You are on page 1of 4

TINJAUAN PUSTAKA

Pneumocystis Pneumonia pada


Infeksi Human Immunodeficiency Virus
M. Yanuar Fajar
Departemen Paru RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Pneumocystis pneumonia (PCP) merupakan penyakit oportunistik pada infeksi HIV (human immunodeficiency virus) yang disebabkan oleh
Pneumocystis jiroveci. Infeksi Pneumocystis pneumonia terjadi bila kadar CD4 penderita kurang dari 200 sel/mm3. Profilaksis diberikan bila kadar
CD4 pada penderita HIV kurang dari 200 sel/mm3. Obat yang digunakan untuk pengobatan PCP antara lain trimetoprim-sulfametoksazol,
primakuin, klindamisin, atavaquon, pentamidin.
Kata kunci: pneumocystis pneumonia, infeksi oportunistik, HIV, CD4

ABSTRACT
Pneumocystis pneumonia is an opportunistic infection among HIV-positive people caused by Pneumocystis jiroveci. Infection occurs if CD4 level
fell below 200/mm3, so prophylaxis should be given at this stage. Drugs used for treatment are trimetoprim-sulphametoxazol, primaquin,
clindamycin, atavaquon, pentamidine. M. Yanuar Fajar. Pneumocystis Pneumonia in Human Immunodeficiency Virus Infection.
Key words: pneumocystis pneumonia, opportunistic infection, HIV, CD4

PENDAHULUAN
Saat ini lebih dari 150 negara dilaporkan
telah terjadi infeksi HIV-AIDS dari berbagai
penjuru dunia. Data tahun 2000 dilaporkan
58 juta penduduk dunia terinfeksi HIV, 22 juta
diantaranya meninggal akibat AIDS. Transmisi
masih terus berlangsung dengan 16 ribu jiwa
terinfeksi baru setiap harinya. Didapatkan
sedikitnya 40 juta manusia hidup dengan
AIDS di akhir tahun 2005. Diperkirakan 4,9 juta
manusia terdiagnosis infeksi HIV di tahun 2005
dengan 95% terjadi di Afrika, Eropa Timur dan
Asia.2,6
Pneumocystis pneumonia (PCP) disebabkan
oleh organisme yang disebut Pneumocystis
jiroveci, sebelumnya dikenal dengan nama
Pneumocystis carinii. Penyakit ini merupakan
salah satu penyebab kematian penderita
immunocompromised, antara lain pada
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS).
Pneumocystis pertama kali dikemukakan oleh
Chagas pada tahun 1909 dan digolongkan
sebagai protozoa. Analisis DNA tahun 1988
menjelaskan bahwa Pneumocystis adalah
Alamat korespondensi

jamur. Terdapat perbedaan DNA antara P.


jiroveci (derivat manusia) dan P. carinii (derivat
tikus percobaan) sehingga untuk manusia
dinamakan menjadi P. jirovecii pada tahun
2002.1-5
Selama dekade 1980-an di Amerika Serikat
diperkirakan
75%
penderita
Human
Immunodeficiency Virus (HIV) akan menderita
PCP selama hidupnya. Awal epidemik, insidens
PCP hampir 20 kasus per 100 penderita
HIV dengan Cluster of differentiation (CD)4
kurang dari 200 sel/mm3. Profilaksis PCP yang
dikenalkan pertama kali tahun 1989 dan
penggunaan kombinasi terapi Anti Retroviral
(ARV) tahun 1996 menurunkan insidens
PCP. Centre for Disease Control and Prevention
(CDC) menyatakan bahwa PCP menurun
3,4 % selama periode 1992-1995 dan turun
21,5% selama 1996-1998. Studi EuroSIDA
mendapatkan insidens PCP turun dari 4.9 kasus
sebelum Maret 1995 menjadi 0,3 kasus per 100
penderita setelah Maret 1998.2 Pneumocystis
pneumonia merupakan infeksi oportunistik
serius penderita HIV walaupun dilaporkan

insidensnya menurun. Pneumocystis pneumonia


meningkat di negara dengan pendapatan
kapita yang rendah sampai sedang. Sejumlah
38.6% dari 83 penderita HIV di Uganda yang
dirawat di RS dengan pneumonia dan pada
pemeriksaan sputum Batang Tahan Asam (BTA)
negatif didiagnosis PCP dengan pemeriksaan
Bronchoalveolar lavage (BAL).
PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA
Pneumocystis pneumonia merupakan koinfeksi
yang sering ditemukan pada penderita
HIV dan jarang terjadi pada penderita HIV
dengan CD4 lebih dari 200 sel/mm3 atau
14% dari hitung limfosit total. Pnemocystis
dapat menyebabkan pneumonia yang berat
pada individu dengan sistem imun yang
buruk karena HIV, transplantasi, keganasan,
penyakit jaringan. Pada awalnya, Pneumocystis
dipikirkan sebagai protozoa. Dalam 20
tahun terakhir, dengan pemeriksaan biologi
molekular, teknik imunologi dan lainnya,
Pneumocystis digambarkan sebagi suatu
jamur. Pneumocystis pada manusia disebabkan
oleh Pneumocystis jiroveci.5,7

email: aanyf_dr@yahoo.co.id

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

253

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 2 Derajat penyakit PCP11
Derajat

Kriteria

Berat

Sesak napas pada waktu istirahat atau PaO2 kurang dari 50 mmHg dalam suhu ruangan.

Sedang

Sesak napas pada latihan ringan, PaO2 antara 50-70 mmHg pada suhu ruangan saat istirahat, AaDO2
lebih dari 30 mmHg atau saturasi oksigen kurang 94%.

Ringan

Sesak napas pada latihan sedang, PaO2 lebih 70 mmHg dalam suhu kamar saat istirahat.

Gambar 2 Pemeriksaan BAL12

MANIFESTASI KLINIS
Pneumocystis menyebabkan pneumonia
pada penderita HIV dengan karakteristik
sesak napas, demam dan batuk yang tidak
produktif. Pneumocystis pneumonia biasanya
terjadi pada CD4 kurang 200 sel/mm3 pada
pasien HIV. Pemeriksaan fisis biasanya hanya
didapatkan takipnea, takikardia namun tidak
didapatkan ronkhi pada auskultasi. Takipnea
biasanya berat sehingga penderita mengalami
kesulitan berbicara. Sianosis akral, sentral dan
membran mukosa juga dapat ditemukan.
Foto toraks memperlihatkan infiltrat bilateral
yang dapat meningkat menjadi homogen.
Tanda yang jarang antara lain terdapat nodul
soliter atau multipel, infiltrat pada lobus atas
pada pasien dengan pengobatan pentamidin,
pneumatokel dan pneumotoraks. Efusi pleura
dan limfadenopati jarang ditemukan. Jika
pada foto toraks tidak didapatkan kelainan
maka dianjurkan pemeriksaan high resolution
computed tomography (HRCT).1,2,9-11
Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan
gambaran eksudat eosinofil aseluler yang
mengisi alveoli. Diagnosis dapat ditegakkan
dengan
pemeriksaan
immunofloresen
menggunakan antibodi monoklonal. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 95% dan
spesifisitas 100%. Pemeriksaan lain menggunakan sputum dan BAL dengan hasil didapatkan 97% positif pada 100 pasien HIV.
Pemeriksaan laboratorium darah tidak khas,
kecuali peningkatan laktat dehidogenase (LDH)
dan gradien oksigen alveolar-arterial (AaDO2)
dikaitkan dengan prognosis lebih buruk.4,11
DIAGNOSIS
Pneumocystis sulit didiagnosis karena gejala
dan tanda yang tidak spesifik. Diagnosis
ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis.
Bahan pemeriksaan antara lain berasal dari
sputum, bronchoalveolar lavage (BAL), jaringan
paru. Pneumocystis tidak dapat dikultur. Induksi
sputum menggunakan larutan hypertonic
saline menghasilkan diagnosis 50 sampai
90% dan merupakan prosedur diagnosis
utama. Jika pemeriksaan tersebut negatif,
pemeriksaan dengan BAL dapat dilakukan
(gambar 2).4

Gambar 3 Pewarnaan dengan Gomori methenamin silver12

254

Pemeriksaan BAL memiliki sensitivitas lebih


dari 90%. Terdapat dua bentuk PCP, yaitu
tropik dan kistik. Bentuk tropik dapat dilihat
dengan pewarnaan modifikasi Papaniculaou,
Wright-Giemsa, atau Gram-Weigert. Bentuk

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 3 Pengobatan PCP4
Jenis obat

Dosis

Trimetoprim

15-20 mg/kg

Sulfametokasazol

75-100 mg/kg

Cara
peroral

Klindamisin dan Primakuin


Terapi kombinasi dua obat ini efektif mengobati
PCP derajat ringan sampai sedang. Kombinasi
ini digunakan pada pasien yang tidak toleran
atau gagal pada pengobatan trimetoprimsulfametoksasol atau pentamidin. Efek samping
yang dapat terjadi antara lain rash, demam,
neutropenia, gangguan gastrointestinal dan
methemoglobinemia.1,13

setiap hari dalam 3 dosis


Primakuin plus

30 mg setiap hari

Klindamisin

600 mg tiga kali sehari

Atovakuon

750 mg dua kali sehari

peroral

4 mg/kg setiap hari

intravena

600 mg setiap hari

aerosol

Pentamidin

hipotensi, aritmia, hipoglikemia, gangguan


fungsi ginjal, peningkatan kadar kreatinin dan
trombositopenia.1,13

peroral

Tabel 4 Profilaksis PCP4


Jenis obat

Dosis

Cara pemberian

Trimetoprim

1 x 2 tablet setiap hari atau

Sulfamtoksazol

1 x 1 tablet setiap hari

Dapson

peroral

1 x 2 tablet 3 kali seminggu

(alternatif )

50 mg sekali sehari atau

peroral

Dapson
Kombinasi dapson dengan trimetoprim efektif
digunakan untuk PCP derajat ringan sampai
sedang. Efek samping yang dapat terjadi
berupa methemoglobinemia, hiperkalemia
ringan, anemia.1,13

100 mg setiap hari


Dapson plus

50 mg setiap hari

peroral

Pirimetamin plus

50 mg setiap minggu

Leukovorin

25 mg setiap minggu

Pentamidin

300 mg setiap bulan

aerosol

Atovakuon

1500 mg setiap hari

peroral

kista dilihat dengan pewarnaan Gomori


methenamin silver (gambar 3), cresyl each
violet, toluidin blue O, atau calcofluor white.

TATA LAKSANA PCP


Obat yang digunakan dalam terapi PCP dapat
dilihat pada tabel 3.

Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)


untuk mendeteksi asam nukleat pneumocystis
memiliki sensitivitas serta spesifisitas tinggi
(88% dan 85%) dari bahan yang diambil dari
induksi sputum dan BAL. Diagnosis definitif
ditegakkan jika pada pemeriksaan mikroskopis
ditemukan kista Pneumocystis jirovecii.

Trimetoprim-Sulfametoksazol
Merupakan obat pilihan terapi PCP.
Penetrasinya baik di jaringan. Studi prospektif
membandingkan pemberian trimetoprimsulfametoksasol
dengan
pentamidin
menunjukkan
bahwa
obat
tersebut
memperbaiki oksigenasi serta daya tahan
hidup lebih baik. Pemberian oral pada PCP
derajat ringan sampai sedang. Efek samping
yang dapat terjadi adalah skin rash dan
gangguan fungsi hati pada 20% penderita.
Tidak dilaporkan efek samping yang dapat
menyebabkan penderita sampai dirawat di
rumah sakit.1,13

Derajat penyakit dijelaskan pada tabel (2).


Sedangkan diagnosis presumtif PCP menurut
CDC jika ditemukan sebagai berikut :2,4,11
1. Keluhan sesak napas saat aktif atau batuk
non produktif dalam tiga bulan terakhir
2. Gambaran foto toraks berupa infiltrat
interstitial difus bilateral atau gambaran
penyakit paru difus bilateral
3. Tekanan oksigen (O2) kurang dari 70
mmHg pada pemeriksaan analisis gas darah
atau kapasitas difusi rendah (kurang 80%
prediksi) atau peningkatan AaDO2
4. Tidak terbukti pneumonia bakterialis.

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

Pentamidin
Pentamidin digunakan sebagai terapi lini
kedua;. merupakan antiprotozoa yang
mekanismenya dalam melawan Pneumocystis
belum jelas diketahui. Pentamidin merupakan
obat toksik dengan efek samping antara lain

Atovakuon
Merupakan antimalaria yang merupakan
terapi lini kedua pengobatan PCP. Walaupun
ditoleransi lebih baik dibanding trimetoprimsulfametoksazol, obat ini kurang efektif. Efek
samping yang terjadi yaitu rash, demam,
gangguan gastrointestinal dan gangguan
fungsi hati.1,13
Kortikosteroid
Kortikosteroid diberikan pada penderita PCP
berat. Kortikosteroid juga dapat menurunkan
efek samping Trimetoprim-sulfametoksasol.
Bezzote dkk. menjelaskan efek kortikosteroid
akan baik bila diberikan pada penderita derajat
sedang atau berat. Pemberian kortikosteroid
dapat meningkatkan insidens herpes virus
serta oral trush.1,11
Pengobatan berdasarkan derajat
penyakit
PCP Berat
Penderita perlu dirawat dirumah sakit dengan
bantuan ventilator. Obat lini pertama yang
diberikan adalah kotrimoksazol dosis tinggi
intravena (trimetoprim 15 mg/kgBB/hari dan
sulfametoksasol 75 mg/kgBB/hari selama
21 hari). Bila tidak ada respons dapat diberi
lini kedua yaitu pentamidin intravena (3-4
mg/kgBB selama 21 hari). Lini ke tiga adalah
klindamisin (600 mg IV tiap 8 jam) dengan
primakuin (15 mg/oral/hari). Pemberian
kortikosteroid direkomendasikan 40 mg secara peroral dua kali sehari pada hari pertama
sampai kelima, 40 mg satu kali per hari selama

255

TINJAUAN PUSTAKA
6-10 hari, 20 mg setiap hari sampai lengkap
21 hari.6,13
PCP Sedang
Penderita dianjurkan untuk dirawat di rumah
sakit. Pengobatan yang dapat diberikan
adalah Trimetoprim-sulfametoksazol 480 mg
dua tablet tiga kali sehari selama 21 hari.6
PCP Ringan
Penderita dapat diberi kotrimoksazol peroral
480 mg dua tablet sehari selama 21 hari atau
cukup 14 hari jika respons membaik.6
Profilaksis PCP
Sebelum dikenal pengobatan HAART 10%

PCP sering terjadi pada CD4 lebih dari 200


sel/mm3. Pemberian highly active antiretroviral
therapy (HAART) pada penderita HIV dapat
menurunkan kejadian infeksi oportunistik.
Profilaksis dapat diberikan jika CD4 kurang
dari 200 sel/mm3 atau limfosit total kurang
dari 14% dengan kandidiasis oral atau
demam yang tidak jelas penyebabnya dan
berlangsung lebih dari dua minggu. Regimen
yang diberikan adalah kotrimoksazol dua kali
sehari, seminggu dua kali atau dapsone 100
mg peroral per hari atau atavaquone 750 mg
peroral dua kali per hari. Profilaksis dihentikan
bila CD4 lebih dari 200 sel/mm3 atau limfosit
total lebih dari 14% yang telah berlangsung
lebih dari tiga bulan. Pengobatan profilaksis

dapat dilihat pada tabel 4.6,14,15


SIMPULAN
1. Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah
virus penyebab Acquired Immunodeficiency
Syndrome (AIDS).
2. Pneumocystis pneumonia merupakan
penyakit oportunistik HIV yang disebabkan
oleh Pneumocystis jiroveci.
3. Infeksi Pneumocystis pneumonia terjadi bila
kadar CD4 penderita kurang dari 200/mm3.
4. Profilaksis diberikan bila kadar CD4 pada
penderita HIV kurang dari 200 sel/mm3
5. Obat untuk pengobatan PCP antara lain
trimetoprim-sulfametoksazol, primakuin, klindamisin, atovakuon, dan pentamidin.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Lee SA. A review of Pneumocystis pneumonia. J. Pharm Prac 2006; 19:1-9.

2.

Huang L, Moris A, Limper AH, Beck JM. An official ATS workshop summary: recent advences and future directions in Pneumocystis pneumonia (PCP). Am Thorac Soc 2006; 3:655-64.

3.

Rodroguez M, Fishman JA. Prevention due to Pneumocystis spp. in human immunodeficiency virus-negative immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2004; 17:770-82.

4.

Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487-98.

5.

Miller R, Huang L. Pneumocystis jiroveci infection. Thorax 2004; 59:731-3.

6.

Lamprey PR, Johnson JL, Khan M. The global challange of HIV and AIDS. Population Bulletin 2006; 61:1-28.

7.

Nasronudin. HIV & AIDS : Pendekatan biologi molekuler klinis dan sosial. Airlangga University Press: 2007.p.1-309.

8.

Nahimana A, Rabodonirina M, Bille J, Francioli P. Mutations of Pneumocystis jiroveci dihydrofolate reductase associated with failure of prophylaxis. Antimicrobial agents and chemotherapy
2004; 48:4301-5.

9.

World Health Organization. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunoligical classification of HIV-related disease in adults and children. WHO
press; 2006.p.1-38.

10. Wormser GP. Aids and other manifestations of HIV infection. 4th ed. New York:Elsevier; 2003.p.399-40
11. Y Evy, D Samsuridjal, D Zubairi. Infeksi oportunistik pada AIDS. Balai penerbit FKUI; 2005.p.1-78.
12. Red Book online visual library. [ cited 2007 June 18 ]. Available at http://aapredbook.aappub lications.org/visual.
13. Atzori C, Clerici M, Trabattoni D, Fantoni G, Velerio A, tronconi E, et al. Assessment of immune reconstitution to Pneumocustis carinii in HIV-1 patient under different highly active antiretroviral therapy regimens. Jour of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52:276-281.
14. Cruciani M, Marcati P, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Mengoli C. Meta-analisis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected patients. Eur Respir J 2002;
20:982-9.
15. RHRC Consortium. HIV/AIDS prevention and control; 2004; 11-31.
16. Hammer SM. Management of newly diagnosed HIV infection. N Engl J Med 2005; 353:1702-10.

256

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013