves  y  orientar  en  la  toma  de  decisiones.     Se  recomienda  realizar  el  diagnóstico  de   laringotraqueitis  aguda  basados  en  las  manifestaciones   clínicas  de  disfonía.  Los  resultados  de   estos  estudios  varían  ampliamente  lo  que  sugiere  no  ser   de  utilidad  su  uso  rutinario  en  el  diagnóstico  de   laringotraqueitis.   moderada.     PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS     Escasos  estudios  metodológicamente  débiles  han   evaluado  el  papel  de  la  radiografía  de  cuello  como   prueba  diagnóstica  para  la  laringotraqueitis  y  el   diagnóstico  diferencial  de  epiglotitis.  grave  y  que  amenaza  la  vida.  este  consiste  en  una   disminución  de  la  columna  de  aire  subglotico.   ocasionalmente  se  observa  leucocitosis  con  predominio   de  linfocitos.   aunados  a  los  siguientes  antecedentes:     •  Inicio  súbito.   •  Fase  prodrómica  de  12  a  48  horas  previas  con:   rinorrea.  Realizar  en  caso  de  duda  diagnóstica   y/ó  diagnóstico  diferencial.  el  50%  de  los  pacientes  muestran  el  signo   clásico  de  aguja  ó  torre.   LARINGOTRAQUEITIS  AGUDA  EN  PACIENTES   MAYORES  DE  3  MESES  HASTA  15  AÑOS  DE  EDAD     DIAGNÓSTICO     En  la  literatura  se  reconoce  por  consenso  de  expertos   que  el  diagnóstico  de  laringotraqueitis  aguda  (LTA)  se   base  en  la  triada  clínica:  •  Disfonía  •  Estridor  laringeo   inspiratorio  •  Tos  traqueal  Debido  a  que  no  existen   estudios  que  sustenten  el  diagnóstico  de  la   laringotraqueitis  aguda  en  datos  clínicos  evaluados   como  prueba  diagnóstica.  En  caso  de  realizarse  debe  ser   justificada.   Esta  clasificación  utiliza  los  siguientes  datos  clínicos   basado  en  consenso  de  expertos:  •  estado  mental  •   estridor  laringeo  inspiratorio  •  dificultad  respiratoria  •   frecuencia  cardiaca  •  frecuencia  respiratoria  •   saturación  de  oxígeno  •  palidez  •  hipotonía  •  cianosis.  realizar  diagnóstico  diferencial.  Sin  embargo  una  cifra  normal  de   leucocitos  es  comúnmente  encontrada  La  biometría   hemática  no  es  útil  para  el  diagnóstico  de   laringotraqueitis  aguda  en  niños.     El  diagnóstico  de  LTA  es  confiable  basado  en  el  cuadro   clínico.     No  se  sugiere  utilizar  la  biometría  hemática  en  forma   rutinaria  para  apoyar  el  diagnóstico  de  laringotraqueitis   aguda  en  niños.  recordando  evitar  procedimientos  invasivos   que  incrementen  el  estrés  o  ansiedad  en  el  niño.     En  todo  niño  con  sospecha  de  laringotraqueitis  aguda   que  presenten  signos  clínicos  y/o  un  curso  clínico   atípico.  historia  clínica  completa  y  un  examen  físico   cuidadoso.     En  la  radiografía  de  cuello  en  la  proyección  antero   posterior.  Sin   embargo  no  existe  evidencia  que  la  utilización  de  ésta   escala  mejore  el  resultado  clínico  y  el  manejo  de  los   niños  con  LTA.     DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL     El  diagnóstico  diferencial  de  la  laringotraqueitis  aguda   debe  realizarse  en  presencia  de  signos  clínicos  y  en   presencia  de  evolución  atípica.       .     Diversos  estudios  no  han  demostrado  consistencia  en   los  resultados  de  la  biometría  hemática.     No  se  recomienda  el  uso  de  sistemas  de  evaluación  de   la  gravedad  para  la  LTA  en  la  práctica  clínica.     Un  número  de  sistemas  de  evaluación  clínica  (por   puntuación)  como  la  escala  de  Westley  se  desarrolló   para  la  evaluación  de  la  gravedad  de  la  LTA.  fiebre  y  tos  no  traqueal.

    La  budesonida  inhalada  ha  mostrado  efectividad  y   equivalencia  con  la  dexametasona.  la  budesonida  nebulizada  ó  dexametasona   intramuscular  puede  ser  preferible.60mg/Kg.  contra  0.     20  ensayos  clínicos  aleatorizados  y  dos  meta-­‐análisis   evaluaron  el  uso  de  glucocorticoides  en  LTA   concluyendo  lo  siguiente:  •  Reducción  en  el  número  y   duración  de  la  intubación  •  Disminución  de  eventos  de   reintubación  •  Menor  frecuencia  y  duración  de  las   hospitalizaciones  •  Reducción  en  la  frecuencia  de   revaloraciones  médicas  por  síntomas  persistentes.67)  en  relación  al  cambio  de  puntuación  de  gravedad.     En  niños  con  Laringotraqueitis.     TRATAMIENTO       TRATAMIENTO  FARMACOLOGICO       Una  revisión  sistemática.  •  Disminución  del  estrés  en  padres  y   paciente  en  las  24h  posterior  al  inicio  del  tratamiento   Concluyendo  que  la  dexametasona  es  eficaz  en  el   manejo  de  la  LTA.60mg/Kg.     A  falta  de  pruebas  adicionales  se  propone  una  dosis   única  de  dexametasona  0.  en  presencia  de:  •   estridor  de  inicio  súbito  •  ausencia  de  fiebre  •   sibilancias  espiratorias  •  pérdida  de  la  voz  Descartar  la   posibilidad  de  inhalación  de  cuerpo  extraño.  Considerar  ante  la  persistencia   de  los  síntomas  o  mala  evolución  diagnósticos   diferenciales.34-­‐ 0.  Se   .12)  Se  concluyó  que  no  existe  un  poder   suficiente  y  una  diferencia  en  el  efecto  significativa  con   las  diferentes  dosis  de  dexametasona.  contra  0.     En  2  estudios  de  120  niños  se  comparó  la  dosis  de   dexametasona:  0.     En  2  estudios  de  120  niños  se  comparó  la  dosis  de   dexametasona:  0.72)  en  relación  al  cambio  de  puntuación  de  gravedad   •  readmisión  hospitalaria  con  un  OR  de  1.     En  un  estudio  multicentrico  compararon  la   dexametasona  contra  placebo  en  niños  con  LTA  con  los   siguientes  resultados:  •  Disminución  en  la  intensidad  de   los  síntomas  •  Reducción  en  la  frecuencia  de   revaloraciones.30mg/Kg.30mg/Kg.  debido  a  su   seguridad.  vía  oral.   •  readmisiones  hospitalarias  con  un  OR  de  2.  Los  estudios  publicados  no   demuestran  diferencias  significativas  en  la  vía  de   administración  de  la  dexametasona:  oral  ó   intramuscular.  (cuadro  1)  Se   reconoce  de  acuerdo  a  registros  históricos.   reportando:  •  tamaño  del  efecto  de  0.  realizar  diagnostico  diferencial  con:  •  Traqueitis   bacteriana  •  Epiglotitis  •  Cuerpo  extraño  De  acuerdo  a   opinión  de  expertos  se  recomienda  utilizar  los  datos   clínicos  para  la  clasificación  de  la  gravedad  de  la  LTA:  •   Alteración  en  el  estado  de  alerta  •  estridor  laringeo  •   dificultad  respiratoria  •  frecuencia  cardiaca  •  frecuencia   respiratoria  •  saturación  de  oxígeno  •  palidez  •   hipotonía  •  cianosis  La  clasificación  de  la  LTA  en  leve.  eficacia.51)  Se  concluyó  que  no  existe  un  poder   suficiente  y  una  diferencia  en  el  efecto  significativa  con   las  diferentes  dosis  de  dexametasona.   reportando:  •  tamaño  del  efecto  de  0.    En  niños  entre  los  12  y  36  meses  de  edad  con  signos   compatibles  con  obstrucción  de  vía  aérea  superior  y   sospecha  de  laringotraqueitis.736  niños   demostró  que  los  glucocorticoides  son  eficaces  en  el   manejo  de  la  LTA  a  las  6h  y  12h  de  iniciado  el   tratamiento.17-­‐22.30-­‐ 0.  En  niños  con   vómito.  sin  ser  superior.93(IC95%   0.     En  3  estudios  y  un  metanálisis  se  comparó  las  diferentes   vías  de  administración  intramuscular  (IM)  contra  la  vía   oral  (VO)  de  la  dexametasona:  concluyendo:  •  No   diferencia  significativa  entre  la  puntuación  de  gravedad   de  la  LTA.15mg/Kg.  Esto  demostró  una  mejoría  significativa  en:     •  las  puntuaciones  de  gravedad  Westley  de  la  LTA:  •   menor  número  de  revaloraciones  o  reingresos  •   estancia  hospitalaria  más  corta  •  menor  número  de   dosis  de  epinefrina  •  Con  un  número  necesario  a  tratar   de  5:1  niños  con  LTA  y  glucocorticoides.   moderada.9  (IC95%   0.  de  31  estudios  con  3.2  (IC95%  0.     No  existe  suficiente  evidencia  para  determinar  si  las   múltiples  dosis  de  glucocorticoide  son  más  efectivas   que  una  sola  dosis.  grave  y  que  amenaza  la  vida  auxilia  en  la   toma  de  decisión  para  el  manejo.17  (IC95%  0.  •  No  diferencia  estadísticamente  significativa   ni  clínica  en  la  readmisión  comparando  la  vía  oral  contra   la  intramuscular.  se  recomienda  una  sola   dosis  de  glucocorticoide.11-­‐74.  En  ausencia  de  evidencia  en  la   literatura  no  se  recomienda  las  dosis  repetidas.  costo  y  efectividad.  que  la   mayoría  de  los  casos  con  LTA  requieren  manejo   ambulatorio.     En  todo  niño  con  cuadro  y  evolución  clínica  atípica  de   LTA.

 Por  lo  que  no  se   recomienda  como  la  elección  óptima  de  tratamiento.  éste   estudio  no  encontró  diferencia  significativa  en  la   puntuación  de  LTA.  sin  embargo.  se  recomienda  una  sola   dosis  de  glucocorticoide.  debido  a  su   seguridad.  el  análisis  estadístico   es  incompleto.  De  preferencia  utilizar  dexametasona   vía  oral  si  está  disponible.  por  lo  tanto  no  se  recomienda   de  primera  elección  de  tratamiento.  grave  y  que  amenaza  la  vida  al   inicio  del  tratamiento.  costo  y  efectividad.  Se   sugiere  como  alternativa  en  los  casos  de:  •  dificultad   respiratoria  grave  administrar  conjuntamente  con   epinefrina  •  no  tolerancia  a  la  vía  oral.  •  No  existió  diferencia  significativa  en  las   puntuaciones  de  gravedad  de  LTA  comparando  el  uso   de  glucocorticoide  contra  epinefrina  •  La  diferencia  de   promedios  estandarizados  fue  de  0.08  (-­‐  0.  0.   Sin  embargo  el  uso  rutinario  de  budesonida  inhalado  se   considera  causa  ansiedad  en  el  niño  y  esta  limitado  su   uso  por  su  costo.   .17  a  0.     En  niños  con  Laringotraqueitis.  En  ausencia  de  evidencia  en  la   literatura  no  se  recomienda  las  dosis  repetidas.     No  existe  suficiente  evidencia  para  determinar  si  las   múltiples  dosis  de  glucocorticoide  son  más  efectivas   que  una  sola  dosis.   0%)  a  6h.  moderada.  Intramuscular  •  ó  budesonida  nebulizada   2mg  Inhalada.18  (-­‐  0.  Deficiencias   metodológicas  dificultan  la  interpretación  con  respecto   a  la  superioridad  de  la  budesonida.20.     A  falta  de  pruebas  adicionales  se  propone  una  dosis   única  de  dexametasona  0.  sin  ser  superior.     Basados  en  estudios  observacionales.  eficacia.6mg/Kg.  por  lo   que  su  eficacia  es  equivalente.  0%)  a  12  h  y  0.     Ensayos  clínicos  controlados  compararon  el  uso  de   budesonida  inhalada  contra  placebo  y  dexametasona   vía  oral  sin  demostrar  diferencias  significativas.  El  uso  rutinario  de   budesonida  inhalado  se  considera  que  causa  ansiedad   en  el  niño  y  se  limita  por  su  costo.  vía  oral.  leve.   sugiere  como  alternativa  en  los  casos  de:  •  dificultad   respiratoria  grave  administrar  conjuntamente  con   epinefrina  •  no  tolerancia  a  la  vía  oral.     En  una  revisión  sistemática  se  evaluó  la  efectividad  de  la   epinefrina  nebulizada  en  niños  con  LTA:  •  se  observó   mejoría  de  la  puntuación  de  gravedad  de  la  LTA  dentro   de  los  primeros  30  minutos  Sin  embargo  un  estudio  no   demostró  diferencia  significativa  entre  el  grupo  de   tratamiento  y  placebo  a  las  2h.  Las  diferencias  de  promedios   estandarizados  fueron  discretamente  pequeñas  sin   poder  evaluar  el  poder  estadístico.42.     La  budesonida  inhalada  ha  mostrado  efectividad  y   equivalencia  con  la  dexametasona.     Considerar  el  uso  de  los  glucocorticoides  en  el  manejo   de  la  LTA  de  primera  elección  debido  a  que  se  demostró   una  mejoría  significativa  en:  •  las  puntuaciones  de   gravedad  de  la  LTA:  •  menor  número  de  revaloraciones   o  reingresos  •  estancia  hospitalaria  más  corta  •  menor   uso  de  epinefrina  •  reducción  en  el  número  y  duración   de  la  intubación  •  disminución  de  eventos  de   reintubación  •  reducción  en  la  frecuencia  de   revaloraciones  médicas  por  síntomas  persistentes  •   disminución  del  estrés  en  los  padres  y  el  paciente  en  las   siguientes  24h  Por  lo  que  se  considera  a  los   glucocorticoides  la  piedra  angular  en  el  manejo  de  la   LTA.52.49.   0.  0%)  a  24h.27.  comparó   la  epinefrina  racémica  contra  la  L-­‐epinefrina.     La  L-­‐epinefrina  1:1000  es  efectiva  y  segura  como  la   forma  racémica  en  la  mejoría  de  la  puntuación  de   gravedad  de  la  LTA.60mg/Kg.15  (-­‐  0.     Tres  estudios  con  205  pacientes  compararon:   dexametasona  (n=2)  y  budesonida  (n=1)  contra   epinefrina.     La  fluticasona  se  evaluó  en  ensayos  clínicos  controlados   compararon  la  dexametasona  y  budesonida   demostrando  ser  discretamente  menos  efectiva  en  la   disminución  de  la  puntuación  de  Westley  a  seis  horas  de   iniciado  el  tratamiento.  0.  la  epinefrina   nebulizada  en  niños  con  LTA  grave:  •  disminuye  la   dificultad  respiratoria  a  los  10  minutos  de  su   administración  •  reduce  la  necesidad  de  Intubación.  Considerar  ante  la  persistencia   de  los  síntomas  o  mala  evolución  diagnósticos   diferenciales.     Se  reconoce  que  el  uso  de  budesonida  inhalada  y   dexametasona  vía  oral  son  equivalentes  en  su  eficacia.  En  niños  con   vómito  puede  ser  preferible:  •  dexametasona   0.     La  fluticasona  ha  mostrado  en  relación  a  la   dexametasona  y  budesonida  ser  discretamente  menos   efectiva  en  la  disminución  de  la  puntuación  de  Westley   a  seis  horas  de  iniciado  el  tratamiento.     Un  ensayo  clínico  controlado  de  31  pacientes.

 de  ser  posible   administrarla  con  oxigeno.     .     Los  niños  con  LTA  deben  mantenerse  en  calma  y  evitar   al  mínimo  procedimientos  que  los  alteren.     No  se  recomienda  el  uso  de  antitusígenos  o   descongestivos  en  niños  con  Laringotraqueitis  aguda.     No  se  recomienda  en  niños  con  Laringotraqueitis  aguda   el  uso  de  antibióticos.6mg/Kg.  sin  embargo  es  razonable  que  el  niño  este   confortable  para  favorecer  su  tranquilidad.  la   terapia  con  antibióticos  no  es  recomendable.1ml/Kg.     No  existen  ensayos  clínicos  publicados  sobre  el  uso  de   analgésicos  o  antipiréticos  en  niños  con   laringotraqueitis  aguda.     •  Se  recomienda  Epinefrina  racémica  nebulizada  0.     No  existen  estudios  clínicos  en  niños  con   Laringotraqueitis  aguda  que  muestren  beneficio  con  el   uso  de  descongestivos  o  antitusígenos.     Esta  indicada  la  epinefrina  nebulizada  en  niños  con  LTA   grave  y  que  amenaza  la  vida  como  tratamiento  de   primera  elección.25%  diluida  en  3  mLl  de  solución   salina  ó  agua  estéril.       Diversos  autores  han  concluido  que  en  ausencia  de   evidencia  publicada  sobre  la  dosis  más  efectiva  de  la   Lepinefrina.  y  la  prednisolona  1mg/Kg.     Se  recomienda  iniciar  manejo  con  dexametasona   0.     En  caso  de  ser  posible  administrar  la  nebulización  con   oxigeno  suplementario.     Se  recomienda  el  uso  de  budesonida  inhalada  como   alternativa  en  los  casos  de  LTA  con:  •  dificultad   respiratoria  grave  administrada  conjuntamente  con   epinefrina  •  no  tolerancia  a  la  vía  oral.5ml   de  la  solución  al  2.     TRATAMIENTO  NO  FARMACOLÓGICO     No  existe  evidencia  con  base  en  investigación  clínica   que  examine  la  efectividad  de  la  posición  corporal  del   niño  con  LTA.  Debido  a  que  la  causa  es  de  origen  viral.  Esta  indicada  su  uso  en  LTA  grave  y   LTA  que  amenaza  la  vida  y/ó  falla  al  tratamiento.  con  los  objetivos  de:  •  disminuir  la   dificultad  respiratoria  en  forma  inmediata  •  reducir  la   necesidad  de  intubación  de  la  vía  aérea.  No  se  cuenta  con  ésta  presentación  en   el  cuadro  interinstitucional.     La  L-­‐epinefrina  1:1000  es  efectiva  y  segura  como  la   forma  racémica  en  la  mejoría  de  la  puntuación  de   gravedad  de  la  LTA.05  a   0.     No  existen  ensayos  clínicos  controlados  sobre  el   beneficio  potencial  del  uso  de  antibióticos  en  los  niños   con  LTA.     Debe  permitirse  que  el  niño  adopte  la  posición  que   desee  y  permanezca  con  su  madre  para  favorecer  su   tranquilidad.     Existe  poca  evidencia  sobre  la  efectividad  del  oxígeno   en  niños  con  LTA.  de  peso  de  0.  se  recomienda  el  uso  de  antipiréticos   o  analgésicos.  debido  a  que  esto  puede   disminuir  su  efectividad.  sin  embargo  su  uso  se  justifica  de   acuerdo  al  estado  clínico  del  paciente  y  en  presencia  de   saturación  de  oxigeno  <  92%.  de  lo   contrario  puede  incrementarse  la  obstrucción  de  la  vía   aérea.     En  niños  con  laringotraqueitis  que  presenten  fiebre  o   malestar  general.  •  Dosis  por  Kg.     Debe  proveerse  un  ambiente  propicio  que  favorezca  la   tranquilidad  del  niño  y  evitar  en  lo  posible   procedimientos  invasivos  no  justificados.  sin  embargo  es  razonable   suponer  que  un  niño  esta  más  confortable  y  con  menos   estrés  al  reducir  fiebre  y  dolor.  se  recomienda  por  consenso  el  uso  de:  •  La   epinefrina  nebulizada:  4  ámpulas  de  1mLl  (total  de   4mLl)  de  1mg  en  1mLl  (1:1000)  •  Se  hace  énfasis  en  no   diluir  la  solución  de  epinefrina.  •   epinefrina  nebulizada:  4  ámpulas  de  1mLl  (total  de   4mLl)  de  1mg  en  1mLl  (1:1000)  sin  diluir.     Estudios  clínicos  aleatorizados  no  mostraron  ventaja  en   la  evolución  de  la  LTA  con  el  uso  de  aire  humidificado  o   nebulizado  contra  la  exposición  a  aire  al  medio   ambiente.  en  LTA  de  leve  a   moderada  vía  oral.     Se  reconoce  que  el  uso  conjunto  de  glucocorticoide:   dexametasona  (n=2)  y  budesonida  (n=1)  contra   epinefrina  no  muestra  diferencias  significativas  en  las   puntuaciones  de  LTA./dosis.

    La  nebulización  y  humidificación  del  aire  no  han   demostrado  ser  efectivas  en  el  tratamiento  de  niños   con  laringotraqueitis  aguda  por  lo  que  no  se   recomienda  su  uso.  debe  ser  referido  a  un  servicio  de   urgencias.  No  hay   evidencia  científica  que  sustente  la  efectividad  en  el   alivio  de  los  síntomas  con  el  uso  de  aire  frío  en  LTA.  con  manejo  ambulatorio  e  información   sobre  los  datos  de  alarma.   otorrinolaringólogo  pediatra  y  pediatra.  neumólogo  pediatra.  •  Existe  poca  evidencia  sobre  la   efectividad  del  oxígeno  en  niños  con  LTA.     Los  familiares  que  cuiden  al  niño  deben  recibir   información  acerca  del  manejo  y  datos  de  alarma.  •  Los  niños  con  LTA  deben  mantenerse   en  calma  y  evitar  al  mínimo  procedimientos  que  los   alteren.     Los  niños  con  LTA  moderada.  grave  o  que  amenaza  la   vida  sin  respuesta  a  los  glucocorticoides  debe  ser   referido  a  un  servicio  de  urgencias  de  segundo  ó  tercer   nivel  de  atención.  sin  embargo   su  uso  se  justifica  de  acuerdo  al  estado  clínico  del   paciente.     No  existen  estudios  que  evalúen  la  utilidad  de  la   aspiración  nasofaringea  en  niños  con  LTA.  si  la  dificultad   respiratoria  lo  permite.     Los  padres  con  frecuencia  reportan  que  los  niños  con   LTA  mejoran  con  la  exposición  al  aire  frío.  de  acuerdo  a  la  enfermedad  de  base.  •  No  existe  evidencia  con  base  en   investigación  clínica  que  examine  la  efectividad  de  la   posición  corporal  del  niño  con  LTA.  •  Mantener  la  dieta   habitual  del  paciente  con  incremento  del  aporte  de   líquidos  (volumen  y  frecuencia)  sobretodo  en  caso  de   fiebre  y  con  mal  manejo  de  secreciones.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA     Si  el  niño  con  sospecha  de  LTA  moderada  es  llevado  a   un  primer  nivel  de  atención  y  no  se  cuenta  con  sala  de   observación.  Considerar  a  los  niños  con  LTA  de   cualquier  gravedad  con  evolución  insidiosa  y/ó   recurrencia  envío  al  segundo  nivel.     La  exposición  al  aire  frío  no  está  recomendada  en  niños   con  LTA.                             .  Sin  encontrar  diferencias  entre  ambos   grupos  en  relación  a  las  manifestaciones  clínicas  y   saturación  de  oxígeno.  sin  embargo  es   razonable  que  el  niño  este  confortable  para  favorecer   su  tranquilidad.     Se  recomienda  indicar  las  siguientes  medidas  de   bienestar  para  los  pacientes  que  presentan   enfermedades  respiratorias:  •  Reposo  de  acuerdo  a  las   necesidades  de  cada  paciente.  con  el   objetivo  de  solicitar  reevaluación  médica:     •  persistencia  o  exacerbación  del  cuadro  clínico     •  cianosis   •  somnolencia  y/ó  irritabilidad  persistente     •  incremento  del  estridor     •  aumento  de  la  dificultad  Respiratoria     Los  niños  con  LTA  con  datos  de  alarma  ó  sospecha  de   diagnóstico  diferencial  debe  ser  evaluado  en  la  unidad   médica  que  cuente  con  el  equipo  multidisciplinario:   pediatra  infectólogo.  de  lo  contrario  puede  incrementarse  la   obstrucción  de  la  vía  aérea.     Los  niños  con  LTA  leve  ó  moderada  sin  datos  de   obstrucción  de  la  vía  aérea  superior  evaluar  su  egreso   de  observación.     Otro  estudio  comparó  la  administración  de  oxigeno   humidificado  (15  Lt/minuto)  contra  otro  grupo  con  aire   medio  ambiente.   Se  debe  proporcionar  oxigeno  a  todos  los  niños  con   estado  grave  o  que  amenaza  la  vida  con  hipoxia:   saturación  <  92%.     Los  niños  con  LTA  con:  •  anormalidad  de  la  vía  aérea   pre-­‐existente  ya  conocida  •  enfermedad  crónica  •   comorbilidad  relevante  Deben  ser  referidos  a  un   servicio  de  urgencias  de  segundo  ó  tercer  nivel  de   atención.     Por  consenso  del  grupo  se  decide  no  recomendar  la   aspiración  nasofaringea  en  niños  con  LTA.     En  una  revisión  sistemática  se  concluyó  que  el  manejo   con  aire  humidificado  no  mostró  mejoría  significativa  en   la  puntuación  de  gravedad  en  niños  con  LTA  de  leve  a   moderada  manejados  en  un  servicio  de  urgencias.

 servicios  de  atención  primaria   (médicos  generales)  y  pediatras.  medicina   general.  el  médico  de  atención  primaria  debe   determinar  la  severidad  del  problema  y  como  afecta  a  la   familia  y  a  las  diferentes  áreas  de  la  vida.  La   principal  causa  es  la  búsqueda  de  atención.   coordinadores  de  educación  especial  y  trabajadores   sociales.  terapia  ocupacional.     Uno  de  los  objetivos  del  diagnóstico  es  excluir  los   trastornos  con  síntomas  que.  psiquiatra  general.  del  desarrollo  del  niño   y  adolescente  para  diferenciar  los  síntomas  de  TDAH.     El  trastorno  por  déficit  de  atención  es  una  de  las   condiciones  crónicas  más  comunes  en  la  infancia.   profesores.     Las  metas  del  entrenamiento  deben  asegurar  que  todas   las  personas  capacitadas  reconozcan  los  síntomas  de   TDAH  y  diferenciarlas  de  otros  trastornos  comórbidos  y   conocer  las  opciones  de  tratamiento  del  TDAH.  así  como  su  referencia  oportuna  a  manejo   especializado.     Los  programas  de  educación  para  personal  que  labora   en  áreas  de  la  justicia  y  de  los  profesionistas  legales   deberán  enfatizar  la  vulnerabilidad  de  los  individuos  con   TDAH  y  conocer  las  desventajas  que  estos  pacientes   pueden  tener  en  los  sistemas  de  justicia.  psiquiatra  general.     Los  síntomas  de  TDAH  son  principalmente  identificados   por  los  maestros.  psiquiatría.     Los  médicos  de  atención  primaria  no  deben  iniciar  el   diagnóstico  ni  tratamiento  farmacológico  en  niños  y   adolescentes  en  quienes  sospechen  TDAH.  puede   simular  algunos  aspectos  del  TDAH.     El  médico  que  diagnostica  TDAH  requiere  de  conocer  los   patrones  normales  de  la  infancia.   .  sugerentes   de  TDAH.   neuropediatra  o  especialista  en  TDAH.  en  casos  raros.  psicología.  impulsividad  y/o  inatención.     Si  el  niño  o  adolescente  tiene  problemas  de  conducta   y/o  inatención  y  disfunción  severa  deberá  ser  referido   por  el  médico  de  atención  primaria.  permitirá  un  acceso  oportuno   y  apropiado  a  los  servicios  de  salud  mental  en  niños  y   adolescentes  con  este  padecimiento.  de   la  función  cognitiva  normal  y  características   conductuales  apropiadas  a  la  edad  del  niño  y   adolescente.  pediatras.   hiperactividad.     Los  programas  académicos  de  pediatría.     Los  programas  de  educación  en  salud  mental  y  medicina   de  pregrado.  así  como  las   estrategias  de  educación.     Deberán  iniciarse  estudios  de  investigación  en  atención   primaria  para  establecer  los  requerimientos  de  los   médicos  generales  para  proporcionar  un  tratamiento   exitoso  del  TDAH.   identificación  y  referencia  oportuna.   su  relevancia  y  su  tratamiento  adecuado.   EL  TRASTORNO  POR  DÉFICIT  DE  ATENCIÓN  E   HIPERACTIVIDAD     Se  han  divulgado  las  limitaciones  de  la  atención   primaria  para  reconocer  las  características  y  el  manejo   del  TDAH.   neuropediatra  o  especialista  en  TDAH.  trabajo  social.     Si  los  problemas  de  conducta  persisten  con  disfunción   moderada  después  del  periodo  de  observación.   trabajo  social  y  enfermería  deben  de  contener  temas  de   TDAH.  deben  asegurar  que  los  estudiantes  sean   capacitados  para  reconocer  las  características  del  TDAH.  que  puedan  beneficiar  a  los   individuos  con  TDAH.  pediatra.  el  niño   o  adolescente  debe  referirse  a  atención  especializada   para  valoración  por  un  psiquiatra  de  niños  y   adolescentes.     Los  programas  académicos  para  maestros  deben  incluir   información  sobre  las  características  del  TDAH.  escolar  y  de  los  sistemas   de  justicia.  directamente  a   atención  especializada  para  valoración  por  un  psiquiatra   de  niños  y  adolescentes.  a  trabajadores  como  psicólogos  educativos.     Una  comprensión  adecuada  del  TDAH  en  los   profesionales  del  área  médica.     La  referencia  de  la  atención  primaria  a  atención   especializada  incluye  a  los  sectores  de  salud  y   educación.  pediatra.     Si  el  niño  o  adolescente  con  problemas  de  conducta  o   de  inatención  que  sugieren  TDAH  están  teniendo  un   impacto  adverso  en  su  desarrollo  o  vida  familiar  el   profesional  de  la  salud  debe  considerar:  •  Referir  a  los   padres  o  cuidadores  a  un  programa  de  entrenamiento  y   educación  (sin  esperar  al  diagnóstico  formal  de  TDAH).  médicos  generales.     Cuando  niños  y  adolescentes  son  identificados  en  la   atención  primaria  con  problemas  de  conducta.

 

 
Los  niños  y  adolescentes  tratados  en  la  atención  
primaria  con  metilfenidato,  atomoxetina  y  
dexanfetamina  o  cualquier  otro  medicamento  
psicotrópico  por  probable  diagnóstico  de  TDAH,  pero  
que  no  ha  sido  valorado  por  un  especialista  en  TDAH  en  
atención  especializada,  deberán  ser  referidos  a  
valoración  por  un  psiquiatra  de  niños  y  adolescente,  
psiquiatra  general,  pediatra,  neuropediatra  o  
especialista  en  TDAH.  
 
El  diagnóstico  de  TDAH  debe  hacerlo  un  especialista  en  
psiquiatría,  pediatría  u  otro  personal  de  la  salud  
apropiadamente  calificado  con  entrenamiento  y  
experiencia  en  el  diagnóstico  de  TDAH.  
 
DIAGNÓSTICO  
 
El  diagnóstico  incluye  valorar  las  necesidades  
personales,  las  condiciones  coexistentes,  las  
circunstancias  sociales,  familiares,  académicas  u  
ocupacionales  y  la  salud  física.  
 
Al  evaluar  los  síntomas  primarios  del  TDAH  se  debe  
incluir  información  de  múltiples  fuentes  como  de  
padres/cuidadores,  niños  y  de  los  profesores.  
 
El  TDAH  es  un  trastorno  heterogéneo  complejo  con  una  
gama  de  diferentes  etiologías,  incluidas  las  
neurobiológicas,  ambientales,  genéticas  y  no  genéticas.  
Se  debe  diferenciar  el  TDAH  en  niños  con  entornos  
inadecuados,  desorganizados  o  caóticos.  
 
No  existe  una  prueba  biológica  para  TDAH  por  lo  que  el  
diagnóstico  debe  hacerse  con  base  en  una  historia  
clínica  psiquiátrica  completa  y  del  desarrollo,  observar  
reportes  escolares  y  examinar  el  estado  mental  y  
psicosocial.  
 
Los  síntomas  de  TDAH  están  asociados  con  deterioro  en  
la  vida  social,  académica,  familiar,  salud  mental  y  
laboral  (múltiples  espacios).  
 
Se  deben  tener  en  cuenta  los  criterios  relacionados  con  
la  edad  de  inicio,  duración,  presentación  de  los  
síntomas  y  deterioro  psicosocial  para  establecer  el  
diagnostico  de  TDAH.  
 
Hay  evidencia  de  la  continuidad  de  los  síntomas  de  
TDAH  a  lo  largo  de  la  vida.  
 

El  TDAH  debe  considerarse  en  todos  los  grupos  de  edad,  
con  síntomas  ajustados  a  los  cambios  conductuales  
apropiados  a  la  edad  
 
El  TDAH  se  ha  asociado  con  adversidad  psicosocial  
temprana.  Las  relaciones  discordantes  y  perturbadas  
son  más  comunes  en  las  familias  de  menores  con  TDAH.  
 
Como  parte  del  proceso  de  diagnóstico,  se  incluirá  una  
evaluación  de  las  necesidades,  condiciones  
coexistentes,  circunstancias  sociales,  familiares  y  
educativas  o  profesionales  y  de  salud  física.  Incluye  una  
evaluación  de  la  salud  mental  de  los  padres  o  
cuidadores.  
 
Evaluar  la  funcionalidad  familiar,  el  tipo  de  interacción  
entre  el  niño  y  el  cuidador,  el  impacto  de  los  síntomas  
dentro  del  hogar  y  recursos  de  afrontamiento  de  la  
familia.  
 
La  valoración  clínica  de  niños  y  adolescentes  con  TDAH,  
debe  incluir  preguntas  respecto  a  la  comida  y  bebidas  si  
se  notara  una  clara  influencia  en  la  conducta,  asimismo  
el  profesional  de  la  salud  debe  aconsejar  a  los  padres  o  
cuidadores  cuidar  los  alimentos  que  consume  el  
paciente  y  referirlo  al  dietista.  
 
CRITERIOS  DIAGNÓSTICOS  
 
Los  síntomas  de  TDAH  pueden  dividirse  en  múltiples  
grupos  divididos  en  tres  síntomas  agrupados:  
inatención,  hiperactividad-­‐impulsividad  y  la  
combinación  de  estos  dos  dominios.  
 
Los  síntomas  se  distinguen  por  su  severidad  en  leve,  
mediana  y  alta.  
 
Para  un  diagnóstico  de  TDAH,  deben  haber  síntomas  de  
hiperactividad/impulsividad  y/o  inatención:  
•  Corresponden  a  los  criterios  de  DSM-­‐IV  o  CIE-­‐10  
(Anexos),  y  •  Se  asocian  al  menos  con  una  disfunción  
moderada:  psicológica,  social,  académica  u  ocupacional,  
en  entrevistas  u  observación  directa  en  múltiples  
contextos,  y  •  Que  ocurra  en  dos  o  más  áreas  
importantes,  incluyendo  la  social,  familiar,  académica  
y/o  ocupacional.  
 
La  comorbilidad  es  común  y  variable  en  los  niños  con  
TDAH.  
 

 

Para  el  diagnóstico  deben  considerarse  los  trastornos  
comórbidos  con  TDAH  como:  trastornos  de  ansiedad,  
trastorno  bipolar,  trastorno  depresivo  mayor,  trastorno  
del  aprendizaje,  trastorno  oposicionista  y  desafiante,  
trastorno  disocial,  trastornos  de  estrés  postraumático,  
trastorno  de  vinculación,  dificultades  de  la  coordinación  
motora  y  del  lenguaje,  síndrome  de  Tourette,  epilepsia  
y  síndrome  alcoholo-­‐fetal.  
 
HERRAMIENTAS  DIAGNÓSTICAS  
 
Las  escalas  estandarizadas,  ayudan  en  la  evaluación  de  
la  salud  mental,  social  y  problemas  de  conducta  y  
poseen  datos  normativos  para  permitir  comparaciones  
con  la  población  general,  grupos  clínicos  específicos  o  
ambas  cosas.  
 
La  versión  mexicana  del  CBCL/6-­‐18  es  un  instrumento  
válido  y  confiable  para  usarse  como  instrumento  de  
cribado.  
 
La  ESA  es  un  instrumento  diagnóstico  clínico  que  
corresponde  a  la  taxonomía  del  DSM-­‐IV  que  permite  la  
codificación  diagnóstica  comórbida  y  la  evaluación  del  
funcionamiento  general  del  adolescente  de  manera  
sencilla.  
 
Los  especialistas  entrenados  pueden  utilizar  la  
entrevista  semiestructurada  para  adolescentes  (ESA)  o  
listas  de  verificación  del  comportamiento  (Child  
Behavior  Checklist,  CBCL)  para  la  evaluación  de  
psicopatología.  
 
Existe  asociación  entre  la  conducta  de  TDAH  y  
desviaciones  en  el  rendimiento  de  pruebas  
neuropsicológicas.  
 
El  especialista  puede  indicar  la  realización  de  pruebas  
neuropsicológicas  para  orientar  las  intervenciones  
psicológicas.  
 
TRATAMIENTO  
 
TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO  
 
El  tratamiento  debe  basarse  en  una  adecuada  
valoración  y  diagnóstico  realizada  por  un  profesional  

experto  en  TDAH  (psiquiatra  de  niños  y  adolescentes,  
psiquiatra  general,  pediatra,  neuropediatra).  
 
Existen  efectos  secundarios  (disminución  de  apetito,  
insomnio,  irritabilidad,  cefalea);  los  beneficios  de  
tratamiento  son  mejoría  académica,  en  relaciones  
personales,  familiares  y  sociales.  
 
El  tratamiento  farmacológico  debe  ser  iniciado  
solamente  por  un  profesional  de  la  salud  
apropiadamente  calificado  con  experiencia  en  TDAH.  
 
El  TDAH  es  una  condición  crónica  que  requiere  de  
tratamiento  a  largo  plazo  
 
La  continuación  de  la  prescripción  y  el  monitoreo  del  
tratamiento  farmacológico  puede  realizarse  por  
médicos  de  atención  primaria.  
 
En  algunos  servicios,  se  observa  una  falta  de  
disponibilidad  de  los  enfoques  psicosociales  o  la  
capacidad  de  valorar  cierta  patología,  por  lo  que  se  
debe  referir  a  los  niños  para  una  valoración  más  
completa.  
 
Si  el  tratamiento  completo  no  ha  sido  efectivo  en  el  
manejo  de  los  síntomas  de  TDAH  y  existe  cualquier  
disfunción  asociada,  el  profesional  debería  referir  a  
atención  especializada.  
 
El  tratamiento  farmacológico  debe  ser  más  prudente  en  
circunstancias  especiales,  como  enfermedades  
coexistentes,  por  el  posible  incremento  de  riesgo  de  
problemas  médicos.  
 
El  tratamiento  farmacológico  debe  ser  más  prudente  en  
circunstancias  especiales,  como  enfermedades  
coexistentes,  por  el  posible  incremento  de  riesgo  de  
problemas  médicos.  
 
Antes  de  iniciarse  el  tratamiento  farmacológico  debe  
realizarse:  *  Valoración  física  completa:  o  Historia  de  
síncope  en  ejercicio,  disnea  y  otro  síntoma  
cardiovascular.  o  Frecuencia  cardiaca  y  presión  arterial  
(gráfica  percentil).  o  Peso  y  estatura  (gráfica  percentil).  
o  Historia  familiar  de  enfermedad  cardiaca  y  examen  
del  sistema  cardiovascular.  *  Electrocardiograma  (ECG)  
si  hay  antecedentes  médicos  o  familiares  de  
enfermedad  cardíaca  grave,  una  historia  de  muerte  
súbita  en  los  miembros  jóvenes  de  la  familia  o  hallazgos  
anormales  en  el  examen  físico  cardíaco.  *  Valorar  riesgo  

 

de  potencial  de  abuso  del  medicamento  o  su  desviación  
(el  fármaco  se  da  a  otras  personas  sin  prescripción).  
 
Cuando  el  tratamiento  farmacológico  es  considerado  
conveniente,  se  recomiendan:  metilfenidato,  
atomoxetina  y  dexamfetamina.  
 
La  decisión  respecto  al  medicamento  a  prescribir  se  
basa  en:  •  La  presencia  de  condiciones  comórbidas  
(trastorno  de  tics,  síndrome  de  Tourette,  epilepsia).  
•  Los  efectos  adversos  de  cada  medicamento.  
•  Aspectos  de  seguridad  específicos  identificados  para  
niños  y  adolescentes,  por  ejemplo,  los  problemas  
creados  por  la  necesidad  de  administrar  la  dosis  a  
medio  día  en  la  escuela.  •  El  potencial  de  abuso  del  
medicamento.  •  Las  preferencias  del  niño  o  adolescente  
o  sus  padres  y  cuidadores  sobre  efectos  adversos,  
esquemas  y  vías  de  administración  etc.  cuando  la  
situación  permita  varias  opciones  equivalentes  de  
tratamiento.  
 
Los  resultados  del  uso  de  metilfenidato  en  preescolares  
son  inconclusos.  
 
En  preescolares  con  TDAH  no  se  recomienda  el  uso  de  
tratamiento  farmacológico.  
 
Metilfenidato  es  significativamente  más  efectivo  que  el  
placebo  en  tratamiento  de  TDAH  en  preescolares,  y  es  
generalmente  mejor  tolerado.  
 
La  decisión  de  tratamiento  en  preescolares  debe  de  
considerar  la  valoración  específica  del  desarrollo  y  
diagnóstico,  neurodesarrollo  de  la  atención  y  factores  
étnicos.  
 
Si  persisten  los  síntomas  o  la  disfunción  por  problema  
en  la  atención,  debe  iniciarse  metilfenidato  de  
liberación  prolongada,  la  primera  línea  de  tratamiento  
psicofarmacológico  en  preescolares  con  TDAH.  
 
Se  ha  documentado  la  eficacia  de  las  anfetaminas  en  
preescolares.  
 
Si  el  tratamiento  con  metilfenidato  no  es  exitoso,  el  
tratamiento  psicofarmacológico  para  TDAH  en  
preescolares  debe  cambiarse  a  una  fórmula  de  
anfetamina  (D-­‐anfetamina  o  mezcla  de  anfetaminas).  
 
Se  ha  descrito  la  eficacia  de  alfa-­‐agonistas  para  el  
control  de  síntomas  de  TDAH  en  preescolares.  
 

Si  los  estimulantes  no  son  efectivos  o  producen  efectos  
secundarios  inaceptables  en  el  tratamiento  para  el  
TDAH  en  preescolares,  después  de  una  cuidadosa  
revaloración,  deben  considerarse  alfa-­‐agonistas.  
 
Atomoxetina  ha  sido  generalmente  efectivo  para  
disminuir  síntomas  centrales  del  TDAH  en  preescolares.  
 
Si  los  estimulantes  no  son  efectivos  o  producen  efectos  
secundarios  inaceptables  en  el  tratamiento  para  el  
TDAH  en  preescolares,  después  de  una  cuidadosa  
revaloración,  deben  considerarse  atomoxetina.  
 
El  metilfenidato  es  eficaz  para  reducir  los  síntomas  
centrales  del  TDAH.  
 
Atomoxetina  tiene  moderado  efecto  benéfico  en  el  
tratamiento  de  TDAH.  
 
El  tratamiento  farmacológico  no  está  indicado  como  
primera  línea  de  tratamiento  en  escolares  y  
adolescentes  con  TDAH.  Debe  reservarse  a  síntomas  y  
disfunción  severos  o  para  quienes  el  nivel  de  disfunción  
es  moderado  y  aceptan  los  medicamentos,  o  en  quienes  
los  síntomas  no  han  respondido  suficientemente  a  los  
programas  de  entrenamiento  y  educación  a  padres  o  
tratamiento  psicológico  de  grupo.  
 
Los  medicamentos  estimulantes  son  la  primera  línea  de  
tratamiento  para  los  escolares  y  adolescentes  con  TDAH  
y  disfunción  severa.  
 
Para  el  tratamiento  farmacológico  en  niños  o  
adolescentes  con  TDAH,  los  profesionales  de  la  salud  
deben  considerar:  •  Metilfenidato  para  TDAH  sin  
comorbilidad  significativa.  •  Metilfenidato  para  TDAH  
con  trastorno  de  conducta.  •  Metilfenidato  o  
atomoxetina  cuando  están  presentes  tics,  síndrome  de  
Tourette,  trastorno  de  ansiedad,  abuso  de  estimulantes  
o  riesgo  de  diversión  con  estimulantes.  •  Atomoxetina  
es  recomendada  si  el  metilfenidato  fue  inefectivo  a  
dosis  máxima,  o  el  paciente  es  intolerante  a  poca  o  
moderada  dosis.  
 
Para  la  prescripción  de  metilfenidato  para  el  
tratamiento  de  niños  o  adolescentes,  deben  
considerarse  las  preparaciones  de  liberación  prolongada  
por  las  siguientes  razones:  •  Conveniencia,  mejoría  de  la  
adherencia,  reducción  del  estigma  (porque  el  paciente  
no  necesita  tomar  el  medicamento  en  la  escuela).  
•  Reduce  problemas  escolares  teniendo  un  
almacenamiento  y  administración  controlada.  •  Sus  

  perfiles  farmacocinéticos.  dependiendo  del   peso.     Para  el  tratamiento  con  dexamfetamina  en  niños  y   adolescentes  con  TDAH:  •  El  tratamiento  inicial  debe   comenzar  con  dosis  bajas.     Si  hay  una  elección  de  más  de  un  fármaco  apropiado.  conducta   autolesiva  y  cambios  inusuales  en  la  personalidad  del   niño.  la  dosis   se  debe  aumentar  después  de  siete  días  hasta  una  dosis   del  mantenimiento  de  80  mg/día  •  Administrarse  una   sola  dosis  diaria.  los  pacientes  tratados  con  atomoxetina   deben  observarse  cercanamente  datos  de  agitación.  efectos  adversos  y   adherencia  al  tratamiento  •  Las  intervenciones   psicológicas  para  el  paciente  y  sus  padres  o  cuidadores   •  Los  efectos  del  estigma  en  la  aceptabilidad  del   tratamiento  •  Las  preocupaciones  relacionadas  con  la   escuela  o  familia  •  Las  motivaciones  del  niño  o   adolescente  y  los  padres  o  cuidadores  •  La  dieta  del   paciente.     Metilfenidato  y  atomoxetina  tienen  un  perfil  similar  de   efectos  adversos  en  el  apetito.   irritabilidad.  la  dosis  diaria  inicial  debe  ser   aproximadamente  0.0mg/kg/dosis  (la  dosis  total  diaria  no  excede  los   60mg)  o  liberación  prolongada  18mg.  el  crecimiento.  o  durante  la  titulación  inicial  para   determinar  niveles  de  dosis  correctos.  la  presión   arterial  y  la  frecuencia  cardiaca.   .     La  atomoxetina  produce  más  efectos  secundarios   comparada  con  metilfenidato.     Existe  moderada  evidencia  de  la  eficacia  de   dexamfetamina  para  disminuir  los  sintomas  de  TDAH  en   niños  y  adolescentes.  junto  con  la   valoración  clínica  y  las  escalas  correspondientes.  •  Las  preparaciones  de   liberación  inmediata  debe  de  darse  en  dos  ó  tres  dosis   divididas.   atomoxetina  o  dexamfetamina:  •  La  talla  debe  ser   medida  cada  seis  meses.     Al  menos  el  80%  de  los  niños  responderán  a  uno  de  los   estimulantes.  •  El  peso  debe  ser  medido  de   tres  a  seis  meses  después  de  iniciado  el  tratamiento   farmacológico.  de  2.     El  tratamiento  farmacológico  tiene  menor  costo  y   mayor  beneficio  en  comparación  con  los  niños  que  no   reciben  tratamiento.  •  Peso  y  talla  deben  compararse  con   tablas  de  percentilas.     Los  profesionales  de  la  salud  deben  valorar  los  efectos   secundarios  y  síntomas  a  lo  largo  del  tratamiento  de   personas  con  TDAH  si  toman  metilfenidato.     Si  se  utiliza  atomoxetina  en  niños  mayores  de  seis  años   y  adolescentes:  •  Para  quienes  pesan  menos  de  70   kilogramos.  de  0.     Si  hay  una  pobre  respuesta  a  los  programas  de   educación  y  entrenamiento  para  padres  y/o   tratamiento  psicológico  y  tratamiento  con  metilfenidato   y  atomoxetina  en  niños  y  adolescentes  con  TDAH.  pensamientos  suicidas.  •  Las  dosis  deben   incrementarse  considerando  síntomas  y  efectos   adversos  de  cuatro  a  seis  semanas  hasta  que  se  alcance   la  dosis  óptima.  En   particular.5  mg/kg.3  a   1.     Los  antipsicóticos  no  son  recomendados  para  el   tratamiento  de  TDAH  en  niños  y  adolescentes.     Si  se  utiliza  metilfenidato  en  niños  mayores  de  seis  años   y  adolescentes  con  TDAH:  •  El  tratamiento  debe   empezar  a  dosis  bajas  de  liberación  inmediata  de  0.     Los  antipsicóticos  no  disminuyen  los  síntomas  del  TDAH.  dos  dosis  divididas  se  pueden   prescribir  para  reducir  al  mínimo  efectos  secundarios.     Al  inicio  y  durante  el  tratamiento  farmacológico  se   deben  monitorizar  los  efectos  secundarios.5  a  5mg/dosis.  por  las  complicaciones  a  largo   plazo.     El  peso  y  la  talla  de  los  niños  y  adolescentes  puede  ser   afectado  por  el  uso  de  metilfenidato  y  atomoxetina.2   mg/kg/día  •  Para  quienes  pesan  más  de  70  kilogramos.  debe   de  realizarse  una  revisión  en:  •  El  diagnóstico   •  Cualquier  condición  coexistente  •  Respuesta  al   tratamiento  farmacológico.   debe  ser  prescrito  el  producto  con  el  menor  costo   (tomando  en  cuenta  el  costo  por  dosis  y  número  de   dosis  diarias).  •  La  dosis  de  liberación  prolongada  debe  de   administrarse  por  la  mañana.  la  dosis  se  debe  aumentar   después  de  siete  días  a  aproximadamente  1.4mg/kg/dosis  •  La   dosis  se  debe  modificar  de  acuerdo  con  síntomas  y   efectos  adversos  durante  4-­‐6  semanas  •  El  tratamiento   se  administra  en  las  dosis  divididas  que  se  incrementan   a  un  máximo  de  20  mg/día  •  En  niños  de  6  a  18  años   pueden  requerirse  dosis  hasta  de  40  mg/día.   la  dosis  diaria  del  total  inicial  debe  ser  de  40mg.  Alternativamente  las   preparaciones  de  liberación  inmediata  pueden   considerarse  si  se  requieren  regímenes  de  dosificación   más  flexibles.2-­‐0.

    La  clonidina  es  un  fármaco  agonista  alfa2  adrenérgico   que  ha  sido  utilizado  para  el  TDAH.     En  personas  con  TDAH.  el  cambio  a   atomoxetina  puede  ser  efectivo.       Si  los  tics  tienen  relación  con  los  estimulantes.     Las  personas  con  TDAH  tienen  mayor  riesgo  que  la   población  en  general  de  consumir  sustancias  adictivas   ilegales.  se  prefiere  el  metilfenidato   de  liberación  prolongada  o  atomoxetina.     Los  síntomas  de  ansiedad.     El  daño  al  hígado  es  un  efecto  raro  e  idiosincrático  de  la   atomoxetina.  el  medicamento  debe  ser  suspendido.  a  menos  que   exista  una  indicación  clínica.  los  profesionales  de  la  salud  y   familiares  o  cuidadores  deben  monitorizar  los  cambios   en  el  potencial  de  abuso  y  diversión  con  el  fármaco.     Las  estrategias  para  disminuir  la  pérdida  de  peso  en   personas  con  TDAH.  En  esas  situaciones.   realizar  una  valoración  psiquiátrica  completa.     Para  personas  que  toman  metilfenidato.  se  considera  que   .  llanto  y   reacciones  de  hipersensibilidad.  cuando  los  efectos  del   estimulante  han  desaparecido  •  Tener  consejo  dietético   •  Consumir  alimentos  altos  en  calorías  con  buen  valor   nutricional.  no  se  recomiendan   pruebas  sanguíneas  ni  ECG  de  rutina.  pueden   precipitarse  por  los  estimulantes.  el  medicamento   se  suspende  inmediatamente.   dexamfetamina  o  atomoxetina.  y  no  se  recomiendan  las  pruebas  de   función  hepática.     Si  aparecen  tics  en  pacientes  tratados  con  metilfenidato   o  dexamfetamina.  •  Tomar  alimentos  adicionales  o  botanas  en  la   mañana  o  por  la  tarde.  incluyendo  el  pánico.  •  Los  beneficios  del  tratamiento  son   mayores  que  la  disfunción  relacionada  con  tics.     Si  se  presentan  síntomas  psicóticos  (alucinaciones  e   ideas  delirantes)  en  niños  o  adolescentes  después  de   iniciado  el  tratamiento  con  metilfenidato  o   dexamfetamina.  que   pueden  modificarse  de  acuerdo  con  las  circunstancias  y   edad.  fumar  y  tomar  alcohol  excesivamente.     Es  raro  el  reporte  de  toxicidad  hepática  por  elevación  de   enzimas  y  bilirrubinas.  requieren  que  el  medicamento  se   suspenda.  la  opción  de  suspender  el   tratamiento  los  fines  de  semana  permitiría  que  el  niño  o   adolescente  crezca.  incluyen:  •  Tomar  el  medicamento   durante  o  después  de  los  alimentos.  arritmia  o  presión  arterial   sistólica  mayor  a  la  percentil  95  (o  un  incremento  clínico   significativo).  se  recomienda   disminuir  la  dosis  de  estimulante  o  combinar  el   tratamiento  con  un  antidepresivo.  medido  en  dos  ocasiones.   pudiéndose  asociar  con  trastornos  de  conducta  y   adversidad  social.     El  metilfenidato  puede  producir  irritabilidad.  el  profesional  de  la  salud  debe   considerar  si:  •  Los  tics  están  relacionados  con  el   estimulante.  debe   disminuirse  la  dosis  del  medicamento  y  referir  al   paciente  a  un  pediatra.  Debe   considerarse  el  uso  de  atomoxetina.     Si  las  convulsiones  se  exacerban  en  niños  o   adolescentes  epilépticos  o  emergen  de  novo  después  de   iniciar  el  metilfenidato  o  atomoxetina.     Si  el  crecimiento  se  afecta  significativamente  por  el   medicamento  (que  el  niño  o  adolescente  no  alcancen  el   peso  esperado  para  su  edad).     Para  personas  que  toman  metilfenidato.  que   incluyen  síntomas  psicóticos  y  reacciones  de   hipersensibilidad.  reducir  la   dosis  de  metilfenidato  o  dexanfetamina.  la  frecuencia  cardiaca  y  la   presión  arterial  deben  ser  monitorizadas  y  registradas   antes  y  después  de  cada  incremento  de  dosis  y   rutinariamente  cada  tres  meses.     La  asociación  entre  el  uso  de  estimulantes  y  muerte   súbita  no  es  clara.     Cuando  aparecen  efectos  adversos  severos.     Existe  controversia  en  la  asociación  de  metilfenidato   con  trastorno  de  tics.   dexamfetamina  o  atomoxetina  que  han  presentado   taquicardia  sostenida.  en  lugar  de  antes   de  éstos.  considerar   cambio  a  atomoxetina  o  suspender  el  tratamiento   farmacológico.  debido  al  efecto  estimulante  en  el  SNC.     Un  estudio  observó  efectos  del  metilfenidato  en  la   presión  arteria  sistólica  y  frecuencia  cardiaca.     Para  niños  y  adolescentes  que  toman  metilfenidato  o   dexamfetamina.

 en  niños  de  edad  escolar  reduce  los  sintomas  de   TDAH.  así  como  mejoría   clínica  global.   síndrome  de  Stevens-­‐Johson.  ya  que  el  tratamiento  puede  mejorar  los   síntomas  del  TDAH  pero  exacerbar  las  conductas   ritualistas  y  estereotipadas.     La  clonidina  puede  ser  útil  para  el  tratamiento  de  tics.     En  niños  con  TDAH  y  comorbilidad  con  síndrome  de   Tourette.  modafinilo  tengan  algún  efecto  en  el   tratamiento  de  los  síntomas  del  TDAH  primario.  modafinilo  reduce  el  riesgo  de   discontinuación  del  tratamiento  en  niños  con  TDAH.  el   tratamiento  tendrá  efecto  limitado.     Modafinilo  tiene  efecto  moderado  en  los  síntomas  de   TDAH  y  problemas  conductuales.   faringoamidgalitis.  con  duración  mínima  de   ocho  semanas.  así  como  problemas  conductuales.     Bupropión  tiene  poca  eficacia  para  disminuir  los   síntomas  de  TDAH  en  escolares.  vómito.     TRATAMIENTO  NO  FARMACOLÓGICO     El  entrenamiento  a  padres  es  efectivo  para  disminuir  los   síntomas  de  TDAH  y  trastornos  de  conducta.     Modafinilo  puede  utilizarse  para  el  tratamiento  de   somnolencia  excesiva  asociada  a  narcolepsia.  considerar  su  capacidad   para  discutir  necesidades  y  efectos  secundarios  de  la   medicación  y  de  no  poder  hacerlo.  irritabilidad.  el  médico  debe  continuar   monitorizando  los  síntomas  del  niño.     Aunque  el  entrenamiento  a  los  padres  para  manejo   conductual  sea  efectivo.  pero  si   en  el  TDAH  con  problemas  conductuales.  astenia.  trastornos   gastrointestinales.  cefalea.  hepatitis.   inhibidores  selectivos  de  la  recaptura  de  serotonina   (ISRS)  y  noradrenalina  (IRNS)  para  el  tratamiento  de   TDAH.     Los  principales  efectos  adversos  producidos  por   bupropión  han  sido:  boca  seca.  temblor.   síndrome  de  Tourette  y  TDAH.     Se  debe  tener  precaución  al  emplear  tratamiento   farmacológico  cuando  existen  problemas  neurológicos   significativos  porque  se  incrementa  el  riesgo  de  efectos   secundarios.  trastornos  del   sueño  secundario  a  fatiga  laboral  y  TDAH.  ansiedad.  pesadilla.  llanto.  distonía.  exacerbación  de  psoriasis   y  más  raramente  delirios  y  agresión.  Si  los  padres  no  cumplen  el  programa.  pero  no  demostró  utilidad  en  niños   escolares  con  TDAH  con  trastorno  de  conducta.  el  profesional  de  la   salud  debe  ofrecer  referir  a  los  padres  o  cuidadores  de   niños  preescolares  con  TDAH.  clonidina.     No  se  recomienda  el  uso  de  antidepresivos  tricíclicos.  hipotensión  postural.  a  un  programa  de   educación  y  entrenamiento.     Los  efectos  adversos  más  comunes  del  modafinilo  son:   insomnio.  vigilar   estrechamente  su  tratamiento.     No  existe  evidencia  que  los  antidepresivos  tricíclicos.   fiebre.  ataxia.     Características  de  intervenciones  efectivas:  estar   estructuradas.  insomnio.  tics  crónicos  motores  o  vocales.  en  individuos  con   problemas  en  la  comunicación.  Su  mecanismo  de  acción  es   inhibir  la  red  GABAérgica  en  el  sistema  tálamo-­‐cortical.   taquicardia.   alucinaciones.  disminución  del  apetito.   inhibidores  de  la  recaptura  de  serotonina.  dolor   estomacal.  tinnitus.  prutito.  con  base  en  principios  de  aprendizaje   social  y  conductual.  la  clonidina   produce  una  gran  mejoría  al  reducir  los  síntomas   principales  del  TDAH  y  problemas  de  conducta  a  dosis   de  0.  raramente  ictericia.  La  dosis  promedio  utilizada  de  modafinilo   fue  de  264  a  425  mg/día.6  a  0.  falla  en   memoria.  rash.   bupropión.  Se  ha  relacionado   con  la  presencia  de  crisis  convulsivas.  dolor.     Se  debe  tener  especial  cuidado.18  mg/día.  parestesias.     Existe  muy  poca  evidencia  que  los  inhibidores  selectivos   de  la  recaptura  de  serotonina  (ISRS)  y  de  la  recaptura  de   serotonina  y  noradrenalina  (IRNS)  disminuyan  los   síntomas  de  TDAH.  cefalea.  apnea   obstructiva  del  sueño  moderada  a  severa.     Como  primera  línea  de  tratamiento.     Se  recomienda  una  vigilancia  estrecha  en  individuos  con   TDAH  y  comorbilidad  con  trastornos  del  espectro   autista.     Bupropión  es  un  inhibidor  de  la  recaptura  de  dopamina   y  noradredrenalina.  que  incluya  información  sobre   TDAH  y  estrategias  de  aprendizaje  activo  (juego  de   .  temblor   leve.  agitación.  aumento  de  frecuencia  o  retención  urinaria.  de  manera  dosis   dependiente.  depresión.   mejora  la  transmisión  noradrenérgica  en  la  corteza   frontal.

 •  Supervisar  la  recurrencia  de  síntomas  de   TDAH  y  de  cualquier  disfunción  asociada  que  puedan   ocurrir  después  de  que  el  niño  empiece  la  escuela.     Las  intervenciones  grupales  para  escolares  en   entrenamiento  de  habilidades  sociales  y  terapia   cognitivo  conductual  son  benéficas  cuando  son   paralelas  a  las  sesiones  grupales  de  los  padres.  sus  padres  o  cuidadores  y   hermanos.  el  profesional  debería  referir   atención  especializada.  basados  en  técnicas  conductuales  y   crianza  positiva.     Las  metas  deben  dirigirse  a  desarrollar  habilidades   sociales  con  los  pares.     Los  padres  o  cuidadores  de  niños  con  TDAH  y  disfunción   moderada  y  severa.  discapacidad  o  pobres  perspectivas  de   compromiso  terapéutico).     Si  el  tratamiento  completo  no  ha  sido  efectivo  en  el   manejo  de  los  síntomas  de  TDAH  y  existe  cualquier   disfunción  asociada.  para  maximizar  las  ventajas  para  los   participantes.  cualquier  condición  coexistente  residual  y   desarrollar  un  plan  de  tratamiento  para  esto.     Las  terapias  psicológicas  favorecen  el  desarrollo  de   estrategias  de  afrontamiento  para  el  manejo  de  la   conducta  disruptiva  en  menores  con  TDAH.  por  lo  que  se   debe  referir  a  los  niños  a  un  servicio  de  atención   especializada.  •  Incluir  estrategias  de   interacciones.  asignación   de  tareas  individuales.  en  grupo  o   individual.  son  recomen-­‐dados   en  niños  con  TDAH  cuando:  •  No  es  posible  realizar  el   programa  grupal  por  falta  de  participantes.     Los  efectos  de  la  terapia  psicológica  pueden   permanecer  tiempo  después  de  que  se  suspenda  el   medicamento.  se  observa  una  falta  de   disponibilidad  de  los  enfoques  psicosociales  o  la   capacidad  de  valorar  cierta  patología.  •  Permitir  a  los  padres  identificar  sus   propios  objetivos  de  crianza  de  los  hijos.  •  Incorporar  el   juego  de  roles.  •  Ofrecer  un  suficiente  número  de   sesiones.  ha  sido   efectivo  en  el  manejo  de  síntomas  de  TDAH.     Los  programas  individuales  de  entrenamiento  y   educación  a  padres  y  cuidadores.     Si  el  tratamiento  integral  del  especialista.  manuales  de  auto  instrucción  y  otros  materiales   como  videos.     Se  recomienda  que  todos  los  programas  del   entrenamiento  y  educación  a  padres.  •  Las  necesidades  de  la   familia  son  muy  complejas  para  ser  tratadas  en  una   terapia  grupal.  habilidades  para  escuchar  y  expresar   sentimientos.  Utilizar  estrategias  activas  y  de   .  si  es   necesario.     Los  resultados  sugieren  que  los  niños  con  TDAH  pueden   beneficiarse  si  sus  padres  se  informan  con  material   escrito  y  técnicas  para  manejo  de  conducta.  retroalimentación  activa.  tengan  o  no  diagnóstico  formal   de  trastorno  de  conducta.  •  Hay   dificultades  familiares  para  asistir  a  las  sesiones   grupales  (problemas  de  transporte.  modelado.  como  tarea  que  se  realizará  entre  las   sesiones  y  alcanzar  la  generalización  de   comportamientos  nuevos  en  el  hogar.  de  8-­‐  12.   autocontrol.     Los  profesionales  de  la  salud  deben  dar  a  todos  los   padres  o  cuidadores  de  los  niños  y  adolescentes  con   TDAH.  tengan  como  base:  •  Estar  estructurado  y   tener  un  plan  de  estudios  que  informe  los  principios  de   la  teoría  del  aprendizaje  social.  •  Incorporar   terapeutas  en  habilidades  sociales  que  supervisen.   roles.  enfermedad  de  los   padres.  las  intervenciones  psicológicas   se  han  considerado  como  alternativas  para  prolongar   los  efectos  del  fármaco.  deben  referirse  a  programas  de   educación  y  entrenamiento  a  padres  y  a  los  menores  a   un  programa  de  tratamiento  grupal  de  terapia  cognitivo   conductual  y/o  entrenamiento  de  habilidades  sociales.  Por  ello.  solución  de  problemas.     En  los  programas  individuales  de  entrena-­‐miento  y   educación  deben  de  participar  tanto  los  padres  como   cuidadores  del  niño  con  TDAH.     En  algunos  servicios.       Las  intervenciones  psicológicas  en  el  TDAH  favo-­‐  recen   el  funcionamiento  cotidiano  del  niño  o  del  joven  y  las   relaciones  familiares  y  entre  iguales  al  mejorar  su   comportamiento.  antes  de  la   referencia  con  otro  profesional  en  atención  primaria   debe:  •  Revisar  con  el  niño.     Se  recomiendan  los  programas  grupales  de   entrenamiento  y  educación  a  padres  y  cuidadores  de   niños  con  TDAH  para  el  manejo  y  tratamiento  de   trastornos  de  conducta.   •  Adherirse  a  un  programa  de  desarrollo  de  destrezas   manuales  y  emplear  todos  los  materiales  necesarios   para  garantizar  la  ejecución  del  programa  en  todas  las   áreas  donde  se  relaciona  el  niño.  observación  y  diarios).

 trazan  metas  a  largo  plazo   para  el  éxito  de  sus  hijos.  de  autoestima.     Las  intervenciones  dirigidas  por  el  profesor.  La  terapia   individual  cognitivo-­‐conductual  (TCC)  facilita  el   desarrollo  de  habilidades  sociales.  a  pesar  de  los  programas  de   entrenamiento  y  educación  a  padres.     Si  el  niño  o  adolescente  con  TDAH  severo.     El  personal  de  salud  debe.  el   profesional  de  la  salud  debe  valorar  las  posibles   condiciones  coexistentes  en  el  paciente  y  desarrollar  un   plan  de  cuidados  a  largo  plazo.  Incluir  la   explicación  de  dificultades  y  también  las  fortalezas  y   atributos  de  los  niños.     Si  el  programa  grupal  de  entrenamiento  y  educación  a   padres  no  es  efectivo.  destacando  los  beneficios  y  la   superioridad  del  tratamiento  farmacológico  en  niños  y   adolescentes  con  TDAH  severo.  escolares  y   adolescentes  con  TDAH.        El  metilfenidato  y  la  dexanfetamina  son  eficaces  para   reducir  los  síntomas  centrales  de  TDAH.  expectativas  futuras.  con  consentimiento  de  los   padres  o  cuidadores.  tienen  beneficios  importantes  en   problemas  de  conducta  en  niños  con  TDAH.  se  debe  discutir  nuevamente  la  posibilidad  de   un  tratamiento  farmacológico  u  otro  tratamiento   psicológico  (grupo  de  TCC  o  entrenamiento  en  habi-­‐   lidades  sociales).  Referir  las  dificultades  que  pueden  tener  los   niños  en  el  salón  de  clases  y  guiar  acerca  de  las   estrategias  de  intervención  y  modificaciones   conductuales.     Ante  un  diagnóstico  inicial  de  TDAH  proporcionar   información  al  personal  escolar  en  contacto  con  el  niño:   no  asumir  que  los  profesores  conocen  el  TDAH.  deben  brindar  intervenciones   conductuales  en  el  salón  de  clases  para  ayudar  a  los   menores  con  TDAH.     No  se  recomienda  la  suplementación  dietética  de  ácidos   grasos  para  el  tratamiento  de  TDAH  en  niños  y   adolescentes.  así  como  la   manera  en  que  puede  generar  problemas  en  diferentes   áreas  de  la  vida.   proporcionar  información  específica  enfocada  a  los   maestros.  de  preescolares.  contactar  al  profesor  del   paciente  para  explicarle:  •  El  diagnóstico  y  la  severidad   de  los  síntomas  y  disfunción  •  El  plan  de  cuidado  •   Cualquier  necesidad  de  educación  especial.     Las  intervenciones  para  los  padres  están  diseñadas  para   ayudarlos  en  el  desarrollo  de  estrategias  óptimas  para   hacer  frente  al  difícil  comportamiento  o  comorbilidad   en  TDAH.     PREVENCIÓN  TERCIARIA     Los  padres  desempeñan  un  rol  único  y  muy  importante   en  el  manejo  del  TDAH  porque  guían  a  sus  hijos  en   diferentes  áreas  de  su  vida.  o  sus  padres   o  cuidadores  no  aceptan  el  tratamiento  farmacológico.  Si  el  programa  grupal  de  entrenamiento  y   educación  a  padres  es  efectivo  en  niños  o  adolescentes   con  TDAH  severo  que  rechazaron  el  fármaco.   el  profesional  de  la  salud  debe  aconsejar  sobre  los   beneficios  y  superioridad  del  tratamiento.     Ante  un  diagnóstico  inicial  de  TDAH  proporcionar  a  los   padres:  información  sobre  los  mecanismos  neurológicos   y  principales  características  del  TDAH.  tales  como   dar  órdenes  eficaces.  Si  el   tratamiento  no  es  aceptado  debe  de  ofrecerse  un   programa  grupal  de  educación  y  entrenamiento  a   padres.     .  del   comportamiento  y  del  ajuste  emocional.  evolución  del   trastorno  y  estrategias  de  intervención.  para  una  adecuada  adaptación   social.  desmitificar  el  TDAH  empleando  diferentes   metáforas  y  ejemplos  que  les  sean  útiles.     Con  adolescentes  es  más  efectivo  el  trabajo  individual   para  reducir  la  disfunción  que  pueda  amenazar  el   desarrollo  general  y  ajuste  psicosocial.  y  si  el  medicamento  no  fue   aceptado.  intervenciones  psico-­‐  lógicas   individuales  más  que  las  grupales.     Ante  un  diagnóstico  inicial  de  TDAH  proporcionar  a  los   niños:  una  explicación  de  acuerdo  con  su  nivel  de   desarrollo.  debe  ofrecerse   tratamiento  farmacológico.       En  niños  y  adolescentes  en  quienes  persiste  la   disfunción  significativa.     Los  profesores  quienes  han  recibido  entrenamiento   sobre  TDAH  y  su  manejo.     Se  recomienda  en  adolescentes  con  TDAH  y  disfunción   moderada  y  severa.   recompensas  para  alcanzar  elementos  claves  del   aprendizaje.     No  se  encontraron  beneficios  con  la  suplementación   dietética  de  ácidos  grasos.

 El  niño  debe   repetir  las  instrucciones  para  estar  seguros  que  las   entendió.     Los  niños  con  TDAH  a  menudo  tienen  déficits  en  el  uso   del  lenguaje  pragmático  y  funcional  en  situaciones   sociales.  •  Dedicar  10  a  15  minutos   diarios  al  niño  para  escucharlo  y  conocer  sus   prioridades.   como  juego  de  roles  en  grupos.  •  Organización  en  el  salón  de   .  mejorar  su  confianza  y   autoestima.  que  favorezcan:  •  Un  alto  grado  de  orden  y   predicción  en  el  salón  de  clases.  Que  consiste  en  instruir  en  la   ejecución  de  conductas  pro-­‐sociales.  libre  de   distractores  para  realizar  tareas  y  proyectos.     Intervenciones  en  la  escuela  El  médico  que  da  atención   a  niños  con  TDAH  debe  investigar  con  en  el  personal   escolar  y  los  padres  si  existen  servicios  y  redes  de  apoyo   para  el  niño  dentro  de  su  escuela.  •  Dar  ejemplos  sobre  como   terminar  las  tareas.  •  Establecer  esquemas  y  rutinas   consistentes  y  avisar  al  niño  si  se  realiza  algún  cambio.     Los  niños  con  TDAH  presentan  dificultad  para  organizar   y  jerarquizar  tareas.  financieros.  organizar  las  tareas  en  párrafos.  consejería  en  casa  y   terapia  individual.   Los  padres  deben  desarrollar  habilidades  de  manejo  y   entrenamiento  en  grupos  de  apoyo  y  consejería  de   TDAH.  •  Generar  hábitos  de  sueño   consistentes  y  proporcionar  un  ambiente  adecuado  de   descanso.   •  Dar  sólo  una  a  dos  instrucciones  a  la  vez.     Establecer  estrategias  en  el  salón  de  clases  para  niños   con  TDAH.  que  favorezcan  la   retroalimentación.  v  Consecuencias  lógicas  ligadas  a  la  conducta   inadecuada  y  v  Tiempos  fuera  (aislar  al  niño  por  unos   minutos.  ante  una  conducta  no  deseada.     Entrenar  en  habilidades  de  organización  y  estudio.  Las  habilidades  sociales  pueden  incluir:   •  Mantener  el  contacto  ocular  •  Iniciar  y  mantener  una   conversación  •  Compartir  y  cooperar  •  Hacer  ejercicios.  ante   la  dificultad  de  seguir  secuencias  y  completar  pasos   para  concluir  tareas:  •  Escribir  las  tareas  en  un   cuaderno.     La  capacitación  para  educar  a  los  hijos  es  una   herramienta  útil  para  mejorar  la  armonía  en  sus  casas.  resolver  los   problemas  por  partes.  Para  proporcionar  al  niño  una   guía  sobre  sus  metas.   •  Recomendaciones  para  disminuir  conductas   indeseadas:  v  Consecuencias  acordes  a  las  acciones  de   los  niños.  •  Los  padres  pueden  tomarse   un  descanso  o  tiempo  de  espera  con  el  niño.     Los  médicos  y  personal  de  salud  deben  apoyar  y   aconsejar  a  los  padres  sobre  programas  escolares   apropiados  para  niños  con  TDAH.  La  implementación  de  estrategias  en  el   salón  de  clases  para  fijar  y  mantener  la  atención  mejora   el  rendimiento  escolar.  con   énfasis  en  el  área  escolar.     Los  padres  pueden  acudir  a  grupos  de  consejería  para   aprender  acerca  de  los  derechos  de  los  niños  en  sus   centros  de  educación  y  como  pueden  recurrir  a  servicios   especiales  de  acuerdo  a  sus  necesidades.  •  Reglas  y  expectativas   claras  y  consistentes.  El  entrenamiento  en  habilidades  sociales  ha   sido  apropiado  en  niños  que  muestran  dificultades  para   iniciar  y  mantener  interacciones  positivas.  adicciones)  se  puede  recurrir  a   terapia  familiar  o  recurrir  a  servicios  de  consejería  en  el   hogar.  de  salud.  dentro  de  ciertos  límites.  •  Asegurarse  que  el  niño   entienda  que  el  problema  es  su  conducta  y  no  él  o  ella   misma.     Se  recomienda  implementar  técnicas  de  terapia   cognitivoconductual  de  autocontrol  y  estrategias  de   resolución  de  problema.  para  generar  un   sentido  de  auto  control.     Sugerencias  de  psicoeducación  para  padres:  •  Escribir   los  problemas  conductuales.  Opciones  deber  coordinarse  con   esfuerzos  escolares.  •  Dar  reglas  claras  y  concisas  sobre  la   conducta  a  todos  los  miembros  de  la  familia  con  un   seguimiento  consistente  de  consecuencias  y  refuerzos.  se  sugiere  un   minuto  por  año  de  edad).  Ante  la  dificultad  de  jerarquizar   tareas:  •  Enseñar  a  priorizar  materias  y  actividades.     Los  niños  con  TDAH  presentan  importantes  dificultades   en  la  escuela.   problemas.  •  Fraccionar  las  tareas  en  forma   más  pequeña  y  manejable.  límites.  •  Permitir   al  niño  elegir.  si  llegan  a   sentirse  frustrados  o  enojados.   modificar  conductas  de  una  forma  consistente.     Entrenamiento  en  habilidades  sociales  para  el  niño.  su  severidad  y  frecuencia   para  hacerlos  más  objetivos  y  mejorar  el  monitoreo  de   los  cambios  de  conducta.  •  Propiciar  un  ambiente  tranquilo.   •  Proporcionar  un  modelo  de  ayuda  a  los  estudiantes.   •  Repasar  el  esquema  de  prioridades.   grupal  o  individual.  •  En  caso  de  una  disfunción  familiar  muy   significativa  u  otro  tipo  de  estréss  (ej.  Se  pueden  recurrir  a  otros   recursos  como:  terapia  familiar.  incrementar  el   conocimiento  en  actitudes  sociales  apropiadas  o   inapropiadas.

    Se  recomienda  a  personas  con  TDAH  tomar  su   medicamento  estimulante  al  conducir.  •  El  uso  de  refuerzos  positivos   inmediatos  y  continuos  para  las  conductas  deseadas.     Existen  altos  niveles  de  disfunción  en  familias  y  parejas   con  niños  con  TDAH  en  comparación  con  familias  sin  el   trastorno.     La  atomoxetina  tiene  efecto  limitado  y  poco  beneficio   para  mejorar  la  habilidad  de  conducir.  autoreforzamiento  y  estrategias   adaptativas  y  de  compensación.  Se  prefiere  el  uso  de   estimulantes  de  acción  prolongada.     El  tratamiento  para  TDAH  comórbido  con  consumo  de   sustancias  debe  iniciarse  en  atención  especializada  por   un  experto  en  ambas  condiciones.   déficit  en  la  resolución  de  problemas.  se  recomienda  como  tratamiento  de   primera  elección.  Tienen  menos  mecanismos  de  adaptación.     En  el  paciente  con  TDAH  comórbido  con  trastorno  por   uso  de  sustancias.  sentarse  cerca  de  los  maestros  y  con   compañeros  que  sirvan  de  modelo  positivo.     DETECCIÓN  DE  LAS  COMPLICACIONES     El  TDAH  predice  consumo  temprano  de  alcohol  y   tabaco.     La  valoración  y  evaluación  cuidadosa  debe  incluir  una   historia  de  abuso  de  sustancias.  el   uso  de  la  transmisión  manual  sobre  la  transmisión   automática.  como  manejo  conductual.     El  metilfenidato  mejoró  la  habilidad  de  conducir  en   adolescentes  y  adultos.     Evaluaciones  previas  a  la  elección  profesional  y  empleo   son  valiosas  para  ayudar  al  individuo  con  TDAH.  tratamientos  previos  y   síntomas  de  TDAH  propiamente.   clases  como:  anotar  diariamente  una  guía  de  trabajo.  para  mantener  el  contacto  con   padres  y  maestros.  •  En  el  estudiante   el  auto-­‐monitoreo.  áreas  tranquilas  de   trabajo.  •  Entrenar   a  los  niños  en  habilidades  de  estudio  y  manejo  del   tiempo.     Los  niños  diagnosticados  con  TDAH  tienen  mayor  riesgo   de  usar  sustancias  psicoactivas  en  comparación  con  los   niños  sin  TDAH.   •  Contar  con  un  sistema  de  registro  de  notas  diarias  de   las  actividades  escolares.   ayudan  a  los  niños  a  afrontar  y  compensar  sus   dificultades  académicas  y  sociales  asociadas  con  el   TDAH.  •  Menor   cantidad  de  trabajo  asignado  u  otras  modificaciones  en   las  materias  asignadas.     En  los  niños  con  TDAH  y  sus  hermanos  se  observa   mayor  riesgo  de  conflicto.  como  manejo   conductual  y  técnicas  para  facilitar  el  acomodo  en  clase.  •  Horario  regular  de  desayuno  y  comidas.  reforzando  progresos  académicos  y   conductuales  de  las  áreas  problema.     Diversos  estudios  han  demostrado  que  las   intervenciones  no  farmacológicas.     Los  niños  y  adolescentes  en  tratamiento  para  el  TDAH   con  estimulantes  tienen  igual  o  menor  riesgo  de   presentar  trastornos  por  uso  de  sustancias  comparados   con  quien  no  reciben  tratamiento  estimulante.  El  uso  de   estimulantes  de  liberación  prolongada  es  preferible  si  la   persona  con  TDAH  conduce  en  la  noche.     Se  predijo  una  menor  funcionalidad  en  el  trabajo  en  los   niños  con  hiperactividad.   •  Actividades  de  aprendizaje  multisensorial  que  utilizan   varias  técnicas  para  conseguir  la  atención.     Los  individuos  con  TDAH  presentan  un  índice  más  alto   de  pérdida  trabajo  y  de  accidentes.  atomoxetina.   modificaciones  en  áreas  de  educación  y  salón  de  clases.     Los  médicos  deben  de  estar  alerta  del  riesgo  de   depresión  en  padres  y  cuidadores  de  niños  y   adolescentes  con  TDAH.     Se  recomienda  mantener  las  intervenciones  no   farmacológicas  de  TDAH.     Es  más  recomendable  en  el  manejo  de  automóviles.   .     No  se  recomienda  el  uso  de  atomoxetina  para  mejorar   la  habilidad  para  conducir.  comunicación  y   sensibilidad  y  menos  vínculos  afectivos.  Si  se  presentan  los  síntomas   debe  referirse  para  soporte  y  tratamiento.   para  afrontar  y  compensar  dificultades  académicas  y   sociales  asociadas  a  su  discapacidad.  porque  tienen   menos  potencial  de  abuso.   llevar  escrita  la  tarea  para  casa.     En  adolescentes  se  observó  mejor  desempeño  en   ejercicios  de  conducción  simulada  de  automóviles.  al   utilizar  transmisión  manual  en  lugar  de  automática.

 ya  que  pueden  necesitar  la  ayuda   adicional  para  ejecutar  un  programa  exitoso  con  su  hijo.     El  plan  de  tratamiento  para  niños  con  TDAH  debe   considerar  la  presencia  de  síntomas  de  TDAH  en  padres   o  cuidadores.     Cuando  un  niño  o  adolescente  es  diagnosticado  con   TDAH.                                                                                                                                       .   conducta  antisocial  e  incidentes  críticos.     Los  estudios  de  prevalencia  reportan  índices  más  altos   de  TDAH  entre  adolescentes  y  adultos  detenidos  por  la   autoridad  que  en  la  población  en  general.  el  clínico  debe  considerar  que  el  impacto  de  la   discordia  marital  en  el  niño  es  superior  a  los  efectos  del   padecimiento  y  puede  exacerbar  las  tensiones   subyacentes  en  la  familia.     Los  hermanos  de  los  niños  con  TDAH  pueden  necesitar   ayuda  adicional  en  la  escuela  si  existe  la  expectativa  de   que  cuiden  al  hermano  con  TDAH  o  si  son  el  foco  de   burlas  por  sus  pares  por  la  conducta  o  el  padecimiento   del  hermano  con  TDAH.     El  sistema  penitenciario  debe  dar  tratamiento  a   individuos  con  TDAH  para  tener  mejores  resultados  en   la  prisión.  incluyendo  manejo  de  uso  de  sustancias.  una  indicación  es  la   valoración  para  TDAH  en  esta  población.     Como  el  TDAH  es  común  en  los  individuos  que  se   trabajan  en  el  sistema  de  justicia.     Los  padres  con  TDAH  pueden  tener  problemas  de   crianza  efectiva  debido  a  sus  propias  dificultades  para   poner  atención.     Los  sistemas  de  justicia  deben  de  estar  enterados  de  la   vulnerabilidad  y  de  las  necesidades  de  personas  con   TDAH.  ser  organizados  y  manejar  sus  propios   impulsos  y  distracción.

  ausencia  renal  •  hemisacro  •  ausencia  de  radio  La   sospecha  de  MAR  por  lo  que  se  sugiere  envío  a  unidad   de  gineco  obstetricia  para  confirmación  diagnóstica.     El  diagnóstico  de  MAR  in  útero  se  realiza  de  forma   fortuita  en  la  revisiones  del  embarazo  al  realizar  el   ultrasonido  (USG)  obstétrico  de  rutina.   nefrología.     Considerar  ante  hallazgos  por  ultrasonido  obstétrico  de:   •  dilatación  intestinal  •  fístula  recto  urogenital  •  masa   pélvica  •  hidrometrocolpos.   conocida  con  el  acrónimo  VACTERL  (por  sus  siglas  en   inglés):  •  V:  vertebrales  •  A:  ano  rectal  •  C:  cardiacas  •   T:  traqueal  •  E:  esofágicas  •  R:  renales  •  L:  limbs   (extremidades).  •  La  dilatación  colónica  se  encontró   preferentemente  en  la  semana  18  de  gestación.000  en  la  población   general  •  un  caso  índice  con  fístula  vestibular  o  perineal   la  probabilidad  del  3%  en  un  embarazo  posterior.     De  los  síndromes  genéticos  que  involucran  a  la  MAR  se   reconoce  una  secuencia  de  anomalías  congénitas.   Reconocer  que  la  sensibilidad  del  USG  obstétrico  para  el   diagnóstico  de  MAR  es  baja.  •   En  comunidades  occidentales  el  predominio  reportado   fue  de:  55  a  70%  en  población  masculina  •  Grandes   series  relatan  a  las  malformaciones  más  complejas  las   de  presentación  más  común  en  los  pacientes   masculinos.  pediatría.     •  Una  serie  de  casos  reportó  el  diagnóstico  prenatal  de   MAR  no  asociada  a  otras  malformaciones  por  USG  en   15.   MALFORMACIÓN  ANO  RECTAL     DETECCIÓN  PRENATAL     Las  malformaciones  ano  rectales  incluyen  una  serie  de   lesiones  congénitas  que  van  desde  una  leve  mal   posición  del  ano  hasta  anomalías  complejas  del  recto   sigmoides  y  los  órganos  urogenitales.7%)   •  craneofaciales  (23%)  •  atresia  esofágica  (20.000  nacidos  vivos.300  a  1:5.  •  La   sensibilidad  del  USG  obstétrico  para  el  diagnóstico  es   baja.  cirugía  pediátrica  y   genética).     Se  recomienda  en  los  neonatos  con  MAR:  •  identificar   los  antecedentes  familiares  positivos  de  MAR  •  en   embarazadas  con  antecedente  de  hijo  con  MAR  realizar   escrutinio  en  busca  de  MAR  en  el  producto  •  solicitar   inter  consulta  a  genética  para  complementación   diagnóstica  y  asesoría.  neonatología.3%)  •   trisomía  21  (presencia  de  ano  imperforado  sin  fístula  en   un  95%).  sin  embargo  se  sugiere   predisposición  ante:  •  un  caso  índice  con  MAR.     Se  ha  reportado  la  siguiente  frecuencia  de   malformaciones  congénitas  asociadas  a  MAR:  •   malformaciones  urogenitales  (67%)  •  cardiacas  (40.     DIAGNÓSTICO     El  cuadro  clínico  de  un  neonato  con  malformación  ano   rectal  puede  ser  un  hallazgo  en  la  exploración  física   inicial:  •  ano  imperforado  en  un  99%  •  atresia  rectal  en   un  1%  manifestada  por  impermeabilidad  recto  anal   (imposibilidad  de  introducción  de  la  sonda   aproximadamente  3  cm)  •  ano  pequeño  o  localizado   fuera  del  esfínter  •  orificio  único  en  el  periné  •  meconio   entre  los  labios  mayores  o  a  través  de  la  uretra  peneana   o  línea  media  escrotal  •  casos  complejos  con  defecto   .9%.  Los  hallazgos   ultrasonográficos  que  sugieren  el  diagnóstico  son:  •   dilatación  intestinal:  focos  hiper  ecogénicos  o   anecogénicos  •  fístula  intestinal  al  tracto  urogenital:   focos  hiper  ecogénicos  en  el  lumen  intestinal   (coprolitos)  •  masa  pélvica  •  hidrometrocolpos  •   hidronefrosis  •  hemisacro  •  hemivagina  •  ausencia  de   radio  •  ausencia  renal.  trisomía  21.  La  incidencia   reportada  varía  entre  1:3.     En  todo  neonato  con  sospecha  de  MAR  buscar   intencionadamente  manifestaciones  clínicas  sugestivas   de  anomalías  congénitas  y/o  manifestaciones   sindromáticas:  Asociación  VACTERL.     Se  recomienda  en  todo  neonato  con  sospecha  de  MAR   envío  a  tercer  nivel  de  atención  para  valoración  por  el   equipo  médico  multidisciplinario  (cardiología.  Se  recomienda  realizar:  •  ultrasonido  (USG)  de   vías  urinarias  •  ecocardiograma  (ECO  cardiaco)  •   radiografía  de  tórax  •  radiografía  de  columna  lumbo   sacra.  con  una   probabilidad  incrementada  de  1:100  en  embarazos   posteriores  en  contraste  a  1:5.  hemivagina  •  hidronefrosis.     •  La  frecuencia  asociada  entre  anomalías  congénitas  y   MAR  es  >  al  60%  •  Los  síndromes  genéticos  asociados  a   MAR  son  poco  frecuentes.     Se  ha  propuesto  que  la  etiología  de  la  malformación  ano   rectal  es  multifactorial.  entre   otras.

    Establecer  si  existe  asociación  de  MAR  con  otras   anomalías  congénitas  o  es  defecto  único:  •  neonato  con   ano  imperforado  exclusivamente  •  neonato  con   múltiples  malformaciones  •  neonato  con  otras   malformaciones  del  tubo  digestivo  agregadas  •  neonato   con  malformación  cardiaca  •  neonato  con   malformación  renal  •  neonato  con  malformación  en   columna  vertebral:  lumbo  sacra.  intermedia  y  baja.  •   meconio  en  periné  indica  la  presencia  de  fístula  recto   perineal.  la  categorizaba   de  acuerdo  a  la  altura  del  fondo  de  saco  del  recto   sigmoides  en:  alta.  tomando  en  cuenta   como  punto  angular  la  permeabilidad  ano  rectal.  Esta  se  emplea  en  la  mayoría  de  los  centros   especializados  a  nivel  mundial.   determinando  con  base  a  esto  la  decisión  del  abordaje   diagnóstico  y  tratamiento  multidisciplinario.  ausencia  de  pliegue  inter  glúteo  en  línea   media  y  ausencia  de  foseta  anal  •  meconio  en  el  periné   indica  la  presencia  de  fístula  recto  perineal  •   malformación  de  piel  en  asa  de  cubeta  sobre  la  foseta   anal  y  la  membrana  anal  son  sugestivas  del  diagnóstico   de  MAR  sin  presencia  de  fístula.     En  la  MAR  tanto  en  los  neonatos  masculinos  (90%)   como  femeninos  (95%)  la  exploración  física  de  la  región   perianal  provee  información  suficiente  para  corroborar   el  tipo  de  MAR  y  consecuentemente  en  la  toma  de   decisión  en  el  tratamiento  médico-­‐quirúrgico  a  seguir.  genital  y   ano  rectal.   considerar  que  el  diagnóstico  de  MAR  es  clínico  en  un   90  a  95%.  •  identificación  de   estructuras  del  piso  pélvico  que  incluye  genitales.  genital  y  en   casos  graves:  defectos  de  los  órganos  intra  pélvicos  y   óseos  (cadera  y  columna  lumbo  sacra).     .  malformación  ano   rectal  sin  síndromes  asociados  en  niñas:  •  fístula  recto-­‐ perineal  •  fístula  recto-­‐vestibular  •  cloaca  con  canal   común  corto  (<  3  cm)  •  cloaca  con  canal  común  largo  (>   de  3  cm)  3.  ano  en  este  la  introducción  de  no  menos  de  3   cm  de  un  instrumento  romo  para  asegurar  la   permeabilidad  recto  anal.   significativo  infra  umbilical  o  en  región  prepúbica  que   involucran  malformación  de  vías  urinarias.     Se  recomienda  el  uso  de  la  clasificación  de  MAR  del  Dr.     Se  ha  descrito  la  secuencia  de  la  exploración  del   neonato  en  forma  sistematizada  en  busca  de  anomalías   congénitas:  •  permeabilidad  de  los  orificios  externos:   esófago.  Esta  clasificación   presenta  desventajas  por  no  considerar:  •  presencia  de   fístula  •  inervación  relacionada  con  la  malformación  de   sacro  •  anatomía  de  acuerdo  al  sexo  •  anomalías  y   síndromes  asociados.  con  un  número  menor   de  secuelas  en  la  función  urogenital  y  anal.   Peña  por  considerar  los  siguientes  aspectos:  •  presencia   de  fístula  y  sitio  de  apertura  •  anatomía  de  acuerdo  al   sexo  •  asociada  a  un  síndrome  u  otras  malformaciones   •  grado  de  complejidad  La  cual  favorece  precisión  en  el   diagnóstico  y  en  el  tratamiento.  en  forma  de  asa   localizado  en  la  foseta  anal)  y  la  presencia  de  membrana   anal  (a  través  de  la  cual  se  puede  observar  el  meconio).  defectos  inusuales  y  complejos  •  extrofia   cloacal  •  cloaca  posterior  •  masas  pre  sacras  asociadas   •  atresia  rectal.  la  cual  se  describe  a   continuación:  1.  Con  especial  atención  ante  hallazgos  de:  •   perineo  plano.     En  la  exploración  física  inicial  del  recién  nacido  se  debe   sistematizar  la  exploración  perineal.     Por  rutina  en  todo  neonato  se  debe  identificar  en  la   exploración  física:  •  permeabilidad  esofágica.  con  el   objetivo  de  precisar  una  secuencia  diagnostico-­‐ terapéutica  con  ventajas  en  función  urinaria.  foseta  anal  y  esfínter  anal.  malformación  ano  rectal  sin  síndromes   asociados  en  niños:  •  fístula  recto-­‐perineal  •  fístula   recto-­‐uretro  bulbar  •  fístula  recto-­‐uretro  prostática  •   fístula  recto-­‐cuello  vesical  •  ano  imperforado  sin  fístula   •  defectos  inusuales  y  complejos  2.  indica  un  pobre  complejo  muscular  en  el  periné.  Se  observa  una   amplia  variedad  de  defectos  asociados  con  fenotipos   específicos  desconocidos.  rafé  o   línea  media  escrotal.  sin  embargo  su  ausencia  en  las  primeras  24   horas  no  lo  descarta  •  MAR  sin  presencia  de  fístula   puede  presentar:  malformación  de  piel  en  asa  de   cubeta  (remanente  de  piel  prominente.  •   perineo  plano  demostrado  por  la  falta  de  un  pliegue   inter  glúteo  en  la  línea  media  y  ausencia  de  una  foseta   anal.  genital  y  en  casos  graves  defectos  de  los   órganos  intra  pélvicos.     Algunas  clasificaciones  previas  de  MAR.     En  el  caso  de  MAR  asociadas  a  otras  anomalías   congénitas  es  necesario  priorizar  el  manejo  de  acuerdo   a  la  gravedad  de  estas  y  el  estado  clínico  del  paciente.     Alberto  Peña  en  1995  propuso  una  clasificación  de   acuerdo  al  sexo  y  sitio  de  apertura  de  la  fístula.  recto  anal   y  anal  •  tamaño  y  localización  del  ano  (localización   anormal  fuera  del  esfínter)  •  orificio  único  en  el  periné  •   meconio  entre  los  labios  mayores  o  meconio  a  través  de   la  uretra  peneana  •  defectos  significativos  infra   umbilicales  o  en  región  prepúbica  •  malformación  de   vía  urinaria.

 •  La  ventaja  de  esta  técnica  es  que  mantiene   abrigado  al  paciente.  el  clínico  no  requerirá  de  pruebas   diagnósticas  adicionales.  •  la  distensión  abdominal  puede  no   evidenciarse  durante  las  primeras  horas  de  vida.  posterior  de  5   minutos  en  esa  posición  se  toma  la  radiografía  en   proyección  lateral.  ni  fondo  de  saco  intestinal.  esto  se  favorece  debido  a  que  la  parte  más   distal  del  recto  está  rodeada  por  un  embudo  de  una   estructura  muscular  voluntaria  que  mantiene  la  parte   del  recto  colapsada  y  vacía.  Con  desventaja   debido  a  la  exposición  a  radiación  •  resonancia   magnética  (RM)  identifica  el  fondo  de  saco  intestinal  y   en  pequeño  porcentaje  detecta  fístulas  recto   urogenitales.     Se  reconoce  entre  un  5  y  10%  existe  duda  diagnóstica   por  la  insuficiencia  de  los  datos  clínicos  para  definir  el   tipo  de  MAR.     El  diagnóstico  preciso  puede  ser  realizado  usualmente   cuando  las  características  típicas  están  presentes.  permite  establecer  la  distancia  entre  el   fondo  de  saco  rectal  y  periné  •  invertograma  este   método  diagnóstico  ha  reportado  una  sensibilidad  del   27%.      Entre  el  80  y  90%  de  los  neonatos  masculinos.   El  examen  físico  del  área  perineal  del  neonato  sumado  a   la  evolución  de  las  primeras  24hs  son  relevantes  para  la   complementación  diagnóstica  de  la  MAR  que  presenta   fístula.  Sin  exposición  a  radiación.  La  indicación  para  la   realización  de  estos  estudios  es  de  acuerdo  al  caso   (individualizar)  y  del  criterio  del  cirujano  pediatra.  determinando  la  distancia  entre  el  fondo  de  saco   rectal  y  periné  •  tomografía  axial  computada  (TAC)  de   abdomen  permite  visualizar  estructuras  óseas  y   musculares.  renales  y   .  Los  neonatos  con  este  fenotipo   regularmente  no  necesitan  procedimientos  diagnósticos   previos  a  la  cirugía.  la   evaluación  clínica  y  el  examen  general  de  orina   proporcionan  suficiente  información  para  la  decisión   diagnostico  quirúrgico.  requiere  que  se  marqué  la   foseta  anal  con  material  radio  opaco.  es  conveniente  realizar  estudios  de   laboratorio  y  gabinete:  •  examen  general  de  orina   (EGO)  con  búsqueda  de  células  epiteliales  intestinales   para  confirmar  el  diagnóstico  de  MAR  con  fístula  a   tracto  urinario  en  el  caso  de  neonatos  masculinos  •   ultrasonido  (USG)  perineal  identifica  la  distancia  entre  el   saco  rectal  y  la  foseta  anal  con  una  sensibilidad  del  86%   •  radiografía  lateral  en  posición  de  decúbito  ventral  con   las  extremidades  inferiores  flexionadas  con  presión   sobre  el  abdomen  con  un  marcador  radio  opaco  en  la   foseta  anal.   considerar  que  se  requiere  experiencia  por  ser  un   estudio  dependiente  operador  •  EGO  en  neonatos   masculinos  •  *TAC  y  RMN  considerar  los  escasos  datos   que  aportan  para  la  confirmación  diagnóstica  y  el  riesgo   de  radiación  y/o  sedación.  por  lo  que  habrá  que  considerar  lo  siguiente:  •  el   meconio  no  es  comúnmente  visto  en  el  periné  del   neonato  con  fístula  recto-­‐perineal  hasta  las  16  a  24   horas  •  la  distensión  abdominal  puede  no  evidenciarse   durante  las  primeras  horas  de  vida.  Por  lo  que  se  aconseja  realizar  los   siguientes  estudios  de  gabinete:  •  Radiografía  lateral  en   decúbito  ventral  con  la  pelvis  elevada  •  USG  perineal.  Por  lo   que  el  clínico  debe  considerar  que  los  neonatos  con   MAR  y  fístula  presentan  lo  siguiente:  •  fístula  recto-­‐ perineal.  Si  ninguno  de  los  signos  clínicos   determina  la  localización  de  la  MAR  en  las  primeras  24   horas.     PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS     En  el  5  a  10%  donde  no  se  establezca  el  tipo  de  MAR  por   datos  clínicos.  sin  embargo  no  identifica:  fístulas  recto   urogenitales.  Otros   estudios  que  se  deben  considerar  en  busca  de   malformación  asociada:     •  Radiografía  de  columna  lumbo  sacra  •  USG  abdominal     La  Radiografía  lateral  en  decúbito  ventral  con  la  pelvis   elevada  sobre  un  cojín.  Por  lo  que  la  presión  intra   abdominal  debe  ser  lo  suficientemente  alta  para   superar  el  tono  de  los  músculos  que  rodean  el  recto   para  favorecer  la  expulsión  del  meconio  en  el  periné  o   sistema  genitourinario.     El  examen  físico  del  área  perineal  del  neonato  y  la   evolución  dentro  de  las  24horas  de  VEU  son  requeridas   para  la  complementación  diagnóstica  de  la  MAR.  lo  cual  evita  hipotermia  y  evita  el   riesgo  de  bronco  aspiración.  La   presencia  de  una  fístula  ano  cutánea  indica  la  presencia   de  un  ano  imperforado.  es  recomendable  realizar  posterior  a  las  24hs  de   VEU.  con  la  incidencia  del  rayo  en  forma   lateral.     Ante  un  cuadro  clínico  típico  con  presencia  de  fístula   ano  cutánea.  el  meconio  no  es  visible  en  el  periné  hasta  las   16  a  24  horas.  está  indicado  realizar  en  los  casos  con  duda  o   que  requieran  complementación  diagnóstica  la   radiografía  lateral  en  decúbito  ventral     Los  estudios  recomendados  para  búsqueda  de   malformación  asociada  renal  y  ósea  son:  •  US   abdominal  identifica  alteraciones  urológicas.  debido  a  la  salida  de   meconio  a  través  de  una  fístula  rectoperineal  o  fístula   urinaria.

 Considerar  el  estado  clínico  del  neonato   en  relación  a  la  comorbilidad  asociada  la  prioridad  para   establecer  el  manejo  a  seguir.     La  realización  de  estudios  paraclínicos  debe  considerar   el  riesgo  beneficio  para  el  paciente  así  como  la   disposición  del  recurso.  •  El  ultrasonido   transperineal  es  un  procedimiento  preciso.     Los  siguientes  hallazgos  a  la  exploración  física  son   suficientes  para  realizar  una  colostomía:  •  perineo   plano  (pobre  complejo  muscular)  con  falta  de  pliegue   glúteo  en  la  línea  media  y  ausencia  de  foseta  anal.  •  Radiografía  de  columna  lumbo   sacra  detecta  la  presencia  de  espina  bífida  y  hemi   vértebras.   considerando  MAR  sin  fístula.  realizar  colostomía  en  cuadrante   inferior  izquierdo  a  nivel  de  colon  descendente.     El  cirujano  pediatra  de  acuerdo  a  la  clasificación  de  MAR   (anexo  6  cuadro  1)  decide  conjuntamente  con  el  equipo   multidisciplinario  y  los  padres  del  neonato  el  manejo   quirúrgico  inmediato  a  seguir.     Se  reporta  entre  el  80  a  90  %  de  los  neonatos   masculinos  con  clínica  y  evidencia  de  salida  de  meconio   a  través  de  la  uretra  presentan  MAR  con  fístula  recto   uretral.   en  el  caso  de  cloaca  descartar  la  existencia  de   hidrometrocolpos.     El  manejo  inicial  de  un  neonato  con  MAR  debe  ser   establecido  en  las  primeras  24  a  48  horas  de  vida.  su  hallazgo  está  ligado  a  mal  pronóstico   funcional.  •  en  casos  de  cloaca  persistente  el   USG  abdominal  nos  orientara  para  descartar  otras   manifestaciones  de  MAR:  dilatación  vaginal  o   hidronefrosis.  evolución  y  en  la  minoría  de  los  casos   con  los  resultados  de  los  estudios  paraclínicos.   factible  de  realizar  sin  preparación  específica  del   neonato.  especificidad  de  86%   y  precisión  95%.  Se   proponen  plantear  los  siguientes  preguntas:  •  ¿las   anomalías  asociadas  ponen  en  riesgo  la  vida  y  deben  ser   tratadas  inmediatamente?  •  ¿se  debe  someter  a  un   procedimiento  primario  sin  colostomía  o  realizar  una   colostomía  con  una  reparación  definitiva   posteriormente?  •  ¿con  cloaca  persistente  determinar   si  presenta  dilatación  vaginal.  •  se  puede   .  el  cirujano  pediatra  debe   decidir  en  el  periodo  neonatal  el  manejo:  •  Esto  de   acuerdo  a  la  clasificación  de  MAR.     Los  siguientes  hallazgos  son  suficientes  para  realizar  una   anoplastía:  •  presencia  de  membrana  anal.     El  cirujano  pediatra  debe  esperar  de  16  a  24horas  para   decidir  el  tipo  de  manejo  quirúrgico  con  base  a  los   hallazgos  clínicos.  En  neonatos  con  MAR  y  fístula  recto-­‐ perineal:  •  se  puede  manejar  sin  colostomía  y  ASP   limitado  en  un  solo  tiempo  quirúrgico.     TRATAMIENTO     TRATAMIENTO  QUIRÚRGICO     La  MAR  en  neonatos  masculinos  (90%)  y  femeninos   (95%)  la  exploración  física  de  la  región  perineal  provee   la  información  suficiente  para  establecer  un  diagnóstico   de  posibilidad  y  el  tratamiento  médico-­‐quirúrgico  a   seguir:  •  derivación  intestinal  por  medio  de  una   colostomía  •  reparación  primaria:  anoplastia  o  abordaje   sagital  posterior  (ASP)  Al  confirmar  el  diagnóstico  de   MAR  y  el  estado  clínico.     Se  recomienda  realizar:  •  USG  renal  y  ecocardiograma   en  pacientes  con  MAR  para  descartar  las  principales   anomalías  asociadas.  Con  un  valor  predictivo  positivo  de  92%   y  valor  predictivo  negativo  de  100%.     Es  recomendable  ante  la  ausencia  de  foseta  anal  y   pliegue  inter  glúteo.  no  invasivo.  En  neonato  masculino  con  fístula  recto  uretral   (comunicación  a  uretra  o  cuello  vesical)  se  debe  realizar   colostomía.  •  34  pacientes  con   ano  imperforado  intermedio  o  alto  fueron  identificados   con  un  valor  de  corte  entre  la  distancia  del  botón  rectal   distal  y  el  perineo  de  15  mm.     Se  recomienda  realizar:  •  colostomía  cuando  no  hay   evidencia  de  fístula  perineal  Considerar  el  estado  clínico   del  neonato  en  relación  a  la  comorbilidad  asociada  y  la   prioridad  para  establecer  el  manejo  médico  quirúrgico.  si  requiere  ser  drenada  o   sí  se  realiza  derivación  urinaria?     La  decisión  para  realizar  una  anoplastía  en  el  periodo   neonatal  o  retrasar  la  reparación  y  realizar  una   colostomía  se  basa  en  el  examen  físico  del  periné  y  la   evolución  en  las  primeras  24horas  de  vida  extrauterina.001)  •  Sensibilidad  de  100%.     En  una  cohorte  de  niños  con  MAR  por  medio  de   ultrasonido  transperineal  se  evaluó  la  distancia   promedio  entre  el  botón  rectal  distal  y  el  perineo   reportando:  •  22  lactantes  con  ano  imperforado  bajo   con  10  ±4  mm  comparado  con  el  promedio  de  24  ±6   mm  en  34  niños  con  malformación  intermedia  o  alta   (p<0.

    Alrededor  del  5%  de  los  neonatos  femeninos  con  24   horas  de  vida  extrauterina  sin  evidencia  clínica  de   localización  del  recto:  •  realizar  radiografía  lateral  en   decúbito  ventral  para  localizar  el  nivel  de  fondo  de  saco   en  busca  de  MAR  sin  fístula  •  si  se  corrobora  el   diagnóstico  de  MAR  sin  fístula  considerar  la  colostomía   como  elección.  la   cual  evita  complicaciones  como:  •  infección  •   dehiscencia  al  momento  de  la  reparación  principal  La   reparación  definitiva  de  esta  anomalía  en  el  periodo   neonatal  se  reserva  para  cirujanos  con  experiencia.  esto  dependerá  de   la  condición  clínica  del  paciente  y  experiencia  del   cirujano.  considerando  las   siguientes  ventajas:  •  desfuncionaliza  solo  una  pequeña   porción  del  colon  distal  •  en  casos  de  fístula  recto   urinaria  (paso  de  orina  hacia  intestino)  se  facilita  la   salida  de  orina  por  estoma  distal.  evitando  problemas   de  acidosis  hipercloremica  debido  a  la  absorción  de  la   orina  •  evita  infecciones  del  tracto  urinario  •  es   relativamente  fácil  de  limpiar  la  parte  distal  del  colon   derivado  •  permite  realizar  el  colograma  distal  •  el  asa   de  sigmoides  se  mantiene  con  longitud  suficiente  a  la   región  perineal  para  el  momento  del  descenso   definitivo  •  los  estomas  separados  previenen  derrame   de  heces  del  intestino  proximal  al  distal  evitando  la   impactación  distal  de  heces  •  baja  incidencia  de   prolapso  bajo  esta  técnica.  si  la   columna  de  aire  es  >  1cm  del  perineo  la  colostomía  está   indicada        El  mayor  porcentaje  de  los  neonatos  femeninos  con   MAR  presentan  hallazgos  perineales  del  tipo  de  defecto   ano  rectal.  si  la  columna  de   aire  es  >  1cm  del  perineo  la  colostomía  está  indicada.  la  distancia  de  la  columna  de   aire  entre  el  recto  distal  y  el  perineo  si  es  igual  o  <1  cm   podrá  ser  tratado  con  ASP  limitado.  la  parte  más   delicada  de  esta  intervención  es  la  separación  del  recto   y  vagina  que  comparten  una  misma  pared.  a  nivel  del  colon   descendente.     Esta  indicado  realizar  colostomía  en  el  cuadrante   inferior  izquierdo  a  nivel  de  colon  descendente  en  el   neonato  masculino  con  fístula  recto  uretral.  por  lo  que  se  debe  considerar  los  siguientes   puntos:  •  evolución  en  las  primeras  24  horas:  distensión   abdominal  y  fístula  recto  perineal  o  recto  vestibular  •   fístula  grande  con  posibilidad  de  dilatación  para  facilitar   el  drenaje  fecal.  muestra  una  uretra  y   vagina  normal.     La  anomalía  más  común  en  niñas  es  la  fístula  recto   vestibular.  En  caso   contrario  si  no  se  determina  el  tipo  MAR  en  las  primeras   24  horas  se  realizara  la  radiografía  lateral  en  decúbito   ventral  para  investigar:  1.  •  este  tipo  de  MAR  tiene  un  buen   pronóstico  y  por  lo  tanto  las  complicaciones  que  afectan   la  continencia  deben  evitarse.  la  inspección  perineal.  en  espera  de  una  reparación  definitiva.     La  opción  segura  para  un  cirujano  inexperto  en  el   manejo  de  neonatos  femeninos  con  MAR  con  evidencia   clínica  de  una  fístula  recto  vestibular  es  la  colostomía.  •  es  causa   común  de  referencia  a  tercer  nivel  la  reintervención  por   una  reparación  primaria  fallida.  o  realizar  colostomía  y  el   ASP  limitado  en  un  segundo  tiempo.  •  Ante  neonato  con   MAR  con  fístula  recto  perineal  se  recomienda  realizar   ASP  limitado  sin  colostomía.  2.  Esto  dependerá  de  las  condiciones  clínicas  del   neonato  y  la  experiencia  del  cirujano  pedíatra  en  las   diferentes  técnicas.     Los  neonatos  con  MAR  con  fístula  recto  uretral  se   recomienda  el  abordaje  combinado  (abdominal  y   sagital).  distancia  de  la   columna  de  aire  entre  el  recto  distal  y  el  perineo  si  es   igual  o  <1  cm  está  indicado  el  ASP  limitado.  entre  otras  En  los  casos  con  indicación   de  colostomía  tomar  en  cuenta  riesgo/beneficio.  En   fístula  recto  vestibular  se  recomienda  realizar  un  ASP   limitado.  •  la  reparación  definitiva   es  con  abordaje  sagital  posterior  (ASP).     La  colostomía  en  MAR  se  recomienda  realizar  en  el   cuadrante  inferior  izquierdo.     •  Ante  neonato  con  MAR  tipo  membrana  anal  se   recomienda  realizar  anoplastía.   manejar  con  colostomía  y  ASP  limitado  en  un  segundo   tiempo.  2.  con  otro  orificio  que  es  la  fístula  rectal   en  el  vestíbulo.  En   .     Reconocer  a  los  neonatos  masculinos  sin  signos  clínicos   que  determinen  la  localización  de  la  MAR  en  las   primeras  24  horas  realizar:  •  examen  general  de  orina   en  busca  de  fístula  al  tracto  urinario  •  radiografía  lateral   en  decúbito  ventral  para  evaluar:  1.  Con  el   objetivo  de:  •  descompresión  intestinal  •  evitar   infección  de  vías  urinarias  de  repetición  •  evitar  acidosis   hiper  clorémica.  con  estomas  separados.     Los  neonatos  con  MAR  con  fístula  recto  uretral  se   recomienda  el  abordaje  combinado:  abdominal  y  sagital     En  la  mayoría  de  los  neonatos  masculinos  los  hallazgos   clínicos  y  el  examen  general  de  orina  proporcionan  el   diagnóstico  y  por  ende  la  alternativa  quirúrgica.

 Los  autores   concluyen  que  la  separación  de  estos  grupos  posee   implicaciones  terapéuticas  y  pronosticas.  perforación  vaginal.  vagina  y  uretra   contiguos  a  un  canal  común.  El  recto  y  vagina  pueden   compartir  una  pared  común  así  como  la  vagina  y  el   tracto  urinario.  •  neonato  con  un  canal  común  >  de  3  cm   requieren  un  abordaje  combinado  con  laparotomía  vs.     Del  estudio  retrospectivo  de  339  pacientes   postoperados  de  cloaca  intervenidos  por  el  grupo  del   autor  reportaron  la  evolución  posquirúrgica:  •  54%  de   los  pacientes  evaluados  fueron  continentes  de  orina  y   24%  permanecen  secos  con  cateterismo  intermitente  a   través  de  su  uretra  nativa  y  22%  a  través  del  conducto   tipo  Mitrofanoff.  y  38  pacientes  con  reintervención   por  atresia  o  estenosis  de  la  vagina  o  uretra.   Al  nacimiento  un  vez  diagnosticado  se  realiza   colostomía.  •  neonato  con  un  canal  común  <   de  3  cm.     •  90%  de  los  neonatos  masculinos  pueden  ser   intervenidos  por  medio  del  abordaje  sagital  posterior   (ASP).     Factores  pronósticos  en  malformación  cloacal:  •   característica  del  sacro  •  calidad  de  los  músculos   perineales  •  longitud  del  canal  común.  para  aquellos   que  no  lo  requirieron.  Los   pacientes  con  canal  común  largo  >  3  cm.  •  28%  nacidos  en   otra  institución  con  hidrocolpos  no  fueron  tratados   correctamente  durante  el  periodo  neonatal.  La  longitud  de  este  canal   común  puede  ser  de  1  a  10  cm.     •  En  la  mayoría  de  las  MAR  en  niños  el  manejo   quirúrgico  es  con  la  técnica  de  ASP  •  en  neonatos   masculinos  con  fístula  a  cuello  vesical  o  fondo  de  saco   muy  alto  se  recomienda  el  abordaje  combinado:  ASP   más  abdominal  •  en  neonatos  femeninos  ante  la   presencia  de  cloaca  el  abordaje  combinado:  ASP  más   abdominal  está  indicado.  considerado  el  método  ideal  para  reparar  las   anomalías  ano  rectales  •  10%  requieren  un  abordaje   combinado  con:  laparotomía  o  laparoscopia.   laparoscopia.  Su  reparación  representa  un  desafío   técnico  que  debe  ser  realizado  en  tercer  nivel  por   cirujano  pediatra  experto  en  este  tipo  de  malformación.  requirieron  cateterismo  intermitente  comparado   con  28%  de  aquellos  con  canal  común  <  3  cm.   piocolpos.  para   movilizar  un  recto  muy  alto  o  en  casos  de  fístula  al   cuello  vesical.  •  Las  fallas   quirúrgicas  señaladas  fueron:  en  el  drenaje  de  las   vaginas  dilatas.  47  pacientes  con   complicaciones  relacionadas  a  la  colostomia.  •  la  mayoría  de  las  malformaciones   femeninas.  enviar  a   un  tercer  nivel  para  su  reparación  definitiva.     La  cloaca  involucra  fusión  del  recto.3  cm.  •  78%  de  los  niños  con  canal  común  >   3  cm.  vagina  y  uretra   contiguos  a  un  canal  común.  El   tratamiento  quirúrgico  definitivo  busca:  •  control   intestinal  •  continencia  urinaria  •  función  sexual   normal.  es  recomendable  realizar  la  reparación  en   tercer  nivel.  *Considerar  una  vagina  grande  como   .  laparoscopia.  111  de  ellos  requirieron  de  laparotomía.  •  El  promedio  en  la  longitud  del   canal  común  fue  de  4.  Posteriormente  se  evaluará  el  ASP  o  ASP   más  abordaje  abdominal.  el  ASP  sin  abordaje  abdominal  puede  ser   realizado.  Su  manejo  inicial  requiere   ser  multidisciplinario  realizando  colostomía  y   posteriormente  ASP  o  ASP  más  abordaje  abdominal.7cm  para  pacientes  que   requirieron  laparotomía  contra  2.  pueden  ser  reparadas  con  ASP  a  excepción   de  las  cloacas  que  requieren  abordaje  combinado:   laparotomía  vs.  las  cuales   ocurrieron  antes  de  la  introducción  de  la  movilización   urogenital.  El  objetivo  del  tratamiento   quirúrgico  definitivo  es:  •  control  intestinal  •   continencia  urinaria  •  función  sexual  normal.  usualmente   requiere  laparotomía  y  poseen  una  incidencia  mucho   mayor  de  problemas  urológicos  asociados.  Todos  los  pacientes  fueron  intervenidos   con  ASP.  •  60%  de   todos  los  casos  presentaron  movimientos  intestinales   voluntarios.  •  36%   requirieron  reintervención  debido  a  la  persistencia  del   seno  urogenital  posterior  a  la  cirugía  primaria  (realizada   en  otra  institución).  40%  manifestaron  incontinencia  fecal  sin   embargo  permanecían  limpios  al  someterse  a  un   programa  de  manejo  de  intestino.     Reconocer  la  complejidad  de  la  MAR  tipo  cloaca  por  su   involucró  en  la  fusión  del  recto.   caso  de  poca  experiencia  en  la  técnica  del  ASP.     Un  estudio  retrospectivo  de  339  pacientes   postoperados  de  cloaca  intervenidos  por  el  grupo  del   autor  reportaron:  •  265  pacientes  con  cirugía  primaria  y   74  secundaria.  lo  cual  interfirió  con  el  drenaje  de  los   uréteres  provocando  infección  de  vías  urinarias.  estructuras   uretrales  en  6  y  fístula  uretro-­‐vaginal  en  19.  •  Las  complicaciones  incluyeron  a   las  estructuras  vaginales  (atresia)  en  17.     En  la  MAR  tipo  cloaca  se  han  definido  dos  grupos  de   pacientes  de  acuerdo  a  la  longitud  del  canal  común  para   la  decisión  quirúrgica.  •  se   dividió  en  2  grupos  de  pacientes:  grupo  A  con  canal   común  corto  de  3  cm  (62%)  y  grupo  B  con  canal  común   largo  >  3  cm  (38%).  por  cirujanos  expertos  y  equipo   multidisciplinario.

 menstruación   retrograda  o  amenorrea  en  casos  de  útero  atrésico  2.   ganan  longitud  y  es  posible  la  reconstrucción  de  la   uretra  •  reflujo  vesico  ureteral.  3.  la  disección  perianal  hacia  la   luz  laparoscópica  favorece  la  colocación  precisa  de  un   trocar  para  descender  el  recto  a  través  del  complejo   muscular  del  esfínter  externo.   en  centros  hospitalarios  de  3er  nivel.     Neonatos  con  atresia  rectal  se  les  realiza  colostomía  al   nacimiento  y  su  reparación  definitiva  con  un  ASP.     Los  riesgos  y  complicaciones  del  manejo  quirúrgico  en   los  neonatos  masculinos  son:  •  la  reparación  definitiva   en  el  periodo  neonatal  evita  una  colostomía.  conlleva  el  riesgo  de  lesionar  el   tracto  urinario  •  daño  a:  uretra  posterior.     Es  aconsejable  se  reconozcan  los  riesgos  y   complicaciones  del  manejo  quirúrgico  en  los  neonatos   masculinos  son:  •  la  reparación  definitiva  en  el  periodo   neonatal  sin  colostomía.  •  esta  técnica  necesita  evaluación  a   largo  plazo  en  términos  de  continencia  fecal.  sin   embargo  esto  es  de  riesgo  considerable  para  el  tracto   urinario.  para  su  manejo:  •  neonato  con  un  canal  común   <  de  3cm.  vesículas   seminales.  sin   embargo  puede  tener  secuelas  de  incontinencia  anal  Se   recomienda  realizar  el  abordaje  laparoscópico   combinado  con  ASP  por  médicos  expertos  en  la  técnica.   hidrometrocolpos  en  el  periodo  neonatal.   una  ventaja.     Alrededor  del  50%  de  los  neonatos  con  cloaca   presentan  diversos  grados  de  tabicación  vaginal  o   uterina.     Reconocer  que  la  obstrucción  de  las  estructuras   Mullerianas  puede  manifestarse  como:  1.  laparoscopia.  Aproximadamente  un  tercio  de   neonatos  con  cloaca  pueden  tener  obstrucción  de  las   estructuras  Mullerianas  que  conllevan  a:  •   menstruación  retrograda  o  amenorrea.     TRATAMIENTO  MEDICO   .     Si  no  se  cuenta  con  suficiente  experiencia  en  el  manejo   de  la  MAR.  conductos  deferentes  y  uréter  ectópico   durante  la  exploración  del  recto.     *Estas  complicaciones  pueden  comprometer  el   pronóstico  funcional  final.  enviar  a   tercer  nivel  de  atención  para  su  reparación  definitiva.  La  vagina  y  el  tracto  urinario  al  ser  separados.     El  abordaje  ano  rectal  asistido  por  laparoscopia.  •  sin  una  derivación   intestinal  existe  el  riesgo  de  dehiscencia  e  infección  de   la  cirugía  perineal.   se  recomienda  realizar  colostomía  en  cuadrante  inferior   izquierdo  a  nivel  de  colon  sigmoides  con  estomas   separado.   se  aconseja  realizar  la  reparación  en  tercer  nivel  de   atención  médica.  a  través  de  una   mínima  incisión  posterior.     Si  no  se  cuenta  con  experiencia  en  el  manejo  de  la  MAR.  no  requiere  de  colostomía.   favorece  la  colocación  precisa  de  un  trocar  para   descender  el  recto  a  través  del  complejo  muscular  del   esfínter  externo.   consiste  en  movilizar  y  trasladar  el  recto  a  través  de  los   músculos  del  esfínter  del  piso  pélvico.  en  casos  de   útero  atrésico  •  hidrometrocolpos  en  el  periodo   neonatal.  en  algunos  casos  se   debe  realizar  reimplante  ureteral  •  la  movilización  del   complejo  vaginal  puede  requerir  un  reemplazo   intestinal  •  el  descenso  del  recto  es  similar  a  otras  MAR.  debido  a  la  dificulta  del  cirujano  para  no   identificar  el  defecto  ano  rectal  preciso.     El  abordaje  ano  rectal  asistido  por  laparoscopia.     La  atresia  rectal  se  maneja  en  forma  inmediata  con   colostomía  y  en  un  segundo  tiempo  con  ASP  con  una   anastomosis  termino-­‐terminal  entre  el  saco  rectal   superior  y  el  canal  anal.  ya  que  el  cirujano  la  puede  movilizar   fácilmente  durante  la  reparación  definitiva.  •  la  reparación  ano  rectal   asistida  por  laparoscopia  puede  realizarse  en  el  neonato   sin  colostomía.  •  el  cirujano   puede  no  ser  capaz  de  encontrar  el  recto  y  ocasionar   daños  a  estructuras  como:  uretra  posterior.  indicación  de   abordaje  combinado  con  laparotomía  vs.  Una  vez  estabilizado  el  neonato.  Esta  puede  ser  reparada  total  o  parcialmente   durante  la  cirugía.  conductos  deferentes  y  uréter  ectópico   durante  la  exploración  •  en  ausencia  de  colostomía:   riesgo  de  dehiscencia  e  infección  de  la  cirugía  perineal.     El  cirujano  pediatra  debe  considerar  como  factores   pronósticos  en  presencia  de  MAR  tipo  cloaca:  •   característica  del  sacro  •  calidad  de  los  músculos   perineales  •  longitud  del  canal  común  Identificar  dos   grupos  de  pacientes  de  acuerdo  a  la  longitud  del  canal   común.  indicación  de  ASP  sin  abordaje  abdominal  •   neonato  con  un  canal  común  >  de  3cm.  vesículas   seminales.  entre  otros.  realizar  colostomía  en  cuadrante  inferior   izquierdo  con  traslado  a  tercer  nivel  de  atención  para  su   reparación  definitiva.  reflujo   vesicoureteral.   •  estas  complicaciones  comprometen  el  pronóstico   funcional.

    La  colostomía  busca  desfuncionalizar  el  intestino.  es   necesario:  •  limpieza  diaria  de  la  colostomía  la  cual   consiste  en  lavar  la  piel  alrededor  del  estoma  con  agua   tibia.     Si  no  se  cuenta  con  suficiente  experiencia  en  el  manejo   de  la  MAR.  con  el   objetivo  de  localizar  el  fondo  de  saco  rectal  y  fístula  de   la  vía  urinaria.  si  expone  al  paciente  a  radiación   .  de  tal  forma  que  permite  que  la  bolsa   quede  fija  y  no  se  mueva  o  despegue.  se   recomienda  realizar  colostomía  en  cuadrante  inferior   izquierdo  a  nivel  de  colon  sigmoides  con  estomas   separados.  la  TAC  y  la  RM  son  estudios   complementarios  y  aportan  información  de  los  tejidos   involucrados  a  nivel  óseo  y  muscular.     Alberto  Peña  comparo  en  forma  retrospectiva  una   cohorte  de  50  pacientes  con  colostomía  (colon   descendente  con  estomas  separados)  realizadas  por  su   grupo  de  colaboradores  con  1420  niños  con  colostomía   realizada  en  otra  institución  •  identificando  una   incidencia  de  complicaciones  de  8%  vs.  Considerar  riesgos   y  beneficio:  •  TAC  de  abdomen:  1.     Todo  neonato  con  diagnóstico  clínico  de  MAR  con   anomalías  asociadas  o  síndromes  debe  ser  referido  a  un   tercer  nivel  de  atención  para  su  evaluación   multidisciplinario.     La  MAR  tipo  cloaca  requiere  de  una  reparación   quirúrgica  compleja  por  lo  debe  ser  realizada  en  tercer   nivel  por  cirujano  pediatra  experto  en  este  tipo  de   malformación.  33%   respectivamente  con  una  p  <0.  sin  embargo  se  atribuye  esto  a  errores   técnicos  los  cuales  son  prevenibles.  ya  que  se   debe  preservar  de  irritaciones  (hipoalergénicas)  •  uso  y   cambio  sencillo  •  garantizar  la  perfecta  sujeción  a  la  piel   •  eficaz  en  su  durabilidad  y  hermeticidad  para  evitar   fugas  de  olor  y  heces.  este  estudio  se  reporta  con  una   sensibilidad  del  100%  en  la  detección  de  estas  últimas     Realizar  colograma  distal  a  presión  con  medio  de   contraste  hidrosoluble  dentro  de  las  4  a  6  semanas   posterior  a  la  colostomía  como  complemento  del   manejo  quirúrgico.     El  material  colector  está  formado  por  la  bolsa  y  por  un   adhesivo  el  cual  se  pega  a  la  piel  que  rodea  la   colostomía.     En  caso  que  exista  poca  experiencia  para  realizar  el  ASP.  lo  que  en  apariencia   coloca  a  la  colostomía  como  un  procedimiento  de  alta   morbilidad.  considerando  el   riesgo/beneficio.01  Por  lo  que  se   concluyen  que  esta  diferencia  puede  estar  originada  por   la  heterogeneidad  de  los  grupos.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA     Todo  neonato  con  diagnóstico  clínico  de  MAR  debe  ser   referido  a  un  tercer  nivel  de  atención  que  cuente  con  el   equipo  multidisciplinario  para  abordaje  y  manejo     Todo  neonato  inestable  con  diagnóstico  de  MAR  es   recomendable  estabilizar  y  evaluar  la  realización  de   colostomía  previo  a  su  traslado.  con  el   objetivo  de  reestablecer  el  tránsito  intestinal.  jabón  neutro  y  esponja  natural.  Se  debe  tomar  en   cuenta  para  la  elección  del  dispositivo:  •  conector  que   se  adapte  al  tamaño  del  estoma  •  considerar  la   condición  de  la  piel  que  rodea  el  estoma.  posterior   a  la  anastomosis  de  los  extremos  seccionados  del  colon   en  un  segundo  tiempo  quirúrgico.     En  la  segunda  fase  de  estudio  para  la  toma  de   decisiones  quirúrgicas.  como  parte  del   seguimiento  y  protocolo  quirúrgico:  •  colograma  distal  a   presión  con  material  de  contraste  hidrosoluble.  Siempre  que  no  se   cuenta  con  experiencia  en  el  manejo  de  la  MAR.  identifica  estructuras   óseas  y  musculares  2.  realizar  colostomía  en  cuadrante  inferior   izquierdo  con  traslado  a  tercer  nivel  de  atención  para  su   reparación  definitiva.     Para  la  higiene  del  estoma  y  piel  circundante.  por  medio  de   movimientos  circulares  •  secar  sin  frotar  con  una  toalla   suave  •  una  vez  seca  la  piel  se  coloca  la  bolsa  La  esponja   y  la  toalla  deben  estar  en  buenas  condiciones  de  higiene   y  utilizarse  solo  para  la  limpieza  de  la  colostomía.     VIGILANCIA  Y  SEGUIMIENTO     Los  pacientes  con  MAR  con  colostomía  requieren  entre   la  4  a  6  semana  de  la  intervención.     El  manejo  medico  inicial  en  los  neonatos  con  MAR  debe   considerar:  •  Ayuno  •  soluciones  intravenosas  a   requerimiento  •  sonda  oro  gástrica  a  derivación  ante  la   sospecha  de  MAR  sin  fístula  a  región  perineal  Se  sugiere   ver  la  guía  de  manejo  de  líquidos  y  electrolitos  en  el   recién  nacido  enfermo.   derivar  a  un  tercer  nivel  para  su  reparación  definitiva.

 no  identifica  fístulas  recto  urogenital.  los   cuales  lograrán  evacuaciones  voluntarias  a  la  edad  de  3   años  •  la  MAR  con  mal  pronóstico  son:  cloaca  (canal  >3   cm).  condición  que  los  hace  100%   continentes.                                                                                           .  ni  el  fondo  de   saco  intestinal  •  RMN  de  abdomen:  1.  por  lo  que  se  debe  dar  seguimiento  y  manejo   para  las  secuelas  más  frecuentes:  incontinencia  fecal  y   estreñimiento.     Considerar  que  el  pronóstico  funcional  de  los  pacientes   depende  del  tipo  de  MAR  y  del  manejo  quirúrgico   otorgado.  el  50%   evolucionan  a  incontinencia.     En  los  casos  complejos.     PRONÓSTICO      •  El  75%  de  los  niños  con  MAR  tiene  evacuaciones   voluntarias  •  El  50%  de  los  niños  con  MAR  presentan   evacuaciones  espontáneas  y  escurrimiento  ocasional   asociado  a  estreñimiento  •  40%  de  los  niños  con  MAR   tienen  evacuaciones  espontáneas  y  no  presentarán   escurrimiento.  fístula  perineal.  fístula  rectal  al  cuello  vesical.  fístula   recto  uretro  bulbar.  en  un  menor  porcentaje  detecta  fístulas  recto   urogenital.  ano  imperforado  sin  fístula.  para  la  definición  de  otros  tejidos   involucrados  y  toma  de  decisión  en  el  tratamiento   quirúrgico  en  busca  de  mejorar  el  pronóstico  funcional.  establece  el   fondo  de  saco  intestinal  2.     Complicaciones  de  la  colostomía  en  el  posquirúrgico   inmediato.  las  cuales  requieren  seguimiento  y  manejo   por  parte  del  cirujano  pediatra:  •  isquemia  o  necrosis  •   hemorragia  •  dehiscencia  •  edema  •  infección  peri   estoma  •  perforación  y/o  fistulización  Complicaciones   tardías:  •  prolapso/  evisceración  •  estenosis  de  la   colostomía  •  granuloma  •  retracción  del  estoma  •   dermatitis  (irritación  cutánea)  •  hernia.  los  pacientes   requerirán  programa  de  enemas  a  la  edad  de  3  años  •  la   MAR  asociada  a  fístula  recto  prostática.  •  25%  sufren  de  incontinencia  fecal  y   deben  ser  tratados  con  enemas  evacuantes  •  niños  con   hipo  desarrollo  del  sacro  tienen  mayor  probabilidad  de   ser  incontinentes  •  tipos  de  MAR  con  buen  pronóstico:   fístula  vestibular.  si  se  cuenta  con  el  recurso  de   TAC  y  RM  el  cirujano  pediatra  debe  decidir  si  son   indispensables.     Los  neonatos  con  anoplastía  requieren  de  calibración  y   de  un  programa  de  dilatación  anal  con  el  objetivo  de   evitar  estenosis  y  retención  fecal.  sin  radiación  para  el  paciente   3.   3.  •  el   ano  debe  ser  dilatado  2  veces  al  día  y  cada  semana   aumentar  el  calibre  del  dilatador.  atresia  rectal.     Se  recomienda  que  en  todos  los  neonatos  con  MAR  y   anoplastía:  •  calibración  y  dilatación  programadas  a   partir  de  la  segunda  semana  postoperatoria  con   adiestramiento  supervisado  por  parte  del  familiar.

9  –  6.  IC95%  (  2.47-­‐  5.     La  presencia  de  malformaciones  auriculares  menores   aisladas  no  sindromáticas  como:  microtia.  displasia  renal  multiquistica  bilateral.  sin   encontrar  diferencia  significativa  en  el  sexo  de  los   hermanos.64%  con  un  IC  95%  (0.   enfermedad  crónica  materna.95  e  IC95%  (1.8  e  IC95%  (4.  con  una  prevalencia   del  1.     Los  pacientes  con  síndrome  de  Down  tienen  un  riesgo   significativamente  mayor  de  obstrucción  de  uretra   anterior.9).     EPIDEMIOLOGIA       Las  Malformaciones  del  tracto  urinario  se  distribuyen   según  su  frecuencia:  Reflujo  vesicoureteral  primario   47.  displasia  renal.  entre  ellos:  •  Metotrexate  (Mielomeningocele-­‐ MMC)  •  Trimetroprim  (MMC/vejiga  neurogénica)   •  Deficiencia  de  acido  fólico  (MMC)  •  Acido  Valproico   (Espina  bífida).  con  un  OR  de  6.     En  el  oligohidramnios  las  malformaciones  fetales   relacionadas  se  presentan  en  un  15%.6).     Se  recomienda  investigar  malformación  del  tracto   urinario  en  todos  los  pacientes  con  antecedentes  de   ingesta  de  medicamentos  durante  la  gestación.     Los  hijos  de  padres  con  reflujo  vesicoureteral  presenta   hasta  un  70%  de  riesgo  de  desarrollarlo.     Identificar  a  las  pacientes  con  oligohidramnios  y   amenaza  parto  pretermino  para  búsqueda  de   malformación  de  vía  urinaria  en  el  producto.47%.  fístula  preauricular  y  deformidad  auricular   se  asocio  a  una  prevalencia  de  anomalías  renales  de   0.5%  con  un  OR  de  5.92)   para  presentar  defectos  del  tracto  urinario.     Debido  que  las  malformaciones  son  multifactoriales.  valvas  uretrales   posteriores  •  alteraciones  renales:  agenesia  renal   bilateral.  se  debe  evitar  la   exposición  a  dióxidos  durante  el  embarazo.2-­‐2.   .  Estenosis  de  la  unión  uretero  pielica  10.  Francia.73).     En  un  estudio  retrospectivo  realizado  en  Lyon.     En  un  análisis  de  1.  entre  ellas  se   mencionan:  •  obstrucción  del  tracto  urinario:   obstrucción  ureteral  bilateral.  sin  embargo  los  gemelos  monocigotos   presentan  un  riesgo  más  alto  referido  hasta  100%  en   gemelos  monocigotos.   se  encontró  que  la  exposición  durante  la  etapa   temprana  del  embarazo  a  Dióxidos  provenientes  de  la   incineración  de  basura.09-­‐34.  se  asocian  con  malformaciones  del  tracto   urinario.18  e  IC95%  (1.  Agenesia  renal  2.  hidroureter  y   valvas  de  uretra  posterior.  riñones   poliquísticos.     Dada  la  baja  prevalencia  que  existe  entre  la  asociación   de  malformaciones  óticas  menores  no  sindromáticas   con  las  de  vías  urinarias.82).  sin  embargo  es  relevante  el  reconocer  los   antecedentes  maternos  y  heredofamiliares  así  como  la   presencia  de  síndromes  en  el  paciente.13-­‐13.98).     El  médico  debe  reconocer  la  falta  de  relación  causal   absoluta.     En  todo  paciente  con  síndrome  de  Down  buscar   malformación  de  vías  urinarias  asociadas.8.  antecedentes  familiares   de  malformación  congénita  primordialmente  en   hermanos  y  padres  con  diagnóstico  de  reflujo   vesicoureteral.  OR  de  2.     MALFORMACIONES  DE  VÍAS  URINARIAS     GRUPOS  DE  RIESGO     Se  observó  un  riesgo  6  veces  mayor  de  malformaciones   renales  ante  la  existencia  de  una  enfermedad  crónica  en   la  madre.   incluyendo  las  de  vías  urinarias.     No  existe  diferencia  significativa  entre  sexos  a  favor  de   padecer  una  malformación  de  vías  urinarias.  apéndice   preauricular.     Se  encontró  un  riesgo  incrementado  para  defectos   renales  con  parto  pretermino  con  un  OR  de  3.52-­‐  0.99%.   Doble  sistema  excretor  10.  hidronefrosis.     La  historia  familiar  de  malformaciones  congénitas  están   asociadas  a  malformaciones  del  tracto  urinario  con  un   OR  de  3.66  e  IC   95%  (1.     Existen  algunos  fármacos  que  al  ser  ingeridos  por  la   madre.  no  se  apoya  el  uso  de  USG  ó   ecografía  renal  sistemática  en  los  pacientes  portadores   de  estas.09%.768  hermanos  se  demostró  una   incidencia  de  reflujo  vesicoureteral  del  32%.84%.  Resultando  la  alteración  más   frecuente  los  defectos  obstructivos.

 anorexia  y  falla  para   crecer  •  entre  2  y  los  5  años  de  edad:  los  síntomas  mas   comunes  dolor  abdominal  y  fiebre  •  >  5  años  con   síntomas  clásicos  urinarios  irritativos  como  disuria.     MANIFESTACIONES  CLÍNICAS     En  la  etapa  prenatal.  irritabilidad.  la  infección  de  vías  urinarias  es   uno  de  los  datos  pivote  relacionados  a  la  MVU.  se  reporto   manifestaciones  atípicas  como:  •  masa  abdominal   palpable  en  13  %  •  hematuria  macroscópica  en  el  7%.  irritabilidad   55%.  urgencia  urinaria.  tenesmo  vesical.     En  una  serie  de  casos  realizada  en  Norte  America.  con  edad  <  de  12  meses.  la  uropatía   obstructiva  y  por  reflujo.     Reconocer  el  amplio  espectro  de  signos  y  síntomas  de  la   IVU  en  niños.  En  edad  pediátrica  la  hipertensión  renal   puede  ser  manifestación  inicial  de  la  historia  natural   .  por  lo  que  no   es  el  mismo  para  la  estenosis  ureteropielica  o   megaureter  a  diferencia  de  las  valvas  de  uretra   posterior.  las   malformaciones  congénitas  del  uréter.  la   cual  incluyo  recién  nacidos  hasta  los  14  años.     No  se  reconoce  ningún  signo  o  síntoma  que  por  si  solo   confirme  el  diagnóstico  de  infección  de  vías  urinarias  en   niños.     Se  reconoce  que  la  prevalencia  de  las  diferentes   malformaciones  de  las  vías  urinarias  va  a  depender  de  la   edad.  Displasia  renal   multiquística  2.   Ectopia  renal  2.  Se  ha   descrito  que  la  pielonefritis  aguda  se  presenta  entre  el   40  a  70%  en  los  pacientes  <  de  2  años  con  IVU  febril.   dando  como  resultado  cicatrices  renales  y  posible  daño   renal  permanente.  este  ocurre  entre  un  25-­‐40%.  requiriendo  manejo   sustitutivo  y  trasplante  renal  hasta  en  un  20-­‐23%.  Valvas  de  uretra  posterior  2.   •  Gorelick  reporto  en  una  cohorte  que  incluyo  1469   pacientes  de  raza  blanca.     Entre  el  1  a  2%  de  la  población  pediátrica  presenta   reflujo  vesico  ureteral.6%  de  los  menores  de  8  semanas  con  fiebre  tienen   IVU  •  Por  frecuencia  se  reporta:  fiebre  67%.   fiebre  >  a  39°C  con  más  de  2  dias  de  evolución  sin  causa   evidente  de  la  fiebre.     Algunos  autores  sugieren  que  en  la  población   afroamericana  tienen  un  menor  riesgo  de  reflujo  vesico   ureteral  y  por  lo  tanto  de  daño  renal.  mientras  que  en  aquellos  niños   con  pielonefritis  aguda.  En   Recién  nacidos  la  incidencia  del  reflujo  vesico  ureteral   es  mayor  en  los  varones.68%  y   Misceláneas  8.  es   responsable  de  insuficiencia  renal.  letargia.  •  <  de  2  años  los  síntomas  mas   comunes  incluyen  fiebre.05%.  por  lo  que  es  necesario  el  uso  de  para  clínicos   para  el  diagnóstico  de  certeza.     Reconocer  que  la  malformación  más  frecuente   detectada  en  el  primer  mes  de  vida  en  varones  es  el   reflujo  vesicoureteral.  de  la  misma  forma  que  la  uropatía   obstructiva  sin  manejo  quirúrgico  adecuado.  los  defectos   obstructivos  congénitos  de  la  pelvis  renal.  las   manifestaciones  clínicas  depende  de  la  edad:   •  lactantes  entre  60-­‐90  días:  síntomas  inespecíficos   como  diarrea.  orina  fétida.  vómito.  así   como  dolor  suprapúbico  y  Giordano  positivo  •  5%  de  los   niños  con  fiebre  sin  causa  especifica  tiene  IVU  •  El   13.      En  la  etapa  postnatal.  Concluyendo  que  2  o  mas  de   estas  variables  tienen  una  sensibilidad  de  95%  para  el   diagnóstico  de  IVU.  Hipoplasia  renal  1.42%.  falta  de  apetito  38%  vomito  36%  y  diarrea  36%.   estenosis  distal  de  la  uretra  2.  las  anormalidades  renales  se   correlacionan  significativamente  con  la  gravedad  de  la   dilatación  del  diámetro  anteroposterior  de  la  pelvis   renal  (hidronefrosis)..     Diferentes  autores  coinciden  en  reportar  que  la   uropatía  obstructiva  en  edad  pediátrica  por  si  misma.  ocupan  los  primeros  5  lugares   de  la  consulta  externa  urológica.     Se  debe  considerar  que  de  acuerdo  al  tipo  de  uropatia   obstructiva  es  la  evolución  y  el  pronóstico.  considerandolo  una  herramienta  útil   para  la  detección  oportuna  de  hidronefrosis.80%.03%     De  acuerdo  a  los  datos  obtenidos  en  el  SIMO  de  la   UMAE  Hospital  de  Pediatría  CMNO.  sin  embargo  en  edades   posteriores  éste  es  aproximadamente  4-­‐6  veces  más   frecuente  en  mujeres.24%.  sintomatología  y  sospecha  del  médico.   poliaquiuria.  siendo  posteriormente  más   frecuente  en  mujeres.  en  el  año  2010.  La  IVU  confirmada  con  sospecha  de   pielonefritis  sin  tratamiento  adecuado  favorece  el   desarrollo  de  cicatriz  renal  con  posible  evolución  a   insuficiencia  renal.     La  hipertensión  de  moderada  a  severa  aparece  ante  el   antecedente  especifico  de  nefropatia  pielonefritogenica   relacionada  a  infección  de  vías  urinarias  en  el  10  al  20%   de  los  pacientes.  fiebre  e   ictericia  asintomática.     Realizar  escrutinio  de  malformación  de  vías  urinarias   por  USG  prenatal.

 la  recuperación  de  un  organismo   único  en  cultivo  de  orina  de  acuerdo  al  método  de  toma   de  la  muestra:  •  Punción  suprapúbica  (PSA)   •  Cateterismo  vesical  •  Muestra  por  chorro  medio.  7  tuvieron  un  USG  prenatal  normal:   3  hidronefrosis.   Con  un  riesgo  significativo  de  enfermedad  en  ambas   categorías  (11.  •  Un  estudio  el  cual  incluyo  209   pacientes  se  les  realizó  USG  prenatal  y  seguimiento   posterior  a  una  IVU.     La  identificación  de  hidronefrosis  por  ultrasonido   prenatal  es  un  predictor  de  MVU  como:  •  obstrucción   de  la  unión  ureteropiélica  •  reflujo  vesicoureteral   •  valvas  posteriores  •  obstrucción  de  la  unión   vesicoureteral  La  precisión  y  el  valor  de  la  ecografía   prenatal  como  modalidad  de  detección  sigue  siendo   controversial.  PSA:>  1.  El  debate  se   centra  en  la  Hidronefrosis  prenatal  de  leve  a  moderada.  la  Sociedad  de  Urología   Fetal  (SFU).  Cateterismo:>  10.  estableció  un  sistema  de  clasificación  sobre   la  base  de  los  patrones  de  división  de  los  senos  renales.     .  La  hidronefrosis   es  la  anormalidad  más  frecuente  detectada  por  USG  en   el  periodo  prenatal.1%.   la  dilatación  de  la  pelvis  renal  y  los  cálices.  •  Otro  estudio  reporto  que  22  de  39   niños  con  IVU  presentaron  USG  prenatal  normal  y  USG   con  alteraciones  posterior  a  una  IVU.  reflujo   vesicoureteral  fueron  82.  Lee  reporto  un   metaanálisis  de  1308  pacientes  con  diversos  grados  de   Hidronefrosis  prenatal  sugieriendo  un  riesgo  de   enfermedad  postnatal  cuantificado  mediante  la   medición  del  diametro  anteroposterior.  tiene  deficiencias  especialmente  en  la   diferenciación  de  los  grados  III  y  IV.  El  análisis  demostró  una   variabilidad  significativa  en  la  método  de  escrutinio.  moderado  de  45.     Se  recomienda  para  el  diagnóstico  de  certeza  de   infección  urinaria.   independiente  del  trimestre.8.  De  9  pacientes  con  anormalidades   en  el  USG  postnatal.  Aunque  el   sistema  de  calificación  SFU  ha  sido  ampliamente   aceptada.  uno  de   ellos  es  el  índice  de  hidronefrosis  el  cual  ha  mostrado   ser  una  medición  reproducible.  En  1993.  3  dilatacion  moderada  y  1  doble   sistema  colector.  Con   las  siguientes  concentraciones:  1.  y   relacionadas  a  infección  urinaria  recurrente  26%.     Diferentes  autores  han  realizando  revisión  de  la   literatura  y  revisiones  sistématicas.  2do  trimestre  del  embarazo:  •  leve:  <  7   mm  •  Moderada:  7-­‐9  mm  •  Severa:  >  de  10  mm  2.  que   potencialmente  indica  un  diagnóstico  postnatal   exhaustivo.   “asintomática”.  doble  sistema  colector.  Otros   estudios  coinciden  en  relación  a  la  sensibilidad  del   ultrasonido  prenatal  varia  de  acuerdo  al  tipo  de   malformacion.  respectivamente).  La   prevalencia  de  hallazgos  ecográficos  anormales   prenatales  varía  dependiendo  del  tipo  de  enfermedad   del  tracto  renal.  Existe  controversia  en  los  artículos   publicados  no  se  determinar  la  utilidad  de  los  otros   hallazgos  prenatales  o  postnatales  en  la  Hidronefrosis   prenatal  y  postnatal.9%  y  45.     Se  ha  señalado  para  la  detección  de  los  fetos  con  riesgo   para  MVU  realizar  como  mínimo  2  ultrasonidos   prenatales:  •  Primer  USG  a  las  17-­‐20  sdg  (detecta  las   anomalías  mas  aparentes)  •  Segundo  USG  a  las  30-­‐32   sdg  (identifica  anomalías  menos  evidentes).  estandarizada  y   cuantificable.6%  de  los  casos.1%  y  grave  de  88.  Por  ejemplo.   respectivamente.     Debido  a  la  inespecificidad  del  cuadro  clínico  de  IVU  en   niños  se  recomienda  establecer  el  diagnóstico  de   certeza  por  medio  de  los  criterios  mencionados.9%.000  UFC/  ml.  estas  secuelas  nos  orientan  a  sospechar   malformación  de  vías  urinarias  con  IVU  complicada.3%.  por  lo   que  existen  otras  propuestas  o  enfoques   complementarios  al  sistema  de  clasificación  SFU.  Chorro  Medio:>   100.000  UFC/  ml  3.  el   riesgo  global  de  RVU  en  la  población  con  Hidronefrosis   prenatal  (8.1%.  El  diagnóstico  postnatal  de   enfermedad  renal  quirúrgica  se  realizó  sobre  la  base  de   los  hallazgos  prenatales  en  el  59.000  UFC/  ml   2.  La  relevancia  estriba   en  la  toma  de  decisiones  clínicas  basados  en  esta.     La  tasa  de  detección  equivalente  con  USG  prenatal  y   cirugía  se  reporto  en  109  pacientes:  estenosis  de  la   unión  pelviureteral.  el   indicador  más  común  para  la  cirugía  sigue  siendo   resultados  anormales  de  análisis  prenatales.  3er   trimestre  del  embarazo:  •  leve:  <  9mm  •  Moderado  9-­‐ 15mm  •  Severo  >  de  15mm  El  riesgo  para  malformación   de  vías  urinarias  de  acuerdo  al  grado  se  reporta  en  leve   de  11.6%)  es  cuantitativamente  mayor  que  en  la   incidencia  en  la  población  en  general  (1%).  sin  embargo  es  la  herramienta  más   utilizada.  considerando  que  la   medición  del  diámetro  antero  posterior  de  la  pelvis   renal  es  directamente  proporcional  al  grado  de   hidronefrosis:  1.     PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS     El  ultrasonido  o  ecografía  ha  ganado  amplia  aceptación   y  utilida  en  urología  fetal  y  pediátrica.  67  y  26.  A  pesar  de  estos  resultados.   diagnóstico  y  seguimiento.

  Sin  embargo  por  si  mismo  el  USG  renal  posee  una  baja   sensibilidad  ante  una  ectasia  leve  en  un  niño   generalmente  asintomatico  el  cual  evolucionara  a  la   resolución  •  Repetir  el  USG  entre  la  4  a  6  semanas  de   edad.   El  ultrasonido  después  de  la  1er  semana  de  vida.  Sin  embargo  se  ha  evaluado  como   herramienta  diagnóstica  con  un  70%  de  falsos  negativos   para  reflujo.  con  las  ventajas  de  no  ser  invasivo.  Solo  el  40%  de  los  pacientes  con   ectasia  representan  un  problema.  Del  15%  de  los  resultados  positivos.  tomando  en  cuenta  que  evalúa  parénquima   renal.  se  recomienda  por   consenso  debido  a  la  falta  de  resultados  a  largo  plazo.     Considerar  al  USG  renal  y  de  vías  urinarias  (incluyendo   vejiga)  postnatal  con  hallazgos  normales:  •  Ante   ausencia  de  hidronefrosis  y  de  dilatación  ureteral   •  Tamaño  renal  normal  sin  anormalidad  cortical  ni   vesical.  correlacionar  el  grado   de  esta  con  la  posibilidad  de  presentación  de   malformación  de  vías  urinarias.  De  los  verdaderos   positivos.   sobretodo  si  se  trata  de  IVU  recurrente.     Se  reporta  que  el  punto  de  corte  de  10mm  de  diámetro   antero  posterior  de  la  pelvis  renal  por  ultrasonido   postnatal  mostró  una  exactitud  para  identificar  uropatía   obstructiva  significativa  en  lactantes  con  una   sensibilidad  90.  de  acuerdo  a  las   siguientes  categorías  para  el  inicio  del  protocolo  de   estudios  de  imagen  en:  •  todos  los  varones  •  niñas  <36   meses  •  niñas  con  edad  entre  3  a  7  años  (84  meses)  con   fiebre  superior  a  38.  sin   embargo  no  es  invasivo.5  °C  (101.     Se  recomienda  que  al  confirmar  IVU  se  identifique  el   grupo  de  pacientes  (riesgos)  que  pertenece  para  el   inicio  del  protocolo  de  imagen  a  la  curación  de  la   infección.  Es  útil  para  diferenciar   entre  la  uropatía  obstructiva  y  la  ectasia  fisiológica.  Si  se  toma  en   cuenta  la  prevalencia  de  RVU  y  el  riesgo  de  IVU   recurrente.  con   las  ventajas  de  no  ser  invasivo.  se  corroboró  por   cistouretrografía  miccional  la  presencia  de  reflujo   vesicoureteral  primario  grado  I  y  II.  10%   representan  anomalias  que  son  potencialmente   corregibles  con  cirugia.  si  es  normal.  Reforzando  la   utilidad  de  la  detección  de  MVU  superior  (obstructiva)   para  evitar  daño  renal  y  secuelas.3  °  F)  A  pesar  de  lo   referido  el  ultrasonido.     El  ultrasonido  posnatal  evalúa  el  parénquima  renal.  Esto  representa  solo   el  5%  de  niños  en  su  primer  episodio  de  IVU  relacionado   a  RVU  antes  del  primer  USG.     En  la  primera  infección  urinaria.     La  cistouretrografía  o  cistografía  miccional  seriada  es  la   técnica  recomendada  para  el  diagnóstico  del  reflujo   vesicoureteral.  Los  recién  nacidos  con   antecedentes  de  hidronefrosis  por  USG  prenatal  deben   tener  seguimiento  a  los  7  dias  de  nacido  con  USG.  menos  molesto  y  con  menor  riesgo  en   relación  a  la  realización  del  cistograma  en  los  pacientes   en  su  primer  cuadro  de  IVU.  La  cistografía  podría   beneficiar  a  los  niños  y  niñas  después  de  la  segunda  o   tercera  IVU.  disponible  y   costo-­‐efectivo.  Sin  embargo  es   menos  invasivo.  posee  una  baja  sensibilidad.  con   seguimiento  de  acuerdo  a  los  hallazgos.  •  De  rutina  no  esta  indicado  la  cistouretrografia   miccional  en  lactantes  con  USG  postnatal  renal  normal.  rápido  y  la   desventaja  de  la  variabilidad  de  la  sensibilidad  de   acuerdo  al  tipo  de  MVU  y  ser  dependiente  de  operador.  tiene  una  sensibilidad  baja.     Se  recomienda  que  en  toda  embarazada  con  hallazgo   ultrasonográfico  de  hidronefrosis.  vigilar  y  realizar  al  año  de  edad.  se  puede  determinar  que  es  necesario   someter  a  100  niños  a  cistografía  para  prevenir  solo  un   episodio  de  IVU  asociado  a  RVU.  rápido.  Esta  técnica  valora  con  más  exactitud:   •  cuello  vesical  •  uretra  posterior  Auxilia  en  el   diagnóstico  de  la  malformación  de  vía  urinaria  baja.4%  y  especificidad  91%.  Por  lo  que  se  aconseja  realizar  la  cistografía   evaluando  el  riesgo/beneficio.  ya  sea   pielonefritis  o  urosepsis  al  termino  del  tratamiento  El   ultrasonido.  en   caso  de  anormalidad  interconsultar  al  urologo  para  la   evaluación  de  la  realización  del  cistograma.  40%  representan  dilatacion  del  sistema   colector  y  pueden  ser  observadas  en  el  cistograma.  la   realización  de  cistografía  y  US  renal.   .     Se  recomienda  utilizar  el  USG  abdominal  como   escrutinio  con  búsqueda  intencionada  de  uropatía   obstructiva.     Realizar  los  estudios  de  gabinete  para  descartar  MVU.  con  menor  riesgo  y  molestia   que  el  cistograma  por  lo  que  algunos  autores  lo   consideran  como  primera  opción  para  realizarse  a   pacientes  en  su  primer  cuadro  de  IVU.  esto   sin  ofrecer  beneficio  en  los  pacientes  que  no  tienen   RVU.  entre   el  1  y  24%  son  falsos  positivos.     EL  diagnóstico  de  reflujo  vesicoureteral  se  realiza  por   medio  de  la  cistouretrografía  miccional  seriada.  en  el  primer  año.  es  el   estudio  inicial  para  clasificar  el  grado  de  hidronefrosis   diagnosticado  prenatalmente.  En   el  58%  de  los  pacientes  con  IVU  y  ultrasonografía   negativa  a  lesión  renal.

 Se   recomienda  para  la  realización  del  diagnóstico  de   reflujo  vesicoureteral  sea  por  medio  de  la   cistouretrografía  miccional  seriada  •  Es  aconsejable  su   uso  ante  sospecha  de  RVU.   especificidad  del  94.  se  reporto  una  sensibilidad  de  91.     Por  Consenso  de  expertos  en  Norteamérica.9%   al  100%.      La  urografía  intravenosa  es  un  estudio  invasivo  su   indicación  en  los  niños  debe  de  limitarse  ante  casos  de:   •  doble  sistema  difícil  de  definir  •  casos  dudosos  de   estenosis  ureteropiélica  •  considerar  que  existen  otras   alternativas  mejores  antes  de  tener  que  recurrir  a  este   estudio.     La  uro  resonancia  magnética  es  útil  en  la  valoración   urológica  pediátrica  en  las  malformaciones  complejas.  para  el  estudio  de   hidronefrosis  e  hidroureteronefrosis  en  lactantes  y   niños.  se   señala  dentro  de  sus  inconvenientes  la  poca  utilidad   para  detectar  reflujo.     .  aunque  en  los   adultos  su  empleo  sigue  siendo  generalizado.     Posterior  a  un  evento  de  IVU  con  sospecha  de   complicación  aguda  “pielonefritis”  realizar  el  gama   grama  con  DMSA  para  identificar  las  cicatrices  renales.74   veces  con  el  uso  de  cistouretrografía  miccional.  sin   embargo  esta  en  desuso.     Las  desventajas  de  la  cistouretrografía  miccional  seriada   con  fluoroscopia  son:  •  alta  dosis  de  radiación  •  menor   sensibilidad  para  la  detección  de  reflujo  grado  I.  Indicaciones:  •  sospecha  de   malformaciones  complejas  •  Alergia  conocida  al  medio   de  contraste  •  pacientes  con  falla  renal  aguda.     Es  recomendable  realizar  la  cistouretrografia  de   acuerdo  a  la  técnica  establecida  con  fluoroscopia  y  en   forma  seriada.  se  considera  de  costo  alto.  De  las  desventajas   se  conocen:  •  reacción  al  medio  de  contraste  •  pobre   utilidad  en  las  primeras  semanas  de  vida.1%  y  una  exactitud  del  83%  para   diferenciar  entre  las  alteraciones  obstructivas  y  no   obstructivas  renales  con  eliminación  renal  fue  del  88.     •  La  cistouretrografia  es  el  estudio  recomendados  para   el  diagnóstico  de  malformaciones  de  vejiga  y  uretra.   recomienda  en  los  pacientes  con  IVU  febril  la   exploración  cortical  renal  por  medio  del  gama  grama   renal.  por  el  uso  de  otras  técnicas   menos  agresivas  como  el  ultrasonido.     La  urografía  intravenosa  valora  la  vía  excretora.     La  urografía  excretora  intravenosa.  aunado  a  un  mayor  costo  de  1.  En  forma  estática:  •  describe  el   sistema  excretor  desde  los  cálices  hasta  vejiga   •  excretora  o  funcional.  considerarlo  como  un   estudio  invasivo  con  menor  utilidad  en  el  RVU  grado  I   •  El  cistograma  isotópico  es  un  estudio  alternativo  para   evaluar  anormalidad  a  nivel  de  vía  urinaria  baja  y  en   RVU  grado  I.     Se  describen  desventajas  del  cistograma  isotópico   como:  •  pobre  resolución  espacial  y  mala  visión   anatómica  •  no  es  posible  clasificar  el  RVU  de  acuerdo  a   los  criterios  cistouretrograficos  •  no  es  útil  para  valorar   el  cuello  vesical  ni  uretra  •  no  identifica  el  reflujo   intrarenal.     Se  ha  comparado  la  sensibilidad  de  la  cistouretrografía   miccional  y  el  cistograma  isotópico  concluyendo  que   este  último  es  más  sensible  en  la  detección  del  reflujo   vesicoureteral  grado  I.  6  meses  posterior  al  episodio  agudo  de   pielonefritis.  en  busca  de:  •  pielonefritis  aguda  en  infección   aguda  o  cicatriz  renal  en  el  seguimiento.   En  forma  convencional  evalúa:  •  cicatrices  renales   •  infecciones  agudas  del  tracto  urinario  superior:   pielonefritis  o  abscesos.     •  El  gama  grama  con  DMSA  es  la  técnica  que  identifica   mas  precozmente  la  cicatrices  renales  permanentes   “secuelas”.7%.  en  la  edad   pediátrica  debe  de  quedar  reservado  a  casos:  •  doble   sistema  difícil  de  definir  •  casos  dudosos  de  estenosis   ureteropiélica.  •  No  requiere  sedación  en  el  paciente.     Se  recomienda  como  una  herramienta  útil  al  gama   grama  con  MAG3  y  diurético  para  el  estudio  de   hidronefrosis  e  hidroureteronefrosis  con  posibilidad  de   diferenciación  entre  las  alteraciones  obstructivas  y  no   obstructivas  renales.     Se  evaluó  al  gama  grama  (renograma)  con  MAG3  y   diurético  al  minuto  cero.  la  dosis  de   radiación  y  menor  disponibilidad  en  comparación  con   otras  técnicas  hacen  que  su  indicación  mas  frecuente   sea  la  evaluación  del  paciente  con  hematuria  y  aquel   con  alto  riesgo  de  neoplasia  urotelial  alta  o  baja.     Las  indicaciones  de  la  uro  tomografía  (UT)  son   controvertidas.  provee  una   visualización  del  sistema  urinario  constituyendo  un   método  en  los  pacientes  pediátricos  sin  embargo  es   invasivo  y  emite  radiacion  ionizante.

 Las  inconvenientes  de  la   uro  resonancia  magnética  son  la  necesidad  de  sedación.  Dentro  de  sus  cualidades  no  utiliza   radiación  ionizante  ni  utiliza  contraste  iodado  y  ofrece   datos  morfológicos  y  funcional.                                                                                       .   su  pobre  disponibilidad  y  alto  costo.   en  alergia  conocida  al  medio  de  contraste  y  en  falla   renal  aguda.  persistente.  como  sería  paciente   ya  conocido  potador  de  MVU  •  Infección  de  vías   urinarias  de  repetición  o  recurrentes  sin  factibilidad  de   iniciar  protocolo  para  investigar  malformación  de  vías   urinarias  •  Datos  clínicos  y  para  clínicos  de  evolución   clínica  tórpida.  •  Las  indicaciones   de  la  uro  tomografía  (UT)  en  edad  pediátrica  son   controvertidas.  a  unidades   hospitalarias:  •  Sin  mejoría  de  los  síntomas  posterior  a   48-­‐72hs  de  manejo  ambulatorio  •  Rechazo  al  alimento  y   líquidos  con  datos  de  deshidratación  •  Sin  tolerancia  a   los  medicamentos  orales  •  Vómitos  persistentes   •  Temperatura  >38.5°C  persistente.  posterior  a  48hs   del  inicio  del  tratamiento  •  Deterioro  del  estado  general   manifestado  como  astenia.  con  datos  de  sepsis/urosepsis   •  Paciente  ya  conocido  con  malformación  en  vías   Urinarias     Hallazgos  de  laboratorio  y  gabinete  para  envío  a  tercer   nivel  de  atención:  •  PCR  >  40mg/dl  •  Presencia  de   hidronefrosis  en  ultrasonografía  prenatal  •  Presencia  de   hidronefrosis  postnatal  por  USG  con  dilatación  de  la   pelvis  renal  >  15  mm.  adinamia.   Ventajas  de  la  uro  resonancia  magnética  son:  •  no   utiliza  radiación  ionizante  •  no  utiliza  contraste  iodado   •  capacidad  multiplanar  con  alta  resolución  espacial  y   de  contraste  de  tejidos  •  se  obtienen  datos   morfológicos  y  funcional  Las  desventajas  de  la  uro   resonancia  magnética  son:  •  largo  tiempo  de   exploración  •  necesidad  de  sedación  •  poca   disponibilidad  y  alto  costo  •  complejidad  técnica  •  no   recomendable  en  <  de  1  año  con  mala  función  renal   •  reacción  al  medio  de  contraste     •  La  uro  resonancia  magnética  es  útil  en  la  valoración   urológica  pediátrica  en  las  malformaciones  complejas.   •  Temperatura  >38.5°C.     REFERENCIA      Datos  clínicos  para  referencia  de  un  paciente  con   infección  de  vías  urinaria  confirmada.     •  Pacientes  con  co-­‐morbilidad  que  requieran  manejo   por  un  equipo  multidisciplinarios.  alteración  del   estado  de  conciencia  e  hipotensión  •  Distermias   •  Pacientes  <  6  meses  de  edad  •  Pacientes  con  datos  de   sepsis  <  2  años     Datos  clínicos  con  infección  de  vías  urinarias  sugerentes   de  mala  evolución  e  indicativos  de  referencia  al  tercer   nivel  de  atención:  •  Paciente  sin  mejoría  de  los  síntomas   después  de  72hs  de  manejo  intrahospitalario.  posterior  a  72hs  del   inicio  del  tratamiento  intravenoso  •  Deterioro  del   estado  general.

  esta  aumentada  a  las  24  hrs.     En  recién  nacidos  con  hipoxia  debe  determinarse  IL-­‐6  en   las  primeras  72  horas  de  vida.0  en  las  primeras  32  horas  de  vida.   beta  y  gamma  por  arriba  de  los  rangos  normales  se   relacionan  con  diplejía  espástica.  AST.     Se  deben  determinar  las  concentraciones  de  los   interferones  alfa.7  y  aspartato   de  1.     En  todos  los  niños  con  sospecha  de  PC  deben   determinarse.64  en  las  primeras  6  horas  de  vida  permite   identificar  a  los  recién  nacidos  con  alto  riesgo  para   desarrollar  encefalopatía  hipóxico-­‐isqúemica  (EHI)  y   predecir  el  pronóstico  evolutivo.     AMINOÁCIDOS  EXCITADORES     La  concentración  en  líquido  cefalorraquídeo  de  los   aminoácidos  excitadores:  glutamato  de  2.  Aspartato   aminotransferasa  (AST).     En  recién  nacidos  con  asfixia  deben  determinarse  los   niveles  de  glutamato  y  aspartato  en  LCR  en  las  primeras   32  horas  de  vida.durante  las  primeras  72  horas  de  vida  en  el  LCR.   NIÑO  CON  PARÁLISIS  CEREBRAL  EN  EL  TERCER   NIVEL  DE  ATENCIÓN     ESTUDIOS  DE  LABORATORIO     Un  índice  de  ácido  láctico/creatinina  urinaria  mayor  o   igual  a  0.     En  recién  nacidos  con  alto  riesgo  para  desarrollar  EHI.     VENTILACIÓN  MECÁNICA     El  uso  de  ventilador  mecánico  con  una  Pa  CO2  menor  de   17  mmHg  en  los  tres  primeros  días  de  vida  muestra  un   valor  predictivo  en  la  ecografía  para  el  diagnóstico  de   PC.     ESTUDIOS  DE  GABINETE   .  IL-­‐9   y  factor  de  necrosis  tumoral  alfa  se  encuentran  elevadas   en  niños  con  PC.  HBDH).  beta  y  gamma  a  todos  los  neonatos.  Hidroxibutirato  deshidrogenasa   (HBDH).     Si  al  menos  una  de  las  tres  enzimas  (LDH.  AST  y  HBDH  en  la  sangre  de  cordón   umbilical.  los  niveles  de  IL-­‐1.     INTERFERON  ALFA.     PARÁMETROS  INMUNOLÓGICOS     Existe  activación  y  liberación  de  interleucina-­‐1  (IL-­‐1).     PARÁMETROS  HEMATOLÓGICOS     El  conteo  de  normoblastos  se  encuentra  elevado  como   respuesta  a  hipoxia  tisular  y  se  asocia  con  niveles  altos   de  eritropoyetina  como  marcador  de  hipoxia-­‐isquemia   perinatal.     En  recién  nacidos  con  riesgo  para  desarrollar  EHI.   deben  determinarse  los  niveles  de  ácido  láctico  en   sangre  y  líquido  cefalorraquídeo  como  marcador  de   hipoxia  en  las  primeras  6  horas  de  vida.  con  sensibilidad  y  especificidad   diagnóstica  del  100%.  IL-­‐9  y  factor  de   necrosis  tumoral  alfa.     Los  niveles  sanguíneos  de  las  interleucinas  IL-­‐1.     Realizar  ecografía  a  todos  los  prematuros  que  hayan   recibido  ventilación  mecánica  en  los  tres  primeros  días   de  vida.  se  incrementa  el   riesgo  para  encefalopatía  hipóxico  isquémica  o   hemorragia  peri  o  intraventricular  con  una  sensibilidad   de  90%  y  una  especificidad  71%.  de  vida.  los  niveles   enzimáticos  de  LDH.  6   (IL-­‐6)  y  factor  de  necrosis  tumoral  alfa  (FNT-­‐ alfa).  deben   determinarse  el  conteo  de  normoblastos  en  sangre   como  marcador  de  hipoxia.     Lactato  deshidrogenasa  (LDH).  IL-­‐8.  Este  estudio  tiene  una   sensibilidad  del  94%  y  especificidad  del  100%.  son  indicadores   de  EHI.     En  todos  los  recién  nacidos  de  término  con  asfixia   deben  determinarse  en  las  primeras  72  hrs.  IL-­‐8.  BETA  Y  GAMMA     Las  concentraciones  neonatales  de  interferones  alfa.

                                                                                    .  y  auditivas.     Realizar  ecografía  a  todos  los  prematuros  que  hayan   recibido  ventilación  mecánica  en  los  tres  primeros  días   de  vida.  para  determinar  si  existe   lesión  cerebral.     Preferir  RM  cuando  esté  disponible  sobre  TC.     En  todos  los  niños  con  antecedentes  de  riesgo  se  debe   de  realizar  RM  para  determinar  lesión  neuroestructural.     La  RM  tiene  una  mayor  sensibilidad  sobre  la  TC  para   determinar  la  etiología  y  la  etapa  en  que  se  produce  la   lesión  al  sistema  nervioso.     RESONANCIA  MAGNÉTICA     La  RM  se  realiza  en  niños  con  antecedentes  de   complicaciones  durante  el  embarazo.  trabajo  de  parto  y   parto  en  prematuros  menores  de  32  semanas  de   gestación  o  cuando  en  el  examen  neurológico  se   observan  signos  de  alteración.  Se  realiza  una  vez  a  la  semana  hasta  la   semana  40  corregida.     En  todos  los  recién  nacidos  prematuros  de  bajo  peso   debe  realizarse  USTF  una  vez  a  la  semana  hasta  la   semana  40  corregida.  retraso  mental.  del  habla  y  del  lenguaje.     PATOLOGÍAS  ASOCIADAS     Los  niños  con  PC  cursan  con  patologías  asociadas  tales   como:  Epilepsia.     Los  niños  con  PC  deben  de  ser  valorados  para   determinar  la  presencia  de  patologías  asociadas.     En  todos  los  neonatos  con  antecedente  de  lesión   cerebral  traumática  aguda.  alteraciones   oftalmológicas.     TOMOGRAFÍA  COMPUTARIZADA     El  uso  de  ventilador  mecánico  con  una  Pa  CO2  menor  de   17  mmHg  en  los  tres  primeros  días  de  vida  muestra  un   valor  predictivo  en  la  ecografía  para  el  diagnóstico  de   PC.     En  todos  los  niños  con  el  diagnostico  de  PC  se  debe  de   realizar  RM  para  determinar  la  etiología.     El  USTF  es  una  técnica  no  invasiva  de  elección  para  el   diagnóstico  de  lesiones  cerebrales  en  el  prematuro  de   bajo  peso  para  detectar  hemorragia  grados  III  y  IV.     El  uso  de  ventilador  mecánico  con  una  Pa  CO2  menor  de   17  mmHg  en  los  tres  primeros  días  de  vida  muestra  un   valor  predictivo  en  la  ecografía  para  el  diagnóstico  de   PC.  se  debe  de  realizar  la  RM.  LPV   o  Infarto  Focal.

    PREVENCIÓN  SECUNDARIA     Factores  como  prematurez.  considerando  la  cartilla  de  residencia  y   las  formas  graves  de  infección  por  VSR.   particularmente  en  la  época  invernal.  la  EMI  y  la  EEAPS.  dado  por  los  niveles  de   saturación  de  oxígeno  y  el  tiempo  de  estancia   hospitalaria.     El  médico.  La   alimentación  al  seno  materno.  la  posibilidad  de  hospitalización  por  bronquiolitis   incrementa  3.  la  EMI  y  la  Enfermera  Especialista  en   Atención  Primaria  a  la  Salud  (EEAPS)  deben  recomendar   y  promover  la  lactancia  al  seno  materno  en  los  primeros   meses  de  vida.  cuando  es  causada  por  VSR  en  la  época   epidémica.6  a   95.   los  muebles.     Se  ha  asociado  un  incremento  en  el  riesgo  de   progresión  de  la  enfermedad  causada  por  VSR  a  la   presentación  grave  y  muerte  con  la  coexistencia  de   enfermedad  cardiaca  congénita  y  repercusión   hemodinámica.  sin  embargo.     El  antecedente  de  atopia  en  niños  como  factor  de  riesgo   para  padecer  infección  grave  por  VSR  es  controversial.   se  concluyó  que  los  infantes  no  alimentados  al  seno   materno  tienen  mayor  riesgo  de  hospitalización  por   infección  de  vías  respiratorias  inferiores  que  aquellos   alimentados  al  seno  materno  de  manera  exclusiva   durante  los  primeros  4  meses  de  vida  (OR=0.  causante  de  la   bronquiolitis.  deben  recomendar  a  los   padres  o  tutores  no  fumar  en  la  misma  habitación  en  la   que  se  encuentra  el  niño.2  %  en  niños  menores  de  un  año.  Este  efecto  se  observa  además  en  niños   previamente  sanos.  se  asoció  con  un  menor   riesgo  de  hospitalización  por  VSR  en  niños  menores  y   mayores  de  6  meses  de  edad.   ya  que  en  un  mismo  estudio  no  se  logró  demostrar  una   asociación  con  las  presentaciones  graves  de  la   enfermedad.     El  médico  debe  identificar  en  los  niños  los  factores  de   riesgo  relacionados  a  bronquiolitis  grave  desde  la   .  a  menor  edad  mayor  es  el  riesgo  de  enfermar   por  VSR.  en  el   domicilio  del  niño.   Se  logró  establecer  una  relación  entre  el  bajo  nivel   socioeconómico.96-­‐5.  evitar  el   hacinamiento  así  como.     Se  demostró  que  a  7  metros  del  niño  infectado  con  VSR.     Existe  un  solo  estudio  que  examinó  la  asociación  de   deprivación  socioeconómica  con  la  bronquiolitis  grave.   NIÑOS  CON  BRONQUIOLITIS  EN  FASE  AGUDA     La  alimentación  al  seno  materno  tiene  un  efecto   protector  contra  la  enfermedad  en  niños  con   antecedentes  de  prematurez  (33  a  35  semanas  de  edad   gestacional).  en  el  cual  se  exploraron  33  estudios.     Estudios  han  asociado  el  nacimiento  prematuro  (menor   de  37  semanas  de  edad  gestacional)  y  edades  jóvenes   en  los  niños  (menor  de  6–12  semanas)  con  un   incremento  en  el  riesgo  de  enfermedad  grave  por  VSR.     En  un  metaanálisis.25  veces  más  en  aquellos  niños  que   fueron  alimentados  al  seno  materno  en  un  tiempo   menor  de  dos  meses  (IC25-­‐  95:1.  el  lavado  de  manos.     Diversos  estudios  demostraron  asociación  inversa  entre   la  alimentación  al  seno  materno  y  las  admisiones   hospitalarias  asociadas  a  la  gravedad  de  los  casos.  con  el  propósito  de  disminuir  el  riesgo   de  padecer  infecciones  graves  por  VSR.  objetos  y  fomítes  contienen  virus  viables   por  varias  horas.     Estudios  observacionales  demostraron  en  niños  que   viven  en  hacinamiento  o  acuden  a  guarderías  se   incrementa  el  riesgo  de  hospitalización  por  infección   por  VSR.     El  médico.  la  asistencia  de  los  niños  a   centros  de  cuidados  o  escolares  cuando  presenten   datos  clínicos  de  sospecha  de  bronquilitis.  la  EMI  y  la  EEAP.  que  nacieron  prematuros  o   padecen  de  enfermedad  pulmonar  crónica.  recomendaran.   enfermedad  pulmonar  crónica  del  prematuro  pueden   incrementar  el  riesgo  para  desarrollar  episodios  graves   de  infección  por  VSR.     Los  niños  portadores  de  enfermedad  pulmonar  crónica   tienen  mayor  riesgo  de  desarrollar  enfermedad  grave  o   muerte  por  infección  con  el  VSR.  Es   decir.28  ).     Así  como.42).  un  estudio  posterior  muestra   que  el  antecedente  de  asma  materna  se  puede   relacionar  con  la  presentación  moderada  de  la   enfermedad  en  niños.  cardiopatías  congénitas.     El  médico.     El  tabaquismo  paterno  puede  incrementar  la  frecuencia   de  enfermedad  de  vías  respiratorias  inferiores  de  81.

    Por  ejemplo.  niños  con  antecedentes  de  prematurez.     El  diagnóstico  de  bronquiolitis  aguda  se  considera  en   niños  menores  de  2  años  que  presentan  incremento  en   la  frecuencia  respiratoria.  dado  que  el  diagnóstico  se   fundamenta  esencialmente.     Investigar  la  posibilidad  de  bronquiolitis  en  niños   menores  de  dos  años.  misma  que  se  acompaña  de  síntomas   nasales  y  constituyen  los  síntomas  iniciales  en  esta   enfermedad.  el  uso  de  antibióticos  y  el  número   de  pruebas.  de  la  admisión.   contar  con  estudios  de  investigación  que  ofrezcan   suficiente  información  que  justifique  la  implementación   de  la  prueba  rápida  de  identificación  viral  como  método   de  tamizaje  poblacional.     Un  estudio  de  casos  controles  en  el  cual  se  analizó  el   costo  efectividad  de  la  prueba  rápida  para  identificar  o   confirmar  la  etiología  en  niños  con  bronquiolitis  (casos)   mostró  que  por  medio  de  la  misma  se  disminuyó  la   estancia  hospitalaria.  en   menores  de  dos  años.  principalmente  entre  los  3  y  6   meses  de  edad.  niños  con   bronquiolitis  y  neumonía.     PRUEBAS  DE  DETECCIÓN  ESPECÍFICA     Ningún  estudio  se  ha  identificado  que  examine  la   efectividad  de  las  medidas  de  control  para  bronqiolitis   en  la  comunidad.  en  aquellos   pacientes  con  síntomas  respiratorios  así  como.  durante  la  época  invernal.     En  la  bronquiolitis.     La  incidencia  máxima  de  bronquiolitis  es  entre  3  y  6   meses  de  edad.  la  ausencia  de  ésta  no  descarta  la   posibilidad  de  infección.       DIAGNÓSTICO     La  bronquiolitis  afecta  principalmente  a  menores  de  2   años  de  edad.     Aún  cuando  la  fiebre  no  es  síntoma  cardinal  de  la   bronquiolitis.2%  de  los  pacientes  presentó   temperatura  mayor  o  igual  a  40  grados  C  y  el  31%   tuvieron  temperatura  mayor  a  38  grados  C.     .  con  el  propósito  de  mantener  una   vigilancia  estrecha.  es  un   dato  común  (pero  no  universal)  en  los  casos  de   bronquiolitis  aguda.  que  cursan  con  rinorrea  y  tos  seca  en  la   época  invernal.  la  rinorrea  precede  frecuentemente   a  otros  síntomas  como  la  taquipnea  y  la  dificultad   respiratoria.   primera  consulta.     Ante  la  imposibilidad  actual  de  contar  con  pruebas   específicas.  Cuando  la  temperatura  es   mayor  a  39º  C  (axilar).  en  los  síntomas  y  signos   clínicos  de  la  enfermedad.     La  presencia  de  estertores  finos  respiratorios.  comparado  con  un  grupo  de  niños  cuyo   diagnóstico  no  fue  establecido  con  cultivo  viral  (un  año   antes  de  los  casos).     La  prueba  virológica  rápida  para  bronquiolitis  puede   tener  beneficio  en  relación  con  el  aislamiento  o  la   identificación  de  los  pacientes.   demostró  que  sólo  el  2.  cuyo  antecedente  previo   incluya  sintomatología  respiratoria  alta.  en  las   primeras  24  hrs.  niños  de  familias  con   recursos  bajos  particularmente.     La  fiebre  no  es  un  síntoma  predominante.  El  90%  de  los  casos  que  requieren   hospitalización  son  menores  de  12  meses  de  edad.  por  medio  de  los  datos  clínicos.  particularmente  entre  3  y  6   meses  de  edad.4   meses.  hospitalizados  por  bronquiolitis  aguda.     El  incremento  en  la  frecuencia  respiratoria  es  un   síntoma  importante  en  la  infección  respiratoria   pulmonar  por  VSR  particularmente  en.  Un  estudio   prospectivo  de  90  pacientes  con  edad  promedio  de  4.  durante  la  época  de   invierno  y  principios  de  primavera.  el  médico  debe  buscar  otras   posibles  patologías.     La  tos  seca  o  húmeda  es  uno  de  los  síntomas  clínicos  de   la  bronquiolitis.  En  el  Reino  Unido  se  considera  que   la  ausencia  de  estertores  en  la  auscultación  orienta  más   hacia  una  infección  viral  de  vías  respiratorias  altas  que   un  episodio  de  bronquiolitis.  el  médico  identificará  a  los  pacientes  con   sospecha  de  bronquiolitis  y  particularmente  en  la  época   invernal.   cardiopatías  congénitas  o  enfermedad  pulmonar   crónica  del  prematuro  así  como.     El  médico  debe  considerar  la  posibilidad  de   bronquiolitis.  Es  necesario.

    Se  sugiere  no  realizar  ningún  estudio  para  confirmar  el   diagnóstico  de  bronquiolitis  en  pacientes  ambulatorios.  estas  imágenes   no  pueden  discriminar  entre  bronquiolitis  y  otras   infecciones  de  las  vías  respiratorias  inferiores.     Buscar  intencionadamente  en  niños  menores  de  2  años   datos  clínicos  como  hiperinsuflación  torácica.     En  las  definiciones  americanas  de  bronquiolitis  se  hace   énfasis  en  la  inclusión  de  las  sibilancias  para  el   diagnóstico.  La  presencia  de  dicho  dato   distingue  la  bronquiolitis  de  la  neumonía.  buscar  datos  clínicos  que  sugieran   enfermedades  pulmonares  agregadas  o  en  evolución   como  neumonía.     En  la  bronquiolitis  se  puede  observar  en  el  tórax  datos   de  hiperinsuflación.  electrolitos  séricos  y  proteína  C  reactiva  que   tengan  valor  diagnóstico  en  la  bronquiolitis  aguda.     Se  recomienda  clasificar  a  los  niños  según  la  gravedad   de  la  enfermedad  (bronquiolitis)  para  determinar  la   modalidad  del  manejo  en  la  fase  aguda.  radiografía  de  tórax  para  establecer  el   diagnóstico  de  bronquiolitis  aguda.  no  se   encontraron  estudios  que  valorarán  específicamente  la   utilidad  de  la  biometría  hemática  para  establecer  el   diagnóstico  de  bronquiolitis  o  valorar  la  respuesta  al   tratamiento.  La   más  utilizada  es  la  de  Downes  modificada  por  Ferrés  y   colaboradores.     De  acuerdo  a  una  revisión  sistemática.  Sin  embargo.  Se  ha  observado  que  pacientes  con   atelectasia  tienen  2.  sibilancias   y  uso  de  musculatura  torácica  accesoria  para  establecer   el  diagnóstico  de  bronquiolitis  aguda.     Se  recomienda  al  médico  no  realizar.  1996  y   Swingler.  el  tiraje  intercostal.  sin  embargo  se  requiere   de  estudios  de  ensayos  multicéntricos  antes  que  se   recomiende  su  uso.  sin  embargo.     No  se  identificaron  estudios  acerca  de  que  la  medición   de  urea.     PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS     Ensayos  clínicos  demostraron  que  un  gran  número  de   niños  con  bronquiolitis  tienen  imágenes  anormales  en   las  radiografías  de  tórax.     El  uso  de  epinefrina  puede  tener  beneficios  favorables   en  pacientes  no  hospitalizados.  su  presencia  no  es  un  dato   universal  en  la  exploración  clínica.  subcostal  y   supraclavicular  son  frecuentes  en  niños  menores  de  un   año  con  bronquiolitis  aguda.     Se  han  elaborado  diversas  escalas  de  puntuación  para   facilitar  la  valoración  de  la  gravedad  de  bronquiolitis.     .     Las  sibilancias  se  observan  comúnmente  en  niños  con   bronquiolitis.  existe  controversia  acerca  de  la   utilidad  de  la  radiográfica  para  clasificar  los  casos  de   bronquiolitis  grave.     Se  recomienda  establecer  el  diagnóstico  de   bronquiolitis  aguda  en  niños  menores  de  2  años  con   base  en  la  historia  clínica  y  los  datos  clínicos   recuperados  durante  la  exploración  física.  Con  base   en  los  datos  de  dos  estudios  (Roosevelt.7  veces  más  probabilidad  de   presentar  enfermedad  grave  que  aquellos  que  no  la   tienen.     Se  recomienda  al  médico  establecer  el  diagnóstico  de   bronquiolitis  aguda  en  niños  menores  de  2  años  con   base  en  la  historia  clínica  y  los  datos  clínicos  observados   durante  la  exploración  física.   Considerar  la  existencia  de  bronquiolitis  con  la   presencia  de  estertores  finos  a  la  auscultación  de  los   campos  pulmonares  en  niños  menores  de  2  años  con   sintomatología  respiratoria  alta.     La  disnea  así  como.  1998)  se  concluyó  que  el  uso  de  radiografías   de  tórax  puede  llevar  al  uso  inapropiado  de  antibióticos   más  que  modificar  los  resultados  clínicos.  No  obstante.   Asimismo.     Algunos  estudios  evidenciaron  la  correlación  que  existe   entre  las  imágenes  radiológicas  anormales  y  la  gravedad   de  la  enfermedad.  previamente.  de  manera   rutinaria.     TRATAMIENTO     TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO     No  existen  consensos  acerca  del  correcto  tratamiento   farmacológico  para  la  bronquiolitis.

 la   incidencia  de  infecciones  bacterianas  se  reporta  menos   del  2%  tanto  para  bacteriemia  (niños  de  60  días  de  vida   o  menores)  como.     Es  necesario  examinar  la  respuesta  clínica  con  base  en   la  disminución  de  las  sibilancias.  los  resultados   obtenidos  de  este  estudio  proceden  de  niños  ingresados   al  hospital.   Algunos  estudios  sugieren  que  la  ribavirina  puede   reducir  la  estancia  hospitalaria  y  el  número  de  días  con   ventilación  mecánica.8-­‐  0.   Se  puede  administrar  una  dosis  de  epinefrina  o   albuterol  como  una  opción  en  el  tratamiento  de   pacientes  con  enfermedad  moderada.  con  edad  promedio  de  9  meses.     De  acuerdo  con  los  estudios  de  una  revisión  sistemática.  una  adecuada  hidratación  y   ventilación.     No  hay  suficiente  evidencia  sobre  el  uso  de  los   inhibidores  de  leucotrienos  (Montelukast)  en  esta   enfermedad.  Algunos  estudios   sugieren  que  la  ribavirina  puede  reducir  la  estancia   hospitalaria  y  el  número  de  días  con  ventilación   mecánica.  Sin  embargo.  con   seguimiento  en  el  primer  nivel  de  atención.  después  de  la   aplicación  de  salbutamol  (inhalado)  entre  los  15  y  30   minutos.     El  médico  puede  prescribir  paracetamol  para  el  control   de  la  fiebre  cuando  la  temperatura  (axilar)  sea  igual  o   mayor  a  38  grados  C  en  niños  con  bronquiolitis.43  días  (IC95%  0.  dado  que  la   enfermedad  se  resuelve  de  forma  espontánea.  a  razón   de  10  a  15  miligramos  por  kilogramos  de  peso  por  dosis.     Con  el  uso  de  albuterol  (o  salbutamol)  se  logra  una   mejoría  relativa  en  la  saturación  de  oxígeno  y  en  la   evolución  clínica  de  pacientes  con  bronquiolits.  aunque  otros.     TRATAMIENTO  NO  FARMACOLÓGICO     La  mayoría  de  los  niños  con  diagnóstico  de  bronquiolitis   pueden  recibir  el  manejo  en  su  domicilio.     El  uso  de  corticoesteroides  (inhalado)  no  proporciona   beneficios  clínicos  en  los  niños  con  bronquiolitis  aguda.  orales  o  inhalados)  así  como.   vasoconstrictores  nasales  y  antibióticos  en  el   tratamiento  de  niños  con  bronquiolitis  leve.  dada  la  etiología  de  la   enfermedad  y  la  baja  ocurrencia  de  infecciones   agregadas.  infección  de  vías  urinarias  Por  lo   anterior.     Se  recomienda  que  el  médico  aplique  una  sola  dosis  de   salbutamol  en  aerosol  (con  1  o  2  disparos)  en  casos   particulares  como  son  pacientes  con  historia  de  atopia.     En  niños  con  bronquiolitis  previamente  sanos.   corticoesteroides  inhibidores  de  leucotrienos   (Montelukast)  antihistamínicos  o  descongestionantes   (sistémicos.  en  el  cual  se   demostró  que  el  uso  de  motelukast  reduce  el  número   de  días  sin  síntomas.  aunque  otros  El  uso  de  ribavirina  nebulizada   en  niños  con  bronquiolitis  por  VSR  es  controversial.   asma  o  alergia.  los  antibióticos  no  muestran  utilidad  en  el   manejo  de  estos  pacientes.  evitando  el   arropamiento  excesivo  •  Tomar  la  temperatura  varias   veces  al  día.05).     El  uso  de  ribavirina  nebulizada  en  niños  con   bronquiolitis  por  VSR  es  controversial.     El  manejo  básico  de  la  bronquiolitis  consiste  en   proporcionar  medidas  que  aseguren  un  buen  estado   general  del  niño  así  como.  los  siguientes:  •   Historia  de  prematurez  •  Niños  menores  de  3  meses  de   edad  •  Bronquiolitis  moderada  o  grave     .   en  un  tiempo  no  mayor  de  3  días.     Se  recomienda  instruir  a  los  padres  (o  tutores)  sobre  los   signos  de  alarma.   el  uso  de  corticoesteroides  reduce  la  estancia   hospitalaria  a  0.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA  Y   CONTRARREFERENCIA     Se  sugiere  como  criterios  de  referencia.  no  se  ha  demostrado  que  la  utilización  de   albuterol  disminuya  la  duración  de  la  enfermedad.     Se  recomienda  indicar  a  los  padres  (o  tutores)  las   siguientes  medidas  para  el  manejo  (ambulatorio)  del   niño  con  bronquiolitis:  •  Suministrar  líquidos  en  tomas   pequeñas  y  frecuentes  •  Ofrecer  alimentos  de  manera   habitual  •  Aseo  nasal  con  agua  hervida  (tibia)  para   evitar  la  obstrucción  •  Colocar  al  niño  en  posición   semisentado  •  Evitar  la  exposición  al  humo  del  tabaco  •   Mantener  al  niño  en  un  ambiente  tranquilo.  Existe  sólo  un  estudio.  Sin   embargo.     Se  recomienda  no  utilizar  broncodilatadores.  para  determinar  si  el  niño  con  bronquiolitis   puede  continuar  con  el  manejo  en  su  domicilio.

 se  consideran  criterios  para  evaluación  en   el  segundo  nivel:  •  Evolución  clínica  no  favorable  •   Intolerancia  a  la  vía  oral  •  Factores  de  riesgo  •   Comorbilidad  asociada  •  Nivel  socioeconómico  de  la   familia  bajo  •  Padres  adolescentes  •  Dificultad  de  la   familia  para  cuidar  al  niño  •  Antecedente  de  un   hermano  muerto  por  enfermedad  pulmonar  (menor  de   5  años)  •  Bronquiolitis  moderada  o  grave.     VIGILANCIA  Y  SEGUIMIENTO     En  la  bronquiolitis  (fase  aguda).  Particularmente.  los  datos  clínicos  como   irritabilidad.     Se  recomienda  realizar  una  revaloración  a  las  24  ó  48   horas  para  determinar  la  función  respiratoria  y  las   condiciones  generales  del  niño.  pueden   aparecer  hasta  el  segundo  o  tercer  día  de  la   enfermedad.  cianosis.   durante  los  dos  primeros  años  de  vida.     Después  de  dos  episodios  de  bronquiolitis.  la  edad  y  la  gravedad  de  la   enfermedad.                                                                                                               .  se   observó  que  45  niños  (19%)  tuvieron  por  lo  menos  una   admisión  al  hospital  por  infección  causada  por  VSR  y  24   (10%)  tuvieron  una  admisión  por  probable  bronquiolitis.     Se  sugiere  llevar  seguimiento  estrecho  en  los  niños  con   bronquiolitis  a  las  48  horas  y  al  final  del  padecimiento.  y  dificultad  respiratoria.   sobre  todo  en  el  grupo  de  menores  de  12  meses  de   edad.   En  niños  nacidos  antes  de  las  32  semanas  de  gestación   que  desarrollaron  enfermedad  pulmonar  crónica.  se   recomienda  buscar  intencionadamente  en  el  entorno.   apnea.     Además  de  los  antecedentes.  rechazo  al  alimento  o  vómito).  en   aquellos  niños  menores  de  12  meses  de  edad  que   presentaron  síntomas  de  infección  en  las  vías   respiratorias  altas  durante  la  época  epidémica  de  la   bronquiolitis.   las  condiciones  que  pueden  predisponer  a  nuevos   episodios  en  el  niño.  taquipnea.     Se  recomienda  al  médico  hacer  énfasis  a  los  padres  (o   tutores)  que  acudan  nuevamente  a  la  consulta  cuando   observen  en  el  niño  deterioro  en  el  estado  general  o   signos  de  alarma  (dificultad  respiratoria.     La  duración  promedio  de  la  bronquiolitis  es  de  12  días   en  niños  menores  de  2  años.

 deben  recibir  en  el  esquema  nacional  de   vacunación  la  aplicación  de  la  vacuna  de  BCG.  Se  recomienda  que   el  médico  o  la  enfermera  (EMI)  busquen   intencionadamente  el  sitio  de  aplicación  de  las  vacunas   y  confirmar  el  registro  en  la  cartilla  de  vacunación  (o  en   su  defecto  en  el  censo  nominal).     Verificar  la  aplicación  oportuna  de  las  inmunizaciones   (BCG  y  VHB)  en  este  grupo  de  edad.  se  propone  que  la   segunda  y  tercera  dosis  se  aplique  a  los  2  meses  y  6   meses  de  vida.  la  identificación   oportuna  de  signos  de  alarma  para  daño  neurológico.     .  respectivamente.  motriz  fina.5  grados  C)  y  en   niños  inmunodeprimidos  por  enfermedad  o  por   tratamiento.  lesiones  cutáneas.     Se  recomienda  buscar  intencionadamente  datos  clínicos   de  Displasia  de  Desarrollo  de  la  Cadera  (DDC)  desde  el   nacimiento.   Contiene  gran  número  de  citocinas.  granulocitos.  principalmente  la  tuberculosis   meníngea.  linfocitos  T   y  B  así  como.  anticuerpos  reguladores.  factores   antiinflamatorios.  se   puede  evitar  hasta  un  63%  de  las  muertes  infantiles.     Se  recomienda.     La  probabilidad  de  retraso  psicomotor  en  un  niño   menor  de  cinco  años  es  alta  cuando  dos  áreas  se   encuentran  afectadas.     DESARROLLO  PSICOMOTOR     El  desarrollo  neurológico  del  niño  en  las  áreas  motriz   gruesa.     En  todos  los  recién  nacidos  hijos  de  madre  con  niveles   positivos  para  antígeno  de  superficie  del  VHB  se   recomienda  la  aplicación  de  la  inmunoglobulina  para   VHB  y  la  primera  dosis  de  vacuna  de  VHB  en  las   primeras  12  horas  vida.     No  se  debe  aplicar  la  vacuna  de  BCG  en  niños  con  peso   inferior  de  2  kilos.  realizar  la  evaluación  basal  para  el   crecimiento  y  desarrollo  así  como.   NUTRICIÓN.     La  leche  humana  estimula  la  maduración  del  sistema   inmune  y  confiere  protección  contra  infecciones.  que  en  la  primera  o  segunda  semana  de   vida  del  niño.  EL  CRECIMIENTO  Y  DESARROLLO   DEL  NIÑO  MENOR  DE  5  AÑOS     RECIEN  NACIDO     Los  profesionales  de  la  salud  que  atienden  a  las  madres   y  niños  pueden  ser  los  promotores  y  protectores  de  la   lactancia  materna.  lenguaje  y  socialización  se  evalúa   por  medio  de  la  Prueba  de  Denver  Revisada  (Denver   Developmental  Screen  Test-­‐  Review  [DDST-­‐R]).  al   recién  nacido.     La  aplicación  de  la  primera  dosis  de  la  vacuna  Vacuna   recombinante  contra  Hepatitis  B  (VRHB)  se  recomienda   en  las  primeras  horas  de  vida.     Se  recomienda  que  el  médico  o  la  enfermera  (EMI)   promuevan  la  alimentación  exclusiva  del  seno  materno   durante  los  primeros  seis  meses  de  edad.  padecimientos   febriles  (temperatura  mayor  de  38.  Además.     NIÑOS  DE  1  MES  A  UN  AÑO     Cuando  la  lactancia  materna  alcanza  una  cobertura  del   90%  en  el  grupo  de  niños  menores  de  6  meses.     La  lactancia  materna  es  una  de  las  estrategias  en  salud   pública  más  efectiva  para  la  reducción  de  muertes   infantiles.  Todos  los  recién  nacido  hasta  los  14  años  de   edad.     El  consejo  nacional  de  vacunación  adopto  en  el  2005  la   modificación  del  esquema  nacional  de  vacunación  para   incluir  la  vacuna  de  hepatitis  B  al  nacimiento  con  un   esquema  de  tres  dosis.  Es  necesario  realizar  las  maniobras  y  los   estudios  correspondientes  que  se  indiquen  en  la  GPC   para  el  diagnóstico  y  tratamiento  oportuno  de  la  DDC.     INMUNIZACIONES     La  inmunización  para  virus  de  hepatitis  B  (VHB)  se   recomienda  rutinariamente  en  las  personas  con  alto   riesgo  de  exposición  a  esta  enfermedad  incluyendo.  a  excepción  de  la  infección  por  VIH  en   estado  asintomático.  macrófagos.     La  vacuna  BCG  se  utiliza  en  la  prevención  de  las  formas   graves  de  tuberculosis.  Estos  factores   estimulan  el  sistema  inmune  de  manera  activa.

 

El  médico  y  la  enfermera  (EMI)  deben  indicar  lactancia  
materna  exclusiva  durante  los  primeros  6  meses  de  vida  
para  satisfacer  por  completo  las  necesidades  de  
nutrición  del  lactante.  
 
DESARROLLO  PSICOMOTOR  
 
El  sistema  nervioso  central  del  niño  es  un  órgano  
dotado  de  enorme  plasticidad,  cuyo  desarrollo  está  
condicionado  por  la  existencia  de  un  “programa”  
genético  y  por  todo  un  conjunto  de  influencias  externas,  
interacciones  con  los  padres,  estímulos  sensoriales  
ambientales,  alimentación  y  enfermedades.  Por  lo  
anterior,  las  alteraciones  del  desarrollo  psicomotor  del  
niño  se  pueden  aceptar  como  funciones  adaptativas,  es  
decir,  desviaciones  en  el  desarrollo  psicomotor  que  
cumplen  una  función  adaptativa.  El  concepto  evolutivo  
es  crucial  en  el  desarrollo  psicomotor  del  niño.  Existen  
periodos  críticos  para  el  desarrollo  de  ciertas  funciones  
neuropsicológicas,  por  lo  que  la  ausencia  de  un  estímulo  
concreto  en  un  periodo  crítico  puede  conllevar  a  una  
alteración  en  el  desarrollo  o,  incluso  a  la  anulación  de  
alguna  de  sus  funciones.  
 
Es  importante  detectar  el  retraso  en  cualquiera  de  sus  
esferas  en  el  primer  año  de  edad,  ya  que  es  el  momento  
ideal  de  lograr  mayor  grado  de  rehabilitación  en  el  niño.  
Esto  se  debe  por  la  plasticidad  cerebral,  la  cual  
disminuye  a  partir  del  segundo  año.  
 
Es  importante  detectar  el  retraso  en  cualquiera  de  sus  
esferas  en  el  primer  año  de  edad,  ya  que  es  el  momento  
ideal  de  lograr  mayor  grado  de  rehabilitación  en  el  niño.  
Esto  se  debe  por  la  plasticidad  cerebral,  la  cual  
disminuye  a  partir  del  segundo  año.  
 
Es  necesario  identificar  en  el  niño,  desde  la  primera  
consulta  de  atención,  los  factores  que  pueden  
predisponer  a  alteraciones  del  desarrollo  psicomotor;  
con  el  propósito  de  definir  si  se  requiere  de  un  
programa  de  ejercicios  para  estimulación  temprana.  
 
Este  programa  será  proporcionado  por  el  personal  de  
salud  asignado  por  la  organización  de  cada  institución  o  
unidad  médica  (Por  ejemplo  en  el  caso  del  IMSS,  lo  
aplica  la  EMI,  la  enfermera  especialista  en  atención  
primaria  de  la  salud  [EEAPS]  o  en  su  defecto,  el  médico).  
 
Prohibir  el  uso  de  la  andadera  antes  de  que  el  niño  
comience  a  gatear.  Cuando  el  niño  se  introduce  a  la  
andadera  antes  de  gatear  o  antes  de  los  8  meses  ya  no  

gatea  el  niño;  etapa  fundamental  para  el  desarrollo  
psicomotor.  Los  beneficios  del  gateo  son:  Permite  el  
desplazamiento  sin  ayuda  de  los  padres  (o  tutores),  
alcanzando  metas  y  su  independencia.  Mejora  el  control  
corporal  ya  que  el  niño  aprende  a  controlar  
movimientos  
 
alternos  de  piernas  y  manos.  Favorece  el  desarrollo  de  
la  columna,  músculos  dorsales,  laterales  y  cervicales,  
preparándolo  para  la  marcha  por  sí  mismo.  •  Ayuda  a  
tener  mejor  idea  del  espacio  que  le  rodea.  •  Favorece  la  
relación  entre  los  hemisferios  cerebrales,  preparando  la  
vista  y  la  mano  para  leer  y  escribir,  ya  que  la  visión  de  
puntos  cercanos  se  desarrolla  cuando  el  niño  se  arrastra  
y  gatea  así  como,  corresponde  la  distancia  a  la  que  leerá  
y  escribirá  más  tarde.  •  Al  pasar  por  diferentes  terrenos,  
conocerá  texturas.  El  gateo  desarrolla  el  sentido  táctil  
de  los  dedos  y  la  palma  de  la  mano;  esto  le  permitirá  
tomar  objetos  pequeños,  a  futuro.  •  Desarrolla  mayor  
capacidad  respiratoria  que  cuando  permanece  inmóvil.  
Esto  aumentará  la  oxigenación  al  cerebro  del  niño,  
facilitando  su  capacidad  respiratoria  cuando  comience  
hablar.  
 
Insistir  a  la  madre  (o  tutor)  que  debe  hablarle  al  niño  
siempre  por  su  nombre  en  todas  las  actividades  que  
realice  con  él  y  no  adivinarle  las  cosas  cuando  éste,  las  
señale.  Esto  estimulará  al  niño  a  que  repita  o  diga  
verbalmente  lo  que  quiere  y  se  evitarán  retrasos  en  el  
lenguaje.  
 
Se  recomienda  buscar  intencionadamente  datos  clínicos  
de  Displasia  de  Desarrollo  de  la  Cadera  (DDC)  hasta  los  2  
años  de  edad.  Es  necesario  realizar  las  maniobras  y  las  
pruebas  diagnósticas  que  se  indican  en  la  GPC  para  el  
diagnóstico  y  tratamiento  oportuno  de  la  DDC,  de  
acuerdo  a  la  edad  del  niño.  
 
INMUNIZACIONES  
 
Para  el  éxito  en  la  erradicación  de  la  poliomielitis,  la  
inmunización  con  vacuna  de  poliovirus  inactivados  se  
realiza  en  cuatro  dosis;  otorgadas  a  los  2,  4,  6–18  
meses;  y  al  4-­‐6  año  de  edad.  
 
La  vacuna  contra  Haemophilus  influenza  tipo  b,  se  
aplica  a  la  edad  mínima  de  6  semanas,  con  intervalo  de  
aplicación  de  4  semanas;  tres  dosis;  con  una  cuarta  
dosis  de  refuerzo  8  semanas  después  de  la  tercera.  
 

 

La  aplicación  de  la  vacuna  con  Difteria,  Pertusis  y  
Toxoide  tetánico  (DPT)  a  la  edad  mínima  de  6  semanas  
con  intervalo  de  aplicación  de  4  semanas,  en  tres  dosis.  
Con  una  cuarta  dosis  a  los  seis  meses  y  una  quinta  a  los  
seis  meses  siguientes.  
 
El  consejo  nacional  de  vacunación  adopto  en  el  2005  la  
modificación  del  esquema  nacional  de  vacunación  para  
incluir  la  vacuna  pentavalente  con  Pertusis  acelular  (Pa)  
que  contiene  polio  inactivada  con  un  esquema  de  
cuatro  dosis.  
 
Se  recomienda  verificar  o  aplicar  las  siguientes  vacunas:  
pentavalente  acelular  (DpaT  [Difteria,  pertussis  acelular  
y  Tétanos]),  VPI  [Poliomielitis]  y  Hib  [H.  Influenza  tipo  
b]),  en  cuatro  dosis:  a  los  2,  4  y  6  meses  con  un  refuerzo  
a  los  18  meses.  Considerar  las  modificaciones  realizadas  
de  acuerdo  a  la  cartilla  nacional  de  vacunación.  
 
La  vacuna  contra  el  VHB  (Vacuna  recombinante  contra  
Hepatitis  B)  protege  contra  la  infección  crónica  de  
hepatitis  B  y  confiere  una  memoria  inmunológica  que  se  
mantiene  intacta  por  más  de  12  años.  El  régimen  de  
vacunación  para  VHB  (Vacuna  recombinante  contra  
Hepatitis  B)  en  este  grupo  de  edad  se  propone  el  
siguiente:  la  primera  dosis  (1),  a  las  4  semanas  después  
de  la  dosis  aplicada  en  el  nacimiento,  la  segunda  dosis  
(2),  a  las  8  semanas  siguientes;  y  la  última  dosis  (3)  no  
antes  de  los  seis  meses.  
 
Se  recomienda  verificar  o  aplicar  la  serie  de  vacunación  
contra  VHB  (Vacuna  recombinante  contra  Hepatitis  B).  
La  primera  dosis  (1),  en  la  etapa  del  recién  nacido  
(dentro  de  los  primeros  7  días  de  vida);  la  segunda  (2)  
dosis,  a  los  2  meses  y  la  tercera  (3)  a  los  6  meses  de  
edad.  
 
Con  la  aplicación  de  vacuna  antineumocóccica  
conjugada  heptavalente  (PCV7)  se  logra  una  efectividad  
hasta  en  un  97%  de  los  pacientes  con  inmunización  
completa  y  un  94%  en  aquellos  parcialmente  
inmunizados  para  infección  grave  (neumonías,  otitis,  
meningitis).  Se  aplican  tres  dosis;  la  primera  entre  los  
dos  y  seis  meses  de  edad  y  las  dos  dosis  siguientes  con  
intervalos  de  aplicación  de  8  semanas,  entre  cada  una.  
 
Se  recomienda  verificar  o  aplicar  la  vacunación  
antineumocóccica  conjugada  en  3  dosis:  a  los  2  meses,  4  
meses  y  un  refuerzo  a  los  12  meses  de  edad.  
 
Debido  a  la  frecuencia  de  admisiones  hospitalarias  y  
muertes  por  infección  grave  de  influenza  en  niños  

menores  de  2  años;  la  aplicación  de  la  vacuna  contra  
influenza  se  sugiere  en  niños  mayores  de  6  meses  a  5  
años  de  edad.  
 
En  niños  menores  de  un  año,  se  observa  que  con  la  
aplicación  de  dos  dosis  se  logra  una  protección  contra  
influenza  del  86%  comparada  con  una  sola  dosis,  la  
protección  es  de  27%.  
 
Se  recomienda  verificar  o  aplicar  las  dosis  de  
vacunación  contra  influenza  después  de  los  seis  meses  
de  edad.  
 
En  países  en  desarrollo,  la  infección  por  rotavirus  
constituye  la  principal  causa  de  muerte  en  los  niños;  
anualmente,  se  registra  más  de  medio  millón  de  
muertes  en  menores  de  5  años.  Con  la  vacunación  
contra  rotavirus  se  logra  reducir  el  74%  de  infecciones,  
el  94.5%  de  las  consultas  en  servicios  de  urgencia  y  
hospitalización  así  como,  el  98%  de  los  casos  con  
gastroenteritis  grave.  
 
Se  recomienda  verificar  o  aplicar  la  vacunación  contra  
rotavirus,  en  dos  dosis:  a  los  2  y  4  meses  de  edad.  
 
NIÑOS  DE  MÁS  DE  UN  AÑO  A  5  AÑOS  
 
Entre  la  edad  de  1  a  5  años,  el  niño  comienza  explorar  
otros  tipos  de  nutrientes  además  de  las  proteínas  de  
origen  animal,  como  son  las  grasas  y  los  almidones.  Se  
calcula  que  el  50%  de  la  energía  que  necesita  el  niño  
para  su  crecimiento  derivan  del  consumo  de  estos  
elementos  por  lo  que,  siguen  siendo  fuente  de  energía  
barata.  Se  sugiere  que  se  ofrezcan  tres  alimentos  
fuertes  al  día  y  dos  más  pequeños  entre  éstos.    
 
En  la  etapa  escolar,  los  cereales  son  fundamentales  para  
la  nutrición;  los  niños  que  los  consumen  durante  el  
desayuno,  ingieren  además,  otra  clase  de  nutrientes.  
Cuando  el  niño  consume  alimentos  que  contienen  
almidones  ingiere  además,  fibra  soluble,  la  cual  
favorece  el  buen  movimiento  intestinal  y  evita  la  
constipación.  Actualmente  la  ingesta  de  éstos  se  
relaciona  con  un  efecto  protector  para  el  cáncer  de  
colón.  Sin  embargo,  cuando  se  consumen  en  exceso  
producen  mala  absorción  de  vitaminas  y  minerales  así  
como,  malestar  intestinal  por  aumento  del  gas  
secundario  a  la  hidrólisis  por  las  bacterias  del  colón.  
 
Proponer  una  dieta  adecuada,  balanceada,  equilibrada  y  
completa  con  alimentos  de  los  tres  grupos  principales.  •  

 

Grupo  1:  leche,  yogurt,  quesos,  carne  de  aves  o  de  res,  
huevo  y  leguminosas.  Estos  proporcionan  las  proteínas  
que  deben  representar  el  15%  del  total  de  las  
kilocalorías.  •  Grupo  2:  frutas  y  verduras  variadas  que  
además  de  energía,  proporcionan  vitaminas  y  
minerales.  •  Grupo  3:  cereales,  pan,  arroz  y  pastas.  
Estos  proporcionan  energía.  Se  recomienda  investigar  
los  hábitos  dietéticos  de  la  familia  para  definir  la  clase  
de  alimentos  que  deben  incorporarse  en  la  dieta  del  
niño  y  de  la  familia.    
 
Entre  los  2  y  5  años  de  edad  la  alimentación  del  niño  se  
caracteriza  por  la  participación  activa  del  medio  que  los  
rodea;  debido  a  su  capacidad  que  adquiere  en  el  
lenguaje  y  la  socialización  por  su  edad.  
 
Se  recomienda  proponer  un  horario  regular  en  el  
consumo  de  los  alimentos;  orientando  a  los  padres  
sobre  la  influencia  que  tienen  los  medios  de  
comunicación  en  el  consumo  de  éstos  y  otros  alimentos,  
además,  indicar  cereales  para  el  desayuno  así  como,  
pan  y  pastas  para  la  comida  y  la  cena.  
 
ACTIVIDAD  FÍSICA  
 
Para  prevenir  la  obesidad  se  requiere  promover  una  
dieta  saludable  y  realizar  actividad  física.  
 
El  médico  y  la  enfermera  (EMI)  supervisarán  la  nutrición  
y  la  clase  de  actividad  física  que  realiza  el  niño;  con  el  
propósito  de  detectar  de  manera  oportuna  sobrepeso  y  
obesidad  
 
El  nivel  de  actividad  física  recomendada  para  niños  
puede  variar  en  diferentes  países  y  centros  de  salud.  En  
el  Reino  Unido  se  propone  que  los  niños  y  jóvenes  
realicen  diario  por  lo  menos  60  minutos  en  actividad  
física  de  moderada  a  intensa,  con  una  variedad  de  
juegos  agradables  que  estimulen  el  ejercicio.  
 
Otros  centros  recomiendan  incrementar  la  actividad  
física  de  cualquier  actividad  cotidiana  por  lo  menos  30  
minutos  de  los  cuales,  10  minutos  sean  intensos  así  
como;  disminuir  las  actividades  sedentarias,  en  la  
misma  cantidad  de  tiempo.  
 
El  ejercicio  aeróbico  puede  disminuir  la  hipertensión  
sistólica  y  diastólica  después  de  8  meses.  Así  mismo,  el  
entrenamiento  de  resistencia  después  de  ejercicio  
aeróbico  previene  la  hipertensión  arterial  en  
adolescentes.  El  ejercicio  físico  aeróbico  demostró  que  

puede  reducir  la  hiperinsulinemia,  la  hepatomegalia,  y  
la  elevación  de  enzimas  hepáticas  en  presencia  de  
enfermedades  hepáticas.  Una  actividad  física  regular  
puede  mejorar  la  salud  mental  e  incrementar  la  
autoestima  así  como,  disminuir  la  ansiedad  y  la  
depresión.  
 
La  adherencia  a  la  actividad  física  aeróbica  es  mayor  
cuando  se  incorpora  a  temprana  edad.  
 
Recomendar  a  los  padres  (o  tutores)  del  niño  (mayor  de  
un  año)  que  le  permitan  el  juego  libre  con  actividades  
no  estructuradas  así  como,  la  exploración  de  su  entorno  
bajo  la  supervisión  de  un  adulto.  Dichas  actividades  
pueden  incluir  caminatas  en  parques  y  zoológicos.  
 
Promover  el  juego  libre  en  niños  de  4  a  6  años  con  
énfasis  en  la  diversión,  la  interacción  social,  la  
exploración  y  la  experimentación.  Cualquiera  de  estas  
actividades  deben  ser  seguras  y  supervisadas  por  un  
adulto.  Por  ejemplo:  correr,  nadar,  brincar  o  juegos  con  
pelota.  Además,  los  preescolares  deben  participar  en  
juegos  no  organizados,  de  preferencia  en  superficies  
planas.  
 
Los  preescolares  deben  también  realizar  caminatas  con  
miembros  de  la  familia,  a  distancias  tolerables.  Los  
padres  deberán  reducir  el  transporte  sedentario  en  
carreola  o  vehículo.  Así  mismo,  limitar  el  tiempo  de  
televisión  o  videojuegos  en  menos  de  2  horas  al  día.  
 
Promover  la  disminución  de  actividades  sedentaria,  
modificar  las  conductas  hacia  las  actividades  físicas  y  
mantener  actividades  físicas  repetidas.  
 
DESARROLLO  PSICOMOTOR  
 
Después  de  los  dos  años  de  edad,  se  debe  controlar  la  
movilidad  del  niño  para  fortalecer  la  coordinación  
visomanual,  el  equilibrio,  el  esquema  corporal,  el  
desarrollo  del  lenguaje  y  la  socialización;  dentro  de  esta  
última  es  importante  el  control  de  esfínteres.  
 
Instruir  al  familiar  (o  tutor)  sobre  la  estimulación  de  la  
coordinación  visomanual,  la  imitación,  el  
perfeccionamiento  de  la  marcha,  la  identificación  de  
colores  y  en  la  orientación  espacial.  
 
INMUNIZACIONES  

 Rubéola   y  Parotiditis.     Verificar  o  aplicar  el  refuerzo.     Para  la  vacuna  contra  la  influenza  se  propone  su   aplicación  cada  año  a  partir  de  los  6  meses  de  edad.   El  dato  obtenido  de  la  medición  del  perímetro  cefálico   en  relación  con  la  edad  del  niño.  la  aplicación  de  la  vacuna  oral  del  virus   de  la  poliomielitis  (SABIN)  incrementa  la  posibilidad  de   erradicación  del  entero-­‐virus  en  su  estado  salvaje.  En  niños  de  2  años  y  más  se  recomienda  calcular   el  IMC  comparando  el  resultado  con  los  valores  de  la   gráfica  de  percentilas.     Los  niños  con  sobrepeso  y  obesidad  deben  considerarse   de  alta  riesgo  para  desarrollar  hiperinsulinemia  y   dislipidemia  el  desarrollo  a  largo  plazo  de  enfermedades   cardiovasculares.     Favorecer  y  difundir  la  importancia  de  recibir  la  vacuna   antipoliomielítica.     La  aplicación  de  dos  dosis  de  la  vacuna  de  influenzae   incrementa  en  más  del  70%  la  respuesta  antigénica   protectora  en  niños  de  6  a  23  meses  de  edad.  ya  sea  por  disfunción   orgánica  o  alteraciones  genéticamente  determinadas  a   nivel  craneal.     En  la  cuantificación  del  peso  se  utiliza  una  báscula  pesa-­‐ bebé  en  niños  menores  de  2  años  y  una  báscula  de   plataforma  en  mayores  de  2  años.     VIGILANCIA  Y  SEGUIMIENTO     La  somatometría  del  niño  incluye  la  talla.  En  los  pacientes  con  factores  de  riesgo   (asma.  se  compara  con  los   patrones  de  referencia  específicos.     Verificar  o  aplicar  la  revacunación  anual  contra  la   influenza.  se   utiliza  el  infantómetro  en  niños  menores  de  2  años  y  el   estadímetro  a  partir  de  los  2  años  de  edad.  con  una  dosis  de  DPT  a  los  4  años  de   edad.  del  esquema  de  vacuna   pentavalente.  la  talla  y  el   peso.  desde  los  2  años  de  edad.  éstas   medidas  deben  realizarse  sin  zapatos  y  expresarse  en   centímetros.  Es  un  parámetro   práctico  y  objetivo.  dado  que  reduce  las  infecciones  graves  que   ocasionan.     Debido  a  la  trascendencia  de  los  problemas  derivados   de  malformaciones  congénitas.  variables  para   la  detección  de  sobrepeso  y  obesidad.     La  aplicación  de  la  vacuna  contra  influenza  se   contempla  en  niños  desde  mayores  de  6  meses  hasta   los  5  años.     Registrar  el  perímetro  cefálico  en  cada  consulta  y   compararlo  con  los  parámetros  de  referencia.  posteriormente  debe  hacerse   un  control  subsecuente.  con  la   consecuente  morbilidad  que  causa  en  este  grupo.  Si  el  perímetro  cefálico  se   encuentra  dentro  de  los  percentiles  3  y  97  se   considerará  como  valor  normal  para  su  edad.  (SRP.     La  frecuencia  del  seguimiento  tiene  una  amplia   variabilidad  y  es  claro  que  no  está  evaluado  el  número   .  La  medición  debe   realizarse  sin  ropa  y  expresarse  en  kilogramos.  Se   acepta  internacionalmente.  el  peso  y  la   medición  del  perímetro  cefálico.  hasta  los  35   meses  de  edad.     En  escolares.  cardiopatías.  Se  deben  utilizar   para  su  valoración  inicial  y  para  evaluar  la  tendencia  del   crecimiento  en  el  tiempo.  enfermedad  de  células  falciformes   o  inmuno-­‐comprometidos)  se  considera  hasta  los  59   meses  de  edad.     A  nivel  mundial.     La  primera  dosis  de  vacunación  con  Sarampión.  se  recomienda  medir  el  perímetro  cefálico   desde  el  nacimiento  hasta  los  dos  años  de  edad  en  que   se  completa  el  crecimiento  del  sistema  nervioso  central.   Debido  a  esta  condición  epidemiológica  se  considera   otorgar  una  dosis  de  DPT  luego  de  3  años  de  la  última   aplicación  de  DPT.   con  elevada  sensibilidad  y  especificidad.     En  caso  de  encontrar  alteraciones  en  el  crecimiento  y  en   el  estado  de  nutrición.  Para  la  longitud.  la  enfermedad  puede  ser  endémica.     El  índice  de  masa  corporal  (IMC)  es  el  parámetro  que   mejor  define  la  obesidad  en  el  niño  y  adolescentes.     Verificar  o  aplicar  la  vacuna  SRP  en  el  1  año  de  edad  y  el   refuerzo  a  los  6  años.  triple  viral)  se  proporciona  al  año  de   edad  y  la  segunda  dosis  entre  los  4  y  6  años  de  edad.  que  proporciona  un  grado  de   concordancia  con  la  determinación  en  adultos  y  es   biológicamente  significativo.  investigar  las  causas  probables   (enfermedades  o  mala  técnica  de  alimentación)  e   indicar  tratamiento  y  medidas  complementarias.     Verificar  en  cada  consulta:  la  edad  exacta.  de  manera  adicional  en  los  días   nacionales  de  vacunación.  al  inicio  de  la  época  invernal.

    En  hogares  mexicanos  se  encontró  un  incremento  en  el   porcentaje  de  alimentos  ricos  en  carbohidratos   refinados  (refrescos)  y  una  disminución  en  el  consumo   de  frutas.1  horas  por  día  (DS  ±  2.  siendo  ésta  más  elevada  en  los   niños  (77%)  que  en  la  de  las  niñas  (47%).  y   doce  meses  de  edad.  En  la  población  mexicana.  cuatro.  De  1  mes  a  1  año:   12  consultas.  Recién  nacidos:  2   consultas  (a  los  7  y  28  días  de  vida.     De  acuerdo  a  las  cifras  registradas  en  la  encuesta   Nacional  de  Salud.  así  como  las   actividades  físicas  que  el  niño  de  1  a  5  años  podrá   realizar  para  controlar  y  evitar  el  sobrepeso  y  la   obesidad  a  mayor  edad.  moderada  o   sobrepeso.     Realizar  seguimiento  mensual  en  aquellos  niños  con   desviaciones  en  la  somatometría  y  en  el  IMC  (sólo  en   niños  mayores  de  2  años)  con  el  propósito  de  investigar   la  causa.     Identificar  los  factores  de  riesgo  (biológicos  y   ambientales)  para  obesidad.  Más  de  1  año  a  3  años:  4   consultas  al  año.  c.  según  el   caso.  fenilcetoruia   y  deficiencia  de  biotinidasa.  carnes  y  lácteos.     PREVENCIÓN  SECUNDARIA     Los  niños.hiperplasia  adrenal  comngénita.  el  crecimiento  y   desarrollo  psicomotor  del  niño  menor  de  5  años  de   acuerdo  con  el  siguiente  esquema:  a.  17   alfahidroxiprogesterona  y  biotinidasa  en  sangre  del   talón  entre  el  tercer  y  quinto  día  de  vida.  con  los   estilos  de  la  vida  urbana.  cada  3  meses.  nueve.  asignación   incorrecta  de  sexo.  cada  6   meses.  que  son  hijos  de  padres  con  obesidad  tienen   mayor  probabilidad  de  tener  sobrepeso  ya  que.  vegetales.  la   herencia  puede  influir  en  el  25%  al  85%  de  los  casos.  parto  y  puerperio  del  recién  nacido.  Se  estima  que  el   tiempo  promedio  que  dedican  los  niños  a  la  televisión  o   los  videojuegos  es  4.”  •   ”Para  la  vigilancia  epidemiológica.     El  tamiz  neonatal  metabólico  que  se  realiza  en  el   Instituto  Mexicano  del  Seguro  Social  permite  la   identificación  de  casos  probables  de  hipotiroidismo   congénito.  el   riesgo  de  obesidad  en  los  niños  se  incrementa  en   un12%  por  cada  hora  de  televisión.  por  ejemplo.     Cuando  el  crecimiento  y  el  estado  nutricional  del  niño   se  encuentra  con  desnutrición  leve.  1  cada  mes.  la  primera  a  los  7  días  y  la  segunda  a   los  28  días.  la  obesidad  está  asociada   al  sedentarismo.  con  la  finalidad  de  dar   orientación  a  la  familia  del  niño  sobre  los   requerimientos  nutricionales  necesarios  para  un   crecimiento  y  desarrollo  adecuado.  retraso  mental.  el  cual  se  relaciona  a  su  vez.”  •  “Atención  a  la  mujer  durante   el  embarazo.     El  niño  menor  de  5  años  debe  recibir  el  número  de   consultas  según  su  edad:  El  menor  de  28  días  debe   recibir  2  consultas.  d.     En  ambientes  obesogénicos  en  donde  hay   disponibilidad  de  alimentos  altamente  calóricos  y  bajo   gasto  de  energía  aumenta  la  predisposición  a   desarrollar  obesidad.  ofrecer  medidas  correctivas  en  la  alimentación   o  considerar  la  evaluación  de  un  especialista.  El   objetivo  del  seguimiento  es  la  detección  temprana  y   oportuna  de  las  desviaciones.  talla  ligeramente  baja.  y  la  medición  de  fenilalanina.     Controlar  y  vigilar  la  nutrición.  existen  otros  factores  que  pueden  causar   problemas  de  obesidad  en  los  niños.  El  niño  de  uno  a  cuatro  años  debe   recibir  una  consulta  cada  6  meses.  identificando  a  los  recién   nacidos  que  requieren  diagnósticos  confirmatorios  para   evitar  el  retraso  físico.  en   niños  de  5  a  11  años.2  horas).     PRUEBAS  DE  DETECCIÓN  ESPECÍFICA     La  detección  de  enfermedades  metabólicas  congénitas   consiste  en  la  medición  de  la  hormona  estimulante  de   tiroides  en  sangre  del  cordón  umbilical  al  momento  del   nacimiento.  seis.   ideal  de  revisiones  por  año  en  la  edad  correspondiente   en  relación  con  su  impacto  en  la  salud  de  los  niños.  los   patrones  alimenticios.  otras  secuelas  o  la  muerte  que   pueden  presentarse  en  éstos  padecimientos.  El  menor  de  un  año  debe  recibir  5  consultas   como  mínimo  otorgadas  a  los  dos.  se  aprecia  un  incremento  en  la   prevalencia  de  obesidad  desde  1999  hasta  2006.     La  detección  de  enfermedades  metabólicas  congénitas   en  todas  las  unidades  de  salud  que  atienden  partos  y   recién  nacidos  se  realiza  de  acuerdo  a  las  siguientes   Normas  Oficiales  Mexicanas:  •  “Para  la  prevención  de   defectos  al  nacimiento.”   .     Respecto  a  la  actividad  física.  es  decir.  citar  a  intervalos  más   cortos  (cada  30  días  en  menores  de  5  años).  b.  Sin   embargo.  Más  de  3   años  a  5  años:  2  consultas  por  año.  es  decir.

 Determinándola  a  nivel  de  la  cicatriz  umbilical.   hiperplasia  adrenal  congénita.   retraso  mental.                                                                                                         .  con  sobrepeso   y  obesidad  si  presenta  uno  o  más  factores  de  riesgo.  síndrome   metabólico.  otras   secuelas  o  la  muerte  que  pueden  presentarse  en  éstos   padecimientos.  por  medio  de  los  folios  registrados  en  la   cartilla  de  vacunación  del  niño  para  la  identificación  de   casos  probables  de:  hipotiroidismo  congénito.  cuando  presenten  uno  o  más  de  los   factores  de  riesgo  relacionados:  •  Antecedentes  de   padres  o  familiares  de  primer  grado  con  problemas   metabólicos  como  diabetes.     Los  niños  en  edad  escolar  con  sobrepeso  y  obesidad  se   debe  considerar  que  tienen  alto  riesgo  para  desarrollar   trastornos  metabólicos  como.     El  médico  debe  identificar  los  signos  de  alarma  de   retraso  psicomotor  y  ante  la  presencia  de  dos  o  más.   enviar  a  segundo  nivel  de  atención  (pediatría  medica).  inglés  y  otras  localizaciones  anatómicas.  se  le  enviará  a  un  servicio  de   atención  médica  especializada.  •   IMC  superior  a  la  Percentila  97  para  la  edad.     Derivar  al  segundo  nivel  de  atención  al  niño  con   desnutrición  grave  y  talla  baja  así  como.  se  debe  enviar  a  una  unidad  médica  especializada   para  su  atención.     En  caso  de  no  corregirse  las  alteraciones  en  el   crecimiento  y  en  el  estado  de  nutrición  con  el   tratamiento  indicado.  con  la  finalidad  de  evitar  el  retraso  físico.     Se  recomienda  confirmar  la  realización  del  tamiz   metabólico.  dislipidemia  e  hiperuricemia.  hipertensión.  •  Circunferencia  de  cintura  mayor  a  90   cm.  asignación  incorrecta  de  sexo.  hiperinsulinemia  y   dislipidemia.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA     Cuando  el  perímetro  cefálico  del  niño  se  sitúa  por  fuera   de  los  valores  percentiles  aceptados  para  su  edad  o  si   cambia  dos  carriles  percentilares  hacia  arriba  o  hacia   abajo.  fenilcetoruia  y  deficiencia   de  biotinidasa.     En  valores  fuera  de  referencia  del  perímetro  cefálico.  •   Presión  arterial  en  decúbito  por  arriba  de  la  percentila   90  para  la  edad.  el   médico  debe  remitir  al  niño  a  los  servicios  de  segundo   nivel  de  atención  para  investigar  la  causa  de  la   desviación.  •  Presencia  de   Acantosis  Nigricans  en  la  parte  posterior  o  inferior  del   cuello  independientemente  de  que  ésta  se  presente  en   axilas.

 CONTRAINDICACIONES     La  desnutrición  no  constituye  una  contraindicación.  Aunque  se  refiere  que  la  inmunidad   conferida  por  la  vacuna  antisarampionosa  persiste  por   lo  menos  20  años  y  se  cree  que  dura  toda  la  vida  en  la   mayoría  de  las  personas.  Pueden  administrarse  simultáneamente   otras  vacunas  víricas  o  bacterianas  atenuadas  o   inactivadas.  las  epidemias  se  producen  generalmente  al   final  del  invierno  y  al  inicio  de  la  primavera.  cuando   presenten  datos  clínicos  de  EFE.  la  asistencia  de  los   niños  a  centros  de  cuidados  o  escolares.  los  lactantes  vacunados  antes  de  cumplir  el   año  de  edad  deben  recibir  otra  dosis  a  los  12  meses  de   edad.  en  un  lapso  no   mayor  de  dos  horas.D).   Hay  sólo  dos  contraindicaciones  para  la  vacunación   antisarampionosa:  personas  que  presentaron  reacción   anafiláctica  o  hipersensibilidad  grave  a  una  dosis   anterior  de  vacuna  triple  vírica  o  de  cualquiera  de  las   vacunas  que  la  componen  o  cuando  existen   antecedentes  de  reacción  anafiláctica  a  la  neomicina.   como  febrícula.  diarrea  o  infecciones  de  las  vías   respiratorias  superiores.5   ml  por  vía  subcutánea.  administrándose  una  dosis  inyectable  de  0.  niños  enfermos   con  fiebre  alta  no  deben  vacunarse  hasta  su   recuperación.      B.2  (IV.  el  5%  presentan   .  Es  importante.6(IV.D).  La  segunda  dosis  se  aplicará  a  los  5  ó  6   años.  se   transmite  principalmente  de  persona  a  persona  a  través   de  las  gotitas  de  secreciones  respiratorias  y  menos   frecuente  por  diseminación  aérea.  Se  debe   informar  los  casos  de  sospecha  de  EFE.  y   son  muy  poco  frecuentes  después  de  la  revacunación.  que  en  general  se   derivan  de  la  cepa  original  de  Edmonston.  se   presentan  en  personas  no  vacunadas  anteriormente.  Mientras.  No   obstante.  a  los  niños  cuyas  madres  están  embarazadas  o   tienen  contacto  con  mujeres  embarazadas.  particularmente   en  la  época  invernal.     INMUNIZACIÓN       A.  sino   más  bien  una  importante  indicación  para  la  vacunación.  Aproximadamente  del  5%  a  15%   de  los  lactantes  que  reciben  la  vacuna  pueden  tener   fiebre  leve  al  cabo  de  7  a  12  días.  ESQUEMA  DE  VACUNACIÓN     La  vacuna  antisarampionosa  que  se  usa  en  la  actualidad   es  de  virus  vivos  hiperatenuados.  no  deben  administrarse  a  mujeres  embarazadas   ni  tampoco.   Debe  actuarse  con  precaución  en  personas  que  han   presentado  reacciones  anafilácticas  a  la  gelatina  o   productos  que  la  contengan.  a  las   mujeres  que  amamantan  y  a  las  personas  que  conviven   con  familiares  u  otras  personas  inmunodeficientes.  mientras  que  en  muchos  otros  países  la  cepa   que  más  se  emplea  es  la  Schwartz.  Esta   precaución  se  basa  en  el  riesgo  teórico  de  infección   fetal.  es  válido  en  el  caso  de  la  administración  de   cualquier  vacuna  de  virus  vivos.  Los  esquemas  de  vacunación  recomiendan   que  la  primera  dosis  de  vacuna  antisarampionosa  se   administre  a  partir  de  los  12  meses  de  edad.   en  zonas  de  clima  tropical.  la  transmisión  parece   aumentar  después  de  la  estación  de  lluvias.  REACCIONES  ADVERSAS     Las  posibles  reacciones  comprenden  desde  dolor  e   induración  en  el  sitio  de  la  aplicación  hasta  reacciones   sistémicas  poco  frecuentes  como  anafilaxia.  La  vacuna  se  puede  administrar  con  seguridad  y   eficacia  a  los  niños  con  enfermedades  agudas  leves.  a  las  que  planeen  embarazarse  en  los   siguientes  tres  meses  después  de  la  aplicación.     PEDIÁTRICO  CON  SARAMPIÓN     PREVENCIÓN  PRIMARIA     PROMOCIÓN  DE  LA  SALUD       El  sarampión  es  una  enfermedad  muy  contagiosa.   debe  aplicarse  en  lactantes  de  6  a  11  meses.  que  el  médico  y  la   enfermera  materno-­‐infantil  recomienden  a  las  familias   evitar  el  hacinamiento  así  como.C)  En  regiones  de  clima   templado.  La  vacuna  de   la  cepa  Moraten  se  usa  principalmente  en  los  Estados   Unidos.  La  vacuna  triple  vírica   puede  administrarse  sin  riesgo  a  las  personas  alérgicas   al  huevo.  Sin  embargo.  la  parotiditis  y  la   rubéola  (vacuna  triple  vírica  o  SPR).  Se  prefiere  la  vacuna   combinada  contra  el  sarampión.  7(III.  considerando  su  aplicación  dos  meses  después  de   la  primera  dosis.  en  la  parte  anterior  del  muslo  o   en  el  brazo.       C.  si  se  produce  una  importación  o  un  brote.   Las  reacciones  adversas  derivan  de  cada  una  de  las   vacunas  componentes.  mediante  campañas  periódicas  de  vacunación   masiva.  Su  presentación   liofilizada  se  reconstituye  con  agua  estéril  justo  antes  de   inyectarla.  no  existen  estudios  que  lo   sustenten.  Dado  que  la  vacuna  triple   vírica  y  las  vacunas  que  la  componen  contienen  virus   vivos.  sin   embargo.

 Son  más   frecuentes  en  hospederos  desnutridos.5  mL  Fuente:  World  Health  Organization.   exantema  generalizado  que  inicia  entre  7  y  10  días   después  de  la  vacunación.   Estas  reacciones  suelen  ser  leves  y  bien  toleradas.  frutas  de  alto  contenido  en  vitaminas  A   y  C.     PRECAUCIONES  ESPECIALES     En  personas  que  han  presentado  reacciones   anafilácticas  a  la  gelatina  o  productos  que  la  contengan.  incluyen  una   buena  alimentación  con  aporte  adecuado  de  líquidos   orales  así  como.  esto  ocasiona  mayor  susceptibilidad  para   infecciones  secundarias.  desorden   inmunológico  congénito  o  adquirido  (no  por  infección   de  VIH).  inmunodeficientes  y  por  exposición   continua  dentro  de  los  hogares  con  hacinamiento.  embarazo.  entre  otras.   otitis  media  (177  por  mil  casos)  encefalitis  (11  por  mil   casos)  y  panencefalitis  esclerosante  subaguda  (1  por   100  mil  casos).     CASOS  PARTICULARES     Cuando  se  produce  una  importación  o  un  brote.     COMPLICACIONES       El  sarampión  puede  ocasionar  enfermedad  grave  e   incluso  muerte  en  niños  menores  de  1  año.     TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO     Control  de  la  fiebre  Se  puede  utilizar  además  de  medios   físicos.  por  lo  que  los   pacientes  infectados  deben  recibir  un  manejo  de  apoyo   para  prevenir  complicaciones  graves.  rash  de  5  –  12  días  posterior  a  la   vacunación.  fiebre.  En  un  reporte  de   casos.   debido  a  su  buena  tolerancia  y  baja  toxicidad.  (Cuadro  II).  Los  datos  procedentes  de  Europa  indican  una   frecuencia  de  trombocitopenia  de  un  caso  por  cada  30  a   40  mil  personas  expuestas  a  la  vacunación.  La  primera  a  los  12  meses  de  edad  y  la   segunda.   aunque  se  han  reportado  complicaciones  neurológicas  y   casos  de  trombocitopenia  durante  los  dos  primeros   meses  después  de  la  administración  de  la  vacuna  triple   vírica.  Antecedentes  de  reacción  anafiláctica  a  la   neomicina     REACCIONES  ADVERSAS     Malestar.*  de  12  –  18  meses  en  países   con  alto  nivel  de  control  o  muy  baja  mortalidad  Una   segunda  aplicación  para  inmunización  de  sarampión  es   recomendada  (rutina  o  campañas).      TRATAMIENTO     TRATAMIENTO  NO  FARMACOLÓGICO  (ALGORITMO   1)     No  existe  un  tratamiento  específico.  antipiréticos  cuando  la  temperatura  corporal  del   niño  es  mayor  de  38  grados  C  (a  nivel  axilar)  Se   recomienda  administrar  paracetamol  por  vía  oral.  con  deficiencia   de  vitamina  A.       Tabla  I.  el  curso   clínico  suele  ser  transitorio  y  benigno.  Inmunización  para  sarampión     TIPO  DE  VACUNA    Virus  vivo  atenuado     NUMERO  DE  DOSIS     Dos  dosis.  púrpura  trombocitopenia  idiopática  y   raramente  encefalitis  y  anafilaxis.  se  evidenció  la  presencia  de  púrpura   trombocitopénica  idiopática  en  niños  que  recibieron   tratamiento  con  controimoxazole.  Los  pacientes  con  sarampión   pueden  presentar  complicaciones  en  cualquier  órgano   de  la  economía  como  son  neumonía  (260  por  mil  casos).  un  mes  después  de  la  primera  dosis  (no  antes)     RECOMENDACIÓN     A  los  9–11  meses  de  edad  en  países  donde  el  sarampión   es  altamente  endémico.   Dosis  0.     PARACETAMOL     .     CONTRAINDICACIONES     Reacción  grave  a  dosis  previa.  debe   aplicarse  la  vacuna  en  lactantes  de  6  a  11  meses  de   edad.  que  persiste  de  1  a  3  días.  El   virus  del  sarampión  induce  inmunosupresión  transitoria   y  profunda.

 Por  otro  lado.  Las  concentraciones  tóxicas  que  causan  necrosis   hepática  son  mayores  de  200  microgramos  por  mililitro   cuatro  horas  después  de  la  dosis  o  50  microgramos  a  las   12  horas  después  de  la  dosis.  cada  6  a  8   horas     CONTRAINDICACIONES     Se  debe  evitar  el  uso  en  pacientes  con  hipersensibilidad   al  ingrediente  activo.  la  ponen  en  segundo  término   comparada  con  la  presentación  oleosa.  Aunque  no  hay   estudios  que  comparen  la  reducción  en  mortalidad   entre  una  sola  dosis  y  dos  dosis.  dosis  (primer  día)  2da.  Los  alimentos  ricos  en  carbohidratos   disminuyen  su  absorción.  leucopenia.000   UI  diarias  por  dos  días  (acuosas  o  aceitosas)  y  aunque   uno  de  los  efectos  secundarios  de  altas  dosis  de   vitamina  A  es  el  abombamiento  de  la  fontanela  en   lactantes  muy  pequeños.  en  el  cual  se  comparó  el  efecto  de   trimetropim-­‐sulfametoxasol  contra  placebo  en  84   pacientes  por  7  días.000  UI       La  vitamina  A  se  debe  administrar  en  todos  los   pacientes  pediátricos.     INTERACCIONES  MEDICAMENTOSAS     Pueden  potenciar  la  actividad  de  los  anticoagulantes  y   aumentar  la  toxicidad  del  cloranfenicol.  por  lo   que  no  se  recomiendan  en  este  grupo  de  pacientes.  El  estudio  realizado  en   Guinea-­‐Bissau.  mostró  que  el  2.  se  reportó  un   incremento  poco  común  en  la  incidencia  de  neumonía  o   sepsis  en  el  grupo  control.  •  Dirigir  actividades  de   inmunización  suplementaria  a  municipios  de  baja   .  no  se  han  reportado  efectos   colaterales  en  ningún  estudio.     PRECAUCIONES  ESPECIALES     Se  debe  utilizar  con  precaución  ya  que  puede  causar   anemia  hemolítica.     REACCIONES  ADVERSAS     Rash.  el  91%  de  riesgo  en  laringotraqueitis  y  el   65%  de  riesgo  a  desarrollar  diarrea  y  la  duración  de  la   misma  hasta  1  día  y  medio  en  reducción  de  duración  de   la  fiebre.  •  También   deben  efectuarse  campañas  de  mantenimiento  de  alta   calidad  a  nivel  nacional  cada  3  ó  4  años  para  mantener   la  inmunidad  de  la  población.  dosis  (Seguimiento)  Menor  6  meses  50.000  UI       Mayor  a  12  meses  200.  se   encontró  que  la  incidencia  de  neumonía  o  sepsis  fue   similar.  dosis  (segundo   día)  3er.  De  igual   manera.     RECOMENDACIÓN     La  dosis  recomendada  es  10  a  15  mg  por  Kg.  enfermedad  hepática  y  ulcera   péptica  activa.2%  del  grupo  de       La  mejora  de  la  cobertura  con  la  primera  dosis  puede   lograrse  mediante  la  aplicación  de  estrategias   especiales  en  los  distritos  de  alto  riesgo.  neutropenia.       UTILIZACIÓN  DE  LA  VITAMINA  A     Se  ha  comprobado  que  la  administración  de  vitamina  A   en  los  niños  con  sarampión  reduce  la  gravedad  de  la   enfermedad  y  también  la  tasa  de  letalidad.  tanto  en  el  grupo  de  pacientes  manejados  con   antibióticos  profilácticos  como  en  el  grupo  control.000  UI  En  caso  de  signos  de  xeroftalmia  aplicar  la   dosis  entre  la  segunda  y  cuarta  semana  después  de  la   exposición  De  6  a  11  meses  100.  La  OMS   recomienda  las  siguientes  dosis  de  Vitamina  A  en   pacientes  con  sarampión:        Grupo  etario  1ra.  en   el  que  se  comparó  el  uso  profiláctico  de  antibióticos   entre  1.  y  en  adultos  desnutridos  o  con   algún  trastorno  de  absorción  intestinal.  pancitopenia.  el  uso  de  dos  dosis   puede  reducir  el  67%  el  riesgo  de  mortalidad  por   neumonía.  alto  costo  y  difícil   disponibilidad.   mientras  que  en  otros  dos  estudios.   aunque  la  presentación  acuosa  de  vitamina  A  esta   asociada  a  una  mayor  disminución  en  la  mortalidad  por   sarampión.  las  dosis  recomendadas  por  la  OMS  en  países   con  más  del  1%  de  índice  de  mortalidad  son  de  200.  necrosis   hepática  por  sobredosis  y  daño  renal  en  uso  a  largo   plazo.      USO  DE  ANTIBIÓTICOS     El  uso  profiláctico  de  antibióticos  no  es  útil  en  el  manejo   del  sarampión  sin  signos  de  neumonía  o  sepsis.000  UI   50.  su  baja  estabilidad.  En   un  metaanálisis  de  6  ensayos  clínicos  aleatorizados.000  UI  100.000  UI  200.  así  como  reducción  de  la  estancia  hospitalaria   de  hasta  casi  5  días  y  57%  de  disminución   estadísticamente  significativa  en  el  número  de  niños   con  neumonía  por  más  de  10  días.  Su  administración  ha   contribuido  a  la  reducción  del  83%  en  el  riesgo  de   mortalidad  en  menores  de  dos  años.304  niños  hospitalizados  con  sarampión.

                                                                                                                                                                                                                .   cobertura  y  a  grupos  de  población  marginados  o  de   difícil  acceso.

    Está  contraindicado  un  consumo  de  alcohol  superior  a   50  gramos  diarios  en  pacientes  epilépticos.  Por  el  contrario.     Se  recomienda  evitar  la  fiebre  alta  o  prolongada  en   pacientes  epilépticos.     El  metilfenidato  puede  usarse  con  seguridad  en   pacientes  con  epilepsia  y  déficit  de  atención  e   hiperactividad.  se  han   considerado  elementos  que  deben  advertirse  como   desencadenantes  de  crisis  convulsivas  en  un  paciente   .     Se  ha  descrito  aumento  de  la  frecuencia  de  crisis   convulsivas  en  enfermos  epilépticos  o  crisis  convulsivas   de  debut  en  personas  sanas  en  relación  con  el  consumo   de  grandes  cantidades  de  café  o  té.7%  mencionaron  el  consumo  de   alcohol  como  desencadenante  habitual  de  sus  crisis   convulsivas.  especialmente  si  van  asociados  a   grandes  cantidades  de  cafeína.     Se  recomienda  que  los  pacientes  con  crisis  epilépticas   realicen  una  actividad  física  regular  no  peligrosa  ni   extenuante.  en  otro  estudio  este   porcentaje  se  sitúa  en  el  0.  en  algunos  casos  los   estímulos  visuales  o  de  otro  tipo  sensorial.  sobre  todo  cuando  se  trata  de   niños  por  la  posibilidad  de  desencadenar  crisis   convulsivas.     En  epilepsias  generalizadas  idiopáticas  debe   recomendarse  un  horario  regular  de  sueño  y  evitar   pérdidas  prolongadas  del  mismo.     No  se  recomienda  el  uso  de  suplementos  dietéticos  o   energéticos  que  incluyan  grandes  concentraciones  de   cafeína  y  alcaloides  de  la  efedra.     El  consuno  de  bebidas  alcohólicas  y  sustancias  que   desciendan  el  umbral  convulsivo.  los  escasos   estudios  disponibles  tienen  resultados  contradictorios   acerca  del  papel  que  la  privación  de  sueño  puede  tener   sobre  la  frecuencia  de  las  crisis.     Se  ha  analizado  el  efecto  del  alcohol  sobre  el  riesgo  de   recurrencia  tras  una  primera  crisis  convulsiva  no   provocada.  en  el  que  no  se   encontraron  diferencias  significativas  en  porcentaje  de   recurrencia  entre  pacientes  que  consumieron  alcohol   frente  a  los  que  no  lo  hacían.  Probablemente  este   papel  es  más  importante  en  epilepsias  generalizadas  y   controladas  que  en  epilepsias  focales  y  refractarias  a   tratamiento.  sobre  todo  en   niños.     El  consumo  de  Ginkgo  Biloba  puede  inducir  la  aparición   de  crisis  convulsivas  en  pacientes  epilépticos  o  en   personas  sanas.  Un  estudio  experimental  no  controlado  que   analizó  este  punto  en  una  cohorte  de  76  pacientes   analizados  de  forma  prospectiva.5%  de  una  muestra  de  400   enfermos  con  epilepsia.  por  la   posibilidad  de  inducción  de  crisis  convulsivas.     El  consumo  de  cantidades  moderadas  de  bebidas  que   contengan  cafeína  en  baja  concentración  no  está   contraindicado  en  pacientes  epilépticos.     Aunque  los  enfermos  tienden  a  atribuir  el  aumento  de   sus  crisis  convulsivas  a  la  falta  de  sueño.     La  fiebre  puede  ser  un  desencadenante  de  crisis   convulsivas  en  pacientes  epilépticos.  la  fiebre  y.  especialmente  si   coexisten  ambos  productos.     Es  recomendable  que  los  enfermos  con  epilépsia  eviten   factores  estresantes  vitales  en  su  vida  cotidiana.   PRIMERA  CRISIS  CRISIS  CONVULSIVA  EN  NIÑOS     En  una  encuesta  realizada  a  más  de  1600  pacientes   epilépticos.   la  tensión  emocional.  un  5.     El  metilfenidato  no  incrementa  la  incidencia  de  crisis   convulsivas  en  pacientes  epilépticos.  la  privación  de  sueño.     El  pre-­‐tratamiento  con  cafeína  en  pacientes  depresivos   susceptibles  de  terapia  electroconvulsiva  no  modifica  el   umbral  de  epileptogénesis.     Los  suplementos  nutricionales  que  incluyen  alcaloides   de  la  efedra  predisponen  a  la  aparición  de   crisisconvulsivas.     El  estrés  esta  asociado  al  aumento  de  la  frecuencia  de   crisis  convulsivas  en  pacientes  epilépticos  así  como  de   primeras  crisis  en  pacientes  no  epilépticos.     Es  recomendable  evitar  los  estímulos  luminosos   intermitentes  (con  televisión  o  videojuegos)  en   pacientes  diagnosticados  de  epilepsia  fotosensible.     Los  estímulos  luminosos  intermitentes  pueden  inducir   crisis  convulsivas  en  pacientes  con  epilepsia   fotosensible.

 

epiléptico  e  incluso  como  favorecedores  para  el  
desarrollo  posterior  de  la  enfermedad.  
 
Se  recomienda  que  los  niños  que  presentaron  el  primer  
evento  convulsivo  eviten  los  factores  precipitantes  de  
crisis  convulsivas.  
 
DIAGNÓSTICO  
 
El  diagnóstico  de  epilepsia  se  basa  principalmente  en  los  
datos  clínicos,  obtenidos  durante  la  fase  de  anamnesis  y  
exploración  física.  
 
Los  antecedentes  personales  y  familiares  pueden  
proporcionar  datos  sobre  las  posibles  causas  de  las  crisis  
convulsivas,  incluso  pueden  orientar  sobre  el  
diagnóstico  diferencial  con  otros  eventos  epilépticos  
(trastornos  paroxísticos  no  epilépticos).  
 
Otros  antecedentes  de  importancia  para  el  diagnóstico  
son:  patología  perinatal,  características  del  desarrollo  
psicomotor,  problemas  de  aprendizaje,  
neuroinfecciones  o  traumatismos  craneoencefálicos,  así  
como  consumo  de  fármacos  que  pueden  inducir  crisis  
convulsivas  en  aquellas  personas  con  otras  
enfermedades  neurológicas  o  psiquiátricas.  
 
Se  recomienda  que  los  pacientes  que  han  presentado  el  
primer  evento  convulsivo  se  investiguen  todos  los  
posibles  antecedentes  (familiares  y  personales)  que  
pueden  asociarse  con  la  presencia  del  evento  
 
Un  estudio  demostró  que  el  44%  de  los  cuidadores  
recordaban  con  detalle  el  evento  convulsivo.  
 
Se  recomienda  realizar  una  historia  clínica  completa  y  
detallada  del  evento  convulsivo;  obteniéndose  la  
información  del  familiar  o  de  la  persona  que  presenció  
el  evento  convulsivo,  así  como  del  niño.  
 
Los  datos  clínicos  de  relevancia  para  la  crisis  convulsiva,  
son:  •  Grado  de  afección  del  estado  de  alerta  •  Tipo  y  
localización  de  actividad  motora  •  Síntomas  sensoriales  
•  Síntomas  neurovegetativos  •  Conducta  antes  y  
después  de  la  crisis  convulsiva.  
 
Los  eventos  motores,  autonómicos  o  del  lenguaje  
tienen  valor  para  identificar  la  zona  en  la  cual  se  originó  
la  descarga  excesiva  neuronal  (crisis  convulsiva).  
 

Por  medio  de  la  exploración  física  se  puede  identificar  el  
posible  origen  de  la  crisis  convulsiva,  ya  sea  limitada  al  
sistema  nervioso  central  o  que  afecte  a  otros  órganos  y  
sistemas.  
 
El  momento  en  que  se  realiza  la  exploración  neurológica  
es  importante,  si  se  lleva  a  cabo  en  los  minutos  u  horas  
subsiguientes  a  la  convulsión  se  debe  valorar:  1.  
Existencia  de  estado  de  confusión  post-­‐ictal  o  
meningismo  2.  Parálisis  de  Todd,  transitoria  3.  Disfasia.  
 
La  exploración  general  incluye  además,  la  detección  de  
constantes  vitales  en  los  momentos  agudos,  una  
valoración  del  sistema  cardiovascular,  especialmente  en  
cuanto  a  la  detección  de  tensión  arterial  y  anomalías  del  
ritmo  cardíaco  o  soplos  cardiovasculares,  signos  de  
disfunción  hepática  y  de  otros  órganos.  
 
La  historia  clínica  del  paciente  con  crisis  convulsivas  
debe  reunir  la  información  relacionada  con  una  
exploración  física  completa.  
 
Cuando  la  exploración  neurológica  se  realiza  fuera  del  
periodo  peri-­‐ictal,  el  principal  objetivo  es  la  búsqueda  
de  signos  indicativos  de  hipertensión  intracraneal,  
irritación  meníngea,  disfunción  neurológica  u  otra  
urgencia  neurológica.  
 
Se  recomienda  realizar  una  exploración  neurológica  
dirigida  a  la  búsqueda  de  signos  indicativos  de  
hipertensión  intracraneal,  irritación  meníngea,  
disfunción  neurológica  focal  u  otra  urgencia  
neurológica.  
 
La  estandarización  de  la  clasificación  y  terminología  
para  las  convulsiones  y  síndromes  epilépticos,  
constituyen  un  lenguaje  válido  para  la  comunicación  
científica  en  epilepsia,  que  permite  comparar  los  
resultados  de  investigaciones  realizadas  en  ambientes  
epidemiológicos  muy  diferentes,  reproducirlas  e  
intercambiar  información  científica  entre  colectivos  
científicos  diferentes.  
 
Se  recomienda  clasificar  el  tipo  de  crisis  convulsiva  de  
acuerdo  a  la  clasificación  de  la  Liga  Internacional  contra  
la  Epilepsia  (ILAE)  2001.  
 
Se  recomienda  que  el  personal  médico  implicado  en  el  
manejo  de  las  crisis  convulsivas  y  epilepsias  conozca  y  
maneje  operativamente  los  tipos  de  crisis  convulsivas  y  
síndromes  epilépticos.  
 

 

DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL  
 
Cualquier  enfermedad  que  curse  con  manifestaciones  
clínicas  de  aparición  brusca  y  transitoria  como  
consecuencia  de  una  disfunción  cerebral  pasajera  
puede  simular  una  crisis  convulsiva.  
 
Los  cuadros  paroxísticos  no  epilépticos  que  más  
frecuentemente  provocan  confusión  diagnóstica  con  las  
crisis  convulsivas  son  los  síncopes,  las  crisis  psicógenas  
no  epilépticas,  los  fenómenos  paroxísticos  durante  el  
sueño,  la  migraña,  y  los  espasmos  del  sollozo.  
 
Un  estudio  demostró  que  es  frecuente  realizar  un  
diagnóstico  inexacto  en  los  niños  que  presentan  un  
primer  evento  convulsivo.  
 
Se  recomienda  establecer  el  diagnostico  diferencial  de  
una  crisis  convulsiva  con  los  trastornos  paroxísticos  no  
epilépticos,  sobre  todo  cuando  la  crisis  epiléptica  curse  
con  afección  de  la  conciencia  o  de  la  conducta  o  cuando  
se  produzcan  manifestaciones  motoras.  
 
No  hay  un  síntoma,  ni  signo  clínico  que  permita  
diferenciar  con  seguridad  una  crisis  convulsiva  de  un  
trastorno  paroxístico  no  epiléptico.  
 
La  necesidad  o  elección  de  pruebas  complementarias  
para  el  diagnóstico  diferencial  de  las  crisis  convulsivas,  
depende  de  cada  caso  particular.  
 
Se  recomienda  individualizar  las  pruebas  
complementarias  para  el  diagnóstico  diferencial  de  las  
crisis  convulsivas  y  los  trastornos  paroxísticos  no  
epilépticos.  
 
Es  importante  la  distinción  entre  los  2  tipos  de  síncopes  
ya  que  los  de  origen  cardiológico  presentan  una  mayor  
tasa  de  recurrencia  y  mortalidad.  
 
Los  estudios  cardiológicos  pueden  aclarar  la  causa  de  
algunos  síncopes.  
 
Se  recomienda  que  los  pacientes  con  sospecha  de  
síncope  cardíaco  sean  valorados  por  un  cardiólogo.  
 
PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS  
 
Una  crisis  convulsiva  sintomática  aguda  puede  ser  
provocada  por  una  causa  obvia  e  inmediata.  Las  causas  

más  comunes  son:  •  Accidente  vascular  encefálico  •  
Traumatismo  craneoencefálico  •  Neuroinfección  •  
Alteraciones  metabólicos  •  Efecto  del  alcohol  o  de  
drogas  •  Deprivación  de  alcohol  o  de  drogas  (ejemplo  
las  benzodiazepinas)  o  extrema  deprivación  de  sueño  
 
En  un  niño  que  se  ha  recuperado  en  forma  completa  de  
un  primer  evento  convulsivo  no  es  necesario  realizar  
estudios  de  biometría  hemática,  calcio  o  magnesio,  a  
menos  de  que  en  la  evaluación  clínica  existan  datos  
específicos  que  justifiquen  la  realización  de  los  mismos.  
 
En  los  pacientes  con  una  primera  crisis  convulsiva  no  se  
ha  demostrado  utilidad  la  determinación  de  glucosa,  
electrolitos  séricos  o  el  rastreo  de  tóxicos.  
 
No  se  recomienda  la  toma  de  biometría  hemática,  calcio  
y  magnesio  en  un  niño  que  se  encuentra  totalmente  
recuperado  de  un  primer  evento  convulsivo,  a  menos  
que  la  historia  clínica  sugiera  la  presencia  de  otras  
enfermedades,  por  lo  que  se  requieran.  
 
Se  recomienda  realizar  biometría  hemática,  
determinación  sérica  de  glucosa  y  sodio  en  niños  con  
evento  convulsivo  de  primera  vez  cuando  en  forma  
concomitante  a  la  convulsión  existe:  l  Diarrea  l  
Deshidratación  l  Afectación  progresiva  o  persistente  del  
estado  de  conciencia.  
 
En  el  paciente  con  una  primera  crisis  convulsiva  no  se  
ha  demostrado  la  utilidad  de  la  realización  rutinaria  de  
estudios  de  líquido  cefalorraquídeo.  
 
En  pacientes  con  una  primera  crisis  convulsiva  se  
recomienda  realizar  punción  lumbar  exclusivamente  en  
los  casos  con  síntomas  o  signos  sugestivos  de  infección  
del  sistema  nervioso  central.  
 
La  hiponatremia  se  ha  documentado  en  el  70%  de  los  
casos  de  crisis  convulsivas  en  los  niños  menores  de  6  
meses  de  edad  y  el  45%  de  éstos  presentaban  cuadro  
gastrointestinal.  
 
La  Academia  Americana  de  Neurología,  la  Sociedad  de  
Neurología  Pediátrica,  y  la  Sociedad  Americana  de  
Epilepsia  recomiendan  realizar  determinación  sérica  de  
sodio  en  circunstancias  clínicas  específicas  como:  •  
Vómito  •  Diarrea  o  deshidratación  •  Niños  que  no  
recuperan  rápidamente  el  nivel  de  alerta.  
 
EXÁMENES  DE  GABINETE  

 

 
El  electroencefalograma  (EEG)  es  útil  como  método  de  
diagnóstico  y  para  la  clasificación  de  las  crisis  
convulsivas  y  de  la  epilepsia.  Su  sensibilidad  mejora  
cuando  se  practica  en  sueño  y  tras  desvelo.  
 
El  EEG  es  una  exploración  diagnóstica  útil  para:  1.  
Identificar  la  localización  de  la  crisis  2.  Determinar  el  
patrón  convulsivo  y  la  existencia  de  síndromes  
epilépticos  3.  Calcular  el  riesgo  de  recurrencia  4.  Ayudar  
a  la  toma  de  decisiones  Terapéuticas.  
 
Se  recomienda  realizar  EEG  a  todos  los  niños  que  
presentan  la  primera  crisis  convulsiva.  El  estudio  puede  
realizarse  en  vigilia  o  sueño,  con  desvelo  y  
fotoestimulación.  Es  recomendable  que  tenga  una  
duración  de  25  a  35  minutos  y  que  se  realice  con  la  
siguiente  estimulación:  a)  Párpados  abiertos  y  cerrados,  
b)  Hiperventilación  (3-­‐4  minutos)  y  c)  Estimulación  
luminosa  intermitente  a  diferente  frecuencia  d)  
Estimulación  sonora.  
 
En  una  extensa  serie  de  video  electroencefalograma  
(Video-­‐EEG)  en  niños  con  eventos  paroxísticos  se  
demostró  que  el  60%  de  los  eventos  grabados  no  eran  
crisis  convulsivas.  
 
El  estudio  de  Holter  EEG  es  útil  en  la  evaluación  de  
pacientes  con  dificultad  para  el  diagnóstico  clínico  de  
epilepsia  después  de  haber  realizado  la  evaluación  con  
EEG  estándar.  
 
No  se  recomienda  el  uso  de  video  electroencefalograma  
ni  Holter  EEG  para  el  estudio  inicial  de  los  niños  con  un  
primer  evento  convulsivo.  
 
La  monitorización  video  electroencefalográfica  (MVEEG)  
es  útil  como  instrumento  diagnóstico  en  pacientes  con  
trastornos  paroxísticos  intermitentes  difíciles  de  
registrar,  así  como  en  los  casos  en  los  que,  existiendo  
alta  sospecha  clínica  de  epileptogenicidad,  no  se  
encuentra  evidencia  de  actividad  critica  o  intercrítica  
con  los  registros  convencionales  del  EEG.  
 
En  caso  de  disponer  de  MVEEG  es  recomendable  
indicarla  cuando  existe  sospecha  clínica  de  que  el  
paciente  ha  tenido  convulsiones  pero  el  EEG  
convencional  no  muestra  paroxismos.  
 
En  el  50%  de  los  niños  que  presentan  por  primera  vez  
crisis  convulsivas  relacionadas  a  focalización  se  han  
detectado  anormalidades  estructurales.  

 
Los  niños  que  presentan  crisis  convulsivas  focalizadas,  
ausencia  de  características  clásicas  de  crisis  idiopáticas  
o  criptogénicas  pueden  tener  hemorragia,  leucomalasia  
periventricular,  calcificaciones,  atrofia,  tumores,  
esclerosis  mesial  temporal,  displasias  corticales,  
porencefalia.  
 
La  resonancia  magnética  tiene  mayor  sensibilidad,  
mejor  resolución  espacial,  excelente  contraste  de  
tejidos  blandos,  capacidad  de  imagen  multiplanar  y  no  
utiliza  radiación  ionizante,  por  lo  que  se  coloca  en  la  
primera  modalidad  de  estudios  de  imagen  de  elección  
en  los  niños  con  primera  crisis  convulsiva  Se  
recomienda  realizar  estudios  de  neuroimágen  
(tomografía  computada  de  cráneo  o  resonancia  
magnética  nuclear  cerebral)  en  los  niños  que  presenten  
la  primera  crisis  convulsiva  en  los  siguientes  casos:  l  
Crisis  convulsiva  con  datos  de  focalización  l  Crisis  
convulsivas  que  no  cumplen  características  clínicas  
clásicas  de  crisis  idiopáticas  o  criptogénicas.  
 
Se  recomienda  que  se  solicite  valoración  anestésica  
para  la  realización  de  los  estudios  de  neuroimágen  
cuando  el  caso  lo  amerite.  
 
En  los  pacientes  con  una  primera  crisis  convulsiva  o  
epilepsia  de  inicio  reciente  de  cualquier  edad,  la  
tomografía  computada  de  cráneo  es  una  prueba  lo  
suficientemente  sensible  para  descartar  lesiones  
intracraneales  que  requieren  un  tratamiento  urgente.  
 
Se  recomienda  realizar  tomografía  computarizada  de  
cráneo  de  forma  urgente  en  los  niños  que  presentan  un  
primer  evento  convulsivo  en  los  siguientes  casos:  •  
Traumatismo  craneoencefálico  •  Niños  que  no  se  han  
recuperado  del  estado  postictal  después  de  una  hora  de  
la  crisis  convulsiva.  
 
Se  recomienda  realizar  tomografía  computarizada  de  
cráneo  de  forma  urgente  en  los  niños  que  presentan  un  
primer  evento  convulsivo  en  los  casos  en  que  la  parálisis  
de  Todd  no  se  resuelve  después  de  30  minutos.  
 
Los  niños  con  crisis  convulsivas  pudieron  haber  
presentado  síncope,  incluyendo  síncope  cardiogénico  
como  el  del  síndrome  de  QT  prolongado.  
 
Se  recomienda  solicitar  electrocardiograma  y  calcular  el  
intervalo  QT  corregido  en  todos  los  niños  que  
presentaron  un  primer  evento  convulsivo.  
 

    Se  recomienda  que  el  manejo  de  las  crisis  convulsivas  se   realice  lo  más  tempranamente  posible.  puede   administrarse  una  segunda  dosis  de  la  misma  o  utilizar   otra  benzodiacepina  para  yugularla.  valproato  de   sodio  o  fenobarbital  a  dosis  de  impregnación.     Se  recomienda  que  las  crisis  convulsivas  que  se   prolongan  por  más  de  5  minutos  se  traten  lo  más   tempranamente  posible.  se   agregará  un  anticonvulsivo  de  tercera  línea.  las  contraindicaciones.  el   manejo  integral  debe  durar  alrededor  de  90  minutos.     Tratamiento  anticonvulsivo  en  el  niño  asintomático  que   presentó  la  primera  crisis  convulsiva.     Si  el  estado  epiléptico  continúa  después  de  60  minutos   de  haber  iniciado  la  crisis  convulsiva  o  el  manejo.  tomando  en   cuenta  los  efectos  adversos.     Si  después  de  5  minutos  no  ha  cedido  espontáneamente   la  crisis  convulsiva  se  recomienda  como  tratamiento  de   elección  lorazepam  por  vía  intravenosa  (IV).     .     El  manejo  de  una  crisis  convulsiva  que  se  prolonga  por   más  de  5  minutos  debe  iniciar  de  forma  temprana.63.  fosfenitoina.   TRATAMIENTO     Se  ha  propuesto  que  una  duración  de  5  minutos  de  la   crisis  convulsiva  es  suficiente  para  definir  el  estado   epiléptico.  en  los   estudios  de  video  EEG  en  los  que  se  ha  observado  que   las  crisis  convulsivas  en  general  tienen  una  duración   menor  a  2  minutos.  IC  del   95%:  0.  valproato  de  sodio  o   fenobarbital]  a  dosis  de  impregnación.  se  aplique  durante  el  trasladado  del   niño  a  la  unidad  médica  más  cercana.  IC  del  95%:  0.  fosfenitoina.     En  caso  de  que  la  crisis  convulsiva  no  ceda  con  la   primera  dosis  de  la  benzodiacepina  elegida.     Un  meta  análisis  demostró  que  el  lorazepam  fue  mejor   que  el  diazepam  para  reducir  el  riesgo  de  fracaso  en  el   cese  de  las  crisis  (RR  0.     El  lorazepam  tiene  una  eficacia  del  80%  para  yugular   una  crisis  convulsiva.  la  del  diazepam  es  del  70%.     El  tratamiento  de  una  crisis  convulsiva  que  se  prolonga   más  de  5  minutos  debe  ser  secuencial  y  rápido.  siguiendo  una   secuencia  establecida  en  cuanto  al  tipo  de   medicamentos  y  tiempos  de  administración.   desde  el  traslado  al  hospital  el  paciente  puede  recibir   benzodiacepinas  (lorazepam  o  diazepam).     Si  el  evento  convulsivo  persiste  se  debe  administrar  una   dosis  adicional  del  anticomicial  elegido.90)  y   mostró  un  riesgo  menor  de  continuación  del  estado  de   mal  epiléptico  que  requiriera  un  fármaco  diferente  o   anestesia  general  (RR  0.  se  realice  por  personal  capacitado   y  de  preferencia.     Cuando  el  estado  epiléptico  se  prolonga  por  más  de  90   minutos  se  considerará  inducir  coma  barbitúrico.  El  lorazepam   tiene  la  ventaja  sobre  el  diazepam  de  proporcionar  un   tiempo  de  acción  más  prolongado.45  a  0.     Las  benzodiacepinas  son  el  medicamento  de  primera   elección  en  el  tratamiento  inicial  de  las  crisis  convulsivas   en  fase  ictal.  IC  del  95%:  0.  El   lorazepam  fue  mejor  que  la  fenitoína  para  reducir  el   riesgo  de  fracaso  en  el  cese  de  las  crisis  (RR  0.  Esta  propuesta  se  apoya  además.86).45  a  0.     El  medicamente  antiepiléptico  de  mantenimiento  debe   de  ser  elegido  de  manera  individualizada.  En  caso   de  no  contar  con  lorazepam  se  puede  administrar  como   primera  elección  diazepam  por  vía  intravenosa  o  rectal   dada  su  eficacia.45  a  0.  si  esta   estrategia  no  funciona  se  agregará  un  segundo   antiepiléptico  [fenitoina.     Si  después  de  administrar  dos  dosis  de  benzodiacepinas   la  crisis  convulsiva  continua.     Como  alternativas  se  recomienda:  •  En  caso  de  no   contar  con  valproato  de  sodio  intravenoso:  administrar   valproato  de  magnesio  por  vía  rectal  •  Si  no  se  cuenta   con  fenobarbital  (como  medicamento  de  tercera  línea):   pasar  a  la  fase  de  tratamiento  del  estado  epiléptico   refractario.88).64.     Tanto  el  lorazepam  como  el  diazepam  intravenosos  son   útiles  y  seguros  en  el  control  de  las  crisis  convulsivas   tónico  clónicas  en  el  estado  epiléptico.62.  el  siguiente  paso  es  utilizar   monoterapia  con  un  antiepiléptico  de  segunda  línea   [fenitoina.     Se  recomienda  que  la  administración  de  lorazepam  o   diazepam  para  abortar  la  crisis  convulsiva  con  duración   de  más  de  5  minutos.   intramuscular  (IM)  o  rectal  (VR)  para  yugularla.  la   interacción  con  otros  medicamentos  y  las  capacidades   cognitivas  del  paciente.

14).  Crisis  convulsivas  parciales     3.74   a  1.     Medicamentos  como  :  carbamazepina.   oxcarbazepina.  fraccionado  en  3  tomas.     Se  recomienda  que  al  tomar  la  decisión  de  iniciar   tratamiento  de  mantenimiento  se  evalúe  el  riesgo  de   presentar  otra  crisis  convulsiva  contra  el  riesgo  de  los   efectos  colaterales  del  uso  crónico  de  los   antiepilépticos.  si  el  niño  no   cumple  criterios  para  hospitalización  podrá  egresar  y  ser   referido  para  evaluación  por  el  neurólogo  pediatra.     No  se  recomienda  el  uso  de  barbitúricos  ni  de  fenitoína   para  la  terapia  de  mantenimiento  de  los  niños  que   presentaron  el  primer  evento  convulsivo.     El  valproato  de  magnesio  tiene  ventaja  clínica  sobre  la   fenitoína  en  controlar  cualquier  tipo  de  crisis   convulsivas  en  un  período  de  12  meses  (IC  del  95%:  0.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA  Y   CONTRARREFERENCIA     El  niño  que  presentó  el  primer  evento  convulsivo  debe   tener  evaluación  médica  para  decidir  la  conducta  a   seguir  en  relación  a  su  diagnóstico  y  tratamiento.  EEG  epileptiforme.   El  tratamiento  farmacológico  después  de  la  primera   crisis  convulsiva  es  controversial.  topiramato  y  valproato  de  magnesio.  En  relación  a  la   primera  crisis  convulsiva  en  los  niños  se  ha  concluido   que  las  drogas  antiepilépticas  disminuyen  pero  no   eliminan  la  recurrencia  de  las  crisis  y  no  tienen  efecto   sobre  la  remisión  a  largo  plazo.     Por  su  neurotoxicidad  y  sus  efectos  secundarios   cognitivos  los  barbitúricos  y  la  fenitoína  no  son  el   tratamiento  de  elección  en  los  niños  en  quienes  se   decide  iniciar  tratamiento  anticomicial  de   mantenimiento.  Detección  de  déficit  neurológico  a  la  exploración   fisica     6.     No  se  recomienda  ofrecer  tratamiento  de  impregnación   con  fenitoína  ni  con  ningún  otro  anticomicial  en  el  niño   que  presentó  un  primer  evento  convulsivo  y  se   recuperó  completamente.  Estado  epiléptico     8.     Los  pacientes  con  una  crisis  convulsiva  sin  fiebre  y  no   provocada.  Convulsión  prolongada:  mas  de  15  minutos     4.  Menor  de  12  meses  de  edad     2.     No  se  recomienda  el  uso  de  medicación  antiepiléptica   de  mantenimiento  después  del  primer  evento   convulsivo  postraumático.     Los  medicamentos  que  han  demostrado  eficacia  para  el   control  de  las  crisis  convulsivas  generalizadas  son:   lamotrigina.     Se  recomienda  ofrecer  tratamiento  farmacológico  de   mantenimiento  a  los  niños  que  presentan  un  primer   evento  convulsivo  cuando  se  cumplan  2  o  más  de  los   siguientes  criterios:     1.     El  tratamiento  de  mantenimiento  de  las  crisis   convulsivas  parciales  o  generalizadas  podrá  iniciar  en  el   servicio  de  urgencias  con  vallproato  de  magnesio  a  dosis   de  10  mg/kg/día.  Fenómenos  post-­‐ictales  de  mas  de  30  minutos  de   duración     5.     Cuando  la  primera  convulsión  fue  una  crisis  convulsiva   parcial  se  recomienda  la  utilización  de  cualquiera  de  los   siguientes  antiepilépticos  a  dosis  de  mantenimiento  :  •   Carbamazepina  •  Lamotrigina  •  Oxcarbazepina  •   Topiramato  •  Valproato  de  magnesio.  no  son  candidatos  para  recibir  tratamiento   antiepiléptico.     Cuando  la  primera  convulsión  fue  una  crisis  convulsiva   generalizada  se  recomienda  la  utilización  de  cualquiera   de  los  siguientes  antiepilépticos  a  dosis  de   mantenimiento  :  •  Lamotrigina  •  Topiramato  •   Valproato  de  magnesio.  Dos  estudios   aleatorizados  de  niños  y  adultos  que  compararon   pacientes  que  recibieron  tratamiento  farmacológico   después  de  una  primera  crisis  convulsiva  con  pacientes   que  no  lo  recibieron  llegaron  a  la  misma  conclusión.  Más  de  2  crisis  convulsivas  (de  cualquier  tipo)  en  24   hs     7.   han  mostrado  efectividad  para  controlar  las  crisis   convulsivas  parciales.  topiramato  y  valproato  de  magnesio.     La  mayoría  de  los  estudios  no  apoyan  el  uso  profiláctico   de  anticonvulsivos  en  los  niños  que  presentaron  una   crisis  convulsiva  postraumática.  lamotrigina.     Se  recomienda  la  utilización  de  valproato  de  magnesio   para  el  tratamiento  inicial  tanto  de  crisis  convulsivas   generalizadas  como  crisis  parciales.   .

    Se  recomienda  la  hospitalización  en  el  segundo  nivel  de   atención  de  los  niños  que  convulsionaron  por  primera   vez  cuando  se  cumplan  los  criterios  referidos.  en  los  niños   referidos  con  aparente  epilepsia  mal  controlada  el   rango  de  diagnóstico  incorrecto  varia  del  12  al  23%.   plaquetopenia  o  alteración  en  las  pruebas  de  función   hepática  v  Hipertrofia  gingival.     Se  recomienda  referencia  a  tercer  nivel  a  los  niños  que   presentan  la  primera  crisis  convulsiva  en  las  siguientes   situaciones:  •  Tumoraciones  intracraneanas  •  Estado   epiléptico  refractario  al  tratamiento  (más  de  60   minutos)  •  Hipertensión  endocraneana  •   Malformaciones  arteriovenosas  •  Agenesia  de  cuerpo   calloso  •  Alteraciones  estructurales  del  sistema   ventricular  •  Alteraciones  de  la  migración  Neuronal.  •  Niños  que   ameritaron  tratamiento  farmacológico  de   mantenimiento  y  que  durante  su  vigilancia  por  el   servicio  de  pediatría  presentaron:  v  Leucopenia.  terrores  nocturnos   y  otros).  un  servicio  de  pediatría  que  atiende  niños   con  epilepsia  deberá  tener  especialistas  con  experiencia   en  el  manejo  de  la  epilepsia  y  otros  desordenes   paroxísticos.  el  resto  a  migraña.     Se  recomienda  que  los  niños  que  presentaron  el  primer   evento  convulsivo  sin  causa  aparente  sean  evaluados   por  el  neurólogo  pediatra.     Vigilancia  y  seguimiento  Un  meta-­‐análisis  mostró  que  el   70-­‐  80%  de  los  niños  que  tuvieron  un  evento  convulsivo   sin  causa  aparente  presentaron  recurrencia  de  la  crisis  6   meses  después.  sedación  o  trastornos   cognoscitivos  asociados  a  los  anticomiciales  v   Descontrol  de  las  crisis  (aparición  de  una  crisis  al  mes  o   más).     Posterior  a  la  recuperación  completa  del  estado  de   conciencia  de  una  crisis  convulsiva  generalizada  y  ante   la  ausencia  de  síntomas  y  signos  patológicos.  a  la  brevedad  posible.     Debido  al  diagnóstico  incorrecto.     La  tasa  de  error  diagnóstico  de  epilepsia  por  medio  de   la  historia  clínica  y  la  exploración  física  es  alta.     Es  recomendable  que  después  de  haber  sido  valorado   por  el  neurólogo  pediatra.   de  preferencia  un  neurólogo  pediatra.     Se  recomienda  que  todos  los  niños  que  presenten  el   primer  evento  convulsivo  sean  referidos  al  neurólogo.  (el   50%  de  estos  diagnósticos  corresponde  a  crisis   convulsivas  por  síncope  y  el  20%  a  desordenes  del   comportamiento.     CRITERIOS  TÉCNICO  MÉDICOS  DE   CONTRARREFERENCIA     El  niño  que  presentó  la  primera  crisis  convulsiva  y  que   no  requirió  tratamiento  farmacológico  se  referirá  al   primer  nivel  de  atención  para  su  vigilancia.  en  el  servicio   de  urgencias  de  un  hospital  de  segundo  nivel.     Se  recomienda  referir  además  a  un  hospital  de  segundo   nivel  con  especialista  en  neurología  los  siguientes  casos:   •  Niños  que  no  recibieron  tratamiento  farmacológico  de   mantenimiento  y  que  en  su  vigilancia  en  la  unidad  de   medicina  familiar  presentan  recurrencia  de  la  crisis   convulsiva  o  anormalidades  neurológicas.  aunque   disminuye  cuando  es  realizado  por  profesionales   capacitados  para  el  manejo  del  paciente  epiléptico.  indiferente  al   medio  vomitando)     •  Meningismo     •  Signos  respiratorios  (dificultad  respiratoria  o   necesidad  de  oxígeno)     •  Crisis  convulsivas  de  duración  mayor  a  15  minutos     •  Estado  epiléptico     •  Fondo  de  ojo  anormal     •  Exploración  física  neurológica  anormal     •  Recurrencia  de  la  crisis  en  12  horas  de  observación     •  Crisis  convulsivas  parciales     •  Ansiedad  excesiva  de  los  padres.  no  se   requiere  de  hospitalización.  la  vigilancia  del  niño  que   requiere  tratamiento  de  mantenimiento  se  realice  a   .     Cerca  de  la  mitad  de  los  niños  referidos  a  tercer  nivel   con  un  neurólogo  pediatra  con  el  diagnóstico  de   epilepsia  no  tienen  esta  condición.     Los  criterios  de  hospitalización  en  los  niños  que  han   presentado  una  crisis  convulsiva  son:     •  Edad  menor  de  un  año     •  Escala  de  Glasgow  menor  de  15  puntos  después  de   una  hora  de  haber  presentado  el  evento  convulsivo     •  Datos  de  hipertensión  Endocraneana   •  Estado  general  afectado  (irritabilidad.  a  la  amplitud  de   síndromes  epilépticos  y  al  rango  de  diagnósticos   diferenciales.     Se  recomienda  que  desde  el  primer  evento  convulsivo  el   niño  sea  evaluado.

 con  EEG  y  laboratorios  para  decidir   retiro  lento  del  medicamento.     l  Se  sugiere  mantener  los  niveles  séricos  en  valores   intermedios  Si  hay  buen  control  se  recomienda  enviar  a   valoración  por  el  neurólogo  pediatra  2-­‐3  años  después   de  la  última  crisis.  petequias.  química  sanguínea  y  pruebas  de  función   hepática  para  detección  oportuna  de  efectos  colaterales   potenciales.   través  del  servicio  de  pediatría  con  las  siguientes   medidas:  Ø  Cita  cada  6  meses  con  :  l  Búsqueda  clínica   de  efectos  adversos  potenciales:  edema.     Se  recomienda  que  el  niño  que  presentó  el  primer   evento  convulsivo  y  que  no  requirió  tratamiento   farmacológico  sea  vigilado  en  las  unidades  de  primer   nivel  cada  seis  meses  para  una  evaluación  clínica   general.  l  Biometría  hemática   completa.                                                                                                                                                                                     .   hepatomegalia.

    Exploración  física  -­‐  Taquipnea  frecuencia  respiratoria  >   60x’  -­‐  Dificultad  respiratoria  de  cualquier  grado   evaluada  de  acuerdo  a  la  escala  de  Silverman  (  ver   cuadro  I)  -­‐  Cianosis  en  casos  graves  -­‐  Campos   pulmonares  sin  Estertores.     .     DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL     Si  después  de  72  hrs.     Se  mantendrá  en  ayuno  en  los  siguientes  casos:  o   Frecuencia  respiratoria  mayor  80x’  y  dificultad   respiratoria  con  Silverman  mayor  de  3  El  ayuno  se   suspenderá  cuando  pase  a  la  condición  inmediata   anterior.     Se  alimentara  con  sonda  orogástrica  en  los  siguientes   casos:  o  Frecuencia  respiratoria  mayor  de  80x’  y   dificultad  respiratoria  con  Silverman  menor  de  3  o   Paciente  que  durante  la  succión  presentan  cianosis.     Oximetría  de  pulso     El  monitoreo  continuo  para  valorar  la  oxigenación.     El  volumen  de  líquidos  intravenosos  será  de  acuerdo  a   las  necesidades  para  la  edad  gestacional  y  el  peso.   aumento  en  la  dificultad  respiratoria  o  baja  en  la   saturación  y  que  se  recuperan  al  suspender  la  succión.     TRATAMIENTO     Mantener  en  todo  momento  ambiente  térmico  neutro.  esta   permite  al  clínico  el  ajuste  del  nivel  de  soporte  de   oxigeno  necesario  para  mantener  una  apropiada   saturación  Se  considera  saturación  apropiada  de  O2   entre  90  –  92%.     PRUEBAS  DIAGNÓSTICAS     Radiografía  de  Tórax:  o  Imágenes  de  atrapamiento   aéreo:  §  Rectificación  de  arcos  costales  §  Herniación  de   parénquima  §  Hiperclaridad  §  Aumento  de  espacios   intercostales  §  Aplanamiento  de  diafragmas  o  Cisuritis  o   Congestión  parahiliar  o  Cardiomegalia  aparente.     La  Biometría  hemática  en  la  TTRN  se  encuentra  dentro   de  parámetros  normales.     Tres  horas  después  del  nacimiento  se  realizara   valoración  integral  del  estado  del  recién  nacido  para   decidir  el  tipo  alimentación  que  recibirá  Se  alimentara   con  succión  cuando  el  Recién  Nacido  presenta:  o   Frecuencia  respiratoria  entre  60  y  80  x’  y  dificultad   respiratoria  ausente  o  Silverman  menor  de  3  La  succión   deberá  suspenderse  si  en  el  paciente  incrementa  la   dificultad  respiratoria  o  la  saturación  es  menor  de  80%.  o  Acidosis  respiratoria   compensada.     Si  existiera  alguna  patología  asociada  a  la  TTRN  el  inicio   y  la  forma  de  alimentarlo  será  a  juicio  del  médico   tratante.  la  taquipnea  no  remite  o   incrementa  pensar  en  otra  patología  y/o  en   complicaciones     Enfermedades  con  la  que  se  debe  hacer  diagnóstico   diferencial:  o  Neumonía  o  Sepsis  o  Síndrome  de   dificultad  respiratoria  o  Cardiopatías  congénitas  o   Hipertensión  pulmonar  o  Síndrome  de  fuga  de  aire  o   Hemorragia  pulmonar.   La  alimentación  con  sonda  deberá  suspenderse  si  en  el   paciente  incrementa  la  dificultad  respiratoria  o  la   saturación  es  menor  de  80%.   TAQUIPNEA  TRANSITORIA  DEL  RECIÉN  NACIDO     DIAGNÓSTICO     Antecedentes  maternos:  -­‐  Asma  -­‐  Diabetes  mellitas  -­‐   Tabaquismo  -­‐  Manejo  con  abundantes  líquidos  -­‐   Sedación  por  tiempo  prolongado  -­‐  Ruptura  de   membranas  de  >e  24  Antecedentes  Recién  Nacido  -­‐   Nacimiento  por  cesárea  sin  trabajo  anterior  -­‐  Parto   precipitado  -­‐  Nacimiento  cercano  a  termino  o  termino  -­‐   Asfixia  perinatal.     Gasometría  arterial:  o  Hipoxemia  o  C02  en  límite  normal   o  ligeramente  aumentado.     La  forma  y  el  inicio  de  alimentación  se  determinara  de   acuerdo  al  estado  clínico  del  recién  nacido.     Es  un  padecimiento  que  en  la  mayoría  de  las  ocasiones   se  auto  limita  entre  las  primeras  24  y  72  h  después  del   nacimiento.

    La  contrarreferencia  se  realiza  cuando  la  patología   motivo  de  envío  se  ha  resuelto  y  de  acuerdo  a  la   organización  regional  de  las  unidades  medicas.  y  si  produjo  una   pérdida  de  peso  importante  en  las  primeras  horas  de   vida.     Algunas  investigaciones  parecen  sugerir  que  la   aplicación  de  esteroides  antenatales  a  madres  entre  las   34  y  las  37  semanas  de  gestación  podría  tener  un  efecto   benéfico  al  disminuir  la  morbilidad  respiratoria  de  los   recién  nacidos  obtenidos  a  esta  edad  gestacional.   Manejo  y  estimulación  mínima  (evitar  estímulos   auditivos  excesivos  y  limitar  los  contactos  físicos  a  lo   mínimo  requerido).     La  furosemida  para  el  tratamiento  de  la  TTRN  no   demostró  mejoría  en  la  duración  y  gravedad  de  los   síntomas  y  estancia  hospitalaria.  ha  sido   motivo  de  estudios  experimentales  sin  que  exista  al   momento  evidencia  que  sustente  su  efectividad.  El  objetivo  es  obtener  saturaciones  por   pulsoximetria  en  el  rango  de  88  a  95%.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA     La  TTRN  es  una  enfermedad  que  generalmente  se   maneja  en  el  segundo  nivel  de  atención.     La  administración  postnatal  de  epinefrina  con  el  fin  de   estimular  la  reabsorción  de  líquido  pulmonar.     TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO     Oxigenoterapia:  Habitualmente  no  se  requieren  Fi02   mayores  al  40%.     Los  criterios  de  envío  a  tercer  nivel  de  atención:  -­‐  TTRN   complicada  -­‐  TTRN  asociada  a  patología  grave  que  por  si   necesite  atención  en  tercer  nivel.  Sin   embargo  se  requieren  más  estudios  para  establecer  una   recomendación  sobre  el  particular.                                                                                                                             .

 Es  recomendable   realizar   la   transiluminación   con   las   luces   del   cuarto   de   exploración  apagadas.   después   de   la   reparación   primaria   del   hidrocele  comunicante.   el   tamaño   de   la   colección   cambia   con   el   aumento   de   la   presión   intraabdominal   y   se   considera   como   un  hidrocele  comunicante.  colocando  la  fuente  de  luz  por  debajo   del  saco  escrotal  con  lo  que  tomará  una  apariencia  rosada.   Considerar   el   diagnóstico   de   hidrocele   abdominoescrotal   cuando  se  detecte  una  masa  abdominal  que  se  continúa  con   un   hidrocele   escrotal.   irreductible  y  con  transiluminación  positiva.   epididimitis   o   cirugía   de   varicocele.   El   hidrocele   generalmente   es   bilateral   y   ocurre   con   mayor   frecuencia   en   el   lado   derecho.   La   variedad   “enquistada”   del   hidrocele   del   cordón   espermático   es   una   bolsa   de   líquido   en   cualquier   parte   del   trayecto   del   cordón.   no   doloroso.  el  hemiescroto  es  brillantemente  transiluminable  y   se  palpa  un  testículo  normal.   La   aparición   de   hidrocele   posterior   a   varicocelectomia   laparoscópica  se  ha  reportado  en  un  porcentaje  variable:  0%   al  13%.   Ø   A   la   exploración   física   detección   de   líquido   reductible  y  palpación  de  testículo  normal.5%   de   los   recién   nacidos   de   mujeres   que   cursaron   con   diabetes   mellitus   pregestacional   presentó   defectos   genitourinarios   incluyendo   hidrocele  bilateral.   Una  serie  que  estudió  la  evolución  de  174  niños  con  hidrocele   comunicante   señaló   que   el   28%   había   nacido   prematuramente  y  que  el  10%  tenía  menos  de  32  semanas  de   edad  gestacional.   torsión   testicular.   La  variedad  “funicular”  del  hidrocele  del  cordón  espermático   se   presenta   como   una   colección   de   líquido   a   lo   largo   del   cordón   que   comunica   con   la   cavidad   peritoneal   a   través   del   anillo   interno.   La   presencia   de   una   lesión   delimitada   y   transiluminable   situada   a   lo   largo   del   trayecto   del   cordón   espermático   debe   considerarse   como   un   quiste   de   cordón   (hidrocele   del   cordón   espermático  variedad  “enquistada”).   El   hidrocele   comunicante   es   debido   a   un   proceso   vaginalis   persistente   que   se   presenta   como   edema   fluctuante.   que   no   comunica   con   la   cavidad   peritoneal   de   la   túnica   vaginalis.   móvil   e   indoloro   en   el   canal  inguinal  o  en  el  escroto  superior.   a   diferencia   de   un   tumor   testicular   el   hidrocele   permite   la   transiluminación.   Considerar   el   diagnóstico   de   hidrocele   comunicante   ante   los   siguientes   datos:   Ø   Historia   de   cambio   en   el   tamaño   de   la   masa   testicular   usualmente   relacionado   con   la   actividad:   generalmente   es   más   grande   cuando   el   niño   está   de   pie   y   disminuye   de   tamaño   por   la   noche   cuando   el   niño   está   en   posición   supina   Ø   El   escroto   es   brillante.   El  diagnóstico  clínico  del  hidrocele  abdominoescrotal  se  basa   en   la   presencia   de   un   gran   hidrocele   que   se   extiende   del   escroto  al  interior  del  abdomen  a  través  del  canal  inguinal.   Considerar   el   diagnóstico   de   hidrocele   no   comunicante   ante   la   presencia   de   aumento   de   volumen   escrotal   no   doloroso.   Es   posible   también   que   se   presenten   como   recurrencia.  debido  a  la  naturaleza  clara  del  líquido.        DIAGNÓSTICO  CLÍNICO   El   diagnóstico   de   hidrocele   no   comunicante   se   realiza   clínicamente   al   detectar   una   masa   intraescrotal   redonda.   Los   hidroceles   son   comunes   en   lactantes   y   niños   y   en   muchos   casos  están  asociados  a  hernia  inguinal  indirecta.   transiluminable   y   no   doloroso.   Los  hidroceles  no  comunicantes  pueden  descubrirse  después   de   traumatismos   menores.   En   los   niños   con   hidrocele   comunicante   se   tiene   historia   de   fluctuación   de   tamaño   y   a   la   exploración   física   se   detecta   líquido  reductible.   se   considera   como   un   hidrocele  no  comunicante.   el   tamaño   de   la   masa   abdominal   incrementa  al  comprimir  el  componente  escrotal  y  viceversa.   El   hidrocele   comunicante   puede   variar   en   tamaño   y   frecuentemente   ser   más   grande   durante   el   día   cuando   el   niño   está   de   pie   y   disminuir   de   tamaño  en  la  noche  cuando  el  niño  está  en  posición  supina.   La  trasnsiluminación  no  garantiza  el  diagnóstico  de  hidrocele   debido   a   que   un   intestino   encarcelado   y   lleno   de   gas   puede   transiluminarse   Descartar   la   presencia   de   hernia   inguinal   indirecta   en   un   niño   con  hidrocele  del  cordón  espermático  variedad  funicular.   DIAGNÓSTICO  Y  TRATAMIENTO  DEL  HIDROCELE   EN  LOS  NIÑOS   Un   estudio   descriptivo   señaló   que   el   23.   .   El   hidrocele   del   cordón   espermático   se   presenta   como   aumento   de   volumen   transilumibale.

  Las   complicaciones   de   esta   técnica   son   raras   pero   se   han   señalado   perforación   intestinal.   epididimitis   o   cirugía   de   varicocele.   Solicitar   ultrasonido   escrotal   en   los   niños   que   presenten   hidrocele   acompañado   de   dolor   testicular   o   en   los   casos   de   hidrocele  adquirido.   El   ultrasonido   escrotal   es   de   utilidad   para   descartar   tumoraciones  testiculares  y  atrofia  testicular.   Considerar  el  diagnóstico  de  hidrocele  adquirido  (secundario)   en  pacientes  con  factores  de  riesgo  que  presentan  de  forma   aguda  edema  escrotal  unilateral  no  doloroso.   Realizar   ultrasonido   Doppler   testicular   cuando   se   sospeche   hidrocele  secundario  a  varicocele  o  a  torsión  testicular.     El  ultrasonido  Doppler  es  útil  como  método  diagnóstico  para   distinguir  el  hidrocele  del  varicocele  y  de  la  torsión  testicular.   ectopia   testicular   y   mesotelioma  maligno  paratesticular.   El   ultrasonido   reporta   edema   escrotal   e   hipervascularidad   que   son  características.   En   los   niños   con   hidrocele   abdominoescrotal:   Ø   Investigar   patología  asociada  Ø  Evaluar  daño  por  compresión  a  órganos   adyacentes.   puede  aparecer  a  cualquier  otra  edad.   El  hidrocele  es  común  en  los  recién  nacidos  y  frecuentemente   desaparece   durante   el   primer   año   de   vida.   aunque   estas   condiciones   por   si   solas   pueden   estar   acompañadas  de  hidrocele   La   tendencia   de   la   evolución   del   hidrocele   no   comunicante   es   de   resolución   espontánea   temprana.  sin  embargo  es  poco   utilizada   por   considerarse   un   método   invasivo.   sobre   todo   en   recién   nacidos  y  lactantes.   Si   existe   cualquier   duda   acerca   de   las   características   de   la   masa   intraescrotal   debe   realizarse   ultrasonido.   La   herniografía   guiada   por   fluoroscopia   puede   llevarse   a   cabo   en  los  casos  de  hidrocele  comunicante.   DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL   La   entidad   conocida   como   edema   escrotal   idiopático   de   posible   origen   alérgico   se   caracteriza   por   edema   no   hemorrágico   de   la   pared   escrotal.   la   edad   de   presentación   varía  entre  los  4  meses  y  18  años  de  edad.   Se   recomienda   realizar   diagnóstico   diferencial   de   hidrocele   con  edema  escrotal  idiopático.   El   ultrasonido   confirma   la   sospecha   de   hidrocele   abdominoescrotal   sin   necesidad   de   realizar   otro   tipo   de   estudios   de   imagen.   La   herniografia   fue   efectiva   en   su   momento   pero   se   trataba   de   un   procedimiento   complicado   y   no   práctico   por   lo   que   actualmente  su  interés  es  solamente  histórico.   hematomas   intestinales   intramurales  y  reacciones  alérgicas  al  medio  de  contraste.   Los  hidroceles  no  comunicantes  pueden  descubrirse  después   de   traumatismos   menores.   criptorquidia.   El   hidrocele   abdominoescrotal   se   ha   asociado   con   ureterohidronefrosis   secundaria.   linfedema.   hemorragia   intralesional.   apendicitis.   DIAGNÓSTICO  PARACLÍNICO   El   diagnóstico   de   hidrocele   se   basa   en   la   clínica   fundamentándose   en   la   detección   de   un   aumento   de   volumen  no  doloroso  y  con  transiluminación  positiva.   Realizar   ultrasonido   escrotal   en   los   siguientes   casos:   Ø   Dificultad   clínica   para   delimitar   la   anatomía   testicular   por   palpación  Ø  Masa  testicular  que  no  transilumina  Ø  Sospecha   de  patología  testicular  asociada   La   ultrasonografia   en   combinación   con   las   imágenes   obtenidas  con  el  Doppler  color  son  bien  aceptadas  como  una   técnica   para   evaluar   las   lesiones   escrotales   y   la   perfusión   testicular.   En   el   examen   se   encontrará   una   masa   quística   con   contenido   anecoico   homogéneo   y   apariencia   de   reloj  de  arena.   Es   posible   también   que   se   presenten   como   recurrencia   posterior   a   la   reparación   primaria   del   hidrocele  comunicante.   incomodidad)   es   mínima   y   el   edema   usualmente   se   resuelve   después   3   a   4   días   con   tratamiento   conservador.   La   herniografía   guiada   por   fluoroscopia   no   se   recomienda   para  el  diagnostico  de  hidrocele.   Solicitar   ultrasonido   abdominal   y   escrotal   en   los   niños   con   hidrocele  abdominoescrotal.   este   estudio   tiene   cerca   del   100%   de   sensibilidad   para   la   detección   de   lesiones  intraescrotales.   torsión   testicular.   El   diagnóstico   de   hidrocele   se   basa   en   la   clínica   fundamentándose   en   la   detección   de   un   aumento   de   volumen  no  doloroso  y  con  transiluminación  positiva.   TRATAMIENTO   .  La  sintomatología   (dolor.   sin   embargo.

    El   hidrocele   de   cordón   espermático   variedad   funicular   es   un   tipo   de   hernia   y   debe   tratarse   como   tal.   Por   lo   tanto   se   recomienda   la   reparación   .   La   evolución   común   del   hidrocele   no   comunicante   es   la   de   mantener   un   tamaño   estable   o   presentar   crecimiento   muy   lento   sin   cambios   rápidos   en   el   tamaño.   El   hidrocele   del   cordón   espermático   variedad   “funicular”   es   consecuencia   de   la   permeabilidad   del   processus   vaginalis   lo   cual  corresponde  a  una  hernia  inguinal  indirecta.   en   los   niños  con  variedad  quística  la  cirugía  está  indicada  en  caso  de   que   ocurra   permeabilidad   del   processus   vaginalis   (hernia   inguinal).   La   resolución   total   del   hidrocele   abdominoescrotal   ha   sido   reportada   solo   en   un   paciente   y   la   resolución   parcial   (únicamente  del  componente  abdominal)  en  otro.   Realizar   tratamiento   quirúrgico   en   los   niños   con   hidrocele   abdominoescrotal.   El   hidrocele   tenso   compromete   la   circulación   testicular   por   efecto   de   masa   y   el   gran   volumen   escrotal   ocasiona   incomodidad  al  paciente.   Cuando   se   compara   con   el   abordaje   abierto   la   laparoscopia   tiene  las  siguientes  ventajas:  Ø  Observación  directa  del  anillo   inguinal   interno   Ø   Identificación   del   proceso   peritoneo   vaginal   y   de   la   llegada   del   cordón   espermático   a   la   cavidad   peritoneal.   Ø   Disección   del   processus   vaginalis   sin   tocar   los   vasos  deferentes  o  los  vasos  espermáticos  Ø  Disminución  del   riesgo   de   daño   iatrogénico   del   cordón   y   del   contenido   escrotal  lo  que  disminuye  la  recurrencia.   En   el   momento   actual   no   hay   evidencia   clínica   suficiente   para   recomendar  el  abordaje  laparóscópico  como  primera  elección   en   los   niños   con   hidrocele   con   persistencia   del   proceso   peritoneo   vaginal.   Se  recomienda  abordaje  escrotal  en  casos  de:  Ø  Hidrocele  no   comunicante   Ø   Hidrocele   de   cordón   espermático   variedad   “enquistada”  (quístico)   La   laparoscopia   tiene   grandes   beneficios   en   hidroceles   bilaterales   que   se   acompañan   de   processus   vaginalis   permeable   y   en   los   casos   recurrentes.   Se   recomienda   tratamiento   quirúrgico   del   hidrocele   no   comunicante   en   los   siguientes   casos:   Ø   Persistencia   en   los   niños  mayores  de  24  meses  de  edad  Ø  Crecimiento  acelerado   del  hidrocele  Ø  Hidroceles  grandes  y  a  tensión   El   hidrocele   comunicante   es   aquel   que   tiene   comunicación   con   la   cavidad   peritoneal   (por   persistencia   del   processus   vaginalis   permeable)   por   lo   que   ocurre   flujo   libre   de   líquido   peritoneal  del  abdomen  al  escroto.   Un  estudio  realizado  en  21  niños  con  hidrocele  comunicante   abordados   laparoscópicamente   reportó   resolución   del   hidrocele   después   de   la   cirugía.   solamente   vigilancia   en   tanto   no   cumplan  criterios  quirúrgicos.   ya   que   mediante   éste   procedimiento   se   puede   observar   la   permeabilidad   del   proceso  peritoneal  vaginal  bilateral.   El   hidrocele   abdominoescrotal   se   ha   asociado   con   hidronefrosis  secundaria  y  con  daño  gonadal  por  compresión.   Se   recomienda   reparación   quirúrgica   laparoscópica   en   niños   con:   Ø   Hidrocele   con   persistencia   del   proceso   peritoneo   vaginal   Ø   Sospecha   de   hidrocele   bilateral   Ø   Hidrocele   recurrente.   El  hidrocele  es  común  en  los  recién  nacidos  y  frecuentemente   desaparece  durante  el  primer  año  de  vida.   Un   processus   vaginales   permeable   es   una   hernia   potencial   y   se  convierte  en  hernia  real  únicamente  cuando  el  intestino  u   otro  contenido  intraabdominal  salen  de  la  cavidad  peritoneal.   Los   niños   con   hidrocele   no   comunicante   no   requieren   tratamiento   específico.  El  hidrocele   del  cordón  variedad  “enquistada”  es  un  tipo  de  hidrocele  no   comunicante   y   generalmente   desaparece   en   forma   espontánea.   Realizar   tratamiento   quirúrgico   en   los   niños   con   hidrocele   comunicante  asociado  con  hernia  inguinal  indirecta.   La   reparación   del   hidrocele   comunicante   en   niños   se   realiza   a   través   de   abordaje   inguinal   con   ligadura   alta   del   proceso   peritoneo  vaginal.   A   menos   que   el   hidrocele  alcance  grandes  proporciones  sólo  está  indicada  la   observación.   Se   recomienda   abordaje   inguinal   en   casos   de:   Ø   Hidrocele   comunicante   asociado   a   hernia   Ø   Hidrocele   de   cordón   espermático.   en   el   seguimiento   de   46   meses   no   hubo   recurrencia   ipsilateral   ni   evidencia   de   hidrocele  contraletal.variedad  “funicular”  asociado  a  hernia.   Los   hidroceles   congénitos   se   resuelven   espontáneamente   antes  de  los  dos  años  de  edad  en  el  80%  de  los  casos.   La   variedad   de   hidrocele   de   cordón   espermático   quístico   (variedad   enquistada)  es  un  tipo  de  hidfrocele  no  comunicante.   Se  recomienda  tratamiento  quirúrgico  en  todos  los  niños  con   hidrocele   del   cordón   espermático   variedad   funicular.

  deberán   vigilarse   clínicamente   en   el   servicio   de   pediatría   del   segundo   nivel   de   atención.   epididimitis.   Este   método   tiene   como   desventajas:   inicio   tardío  de  acción  y  pérdida  del  medicamento  si  ocurre  emesis.   Si   en   algún   momento   de   la   vigilancia   se   detecta   que   el   niño   cumple   criterios   quirúrgicos   referirlo   nuevamente   al   servicio   de  pediatría.   Comparar   el   tamaño   del   testículo   operado   con   el   contralateral.   Los  hidroceles  no  comunicantes  pueden  descubrirse  después   de:   traumatismos   menores.   deberán   vigilarse   clínicamente   en   el   servicio   de   pediatría   del   segundo   nivel   de   atención.   Vigilar   en   primer   nivel   de   atención   el   crecimiento   testicular   en   los   pacientes   postoperados   de   hidrocele.   Referir   al   cirujano   pediatra   a   todos   los   niños   con:   Ø   Hidrocele   comunicante  Ø  Hidrocele  del  cordón  espermático  Ø  Hidrocele   abdominoescrotal   Ø   Atrofia   o   aumento   súbito   del   tamaño   testicular   detectados   durante   la   vigilancia   de   los   niños   post   operados   de   hidrocelectomía   Los   niños   con   hidrocele   no   comunicante   serán   referidos   a   cirugía   pediátrica   sólo   en   los   siguientes   casos:   Ø   Persistencia   del   hidrocele   en   niños   mayores   de   24   meses   de   edad   Ø   Crecimiento   acelerado   del   hidrocele  Ø  Hidrocele  grande  y  a  tensión   Se   recomienda   que   el   cirujano   pediatra   refiera   al   urólogo   pediatra   del   tercer   nivel   de   atención   los   casos   de   recidiva   o   recurrencia  del  hidrocele.   Supervisar  que  no  incremente  el  tamaño.   deberán  vigilarse  clínicamente  en  el  primer  nivel  de  atención   hasta  que  el  líquido  escrotal  se  reabsorba  espontáneamente.   Los   niños   que   fueron   valorados   por   cirugía   pediátrica   en   quienes   se   concluyó   hidrocele   comunicante   no   meritorio   de   manejo   quirúrgico.  que  no  desarrollen   hernia  inguinal  y  que  el  hidrocele  no  persista  durante  más  de   2   años.     CRITERIOS  TÉCNICO  MÉDICOS  DE   CONTRARREFERENCIA   Se  sugiere  que  los  pacientes  postoperados  de  hidrocele  sean   referidos   al   primer   nivel   de   atención   después   del   retiro   puntos  y  de  que  el  cirujano  pediatra  haya  decidido  su  egreso.     TRATAMIENTO  FARMACOLÓGICO   Para   el   alivio   del   dolor   posoperatorio   muchos   cirujanos   proporcionan   analgésicos   orales   (acetaminofén)   en   dosis   acorde   al   peso.   en   caso   de   detectar   hipotrofia   (tamaño   menor   al   esperado)   enviar   a   pediatría  del  segundo  nivel  de  atención.   La   dosis   en   ambos   casos   será   15mg/kg/dosis   cada  8hs  y  se  ofrecerá  durante  3  días.   Los   niños   que   fueron   valorados   por   cirugía   pediátrica   en   quienes   se   concluyó   hidrocele   comunicante   no   meritorio   de   manejo   quirúrgico.   Se   recomienda   indicar   como   analgésico   transquirúrgico   acetaminofen   vía   rectal   y   continuarlo   por   vía   oral   al   egreso   del   paciente.   En   caso   de   detectar   alguno   de   estos   datos   referirlo   nuevamente  al  cirujano  pediatra.   Los  niños  que  fueron  valorados  por  pediatría  y  en  quienes  se   concluyó   el   diagnóstico   de   hidrocele   no   comunicante.   En   caso   de   detectar   alguno   de   estos   datos   referirlo   nuevamente  al  cirujano  pediatra.   cirugía   de   varicocele   o   pueden   ocurrir   como   recurrencia   después   de   la   reparación   primaria   de   un   hidrocele  comunicante.   La   reducción   del   tamaño   testicular   y   la   atrofia   se   han   reportado   como   una   complicación   tardía   en   los   pacientes   pediátricos   después   de   hidrocelectomia   (incidencia   estimada   del   2   al   3%).   Supervisar  que  no  incremente  el  tamaño.   El  tratamiento  óptimo  para  el  hidrocele  abdominoescrotal  es   quirúrgico.   torsiones   testiculares.   Esto   puede   ser   secundario   a   una   lesión   iatrogénica  de  los  vasos  espermáticos  durante  la  disección  del   proceso  peritoneal  vaginal  durante  la  cirugía.     CRITERIOS  DE  REFERENCIA   Todos   los   niños   con   sospecha   de   hidrocele   deberán   ser   referidos   al   servicio   de   pediatría   del   segundo   nivel   de   atención.   .   Se   recomienda   que   el   hidrocele   abdominoescrotal   sea   abordado  quirúrgicamente  por  vía  inguinal.  que  no  desarrollen   hernia  inguinal  y  que  el  hidrocele  no  persista  durante  más  de   2   años.   el   abordaje   de   utilidad   para   disminuir   posibles   complicaciones  es  a  través  de  acceso  inguinal  estándar.   mediante   laparoscopía   bajo   las   siguientes   circunstancias:   Entrenamiento   y   experiencia   especifico   del   cirujano   pediatra   Equipo   médico   y   recursos   humanos   requeridos   para   llevar   a   cabo  el  procedimiento.   El   tratamiento   del   hidrocele   adquirido   deberá   dirigirse   a   la   causa  que  lo  originó.

  La  atención  del  paciente  “gran  quemado”  debe  ser  realizada   por  un  equipo  multidiciplinario  que  incluya  un  especialista  en   medicina  intensiva.  La  evaluación  clínica  es  altamente   confiable   para   quemaduras   muy   profundas   o   muy   superficiales.   con   el   paciente   estable.   estén   preparados   para   la   realización   de   traqueostomías   de   urgencia.36   (IC95%   0.   La  traqueotomía  percutánea  en  los  pacientes  quemados.20-­‐0.  profundidad  y  gravedad.   reduce   la   mortalidad   RR   0.   En  un  metanálisis  que  incluyo  6  ensayos  clínicos  controlados   se   demostró   que   la   escarectomía   precoz   comprada   con   el   tratamiento   conservador.   aunque   aumenta  los  requerimientos  de  transfusión.   flictenas  y  otros  contaminantes.  El  procedimiento  percutáneo  puede   ser  realizado  con  seguridad  en  la  cama  del  paciente.   pero   es   menos   precisa   en   quemaduras   intermedias.   pero   si   la   incidencia   de   complicaciones   como   estenosis   traqueal   y   fístula  traqueoesofágica.  lavado  con  suero  fisiológico.     .   La   curación   inicial   incluye   el   retiro   de   tejido   desvitalizado.   Existe   una   necesidad   apremiante   de   evaluar   programas   de   prevención   de   alta   calidad   para   reducir   las   quemaduras   sobre   todo  en  niños.   ninguna   claramente  superior  a  otra.  y  puede   ser  realizada  más  rápidamente  que  la  Escala   de   Lund-­‐   Bowder.   La   mortalidad   no   es   diferente   significativamente   entre   ambos   procedimientos.  y  permite   predecir   ocurrencia   de   síndrome   de   distress   respiratorio   y   necesidad  de  ventilación  mecánica.   Es   recomendable   que   todos   los   aseos   quirúrgicos.  la   mortalidad  aumenta  significativamente.   “GRAN  QUEMADO”    Hay   un   número   muy   limitado   de   estudios   de   investigación   que   mencionan   que   existe   una   disminución   significativa   de   quemaduras   en   niños   menores   de   14   años   después   de   intervenir   en   una   población   pediátrica   comparada   con   comunidades  de  control.   La   Regla   de   los   Nueve   es   aceptablemente   confiable   para   los   adultos.   curaciones   y   escarotomías   sean   realizados   en   quirófano.  presentan  menos  complicaciones  como   lo   son   la   disminución   de   infecciones   en   comparación   con   la   traqueotomía   convencional.   La   evaluación   inicial   del   paciente   quemado   debe   determinar   la  extensión.   y   realizando   prevención   de   hipotermia.   El   aislamiento   estricto   es   recomendable   para   el   manejo   del   paciente  “gran  quemado”.  siendo  el  error  más  frecuente  la  sobrestimación   de  la  profundidad.    Existen   diferentes   clasificaciones   propuestas   para   la   designación   de   la   profundidad   de   las   quemaduras.   desbridamiento   de   compartimientos   musculares   cuando   existe   necrosis   del   músculo  y  finalmente  cobertura  (excepto  cara  y  periné).65)   y   la   estancia   intrahospitalaria.  con   lesión  por  inhalación.   Se   recomienda   la   traqueotomía   percutánea   cuando   el   personal   tiene  el  entrenamiento  apropiado.  La  gráfica  de  Lund-­‐  Bowder  permite  evaluar   con  mayor  exactitud  el  área  afectada  en  los  niños.  respetando  condiciones  de  asepsia  y  antisepsia  en   todas   sus   etapas.   escarotomía   y   fasciotomía.   aunque   a   menudo   sobreestima   el   tamaño   de  la  quemadura.   dado   que   el   edema   de   la   vía   aérea   puede   impedir   una   intubación   orotraqueal.      EVALUACIÓN  INICIAL   EXTENSIÓN     Se   ha   demostrado   que   el   aislamiento   estricto   disminuye   las   infecciones   cruzadas   y   bacterianas   de   los   pacientes   quemados.   PROFUNDIDAD   Broncoscopia  en  lesión  inhalatoria:  posee  buena  sensibilidad   (80%)  y  alta  especificidad  (95%)  para  el  diagnóstico.     TRATAMIENTO   Una  revisión  sistemática  de  estudios  observacionales  sugiere   que   si   el   cuidado   del   paciente   no   es   realizado   directamente   por  un  intensivista.  o  este  actúa  solo  como  interconsultor.   El   manejo   inicial   del   paciente   quemado   es   el   de   un   paciente   de  trauma  mediante  el  ABC.   En   caso   de   injuria   inhalatoria   se   debe   practicar   la   broncoscopia   para   predecir   el   síndrome   de   distress   respiratorio  y  necesidad  de  ventilación  mecánica.   En  indispensable  que  los  médicos  al  cuidado  de  pacientes  con   quemaduras.   Se   recomienda   la   escarectomía   lo   antes   posible.

 el  uso  de  cristaloides.   no   utilizarlo   cuando   exista   una   estabilidad   hemodinámica.  así  como  revisión  manual  de  artículos  publicados  y   resúmenes   de   reuniones   nacionales   e   internacionales   con   registro   de   Surgical   Research   Burn   Center.   Los   suplementos   con   glutamina   en   nutrición   parenteral.   posterior   al   trauma.   No  se  recomienda  el  uso  de  sulfadiazina  de  plata  en  pacientes   con  quemaduras.11-­‐5.   Se   comparó   en   3   ensayos   aleatorizados   (con   tamaño  muestral  pequeño  y  con   deficiencias  metodológicas)   la  utilización  de  la  sulfadiazina  de  plata  sola  y  combinada  con     ALBÚMINA.   para   la   expansión   de   volumen   y   reponer   las   perdidas   por   la   magnitud   del   área   quemada.  hasta  el  momento  no   han   demostrado   evidencia   de   que   ofrezcan   mejores   resultado.   Los  estudios  aleatorizados.  Se  debe  evitar   el   manejo   injustificado   de   paquete   globular.19).   Esto   da   como   .   esto   se   aprecia   mas   cuando   se   utilizan   una   media   de   14   unidades   de   paquete   globular   durante  la  estancia  hospitalaria.   sin   embargo   aún   existe   debate   sobre   el   método   óptimo   y   momento   de   inicio   de   alimentación.   es   crucial   en   el   manejo   del   paciente   quemado.   El   uso   de   coloides   se   considera   de   segunda   instancia.   a   pesar   de   la   conocida   acción   bacteriostática   de   la   sulfadiazina   de   plata.   disminuye   la   permeabilidad   intestinal.  (dentro  de  las  primeras  24   horas)  no  se  logró  encontrar  suficiente  evidencia  para  apoyar   o   refutar   su   uso.  controlados.  ni  de   soluciones  hipertónicas  respecto  a  las  isotónicas.   ayuda   a   reducir   las   concentraciones   de   endotoxinas   séricas.  en  dos  no  se  encontró  diferencia  y  en  uno   se  observó  mejor  resultado  combinada.  No  se  ha  reportado  diferencia  de  la  utilización  de   soluciones  coloidales  respecto  de  las  soluciones  salinas.   NUTRICIÓN     Nitrato  de  Cerilio.   presenta   mayores   complicaciones   (mortalidad   e   infecciones)   que   beneficios.   las   pruebas   clínicas   muestran   algunos   prometedores  resultados  que  sugieren  que  el  inicio  temprano   de   la   nutrición   enteral   puede   disminuir   la   respuesta   metabólica   a   la   lesión   térmica.   La   resucitación   hídrica   en   las   primeras   24   –   48   hrs.   No  se  recomienda  el  uso  de  albúmina  en  la  fase  aguda.   en   pacientes   con   más   de   20%   de   superficie   corporal   quemada.  se  conserven  las  pérdidas  o  repongan  en  forma   precisa.   pero  sin  efectos  sobre  la  mortalidad  global.   Mediante   metanálisis   se   ha   demostrado   la   utilidad   de   la   inmunonutrición   en   disminuir   el   riesgo   de   infecciones.  CRISTALOIDES  Y  HEMODERIVADOS   Como   resultado   de   una   revisión   sistemática   se   documentó   mayor   mortalidad   en   los   pacientes   tratados   con   albúmina   comparados   con   los   tratados   con   cristaloides   RR   2.     PREVENCIÓN  DE  INFECCIONES   En   tres   ensayos   clínicos   controlados   no   se   demostró   diferencia   con   y   sin   la   profilaxis   antibiótica.   los   días   de   ventilación   mecánica   y   la   estancia   intrahospitalaria.   los   coloides   en   relación   al   uso   de   los   cristaloides.   Los   autores   realizaron   una   búsqueda   en   la   base   de   datos   MEDLINE.   se   conserve   la   función  renal.   De  primera  elección.  En  una  revisión  sistemática  realizada  con  el  fin   de  documentar  si  existe  evidencia  que  apoye  o  refute  el  inicio   temprano  de  la  nutrición  enteral.   Sugerimos  no  utilizar  los  hemoderivados  (paquete  globular)  y   realizar  un  monitoreo  hematológico  continuo.   Se   recomienda   el   uso   de   suplementos   con   glutamina   en   nutrición  parenteral.   El   uso   de   hemoderivados   (transfusión   de   paquete   globular).   ya   que   no   se   observaron   diferencias   en   la   disminución   de   los   riesgos   y   complicaciones   en   los   pacientes  con  trauma  y  quemados  o  que  requieren  de  cirugía.   permite   una   cicatrización  temprana  de  los  sitios  de  intervención  quirúrgica   y  disminuye  los  costos  de  hospitalización.   pero   es   insuficiente   para   elaborar  alguna  guía.  continúa  siendo  el   estándar   para   la   resucitación   hídrica.   La   nutrición   enteral   es   esencial   en   el   éxito   del   manejo   del   paciente   con   quemaduras.   No   se   recomienda   el   uso   rutinario   de   profilaxis   con   antibiótico.   Una   revisión   sistemática   con   ensayos   clínicos   aleatorizados   con   tamaño   muestral   reducido   informó   que.   Se  recomienda  el  inicio  temprano  de  alimentación  enteral  en   tanto  se  llevan  a  cabo  los  estudios  clínicos  necesarios.   en   la   resucitación   hídrica.   En   un   ensayo   clínico  se  refiere  disminución  de  las  infecciones  en  cirugía  de   desbridamiento  e  injerto.4   (IC95%   1.   no   se  obtuvo  evidencia  suficiente  que  demuestre  la  reducción  en   la  tasa  de  infecciones  y  por  otro  lado  es  probable  que  retarde   la   cicatrización.

  Se   ha   utilizado   heparina   en   el   paciente   con   quemaduras.   sin   embargo   en   esta   revisión   sistemática   donde   se   revisaron   19   artículos   la   información   obtenida   no   sugiere   que   la   heparina   deba   de   ser   usada   en   el   tratamiento   del   paciente   con   quemaduras.   El   tiempo   de   extubación   en   pacientes   que   se   manejaron   con   BSS   fue   también   mas   corto   (9   días   grupo   de   estudio   y   15   días   del   grupo   control)   Mientras   que   la   epitelización   de   las   lesiones   fue  significativamente  menor  en  el  grupo  tratado  con  BSS  (9   días  contra  15  días  del  grupo  control).   menos   costo  y  mayor  efectividad  con  el  uso  de  Aquacel.  por  lo  que  el  uso  de  la  xilocaína  debe  de   ser   considerado   como   un   agente   farmacológico   bajo   investigación   en   el   paciente   con   quemaduras   en   quien   su   efectividad   debe   de   ser   determinada   con   una   prueba   clínica   bien  diseñada.   Esta  revisión  sistemática  no  encontró  suficiente  evidencia  en   cuanto   al   uso   de   la   cámara   de   oxigeno   hiperbárica.   Se   recomienda   el   uso   de   sustitutos   bioactivos   de   piel   en   etapas  tempranas  de  la  quemadura.   no   detectándose   pruebas   clínica   relevantes   desde   el   punto   de   vista  metodológico.   de   lo   contrario   no   tiene   el   efecto   deseado.   No   se   recomienda   el   uso   sistemático   de   heparina   en   pacientes  con  quemaduras  hasta  obtener  mejor  evidencia  de   sus  resultados.   También   hay   que   mencionar   como   un   inconveniente   la   necesidad   de   mantener   el   sustituto   de   piel   a   bajas   temperaturas  para  su  conservación.   resultado  la  disminución  de  la  morbilidad  y  mortalidad.  Se  demostró  un  costo   beneficio   con   el   uso   de   BSS   Uno   de   los   inconvenientes   es   que   el   manejo   con   BSS   debe   ser   en   etapa   temprana   de   la   quemadura.   sin   embargo  hay  estudios  que  mencionan  un  acortamiento  en  el   periodo  de  curación  de  las  quemaduras.  XILOCAÍNA   INTRAVENOSA   La   oxigenoterapia   hiperbárica   en   intoxicación   por   monóxido   de   carbono   no   ha   mostrado   su   efectividad   sobre   la   prevención  de  secuelas  neurológicas.  HEPARINA.     COBERTURAS  BIOLÓGICAS  Y  SINTÉTICAS   En  un  estudio  comparativo  del  apósito  de  Aquacel  Ag  contra   los   parches   de   sulfadiacina   de   plata   utilizados   para   quemaduras  de  espesor  parcial.   El   dolor   fue   significativamente   mayor   en   los   pacientes   del   grupo   control.   No   se   recomienda   el   uso   de   xilocaína   intravenosa   como   coadyuvante  en  el  manejo  del  dolor  del  paciente  quemado.   La   terapia   con   presión   negativa   tópica   ha   sido   desarrollada   para   promover   la   el   proceso   de   cicatrización   y   disminuir   la   posibilidad  de  profundizar  la  quemadura.  fuera  de  su  efecto  anticoagulante.  sin  embargo   la   falta   de   evidencia   puede   ser   por   la   baja   calidad   de   los   artículos.  se  encontró  reepitelización  a   los  21  días  de  evolución  de  la  lesión  en  74%  de  los  pacientes   con   los   cuales   se   utilizó   Aquacel   Ag   comparado   con   60   %   de   los   pacientes   que   se   manejaron   con   sulfadiacina   de   plata   La   diferencia   no   fue   significativa   con   estos   datos   El   tiempo   promedio   de   reepitelizacion   con   los   dos   tratamientos   presentó  diferencia  de  1  día  entre  ambos  (16  para  Aquacel  Ag   y   17   para   la   sulfadiacina   de   plata)   Hubo   disminución   significativa   del   dolor   y   ansiedad.   Se   recomienda   la   utilización   de   las   guías   de   resucitación   hídrica  en  las  primeras  24  a  48  horas  posterior  al  trauma  en  el   paciente  quemado.   El  uso  de  la  xilocaína  intravenosa  para  disminuir  el  dolor  en  el   paciente   quemado   ha   sido   revisado   en   la   literatura.   una   mejor   cicatriz.   Se   efectuó   un   estudio   aleatorizado   en   lesiones   de   espesor   parcial   en   cara   de   pacientes   con   quemaduras   mayores.     OXIGENOTERAPIA  HIPERBÁRICA.   PRESIÓN  NEGATIVA  TÓPICA.   .   Tampoco   se   cuenta   con   evidencia   sobre   su   efectividad   en   las   complicaciones   que   se   presentan   en   los   pacientes  con  quemaduras  como  infección  y  sepsis.   la   evidencia   de   2   estudios   controlados   aleatorizados   es   insuficiente   para   emitir   una   recomendación   para   su   uso.   haciendo   un   comparativo   acerca   del   uso   de   sustitutos   bioactivos  de  piel  contra  un  grupo  control  en  el  que  se  utilizó   un   método   convencional.  y  así   estandarizar   y   permitir   un   sistema   de   cuidados   y   facilitar   el   traslado  a  unidades  de  alta  especialidad.   La   literatura   es   insuficiente   para   promover   algún   nivel   de   recomendación  para  su  uso.   No   hay   evidencia   suficiente   para   emitir   una   recomendación   sobre   el   uso   de   la   cámara   hiperbárica   en   pacientes   con   quemaduras.   los   investigadores   sugieren   estudios   futuros   para   investigar  el  uso  potencial  de  la  heparina  en  el  tratamiento  de   la  lesión  por  quemadura.

 ofreciendo  el  Biobrane  ventajas  en  cuanto  a  costos   sobre   los   otros   sustitutos   estudiados   El   Apligraft   es   más   efectivo   combinado   con   injerto   autólogo   Integra   se   recomienda   en   quemaduras   de   menos   de   45%   por   las   altas   tasas  de  infección  reportadas.   Al   compararlos   con   autoinjertos   de   espesor   parcial.   se   realizaron   varios   estudios   donde   se   compararon   la   crema   de   sulfadiazina.   Hay   evidencia   de   que   el   aloe   vera   es   útil   en   quemaduras   de   primero   y   segundo   grado.   El   uso   de   el   ungüento   MEBO   en   Singapore   en   115   pacientes   tratados   de   quemaduras   de   espesor   parcial   demostró   ser   igual   de   efectivo   que   la   terapia   convencional.   Para  evaluar  la  efectividad  de  aloe  vera  tópica  en  las  lesiones   por   quemadura.   sugiriendo   que   se   utilice   como   primera   opción   en   las   quemaduras   de   espesor  parcial  en  pacientes  pediátricos.   No   hay   suficiente   evidencia   para   emitir   una   recomendación   para  el  uso  de  algún  material  en  particular.006)  en  quemaduras  de  1er  y  2ndo   grado.   no   se   encontró   diferencia   importante   en   cuanto   a   dolor   o   a   tiempo   de   reepitelización.   sin   embargo   la   diferencia   en   cuanto   a   costos   favorece   el   uso   del   Duoderm.   solución   de   nitrato   de   plata   al   0.  sin  embargo.  p=0.   El   análisis   se   baso   en   el   tiempo   que   tardan   las   quemaduras   en   cicatrizar.  en  las   quemaduras   de   2°   grado   el   Biobrane   ofrece   ventajas   en   efectividad  y  costo.  Comparado  con  la  sufadiacina  argéntica  también  se  vio   mejor   evolución   de   las   quemaduras   de   espesor   parcial   en   el   grupo  donde  se  utilizó  aloe  vera  (95%  vs.   gasa   vaselinada   o   crema  framicetina  en  pacientes  con  quemaduras  entre  2  y  el   40%   de   superficie   corporal.   y   particularmente   efectivo   en   quemaduras   de   espesor   parcial   en   cara.   El   uso   de   coberturas   biosintéticas   está   asociado   con   disminución   del   tiempo   de   evolución   y   reducción   del   dolor   durante   los   cambios  de  las  mismas.   En   pequeños   ensayos   aleatorizados   se   han   observado   resultados   positivos   con   el   cultivo   de   queratinocitos.  83%).   sin   embargo   se   requieren   estudios   adicionales   bien   diseñados.   la   necesidad   de   volver   a   injertar   puede   ser   mayor  en  el  grupo  de  substitutos   Si  bien  no  existe  suficiente  evidencia  para  recomendar  cultivo   de   queratinocitos   comparados   con   coverturas   temporales   y   posteriormente   autoinjertos.   comparando  dos  materiales  de  curación  para  quemaduras  de   espesor   parcial   en   pacientes   pediátricos:   Duoderm   y   Biobrane.   Se   incluyeron   4   ensayos  clínicos.   Se  recomienda  evaluar  cuidadosamente  las  características  de   cada  una  de  los  sustitutos  de  piel  para  determinar  cuál  es  la   más  adecuada  en  cada  caso  en  particular.   Hay   reducción   del   dolor   y   además   un   control   significativo   de   la   infección   de   las   quemaduras   comparado   con   otros   agentes   tópicos   con   base   de   plata.  El  uso  de  sulfadiazina  de  plata  mostró   un   incremento   en   el   tiempo   de   tratamiento   y   número   de   aplicaciones  necesarias.   especialmente   análisis   económicos  capaces  de  demostrar  los  beneficios  económicos   de  Acticoat  en  el  cuidado  de  las  quemaduras.   Se   recomienda   el   uso   de   Acticoat   en   el   tratamiento   de   las   quemaduras.   dando   un   mayor   alivio   del   dolor   en   los   primeros   5   días.   pero   también   se   reportan   efectos   adversos   como   irritación   en   40%   de   los   pacientes   tratados   con   aloe   vera   y   en   45%   en   pacientes   en   los   cuales   se   utilizó   sulfadiacina  argéntica  por  lo  que  debe  emplear  con  cautela.   cuello   y   manos.   como   la   crema   de   sulfadiacina   argéntica   al   1%.   En  un  estudio  efectuado  en  Estados  Unidos  de  Norteamérica.   Un   estudio   efectuado   en   Australia   demuestra   que   la   incidencia   de   celulitis   en   el   paciente   con   quemaduras   fue   significativamente   menor   en   los   pacientes   que   se   cubrieron   con   Acticoat   comprado   con   el   tratamiento   estándar.   El   Acticoat   en   el   tratamiento   tópico   de   las   quemaduras   demuestra   una   actividad   antimicrobiana   capaz   de   reducir   la   colonización   y   prevenir   la   contaminación   por   microorganismos.5%.   No  hay  evidencia  suficiente  en  este  estudio  para  recomendar   un  producto  más  que  otro  en  cuanto  a  su  efectividad.   La   evaluación   de   la   seguridad   y   eficacia   de   los   sustitutos   de   piel   por   bioingenieria   en   comparación   con   reemplazos   de   piel   para   el   manejo   de   quemaduras.   Se   seleccionaron   estudios   controlados   aleatorizados   para   evaluar   los   efectos   de   coberturas   para   quemaduras   en   lesiones   superficiales   y   parciales   (1º   y   2º   grado).   en   pacientes   con   quemaduras   extensas  donde  no  hay  suficiente  área  de  piel  sana  que  pueda   .   comparados   con   el   tratamiento   convencional   con   apósitos   en   los   sitios   donantes.   Acticoat   es   una   opción   terapéutica   en   el   tratamiento   de   quemaduras   graves.   a   un   costo   considerablemente   menor:   No   hubo   diferencia   significativa   en   infección   con   stafilococo   aureus  meticilinoresistente.  El  tiempo  de  cicatrización  fue   más  corto  con   Aloe   Vera   en   comparación   con   el   grupo   control   (9   días   y   16   días  respectivamente.   reportan   que   el   Biobrane   y   Transcyte   son   más   efectivos   que   la   sulfadiacina   de   plata   en   lesiones   de   espesor   parcial   de   menos   del   15%   de   superficie   corporal.

    Matriz   de   regeneración   dérmica   (Integra.       Dermagraft   existe   un   pequeño   ensayo   aleatorizado   que   refiere   resultados   equivalentes   o   superiores   a   aloingerto   de   cadáver   criopreservado.   por   cirujanos   plásticos   o   cirujanos   generales.       •   Lesiones   que   no   han   sanado   en   más   de   14   días   o   con   presencia  tardía  de  dolor.                         •  Quemaduras  eléctricas.  perineo)     •   Quemaduras   tipo   B   (tercer   grado)   mayores   del   10%   en   cualquier  grupo  de  edad.  fiebre  exudados.  genitales.               .   deben   ser   manejados   en   unidades   de   segundo   nivel.   Evidencia   no   determinante   que   permita  emitir  una  recomendación.  es  indispensable  contar  con  este  método  para   el  adecuado  tratamiento  de  quemados  extensos.     •  Quemaduras  tipo  AB  o  B  (2°  o  3°)  de  áreas  especiales  (cara.  pies.       •   Quemaduras   en   pacientes   con   enfermedades   previas   que   puedan   complicar   el   manejo.   ser  donadora.   solo   existe  reporte  de  casos  que  refieren  resultados  alentadores.         CRITERIOS  DE  REFERENCIA  Y   CONTRARREFERENCIA     Los   siguientes   son   criterios   para   referir   a   un   paciente   quemado   a   una   unidad   de   tercer   nivel   con   atención   a   pacientes  quemados:       •   Pacientes   pediátricos   menores   de   2   años.     El   resto   de   los   pacientes.       •  Cualquier  paciente  con  quemaduras  y  trauma  concomitante   (como   fracturas)   en   quienes   la   quemadura   incrementa   el   riesgo  de  morbilidad  y  mortalidad.   manos.       •  Quemadura  de  vías  aéreas.       •  Quemaduras  químicas.   o   adultos   mayores   de   65   años   con   quemaduras   tipo   AB-­‐B   (2°   profundo)   ó  B  (3°)  que  sea  mayor  de  10%  de  superficie  corporal  (SCQ)       •  Cualquier  paciente  con  quemaduras  tipo  AB-­‐B  (2°  profundo)   ó  B  (3°)  mayor  del  20%  de  SCQ.   prolongar   la   recuperación   o   afectar  la  mortalidad.   Alloderm).

 Se  recomienda  buscar  NAC   cuando   el   niño   presente   en   forma   aguda   fiebre   o   dolor   abdominal.   aleteo   nasal   (menores   de   12   meses)   y   uso   de   musculatura   accesoria.   Se  recomienda  al  médico  investigar  los  siguientes  criterios  de   gravedad   de   la   enfermedad   en   niños   con   datos   clínicos   respiratorios:   a.   hipoxemia.   NEUMONÍA  ADQUIRIDA  EN  LA  COMUNIDAD  EN   PACIENTES  DE  3  MESES  A  18  AÑOS   El   lavado   de   manos   especialmente   cuando   se   ha   expuesto   a   individuos   con   infecciones   respiratorias   disminuye   el   riesgo   de   NAC.000/mm3.   taquipnea   y   otros   datos   de   dificultad   respiratoria.   tos.  Sin  embargo.   La   desnutrición.   En   la   neumonía   de   etiología   bacteriana   se   observa   aumento   en   la   cuenta   leucocitaria.   particularmente   cuando   existe   fiebre   igual   o   mayor   a   39   grados  C.   El   aspecto  físico  general.     Ningún  dato  clínico  por  sí  mismo  es  suficiente  para  establecer   el   diagnóstico   de   NAC.   El   médico   debe   considerar   la   posibilidad   de   NAC   en   aquellos  niños  menores  de  5  años  con  síntomas  respiratorios.   ni   estudios   serológicos   y/o   cultivos  virales  para  realizar  el  diagnóstico  de  NAC.   La   vacunación   contra   Haemophilus   influenzae   disminuye   el   riesgo   de   NAC   causada   por   serotipos   específicos   (Aplicar   vacuna  pentavalente  según  esquema  (Ver  Anexo  6.   Capacidad  para  aceptar  el  alimento.   El  médico  deberá  fomentar  la  lactancia  materna  exclusiva  La   exposición   a   individuos   con   infecciones   respiratorias   en   condiciones   de   hacinamiento   y   en   guarderías   incrementa   el   riesgo   de   NAC   El   médico   deberá   recomendar   evitar   sitios   concurridos   y   llevar   al   niño   a   la   guardería   cuando   esté   infectado   La   exposición   al   humo   del   tabaco   incrementa   el   riesgo   de   NAC   Evitar   la   exposición   al   humo   de   tabaco   La   vacunación   contra   neumococo   disminuye   el   riesgo   de   NAC   causadas   por   serotipos   específicos   Aplicar   vacuna   antineumococo  de  7  serotipos  en  niños  menores  de  2  años.   el   bajo   peso   al   nacer.   como   son:   •   fiebre   elevada   •   tos   •   taquipnea   •   dificultad   respiratoria:   aleteo   nasal   (menores   de   12   meses   de   edad)   y   uso   de   musculatura   accesoria   •   estertores   bronquiales   y   broncoalveolares   (niños   de   12   a   36   meses.   sin   taquipnea)   •   saturación   de   oxígeno   menor  del  94%.   se   recomienda   buscar   intencionadamente   la   presencia   de   los   siguientes   síntomas   y   signos   relacionados   con   la   enfermedad.   El   médico   debe   recomendar   el   lavado   de   manos   La   alimentación  al  seno  materno  disminuye  el  riesgo  de  NAC.5°C.   El   médico   debe   identificar.   así   como.   La   vacunación   contra   virus   de   influenza   disminuye   el   riesgo   de   NAC   en   niños   causada   por   serotipos   específicos.   Sin   embargo   se   recomienda   que   se   realice   en   los   pacientes   hospitalizados   con   diagnóstico   de   NAC   como   parámetro  inicial  de  referencia.   Los   determinación   sérica   de   Proteína   C   Reactiva   no   es   útil   para   establecer   el   diagnóstico   ni   para   distinguir  entre  infecciones  virales  y  bacterianas  en  los  niños   con   NAC.   así   como   saturación   de   oxígeno   menor   del   94%   Se   recomienda   investigar   NAC   cuando  se  identifique  durante  la  exploración  física:  fiebre  de   más   de   38.   Los   datos   clínicos   de   mayor   utilidad   para   realizar   el   diagnóstico   de   NAC   en   niños   menores   de   5   años   son:   tos.  esta  relación  no  ha  sido  documentada   en   todos   los   estudios   No   se   recomienda   realizar   biometría   hemática   en   todos   los   niños   para   establecer   el   diagnóstico   de   NAC.   durante   la   atención   del   niño.2  [cuadro   I]  y  Anexo  6.   Se   recomienda   aplicar   la   vacuna  de  la  Influenza.   No   se   recomienda   el   uso   de   vitaminas   A   y   C   para   prevención   de   NAC   en   niños.   son   factores   que   predisponen   al   desarrollo   de   NAC   en   niños.   aunque   no   existan   síntomas   respiratorios.   taquipnea.   el   niño   puede   presentar   dolor   referido   al   abdomen  sin  otros  datos  clínicos.   La  presencia  de  fiebre  elevada  es  un  dato  clínico  importante   para   el   diagnóstico   de   NAC.   Aspecto   general   b.   Ante   la   presencia   de   estertores   bronquiales   y   broncoalveolares   en   niños   de   12   a   36   meses   de   edad   se   recomienda   investigar   NAC   aunque   no   exista   taquipnea   En   NAC   grave.3)  (La  administración  de  vitamina  A  no  modifica   la   incidencia   de   NAC.   cultivo   de   exudado   faríngeo.   el   hacinamiento.   con   cifras   hasta   15.  Cuando  se   .   respectivamente.   la   asistencia   a   guarderías.   la   exposición   al   humo   de   tabaco.  El  crecimiento  bacteriano  de   especímenes  cultivados  de  nasofaringe  no  indica  infección  de   vías   aéreas   bajas.   la   alimentación   no   exclusiva   al   seno   materno.   Los   resultados   de   los   estudios   de   detección   viral   tanto  serológicos  como  los  cultivos  específicos  usualmente  no   afectan   las   decisiones   de   manejo   inicial   de   la   NAC.   La   sensibilidad   y   especificidad   de   los   estertores   bronquiales   y   broncoalveolares  para  el  diagnóstico  de  NAC  en  niños  de  12  a   36   meses   sin   taquipnea   es   del   75%   y   57%.     DIAGNÓSTICO     La  NAC  afecta  principalmente  a  niños  menores  de  5  años  de   edad.   Grado   de   alerta   c.   Para   establecer   el   diagnóstico   de   NAC.   las   inmunizaciones   inadeacuadas.   No   se   recomienda   la   determinación   sérica   de   Proteína   C   Reactiva.   en   forma   oportuna   los   factores   de   riesgo   que   favorecen   el   desarrollo   de   la   enfermedad  y  promover  la  vacunación.   la   combinación   de   diferentes   síntomas   (respiratorios)   predice   mejor   la   enfermedad.  el  grado  de  alerta  y  la  capacidad  para   aceptar  el  alimento  en  un  niño  reflejan  la  gravedad  de  la  NAC.

 la   detección   de   antígenos   bacterianos   mediante   inmunoelectrofloresis   y   aglutinación   en   látex.  No  se  ha  observado  diferencias  entre   la  penicilina  inyectable  y  la  amoxicilina  oral  en  el  tratamiento   de   la   neumonía   adquirida   en   la   comunidad   en   los   niños.   En   los   pacientes   que   no   toleran   la   vía   oral   se   puede   considerar   una  dosis  inicial  de  ceftriaxona.   No  hay  diferencia  de  eficacia  entre  azitromicina  y  amoxicilina   en   el   tratamiento   oral   de   la   neumonía   adquirida   en   la   comunidad  en  los  niños.   pueden   ayudar   a   predecir   la   neumonía   complicada   tempranamente.   pneumoniae   y   Hemophilus   influenzae.     En  los  niños  mayores  de  5  años  con  neumonía  adquirida  en  la   comunidad   los   agentes   etiológicos   más   frecuentes   son   Streptococo   pneumonie.   y   la   presencia   en   la   radiografía   de   tórax   de   opacidades   multilobares   u   opacidades   confluentes.  el   tratamiento   ambulatorio   de   primera   elección   es   la   azitromicina  a  las  siguientes  dosis:  •  Primer  día:  10  mg/Kg/al   día   en   una   dosis   (dosis   máxima   500   mg).     TRATAMIENTO     El   agente   etiológico   más   frecuente   en   la   neumonía   de   adquisición  comunitaria  en  niños  La  amoxicilina  es  efectiva  a   altas  dosis  en  otitis  media  aguda.   •   Sospecha  de  neumonía  complicada  •  Presencia  de  estertores   bronquiales  y  broncoalveolares  en  niños  de  12  a  36  meses  sin   taquipnea.  Por  los   riesgos   que   existen   durante   el   procedimiento(hemorragia   pulmonar.   son   tomadas   junto   con   ELISA   como   pruebas   de   estándar   de   oro   para   el   diagnóstico   etiológico   de   neumonías   bacterianas   por   Srepctococcus.   ya   que   mejora   la   adherencia   al   tratamiento.   aunque   no   existan   síntomas   respiratorios.   Si   existe   liquido   pleural   debe   ser   aspirado   con   propósito   diagnóstico   y   tomar   muestras   para   detección   de   antígenos   bacterianos  y  citoquímico.   Para   el   tratamiento   ambulatorio   de   la   neumonía   adquirida   en   la   comunidad   se   recomienda   el   tratamiento   oral.  En  caso  de  no  tener  disponible  la  azitromicina.  En  los  niños  alérgicos  a  la  penicilina   se   debe   considerar   el   uso   de   macrólidos   como   tratamiento   ambulatorio  de  la  neumonía  de  adquisición  comunitaria.   pneumoniae   y   Clamydia.     En  niños  de  3  meses  a  5  años  con  neumonía  adquirida  en  la   comunidad   y   que   rechazan   la   medicación   oral.  dosis  máxima  2  gr.   Mycolasma.   •   Del   segundo   al   séptimo   día:   5   mg/kg/   en   una   dosis   al   día   (dosis   máxima   250   mg)   En   caso   de   no   contar   con   azitromicina.   Los   estudios   radiográficos   no   han   mostrado   diferenciar   entre   etiología   viral  y  otras  etiologías.  Con  base  a   los  agentes  etiológicos  de  NAC  en  niños  mayores  de  5  años.  Dosis  máxima: