STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
No. Rek Medik
Nama
Jenis kelamin
Usia
Tempat, Tanggal lahir
Alamat

: 32-28-42
: Nn. K
: Perempuan
: 48 tahun
: Bandung, 13 April 1967
:Komplek

Kostrad

RT/RW

002/007

KebayoranLama Selatan, Jakarta Selatan

Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Pendidikan
: SMK
Status perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Kristen
Suku
: Jawa
Tanggal masuk RS
: 29 Mei 2015
II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
: Tanggal 19, 22 dan 23 Juni 2015
Alloanamnesis
:Ayah dan Ibu (19 dan 22 Juni 2015)
A. Keluhan Utama
Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien berteriak-teriak, mengeluarkan

kata-kata kotor dengan intensitas suara tinggi sehingga mengganggu keluarga.

B. Keluhan Tambahan
Pasien tidak mau mandi, tidak mau menggunakan pakaian dan mengatakan
bahwa pasien adalah manusia batu.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien di bawa ke rumah sakit tanggal 29 Mei 2015 pukul 21.00 ke IGD
RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan berteriak-teriak dan mengeluarkan katakata kotor. Pada tanggal 30 Mei 2015 pukul 00.10 pasien datang ke Paviliun Amino
RSPAD Gatot Soebroto diantar oleh keluarga yang terdiri dari ayah, ibu, dan
keponakan. Pasien tidak mau turun dari mobil, memberontak saat ingin dikeluarkan
dari mobil, dimulutnya terdapat jepit rambut, berperilaku kacau dan berteriak-teriak.
Kemudian pasien dipindahkan ke ruang perawatan di bangsal Amino dimana pasien
difiksasi karena berprilaku agresif, berteriak, dan gaduh gelisah.
Berdasarkan alloanamnesis dengan ayahnya, pasien juga sering mengamuk,
teriak-teriak dengan suara keras karena uang jajan yang diberikan kurang oleh
Ibunya. pasien sudah tidak mau makan dan minum selama tiga hari, tidak mau
menggunakan pakaian dan tidak mau mandi selama berbulan-bulan. Di rumah,
pasien sering berbicara sendiri dan mengatakan bahwa dirinya adalah manusia batu.
Saat autoanamnesis, sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan sedang
merokok dan menari di kamar kemudian terbentur meja lalu merasa dirinya tiba-tiba
1

pingsan. Saat terbangun pasien merasa sudah berada di RSPAD Gatot Subroto.
Selama di rumah sakit pasien mengaku melihat malaikat pencabut nyawa dan
wanita rambut hitam panjang duduk di kursi roda di setiap ruangan. Pasien sering
mendengar suara-suara untuk menyuruhnya pergi.
Selama berada didalam perawatan Paviliun Amino pasien terlihat pendiam,
lebih suka menyendiri dan belum bisa diajak berkomunikasi, namun pada hari
kedua hingga seterusnya kini pasien sudah bisa diajak berkomunikasi. Setelah
dirawat lebih dari seminggu pasien sudah mulai mengingat kejadian hingga pasien
dibawa kerumah sakit, namun tidak sadar dengan penyakitnya.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1) Riwayat Gangguan Psikiatri
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya sudah empat kali dirawat inap di
Paviliun Amino. Awal mula sakit pasien terjadi padan tahun 1997, namun orangtua
pasien hanya mengobati pasien dengan membawanya ke klinik dimana klinik
tersebut milik dr. R kadep keswa terdahulu dengan keluhan berteriak tidak jelas dan
mengatakan ada yang membisikinya dan juga seperti dikejar oleh pamannya yang
menyuruhnya segera pergi dari rumah. Sampai tahun 2003 pasien tetap rawat jalan,
jika obat habis pasien menghubungi dr. R via telepon, namun setelah dr. R
meninggal dan tahu dr. R bekerja di RSPAD maka orangtua pasien membawanya
saat pasien mengalami kejadian marah-marah, berteriak tidak jelas, dan mendengar
bisikan untuk menyuruhnya pergi, hal ini terjadi karena pasien tidak mau meminum
obatnya, kejadian ini terjadi saat tahun 2003. Pasien sudah rawat inap pertama kali
pada tahun 2003, setelah itu di rawat pada 2007, 2010, dan Januari 2015. Dengan
diagnosa Skizofrenia paranoid karena gejala halusinasi auditorik, visual, waham
curiga, dan waham kejar yang menonjol. Pasien sering tidak pulang selama berharihari dan menginap di masjid karena pasien sering mendengar bisikan suara yang
menyuruhnya untuk segera pergi dari rumah. Pasien melihat pamannya seperti
paranormal mengejarnya dan menyuruhnya pergi.
Tahun 2007 pasien membuang-buang obatnya dan sering jalan-jalan di got
karena ada yang menyuruhnya kalau tidak berjalan di got nanti tertabrak.Pasien
sering melihat perempuan di bawah pohon dan depan rumah. Pasien merasa
tetangganya membicarakan dirinya. Tahun 2010 pasien tidak mau minum obat dan
memanjat pagar untuk pergi ke luar rumah, kemudian pasien tidak pulang dan
menginap di masjid selama dua hari dan sejak saat itu pasien terlihat bengong. Awal
Januari 2015 pasien tidak mau bangun dari tempat tidurnya dan buang air kecil di
2

tempat tidur. Saat di bawa ke IGD, hasil lab menyatakan pasien kekurangan kalium
dan dirawat di Amino. 30 Mei 2015 Pasien di bawa ke rumah sakit oleh ayahnya
dikarenakan teriak-teriak dirumah karena pasien merasa uang jajannya kurang yang
diberikan ibunya. Ayahnya mengatakan hari-hari sebelumnya pasien sering
mencurigai tetangganya membicarakan tentang dirinya. Pasien selama ini selalu
diberi obat oleh ayahnya, apabila ayahnya tidak di rumah maka pasien meminum
obatnya sendiri.
Berdasarkan alloanamnesa, pasien memiliki riwayat gangguan jiwa dengan
diagnosis skizofrenia paranoid sejak tahun 1997 dan mendapat pengobatan
chlorpromazine, stelazine, haloperidol dan trihexyphenidil. Dari pengobatan ini
pasien mengalami perbaikan namun, terdapat adanya penurunan fungsional, yaitu
pasien menjadi malas untuk melakukan kegiatan sehari-hari.
Menurut autoanamnesa pasien merasa dirinya dikejar-kejar oleh pamannya
yang dianggap sebagai paranormal, pasien melihat bahwa pamannya merangkak
mengusir pasien. Pasien sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
pergi dari rumah. Pasien sering melihat perempuan di bawah pohon dan di depan
rumah. Pasien juga merasa dirinya selalu di bicarakan oleh seseorang. Pasien
mengatakan memiliki sepuluh anak, dan merasa sudah menikah oleh seorang lelaki.
Nama-nama anak yang di sebutkan ternyata adalah nama-nama keluarga pasien.
Pasien mengatakan di kdeua tangannya terdapat bekas goresan silet akibat
perbuatannya sendiri, tindakan ini dilakukan karena ia tidak bekerja lagi menjadi
seorang PSK.
2) Riwayat Medik Umum
Pasien pernah mengalami kekurangan kalium akibat penggunaan obat
Clozapine dalam jangka waktu lama.
3) Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasienmerokok sejak 31 tahun yanglaludanmengkonsumsi alkohol jenis
martini dan narkotika morfin, nipam dan metadon, pil koplo selama 12 tahun dari
hasil pengakuan pasien. Pasien bercerita dia memakai obat 5 tahun tetapi rasanya
sudah 12 tahun terhitung sejak usia pasien 17 tahun hingga tahun 1997. Pasien
meminum alkohol tidak sampai lebih 2 minggu dikarenakan rasanya yang pahit dan
membuatnya mabuk berat.
E. RiwayatKehidupan Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
3

Ayahpasien mengatakan, ibunya selama kehamilan tidak mengkonsumsi

rokok, minuman beralkohol maupun obat-obatan terlarang dan juga tidak memiliki
penyakit apapun sewaktu mengandung pasien. Pasien lahir normal (pervaginam)
dan cukup bulan. Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara.
2) Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh seperti anak seusianya, imunisasi lengkapdan dirawat dengan
baik. Pasien diberikan ASI sampai usia 15 bulan. Tidak ada gangguan fisik pada
pasien. Saat itu pasien tinggal di Bandung, dikarena udara Bandung yang dingin,
pasien mengalami eksim hingga akhirnya pasien di rawat oleh kakeknya pada usia
lima belas bulan di Semarang dan kembali ke Bandung saat usia 2 tahun.
3) RiwayatMasa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pendidikan pasien dimulai dari TK. Ayahhnya menyatakan bahwa
berdasarkan tes IQ, pasien tergolong IQ rendah dibandingkan anak seusianya karena
pasien tidak cepat tanggap terhadap pelajaran. Pasien melanjutkan di SD selama 6
tahun dan pasien termasuk anak yangkurang menangkap pelajaran. Dikarenakan hal
tersebut, sejak kecil pasien selalu mendapat les privat di rumah oleh tantenya yang
memang bekerja di bidang pendidikan Pasien di rawat oleh adik dari ayahnya di
Semarang sejak usia 8 tahun hingga 17 tahun.
4) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien tumbuh seperti anak seusianya. Pasien bersekolah di SMP dan
melanjutkan ke SMK. Saat di SMP pasien merupakan siswa tergolong sulit
menangkap pelajaran, namun masih dapat mengikuti pelajaran dan mampu dalam
pelajaran keterampilan seperti melukis, menjahit dan memasak
Saat di SMK pasien mulai mengenal teman-temannya yang berperilaku tidak
baik, sering mengajak pasien ke klub malam dan mengenal pergaulan bebas.
Menurut ayah pasien, sejak pasien SMK, pasien sudah mengenal rokok dan
minuman alkohol sejak kelas 2 SMK. Saat ujian nasional, pasien kabur dari rumah
selama berbulan-bulan dengan pria Jepang yang diyakini oleh ayah pasien, saat
pulang

pasien

mengaku

kabur

ke

Bali

bersama

teman

laki-laki

nya

berkewarganegaraan Inggris.
5) Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah dari taman kanak-kanak hingga SMK. Pasien
bersekolah di TK Puspita Jaya Kodam, SD 05 Pagi Kostrad, SMP Intraprasta Jawa
4

tengah, dan SMK Ibu Kartini dan SMK Widuri. Pasien mengatakan pindah
sekolah saat SMK karena pasien merasa di usir oleh teman-teman nya saat di
sekolah, saat itu pasien keluar dari sekolah dengan alasan hamil di luar nikah,
kemudian pasien tidak menuntaskan masa pendidikannya.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di salon selama delapan bulan karena pasien
memiliki keterampilan di salon. Ayahnya mengatakan pasien pernah bekerja
menjadi PSK sejak 1988 hingga betahun-tahun. Dari keterangan pasien, pasien
pernah bekerja di Bar saat di Bali dan pernah melayani pria-pria apabila diminta
untuk berhubungan seksual, jika tidak pasien hanya menemani pelanggannya
dengan minum-minum di Bar.
c. Riwayat Kehidupan Seksual dan Pernikahan
Pasien merupakan heteroseksual. Menurut keluarga, pasien sering
bergonta-ganti pacar saat sekolah. Pasien belum pernah menikah. Ibu pasien
mengatakan bahwa melalui buku harian pasien yang beliau baca, pasien pernah di
perkosa dan melakukan aborsi. Menurut autoanamnesa, pasien mengatakan sudah
menikah dengan seorang laki-laki dan memiliki sepuluh orang anak, ini
merupakan fantasinya. Tapi semakin hari ditanyakan ternyata pasien memang
memiliki seorang anak hasil persetubuhannya dengan Tn. Rizal melahirkan yang
kini anaknya diangkat menjadi adiknya oleh keluarganya.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen, namun pasien jarang beribadah.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak yang berwajib.
f. Aktivitas Sosial
Pasien mengatakan saat memiliki teman dekat hanya satu orang, dimana
temannya yang lain pasien acuhkan karena tidak begitu kenal dan dekat. Sejak
sekolah pasien merupakan anak yang mudah bergaul dan mudah terbawa oleh
bujukan temannya. Di lingkungan rumah sejak pasien kembali setelah berpergian,
pasien jarang menyapa tetangganya, kini pasien sering mencurigai tetanggatetangganya membicarakan dirinya.Teman-temannya saat pasien menjadi PSK
mulai menjauhi pasien sejak pasien memiliki keluhan tahun 1997.
5

g. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Ayah pasien seorang
tentara namun sudah pensiun dan Ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien
memiliki tiga saudara laki-laki dan satu saudara perempuan. Kakak pertamanya
adalah seorang laki-laki berusia 50 tahun, adik pertamanya adalah seorang lakilaki berusia 39 tahun, adik keduanya adalah seorang laki-laki berusia 38 tahun,
dan adik ketiganya adalah seorang perempuan berusia 32 tahun. Berdasarkan
alloanamnesa dengan ayah pasien, tidak terdapat anggota keluarganya yang
memiliki keluhan seperti pasien.
GENOGRAM
Ny. S 71 th

Tn. S 77 th

Tn. R 50 thn Nn. K 48 thn

Tn. R 39thn

Tn. A 38 thn

Nn. A 32thn

= Laki - laki
= Pasien
= dekat
=h. Situasi Kehidupan Sekarang= tinggal satu
Perempuan
Pasien tinggal bersama orang tua
dan adiknya dalam satu rumah di
rumah

Kebayoran lama. Pasien sangat dekat dengan ibunya. Pasien jarang berinteraksi
dengan adik pasien karena adiknya selalu pergi kerja di pagi hari dan pulang
malam hari. Untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari berasal dari orangtuanya.
Saat ini pasien tinggal di Paviliun Amino, pasien selalu dijenguk oleh kedua
orangtua nya, jika pasien membutuhkan sesuatu Ibu pasien selalu memenuhi
kebutuhannya dan mendapatkan uang jajan.
i. Persepsi
1) Pasien tentang diri dan lingkungan
Pasien tidak mengetahui penyakit tentang dirinya dan tidak mengetahui
alasan di bawa ke Paviliun Amino Rumah Sakit Gatot Soebroto. Namun, pasien
menyadari sudah pernah di rawat di Paviliun Amino sebelumnya, dengan tidak
mengetahui alasan dilakukan rawat inap sebelumnya. Terkadang pasien
mengatakan bahwa di bangsal adalah akhirat dan ia sudah mati. Pasien
menganggap dirinya orang yang mudah bergaul dan sangat menyayangi
keluarganya.
2) Persepsi keluarga tentang diri pasien

Keluarga pasien berpendapat bahwa pasien membutuhkan pengobatan dari

bagian kesehatan jiwa. Keluarga menginginkan pasien segera sembuh agar bisa
beraktifitas kembali.
3) Mimpi, fantasi dan nilai-nilai
Saat ini pasien hanya berharap untuk pulang ke rumah, ingin bekerja
seperti menyapu, mengepel, dan mencuci baju. Pasien bermimpi memiliki anak
seorang duyung.
III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien perempuan berusia 48tahun tampak sesuai dengan usia, tinggi 160
cm, berat badan 50 kg, kulit sawo matang, rambut panjang terkuncir, berwarna
hitam dan putih, kuku terpotong rapi. Penampilan tidak rapi dan bisa sedikit
merawat diri. Pada saat dilakukan wawancara, tanggal 19 Juni 2015 pasien
menggunakan baju lengan pendek berwarna biru dan celana pendek berwarna
krem, serta memakai alas kaki. Pasien dapat berjalan dengan keseimbangan baik
dan cara berjalan yang normal.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien duduk tenang di depan ruang perawatan sambil memakan makan
siangnya. Saat wawancara kontak mata baik menatap pemeriksa. Pasien tampak
tenang sebelum, selama dan setelah wawancara.
3. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien cukup kooperatif selama wawancara berlangsung dan dapat
menjawab pertanyaan yang diajukan.
4. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, banyak, lancar, volume suara cukup pelan, irama
dan intonasi baik, serta artikulasi yang jelas. Isi pembicaraan dapat dimengerti dan
menjawab pertanyaan.
b. Mood dan Afek
Mood
: Hipotim (suasana dan perasaan menjadi menurun atau sedih)
Afek
:Terbatas (Intensitas irama perasaan menurun, reaksi yang
timbul setelah membicarakan sesuatu sangat terbatas untuk dapat memicu emosi)
Keserasian : Serasi antara mood dan afek
c. Gangguan Persepsi
Pasien mengatakan mendengar suara-suara (halusinasi auditorik).
Halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar suara-suara bisikan yang
menyuruhnya untuk pergi dari rumah dan pasien sering berbicara sendiri dan
mengatakan bahwa dirinya adalah manusia batu. Riwayat halusinasi visual yaitu
pasien melihat malaikat pencabut nyawa, sering melihat perempuan dengan
7

rambut panjang di setiap ruang rawat memakai kursi roda. Sebelum masuk rumah
sakit Pasien juga merasa dirinya selalu di Pasien sering melihat perempuan di
bawah pohon dan di depan rumah.
d. Pikiran
Bentuk pikir
: Psikosis (Tidak dapat membedakan kenyataan dengan
fantasi, terdapat gangguan realibilitas)
Proses pikir
: Inkoheren (Pembicaraan yang biasanya tidak dapat di
mengerti berjalan bersama pikiran dengan kata-kata tidak logis)
Isi Pikir :Waham kejar (Keyakinan salah, bahwa dirinya sedang
diganggu, dikejar-kejar oleh seseorang yang akan berbuat jahat kepada dirinya)
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan pernah
dikejar-kejar
oleh
pamannya yang dianggap sebagai paranormal, pasien melihat bahwa pamannya
merangkak mengusir pasien. Waham curiga (Keyakinan salah bahwa dirinya
merasa orang lain membicarakannya). Sebelum masuk rumah sakit pasien merasa
dibicarakan oleh tetangganya.
e. Sensorium dan Kognitif
1) Taraf kesadaran dan kesiagaan
a) Kuantitas
: compos mentis
b) Kualitas
: baik
c) Respon Buka Mata
: spontan membuka mata
d) Respon Motorik
: mengikuti perintah
e) Respon Verbal
: berorientasi dengan baik
2) Orientasi
a) Waktu
: Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang
dan malam.
b) Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berada di
RSPAD Gatot Soebroto.
c) Orang
:Baik,
pasien

dapat

mengenali

teman-teman

sebangsalnya, keluarga, nama pemeriksa, dan perawat.

3) Daya ingat
a) Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir,
dimana pasien bersekolah, dan nama-nama anggota keluarganya
b) Jangka menengah: Baik, pasien dapat mengingat siapa yang
mengantarnya ke rumah sakit.
c) Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan
pagi sebelum wawancara.
d) Jangka Segera : Baik, pasien tidak kesulitan menghafal nama
pemeriksa.
4) Konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien dapat melakukan penambahan tiga tambah tujuh dan
sepuluh tambah sepuluh menjawab dengan spontan.
5) Kemampuan membaca dan menulis
8

Pasien memiliki kemempuan membaca dan menulis yang baik.

6) Kemampuan visuospasial
Pasien dapat menggambarkan jam dengan baik.

7) Pikiran abstrak
Peribahasa berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ketepian dapat
dimengerti oleh pasien.
8) Intelegensia dan kemampuan informasi
Baik, pasien dapat mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini
dan Presiden pertama Indonesia.
f. Kemampuan Mengandalikan Impuls
Pasien

mempunyai

riwayat

impuls

agresif,

namun

saat

ini

pengendalian impuls pasien baik, pasien dapat mengendalikan diri dengan

berperilaku baik dan sopan saat diwawancara.
g. Daya Nilai dan Tilikan
1) Daya dan nilai sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun
laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien lainnya.
2) Uji daya nilai
Baik, jika pasien menemukan dompet maka pasien akan melihat kartu
tanda pengenal dan akan langsung mengembalikannya kepada pemilik.
3) Penilaian realita
RTA terganggu.
4) Tilikan
9

Pasien memiliki tilikan derajat 1, pasien tidak menyadari sakitnya dan

tidak mengetahui alasan dibawa kerumah sakit oleh keluarganya.
5) Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)
Secara umum tidak dapat dipercaya, karena keterangan yang disampaikan
pasien sering sekali tidak logik tidak dapat membedakan kenyataan dengan
fantasi-fantasinya. Juga tidak terdapat kesesuaian jawaban dengan wawancara
kepada keluarga pasien.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Juni 2015
1. Status Interna
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Status Gizi

: Cukup

d. Tanda tanda vital

e.
f.

Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu
Mata
THT

: 90/50 mmHg
: 110 kali/menit, reguler
: 20 kali/menit
: 36oC
: Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik
: Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada
bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)
i. Mulut dan Gigi
: Pada mulut tidak ditemukan kelainan. Bibir

g. Jantung
h. Paru

tampak kehitaman. Gigi berwarna kuning.

: Tidak ditemukan adanya kelainan.
: Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing,
tidak ada rhonki.

i. Abdomen

: Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hati dan

limpa tidak teraba, bising usus normal.

j. Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edema.

2. Status Neurologis
a.

GCS

: 15

b.

Tanda Rangsang Meningeal

: negatif

c.

Tanda-tanda efek ekstrapiramidal

: negatif

d.

Motorik

10

5
e.

Sensorik

: Dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang wanita berusia 48 tahun, tidak bekerja dengan status lajang.
Pasien dirawat pada tanggal 30 Mei 2015 dengan keluhan berteriak-teriak dan
mengeluarkan kata-kata kotor jika uang jajan kurang diberikan oleh ibunya.
Berdasarkan alloanamnesis pasien sudah tidak mau makan dan minum selama tiga
hari, tidak mau menggunakan pakaian dan tidak mau mandi selama berbulanbulan.
Berdasarkan alloanamnesa, pasien memiliki riwayat gangguan jiwa
dengan diagnosis skizofrenia paranoid sejak tahun 1997. Pasien sebelumnya
sudah empat kali dirawat inap di Paviliun Amino. Pasien sudah rawat inap
pertama kali pada tahun 2003, setelah itu di rawat pada 2007, 2010, Januari 2015,
dan Mei 2015. Dengan keluhan Skizofrenia paranoid karena gejala halusinasi
auditorik, visual, waham curiga, dan waham kejar yang menonjol. Pasien
mendapat pengobatan clozapine, stelazine, haloperidol dan triheksiphenidil. Awal
sakit saat taun 1997 pasien hanya diberi obat cepezet, setelah itu tahun 2003
pasien diberi obt di pavilion Amino oleh dr. A dengan cepezet, haloperidol, dan
triheksiphenidil. Pada tahun 2010 clozapine, haloperidol, triheksiphenidil. Setelah
it awal januari 2015 diberi clozapine, haloperidol, amitriptilin, triheksiphenidil.
Dan kini clozapine, haloperidol, steazine, fluoxetine, dan triheksiphenidil.
Di lingkungan rumah, pasien sering mencurigai tetangga-tetangganya
membicarakan dirinya. Hingga tetangga melaporkan kepada ayahnya. Temanteman nya mulai menjauhi pasien sejak pasien memiliki keluhan.
Pasien sebelumnya sering mendengar bisikan suara perempuan maupun
laki-laki yang menyuruhnya untuk segera pergi. Pasien merasa dirinya dikejarkejar oleh pamannya yang dianggap sebagai paranormal, pasien melihat bahwa
pamannya merangkak mengusir pasien. Pasien mengatakan memiliki sepuluh
anak, dan merasa sudah menikah oleh seorang lelaki. Nama-nama anak yang
disebutkan ternyata adalah nama-nama keluarga pasien.
Riwayat kelahiran tidak ada masalah. Menurut ayah pasien, pasien
memiliki IQ rendah dibandingkan anak seusianya sehingga untuk mengejar
ketinggalannya pasien diajari les privat di rumah oleh tantenya. Saat menjelang
ujian nasional kelas 3 SMK, pasien kabur bersama pria inggris ke Bali dan pergi
11

selama bertahun-tahun, ia baru kembali ke rumah karena pekerjaannya sebagai

PSK diketahui sudah turun pamornya dan ia sempat menyanyat kedua tangannya
dengan silet sebagai bukti pernah menjadi PSK. Selain itu saat pasien juga masih
meminum obat narkotika sampai tahun 2007 jika pasien tidak mau meminum
obatnya. Didapatkan riwayat penggunaan zar psikoaktif.
Pada pasien ini didapatkan gejala episode depresif seperti kehilangan
minat dan kegembiraan, mengurung diri dikamar, aktivitas menurunnya nafsu
makan, dan tidur terganggu. Selain itu pasien sudah berulang kali mengatakan
sudah lelah meminum obatnya, kadang pasien menyadari bahwa pasien tinggal di
bangsal adalah akhirat dan ia ingin atau sudah mati.
Dari pemeriksaan didapati penampilan cukup rapi dan merawat diri. Mood
hipotim, afek terbatas serasi dengan mood. Bicara spontan, banyak, lancar,
volume suara cukup pelan, irama dan intonasi baik, serta artikulasi yang jelas. Isi
pembicaraan dapat dimengerti dan menjawab pertanyaan.
Terdapat ganguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Isi pikir
adanya waham kejar dan curiga. Kesiagaan dan orientasi baik. Kemampuan
visuospasial, berpikir abstrak, intelegensia serta daya informasi baik. Penilaian
realita terganggu. Tilikan derajat 1. Reliabilitas tidak dapat dipercaya.
VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I

Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara
klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam beberapa fungsi psikososial
dan pekerjaan. Gejala klinik yang menimbulkan penderitaan (distress) berupa rasa
tidak nyaman dan terganggu. Gejala klinik yang menimbulkan hendaya
(disability) berupa terbatasnya kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari
dan merawat diri. Maka dari itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
suatu gangguan jiwa.
Gangguan jiwa ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO)
karena tidak ada faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan
jiwanya, gangguan sensorium atau kesadaran neurologis, maupun gangguan
kognitif. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien tidak
pernah menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak
walaupun ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif, mungkin dulu

12

bisa ditegakan bila diagnose adalah Psikotik akut akibat penggunaan zat. Pasien
juga tidak didapati riwayat trauma kapitis sedang ataupun berat, serta tumor otak.
GMNO ini termasuk psikosis karena ada hendaya berat dalam Reality
Testing Ability (RTA) berupa terganggunya judgement dan tilikan; hendaya berat
dalam fungsi mental dengan gejala positif berupa halusinasi dan waham, hendaya
berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari terutama dalam hal menjalin hubungan
sosial.
Pada pasien ini didapatkan gejala negatif seperti kehilangan minat atau
malas dan kegembiraan, mengurung diri dikamar, aktivitas menurunnya nafsu
makan, dan tidur terganggu.
GMNO Psikosis ini termasuk Skizofrenia karena memenuhi pedoman
diagnostik skizofrenia berikut: halusinasi auditorik, halusinasi visual serta waham
curiga dan waham kejaryang telah berlangsung lebih dari satu bulan, serta terdapat
perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
pribadi. Gejala pada pasien sudah sejak tahun 1997 dan menetap hingga sekarang.
Gejala yang sudah lama ini mengarahkan bahwa pasien mengalami Skizofrenia
kronis.
Kasus ini memenuhi skizofrenia tipe paranoid karena memenuhi pedoman
diagnostik halusinasi dan waham yang menonjol.
Aksis II

Berdasarkan anamnesa riwayat kepribadian pasien cenderung ke arah anti

sosial.
Aksis III :
Tidak memiliki gangguan kondisi medik

Aksis IV :
Pada pasien ditemukan adanya masalah dan tekanan dari pendidikan dan
psikososial.
Aksis V
Penilaian

:
kemampuan

penyesuaian

menggunakan

skala

Global

Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III,GAF tertinggi dalam satu

tahun terakhir (HLPY) didapatkan 41-50 yakni gejala berat (serius), disabilitas
berat. Saat masuk rumah sakit (30 Mei 2015) didapatkan 11-20 yakni disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri. Untuk saat ini (19 Juni 2015)
13

didapatkan 31-40 yakni beberapa disabilitas dalam hubungan dengan relitas dan
komunikasi, diasbilitas berat dalam beberapa fungsi. Kerusakan beberapa
pengujian relitas atau komunikasi yaitu bicara tidak logis dan tidak relevan, juga
terjadi penurunan pada pekerjaan, penilaian, berpikir dan suasana hati yaitu
depresi dengan mengurung diri di kamar dan mengamuk saat dirumah.
VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian anti sosial

Aksis III :Tidak memiliki gangguan kondisi medik

Aksis IV : Masalah dan tekanan dalam pendidikan dan psikososial.
Aksis V

GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) didapatkan 41-50 yakni
gejala berat (serius), disabilitas berat. Saat masuk rumah sakit (30 Mei 2015)
didapatkan 11-20 yakni disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus
diri.
IX. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja: Skizofrenia Paranoid (F20.0) Kronis Dengan Depresi
Diagnosis Banding: Psikotik akut akibat penggunaan zat
X.

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam

: ad bonam

Quo Ad Fungsionam

: dubia ad malam

Quo AdSanationam

: dubia ad malam

Faktor yang dapat memperberat prognosis :

1. Memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya yaitu pada tahun 1997. Pada
tahun 2003, 2007, 2010, 2015 pernah dirawat di paviliun Amino dengan diagnosis
skizofrenia paranoid.
2. Kurangnya kepatuhan minum obat.
Faktor yang dapat meringankan prognosis :
XI.

1. Fungsi keluarga yang stabil

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
14

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan atau gangguan.

B. Psikologik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Masalah kepatuhan minum obat

Mood
: Kesan hipotim
Afek
: Terbatas
Gangguan persepsi
: Halusinasi auditorik, halusinasi visual
Isi pikir
: Waham curiga, waham kejar
RTA
: Terganggu
Tilikan
: Derajat 1

C. Lingkungan & Sosioekonomi

Masalah dan tekanan dalam pendidikan dan psikososial.
XII.

RENCANA TERAPI
A.
1.
2.
3.
4.
5.

Farmakologi :
Clozapine 2 x 25 mg
Stelazine 2 x 5 mg
Haloperidol 2 x 5 mg
Trihexyphenidil 2 x 2 mg
Fluoxetin 1 x 20 mg

B. Nonfarmakologis
1. Terhadap pasien
Psikoterapi suportif: : Mengembangkan hubungan terapeutik yang
membuat pasien merasa nyaman dan diterima, berempati dan hangat
mendengarkan pasien, serta memahami hal-hal yang menjadi perhatian pasien dan
menolongnya untuk menentukan arah tujuan. Tujuan terapi adalah mengevaluasi
situasi kehidupan saat ini berserta kekuatan dan kelemahannya, dan selanjutnya
membantu pasien melakukan hubungan realistik terhadap apa saja yang
memungkinkan untuk dapat berfungsi lebih baik.
Psikoedukasi : Bertujuan untuk memperbaiki fungsi social penderita
mulai dari hal yang paling sederhana seperti bagaimana mengurus aktivitas hidup
sehari-hari, mengajarkan perilaku adaptif, menjelaskan aturan minum obat, dan
melatih kemampuan untuk melakukan hubungan interpersonal dengan orang yang
baru dikenal oleh pasien seperti bagaimana cara memulai suatu percakapan,
bagaimana mengekspresikan ekspresinya (ekspresi emosi yang konstruktif) serta
mendidik pasien untuk dapat mencari jalan keluar dalam menyelesaikan suatu
masalah.
Terhadap keluarga dan teman
15

Psikoedukasi mengenai :
a. Penyakit pasien
Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif
mengenai penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang
memberatkan, dan bagaimana cara pencegahan. Sehingga keluarga dan teman bisa
menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan
mencegah kekambuhan.
b. Terapi yang diberikan
Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien
dimana diterangkan mengenai kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek
samping yang mungkin muncul pada pengobatan. Selain itu juga ditekankan
pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur sehingga diharapkan
keluarga dan teman turut serta dan bekerja sama dalam berjalannya program
terapi.
X

DISKUSI
Skizofrenia tipe paranoid paling stabil dan paling sering. Awitan subtipe
ini biasanya, terjadi lebih belakangan bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk
skizofren lain. Gejala terlihat sangat konsisten, sering paranoid pasien dapat
bertindak sesuai dengan wahamnya. Pasien kooperatif dan dapat mengadakan
kerjasama, tetapi pasien memperlihatkan perilaku inkoheren. Waham dan
halusinasi menonjol sedangkan afek dan pembicaraan hampir tidak terpengaruh.

a
b

Beberapa contoh gejala paranoid yang sering ditemui:

Waham kejar dan waham curiga
Halusinasi auditorik dan halusinasi visual dengan

kriteria

diagnosis

untukskizofrenia paranoid (F.20.0)

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
a) thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda ; atau thought insertion or withdrawal = isi yang asing dan
luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan thought broadcasting= isi pikirannya
tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;
b) delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau delusion of passivitiy = waham tentang dirinya tidak
berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara
16

jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus). delusional perception = pengalaman indrawi yang tidak
wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.delusion of influence = waham dimana dirinya dipengaruhioleh suatu
kekuatan tertentu dari luar.
c) Halusinasi Auditorik: Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus
terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien pasein di antara
mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara
halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan
dunia lain).
Sebagai tambahan :
a.

Halusinasi dan atau waham harus menonjol

1. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau

halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berbunyi pluit (whistling),mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing)
2. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol.
3. Waham hampir berupa setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of
control), dipengaruhi (delusion of influence) atau "passivity" (delusion of
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling
khas
b.

gangguan afektif dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata atau menonjol.

Pada pasien ini didapatkan gejala skizofrenia paranoid yaitu adanya
halusinasiauditorik, halusinasi visual serta waham kejar, waham curiga. Oleh
karena itu menurut PPDGJ III gejala yang dialami pasien memenuhi kriteria untuk
diagnosis skizofrenia paranoid (F.20.0).
Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah
pemberian:
a

Clozapine 2 x 25 mg
17

Clozapine termasuk ke dalam golongan antipsikotik atipikal. Obat ini

merupakan derivat dari Dibenzodiazepine yang mempunyai afinitas yang tinggi
terhadap reseptor serotonin (5HT2). Aktivitas antipsikosis diperkirakan melalui
hambatan terhadap reseptor serotonin. Clozapine diberikan untuk mengatasi gejala
negatif. Memiliki efek sedatif yang tinggi. Dosis awal yang diberikan pada pasien
adalah 25 mg, bertujuan untuk memberikan efek sedatif pada pasien, karena
pasien mengalami gangguan tidur, namun saat ini dosis pasien diturunkan menjadi
12,5 mg karena pasien tidak menginginkan efek sedatifnya.
b Trihexypenidil 2 x 2 mg
Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih
kuat daripada perifer, sehingga banyak digunakan untuk terapi penyakit parkinson.
Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan
eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis
rendah dan mendepresi pada dosis toksik. Diberikan Triheksiphenidil untuk
mengurangi gejala ekstrapiramidal berupa rigiditas, bradikardi dan tremor yang
ditimbulkan efek samping dari obat anti psikotik tipikal.
c Haloperidol 2 x 5 mg
Haloperidol termasuk ke dalam golongan antipsikosis tipikal. Obat ini
merupakan derivat dari Butyrophenon yang mempunyai afinitas yang tinggi
terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor
dopamine (D2). Aktivitas antipsikosis diperkirakan melalui hambatan terhadap
reseptor serotonin dan dopamine. Haloperidol diberikan untuk mengatasi gejala
positif skizofrenia. Memiliki efek samping ekstrapiramidal karna penghambatan
dopamin di jaras nigrostriata sehingga menimbulkan gejala gerakan yang tidak
diinginkan. Diberikan kombinasi dua obat kepada pasien, dikarenakan ketidak
efektifan nya penggunaan satu obat.
d Stelazine 2 x 5 mg
Stelazin termasuk ke dalam golongan antipsikosis tipikal. Obat ini
merupakan derivat dari Penothiazine yang mempunyai afinitas yang tinggi
reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas menengah terhadap reseptor dopamine
(D2), alfa 1 dan alfa 2 adrenergik dan reseptor histamine Aktivitas antipsikosis
diperkirakan melalui hambatan terhadap reseptor serotonin dan dopamin. Stelazin
diberikan untuk mengatasi gejala positif.

18

Fluoxetin 1 x 20 mg

Obat anti depresi dengan golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake

Inhibitor) yang bekerja meningkatkan jumlah serotonin dengan menghambat
reuptake serotonin (5-HT) ke dalam saraf terminal sehingga terjadi peningkatan
neurotransmitter oleh serotonin dan menimbulkan efek antidepresan. Fluoxetine
diberikan untuk sedative.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI, 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia III Cetakan Pertama. Departemen Kesehatan Republik Indonesia :
Jakarta
2. Gunawan, Sulistia Gun, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Departemen
Farmakologik dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia :
Jakarta.
3. Maslim, Rusdi, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi
Ketiga. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.
4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran JiwaIndonesia, 2011. Konsensus
Penatalaksanaan

Gangguan

Skizofrenia.

Perhimpunan

Dokter

Spesialis

Kedokteran JiwaIndonesia : Jakarta.

5. Kaplan, HI dan Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri. Jilid 1. Edisi ke-7.
Binarupa Aksara: Jakarta

20