LAPORAN KASUS

LBP ET CAUSA SPONDILOSIS LUMBALIS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf
Di Rumah Sakit Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh :
Anizatun Nuskiyati
01.211.6327

Pembimbing :
dr. Sri Suwarni, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

STATUS PASIEN
I.

Identitas Penderita
Nama
: Tn. S
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
:
Alamat
: Jati Mulyo Bonang Demak
No. CM
: 08.71.07
Di rawat di
: SOKA
Tanggal Masuk RS: 24 Agustus 2015 (pukul 22.00)

DAFTAR MASALAH

No

Masalah aktif

tanggal

no

Masalah
inaktif

1.

LBP

24-08-2015

2.

ISCHIALGIA

24-08-2015

3.

DEXTRA
SPONDILOSIS

31-08-2015

LUMBAL

tanggal

II.

Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Nyeri pinggang bawah menjalar sampai tungkai.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan menjalar
hingga tungkai, sejak 3 hari yang lalu post jatuh terduduk. Pasien
merasakan nyeri sekali seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus,
akibatnya pasien kesulitan dalam berjalan, jika dibuat tidur tidak
bisa berbaring, harus dalam posisi miring untuk mengurangi rasa
nyeri.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi

III.

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.
Data Obyektif
1. Status Present
a. Kesadaran
: Compos mentis
b. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
c. Nadi
: 76x/m, reguler, isi tegangan cukup
d. RR
: 22x/m

e. Suhu
: 36oC
f. GCS
: E4 V5 M6
g. Thoraks
: dbn
h. Jantung
: dbn
i. Paru-paru
: dbn
j. Ekstremitas
: dbn
2. Status Neurologis
a. Kepala : mesochepal
b. Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
c. N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS)

: Normal

2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan

: tidak dilakukan

lapang penglihatan : tidak dilakukan

melihat warna
funduskopi

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ),

N VI (ABDUCENS )
Dx
PERGERAKAN BOLA

Sx

NISTAGMUS

EKSOFTALMUS

PUPIL

bulat,isokor,

bulat,isokor, 3mm

MATA

3mm
STRABISMUS

MELIHAT KEMBAR

4. N V ( TRIGEMINUS )

Dx

Sx

MENGERUTKAN

tidak dilakukan

tidak dilakukan

DAHI
MENUTUP MATA

tidak dilakukan

tidak dilakukan

LIPATAN

tidak dilakukan

tidak dilakukan

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKA

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

GIGI
MENCUCUKAN BIBIR tidak dilakukan

tidak dilakukan

PENGECAPAN

tidak dilakukan

N PIPI
MEMPERLIHATKAN

2/3 tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH
5. N VII (FACIALIS)
Dx

Sx

MENGERUTKAN DAHI

tidak dilakukan

tidak dilakukan

MENUTUP MATA

tidak dilakukan

tidak dilakukan

LIPATAN NASOLABIAL

tidak dilakukan

tidak dilakukan

MENGGEMBUNGKAN
PIPI

Dbn

Dbn

MEMPERLIHATKAN

tidak dilakukan

tidak dilakukan

MENCUCUKAN BIBIR

tidak dilakukan

tidak dilakukan

PENGECAPAN 2/3

tidak dilakukan

tidak dilakukan

GIGI

ANTERIOR LIDAH
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

DETIK ARLOJI

tidak dilakukan

tidak dilakukan

SUARA BERBISIK

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES WEBER

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES RINNE

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES SCHWABACH

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring

: tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring

: simetris

Berbicara

: dbn

Menelan

: dbn

Nadi

: dbn

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu

: dbn

Memalingkan kepala

: dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : Simetris
Tremor lidah

: tidak ada

Artikulasi

: dbn

a. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK

Respirasi

Duduk

: dbn
: dbn
SENSIBILITAS

Taktil

: dbn

Nyeri

: dbn

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

Lokasi

: tidak dilakukan

REFLEK

Reflek kulit perut

: tidak dilakukan

Reflek kremaster

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus

normotonus

Normotonus

Klonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Dx

Sx

Biceps

Triceps

Hoffman

Trommer

Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Klonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

REFLEK

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK

SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dx

Sx

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechtrew

REFLEK

PF NYERI PINGGANG

b.

Laseque sign : < 700 / > 700

Patrick : -/Kontra patrick : +/Bragard
: +/Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
a. Cara berjalan
: tidak dilakukan
b. Tes Romberg
: tidak dilakukan
c. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor
:b. Athetosis : d. Alat Vegetatif
a. Miksi
: dbn

IV.

b. Defekasi : dbn
Pemeriksaan Penunjang
DARAH: Darah rutin
:
Hb
: 12.2 g/dl
Ht
: 34.8 %
Leukosit
: 7.97 ribu /uL
Trombosit
: 503 ribu/uL
LED I
: 50 mm/jam
LED II
: 98 mm/jam
Cholesterol : 99 mg%
LDL
: 48 mg%
HDL
: 30 mg%
TG
: 105 mg%
GDP
: 57 mg%
GD2PP
: 109 mg%
GDS
: 132 mg/dl meningkat
Trigliserid
: 662 mg/dl meningkat
Ureum
: 33 mg%
Kreatinin
:0,94 mg%
Asam Urat
: 2,5 mg%
SGOT
: 44 U/ I
SGPT
: 63 U/I
Natrium
: 134.8 U/I
Kalium
: 4.48 mmol/ l
Calsium
: 107,2 mg/dl
Mg
: 1,7 mg/dl
Cl
: 96.8 mmol/l
X-foto Lumbosakral AP-LAT:

Aligment vertebra lumbalis baik, tak tampak lithesis

Struktur tulang baik
Curvatura lumbal terlihat lurus
Bentuk corpus vertebra lumbalis naik, tak tampak kompresi
Proc.Spinosus dan transversus baik
Diskus dan foramen intervertebralis tak tampak penyempitan
Pedikel baik
Tampak multiple osteofit pada corpus VL 2-4
Sacroiliac join kanan-kiri baik
KESAN :
Gambaran Spondilosis Lumbal dengan curvatura lumbal yang lurus
Ringkasan

Pasien mengeluh nyeri pinggang bawah sampai tungkai kanan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan laseque sign < 700 | > 700, kontra

patrick +
Hasil Laboratorium menunjukan Trombositosis
V.
Hasil X-foto didapatkan Spondilosis Lumbal dengan curvatura lumbal
yang lurus
Assesment
1. Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
i. Low back Pain et causa Spondilosis Lumbalis
b. Diagnosa Topis
i.
Radiks N.Ischiadicus
c. Diagnosa Etiologi
i. Suspek HNP
VII. Initial Plan
a. Masalah
i. LBP
ii. Ischialgia
iii. Spondilosis Lumbal
VIII. Terapi
Medikamentosa
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ketorolac 2 X 1 Amp
3. Diazepam 2 X 2 mg
4. Myori 3 X1
5. Inj. Mecobalamin 1 X 1
6. B1 B6 B12 3 X 1
VI.

7. Natrium Diclofenac 2 X 50 mg
8. Inj. Deksametason Ekstra
9. Methylprednisolon 16 mg 1-1-0
10. Gabapentin 2 x 300 mg
11. Infel Gel
Fisioterapi
1.
IX.

IR Pinggang + Punggung Sebelah Kanan

2. ROM EXC
Edukasi

A.

Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

B.

Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total,

menjaga kondisi tubuh .

C.

Pasien disarankan untuk melakukan fisioterapi

D.

Pasien harus kontrol sesuai Jadwal