Identitas

Nama
: Tn. R
Umur
: 39 thn
Alamat
: Jl Manggis
Status pernikahan : Menikah

Anamnesa
Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 1
bulan SMRS
RPS : Pasien datang ke IGD RS MAS
dengan keluhan sesak nafas yang
semakin memberat sejak 1 bulan SMRS.
Sesak dirasakan hilang timbul, lebih
sering saat malam hari.
Keluhan sesak sudah dirasakan sejak 3
bulan yang lalu. Pasien tidur
menggunakan 1 bantal. Nyeri pada
perut kanan atas dirasakan pasien sejak
1 bulan yl.

 Nyeri dirasakan hilang timbul dan

seperti ditusuk-tusuk. Pasien
merasakan mual yang tidak disertai
muntah.
BAK berwarna seperti air teh. BAB
cair disangkal. Pasien mengaku masih
bisa kentut. Riwayat maag diakui.
Pasien mengakui pernah meminum
alkohol selama lebih dari 5 tahun.

 RPD :
Pasien tidak pernah mengalami hal
serupa sebelumnya.
Riwayat HT, DM, peningkatan lemak
darah, alergi disangkal.

RPK : Tidak ada keluarga pasien yang

memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.

PF
TTV: TD: 130/90 mmHg
N: 109 x/mnt
RR: 41 x/mnt
Suhu : 36o C
SpO2 : 99% tanpa O2

KU: Tampak sakit berat

Kesadaran: Compos Mentis
Kepala: normocephal
Mata : CA -/-, SI +/+ sub ikterik
Telinga : dbn

Hidung: dbn
Mulut: dbn
Leher: massa (-), pembesaran KGB -/-, JVP () 5+3 cmH2O
Thx :
Cor : BJ I=II, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo: Vesikuler, Wh -/-, Rh -/ Abd : Buncit, Supel, BU(+), NT (+)
Hepar teraba membesar 2 jari BPX dan 3 jari BAC
Lien dan ginjal tidak teraba.
Eks : Akral hangat, Edema -/-, CRT < 2 dtk

Penunjang
Lab darah
HGB : 14 g/dl
RBC : 5.09 x 106/ul
HCT : 43.0 %
PLT : 139 x 103/ul
WBC : 5.6x 103/ul

Kimia Klinik
GDS : 136 mg/dL
Blood Urea : 45.2 mg/dL
Kreatinin : 1,3 mg/dL
SGOT: 84 U/L
SGPT: 154 U/L

EKG : dbn

 Ro Thx

Diagnosis
CHF gr III + Congestive Hepatopaty
DD : Fatty liver

Terapi
Tatalaksana di IGD
IVFD Asering 12 tpm makro
Inj Ranitidin 1 amp
Inj Ketorolac 30
Inj Lasix 1 amp i.v
Konsul dr. Kasan, SpPD
Spironolacton 2mg 1-0-0
Hepaq 3x1
Urdafalk 2x1
USG abdomen
Cek Albumin
Restriksi cairan 3 gelas/hari