You are on page 1of 8

LABORATORIUM KLINIK

Untuk Diagnosa Lebih Baik

[ ISSN 0854-7165

Daftar Isi

| No. 4/2003 ]

ANTIOKSIDAN PADA BERBAGAI PENYAKIT


Antioksidan merupakan penanda penyakit yang penting
karena Reactive Oxygen Species (ROS) bersirkulasi secara
bebas dalam tubuh dengan akses menuju seluruh organ
dan jaringan, yang dapat menyebabkan gangguan serius
di seluruh tubuh. Pemantauan kadar antioksidan
merupakan salah satu cara untuk mendeteksi penyakit
secara dini.

KANKER
Perkembangan sel kanker (neoplastik) dari sel normal
melalui berbagai tahap, melibatkan inisiasi, promosi dan
progresi. Inisiasi merupakan perubahan spesifik pada
DNA sel target, contoh : senyawa-senyawa dari
lingkungan dapat bekerja dengan cara menginduksi
ekspresi onkogen.
Promosi melibatkan stimulasi reversible dari ekspansi
sel terinisiasi atau perubahan ekspresi gen yang
reversible dalam sel itu atau progennya. Beberapa
senyawa yang merupakan promoter yang baik tidak
mampu menginduksi kanker secara tunggal tetapi dapat
mempercepat perkembangan kanker dengan
menginisiasi senyawa-senyawa lain. Senyawa lain
merupakan karsinogen lengkap karena memiliki aktivitas
inisiasi dan promosi. ROS terlibat terutama pada fase
promosi karsinogenesis, walau beberapa ROS juga dapat
menjadi karsinogen lengkap yang lemah. Sebaliknya,
beberapa antioksidan merupakan antipromoter dan
antikarsinogen.
Fase ketiga dari karsinogenesis, yaitu progresi,
dikarakterisasi oleh perkembangan aneuploidy dan
variasi clonal pada tumor. Akhirnya, menghasilkan invasi
dan metastasis tumor.

Antioksidan pada Berbagai Penyakit ................. 1


Peran N-Terminal Pro-BNP pada CHF dan ACS ....... 3
Penanda Biokimiawi Koagulasi untuk Deteksi Dini
Sindrom Koroner Akut ................................. 6

Peningkatan asupan antioksidan, baik melalui diet


ataupun suplemen, ada hubungannya dengan penurunan
kejadian kanker. Studi epidemiologis telah menunjukkan
bahwa kadar antioksidan yang rendah dihubungkan
dengan peningkatan kejadian kanker tertentu. Aktivitas
antikarsinogenik dan antipromoter dari beberapa
antioksidan diduga memberikan perlindungan terhadap
kanker.
Penggunaan antioksidan selama pengobatan kanker telah
dilaporkan dapat menghilangkan efek samping toksik
akibat kemoterapi.

AGING
Teori radikal bebas pada aging pertama kali dikemukakan
tahun 1956 oleh Harman. Sejak saat itu, banyak sekali
percobaan dan observasi yang mendukung ide bahwa
aging merupakan jumlah dari semua reaksi radikal bebas
di seluruh sel dan jaringan, atau setidaknya merupakan
kontributor utama.
Perubahan mitokondria juga penting dalam proses aging.
Mitokondria dapat menjadi generator utama stres
oksidatif selular.
Semua hal yang memperlambat transfer elektron melalui
rantai pernapasan meningkatkan produksi radikal bebas
(contoh toksin lingkungan jangka panjang, akumulasi
mutasi mitokondria DNA). Kontribusi mitokondria

terhadap teori aging radikal bebas menetapkan bahwa


selama manusia hidup dan memproduksi ATP, kelebihan
radikal bebas banyak dihasilkan dan menyerang
mitokondria serta mengakibatkan mutasi pada DNA-nya.
Hal ini pada akhirnya menurunkan output energi di
bawah kebutuhan pada berbagai sel dan jaringan dan
oleh karena itu berkontribusi terhadap hilangnya memori
dan penurunan pendengaran, penglihatan, dan stamina.

PENYAKIT NEUROLOGIS
Downs Syndrome

Ciri-ciri klinik yang paling penting dari Downs Syndrome


adalah keterbelakangan mental dan aging yang
dipercepat. Berbagai studi menghubungkan kedua
abnormalitas ini dengan gangguan metabolisme oksigen.
Stres oksidatif terlibat pada beberapa kelainan
degeneratif, termasuk trisomy 21 atau Downs Syndrome. Perubahan patologis yang mirip dengan
Alzheimer Disease (plak senile yang mengandung peptida
a amiloid, kekusutan neurofibrilar) terlihat pada pasien
Downs Syndrome berusia di atas 30 tahun dan telah
dilaporkan bahwa ketidakseimbangan antara aktivitas
CuZnSOD dan enzim penghilang H2O2 terlibat dalam
patologi kelainan ini.

Multiple Sclerosis (MS)

Kerusakan oksidatif berkontribusi terhadap patologi MS.


Munculnya kelainan ini terutama disebabkan oleh adanya
over-produksi TNF-a dan karena makrofag yang
teraktivasi menghasilkan ROS dan mungkin NO (induksi
iNOS telah diketahui di dalam otak penderita MS). Overekspresi TNF-a oleh neuron atau astrosit pada mencit
transgenik dapat menghasilkan penyakit inflamasi yang
mempunyai kemiripan dengan MS .

ATEROSKLEROSIS
Antioksidan utama LDL adalah a-tocopherol, dengan
jumlah rata-rata 6 molekul per partikel LDL. Antioksidan
LDL yang lain adalah g-tocopherol, a dan b-carotene, lycopene, dan ubiquinol-10. Tetapi, masing-masing
antioksidan ini hanya ada 1/20 sampai 1/300 dari atocopherol. Peroksidasi lipid terjadi mulai dari asam
lemak tak jenuh ganda pada fosfolipid permukaan LDL
dan kemudian meluas ke bagian dalam lipid,
menghasilkan modifikasi oksidatif pada semua
kandungan lipid.
Sejumlah studi menunjukkan bahwa berbagai
antioksidan bersifat antiaterogenik. Antioksidan yang
paling penting termasuk vitamin A, C dan E, beberapa

senyawa biologis alami (seperti asam urat dan bilirubin), berbagai flavonoid, dan berbagai scavenger radikal
bebas sintetis seperti probucol dan butylated hydroxytoluene.
Beberapa peneliti menunjukkan bahwa monosit yang
diberi suplemen a-tocopherol menurunkan pelepasan
ROS, peroksidasi lipid, sekresi IL-1b, dan adhesi monositsel endotel dibandingkan dengan subyek yang tidak diberi
suplemen.
Sebuah percobaan yang dilakukan oleh Sun dkk. pada
kelinci yang diberi injeksi b-karoten dan suplemen diet
a-tocopherol menunjukkan penurunan pada kolesterol
total dan kolesterol LDL, kerentanan LDL terhadap
oksidasi, area lesi aterosklerosis dan ketebalan intima
aorta.
Suplemen vitamin E juga efektif dalam menurunkan
aterosklerosis seperti ditunjukkan pada Established
Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly yang
dilakukan selama 9 tahun terhadap 11.000 subyek.
Subyek yang diberi suplemen vitamin E mengalami
penurunan risiko relatif mortalitas penyakit jantung
koroner sebesar 47% dan mortalitas total 34%. Vitamin
C juga merupakan antioksidan yang memiliki
kemampuan sangat efektif dalam melindungi kolesterol
LDL terhadap oksidasi.

HATI
Terdapat bukti-bukti bahwa kerusakan hati yang
diinduksi oleh alkohol berhubungan dengan peningkatan
stres oksidatif dan luka pada sel hati yang dimediasi
oleh radikal bebas. Penggunaan etanol menginduksi
peningkatan peroksidasi lipid baik dengan meningkatkan
produksi ROS dan/atau menurunkan kadar antioksidan
endogen, dibuktikan dengan peningkatan berbagai
penanda peroksidasi lipid (lipid peroksida, diene
terkonyugasi, malondyaldehyde, 4-hydroxynonenal, dll),
pada alkoholisme kronis dibandingkan dengan orangorang yang tidak kecanduan alkohol.

GINJAL
Telah ada bukti-bukti bahwa ROS berperan penting pada
patogenesis beberapa kondisi ginjal termasuk aging,
iskemia/reperfusi, nefrotoksisitas, dan secara
imunologis memediasi kerusakan sel ginjal. Toksisitas
ini telah berperan pada ketidakseimbangan antara
proteksi mekanisme yang muncul secara alami (enzim
antioksidan, scavenger radikal bebas) dan produksi ROS.
Ketika keseimbangan ini terganggu, kelebihan ROS
meningkatkan kerusakan selular. Oleh karena itu,

sejumlah kelainan ginjal dapat dihubungkan dengan


peningkatan stres oksidatif.

PARU-PARU
Akibat ROS pada paru-paru sangat penting karena organ ini terpapar oleh tegangan O2 yang lebih besar
daripada jaringan lain, melalui area permukaan yang
lebih luas. Paru-paru merupakan target utama polusi
udara, di mana beberapa diantaranya menyebabkan stres
oksidatif. Sepanjang rata-rata hidup manusia, udara
yang dihirup adalah sekitar 3x108 liter.
Terpaparnya paru-paru oleh peningkatan O 2
mengakibatkan peningkatan pembentukan O 2 ointraselular dan dengan demikian menyebabkan
pembentukan H2O2. H2O2 juga dapat dihasilkan oleh
oksidase dalam paru-paru, termasuk urat (tidak pada
primata), monoamin dan xanthin oxidase.
Sumber lain dari ROS dalam paru-paru adalah aktivasi
fagosit, baik resident pulmonary macrophage dan
monosit serta neutrofil yang direkrut. Neutrofil baru
berada secara normal dalam paru-paru, tetapi
terakumulasi selama tahap lanjut kerusakan paru-paru
yang diinduksi oleh O2, mungkin karena makrofag paruparu melepaskan faktor kemotaktik.

KATARAK
Paparan terhadap tekanan lingkungan, seperti sinar UV,
merokok dan oksigen menghasilkan spesies radikal
bebas yang dapat merusak protein lensa. Radikal
superoksida dan hidroksil menyebabkan kerusakan
terhadap lipid dan protein membran sel, yang tersimpan
pada permukaan lensa, menyebabkan opacity. Penurunan
kadar plasma askorbat dan b-karoten, dan peningkatan
kejadian pembentukan katarak, telah dilaporkan pada
perokok. Hal ini meningkatkan dugaan bahwa paparan
terhadap stress oksidatif dan penurunan proteksi
antioksidan diduga berkontribusi terhadap kejadian
penyakit ini.
Banyak studi epidemiologis telah menguji hubungan
antara pembentukan katarak dan nutrisi antioksidan.
Asupan nutrisi vitamin E, C dan b-karoten yang tinggi
telah dikaitkan dengan penurunan risiko pembentukan
katarak.
Status antioksidan total dapat bermanfaat untuk
mengukur keseluruhan proteksi antioksidan terhadap
perkembangan katarak dan juga untuk pemantauan.

Kadar SOD dan GPx juga dilaporkan rendah pada area


lensa katarak yang rusak. Pengukuran ini dapat menjadi
alat yang berguna untuk mengukur derajat kerusakan
lensa.

PENUTUP
Banyak penyakit melibatkan radikal bebas dalam
mekanismenya sehingga pengukuran antioksidan sangat
penting untuk memantau kadarnya dalam tubuh.
Antioksidan yang biasa diukur untuk memantau
komponen antioksidan dalam tubuh antara lain: Status
Antioksidan Total, Glutathione Peroxidase (GPx) dan
Superoxide dismutase (SOD).
Faliawati Moeliandari
RUJUKAN :
1. Knight, JA. Free Radicals, Antioxidants, Aging, and Disease. Washington : AACC Press.1999, p.45-66, 75-100, 133149, 159-183, 231-256, 297-318.
2. Halliwell B, Gutterridge J. Free Radicals In Biology and
Medicine, 3th edition. London : Oxford University Press
1999, p. 679-684, p.784-789.
3. Free Radicals. Product Information. Randox.

PERAN N-TERMINAL PRO-BRAIN


NATRIURETIC PEPTIDE pada CHF dan ACS
PENDAHULUAN
Gagal jantung merupakan penyakit kardiovaskular yang
prevalensinya terus meningkat. Gagal jantung (Congestive Heart Failure/CHF) merupakan suatu kondisi yang
amat serius dengan tingkat mortalitas dalam 5 tahun
terakhir adalah 50% bahkan lebih tinggi. Sebagian besar
CHF disebabkan oleh penyakit arteri koroner. Penderita
infark miokard akut yang dapat bertahan hidup akan
memiliki abnormalitas pada dinding regional
miokardiumnya yang dapat mempengaruhi kemampuan
jantung untuk berkontraksi maksimum. Selain itu,
etiologi utama CHF adalah hipertensi yang terjadi dalam
waktu lama dan akumulasi kerusakan jaringan akibat
iskemia miokardium (1,2).
Diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan melalui
elektrokardiografi, ekokardiografi, nuclear perfusi
imaging, brain natriuretik peptide (BNP) dan N-terminal
pro-brain natriuretik peptide (NT-proBNP) sebagai
penanda biokimiawi untuk diagnosis, prognosis dan

pemantauan penderita gagal jantung. Diagnosis gagal


jantung cukup sulit dilakukan terutama pada tahap paling
awal.
BNP dihasilkan di ventrikel dan akan dilepaskan dalam
darah sebagai respon terhadap myocardial stretch dan
peningkatan tekanan left ventricular filling (1,2).
Penelitian menunjukkan bahwa NT-proBNP juga dapat
digunakan untuk prognosis penderita Acute Coronary
Syndrome (ACS).
Peningkatan kadar BNP dengan cepat akan terjadi pada
24 jam pertama setelah infark miokard dan cenderung
kadarnya menjadi stabil. Pada penderita dengan infark
yang lebih besar akan mengalami puncak peningkatan
yang kedua kurang lebih 5 hari kemudian, hal ini
menunjukkan terjadinya remodelling pada jantung.
Apabila dilakukan pengukuran 1 sampai 7 hari setelah
MI, kadar BNP yang tinggi menunjukkan bahwa pasien
berisiko mengalami LVD, gagal jantung dan kematian
dibandingkan pasien dengan kadar BNP yang normal.
Pada penderita yang mengalami gagal jantung kronik,
pengukuran kadar BNP memiliki arti klinik yang lebih
besar dibandingkan LVEF (Left Ventricular Ejection Fraction) (2,3,4).

BNP berasal dari pre-proBNP, suatu 134 peptida asam


amino, yang kemudian mengalami degradasi menjadi
pro-BNP (108 asam amino). Pro-BNP diregulasi pada
tingkat gen dan tidak membentuk granul. Pro-BNP
selanjutnya dipecah menjadi N-terminal pro-BNP (1-76
asam amino), yang secara biologik merupakan bentuk
yang tidak aktif, serta BNP (77-108 asam amino), yang
merupakan bentuk yang aktif (gambar 1). Keduanya
dilepaskan dalam sirkulasi darah, dalam molaritas yang
sama. Dibandingkan dengan BNP, NT-proBNP lebih besar
dan memiliki waktu paruh yang lebih panjang ( 90
menit). NT-proBNP dalam sirkulasi memiliki kadar massa
yang lebih tinggi dibandingkan BNP dan lebih mudah
diukur. Secara in vitro, stabilitas NT-proBNP lebih baik
dibandingkan BNP (1,2).

BIOKIMIAWI DAN FISIOLOGI PEPTIDA NATRIURETIK

Gambar 1. Pembentukan BNP dan proBNP

Ada tiga peptida yang termasuk keluarga peptide


natriuretik yaitu atrial natriuretic peptide (ANP), brain
natriuretic peptide (BNP) dan C-type natriuretic peptide
(CNP). ANP dihasilkan oleh atrium sedangkan BNP selain
dihasilkan oleh atrium juga terutama oleh ventrikel. CNP
terutama dihasilkan oleh endotelium vaskular. Selain
dapat menurunkan tekanan darah dan mengurangi
kelebihan volume cairan, peptida natriuretik juga dapat
menurunkan preload dan afterload jantung (1).

KEGUNAAN KLINIS NT-PROBNP

ANP dan BNP dihasilkan di jantung sehingga dapat


digunakan sebagai penanda biokimiawi untuk gagal
jantung. Kedua peptida natriuretik dilepaskan sebagai
respon terhadap wall stretch dan kelebihan volume. ANP
dihasilkan dan disimpan dalam granul dan memiliki waktu
paruh yang pendek yaitu 3-5 menit, serta lebih mudah
mengalami fluktuasi akibat pengaruh olahraga dan posisi
tubuh. Sebaliknya, BNP mengalami regulasi pada tingkat
transkripsi dan memiliki waktu paruh yang lebih panjang
( 20 menit), serta lebih stabil dalam bentuk sampel
whole blood - EDTA bila dibandingkan dengan ANP. Kedua
peptida natriuretik tersebut akan mengalami
peningkatan pada CHF. Berdasarkan banyak penelitian,
BNP memiliki performans klinik yang lebih baik
dibandingkan ANP (1).

Gagal jantung dapat didiagnosis dan diklasifikasikan


berdasarkan pengamatan klinis, uji fungsi dan
pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan CHF
dengan penanda biokimiawi harus sesuai dengan standar
yang ada. Gambar 2 menunjukkan hubungan antara BNP
dengan klasifikasi penderita gagal jantung menurut
NYHA. Kadar peptida natriuretik akan meningkat sesuai
dengan tingkat keparahan gagal jantung (2).

Gambar 2. Hubungan antara kadar peptida natriuretik


dengan klasifikasi penderita gagal jantung
menurut NYHA

DIAGNOSIS CHF
Penyakit gagal jantung cukup sulit didiagnosis karena
gejala dan kondisi fisik yang nonspesifik serta beberapa
penyakit noncardiac seperti penyakit tromboembolik,
pneumonia, pulmonary obstruktif kronik, asma, edema
pulmonary dan respiratory distress sindrom memiliki
gejala yang sama dengan CHF. Penelitian menunjukkan
bahwa NT-proBNP dapat digunakan untuk diagnosis LVD.
Selain itu, peptida natriuretik ini merupakan prediktor
independen yang cukup baik di mana NT-proBNP memiliki
nilai prediktif negatif di atas 99% (lihat tabel 1).
Penelitian lain menunjukkan bahwa NT-proBNP, BNP dan
NT-proANP dapat digunakan untuk diagnosis LVD, yang
hasilnya sesuai kriteria gagal jantung dari NYHA. Area
Under Curve (AUC) untuk NT-proBNP, BNP dan NT-proANP
adalah 0,79 0,07; 0,83 0,06 dan 0,65 0,08.
Perbedaan antara NT-proBNP dengan BNP tidak berbeda
bermakna sehingga dapat disimpulkan bahwa NT-proBNP
merupakan penanda biokimiawi yang cukup menjanjikan
untuk diagnosis LVD. Selain itu, NT-proBNP dapat
digunakan untuk membedakan antara gagal jantung
dengan penyebab lain pada penderita dyspnea (1,2).

UJISARING CHF
Penelitian menunjukkan bahwa BNP dapat digunakan
sebagai ujisaring untuk penderita LVD dan hal ini sudah
menjadi suatu panduan praktis untuk diagnosis dan
manajemen gagal jantung, yang sudah ditetapkan oleh
European Society of Cardiology (2).

PROGNOSIS CHF
Penelitian oleh Groenning dkk. menyatakan bahwa NTproBNP merupakan penanda independen yang sangat
baik untuk LVD, morbiditas dan mortalitas jantung.
Tabel 1. Risiko relatif (RR) pro BNP dan LVEF pada penderita
LVD

Endpoint
Overall mortality
proBNP
LVEF
Heart failure mortality
proBNP
LVEF
Admission with heart failure
proBNP
LVEF

RR

4.7
2.3

0.00005
0.0144

22
2.5

0.000001
0.0279

4.7
0.8

0.00001
NS

* Modified from Richards AM, et al (26).


NS = Not Significant

Selain itu, pada tabel 1 ditunjukkan bahwa NT-proBNP


lebih baik dibandingkan LVEF sebagai prediktor untuk
stratifikasi risiko pada penderita yang diketahui
menderita gagal jantung (1)(Lihat Tabel 1).
Kegunaan penting NT-proBNP yang lain adalah untuk
membantu dalam pemulihan dan pemantauan terapi
penderita gagal jantung. Penelitian menunjukkan bahwa
NT-proBNP dapat membantu efektivitas pengobatan
dengan b-blocker dan nesiritide (1,2).

PROGNOSIS ACS
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa NT-proBNP
selain merupakan indikator mortalitas jangka panjang
yang cukup baik pada penderita ACS juga dapat
digunakan untuk prognosis ACS di samping penanda
biokimiawi lain, seperti troponin. BNP berbeda dengan
penanda biokimiawi lain yang biasa digunakan untuk
stratifikasi risiko ACS seperti troponin dan CKMB.
Kadar BNP dapat menggambarkan tingkat keparahan
iskemia walaupun tidak terjadi nekrosis dan hal ini
didukung oleh beberapa penelitian, yang menunjukkan
bahwa transient iskemia dapat meningkatkan wall stress
dan menginduksi sintesis dan pelepasan BNP yang
sebanding dengan tingkat keparahan iskemia (3,4).

PENUTUP
Penelitian telah menunjukkan bahwa BNP memiliki nilai
klinis yang lebih baik dibandingkan ANP sebagai penanda
biokimiawi untuk gagal jantung. Akan tetapi, BNP
memiliki beberapa keterbatasan dalam teknis
pemeriksaan sehingga penggunaan NT-proBNP sebagai
salah satu senyawa hasil pemecahan proBNP memiliki
performans klinik yang penting serta penelitian
menunjukkan bahwa NT-proBNP dapat digunakan untuk
diagnosis, ujisaring, prognosis, pemantauan terapi pada
penderita gagal jantung dan prognosis ACS.
Rita Kurniasih
Keterangan : Pemeriksaan BNP dan NT-proBNP baru akan
disediakan untuk keperluan rutin di tahun 2004
RUJUKAN :
1. Ambrose, Review of the Clinical Utility of NT-proBNP in
the Diagnosis, Prognosis, and Therapy Monitoring of
Patients with Congestive Heart Failure,J of Clin Ligand
Assay 2002; 25 :160-165.
2. Wu, B-Type Natriuretic Peptide for Congestive Heart
Failure, J of Clin Ligand Assay 2002;25:155-159.

Omland. N-Terminal Pro B-Type Natriuretic Peptide and


Long-Term Mortality in Acute Coronary Syndromes, Circulation 2002;106:2913-2918.
Lemos, David, Morrow. Brain Natriuretic Peptide Measurement in Acute Coronary Syndromes? Ready for Clinical Application? Circulation 2002;106:2868-2870.

sebelum terjadi kerusakan miokardial serta dapat


memperkirakan outcome penderita infark miokard akut
(1).

PENANDA BIOKIMIAWI KOAGULASI UNTUK


DETEKSI DINI SINDROM KORONER AKUT

Trombus berperan penting pada penyakit arteri koroner.


Penanda biokimiawi koagulasi dapat memberikan
informasi yang berbeda pada setiap serangan nyeri dada
sehingga diagnosis AMI dapat disingkirkan jika tidak
terbentuk trombus. Pada gambar 1 ditunjukkan insoluble
fibrin terbentuk dari fibrinogen dengan bantuan trombin
(faktor IIa). Adanya faktor XIIIa, soluble fibrin akan
mengalami crosslink membentuk insoluble fibrin polymer. Selama proses fibrinolisis, plasmin akan
mendegradasi fibrin menjadi peptida yang dikenal
sebagai fibrin degradation products (FDP). Contoh FDP
adalah D-dimer (2).

3.
4.

PENDAHULUAN
Trombosis berperan penting dalam berbagai patogenesis
penyakit, meliputi stroke, infark miokard, angina tidak
stabil, deep vein thrombosis dan emboli pulmonari.
Pembentukan trombin yang diinduksi oleh faktor jaringan
merupakan gambaran utama dari Acute Coronary
Syndrome(ACS). ACS merupakan kumpulan sindrom klinik
yang berhubungan dengan terjadinya iskemia miokardial
akut.
Diagnosis ACS dapat ditegakkan melalui riwayat
penyakit, uji fisik, EKG maupun penanda biokimiawi.
Untuk mengidentifikasi penderita ACS, pengukuran CKMB, troponin T atau troponin I harus dilakukan secara
serial, dengan interval 4-6 jam karena time lag CKMB
dan troponin T meningkat setelah terjadi sakit dada.
Pengukuran myoglobin juga berperan penting karena
myoglobin memiliki sensitivitas tinggi untuk deteksi dini
kerusakan miokardial. Tetapi semua penanda biokimiawi
tersebut hanya dapat mendeteksi ACS setelah terjadi
nekrosis miokardial, sehingga tidak dapat mendeteksi
unstable angina (UA) (1).

PENANDA BIOKIMIAWI PEMBENTUKAN TROMBUS

Protein prekursor fibrin yaitu des AA fibrin monomer


(soluble fibrin monomer ) dan des AABB fibrin polimer
(soluble fibrin polymer, yang secara komersial dikenal
sebagai thrombus precursor protein,TpP) telah dapat
dilakukan. Antibodi monoklonal (MAb) terhadap soluble
fibrin polymers dapat bereaksi baik dengan des AA, des
AABB fibrin maupun FDP. Tetapi belum ada penelitian
yang menunjukkan bahwa soluble fibrin monomers dapat
digunakan untuk diagnosis AMI sedangkan TpP, sebagai
prekursor untuk soluble fibrin, akan meningkat dalam
6 jam pertama setelah nyeri dada (2).

Mekanisme patofisiologis utama ACS adalah koyaknya


plak aterosklerotik yang kemudian terekspos ke dalam
sirkulasi darah. Hal ini akan menginduksi aktivasi
trombosit dan koagulasi yang akhirnya akan membentuk
trombus. Perubahan protrombin menjadi trombin yang
kemudian akan merubah fibrinogen menjadi fibrin,
merupakan kunci dari proses aktivasi koagulasi.
Penggunaan fibrinopeptida A sebagai penanda biokimiawi
pembentukan fibrin cukup sulit dilakukan karena
keterbatasan dalam tahap preanalitik maupun teknis.
Untuk mengatasi hal tersebut, penelitian menunjukkan
bahwa soluble fibrin (sF) dapat digunakan sebagai
indikator langsung untuk mengetahui aktivitas trombin
(1).
Walaupun ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi
sensitivitas penanda koagulasi dalam deteksi ACS, tetapi
penelitian menunjukkan bahwa penanda biokimiawi
koagulasi dapat digunakan untuk deteksi dini ACS

Gambar 1. Perubahan fibrinogen menjadi insoluble fibrin


monomers dan insoluble fibrin polymers (2)

KEGUNAAN KLINIS sF (soluble FIBRIN)


Infark miokard akut terjadi akibat oklusi trombus setelah
koyaknya plak aterosklerotik pada arteri koroner. Diagnosis dini
infark miokard (MI) cukup sulit dilakukan karena penanda
biokimiawi seperti CK-MB, troponin dan myoglobin, kadarnya
hanya akan meningkat setelah nekrosis miokard sedangkan
sensitivitas EKG adalah 50-70%. Keterlambatan dalam mendiagnosis
infark miokard dapat menghambat intervensi dan diagnosis MI
(4).

mendeteksi kerusakan miokard, pemeriksaan ini dapat digunakan


untuk membantu dalam intervensi antikoagulan pada penderita
suspect ACS (1).
Penelitian lain menunjukkan, kadar tertinggi sF ditemukan pada
penderita unstable angina dibandingkan AMI, hal ini menjelaskan
bahwa sF bedside dapat mendeteksi penderita unstable angina
dengan sensitivitas lebih tinggi dibandingkan penderita AMI (4).

Pemeriksaan sF dapat digunakan untuk mendeteksi proses


trombosis aktif pada penderita MI pada tahap paling awal setelah
terjadi nyeri dada walaupun belum terjadi peningkatan kadar
penanda biokimiawi nekrosis. Beberapa penanda biokimiawi
terhadap aktivasi sistem koagulasi darah seperti fragmen
protrombin F1+2, trombin-antitrombin II dan plasmin-antiplasmin
dapat mengukur perubahan aktivitas sistem koagulasi tetapi tidak
dapat digunakan untuk diagnosis MI (4).
Pengukuran kadar sF, D-dimer dan F1+2 pada penderita unstable
angina, NSTEMI (Non ST segment elevation MI), CHD dan AMI
dapat dilihat pada gambar 2. Korelasi antara penanda biokimiawi
tersebut cukup lemah (r=0,40 untuk TpP dan D-Dimer, r=0,60
untuk TpP dan F1+2 dan r=0,37 untuk F1+2 dan D-Dimer dan p<0.001
untuk semua parameter). Semua penderita dengan kadar sF
pada kuartil tertinggi, 70% mengalami ACS dan 3% menderita
nyeri dada karena penyebab lain; 97% penderita dengan kadar
D-Dimer tertinggi, 70% mengalami ACS dan 3% menderita nyeri
dada dengan penyebab lain; 97% penderita dengan kadar F1+2
pada kuartil tertinggi, 60% mengalami ACS dan 3% menderita
nyeri dada dengan penyebab lain. Setelah dilakukan analisis
regresi univariat, usia, cTnT dan perubahan EKG menunjukkan
bahwa parameter-parameter tersebut dapat digunakan sebagai
variable dependent, tetapi penelitian menunjukkan bahwa
perubahan gelombang EKG hanya signifikan terhadap kadar sF
(p<0,01).

Gambar 3. Kegunaan TpP dan penanda biokimiawi lain untuk


diagnosis ACS (4)

PENUTUP
Trombosis masih merupakan penyebab kematian utama di
banyak negara. Kondisi klinik yang diinduksi oleh trombosis
seringkali sulit untuk didiagnosis hingga setelah terjadi gejala
klinik akut dan kerusakan jaringan. Salah satu kondisi klinik
yang diinduksi oleh trombosis koroner adalah ACS. Diagnosis dini ACS cukup sulit dilakukan karena keterbatasan dalam
sensitivitas EKG (50-70%) dan penanda biokimiawi seperti
CKMB, troponin dan myoglobin hanya akan meningkat setelah
terjadi kematian jaringan miokardial.
Pengukuran sF dapat mendeteksi proses trombosis aktif yang
terjadi pada penderita ACS setelah serangan awal nyeri dada.
sF terutama digunakan untuk mendeteksi penderita unstable
angina dimana belum terdeteksi baik oleh EKG maupun
penanda biokimiawi nekrosis miokardial.

Rita Kurniasih
Keterangan : F1+2, sF dan TpP belum tersedia untuk
keperluan rutin

Gambar 2. Perbandingan kadar F1+2 , sF dan D-Dimer antara


kontrol sehat, penderita CHD, UAP, NSTEMI dan
AMI (1)
Penelitian juga menunjukkan bahwa walaupun pemeriksaan sF
bedside memiliki spesifisitas 92% dan sensitivitas sebesar 35%
untuk deteksi ACS, tetapi pemeriksaan ini dapat mendeteksi
76% kasus unstable angina. Selain itu, sensitivitas sF bedside
lebih tinggi dibandingkan F1+2 dan D-Dimer pada spesifisitas yang
sama (92%). Walaupun sF bedside tidak dapat digunakan untuk

RUJUKAN :
1. Derhaschnig. Evaluation of Coagulation Markers for Early Diagnosis of Acute Coronary Sydromes in the Emergency Room,
Clinical Chemistry 2002; 48: 1924-1930.
2. Wu and Mc Cord. New Biochemical Markers for Heart Diseases
in Cardiac Markers. Wu, New Jersey - Humana Press Inc, 1998,
p.284-286.
3. Rentrop. Thrombi in Acute Coronary Syndromes, Circulation
2000;101:1619-1626.
4. Carville et al. Thrombus precursor protein (TpP): marker of
thrombosis early in the pathogenesis of myocardial infarction, Clinical Chemistry 1996;42: 1537-1541.

Redaksi Kehormatan
Prof. DR. Dr. Marsetio Donosepoetro
Drs. Andi Wijaya
Prof. DR. Dr. FX. Budhianto Suhadi
DR. Dr. Irwan Setiabudi
Ketua Dewan Redaksi/Penanggung Jawab
Dra. Marita Kaniawati
Anggota Dewan Redaksi
Dra. Dewi Muliaty
Dra. Ampi Retnowardani
Dra. Lies Gantini
Faliawati Moeliandari S.Si
Alamat Redaksi
Laboratorium Klinik Prodia
Jl. Cisangkuy 2, Bandung 40114
Telepon: (022) 7234210 (Hunting)
Fax : (022) 7234183
e-mail: prodia@indosat.net.id
website: www.prodia.co.id

Certificate Number: 403247


Certified to QMS
Oktober 2003-3498