HOSPITAL

BANCO DE SANGRE
SOLICITUD DE TRANFUNCIN DE HEMOCOMPONETENTES
REGISTRO EN EL SERVICIO DE TRANSFUNCION:
____________
URGENTE ( )
HEMOCOMPONENTE
SOLICITADO
CONCENTRADO
ERITROCITARIO
PLASMA FRESCO
CONGELADO

DIARIO ( )
CANTIDA
D

ORDINARIO ( )

HEMOCOMPONENTE
SOLICITADO
CONCENTRADO
PLAQUETARIO
PLAQUETOFERESIS

COMPONENTE IRRADIADO SI ( ) NO ( )

CANTIDA
D

SANGRA TERAPUTICA SI( ) NO( )

NOMBRE: ____________________________________________________GRUPO Y
RH(D):________________
NO. DE EXPEDIENTE:_______ FECHA DE NACIMIENTO:_______ EDAD:_______ SEXO:_____
CAMA:______
DIAGNOSTICO:
______________________________________________SERVICIO:_______________________
JUSTIFICACIN CLNICA:___________________________________ FECHA DE
CIRUGA:_________________
MEDICO
TRATANTE:_________________________________________________________________________
FECHA Y CIFRAS DE BH, TIEMPOS DE COAGULACIN, CANTIDAD DE PLAQUETAS MS
RECIENTES:_____
HEMOGLOBINA:______________HEMATOCRITO: __________TP/TTP:______________
INR:______________
TRANFUNSIONES PREVIAS:
INDIQUE
TRANSFUSIN:________________

SI

NO

FECHA DE

COMPONENTE: CONCENTRADO ERITROCITARIO_________PLASMA_________

PLAQUETAS___________
HA PRESENTADO GRADO REACCIONES TRANSFUSIONALES?_________ MARQUE GRADO I)
II) III) IV)
MEDICAMENTOS ACTUALMETES ADMINISTRADOS:
______________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN INDICA LA
TRANSFUSIN:___________________________________________

NOMBRE DE QUIEN TOMA LA MUESTRA:_________________________________

FECHA:________________
FECHA Y HORA DE RECEPCIN DEL BANCO:________________HORA DE TERMINO DE
PROCESO:_______
AUTORIZACIN MDICA EN CASO DE URGENCIA, GRUPO DIFERENTE O
INCOMPATIBILIDAD
NOMBRE Y
FIRMA:___________________________________________________________________________

19.3.4.7 Solicitud de productos sanguneos.NORMA Oficial Mexicana NOM-253-SSA12012, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.