SEMIOLOGÍA OFTALMOLÓGICA 1.- ANAMNESIS: Mediante ella tratamos de establecer el Motivo por el cual viene a la consulta.

Lo que habitualmente refieren los pacientes es que tiene una disminución o pérdida de la visión (Interesa saber si apareció bruscamente o en forma paulatina), Dolor (forma de instalación, circunstancias de aparición, localización e irradiación, tipo, intensidad, factores exacerbantes y St y Sg acompañantes), Sensación de Cuerpo Extraño, Fotofobia, enrojecimiento ocular (ver antecedentes de enfermedad actual), Lagrimeo y/o secreción. 2.- EXAMEN OBJETIVO: ● Examen Directo o Difuso = Permite evaluar estructuras superficiales del ojo: Piel de los Párpados y sus pestañas, Abertura Palpebral, Ángulo Interno del Ojo y Carúncula Lagrimal, Comisura Externa ,Secreciones Palpebrales, Conjuntiva Palpebral, Fondo de Saco Conjuntival, Conjuntiva Bulbar, Transparencia de la Córnea Reflejo Corneal, Simetría o Asimetría de los Globos Oculares, Protrusión de uno o de ambos globos oculares (Exoftalmía), Posición y movimientos musculares (funcionamiento muscular y movimientos conjugados), presencia de afecciones oculares como: enrojecimiento o congestión, etc. Existen 3 tipos de Congestión Ocular:  Congestión Conjuntival Simple: (Inyección Conjuntival por conjuntivitis). Hay vasos sanguíneos enrojecidos que aumentan de espesor hacia los fondos de saco conjuntivales y conjuntiva palpebral; estos vasos se deslizan con la esclerótica al movilizar el ojo y sufren aclaramiento si se instilan colirios vasoconstrictores. Se acompaña de Secreción Conjuntival y Edema (Quemosis)  Congestión Ciliar o Periquerática: (inyección Ciliar o Iritis o Iridociclitis). Aquí los vasos sanguíneos son más profundos y finos, se ubican alrededor del Limbo Esclero-corneal a modo de halo o corona; tienen un color rojo violáceo y no se movilizan al desplazar la conjuntiva bulbar ni tampoco desaparecen con la instilación de colirios vasoconstrictores. Se acompaña de miosis irregular, dolor, precipitados en el endotelio corneano (signos de iritis) y no Presenta secreción conjuntival.  Congestión Mixta: (combinación de las 2 anteriores, que suele observarse en patologías más graves como el Glaucoma Agudo o el Glaucoma Crónico Congestivo). En el Glaucoma Agudo la inyección conjuntival es muy discreta, se acompaña de Dolor Intenso, Pupila Midriática y Deformada; la cornea aparece turbia. Si además se asocia a Edema Acentuado en la Conjuntiva (quemosis) sugiere endoftalmitis o panoftalmitis (infecciones graves del globo ocular) La hemorragia subconjuntival, si bien generalmente no implican peligro son signo de afecciones generales como HTA, Diabetes, etc. Tienen el aspecto de manchas rojas de bordes difusos que modifican su coloración conforme se transforma la Hb en Hemosiderina. La presencia de un borde palpebral muy humidificado asociado a un lagrimeo constante por la carúncula denotan una epifora u obstrucción de algún sector de la vía lagrimal. ● Examen con Luz Artificial = Se realiza en un ambiente en Penumbras e Iluminación Artificial. Este examen nos permite evaluar el Segmento Anterior del Ojo (Córnea, Cámara Anterior, Iris, Pupila y, a través de ella, el Cristalino). Para realizarlo se debe hacer incidir una Luz Lateral u Oblicua y una Luz Focal. La fuente Luminosa se ubica al costado y delante del paciente a unos 50 cm de distancia; interponiendo entre el paciente y la fuente luminosa una Lupa de 13 a 20 dioptrías de manera que se hagan converger los rayos de luz sobre una pequeña zona, la cual será examinada

● Lámpara de Hendidura = Ésta nos permite examinar la porción anterior del Globo Ocular, salvo cuando se use la Lente de Goldmann (que permite evaluar la polo posterior). La Lámpara de Hendidura es un microscopio de bajo poder con muy buen poder de enfoque combinado con una fuente de luz de gran intensidad, que puede variar de tamaño, forma y color, según el diafragma que se coloque. La observación se realiza a través de un Biomicroscópio con un aumento de hasta 4 dioptrías.

Por medio del examen con lámpara de hendidura, se pueden detectar muchas enfermedades oculares, incluyendo: • Cataratas, Lesión corneal, Síndrome del ojo seco • Degeneración macular, Desprendimiento de retina, Retinitis Pigmentaria • Uveítis, Oclusión de los vasos retinianos ● Oftalmoscopía = Estudia el Polo Posterior del Globo Ocular (es el método por excelencia para evaluar los medios refringentes y la retina).  Oftalmoscopia directa: La oftalmoscopia directa es una técnica de suma importancia en la exploración física, que ofrece una imagen directa, recta, monocular y no invertida de la retina. Mediante esta técnica se puede observar el fondo de ojo (mácula, papila, vasos) pero también el resto de estructuras oculares (párpados, segmento anterior, medios intraoculares).El médico lleva a cabo este examen proyectando un rayo de luz a través de la pupila, con el uso de un instrumento llamado oftalmoscopio. Un oftalmoscopio es un instrumento del tamaño aproximado de una linterna y le permite al evaluador observar la parte posterior del globo ocular.

 Oftalmoscopia indirecta (binocular): El médico utiliza midriáticos suaves como la
Tropicamida al 1% y luego proyecta una luz muy brillante hacia el interior del ojo, usando un instrumento que se lleva puesto en la cabeza (similar a la linterna de un minero). Se puede aplicar algo de presión al globo ocular, usando un pequeño instrumento romo. El médico solicitará al paciente mirar en diferentes direcciones. La oftalmoscopia indirecta da una imagen real invertida, binocular y ampliada

● Tonometría = (Determinación de la presión intraocular). Se la usa en la profilaxis preventiva para el glaucoma. El fundamento del tonómetro radica en que el cono plástico del tonómetro (3mmm de diámetro), al ser impulsado por su vástago, intenta vencer la “Rigidez escleral o esclerocorneal” (capacidad de distensión de la vaina ocular, es decir: Córnea y Esclerótica) hecho que se dificulta cuando hay trastornos en la circulación del Humor Acuoso como sucede en el Glaucoma. En tal situación el Humor Acuoso desplazado no puede eliminarse de inmediato, la vaina ocular se distiende para contenerlo y dicha distensión o Rigidez escleral es registrada por el tonómetro Existen 2 métodos:  Instrumental: Se realiza con el Tonómetro de Identación de Schiöz (da falsos negativos en la Miopía, donde le globo ocular es grande, la esclerótica delgada y muy distensible) o con el Tonómetro de Aplanación de Goldmann que viene incorporado a la Lámpara de Hendidura (es el más utilizado en la actualidad, y si bien tiene en cuenta el factor de rigidez escleral, mide la fuerza necesaria para aplanar la córnea, con lo cual se corrigen los falsos negativos).  Manual: palpación bidigital del ojo del paciente. El médico presiona suavemente el globo ocular del paciente y luego reliaza la misma maniobra comparativamente con su propio ojo (compara el grado de resistencia que percibió en ambas palpaciones). Si bien es un método de escaso valor científico nos da una idea aproximada de la presión intraocular , en especial en el ataque de glaucoma agudo

Tengamos presente que la obtención por única vez de presión intraocular elevada no certifica el Diagnóstico de ningún tipo de Glaucoma; si nos orienta, pero para certificarlo debemos realizar al menos 7 tomas de presión intraocular cada 3hs. La 1ra toma la realizamos cuado el paciente despierta y las otras en forma ambulatoria respetando el intervalo de tiempo señalado (por ej. a las

7hs, luego a las 10,13,16,19,21 y 23hs). Con las variaciones de presión registradas se obtiene la “M” (Media) y luego se calcula la “S” (Desviación Estándar). Los valores Normales de la Media son 19mmHg y para la desviación estándar 2,1mmmHg ● Esquiascopía o Autorefractómetro = (Retinoscopía) Es el estudio del Límite Luz-Sombra en el rojo pupilar utilizando un espejo plano con un orificio central de 2mm (oftalmoscopio) o con un retinoscopio eléctrico. De acuerdo con el comportamiento de los movimientos laterales (en ambas direcciones) del rojo pupilar, puede diagnosticarse si existe Miopía, Hipermetropía o incluso Astigmatismo al dirigir el movimiento de traslación del instrumento en los diferentes ejes o direcciones de desplazamiento. La cuantificación de la Ametropía existente se dará por la interposición de:  Lentes Esféricas Positivas: El Movimiento del Rojo Pupilar se da en la misma dirección que el del retinoscopio (espejo plano)  Lentes Esféricas Negativas: El Movimiento del Rojo Pupilar se da en la dirección contraria a la del retinoscopio. Este examen resulta útil en niños pequeños, personas simuladoras o con discapacidades con las cuales es difícil comunicarse o para personas que cooperan muy poco en el examen. Para ellos es necesario paralizar farmacológicamente el músculo Ciliar (ciclopegía) con un colirio como Ciclopentolato y de esta manera se anula el reflejo de acomodación.

Regla esquiascópica

Retinoscopio

● Goniocopía: Estudio que permite evaluar el ángulo de la cámara anterior del ojo (Ángulo IridoCorneal o Seno Camerular); el cual puede ser amplio (abierto) o estrecho (cerrado), este último tiene una alta probabilidad de desarrollar un glaucoma agudo. Se realiza con lentes especiales para gonioscopía que se colocan sobre la cornea, previamente anestesiada, del paciente. Dichas lentes nos dan una idea de cómo está la arquitectura del Ángulo Irido-corneal o Seno camerular y de las estructuras que lo conforman. Durante este estudio debemos observar si hubo adherencias entre el iris y la pared corneo-escleral (goniosinequias), si hay neovascularización (rubeosis del seno) por Diabetes, oclusión de la V. Central de la Retina (trombosis), depósito de pigmentos (glaucoma pigmentario), pigmento pseudo-exfoliativo (glaucoma capsular), etc.

Gonioscópio de Lente de 3 espejos de Goldmann

Gonioscopía

3.- EXAMEN SUBJETIVO: A.-Agudeza Visual (AV) = Evalúa la visión discriminativa protopática o central de la retina (la mácula). Se debe de cuantificar tanto para visión lejana como cercana, con cada ojo por separado (empezando por el derecho) y teniendo cuidado de no comprimir el ojo ocluido ya que podríamos obtener un falso descenso de visión; la evaluación primero se realiza sin corrección óptica y luego con corrección óptica. La Visión Cercana se puede evaluar dándole al paciente cartillas con textos o gráficos; para la Visión Lejana se utilizan Optotipos (signos y/o símbolos graficados en orden de tamaño decreciente sobre un cartel o panel, estos se colocan a una distancia prudente, entre 4 y 6m, ya que a partir de esta distancia no es necesaria la acomodación para ver con nitidez). Recordemos que los fotorreceptores predominantes en la mácula son los cono, mientras que en la retina periférica los son los bastones; existe una zona intermedia entre retina periférica y mácula donde hay una mezcla de ambos fotorreceptores. El fundamento de la visualización de los optotipos es proveer una medida que permita a la retina discriminar 2 puntos mínimamente separados (mínimo separable), lo cual corresponde a la excitación de 2 conos separados entre sí por un cono sin estimular. La medida mínima separable (que permite discriminar 2 puntos separados) equivale a un ángulo de 1min (60seg).

La letra “E” tiene una separación de 1min entre sus líneas horizontales y a su vez estas tienen un grosor de 1 min.

Se utilizan 2 tipos de escalas la de Snellen y la decimal (ambas tienen a la izquierda de cada fila la distancia a la que ese optotipo tiende a brindar la angulación de 1min). Así con los optotipos cuantificamos la AV entre 0.1 y 1 o lo que es igual, entre 1/10 y 10/10. Si el paciente no alcanza ver ni la primera fila de optotipos, lo acercaremos a mitad de distancia y en caso de que pueda verlos diremos que tiene una AV de 0.05, en caso contrario se le enseña al paciente la mano y le pedimos que cuente los dedos que le presentamos a cierta distancia (visión cuenta dedos) y anotando la máxima distancia a la que es capaz de contar dedos, ej. cuenta dedos a 1,5m. En caso de no percibir discriminadamente los dedos se cuantifica como visión bulto. Si el paciente no revela una visión bulto, debemos aproximar al globo ocular una fuente de luz desde distintas posiciones (visión luz) prestando atención si el paciente puede establecer o no de donde proviene la luz, o bien si no la percibe (en este último caso hablamos de Amaurosis). Recordar que si el paciente no llega a la unidad en la agudeza visual podremos tomarle nuevamente visión mirando a través del Agujero Estenopeico (de no disponer podremos utilizar una cartulina a la que haremos un agujero de 1mm): el paciente lo situará pegado al ojo o a sus gafas todo lo posible para mirar a través del agujero. Si la AV mejora con el agujero estenopeico, la AV se puede mejorar al menos en parte mediante corrección óptica; mientras que si la visión no mejora o incluso empeora la causa no es un defecto de refracción sino una alteración en la transparencia de medios, ej. cataratas, en la retina o en el nervio óptico La AV en el niño: La maduración sensorial de la mácula comienza a los 6 meses de edad y va incrementándose hasta los 5 años de edad; por lo que anomalías o alteraciones como cataratas congénitas, estrabismo, ametropías o alteraciones en la Vía Óptica disminuyen severamente la AV (Ambliopía). La Ambliopía es la disminución de la AV sin causa orgánica que la justifique (es decir, el globo ocular aparentemente es normal pero no desarrolla visión completa, ni corrigiendo los vicios de refracción). Por eso la importancia de

diagnosticar y tratar tempranamente estas afecciones. Pues después de los 6 años de edad la reeducación del ojo ambliope fracasa en el 95% de los casos.

Optotipos para la AV en Niños

B.- Campo Visual (CV) = Es aquella zona del espacio que nos rodea captada por la retina con el ojo en reposo (inmóvil). Abarca 90º en el sector temporal, 50º en el nasal, 70º en el inferior y 50º en el superior. La extensión del campo visual binocular es de 180°. Al evaluar el Campo Visual valoramos la funcionalidad de la retina y el trayecto del N. Óptico. Este examen se indica cuando hay visión anormal sin que se detecten lesiones en el globo ocular, en el glaucoma crónico, en la Hipertensión Endocraneána, en las alteraciones de la vía óptica, en intoxicaciones medicamentosas o de tipo profesional. Los defectos localizados del campo visual se conocen como escotomas y pueden ser relativos, cuando hay una pérdida parcial de sensibilidad en esa zona, o absolutos si la pérdida es total. Métodos de examen del CV: 1.- Confrontación: Es la forma más simple de exploración del CV pero muy poco útil ya que sólo podremos descubrir defectos campimétricos groseros. Dado que no es efectiva para detectar pequeños escotomas, no es válida como medio diagnóstico y de seguimiento del paciente glaucomatoso, salvo que éste se encuentre en estadios muy avanzados con grandes pérdidas del campo visual. Sin embargo, resulta útil para defectos de origen neurológico como hemianopsias y cuadrantanopsias y en pacientes que se hallan postrados en cama. El método consiste en sentar al paciente frente al explorador, con la cabeza a la misma altura y a 1 metro de distancia. A continuación solicitamos al paciente que con su mano ocluya el ojo izq. a modo de cuchar mientras nosotros hacemos lo propio con nuestro ojo derecho. Le indicamos que durante la exploración el ojo descubierto mire fijamente nuestro ojo destapado. Seguidamente, extendiendo nuestro brazo lo más lejos posible (y en un plano equidistante entre ambos) exponemos un objeto (bolígrafo) o nuestros propio dedo índice; lentamente lo acercamos hacia el centro del campo visual indicándole que nos comunique cuando él lo perciba. Repetiremos esta maniobra en unos diez meridianos aproximadamente y compararemos el momento en que el paciente ve el objeto con el momento en que lo vemos nosotros, tomando como referencia nuestro campo visual. Una vez terminado procederemos del mismo modo con el otro ojo 2.- Perimetría: Se realiza con un arco graduado de 33cm de radio que puede girar en todos los meridianos. El paciente apoya su cabeza en una mentonera y utilizando un optotipo blanco de 3mm como fuente de excitación se lo desplaza sobre el fondo negro del arco. Normalmente la percepción del optotipo se da a los 90° del meridiano temporal, 50° del nasal, 50° del Superior y a 60° del meridiano inferior. Los hallazgos se vuelcan en un diagrama donde están diseñados todos los meridianos. Recordemos que normalmente existe una pequeña “Zona o Mancha Ciega de Mariotte, sobre el Campo Temporal” (entre los 15°-18° del meridiano horizontal y por encima y debajo de él a 3°) que en el campo visual corresponde a la Papila Óptica (inicio del Nervio Óptico)

3.- Campimetría: Se realiza a mayor distancia (2m) sobre un telón negro, utilizando diferentes optotipo (de 2mm). El método comprende el campo visual extendido hasta los 30° y, por lo tanto, permite mayor posibilidad de detectar alteraciones en un área menor y paracentral. 4.- Perimetría con Cúpula de Goldmann: Es cinética, las miras se movilizan para el observador y a demás utilizan estímulos luminosos de diámetro e intensidad variables. 5.- Perimetría Computarizada: es estática y determina el umbral de sensibilidad retiniana

Alteraciones del Campo Visual: Escotomas = Son áreas sin visión que aparecen dentro del campo visual. Se dice que un Escotoma es Positivo cuando el paciente lo nota en el transcurso de su vida diaria (son el motivo de consulta). Pueden ser Relativos o Absolutos: I.- Los Escotomas Relativos: Sólo aparecen en la Campimetría. Pueden variar de tamaño al usar optotipos de mayor grado de excitación (habría una sensibilidad diferente en esa zona de visión) II.- Los Escotomas Absolutos: Son zonas de ceguera total, como lo es la Mancha Ciega de Mariotte Según su ubicación en el campo visual los Escotomas también pueden clasificarse en: Centrales, Paracentrales, Cecales (situados alrededor de la Mancha Ciega de Mariotte); Centrocecales (entre la mácula y la mancha ciega) y Periféricos.

Hemianopsias:  Heterónimas  Unilateral (derecha o izquierda)  Bilateral (binasales o Bitemporales)

 Homónimas  Unilateral (derecha o izquierda) =

 Bilateral U(binasal, temporal)
Cuadantopsias: C.- Visión de los Colores = Evalúa la interpretación de la información percibida en la Mácula. Si existieran afecciones en la mácula, sitio rico en Conos (fotorreceptores de los colores), se traducirían como alteraciones en la visión de los colores La visión de los colores se evalúa por medio de varios test o métodos como por ej. el test de Ishihara, Farnsworth, Anomaloscopio de Nagel, Atlas de Hardy – Rand – Riff. Las Alteraciones en la Visión de los Colores pueden ser Congénitas, Hereditarias o Adquiridas. Según la dificultad en la percepción de determinado color se designan como: 1.- Daltonismo: Imposibilidad para distinguir el color rojo del verde 2.- Deuteranopía: Ceguera para el color verde 3.- Tritanopía: ceguera para el color azul

Exploración de los Oculomotores: 1.- Inspección: • Situación de los Párpados Superiores: Observar si están a la misma altura, si uno está más descendido que otro, si uno o ambos presentan Ptosis palpebral (párpado descendido totalmente; por parálisis del III PAR) Si hay Retracción palpebral uni o bilateral. • Posición del Globo Ocular: Observar si miran en le mismo plano y si ambos globos oculares son simétricos o si presentan asimetría (desviaciones hacia fuera o Estrabismo Divergente por parálisis del III PAR; o si está desviado hacia dentro o Estrabismo Convergente por parálisis del VI PAR, o si está desviado hacia arriba y a dentro Estrabismo Convergente por parálisis del IV PAR). Ver también si ante una de estas alteraciones hay compensación con la postura de la cabeza, es decir inclinación o rotación de la misma, para neutralizar la diplopía que producen los estrabismos. • Observación de las Pupilas: Las pupilas deben ser centrales (raramente pueden ser excéntricas), de forma circular (si tiene contorno irregular se designa como discoria), su tamaño debe estar entre los 2 y 4 mm (en las miopías, en el intoxicado con cocaína o con anfetaminas el tamaño de las pupilas está aumentado, es decir presentan pupilas midriáticas; si

miden menos de 2mm se designan como mióticas y se observan en los intoxicados con opiáceos) y deben ser de igual tamaño o isocóricas (si son de diferente tamaño, decimos que son anisocóricas ). 2.- Motilidad del Globo Ocular: La motilidad del ojo puede verse limitada debido a la parálisis de cualquiera de los oculomotores. Le ordeno al paciente que abra el ojo y que lo mueva en forma circular, o bien extendiendo el índice le indico que siga el recorrido de mi dedo con el ojo a examinar, luego repito la prueba para el otro ojo. Alteraciones: Parálisis de los Oculomotores: La parálisis de los oculomotores (oftalmoplejías) pueden ser nucleares o infranucleares. - Las Oftalmoplejías Nucleares → Pueden deberse a poliencefalitis aguda hemorrágica, encefalitis de Von Ecónomo – Cruchet, Botulismo, Poliomielitis (de Heine – Medina). La oftalmoplejía progresiva se inicia con ptosis bipalpebral a lo que se agrega paresia y luego parálisis de los distintos músculos del ojo, presentando la facies de Hutchinson. - Las Oftalmoplejías Infranucleares → afectan aisladamente a los nervios oculomotores, por ejemplo: 1) Parálisis del MOC = se caracteriza por: • Ptosis Palpebral, • Estrabismo Divergente y • Midriasis del la Pupila Afectada (por abolición del reflejo fotomotor), sin embargo en la pupila sana se observa reflejo consensual. Cabe señalar que si iluminamos el ojo sano (donde se ve el reflejo fotomotor), no se producirá el reflejo consensual en el ojo afectado. 2) Parálisis del PATÉTICO = Se caracteriza por: • Estrabismo Convergente y hacia arriba • Inclina la cabeza hacia delante y hacia el hombro del lado sano • Dificultada para bajar las escaleras, pues presenta diplopía vertical cuando trata de mirar hacia abajo y a fuera 3) Parálisis del MOE = Se caracteriza por: • Estrabismo convergente • Hay diplopía cuando el enfermo trata de mirar hacia fuera • Cuando esta oftalmoplejía acompaña o prosigue a una otitis media aguda conforma el síndrome de Gradenigo. 3.- Examen de Reflejos Oculares: a. Reflejo Fotomotor = Consiste en la contracción de la pupila (miosis) por estimulación lumínica, es de breve duración (menos de 1 seg.). La vía aferente es el II PAR, el centro está en los Tubérculos Cuadrigéminos Anteriores y la vía eferente son las fibras parasimpáticas del III PAR (que parten del Núcleo de Edinger – Westphal). Maniobra con Linterna: El explorador se coloca en frente del paciente y con su mano pasiva tapa un ojo del paciente; a continuación se le pide al paciente que mire a lo lejos con el ojo descubierto, mientras el examinador ilumina tangencialmente y de a fuera hacia dentro el citado ojo. Finalmente repetimos la maniobra en el otro ojo. Maniobra sin Linterna: Ubicamos al paciente en frente de una fuente luminosa (ventana, lámpara, vela, etc.), luego con ambas manos (en cuchara) ocluimos sus ojos y le pedimos que no los cierre; a continuación destapamos uno de los ojos del paciente y observamos su reacción a la luz. Nuevamente ocluimos el ojo con la mano y esperamos unos segundos antes de destapar el otro ojo para ver su respuesta a la luz.

b. Reflejo Consensual = Consiste en hacer incidir un haz de luz sobre una pupila, lo que
genera la contracción (miosis) de ambas pupilas. La bilateralidad de la respuesta se explica por la decusación parcial del nervio óptico a nivel de los tubérculos cuadrigéminos anteriores. Maniobra con Linterna: El explorador coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre la nariz del paciente y le pide que mire a lo lejos; a continuación tomando la linterna con su mano hábil ilumina (de afuera hacia dentro) una de las pupilas del sujeto, mientras observa si se produce una miosis en la pupila contralateral a la estimulada. Maniobra con Linterna: El explorador ubica al paciente de perfil a una fuente luminosa; coloca sagitalmente el borde cubital de su mano pasiva sobre la nariz del sujeto y le piden que mire a lo lejos y ocluye con su mano activa el ojo más iluminado por la fuente lumínica;

finalmente destapa el ojo mientras observa si en el ojo contralateral (el menos iluminado) se produce la miosis. La maniobra concluye cuando se evalúa idénticamente el otro ojo.

c. Reflejo de Acomodación y Convergencia = Se produce cuando observamos un objeto a
corta distancia, y la respuesta consiste, simultáneamente, en la contracción sinérgica de los músculos Rectos Internos (que dan la convergencia), contracción del Músculo ciliar (que da la Acomodación) y del esfínter pupilar (miosis). La vía aferente es el II PAR y sus centros están en la corteza Visual y corteza motora y la vía eferente es el III PAR. Maniobra: El explorador se sitúa en frente del paciente y le pide que mire a lo lejos (fije la vista en un punto distante); luego a unos 50 – 60cm de distancia se le enseña un dedo extendido o una lapicera y rápidamente le ordenamos mire el extremo superior de dicho objeto al tiempo que se lo aproximamos lentamente hasta una distancia de 10 – 15 cm. Allí podremos ver convergencia ocular y la miosis pupilar. Para evaluar la acomodación se le pregunta si ve doble o borroso el dedo u objeto enseñado (si la respuesta es afirmativa inferimos que la acomodación no se realiza en forma correcta). Alteraciones: 1.- Bradicoria = Cuando el reflejo fotomotor es lento o perezoso, Se da en la ambliopía alcohólica y en la coriorretinitis. 2.- Pupila Tónica de Adie = en ella se observa: • La pupila afectada no presenta reflejo fotomotor • Durante la acomodación la pupila se contrae muy lentamente, quedando contraída mucho tiempo después de terminado el esfuerzo de acomodación (la relajación también es lenta) • Si hay Pupila Tónica, acompañada de Arreflexia Patelar o Aquiliana se constituye el Síndrome de Adie. 3.- Abolición del reflejo Fotomotor = se observa en: • Oftalmoplejía del MOC: en ella también observamos además estrabismo divergente y midriasis del lado afectado • Ceguera uni o bilateral : (por sección del nervio óptico), en ella se halla conservado el reflejo de acomodación y convergencia 4.- Ausencia del Reflejo Consensual: Se presenta toda vez que se halla abolido bilateralmente el reflejo fotomotor 5.- Signo de Argyll – Robertson = En el se observa: • Reflejo fotomotor ausente • Reflejo de la Acomodación y Convergencia Conservado • Si va acompañado de Signo de Romberg (+) y Arreflexia Patelar constituye ella Tríada del Tabes Dorsal. Se da en Tabes Dorsal, Encefalitis Epidémica Aguda, Botulismo y en la Neuritis Diftérica. 6.- Síndrome de Poufour du Petit = Se da por irritación del simpático cervical (por un tumor en el vértice del pulmón); Observándose: • Exoftalmia, aumento de la Hendidura Palpebral y Midriasis. } • Este síndrome puede ir seguido por el Síndrome de Claude Bernard – Horner 7.- Síndrome de Claude – Bernard – Horner = donde hay: • Enoftalmia • Disminución hendidura palpebral • Miosis y Anhidrósis de la mitad de la cara afectada. 4.- Examen del Nistagmus: El Nistagmus es un movimiento tembloroso rítmico e involuntario (generalmente bilateral) de los ojos. Se compone de oscilaciones donde podemos distinguir 2 fases, que cuando tienen igual duración se denomina Nistagmus Pendular y cuando una fase es rápida y la otra lenta decimos que es un Nistagmus Rítmico. - Horizontal = Nistagmus Horizontal Si el movimiento es - Vertical = Nistagmus Vertical - Horizontal y Vertical = Nistagmus Rotatorio

Exploración del Nistagmus: • El explorador extiende el dedo índice lo coloca en frente del paciente y le pide que siga con la mirada el desplazamiento que va realizar • El explorador rápidamente desplaza el dedo hacia fuera • Observar, si existe nistagmus rítmico horizontal, veremos que cuando el paciente dirige el ojo hacia fuera, este realiza un movimiento lento hacia dentro, sucedido por un movimiento rápido hacia fuera (pero de menor duración), para retornar nuevamente hacia dentro en forma lenta. • El nistagmo Rotatorio es difícil de descubrir y requiere de maniobras más complejas

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