You are on page 1of 14

MORNING REPORT

23 September 2013
DM JAGA: Tommy
Fanny
Dokter Konsul : dr. Maksum Pandelima, Sp OT

Malang Status : PLB . Sulkan Umur : 42 th Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Jl.Identitas • Identitas Nama : Tn. Wagir.

Pasien bertabrakan sepeda motor dengan sepeda motor. Nyeri tersebut akibat kecelakaan lalu lintas di jalan raya. Ban dari sepeda motor lawan melindas tungkai bawah kanan pasien. .Anamnesa • Keluhan utama : Nyeri pada tungkai bawah kanan • RPS : Pasien nyeri pada tungkai bawah kanan sejak setengah jam yang lalu. selain itu juga berdarah dan bengkak.

. Selain itu juga terjadi perdarahan dari hidung dan bengkak serta berdarah pada bibir atas pasien. tangan kanan pasien juga mengalami luka dan bengkak. Kejadian itu terjadi karena motor lawan pasien tidak menggunakan lampu di waktu malam sehingga pasien tidak melihat motor tersebut.• Selain tungkai bawah kaki kanannya.

tetapi tidak diobati dan sembuh sendiri .AMPLE • Allergy : pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan • Medication : pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya • Past Illness : 10 tahun yang lalu pasien sempat jatuh dari tangga dan tungkai bawah kanan patah tulang tertutup.

• Last meal : jam 20:00 WIB • Environment : pada saat datang ke IGD luka pasien dalam keadaan kotor .

5 ˚C – GCS : 4/5/6 .Pemeriksaan Fisik • Keadaan umum – Berat badan : 45 kg – Tinggi badan : 163 cm – TD : 90/60 mmHg – N : 100 x/mnt – RR : 24 x/mnt – S : 36.

- . Wh -/- – Abdomen : BU (+) N. Met (-) – Extremitas : Oedema + + Akral hangat . reguler • P : Rh -/-.++ .• Status generalis – Kepala / leher : a/i/c/d = -/-/-/– Thorax : • C : S1S2 tunggal.

• Status lokalis – Look : Deformitas pada tungkai bawah kanan dan tangan kanan. laserasi pada punggung dan jari tangan kanan – Feel : Krepitasi (+) – Move : Reduksi ROM . abrasi pada kulit regio frontalis.

• Status lokalis khusus – Motorik : koordinasi gerakan baik – Sensorik : nosiceptor bekerja dengan baik .

Pemeriksaan Tambahan .

.

Diagnosa • Open Fracture tibia 1/3 proximal (D) • Close Fracture metakarpal V (D) .

dan infeksi . perdarahan.Planning • Dx : • Tx : – Ranitidin 3 x 1 – Ketorolac 3 x 1 – Anti Tetanus Serum – Operasi • Mx : monitoring shock.