Nama

:
Umur
:
DIAGNOSA, DATA FOKUS SUBYEKTIF
DAN OBYEKTIF

CATATAN PERKEMBANGAN
Ruang Rawat
:
No RM
:
INTERVENSI

[Type text]

[Type text]

NYERI AKUT

NIC : Manajemen Nyeri

S:

1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman dalam batas yang
dapat ditoleransi oleh pasien
2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi penyebab lamanya
nyeri berlangsung, faktor yang dapat memperburuk atau
meredakan nyeri
3. Bantu pasien mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan
rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan oleh pasien
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Ajarkan teknik non farmakologis seperti relaksasi nafas
dalam/distraksi
6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan pasien meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi, durasi, kualitas, & intensitas/skala nyeri
7. Pemberian analgesik/sedasi jika diperlukan
8. Ajarkan tentang metode penggunaan analgesik untuk
mengurangi nyeri
9. ............................................................................................

O:

A:

P

O

A
P

Paraf

Tgl
P

Tgl

EVALUASI
S

IMPLEMENTASI

S

M

S

M

. Observasi status mental 2. . . . . . . 7. kondisi. . . . . . . 3. Monitor adanya tanda dehidrasi. . . . . . . . Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus) dan berikan terapi cairan sesuai indikasi 9. . . 5. . . . . Ajurkan klien untuk meningkatkan intake cairan. . . . DATA FOKUS SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN S: A: P A P Paraf NIC : IMPLEMENTASI Tgl P Tgl EVALUASI O [Type text] 1. warna dan konsentrasi urine. . 6. . Kaji status mental 8. . Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah. . ukur TTV dan suhu kulit. . Ukur CRT. . . . 4. .CATATAN PERKEMBANGAN Ruang Rawat : No RM : INTERVENSI Nama : Umur : DIAGNOSA. . Monitor turgor kulit.. O: S [Type text] S M S M . . Timbang berat badan sesuai indikasi. . . . . . . . . . . . . . . . 10. membrane mukosa dan perasaan haus klien. . .

...CATATAN PERKEMBANGAN Ruang Rawat : No RM : INTERVENSI Nama : Umur : DIAGNOSA... Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP............................ jaringan nekrotik................... DATA FOKUS SUBYEKTIF DAN OBYEKTIF [Type text] [Type text] KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN NIC : wound healing : primary and secondary intention S: 1. dimensi............ 3.................. 2.... 4....... ........... vitamin 9.... karakteristik. kedalaman luka. A: Tgl EVALUASI P O A P Paraf Tgl P Monitor kulit akan adanya kemerahan Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Monitor status nutrisi pasien Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Observasi luka : lokasi........... Lakukan teknik perawatan luka dengan steril 8. 10. 5.. warna cairan............. granulasi................ tanda-tanda infeksi lokal...... O: S IMPLEMENTASI S M S M ............. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka 7...... formasi traktus 6........................