You are on page 1of 78

Terapijski pristup medikamentoznim i

nemedikamentoznim intoksikacijama
Zavod za farmakologiju, toksikologiju i
kliničku farmakologiju
Medicinski fakultet Novi Sad
2012.
Prof. dr Vasović Velibor

Znaci opasnosti

pa i strukture u živom organizmu naziva se toksičnost. · Trovanje je patološki proces koji nastaje usled delovanja otrovnih materija različitog porekla na organizam. fizioloških funkcija. . · Otrovi su sve one materije koje štete zdravlju i to u minimalnim količinama i koncentracijama.Pojam otrova Svojstvo materija da dovedu do poremećaja biohemijskih procesa.

voda) može biti otrov. puteva unošenja i stanja samog organizma.Nije u potpunosti moguće razdvojiti pojam otrova od pojma neotrova. ukoliko se uzima u enormnim količinama. dok i svakodnevna ishrana ( so. zavisi od količine Toksičnost supstance. . jer i najači otrovi u veoma malim količinama nemoraju izazvati trovanje.

 toksodinamsku fazu  efekat. .Pri trovanju razlikujemo sledeće faze:  ekspoziciju otrovu.  toksokinetsku fazu.

receptori vezan resorpcija slobodan slobodan vezan slobodan lek vezani lek metabolit Sistemska cirkulacija biotransformacija izlučivanje .Mesto dejstva Tkivni depo .

metabolizam i eliminaciju otrova. distribuciju. Toksodinamska faza izražava reakciju odgovarajućeg receptora organizma na otrov. .Toksokinetska faza obuhvata apsorpciju. Efekat svakog otrova je zbir specifičnog direktnog delovanja otrova na organizam i nespecifičnih kompenzatornih i adaptacionih reakcija organizma.

. Maksimalna doza je najveća doza koja se sme uzeti bez opasnosti za odrasle. Letalna doza je količina otrova koja izaziva trovanje i smrt i može se samo otprilike odrediti. Otrovi ispoljavaju lokalni i sistemski efekat.Trovanja mogu biti akutna i hronična.

Putevi ulaska otrova u organizam Preko kože (perkutano) Udisanjem (inhalacijom) Gutanjem (ingestijom ili peroralno) .

odvija se preko krvnih sudova i izvodnih kanala znojnih i lojnih žlezda. zavisi od stepena Apsorpcija liposolubilnosti. temperatura. Na stepen apsorpcije kroz kožu utiču i lokalni faktori kao fizička i hemijska oštećenja. . hemijskih i bioloških uzročnika oštećenja. itd.Perkutani put Nepovređena zdrava koža obezbeđuje sigurnu zaštitu organizmu od mnogih spoljašnjih fizičkih. pranje kože rastvaračima. brzina protoka krvi.

RESORPCIJA SA KOŽE .

Difuzija Filtracija Aktivni transport .na ćelijskoj membrani 4Å (molekulske mase do 200) .na kapilarima 30Å .

tako i od količine udahnutog otrova. i vremenskog trajanja izloženosti otrovu  .Inhalatorni put  Masovna industrijska katastrofalna trovanja  Hipoksija osnovni patofiziološki mehanizam  300 miliona alveola površine oko 80 m2  Lokalna oštećenja i sistemski efekat Težina trovanja. zavisi kako od fizičkih i hemijskih osobina otrova.

RESORPCIJA NAKON INHALACIJE .

 .  Glavno mesto resorpcije većine toksičnih supstancija je tanko crevo. pri čemu najveći značaj ima stepen liposolubilnosti.Ingestivni put Oralni put je najčešći i značajan za nastanak zadesnih i namernih (samoubilačkih) trovanja. doprinosi i velika resorptivna površina od oko 200 m2 kao i intenzivan krvotok crevne sluzokože.  Obilnoj crevnoj resorpciji otrova. pored optimalnog pH.

oboljenja jetre i bubrega. fizičkog naprezanja.  . kao i od meteoroloških uslova. bubrezima. dok u kasnijoj fazi uloga krvi u raspodeli se smanjuje. jetri jer su oni najsnadbeveniji krvlju.  Toksičnost materija uzetih peros zavisi i od uzrasta organizma.  Visoka koncentracija otrova se najpre postiže u srcu. stanja ishranjenosti.Detoksikacijom u jetri nastaju manje toksična jedinjenja sa manjom rastvorljivošću i manjom sposobnošću da prodru u ćelije. a više dolazi do izražaja hemijski afinitet otrova za pojedina tkiva i njihova liposolubilnost.

Mikrosomalna biotransformacija – glatki endoplazmatski retikulum – liposolubilni lekovi Nemikrosomalna biotransformacija – citosol – hidrosolubilni lekovi .

Najvažniji faktori koji utiču na resorpciju su: Rastvorljivost čestica otrova (rastvorene čestice brže resorbuju nego čvrste čestice jer se velika količina otrova eliminiše iz creva pre nego što se rastvori i resorbuje). to je razlog primene laksantnih sredstava u slučaju ingestije otrovnih materija). Prisustvo hrane u želucu i crevima znatno usporava resorpciju usled adsorpcije ili vezivanja toksina i na osnovu toga se zasniva primena medicinskog uglja (Carbo medicinalis) kod akutnih trovanja. . Peristaltika creva (povećana peristaltička aktivnost ubrzava eliminaciju toksina iz creva.

UTICAJ OBLIKA LEKA NA RESORPCIJU .

UTICAJ SPOLJAŠNJE I UNUTRAŠNJE SREDINE NA PROLAZ LEKOVA KROZ BIOMEMBRANE .

Ostali načini transporta .

KRVNO-MOŽDANA BARIJERA PLACENTA .

organi za varenje. Jetra igra ključnu ulogu u detoksikaciji. a pluća u eliminaciji gasovitih otrova. U izlučivanju hidrosolubilnih otrova i njihovih metabolita kroz bubrege učestvuju tri mehanizma: filtracija. Brzina izlučivanja otrova zavisi od pH mokraće što je veoma važno znati zbog primene forsirane alkalne ili kisele diureze. mlečnih. . kao i jetre. bubrega. koža).Eliminacija otrova Izlučivanje (eliminacija otrova) se vrši preko onih organa koji im služe i kao ulazna vrata (pluća. resorpcija i sekrecija. znojnih žlezda i pljuvačke.

BUBREG – primarno mesto izlučivanja lekova Glomerulska filtracija .pasivna difuzija do MT 5000 D .otežana difuzija MT od 5000-50000 .

BUBREG Glomerulska filtracija Tubularna reapsorpcija Tublarna sekrecija .

NEVEZAN LEK .

LEK VEZAN ZA PROTEINE PLAZME .

Sudbina različitih supstancija u organizmu .

Dijagnoza trovanja Anamneza ili heteroanamneza (čime. kako. koliko. gde i kada) Fizikalni pregled Identifikacija otrova u krvi i telesnim tečnostima .

.

redosled postupaka je sledeći: Obezbediti prohodnost disajnih puteva Održavanje adekvatne ventilacije Održavanje adekvatne cirkulacije Plasman intravenske linije i urinarnog katetera Sprečavanje apsorpcije otrova i detoksikacija Eliminacija otrova .U slučaju intenzivnih akutnih trovanja koja vode ka kardio-pulmonalnom arestu.

.

.

.

.

Osnovni principi tretmana akutno otrovanih bolesnika su: Sprečiti dalji unos otrova u organizam Smanjiti koncentraciju otrova u organizmu Održavanje funkcije fiziološkim granicama vitalnih organa u .

Opšte terapijske mere usmerene ka prekidu daljeg ulaska otrova u organizam  Izazivanje povraćanja Ispiranje želuca Aplikacija aktivnog uglja Forsirana laksacija .

Opšte terapijske mere usmerene koncentracije otrova u organizmu  ka smanjenju Stimulacija prirodne detoksikacije organizma Forsirana diureza Hiperventilacija Hiperbarična oksigenacija .

Opšte terapijske mere usmerene ka smanjenju koncentracije otrova u organizmu  Primena veštačke detoksikacije organizma  Peritonealna dijaliza  Hemodijaliza  Hemoperfuzija  Plazmafereza .

Specifična antidotska terapija Simptomatska terapija Kardiotonici Antiaritmici Diuretici Analgetici Bronhodilatatori Kiseonik Antikonvulzivi Sedativi Antibiotici Infuzioni rastvori  .

Perkutani put prodora otrova Ukloniti odeću natopljenu otrovom Ispiranje kontaminiranog dela kože obilnom količinom mlake vode. nakon toga pranje sapunom Oči desetak minuta ispirati običnom čistom vodom hladnoće prilikom Primena iniciranja otrova radi usporenja resorpcije .

Inhalatorni put prodora otrova  Uklanjanje otrovanog kontaminirane atmosfere iz kardiopulmonalne  Mere reanimacije .

Ventilacija na terenu .

Ingestivni put prodora otrova Izazivanje povraćanja Ispiranje želuca otrova Adsorpcija aktivnog uglja Forsirana laksacija primenom .

Izazivanje povraćanja Mehaničkim nadraživanjem ždrela Pijenjem slane vode Sirupom ipekakuane Apomorfinom .

.

Moderno povraćanje .

ako je zatrovani progutao korozivna sredstva (jake kiseline. ako je u besvesnom stanju. kod retardiranih osoba.Ne izazivati povraćanje. kod osoba u dubokoj starosti i kod male dece ispod 4-5 godina. jake baze. benzin). . ako ima konvulzije. organske rastvarače.

Nazogastrična sonda .

Nazogastrična lavaža .

ISPIRANJE ŽELUCA  Najbolja metoda  Nazogastrična  Unutar sukcija dva sata  Ležeći ili sedeći položaj  300ml vode ili fiziološkog rastvora  Aspiracija vakumom .

. jer on ima sposobnost da vezuje za svoju površinu otrovne materije. kao univerzalno adsorbentno sredstvo u slučaju peroralnog trovanja daje se u količini od 3050g razmućen u čaši vode radi sprečavanja dalje resorpcije otrovne materije. Medicinski ugalj.Aplikacija medicinskog uglja Nakon efikasnog ispiranja želuca. aplikuje se medicinski ugalj(carbo medicinalis).

. ne kod trovanja  Laksansi kausticima. sulfat-30 grama u 250  Natrijum mililitara vode. uzrok  Smanjen produženog delovanja otrova. laksansi ne kod trovanja  Uljani liposolubilnim otrovima.Forsirana laksacija(čišćenje creva) povraćanja i  Nakon provociranog ispiranja želuca. motalitet creva.  Laksantna sredstva ubrzavaju prolazak otrova kroz creva. kao i gorka so. koja se ne primenjuje kod trovanja narkoticima.

Laksansi .

ENTEROHEPATIČKA RECIRKULACIJA .

Forsirana diureza .

Forsirana diureza  Forsiranje eliminacije otrova preko mokraće .osmotskom diurezom uz alkalizaciju ili acidifikaciju. forsirana diureza  Standardna naizmenično davanje 10% rastvora glukoze i fiziološkog rastvora.  Pored standardne postoji i alkalna i kisela forsirana diureza. 24 sata ukupna količina  Tokom infudirane tečnosti je 6-8 litara podeljena u tri ciklusa na svakih pet sati. se plasira urinarni  Pacijentu kateter. .

 .Dodaje im se i 10% manitol. kao osmotski diuretik. te nekontrolisano davanje tečnosti intravenskim putem može dovesti do plućnog ili cerebralnog edema. su bubrežna ili  Kontraindikacije srčana insuficijencija. diuretik Henleove petlje u količini do 400 mg. svakoj boci infuzije dodaje se 40 mEq kalijum hlorida. hipertenzija.  Zbog gubitka kalijuma mokraćom. ili furosemid.

Hiperventilacija .

taj način se eliminišu ugljen  Na monoksid. a takođe i hiperventilacijom pomoću mehaničkog respiratora nakon intubacije. se aktivnim dubokim ili  Izvodi asistiranim disanjem. a inače se izlučuju preko pluća. kao i organski rastvarači. benzin. frekvencijom od 20 respiracija u minuti. .  Koristi se vazduh obogaćen kiseonikom.Terapijska hiperventilacija slučaju trovanja otrovima koji  U prodiru inhalatornim putem.

Hiperbarična komora .

Hiperbarična oksigenacija Primenjuje se u trovanjima sa ugljen monoksidom ili nitroznim gasovima.  . kod kojih se stvara karboksi i methemoglobin.  Izlaganjem pacijenta barokomori povećava se količina fizički rastvorenog kiseonika u krvi i samim tim povećava se njegov napon u krvi i tkivima.

Peritonealna dijaliza .

 Ako je neizvodljiva hemodijaliza. a kontraindikovana je forsirana diureza. ali se može sprovoditi sve do iščezavanja toksina iz krvi.  Manje je efikasna od hemodijalize. .  Za eliminaciju otrovnih supstanci male molekulske težine.  U uzrastu beba i male dece.Peritonealna dijaliza  Peritoneum kao velika dijalizibilna membrana. peritonealne šupljine i  Infekcija skorašnja abdominalna hirurška intervencija su kontraindikacije.

Hemodijaliza .

etilen-glikol) i posebno u slučaju trovanja supstancama koje se loše adsorbuju na aktivni ugalj.Hemodijaliza  Hemodijalizom se mogu ukloniti svi otrovi koji cirkulišu u krvi i koji su reverzibilno vezani za tkiva ili koloidne sastojke krvi. . je naročito indikovana u  Ona situacijama po život opasnih trovanja različitim vrstama alkohola (etanol. teškim metalima i organofosfornim jedinjenjima.  Koristi se i kod trovanja pojedinim herbicidima. metanol.

Hemoperfuzija .

uprkos intenzivnoj terapiji.  Efikasna je kod trovanja lipofilnim supstancijama i kod pacijenata u dubokoj komi sa velikom koncentracijom otrova u krvi. .  Kod trovanja organofosfornim jedinjenjima. kod kojih se stanje progresivno pogoršava.  Ona se zasniva na propuštanju pacijentove krvi kroz kolonu sa adsorbensom za otrove.Hemoperfuzija  Hemoperfuzija je mnogo efikasnija u detoksikaciji i potrebno je kraće vreme za eliminaciju otrova. gljivama i tricikličnim antidepresivima.

Plazmafereza .

 Zasniva se na principu ekstrakorporalne izmene plazme i svih supstancija.  S obzirom na mnogobrojne komplikacije koje mogu nastati tokom njenog izvođenja. . veoma su stroge indikacije za njenu primenu.  Posebno je efikasna u slučaju trovanja toksinima smrtonosnih gljiva i pojedinim herbicidima. koje su vezane za proteine ili su u slobodnom obliku.Plazmafereza  Ova metoda je najefikasnija od svih metoda koje podstiču veštačku detoksikaciju organizma.

Antidoti .

Antidoti

Antidoti

Antagonizam antidota sa otrovnom materijom može
počivati na:
Hemijskoj reakciji
Fizičkoj reakciji
Farmakološkoj reakciji
Specifičnoj antitoksičnoj reakciji

hipoglikemici).opijati. ili farmakološki i biohemijski koriguju poremećaje koje otrovna materija izaziva u organizmu. natrijumtiosulfat cijanidi. vitamin K antiprotrombinici. glukoza .  Nespecifični antidoti imaju svojstvo da neutrališu veći broj otrovnih materija(carbo medicinalis zahvaljujući svojoj adsorbentnoj moći).Antidoti stupaju u hemijsku ili fizičku reakciju sa otrovom.  .metil alkohol.  Specifični antidoti deluju na određenu otrovnu supstancu(nalorfin .organofosfati. protaminsulfat . atropin . etil alkohol .heparin.

Omiljeni antidoti .

Život je lep .