Professional Documents
Culture Documents
- i r.,.:
:,
j
I
I
DoREI- FIRESCI.J
ENT $t VilToR
tr
tu
ED
i,.rr
j.::]:ii:..n:t".
I
!
pense
Pensete de extra4ie sunt in general pense de 10 mm'
pentru
extragerea
puternice gi sunt utilizate, a9a cum ne arata 9i numele
pensa Crocodil sau
biferitelor lesuturi sau organe. Au ca repreientant
Aligator.
,*
i
I
i
!
o"
general pense
Mai sunt descrise pensele de biopsie, care sunt in
capdtul activ'
la
muqcare
pt"zinti un sistem <le idiere
s *r'gi
lnstrumentele de diatermie
pentrLr Olatermia monopolare se folosegte cel mai frecvent carligul
Foaiece
cum
i. Fffidii
druupte sau curbe. in cioc de papagal sau foarte fine'
si soatula.
racordare
9i cu posibilitatea de
i
I
i
!
I
I
I
I
0
;
t
fum sau instalarea de ser stsril peniru spalare gi rdcirePentru diatermia bipolar6 se ulilizeazd o pense prevdzutb cu doud
fdlci, egale sau inegale, in general fine 9i care au funclie de prehensiune
a tesuirlui care urmeaz5 sd lie supus hemostazei. Cele doua fdlci sunt
ac!ionate de tije metalice izolate intre ele.
CUFRINS
r.
13
iC
16
21
Sistemul de insuf,are
AculVeress
21
21
lnsuflatorul
Butelia de CO2............
Tubul de racord
Lantul imagistic ...............
Laparoscopul
Videocamera
Unitatea de control a camerei
Sursa de lumine
Cablul optic
Monilorul
22
26
26
'A
26
30
31
32
33
35
Circuitul de electrochirurgie
Circuitul monopolar
Circuitul bipolar,...
AIle metode care utilizeaze electrochird;bia
38
39
Laserul
41
41
Ultrasunetele
Circuitul spAlare - aspirare
lnstrumentarul utilizat in chirurgia laparoscopice .....-......"....
43
44
Trocarele gi canulele
Pense
Foarfece
lnstrumentele de diatermie
lnstrumentele de suture 9i de ligatura
Depertetoarele
42
45
46
48
49
50
51
iN cHtFURGtA LApARoscoplcA
53
53
54
55
55
Complicatiile PostoPeratorii
imediate
Complica[iile postoperatorii
PostoPeratorii in
59
60
61
61
62
63
63
64
55
66
lntroducerea trocarelor
"""""""'
67
68
68
69
69
69
70
71
71
Litiaza biliara
72
7A
78
80
a2
V- TRATAMENTUL CELIOSCOPIC iN
96
96
97
"'
86
88
88
i9i
LAPAROSCOPIA DiAGNOSTICA..,.."
"'
Tumorile Peritoneale
Ascitele ...'..............
....."'.."""""'-'
"" " ""'
laparusuePrea......
laparoscoPic6 ..
Elopsia
Biopsia
Laparoscopia diagnosticA a leziunilol
organelor suPra 9i submezocolic
oiJgnosticul-lapCroscopic fn abdomenul
IX. CH!RtJRG!A MINII}{VAZIVA iN ABDOMENUL
ACUT CHIFURGICAL
102
102
103
104
'104
106
107
108
109
111
111
117
X. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
XI. CHIBUHGIA MINIINVAZIVA iN GINECOLOGIE
""'""""""""
""
":" "':"'l'-"'-""""'
't2'1
125
125
126
13t
85
onSTBoDUoDENALE
"nirrtsi.i
95
95
Cancerul de rect
93
95
VNI"
91
93
Cancerul colonului
74
Tmlamentul in cardiosPasm
61
lnducerea PneumoPeritoneului
v"lo.r"u
58
61
Contraindicaliile pneumoperitoneu-lui
Anestezia in ;hirurgia celioscopici
niecluurue
58
60
56
'61
Grea? ti vdtsdtura
Tulbidri ale funcliei respiratorii
56
60
Duretea
6i.o'iiii-"."'.,""i.
56
56
't
28
129
131
Forme etiologice de
Hernii congenitale
132
132
133
133
133
138
xflt- ToRACOSCOPIA
141
Toracoscopia diagnostice
Hemotoraxul
Ch ilotoracele
Tratamentului celioscopic al chistului hidatic
pulmonar periferic ai pleural
Tralamentul toracoscopic in tumoiile pulmonare
144
147
147
148
145
146
'147
l.llt
Atectiunile mediastinale
Timectomia pentru miastenie prin chirurgie toracoscopice
150
150
153
157
161
167
r.
?N
Ct'llRURGlA
LAFARO'SCOPICA
flanc
Denumirea de laparoscopie derivi din limba greace: laparo =
cavitatea
p;trunderea-in
presupune
qi stoplin = a examina. Met'oda
1 0 sau 12
ibdominale, prin una sau mai multe incizii minime (de 3' 5'
valve de
cu
prevezute
trocare,
ii*i ."-tlli"trl unor canule numite
pdtrunda
se
urmeazd.
prin
care
uJri.i" unUir"ctionale, trocare
Pentru a
clasic
de
cel
dilerit
net
este
instrumentarul chirurgical' care
iucru ce
cie
camerd
numiia
aga
n"udie sa se reaiizeze
ou*u iu"*
de
10-15
presiune
"ste
la
carbon
de
dioxid
IL"r"rn* insuflarea a 4-5 lde
de
carbon
dioxidului
utilizarea
exclude
care
il*ig. E-i"te gi o variante
u"u J oii"ar"i presiuni in cavitatea abdominald 9i constd in ridicarea
numitul
oeretelui abdominal pe un sistem mecanic, realizdnd aga
insuflator'
necesitd
nu
utilizatd
rar
dealtfel
Metoda aceasta,
L",
"i,ti. vaiva qi otera posibilitatea unei aspiratii continue a cAmpului
i;;;;;"
r""iuro. Ansenti dioxidului de carbon, evitd deasemenea complicaliile
gi embolice pe care le presupune aceasta'.
cardiopulmonare
-- - -Fa"anA putiu,
pioner, din chirurgia minim invazivd' chirurgia
""
de circa 1 0O de ani, datand din anul 1901 ' de
istorie
o
laparos-opicd,'are
din Dresda, care i-a 9i dat denumirea de
Kelling
Georg
ir'paii"i"i" ei
Acesta i utilizaiun cistoscop, in scop.diagnostic ai leziunilor
""f[.""pi".
peritoneale ale unui caine, dupd realizarea unei camere de lucru cu
--
insuflare de aer.
incandescente
rigid,
doilea un
utilizand un speculum 9i oglindd ORL iar cel de. al
a. ulilizat
Kelling
dac;
;;i;;;;p ruitze. neosduire-a este cd
pentru
folosit
a
Kelling
tenni"" iu un ceine, Ott a aplicat-o la om'
de
camerei
pentru
realizarea
Drima data pneumoperiloneul
perltoneu
in
insuflat
filtrat
9i
iucru. Gazut ulilizat a lost aerul
perlloneu
ntintr-un ac Fielder iar cistoscopul a lost introdus in
d9
recunoscut
lniJut o" un trocar. Kelling este
"1tt-"-:"]u-1
care a $l
iiaioritate a autorilor drept parintele celioscopiei' cel
botezat-o "KaellioskoPie".
Kelling' fians
- i;';;;i loto, porninc de la experimenteleMunchen
-lui
un articol
publicd
la
CiiJi"^ .1"-u"is din Stockholm
a
in-scop
in
explorarea
cii'rcscopiei
;;;;'"iili;;;
.diagnostic
folositd pentru cavitatea
- ;;;;i;
-
ale
"""undur"
"i""tli"
acidoza);
hipercaPnia,
deosebitd.
Avantajele chirurgiei celioscopice:
diminuarea traumatismelor parietale;
aspect estetic net superior chirurgiei clasice:
i"*-i'
L-iu""t"u uunstan{iali a ileusului paraliiic postoperatorio'\^'
mobilizdrii;
a
i"f r"t"u rapidd a tranzitului, toleran,tei digestive 9i
complicaJii postoperatorii tardive rare;
convalesienla scurte cu confort postoperator sporit;
reintegrare sbcioprofesional5 rapidd 9i completd
diminuarea durerii postoperatorii;
limitareautilizdrii medicamenteloropiacee;
!'*-
.
.
coleciastectomiacelioscoPici;
abordul celioscopic al CBP cu extragerea calculilor cu
coledocoscopul sau cu sonda Dormia'
Laparoscopia diagnostica este utilizatd in qindromul algic
;;;;i etiolo"gie nd-poaie'ri precamf gim6i ales in durerile
"bd";;""i
J"-isra-Itaea-dr%plaJa-,tenedc-lne-re*Pe@{and-:u-dlagn-o-ctic._*-
;;.;;ti"l.
te
raDeu! ice :
tratamentul laparoscopic al
de o
pe cale celioscopice, dar toate aceste tehnici s'Jnt dependente
preluri
mai multe ori cu
ii o"
dotare, de un instrumentar
""le
"otipL"
prohibitive peniru centrele chiruroicale sdrace'
telechirurgiei
Chirurgia celloscoprca peiirite aparilia 9i dezvoltarea
acces'
de
cale
drept
a chiruigiei ce utilizeazd orificii nalurale
ca
9i
!. ECHIPAMEttTU L Sl lhisTRUt$EryT!lFlFLosffE
CI.{IRURGIA LAPAROSCOPICA
th!
Dacd
in
Sisten'!ul de insullare
Fste alcatuit din:
lungime de circa
Acul Vetess cu un diametru de circa 1'8 mm 9i o
ocupat de
lumenul
cu bizou oblic, asculit' care are
un
12 - 1;;;
vArful'
depaqegte
gi.care
""
distal
,i .*0t"" "rit
t"pturator), bont la capatul
capitul
La
contact
in
*^ii)ai.o pi"tclie a viscerelor cu care ar veni
dupd depegirea
oroximal "prezinta un arc care impinge mandrenul
ale peretelui'
''straturilor
---ncrfiezistente
este prevdzut cu un dispozitiv de racordare la tubul
{oarte util
obiqnuit. Acest miniscop de care am amintit este
in
"' abdomenul cicatricial.
poate face cu
f""ri acului Veress inducerea peritoneului se
intraperitoneale
9i
aderenle
Este indicate la bolnavii cu
printr-o
la.
vedere'
deschise'
"unui'
intt"Jt""["-r"i se face prin laparoscopie
'ce
inteieseazd toate straturile panS !a
1,scm, incizie
l"ririV"i"..
* j"
iiilor.
inJi;;;-;i;;
simeiricS.
debitul de
lnsuflatorul mai mdsoara volumul tolal de gaz consumai'
oaz in unitatea de timP, e.t c.
fapt
id;d-p;;i;"-, de lucru utilizate era de 30 mmHs'
ln
acest
ce a declanqat numeroase accidente embolice gazoase' mmHg'
pt".ii,n"a cea mai mare utilizatd de chirurgi este -de.15
de 6mmHg'
c"" uirdf folositd la adulti este de 12 mmHg, iar-la copii
a""iJ ol"tiunu a fost alease deoarece peste-e' indexul cardiac calculat
de ejeclie in l/min/m2, scade semnificativ .
t"
"' 'i;;i;;;;"
ilo*ni
or,i.tonia
"#.-'iace determina:
PneumoPeritoneul
rcalizarca camerei de lucru;
^.
presiunii de
""lrtrf
lnsuflatoarele moderne peimit o preselectare, atdt a
ffi; ;"aiii
;;;; ;t;;
;;;,;;";
""ro"t"
consecutive a sistemului
in
"
venos.
'
invizibil;
inodor;
inert;
solubil in sAnge;
ugor de eliminat Prin respiralie;
ieftin;
se f urnizeze un debit instantaneu ridicat' de minimum
.
16 l/min
. sa umidifice gazul
ecran valorile legate de gazul insuflat (volum
" sa afiqeze pe total,
debitul/min' )
instani, volum
, ie ututt"t" ori de cAte ori apar modificeri ale presiunii
intraPeritoneale ale gazului;
. in caz de hiperpresi-une sa realizeze o exuflare automat; 9i
raPidd'
qaze
Avantaiele $i dezavantaiele diverselor
Aerul ambiant
primul rdnd
Utiiitut"u lui este redusd sau contraindicatA chiar' in
gazoasd
de
embolie
oatoriU sLoei difuziuni sanguine cu risc consecutiv
ceea ce
abdominali
datoritd elimindrii lente din oavitatea
=iJuu"arnun"u
de
destul
timp
perioade
de
postoperatorii pe o
;;;;#-;;;"ti
prelungitd.
.- Oxioenul
6o,i#nOi.ut in primul rAnd datoritd caracterului seu explozibil in
utiriiaiii ircului eiectric pentru coagulare, indispensabil in chirurgia
"
presupune realizarea
inaintea oricdrei intervenlii chirurgicale ce
urmdtoarele
unui pn"umopetitoneu este oliligatoriLi sd fie controlate
elemente:
"'", '""uiiit"t"u
;;il";";ti
chirurgrcale:
schimberii buleliei pe perioada intervenliei
"u.ur
celioscopicd.
Protoxidul de azot
Utilizat
pe scare largi in
Helium
Este cunoscut ca un gaz inert in primul rand din punct de vedere
biologic, ferd toxicltate gi neinflamabil. A fost propus gi este utilizat in
chirurg,a endocrind gi mai ales ln chirurgia feocromocitomului, deoarece
scade riscul descdrcdrilor catecolaminice. Cu toate acestea, unii
cerceletori il pun la originea unor accidente ocluzive vasculare urmate de
accidente neuroiogice pornino de ia siaba sa capaciiaie de difuziune
sanguind.
. Xenonul gi Argonul
Sunt pulin utilizate, indicalia lor referindu-se in principal la pacientii
cu cardiopatii severe.
o Dioxidul de carbon
Este gazul cel mai utilizat pentru realizarea pneumoperitoneului.
Poate avea urmgloarele inconveniente:
. delermind o hipercapnie gi acidozi respiratorie, datoritd absorbliei
sale transperitoneale in circulatia sistemice.
a lui'
antreneazd in acelaql timp o ingustare a cAmpului vizual o.limitare
claii.
distorslonat5
" -'-
extinsd.
fi
I'
*_ll
Fig. nr. 3 Laparoscopul
rq.ucv.v ra
operator.
cand lanipa
de culoare la inceputul flecdre! iniervenlii Dacd la inceput'
pe
mdsurJ ce
drt5, albul avAnd nuan,te de bleu'
frti""
roz
sau ro$u
""t"culoarea iniliale se deplaseazd ,cdtre
"i"
." degradeaza
iru"uf""ra
Este
lumine
de
tip
ia"ani obligatorie adaptarea camerei la acest
ce
dupd
facut
trebuie
"nii,
ilti! i- i"ii""i.e'realizarea balansului de culoare
sursadeluminiaatinstemperaturaoptimedefunclionare'ceeacear
corespunde la o durale de functionare de 5 minute'
'" -"i;
pe
simplu de diferenliere a calitdiii 9i rezervei luminoase
pe
are
sdngele
pe
o
care
de lumind este culoarea
o
hemoglobinri'
din
"utaa absorbliei luminii de c5tre hemul
n-nltor.- nutotna
sdngelui'
negru.a
in
o imagine
;rr;;;" i;i", de proaste calitate va dacalita'te
va da. o imagine ro.gie o
bund
de
o
sursa
cont.i,
;i;
i;iilt;";
luminS' o reprezintd
de
atta metoCa de a verifica calitatea sursei
pe
mdsurd ce becul se uzeaze'
.on"tuiuilu t";oerii profunzimii imaginii
lumina devine
ce
;il;ttJ";";;trnd in laptul cd pe masura reducand
-insulicientb
acesta
in felul
.uinutu igi meregte automat diaf ragma,
^
de
lumind
in
caz
cauze'
.niit"Gu ii profunzimea imaginii. Din aceastd
cAmpul
de
camera
apropia
a
r."iti"nta, operatorul are tendin{a de
operator pentru a compensa de{ectul de claritate'
i;"t
u*
aur* o
Fiil
Sr.rrsa
l.tr. s
u"it"tua de control
a camere!
,""o,;;;;;;i;
oecelecuhaloqen.Diferen,tadintrelampilec.Uhalogengildmpilecu
datd le cdteva caractoristici cufir ar li:
l"non
*"tn
".t" pentru lampa cu halogen spectrul d"
dace
",!!1:"^.*'"it
caracteristici
intre 3OO 9i 750 nm pentru Jea cu xenon aceea$i
se si{ueaze Tntre 400 9i 800 nm;
halogen' in
i"-rnoeratura oe tunclionare esie penlru lampa -cu,
ce peniru xenon 850'u:
nunltut to"ut de 650'C in timp'viala
a lampii in laparoscopie este
de
Xr' i'""'ljriiiiJi ta"o, o"i"tu
in tinrp
p"niiu rutpu cu natogen de 29q qe ore deJunctionare'
lu p"nttu lampa cu xenon de 500 de ore de tunc'tlonare
transmisi prin
ta oistanla oe camera video' lumina fiind
suisa"e"te
""iiii*ui.anl,
becuri
optic' oeii le numeqte lumind rece' acste
int"r,n
prezenla
ce necesite
i.iarti *nirr optic ta capaiil ldi proximal' faptLaparoscopul
modern
lumind
""i
de
tursa
hr#;"it..lipolit'in
5:'
piardd
se
nu
sistem de tnre-ce cuartz' care permite sd
pe
care
arsurile
a sursei evite
luminS. Prezenta la distanla
'
al
proximal
-itt "Qezale in capatul cablul optic
le orovocau becuiile'incu
'n""n0""""n1a
iutu'intre sursd 9i
conoitiite
Cr'Licablul se mai monteaze $l un
reci
puni'u
u
actioneaza ventilatoarele,
care
*ff
;";;;;;;;i;.,
;;;iri;b"
i"'ilr!i"
ii
*"no"n J* +bo
"ru
reolai
ale camcrei.
'"";';;;';';
de
o uzuri a
de utilizare a sursei de lumine delermine
mooiiicarea prosresivd
de culoare
" ]:T?:'llTi
numitului balans
emis5. Din aceasta cauza esle necesarl realizareaaga
acesteiiiip"riiJJprin
i"
""!i"
libre au fosl compromise,
2oik din"atprf
inutilizabil.
acelagi timp
Circuitul de electrochirurgle
sisteme de captare
majoritate a lanlurilor oelioscopice sunt prevezute cu
pe
sistem video recorder' fie
a imaginilor, captare care se poate face fie
pe inregistreri Pe CD.
de 100H2'
M"onitoaiele video folosite in chirurgia celioscopicS sunt
pe
secundd
ori
de
de
50
ceea ce ar corespunde unei lrecvenle a i"maginii
ce
in chirurgia
'
fidJ;ilili;;toi,
"T;;;;tt"riiut"u
i" i" is
de ori pe secunda penlru ecranele convenlionale' ceea
-"itii"r"l
qi cu mai putine
iJffi
si
;ffilil;;;
;; fi;;;";;l;i;
.nrr*"i"
il;;;;iliffi
3000'c.
----
i"to"tutu
ilffi;
:;ftil;a;l*;si;ii
"i
;;;i ;;G;i";i;
ffi;il;i
;;;i;;;;i
;;;;;;;;
ri*iJal"
190"V*-";.
;flfl[,.
cardiac-
,J
se
iar
r
:
i
I
i.
l
-"uitu,"uutilizdriibisturiuluielectriclapacienliicUstimulator
poate determina
cardiac la care cureniul de inalte frecvenla
iiiit"" .tit"iutorului sau tulbureri de ritm Dacd totuqi este
oblioatoriefolosireacurentuluimonopolarlaaceqtibolnavi,este
aqezat in aea lel incat
placd neutrd sd fie'
traiectul dintre elecrrodul activ 9i aceasti
nernendicular oe fraiJui imaginar dinlre stimulatorul cardiac ai
Eirj5rii,itr"i"i".' ouriguto'i'; dupi o astfel .de. interventie'
p""t"p"itt"r,
utilizarea
de
ila
#";il;#;;;;;
ffi#'1"J';ili;ru"r'i" u'ut"i'l"ii,
u"1iun" axiale' dar 9i radialS de vecindiate'
Efectul fluxului de argon
mai omogene' fdrd
i""tiiip o. """gula6 face o to"gurut" de suprafalS
uiilitare" ei 9i pe structuri
carbonizarea lesuturilor, ceeu-cJ-permite
anatomice delicate.
Alte
Aceasta
O alie metodb este electrochirurgia de inaltd frecventS are un
mm
pan5
la
7
de
9i
diametru
pe
un
vase cu
nermite hemostaza
pulin de 2 mm pe o
Ii"li ii"tit. timitand iituzia cdldurii pe o rczd de mai {unclie
de rezistenta
in
;;;; il'apli;;ti;. Generatorul elibereazi energie
este posibil
Fenomenul
activ.
electrodul
,."rturui b. care este aplicat
dupa aplicarea
;*'i"=ri**"" i doue momente diferite 9i anume:
face un
generatorul
prim
timp'
intr-un
;;;";i;;'i;;"irl de coagulat
timpul
in
aceasta'
de
in
funclie
il;;J; ir-^p"ountui iesutului 9i
vizat
rezistenta
cu
concordanti
tesutului
iffi*'"ri["*"la enbrgi'a
reface
se
secvnlial
tot
secvenlial
este eli-berati
9i
nr"^lia
""*g;
astfel cd in perman-enla se- a^dapteazb energia
iilgi""di-fiptdan1ei,
acesta o
in iunctie de iesutul' r5mas de coagulat' Se eviti in felulpunctul
de
ca qi difuziunea idldurii la distanJd de
;;;#;
prin
ridicat'
prel
foa'te
unui
"*"d.'"a,
al
dezavantai
m"iete
#;;;;.-Gil; aie
,iilirut""
Laserul este
'
I
I
Circuitul spdlare
aspirare
t
!
I
tor.)
I
I
h
-rr',1
I'
Ffililii. to.
SEtemul de aspirare-spdlare
.!.
I,
''.
Trocarele si canulele
ffi*"ffip*l"ttnigte
1 1
'
"'
Trocarulset"nl,n"'n'canutacioarpeperioada.penetra'tiei
pe masa
onr"t"iui abdorninal, duid care ete sunt extrase dar menlinute
ianulelor, difere de la o operalie la alta
"l
de prelerinla chirurqului
si in'functie
"'
'tdJIi"
""uni
ptluazute"cu un sistem de valve unidir-'clional' ce
"'
abdominald a
oermite Detrunderea dinspre exterior spre cavitatea
HllHt"il;il;;;Jp";iF
pneumopentoner'rlul''
instrumentarului $i blocheaza evacuarea
trebuie se indeplineascd
canulele
vocareie--fi
Pentru
a fi utite
inslrumente de
trocarele de 10 1 1 ntm'
i,.J*irtll"iirnile (esie valabil pentrupermit
introducerea unor
aut" pot fi prevdzute cu adaptoare ce
.
Fisele
':;
f'!
I
!
!
I
i
!
I
\
t
i
i
I
f
I
I
,
I
i
I
Chirurgia laparoscopici
clrirurgie
I
I
.r
i
t
1
"t
i
I
I
f
t
t
I
.,t
I
t
t
i
I
I
I
!
I
I
I
I
i
i
'
in
final se traduce
printr_o
.
.
.
.
.
.
semnificative.
Efectul de obstacol asupra vaselor depresibile se maniteste asupra
sistemului arterial prin cregterea presiunii arteriale.
O alte complicatie, menlionate de majorilatea autorilor, esle
embolia cu CO2, care poate fi induse fie de o introducere accidentala in
exces a dioxidului de carbon in cavitatea abdominald, fie de cregterea
bruscd a presiunii intraperitoneale, ca urmare a unei relaxeri insuficiente
a peretelui abdominal. Patrunderea gazului in sistemul venos se face, fie
[t*J*,
r-- ( t-.1
pt]..-q.-Js..r
-)r..t6.r
determinand modiJiceri
ale
transaminazelor
9i
tulburari hepatice
i;;;"i
'icitocnlne
""ril.l"oi"a.
ino-i-rec.ti
9i produse de degradare celulara cda
;;;;;i;;
Iiii.ar.u nelirfri are avanlaje in-sensul scederii deprimerii imunitare
la stres
a translocaliei bacteriene qi a importantei respunsului
fost
au
nu
ina
"f"fot,
""f
pri"
cu dioxidul de cirbon, rezuttatele
"oitpui"ti"
conlirmate Ei de cercetSrile clinice.
Accidente 9i incideflte legate de reallzerea carnerei de lucru
de
Complica-tiile induse de'pneumoperitoneu, clegi rare' raportate
trocar
suouse riscului leziunii la introducerea acului Veress ?i a primului
fiind
leziunile
ficarul
subtire
qio;,
int."tinrt
Ei
*r[a""i"i""!iriria
de
riscul
9i
.ri-Liar"? rn"i JI""'ptin di{icultatea de a li recunoscute
producere'
la,
de
ore
putin
de
24
lor dupd cel
;;;;;i;;;r;;!a
ficuti prin consecintele septice majore' nu de puline ori
"on"t"tut.
monale.
Embolia gazoasd
cu un
oin terlciE, aceasta complicalie este relative rare' creditata.
in
ridicai
mortalitale
de
risc
un
insa
.rrocent mai mic de 0,067", ea avand
cu
ernbolii
cele
au
fost
cazuri
raportate
des
mui
ti""""lit;i,
Sliril
"ei"
se
complicalii:
O alte complicatie, mai ales in cazul interyenliilor desfagurate in
A,lte
..
acumulate;
anestezie superficiala
cu
in
evacuarea gazelor
de lichid in
cavitatea
scurti
foarte
abdominale, in scop de lavaj 9i intr-un timp
nrptuprn"tu" acumuldrii unui alt gaz rezultat din manevrele
executate in cavilatea abdominald, cum ar fi argonul in cazul
coaguldrii cu argon.
presiunii
Ori de LAte ori sesizdm ri cregtere brusce 9i permanentd a
pentru
un
intraabdominale este prudent sa oprim intervenlia chirurgicald
posibile
cauzele
verilicam
moment, sd evacudm pneumoperiioneul 9i sd
nip"ipt".i.,nii. Uti!iza!'ea insuflatorului iare automat erta'cueazl gazul
"1"
ln-""a O" hiperpresiune se dovedeqte in felul acesta un element de
siguranle pentru bolnav gi con{ort pentru chirurg.
ComPlicaliile PostoPeratorii:
Greala $i verselura
Si""D-ome cl" -igine multifactoriale ce
!n pe de o parte de felul
viscerelor
,n""tJi"i'-' o" mJnevrele intraoperatorii asupra
de
postoperatorie
administrarea
r,r"i"t"ro".f i"" in principal 9i de
in
intalnitd
siruatia
de
fara
;;i;;;;.-;;;;i;a nu' direia subsianlial
chirurgia deschisd.
1 u I b u rd r i a t e
fu n
ctELLe-9pL3!.9ii
celioscopice' atat
tffiultCcat tn;hirurgla des"his5, in chirurgia
efectuate asupra
directe
nneumoDeritoneul cat 9i eventualele manevre
care pot
respiratorii
disfunclii
postoperator
5;";;;;rl;i;"t sa inouca in
consta in:
atelectazii bazale:
s!ndrorn restricti'/ cu hipovirnie:
creglerea lravaliului respirator:
prin
Toate' aceste fenomene se redreseazd relativ rapid
intervenliile
in
cu.precddere
posibild
pacientului,
moOifizaiea precoce a
cStre acest tip de
."l.""ooi""l tapt ce determind 9i optarea seleclive
de complicatii
ridicat
risc
au
care
pentru
pacienlii
i"t"i""""[i""i r"l
'
Durerea
este
face
ce
ceea
deschisS,
chirurgia
tara rJgaJd tnii tiia decAi cea din
ales
mai
utild
cvasinormala,
precoce
o
ventilalie
posibild" o mobilizare
9i
Durerile
prealabile
intervenliei
iespiratorii
cu
delicite
in cazut botnavilor
profunde sunt de micd insemnetate 9i suprapuse durerii
"i"""rri"
oarietale. dar incontestabil mai mici decat in chirurgia deschisa' Deosebit
din chirurgia
i"t;-;;' tnirurqia deschisa este durerea scapulara
dil{'397
mugchiului
pare
distensia
de
i"pito""opi"a, ielerminatd se
acopera
ce
seroasei
a
acidd
gi
iritatia
de
pneumoperitoneu
oioduse de
dureri'
acestei
combaterea
Pentru
Cbz.
de
ieterminuta
ir;"stJ-
a
maioritatea autorilor recomandd evacuarea completa
mai mulle
arlministrarea de
i""lt""oi "pelutuu abundentd cu ser cald 9i eventual
dialragmatice'
unl"t"ii" local de tipul bupivacaind la nivelul seroaseiumidi{iat
pentru
i;";i;, este de p;eferat utilizarea gazului incdlzit 9i
interven,tie.
60
locului
Eventratia de trocar este un deiect parielal, apArut la nivelul
a
suferit
o
peretele
ab-dominal
in car6ilosilnl6tat trn trocar $i Ia care
de:
favorizata
poate
fi
care
i"n["unia in stratul musculoaponevrotic,
- trocare mai mari de 5 mm;
- iaigituu inciziei in scopul extragerii u-nor piese (formaliuni
turiorale, calculi, organe), care nu pot fi morselate 9i extrase
prin oriliciul realizat de trocar;
- supuralie a Plagii trocarului;
- nlperprbslune iniraabdominale postoperatorie (ascite'
bionhopneumonie, tumori abdominale, e t c ):
- .l"i""t.j de tehnice in ceea ce priveste repararea leziunii
parietale Produsd de trocar.
Siiiiomul aderential postoperator deqi mai pulin prezent decat in
aderen.tial postoperator in chirurgia
"hirrr;;-;la;E__;fiAtomul
poate li determinat de :
celiosiopicd
'manevre laborioase impuse de leziunea IocalA sau lipsa
manualitelii chirurgului ;
- proces in{iamator preoperator (colecistita acutd, peritonita acutd'
apendicitA acutd, e.t.c.) ;
61
t-Conlraindicaliile pneurnoperiioneului
limitare
camerei
de lucru 9i
cavitatea abdominale.
Contraindicatiile relative sunt:
insuficienlarespiratoriecronica:
obezitatea;
antecedentele chirurgicaleabdominale incercate;
peritonita septicd severe:
intoleranla la pozi{ia specilicd interventiei respective;
hernia diaf ragmatice.
Qi
deTavantajele lor:
au fost
Simpla senza,tie a declicului nu este suficientd astlel incat
se a{la
acul
ddcd
certitudine
cu
indice
si
imagina{e'mai mulle teste care
anume:
liberd'
peritoneald
9i
in cavitatea
-- i.stLir pic5turii - este iel mai utilizat 9i conste in iniroducerea
dupd care la
uneia sau mii mulror pic5turi in lumenul liber al acului'
aspirate in
sunt
piceturile.
se urmdleqte dace
l;;;t;- p;;""lor
,
'outotita Oit*t.n]"i de presiune dintre cavitatea abdoi
inald 9i
;,'i;;,
*aerul- atmosferlc;
I t."iui aipiraliei - se injecteaze prin ac circa 5-10mm de ser
serul se
tiziotogic ;; alriorui unei serihgi 9i apql :e utqitdt dacd
dacd
libere'
peritoneald
cavitatea
*i"i.it"" i" seringd acul nu se ulla ineste
vas
un
inlepat
am
ca
evident
u"oirat iano" saj conlinut intestinal
osle
cla!.
in
6eringi
nimic
intoarce
mai
dace nu se
ilJ"""ii"
""i"t"stin,
pozitie corecte a acului;
inlr-o
cd
suntem
"- -"
peritoneale
- ;;i;i;t;"iunii - dupa introducerea acului in cavitatea
mai mare
"*tu".--"orOateaacestuialacircuituldeinsuflare,presiuneainitiale
ta tiu negativd pana la cel mult 2-3mmHg; o presiune
i*Or*
properitoneal
spaliul
in
prezenl,a.
acului
;;; ;;Hg p"tL sd ne indice
iiu
--- in marid epiplon sau absenta relaxerii abdominale
mult mai mare' este insd de
NLimbrul manevrelor de veiificare esle
*/ !nc!Llcerea pneu!nqfleritoneului
De cele mai multe ori pneumoperitoneul se realizeaze cu ajutorul
lui
acului Veress, iar bolnavul este agezat in decubit dorsal lntroducerea
genera
complicalii'
in cavitatea peritonealS este un ;ct orb care poate
din aceasE cauzd acul este prevezut cu mandrenul descris la capitolul
mai
anteiior. nceasta precautie nu este suficienta, motiv pentru care se
pi"""J".rJ
ajutorul
element' ajutator
inducere a
mentionat ca inaintea oricarei manevre de furtirnului
de
vacuitatea
p"ll'itop"tito""rlui este bine sA verificam
insuflat ca gi permeabilitatea acul i Veress
--
gaz
ntunJi cand acul a fost corect introdus, dupd primul litru de
deformat
este
abdorninal
peretele
Datruns in cavitalea Peritoneala
zgomot timpanic la percu,tie, zgomot prezent in toate
Iniror*,
cu matitatea hepaticd dispdrutd'
cadranele
--- -Canri",gipt.tiunea
indicitd de monilor a ajuns la valoarea presetatd'
primul
putem opri iisuttalia 9i extrage acul veress urmdnd sd inlroducem
trocar.
-/
65
preferat rebordul costal stang care are avantajul unor mai rare aderenle.
lndica{ia melodei se referd la cazurile cu intervenlii chirurgicale in etajul
subombilical, iar dupi rcalizatea pneumoperitoneului, in locul acului
Veress se introduce un trocar de 10mm, care permite introducerea
lntroducerea trocarelor
in afara
Echipa operatorie
Echipa operatorie este alcdluite din:
/'
.&:
,"Litiaza biliarl
Litiaza cdii biliare extrahepatice cunoscutd din cele mai stravechi
timpuri (mumii chiliene din sec.lFlll cu calculi de colesterol la nivelul
colecistului, descrieri ale medicilor greci - sec. al V-lea i e.n"), este
intalnitd astdzi intr-un procent de peste 22oh la persoanele cu o varsta
uc Pssl
tA 1\
Pr^zd^+^
^.. yr
^-^.1^,-in^n+uu
ouv' I I'r rer rlq -^w, 'l' 'i +^minih
calculo-cancerul,etc.
Aceasta enumerare a posibilitalilor exislenlei gi evoluliei litiazei
in
suslinerea necesitelii
nevoia
sd menlionez, cd
tratamentului curativ al acestei afecliuni. Simt
nelitiazice
ale arborelui
dellberat in acest capitol am exclus suferinlele
biliar.
Tratamentul chirurgical al litiazei biliare, preocupare veche a
chrrurgilor, poate Ji considerat reintinerit in anul 1882, cdnd Langenbuch
a pus la punct elementele de baze ale colecisteciomiei laparoscopice.
I
I
in
in
ce
'/2
f
I
I
I
tratamentului;
de contact
fie
I
I
.
.
membranA
referi la un procent
de 5-10% din pacienti, care trebuie se aibe un singui calcul de
electromagnetica. lndicalia acestei metode se
menlinerea pneumoperitoneului,
ca gi
contraindicaliile dictate de
la
la
"anJ?u"r
16
'
Clasificate
recunoaqte in
hernia hiatald.
Hemia hiatald
Hernia hiatalS produce un reflux gastroesofagian de tip primar 9i
in principal, clatoriiS desfiintdrii unghiului His 9i hernierii
cauzatd,
esle
parliale a fornixului gastric in cugca loracice.
Sunt descrise patru tipuri de hemie hiatald 9i anume:
- tipul leste hernia hiatald prin aiunecare, in care orificiul hiatal
. este larg gi cu o membrand frenoesolagiand foarte lax6 astfel
diafraginului; migrarea
esofagului abdominal face se dispard unghiul His 9i sd scadd
funclia de valva unidireclionale, antireflux a siincterului
esofagian inferior;
pe
particular,
'
eadiaspasmul
Se mai numegte gi achalazia cardiei sau megaesofagul idiopatic
sau distonia esofagiana, denumiri variabile rezultate din interpreterile
diferile ale patogeniei acestei afectiuni. Leziunea caracteristice este
dilalalia uneori enorma a 213 cnniale ale esofagului in timp ce
exlremitatea distale este sublire.
80
inflamatorii
de stenozi.
apare
concomitent
un
fibroscop,
carui transiluminare
va
permite
la
aceste
Ulcerul gastroduodenal este afecliunea localizate
segmente ale tubului digestiv, la care chirurgia celioscopicd participa din
ce"in ce mai mult, ca metoda alternativi de traiament chirurgical, atunci
cu
chiruroicala.
in momentul actual, deEi nu existe un slandard unanim acceptat al
84
.fl'
I
i
I
I
l
I
rfo ralie
"
I
I
8'/
in
in
IhJ
de
de
cele
McBurney,
este
stabilit, dar mai ales utilizarea inciziei
mai multe ori aproape impraclicabilS 9i expune la supuralii
posloperatorii, cu tot ceea ce decurge din aceasta.
Apendicectomia laparoscopicd se desfdgoara in mare parte dupi
aceeagi timpi cunoscuti in chirurgia clasicd. Metoda nu este lipsit5 de
complicatii, complicatii care tin pe de o parte de specificul tehnicii
laparoscopice (pneumoperitoneul, tehnici de hemostaze, ligaturd 9i
suturd, uneori incomplet cunoscute de echipa operatorie) gi oe de altd
parte complicalii care se suprApun pe cele intalnile in apendicectomia
clasice.
Cancerul ccNonu!ui
Canceru! colorectal este cotat ca ocupAnd locul al patrulea in lume.
in rArrdul luturor formelor de cancer. Doud treimi din cazuri se gdsesc in
lerile dezvoltate, unde frecvenla acestei localiz;ri este cotate ca a doua.
Cele mai vizate state sunt: S.LJ.A, Canada 9i Oceania, in care incidenla
anuala a acestei leziuni este de aproximativ 40 la 100.000 de locuitori,
crediteazA o repartilie egald
iar pentru femei, degi majoritalea autorilor
.100.000
de locuitori. Acolo unde
pe sexe, frecventa este intre 30 9i 40 |a
mai
92
94
extracorporeal.
lnciz,ia prin caie se exteriorizeazi capetele de anastomozat este
concomitentd intraoperatorie.
gi
stazei venoase
gi a
tulburerilor
de
coagulare, pornind
de
la
Tehnica
se
nu pot fi
tratate
de reci,
gi
de
taparoscopicE
rect, care presupune
._-,-_
.tg,?lu.
rndepanarea recturui
gi a mezourui seu in broc este indicatd in cancerele
de rect situate Ia mai pulin de 2 cm, pan5 la 10 cm, deasupra canalului
anal. Se adreseaze la tumori T3. Ta 9i trebuie efectuatd
fu S
irO
tumore.
"rni
Raia metastazelor din mezorect este diferite in funclie de tipul de
tumo15 gi de localizare. pentru Iocalizarea rectosigmoidianl ,eta"taz"l"
din mezorect sunt apreciate cam la leok din cazuri pentru rectul superior
cam 26,3y", iar pentru rectul inferior 19,27", alunci cAnd este vorba
de
tumori T1, T2. Pentru tumorile T3 rata metastazelor cregte deja la 22%,
pentru ca tUmo!.ile T4 si aibe o ratS de 50%.
ln leziunile T3, T4, radioterapia preoperatorie este recomandatd,
intervenlla laparoscopice efectuandu-se la 6 sdptdmani de la terminarea
radioterapiei.
lntervenliile practicate mai precoce de 6 septdmani se intalnesc cu
un important edem pelvin. care cresc dificultetile disectiei.
Rezeclia totale laparoscopic; de rect ejte contraindicata Ia bolnavii
cu multe operalii pe sfera pelvind, Ia cei cu tumori voluminoase sau cei ta
care fomatiunea a invadat organele adiacente.
Categoric, contraindicalia care se adreseazd orjcdrui bolnav ce nu
poate fi operat laparoscopic se pestreazd.
Extragerea piesei de rezectie se va face prinir_o miniincizie
suprapubiane gi intervenlia se va incheia categoric cu un lavaj abundent
alavitetii abdominale.
!-u.ti"
^
in
",
timpului.
98
99
r00
r01
adenopatiile
retroperitoneal;
tumorile renale sau de suprarenale;
tumorie pancreatice de mici dimensiuni;
modificarile
de
dimensiuni situate
consistenle, elasticitate
9i
rezistente ale
s;
cel visceral, mai rar tumori solitare nodulare cel mai frecvent
pe
Ascitele
Una
dintre indicaliile laparoscopiei diagnostice este reprezentate
. .
de depistarea cauzei unei ascite. Alteori ascita este descoperitd cu
prilejul unei laparoscopii cu o alt5 indicalie. in cazui ascitelor trebuie
respectate cateva reguli privind laparoscopia:
cand lichidul este abundent, sub presiune, trebuie evacuate prin
paracentezd o cantitate de circa 1000_1S00 ml Ia fiecare g
cu 24 de ore
ore
altfel
t02
103
lichidului de ascite
sau mezentericocdlice.
produs:
l-a
suoestiv pentru cauza care
ilcnio limpede. de culoare gdlbuie:
.ciroza hepatice
.sindrom Budd-Chiari
lichid Puritorm:
o"r[i"""ri.ri
"
-
lichid hemoragic:
lichid opalescent:
-^^"i+^^i+;
rrrq ha^la/ieh;
-P-iirvr
.Proces neoplazic
lichid ldPtos, chilos:
.cancer Pancreatic
.obstruclie a cdilor limfatice
oPeritonitd bacilard
Defiecaredate,infalalichiduluideascita'chirurgulesteobligatsa
.i"i pentru examen microbiologic ai/sau pentru
pr"f"u-"." o
"uniitute
examen citologic.
nu este la fei
Poate nici unul dintre organele cavitdlii abdominale
este ficatul.
cum
vizualizarii dire'cte laparoscopice, aga
o" oin"
"Li"""i"
examen
simplul
ci
"*pu" ."nti*ut insa din capul loct.ilui'
g.,"
la
expresie
hepatice'
.cu
i"o.t"*Lpii-.t foite evidentia decat leziunile
hepatice
leziunile
ci
inteles,
de la sine
^il.i,,r-",,irtior.i heDatice. Esiecel pulin conturul
scapd acestui
#ild",';;;;';;'JJt.r"*a,
.hepatic'
pentru astrel de leziuni' ca de fapi
ilil:;'p#;r;.]"
"ptlji",r
(vezi"tutodei
mai jos), se -poate asocia ecografia
oln]iu *rft" altele
pe
cale
intraoperatorie.
'''"--l".iunif" efectuatapot sa fie laparoscoptca'
tumorale sau netumorale 9i anume:
heparice
Leziu nite hePatice netumorale :
--Eiiitit"t"'cronice sunt exprimate
iepatomegalie' de
-prinro
pe care un
ferma'
mai
qr"o u"iiJoil 9i o senzatie de consistenta
uneori'
organului
i" i*putLtira o simte la atingerea
i#;r"#ili
culoare mai
suprafala ficatului poate avea un aspect discret nodular 9i o
normala
suprafata
deschisa fald de
imDreonare lioidice importanti, apare laparoscopic ca un ficat merit
margini rotuniite 9i spre deosebire de hepatiia cronicS' are o
atat a .capsulei cat 9i a
ion"i"i*ta sc5zuti, cr-r o fiabiiitate exagerate portocalie
este
farenchimului. Culoarea ficatului steatozic pe
de o parte' prin leziunile
- Ciroza hepatica se evidentieaze
de
;;ffi, ";
Leziunile nepaiice din ciroza hepatice sunt de cele mai multe ori
exprimate la suprafala ficatului, fapt ce determine un procent de aproape
suii la suti de stabilire a unui diagnostic pe aceaslS cale
Ciroza poate se fie macronodular5 cu noduli de 1 pdnd la 5 cm'
distribuili neuniform pe suprafala licatului, sau micronodulard' cu noduli
Nu este egale
i"i* s di 10 mm, dai care sunt uniform distribuiti pecaficat
pe cei doi
numdr
nici
dimensiuni
nici
ca
noduti'
9i
Jiitiiouli" acestor
lobi heiatici, existand situalii cu unul din lobii hepatici indemn sau cu
leziuni nodulare de tip opus celuilalt.
Dacd in fazele iniliale ale bolii, edemul determind o hepatomegalie
in fazele avansate, probesul de fibroze 9i disparilia edemului determind
Jin contre atrofia iicatului, pe care il transformd intr-un organ de
consistenle ferme, iix, cu margine asculita'
- Ficatut colestatic din icterul mecanic se caracterizeazd prin
hepatomegalie de grad propo4ional cu gr.adul obstruciiei 9i de culoare
veizuie,
'- -- cri tentd propo4ionale cu nivelul bilirubinemiei'
oitibit de diferen{iat colb$aza intrahepaticS de icterul
La debut,
"ite
se practice insi dupe o perioadd lungd de la
intervenlia
obstructiv. Cend
obsiructiv, ficatul cap5te o culoare maronie'
icteiul
in
atecliunii,
OeUuiut
cirozi biliar6, in timp ce in colestaza
numitd
leziuni
unei
tipice
105
104
'
::
'
Tumori maliqne
Tumori beniane
De foarte multe ori, diagnosticul ecografic, scintigrafic Ai chiar
tomografic, se face dificil intre o tumord benigni gi una malignS. ln
aceste situalij, diagnosticul laparoscopic de rezultate corecte, in aproape
98% djn cazuri, cand tumorile se afl6 la suprafala ficatului.
l)in tr rmorile hcnione amintim:
lumorile chistice:
chistele hepatice neparazitare
cunoscute
sub
denumirea de chiste seroase hepatice, pot sE fie solitare sau multiple; se
gi
n^.ftrli
ai rirazai
.l.r.la
^"1^ara
m-i
.ld.^hi6;
.l^^6+ r^-+,'l
106
107
Biopsia laparoscopicA
i
aplicare de
biopsiei se {ace prin electrocoagulare, compresiune sau
buieti
sau Delicule cu fibrine tip Tacho Comb'
"- -';;;1;;
pensa a
laparoscopice dotate cu o pense de biopsie'
f5lci
doui
cu
carei oarte activS rcalizeaze tdierea fragmeniului tumoral
cu
videoghidate'
poate recolta prin punclie biopsie
eT""il
o
cu
cilindru'
un
vizat
""-tiide ace, care decupeaza din tesutul
JJ,i[" terti
histopatologic'
t-3 cm suficient $i concludent examenului
il;ffi;;"
'" "poate'
Hetotagia, posibile complicalie a unei astlel .de manevre'
si fie
ecoghidatd
prin
biopsie
plnclia
la
sore deosebirE de'cea intAlniti
ale
tumorale
iormatiuni
la
retera
se
biopsia
cano
iir."""ii""iJ
-"-t,il; iiiiuttta.
perforalia
'""uit.o,
o alta complicatie posibile' este tratate
;;;
perforalie
care trebuie recunosculi . $i
;;;;"rl;i;"p""tv,
clasica pent!'u a preveni instala!'ea
ptin
chiiurgia
Jiai;;;;;"il
"niai
unei peritonite.
Laparoscopia diagnostice
submezocolice
diverticuloza, cancer'
chiste ovariene'
ilir't"i"'
ca 9i
- iata anterioare a stomacului'
orice
incat
astfel
laparoscopic'
evidenlidnile
curburile acestuia sunl uSor
poate
fi
deformeazdlau infiltreazd peretele din aceste zone
Lrirn.
mai
de
cele
""r" celiscopic; fata posterioarb a stomacului este
a-i".,nosiicata
ales incomplet evidentiabire oblisand
ilr;;'ol'iiunin 9i mai
la piirundlrea cu laparoscopul in bursa omentale;
- leziunile ulceroase cronice, ca 9i cele acute necomplicate nu au
J" aur diagnosticul prin chirurgia celioscopicS' endoscopia
"tunJriJ de electiej ulcerul perforat in'e, siluat pe-fata anterioara
"u
riinJ'miitocut
gastric
Jia!nosticat cat 9i tratat celioscopic .cancerul
preciza gradul
ooaie fi evidentiat laparoscopic, ocizie cu care se poate
ff;"-i;il-;[e-Lferauiiitaie a leziunii 9i eventual recoltarea de
f raomente Dentru examen histopatologic'
'"
stabili prezenta unei
ilti""iil""pit"i laparoscop'ic se poate
cauza ei 9i chiar se poate practica' atunci cand
"uJntual taparoscopica'
"or"not-i-.uiii,
are indica[e splenectomia
iiotucurui
ffiil;i
ilil'ii'il;;"i
'-"
r"iiltir"
-t'""-"'[lii"i-ui"
Peritonila;
i'rematomul posttraumatic retroperiioneal, al unor mezouri 9i mai
ales a unor organe parenchimatoase.
r08
109
Acur
diagnostice
minilaparoscopiei diagnostice.
-.. MeJoga este sus,tinute de un numdr mare de autori, avantajul ei
firnd conferit de rapiditatea diagnosticului, preclzia lui, caracterul minim
invaziv, cu complicalii mult reduse gi nu in ultimul rand, datorite
posibilitAlii
de
traiament concomitent
abdomenului acut-
110
111
al
leziunii cauzatoare
al
in
mnrhidn'
^l-'^7i+D+6
- tumori abdominale voluminoase;
- coagulopatii severe necorectate sau imposibil de corectat;
- intens proces aderenlial postoperator;
- sarcine;
- insuficienidcardiorespiratoriesevere;
- contraindicaliile obignuiie ale interven,tiei celioscopice'
stabilire a
O indicatie d'eoseoiie a metodei este cea deabdominale'
rapiddinsituatiaprdbugiriiuneiadintrefuncliiestesemnificativlimitatd.
de prelerat, fie e{ectuarea unei laparoscopii
""t"
"ontiqi
diaonostice sau minilaparoscopii diagnostice intr-o salS de operatie in
rn.Ji"rt anestezist-reanimator are la dispozilie toate mijloacele de
in-.""=r"
"rtE
tt2
113
in
de
drenaj astlel:
colecistita acut5 alitiazice;
colecistita acutd la varstnici;
.
-
^^16^ictit.
^ar.{i^r,-o^,'l.ri
.i
^d..1;^r^6^;r6+^ri.
t14
115
la
apendicectomia aSa zis tactice, in fata unei alte leziuni care ar justifica
sindromul algic de tosa iliacd dreapte (anexite, chist de ovar torsionat,
e.t.c.). ln aceste situa,tii insd bolnavul sau bolnava vor fi inqtiinlali cd au
pe loc apendicul pentru a gtii pe viitor cd o suferin.te de fosi iliacd
dreaptd poate fi determinat5 de acest organ.
in latd unei apendicite acute, chiar cu caracterul distructiv
anaiomopatologic cel mai ridicat, forma gangrenoas;, cu peritonita
localizaH sau generalizata,. la care disec,tia celioscopic5 nu pune in
pericol integritatea viscerelor adiacente, apendicectomia esle fezabile
asociind o toaleie peritoneala riguroase gi drenaj al lundului de sac
116
l1'7
Dougles.
uneori, poate
fi
beneficieazd
presiunea
118
119
X. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
bolnavul respectiv.
PAnd in acest moment nu existe un studiu randomizat care sa
compare chirurgia laparoscopicA a splinei cu cea cu abdomen deschis'
Exisie incd disCulii serioase in ceea ce privegte indicafia splenectomiei
laparoscopice in leziunile maligne, in timp ce pentru cele.benigne, cum
al fi purpura trombocitopenice idiopaticd 9i anemia hemoliticd, consensul
expertilor este deia afirmat.
in patologia maligne limitele intervenliei laparoscopice sunt dictale
de numdrul mare de ganglioni din hilul splinei, care impiedicd un abord
convenabil asupra vaselor splenice. Pe de alte parte splina maligne este
in general de mari dimensiuni, extragerea ei necesiiand o incizie
pari-etald, care anuleaze avantajele chirurgiei laparoscopice 9i nu in
ultimul rand, pacientii care prezinte cel mai frecvent astfel de leziuni sunt
120
se poate
recurge
la
cu
de
grave.
la
122
t23
Tratamentul laparoscopic
al
sterilitalii
se
adreseaze diferit
diverselor cauze:
de lip
in
de la nivelul trompei
al
pe
pe
128
la
palientele
cu
Herniile
gi
- factorii care
aponevrotice sunt:
. varsta
. sedentarismul
. obezitatea
. slSbirea exagerala
. sarcin! nurneroase.
ar putea exista gi o maladie a colagenului insolitd de probleme
ce
Hernii congenitale
r32
Clasificarea Nyhus
Diferenla dintre hernia congenitald 9i cea de slSbire este in acelagi
timp insuficientd pentru a descrie toate tipurile de hernii Clasificarea lui
Nyhus este astfel preferabilA:
- Hernii de tipul I cu corespondent in herniile inghinale indirecte
cu inel inghinal Profund normal;
- Hernii de tiput ll ce corespund herniilor inghinale indirecte cu
inel profund lSrgit, dar planFeu a! canalul inghinal normal;
, Hernii de tipul lll divizate in trei categorii:
133
care monteaze
in
spatele
cordonului spermatic.
138
ur
^hir,' vr''^i^-l
vrvar
-l
a'
svvr
r qtlrur
^r,^h+?-+iil^r
- o-q
v['qr
^r^+il^+
|Jr
^^
vq
oI
^i^^.r!|ur,"xo
Fi
139
xlil. ToRACOSCOPIA
cu
ajutorul unei camere de luat vederi a unor structuri din cutia toracica, in
vbderea stabilirii unui diagnostic al unor organe cum ar fi: timusul, marile
vase, traheea gi esofagul toracic, canalul limfatic, cordul, pericardul,
e.t.c. de la nivelul mediastinului, sau prin patrunderea in spaliul pleural,
explorarea cauzelor diverselor leziuni pleuropulmonare, cu explorare la
pleura viscerale sau/9i parietald.
140
nu
gi
in
142
in
in
atmosferic;.
O^ *^:
us
I'rar ^^^a^
puqrn uLlltLa tcd.|zatca ud rtstcl us tuutu p
tsu ilte lIt
spaliul pleural de dioxid de carbon cu o presiune de maxim 8 mmHg.
Bolnavul este agezat de reguli in decubit lateral, pe partea
senetoasd, cu realizarea unei arcuiri a corpului in scopul deschiderii
spaliilor intercostale, prin coborarea atat a capului cAt 9i a membrelor
inferioare gi bazinului.
Montarea trocarelor este variabilS, de la un caz la altul, dar ca linie
generale, cel mai frecvent primul trocar este montat in spaliile Vl - Vll pe
linia axilara posterioare gi este in general un trocar de 10-j 1 mm pentru
petrunderea cdruia, dupd incizia tegumentului, se pdtrunde clasic in
cavitatea toracica, dupa disocierea mugchilor intercostali gi secliunea
pleurei. Presiunea pozitive atmosferice este de cele mai multe bri
suficientd pentru inducerea colabdrii pulmonare gi realizarea asfiel a
camerei de lucru. DupA ce s-a deschis spaliul pleural, este de preferat sa
se efectueze o verificare digital5 a unor eventuale sinechii pleurale 9i
eventual ruperea lor cu blandele. Se petrunde apoi cu telescopul gi dacd
este nevoie se apeleazd 9i la insuflalia cu bioxid de carbon. Sub control
vizual, se completeazd sectiunea eventualelor bride. in situalia in care
multitudinea bridelor lace imposibild realizarca camerei de lucru, se trece
la toracotomia claslc;. Celelalte trocare. in general cel pufin unul, se
monteazd in pozitii variabile, sub controlul vederii astfel incat se permite
atat schimbarea pozitiei telescopului, in scopul schimbarii poziliei din
care vedem leziunea, fie pentru abordul cat mai lejer, cu ajutorul
instrumentelor al leziunii.
9i in chirurgia toracice ca gi in chirurgia celioscopicd abdominald
trebuie respectate cateva reguli pentru ugurarea manevrerilor
instrumentelor, dar gi pentru securitatea bolnavului, gi anume:
- telescopul este bine se priveascd din spate migcirile mAinilor
pentru a nu crea imaginea in oglindi;
- instrumentele trebuie manevrate tot timpul in campul vizual al
camerei;
143
Toracoscopia diagnos$ce
9i
fi
in
Dacd
145
Chilotoracele
Chiloioraxul reprezinta acumularea de limf5 in spa{iul pleural
gi
Tratameniului celioscopic
al chistului hidatic
pulmonar
perileric Si pleural
qi
minim.
asimptomaticd
sau pulin
in
general
forma,tiune
fi
mai ales
in
9i
se
colabeze.
ani, sau secundar ruperii unei bule de emfizem, sau in cazul BPCO la
persoanele in vArstd.
De o maximi urgente este situalia pneumotoraxului cu supape,
sufocant, Ia care leziunea brongicd sau parenchimatoase actioneaze ca
o supapd unidireclionalS care permite patrunderea aerului in spaliu
pleural, fdri insd a da voie ca acest aer se iasa 9i astfei cu fiecare
respi:'a!ie, ca.,,itatea p!eu!'ale !'especti'.,e igi cregte presiunea, ceea ce
face ca intr-un timp mai lung sau mai scurt, toate structurile
mediastinale, inclusiv plSmenul conlralaieral sd fie comprimate, punand
in pericol viala bolnavului.
Pneumotoraxul spontan are ca origine in cele mai multe cazuri,
ruptura unei aderenle dintre peretele toracic 9i o bule de emfizem, uzual
agezate la polul apical, bule care se rupe odatd cu aderenla.
Bolnavul acuze durere violentd toracicd, prezentd atat in repaos
cat gi in efort, iar cand este vorba de un pneumotorax cu supape, apare
dispneea severi ce pune in pericol viala bolnavului. Atunci cand ruptura
a interesat gi un vas de senge apare aga numitul hemopneumotorax
spontan, care aleturi de fenomenele respiratorii poate asocia fenomehe
hemodinamice.
Examenul radiologic este in general suiicient pentru a pune
diagnosticul de pneumotorax aldturi de examenul clinic cu toate semnele
lu i"
Atecliunile mediastinale
Timectomia pentru miastenie prin chirurgie toracoscopicd
Miastenia Gravis este o afecliune cronicd autoimund care are la
bazd descregterea numdrului de receptori pentru acetilcolond la nivelul
pldcii neuromusculare, urmatd de imposibilitatea dechiderii canalelor
ionice la nivelul acestei fibre $i deci a depolarizdrii membranei. in felul
acesia contractia musculard este imposibile.
Mecanismul intjm al acestei boli pare s6 fie blocajul sau
distrugerea receptorilor pentru acetilcoloine din joncliunile
neuromusculare de cetre anticorpii produgi de sistemul imun al
pacjentului, timusul, glandd dispusd in mediastin, are un rol important in
acest mecanism. Timusul controleaza dezvoltarea normale a sistemului
imun Si mai ales participd la selectionarea gi eliminarea celulelor ce
reaclioneazd impotriva propriului organism.
Debutul bolii poate fi variabil ca localizare sau vArsta dar cel mai
adesea apare ca o sldbiciune a mugchilor oculari, ai deglutitiei gi/sau.ai
vorbirii. Boala poate sd rimAni in acest stadiu de manifJstaie localizatd
sau din contra poate deveni generalizate iar in cazuri foarte grave poate
interesa mugchii respiratori. Actualmente, boala beneficieaz; de un
tralament medicamentos care include agenti anticolinesterazici
(neostigmina, pyridostigmina) ce cresc transmiterea neuromuscularA gi
lo4a musculare gi medicamente imunosupresoare (prednisonui,
ciclosporina $i azatioprina), ?nsd de cele mai multe ori acest tratament
este insuficient, el putandu-se asocia timectomiei. Studiile recente au
demonstrat ce miastenia tratatd prin timectomie are posibilitatea unei
remisii a bolii, fdrd sd mai necesite tratament medicamentos intr-un
procent de 507" din cazuri sau boala si devini asimtomatica. Boala se
manifest5 printr-un sindrom de latigabilitate a musculaturii striate, dal gj
151
Dacd pAni
prima
cea de incizie, iar princiDiul de baze era "incizie mare = chirurg mare",
revolulia declangata de chirurgia celioscopicd a schimbal orientarea
catre ihirurgia miniminvazivd. Acest tip de chirurgie este justificate de:
- dorinla de a reduce sau chiar elimina durerea postoperatorie;
- reducerea sau absenla traumatismului abdominal;
- reducerea riscului complicatiilor parietale postoperatorii imediate
gi tardive;
- motivalia estetica;
- reducerea costurilor prin reducerea numdrului de zile de
spitalizare;
- reducerea numdrului de zile de incapacitate temporard de
rlul rud,
'gi
gi
156
157
;;;*r#-#;5;"pj;, lii'-;
domeniu.
insd cel pulin pand in acest moment nu s-a dovedit eficientS, tocmai din
cauza lipsei de stabilitate a microinstrumentelor.
O altd incercare, a fost cea care a redus numirul orificiilor de
intrare, introducand printr-un singur orificiu mai multe instrumente. Degi
iese din sfera de deiinilie a NOTES, utilizarea cicairicii ombilicale ca
singur loc de acces, prin care se se peirunde cu mai multe instrumente a
ridicat o temd de cercetare ce a dus la infiinlarea aga numitei chirurgii
transombilicale (NOTUS) sau TUES (Chirurgia endoscopica
transombilicald), sau TULA (chirurgia transobilicalS laparoscopica
asistate). Aceste tehnici presupun realizarea unei cei de acces
transombilicale, cu diametrul de 2 cm, ca singurd poarte de acces, prin
care s6 petrundd toate instrumentele necesare unei intervenlii
chirurgicale lapaioscopice. Se creeazd astfel doud probleme, 9i anume:
una din probleme este reprezentatd de complicaliile postoperatorii
imediate gi tardive ale lezarii pereielui la nivelul cicatricii ombilicale $i cea
de-a doua probleme, cea mai delicat5 la acest moment, este
reprezentate de performanlele tehnice ale instrumentelor utilizate 9i nu in
ultimul rand costurile acestor instrumente.
a imaginat mijloace
obositoare 9i
munca
preia
inlocuiascd
mecanice capabile se
9i se
Literatura gtiintifice fantastice, a fost cea care
'
160
161
impreuni cu John Hill, Joel Gensen .ii altii, au pus bazele unuj
telemanipulator de mare precizie, specializat'in suturije vasculare si
nervoase din chirurgia mainii.
162
in
chirurgia
se
utilizarea
laserului
unde
oftalmologicd gi mai ales in chirurgia retinei,
astfel
A
apirut
2,5
microni'
de
adreseazd unor vase cu dimensiunea
sistemul Robot Assisied Microsurgery (RAMS)' sistem care permile o
acuratele de 10 microni in atingerea ,tintei, scade pdnd la disparilie
tremurui inten{ional al mainii, permiland cu uqurinlS in acest moment o
microchirurgie oftalmice la indemana oricirui chirurg oftalmolog cu
experien.ta medie, in rcalizarea unor operalii, cu o acuratele de cel pu{in '
20 ori mai mare decat cea a utilizerii mainii.
165
ca aldturi de