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UNIVERSIT DE MDECINE ET PHARMACIE

VICTOR BABE TIMIOARA


FACULT DE MDECINE GNRALE

CAHIER DE STAGE
PSYCHIATR
PSYCHIATRIE ADULTES
6me ANN
ANNE MDECINE GNRALE

Liana Dehelean

Ion Papav

Virgil Radu Entescu

Radu Romoan

Cristina Bredicean

Ctlina Giurgi-Oncu
Oncu

Traduction
raduction en franais Mdlina Cristanovici
1

Ce livre contient une synthse des informations utiles


guider ltudiant pendant le stage de psychiatrie et se prparer
pour lexamen pratique. Les notions thoriques sont
progressivement prsentes au commencement avec les
dfinitions des symptmes psychiatriques (glossaire des
dfinitions), puis avec linclusion des symptmes dans des
syndromes et finalement avec des informations supplmentaires
ncessaires
diagnostiquer un trouble psychique. Les
techniques de communication et dinvestigation prsentes sont
essentielles faire une anamnse complte et un examen
objectif psychiatrique de bonne qualit contenues dans le
dossier psychiatrique du patient. En mme temps, le livre
facilite les connections avec la pathologie interfrant avec la
psychiatrie (maladies neurologiques et toxicomanies). Chaque
trouble psychique important est exemplifi par des cas
cliniques. Les principes du traitement psychiatrique
mdicamenteux et psychothrapeutique sont illustrs utilisant
des schmas et figures imagins faciliter lapprentissage. Le
manuel offre aussi des exercices dautovaluation aprs chaque
section ainsi quau final.
Prof.univ.dr. POMPILIA DEHELEAN

ISBN 978-606-8456-00-3
2

UNIVERSIT DE MDECINE ET PHARMACIE


VICTOR BABE TIMIOARA
FACULT DE MDECINE GNRALE

CAHIER DE STAGE
PSYCHIATRIE ADULTES
VIme ANNE MDECINE GNRALE

MCF. Dr. Liana Dehelean


CT Dr. Virgil Radu Entescu
CT Dr. Cristina Bredicean
MA. Dr. Ion Papav
MA. Dr. Radu Romoan
MA. Dr. Ctlina Giurgi-Oncu

Traduction en franais par dr. Mdlina Cristanovici

Editura Victor Babe


Timioara, 2014

Editura Victor Babe


Piaa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timioara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: evb@umft.ro
www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru


Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecia: MANUALE
Coordonator colecie: Prof. univ. dr. Sorin Eugen Boia
Referent tiinific: Prof. univ. dr. Pompilia Dehelean

Indicativ CNCSIS: 324


2014 Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate.
Reproducerea parial sau integral a textului, pe orice suport, fr acordul
scris al autorilor este interzis i se va sanciona conform legilor n vigoare.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Cahier de stage psychiatrie adultes : VIme anne mdecine
gnrale / Liana Dehelean, Virgil Radu Entescu, Cristina
Bredicean, ... ; trad.: Mdlina Cristanovici. - Timioara :
Editura Victor Babe, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-8456-00-3
I. Dehelean, Liana
II. Entescu, Virgil Radu
III. Bredicean, Ana-Cristina
IV. Cristanovici, Mdlina (trad.)
159.9(075.8)

SOMMAIRE
I.
L'valuation des patients souffrant de troubles psychiques:
I.1. Les troubles psychiques
(MCF. Dr. Liana Dehelean)
I.2. Caractristiques de la fiche d'observation psychiatrique
(CT. Dr. Virgil Radu Entescu)
I.3. L'examen psychiatrique de l'adulte
(MA. Dr. Ion Papav, MCF. Dr. Liana Dehelean)
I.4. Investigations et tests psychologiques pour le patient
psychiatrique adulte
(MCF. Dr. Liana Dehelean)
Les principaux lments de syndromologie et nosologie en
psychiatrie:
II.1. Glossaire de dfinitions oprationnelles
(MCF. Dr. Liana Dehelean)
II.2. Les principaux syndromes psychiatriques
(MCF. Dr. Liana Dehelean)
II.3. Le diagnostic en psychiatrie
(MCF. Dr. Liana Dehelean)
II.4. La nosologie psychiatrique
(MCF. Dr. Liana Dehelean, MA. Dr. Radu Romoan,
MA. Dr. Ctlina Giurgi-Oncu)

7
9
14

21

II.

24
27
42
49

III.

Connexions entre la souffrance neurologique, psychiatrique et


celle induite par l'alcool et les autres drogues
III.1. pilepsies, syndromes neurologiques, tats confusionnels, dmences,
alcoolisme
(MCF. Dr. Liana Dehelean)
III.2. Les autres toxicomanies (Excluant lalcool)
(CT. Dr. Cristina Bredicean)

81

IV.

98

L'auto et l'htro-agressivit
(MCF. Dr. Liana Dehelean)

V.
Le management des patients avec troubles psychiques:
V.1. Stratgies thrapeutiques mdicamenteuses et
non-mdicamenteuses
(MCF. Dr. Liana Dehelean)
V.2. La rhabilitation psychosociale (RPS)
(CT. Dr. Cristina Bredicean, MA. Dr. Ion Papav)

95

102
113

VI.

Bibliographie

115

VII.

Abrviations

116

VIII.

Exercices

117

CHAPITRE I. L'VALUATION DES PATIENTS SOUFFRANT DE


TROUBLES PSYCHIQUES
OBJECTIFS PDAGOGIQUES:
1. L'ASSIMILATION DU CONCEPT DE TROUBLE MENTAL
2. APPRENDRE COMPLTER LA FICHE D'OBSERVATION
MDICALE
3. APPRENDRE LES PROCEDURES DE L'VALUATION DE
L'TAT MENTAL DE L'ADULTE
QUESTIONS POUR RFLCHIR
1. Quelle

est

votre

opinion

sur

les

malades

mentaux?

2. Selon

quels

critres

apprciez-vous

votre

sant

mentale?

3. Qu'attendriez-vous

comme

bnficiaire

de

services

de

sant

mentale?

EXERCICES:
1. Quels sont les plus frquents prjugs sur les maladies psychiques?
2. Essayez pendant 20 minutes un jeu de rle avec un autre copain et
choisissez librement de jouer lune le rle du patient et lautre le rle de
lexaminateur. Notez vos impressions et discutez-les avec le partenaire
de jeu.

I.1. LES TROUBLES PSYCHIQUES


La psychiatrie est la branche de la mdecine qui tudie et traite les
troubles mentaux. D au fait que, jusqu' prsent, on n'a pas trouv des
marqueurs diagnostiques organiques pour les maladies mentales on a prfr
utiliser le terme trouble mentale ou psychique au lieu de celui de maladie
mentale. Il ya deux outils pour la classification et la description des troubles
mentaux: la CIM (Classification internationale des maladies) labore par
l'Organisation Mondiale de la Sant et le DSM (Manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux) dvelopp par l'Association Amricaine de
Psychiatrie. Les troubles psychiques des adultes peuvent tre regroups en
quatre classes:
- Troubles de raction: raction aigu au stress, le trouble de stress posttraumatique, le trouble d'adaptation. La cause dterminante de ce type
de troubles mentaux est un traumatisme psychique (catastrophe
naturelle ou produite par les hommes) ou les changements durables qui
peuvent tre lis ou non au cycle normal de la vie qui exige un effort
d'adaptation (la grossesse, le dcs d'un membre de la famille,
l'migration).
- Troubles nvrotiques: troubles anxieux (le trouble panique, le trouble
d'anxit gnralise, les troubles phobiques, les troubles obsessionnels
compulsifs, le trouble dpressif rcurrent). Dans ce type de troubles
psychiques, ltiologie est plurifactorielle, il y a des facteurs
dclencheurs (vnements stressants de la vie) qui se superposent sur
une vulnrabilit personnelle (troubles de la personnalit).
- Les troubles psychotiques: la schizophrnie, les troubles schizo-affectifs,
les troubles dlirants persistants, les troubles psychotiques aigus et
transitoires, le trouble dpressif rcurrent, le trouble bipolaire. Dans ce
type de troubles psychiques, ltiologie est plurifactorielle, il y a des
facteurs dclencheurs (vnements stressants de la vie, consommation
de drogues) qui se superposent sur une vulnrabilit gntique. Le
patient psychotique perd le contact avec la ralit, il n'a aucune
conscience de la maladie et est rarement dispos suivre le traitement
prescrit.
- Les troubles de la personnalit sont caractriss par une accentuation
globale des traits de personnalit. Le patient est egosyntonique (content
avec soi-mme) et il a un comportement rigide, prvisible et
maladaptatif.
Outre ces quatre catgories, ils sont aussi dcrites dautres types de
pathologies en tenant compte de la sphre instinctuelle (par exemple, les
troubles alimentaires, les troubles de l'instinct sexuel), du contrle des
impulsions (la kleptomanie, la pyromanie, la trichotillomanie). Il y a aussi
une autre catgorie d'entits nosologiques qui ont toutefois un dterminisme

organique sr (l'arriration mentale et la dmence) ou qui sont induites par


des substances - drogues (les toxicomanies).
Les troubles psychiques peuvent survenir pendant un seul pisode de
maladie ou peuvent voluer travers plusieurs pisodes qui apparaissent et
se remettent avec le temps. Ces pisodes refltent la vulnrabilit
individuelle. Initialement, les pisodes peuvent se rsoudre spontanment,
fait qui dtermine le retard de la rfrence au mdecin. En cas de troubles
psychotiques, avec le temps, les pisodes seront de plus en plus difficiles
traiter, les rmissions seront incompltes (dfectueuses) et dtermineront
une croissance de la vulnrabilit de l'individu pour les rcurrences de la
maladie. Les troubles de la personnalit sont un type non-volutif de
pathologie psychiatrique.
Certains troubles mentaux se prsentent avec des symptmes qui
sont quivalentes la normalit (par exemple, la dpression a comme
quivalent dans la normalit la tristesse). Laspect pathologique est donn
par une intensit plus grande et une dure plus longue de la manifestation
(de l'ordre de plusieurs semaines ou mois). Dans ces circonstances, le
fonctionnement de lindividu au milieu de la famille, dans la socit, ou au
travail est srieusement affect. Il y a aussi dautres troubles mentaux qui
reprsentent seulement des formes attnues des troubles mentaux plus
importantes (par exemple, la cyclothymie et la dysthymie par rapport au
trouble bipolaire et au trouble dpressif rcurrent). De faon gnrale, les
troubles nvrotiques peuvent bnficier d'un traitement ambulatoire et
psychothrapie. L'hospitalisation est ncessaire, soit pour tablir un
diagnostique ou en cas d'une plus grande svrit du tableau clinique
(dpression accompagne par les ides suicidaires). Les troubles
psychotiques ncessitent l'hospitalisation durant les pisodes de maladie. Le
traitement des troubles psychotiques est principalement mdicamenteux.
Les troubles de la personnalit sont particulirement difficiles de traiter, la
psychothrapie ayant une efficacit discutable.
Les troubles psychiques peuvent quelquefois tre accompagns par
l'auto-agressivit ou l'htro-agressivit (une agressivit qui est dirige
envers les autres), mais ce n'est pas une rgle.
En conclusion, la pathologie psychiatrique se manifeste par des
entits nosologiques qui s'appellent troubles psychiques ou troubles
mentaux dont on n'a pas pu prouver comme cause l'existence daucun
substrat organique et aucun marqueur diagnostic spcifique. Cette
pathologie n'est pas le rsultat d'une simulation prmdite, ne peut pas tre
attribue une maladie organique, ni cause de l'intoxication (ou sevrage)
aux drogues, mdicaments ou autres substances toxiques. L'intensit des
symptmes est suffisamment grande pour produire l'altration du
fonctionnement de l'individu au milieu de sa famille, dans la socit, en
plan scolaire ou professionnel.

I.2. CARACTRISTIQUES DE LA FICHE D'OBSERVATION


PSYCHIATRIQUE
La fiche d'observation clinique gnrale utilise dans les units
psychiatriques hospitalires est le plus important document mdical,
contenant toutes les informations qui concernent les patients hospitaliss en
ce service. La fiche d'observation a trois caractristiques importantes: est un
document mdico-scientifique, mdico-judiciaire et comptable. En plus de
la fiche d'observation clinique gnrale, dans le systme national de sant a
t introduite depuis 2003 la collecte lectronique obligatoire d'informations
cliniques sur les patients de tous les hpitaux de la Roumanie. La fiche
d'observation psychiatrique contient, outre que les rubriques communes
avec les autres spcialits, des rubriques spcifiques qui permettent la
collecte d'informations qui compltent l'image du patient dune manire
diachronique biographique et aussi contribue la ralisation dune
description du cadre familial et du microgroupe socioculturel d'o le patient
provient.
Dans la premire partie de la fiche d'observation sont compltes
les donnes d'identification du patient avec un intrt limit et relatif dans le
dveloppement de l'algorithme de diagnostique:
- Le nom du patient peut quelquefois indiquer l'origine
ethnique de la personne, mentionnant que certains aspects
psychopathologiques surviennent plus frquemment dans
certains groupes ethniques (par exemple, la dpression et le
suicide dans la population hongroise et syndrome Ganser dans
l'ethnie Romme).
- Date de naissance: le dbut de certains troubles psychiques est
en corrlation avec certains groupes d'ge (par exemple,
l'apparition de la schizophrnie un ge plus jeune ou
l'apparition de la dmence neurodgnrative chez les
personnes ges);
- Adresse du domicile laquelle il convient d'ajouter un numro
de tlphone lorsquon veut contacter les soignants en ce qui
regarde les troubles mentaux de type de d'intensit nvrotique
on a observ une distribution plus frquente des troubles
anxieux chez les personnes qui proviennent des zones urbaines,
tandis que les troubles somatoformes sont plus frquents dans
les zones rurales avec un faible niveau d'ducation;
- Profession et lieu du travail: l'existence d'un emploi peut tre un
indicateur d'une meilleure fonctionnalit professionnelle
prmorbide;
- Le niveau d'ducation;
- Les documents d'identit;
- Le statut et la catgorie d'assurance mdicale;
9

1. Type d'hospitalisation hospitalisation d'urgence, rfrence du


mdecin de famille ou d'ambulatoire de spcialit etc.
2. Critres d'hospitalisation l'urgence, le diagnostic, le traitement etc.
3. Diagnostic de rfrence effectu par le mdecin qui renvoie le patient
l'hpital psychiatrique; en cas de dbuts d'un trouble psychique ou des
diagnostics poss par d'autres spcialistes que les psychiatres, la validit
de ces diagnostics peut-tre plus diminue;
4. Diagnostic l'admission - est effectu par un spcialiste psychiatre qui
s'occupe du cas depuis sa prsentation l'hpital.
5. Diagnostic en 72 heures - appartient au mdecin qui s'occupe du cas;
6. Diagnostic la sortie - contiendra:
- Le diagnostic principal reprsente le diagnostic qui a dtermin
l'hospitalisation du patient et contient deux perspectives: une
perspective transversale lie au diagnostic de l'pisode actuel
(par exemple, Episode manique sans symptmes psychotiques)
et une perspective longitudinale (dans le cas de multiples
pisodes) lie au trouble dans lequel survient l'pisode actuel
(c'est dire dans ce cas, le trouble bipolaire).
- Les diagnostics secondaires: peuvent tre la fois psychiatriques
(par exemple, le trouble de la personnalit anankastique) et
mdico-chirurgicales (par exemple, ulcre gastroduodnal).
- LA CLASSIFICATION DIAGNOSTIQUE DOIT TRE EN
CONFORMIT AVEC LE MANUEL DE DIAGNOSTIC CIM-10 DE L'OMS (Classification internationale des maladies,
10e dition).
7. Dans la rubrique intitule Motifs de l'hospitalisation on prcisera
comment le patient a t renvoy vers la clinique psychiatrique et le type
d'hospitalisation, si le patient est admis volontairement, on spcifie qui
sont les personnes qui accompagnaient le patient l'hpital (il est parfois
ncessaire de les contacter pour nous donner plus d'informations sur
l'tat du patient avant lhospitalisation) et on prcise quel est le tableau
clinique au moment de ladmission qui se compose des symptmes
subjectifs et des signes objectives du comportement.
Pendant l'anamnse on remplira toutes les rubriques suivantes qui sont
communes dans toutes les spcialits cliniques:
8. Les antcdents familiaux pathologiques on enregistrera toutes les
troubles psychiatriques et mdicaux chroniques duquel souffrent ou ont
souffert tous les parents de sang du patient. En particulier, cause du
statut stigmatisant qu'il apporte on posera des questions sur les cas de
suicide et la dpendance l'thanol dans la famille du patient.
9. Antcdents personnels - physiologiques (naissance, dveloppement
psychomoteur, la traverse des priodes de crise biopsychologique, la
menarche, les cycles, les grossesses, les naissances, les avortements) et

10

pathologiques (troubles du dveloppement, maladies somatiques,


traumatismes crniens, etc.)
10. Conditions de vie et de travail on prendra note du nombre des
membres de la famille, du type de logement, le nombre des chambres et
si le patient habite dans des bonnes conditions (si la maison est chauffe,
s'il y a de l'eau chaude ou d'autres facilits); on va aussi mentionner
quelles sont les conditions de travail (par exemple, le travail dans
plusieurs changes ou s'il est contraint supporter les intempries ou
autre type de stress).
11. Comportements (tabagisme, alcool, etc.) on va prciser le nombre,
le type et la frquence de la consommation de cigarettes et la quantit, la
qualit et la frquence de la consommation des boissons alcoolises.
12. Mdicaments administrs avant l'admission (y compris les
mdicaments hormonales et les immunosuppresseurs) on enregistrera
les mdicaments administrs en ambulatoire pour toutes les maladies
dont le patient souffre. On tiendra compte aussi de la possibilit que
certaines prparations mdicinales favorisent l'mergence de certaines
symptmes ou de troubles psychiatriques (par exemple, l'interfron
alpha et la prednisone peut conduire une dpression d'intensit
variable) et de la perspective d'interactions mdicamenteuses possibles
si le patient suit d'autres traitements (traitement par isoniazide,
anticoagulants oraux).
13. Lhistoire de la maladie - sera structure en fonction du nombre
d'pisodes jusqu' prsent:
- S'il s'agit d'un premier pisode on va prciser depuis combien de
temps et de quelle faon le dbut s'est produit (brusque, soudain
ou lent, insidieux) et si on trouve des lments dclencheurs (par
exemple, les vnements stressants de la vie, changement dans la
vie, etc.); on va laborer une liste gnrale des symptmes et on
va apprcier leur intensit en dynamique par intervalles de temps
de 2-3 jours pendant toute l'hospitalisation (par exemple, svre
+ + +, modr + +, faible +, prsence discutable + / -, aucun
symptme -).
- Si le patient a eu plusieurs pisodes prcdents du mme trouble
psychiatrique, on va noter le dbut du trouble en question (le
premier pisode), la dure, de quelle faon le dbut s'est produit
et s'il y avait des lments dclencheurs, puis on va mentionner
les pisodes suivants, leur conditionnement, le dbut, le tableau
clinique (liste des symptmes, dure et intensit), les
hospitalisations, la rponse et l'adhrence thrapeutique; les
intervalles entre les pisodes - incluant le traitement d'entretien,
apparition d'incapacits ou les restrictions la participation
sociale; en fin de compte on dcrira l'pisode actuel dbut, les
circonstances d'apparition, l'volution jusqu' l'examen
11

psychiatrique avec l'laboration d'une liste des symptmes (en


notant leur intensit en dynamique).
14. Examen clinique gnral, les examens paracliniques et l'examen de
l'tat mental actuel (qui sera discut plus tard)
15. Diagnostic dtape
16. Stratgie thrapeutique
17. Programme individualis de rintgration sociale et professionnelle
18. picrise - indiquant le gestionnaire du cas, le lieu de surveillance
ambulatoire et les recommandations thrapeutiques la dcharge.
Toujours en faisant part de l'anamnse et des donnes biographiques, il y
a des rubriques spcifiques qui sont utilises seulement dans la fiche
d'observation clinique psychiatrique:
19. La famille dorigine on va noter les informations suivantes:
- La rgion historique/le comt o le patient est n, si le patient
provient d'une famille lgalement tablie, le nombre des frres et
l'ordre de leur naissance;
- On dcrit la mre son ge la naissance du patient, son
temprament et son occupation. On va demander aussi si le
patient connait les dtailles sur sa naissance (complications
prinatales) et sur son dveloppement psychomoteur (retard de
langage, de marcher, difficults instrumentales l'cole primaire
difficults apprendre lire, crire et calculer, etc.);
- On dcrit le pre - son ge la naissance du patient, son
temprament et son occupation;
- Il est noter comment le patient a aperu la relation conjugale
des parents (harmonieuse ou dysharmonique - par exemple,
beaucoup de conflits);
- On remarquera comment est alle la relation du patient avec les
autres membres de la famille - avec les parents, les frres et les
surs (harmonieuse ou dysharmonique par exemple, si l'un des
parents a t hyper-punitif ou hostile avec le patient, etc.);
20. Le cycle d'instruction sera dcompose en cycles scolaires - primaire,
secondaire et ventuellement universitaire; la seule manire objective
d'valuer les rsultats scolaires sera tenir compte des notes obtenues par
le patient, car, cause de sa condition psychique, ceci peut soit se sousestimer en rtrospective (par exemple, pendant la dpression), soit se
surestimer (par exemple pendant un pisode manique).
21. La voie professionnelle - seront lists tous les emplois pris jusqu'au
prsent et ventuellement pourquoi le patient a chang plusieurs emplois
(par exemple, l'alcool ou le temprament problmatique du patient).
22. Les relations rotiques et affectives on mentionnera l'ge auquel le
patient a commenc les relations sexuelles; si les relations de couple on
t durables ou, au contraire, sil sennuyait rapidement dans une
relation (par exemple, les personnalits borderline).
12

23. La famille propre on notera l'ge auquel le patient s'est mari, l'ge
de son partenaire, la motivation derrire la dcision de se marier (pour
l'amour, la demande des parents, etc.) et comment le mariage este all
(harmonieux ou dysharmonique); s'il a eu d'autres mariages on
demandera pourquoi il a divorc son ancien partenaire (par exemple,
l'alcool ou le temprament problmatique du patient ou celui du
partenaire de couple);
24. Le service militaire pour les hommes appartenant aux gnrations
lorsque le service militaire tait obligatoire, on va noter s'il a t
entirement accompli, comment le patient s'est adapt au rgime
militaire (par exemple, s'il a eu des manifestations ractives comme
l'anxit ou la dpression au dbut du service); si le patient n'est pas t
incorpor dans l'arme on va noter les raisons (par exemple des raisons
mdicales, mme de nature psychiatrique).
25. Personnalit prmorbide - cette rubrique est gnralement base sur
l'auto-description, on crira tous les traits de personnalit du patient, il
est prfrable complter le tableau de la personnalit du patient avec les
informations obtenues des parents, il est trs possible que le patient ne
reconnaisse pas des traits de personnalit ngatifs, parfois on peut
prendre notes aussi sur les passe-temps du patient qui peuvent fournir
des informations limites sur la structure de caractre de celui-ci (par
exemple, la prfrence pour les activits solitaires du personnes avec des
traits schizodes).
26. Les vnements stressants de la vie on notera les vnements
importants de la vie du patient, on peut les diviser en vnements de
type perte significative (relle ou symbolique) qui rendent le patient
vulnrable pour la dpression et les vnements de type danger qui
peuvent vulnrabiliser l'anxit.

13

I.3. L'EXAMEN PSYCHIATRIQUE DE L'ADULTE


L'examen psychique se rfre la description l'tat mental du patient
au moment de l'valuation. Il constitue un lment important de la fiche
d'observation psychiatrique et une de ses caractristiques. Un examen de
l'tat mental du patient prend en moyenne environ 30-40 minutes.
L'examen psychique se compose des lments suivants:
I.
La description gnrale du patient
Le comportement non verbal:
o Vtements
o Les couleurs utiliss: noir, gris dans la dpression;
couleurs claires dans la manie.
o Combinaisons
inhabituelles/bizarres
dans
la
schizophrnie (parfois avec des accessoires insolites qui ont une
signification symbolique par exemple, une charpe sur son front comme
un symbole de la royaut.) et dans la personnalit schizode ou la dmence
(indiquant apraxie);
o Incompatible avec lge - peut indiquer une
immaturit affective;
o Incompatible avec le genre les transsexuels et
transvestis

L'hygine corporelle souvent nglige dans la


dpression (parfois), la schizophrnie, la dmence ou chez les alcooliques.

La marche: inhabituellement lente (dpression)


inhabituellement rapide (manie).

Expressivit mimique-gestuelle
o Agitation psychomotrice: l'anxit, la manie, le
delirium, agitation catatonique;
o Inhibition psychomotrice: la dpression, la stupeur
catatonique;
o Strotypies, persvrances;
o chomimie, chopraxie, cholalie - schizophrnie
catatonique;
o Manirismes: schizophrnie dsorganise;
o Ractions extrapyramidales aux neuroleptiques
incisifs: tremblement, akathisie, dyskinsie tardive.
La posture l'expression non-verbale de l'affect:

La posture dpressive: la tte penche, les yeux


baisss, les mains sur les genoux, facis aux coins baisss;

La posture anxieuse: allure tendue, facis crisp;

La catalepsie dans la stupeur catatonique: la


flexibilit cireuse avec la tte ou la main qui restent longtemps dans la
position que l'examinateur imprime mme si celle-ci est inconfortable ;
14


La dystonie aigu: contractions musculaires
prolonges de type opistotonos, trismus, torticolis, crises oculogyres;
Les facteurs qui interviennent pendant le cours de
lexamen: l'hyperactivit (par exemple, dans la manie), le ngativisme
verbal, la diminution de la capacit de concentration de l'attention, la
distractibilit de l'attention, l'attitude envers l'examinateur (par exemple, la
mfiance, l'essai de changer de rles, l'ambivalence, l'ambitendance), la
cohrence du discours (gravement affecte en cas de manie ou de
schizophrnie).
La ralisation du contact psychique dpend de:
L'attitude du patient envers le mdecin qui peut tre:
attitude de coopration, vasive (le patient vite donner des rponses
claires), hostile, agressive, vindicative;
L'attitude du mdecin envers le patient: lie la qualit
des services mdicaux;
II.
Le langage et le discours: la spontanit, la vitesse de
rponse, le vocabulaire, le ton de la voix, la qualit du discours, les
soliloques (dialogue hallucinatoire), les nologismes (le patient invente de
nouveaux mots), la salade de mots (dans la manie et la schizophrnie), la
pauvret du discours (dans la schizophrnie).
III.
Le sommeil et le coucher

Les insomnies - d'endormissement dans l'anxit ou


rveil prcoce avec difficult ou impossibilit dendormissement dans la
dpression ;

L'hypersomnie: par exemple la narcolepsie;

Les parasomnies (troubles qualitatives): par exemple,


le somnambulisme, le pavor nocturnis, les cauchemars.
IV.
La conscience de la maladie: prsente (dans les nvroses)
ou absente (dans les psychoses mme si le patient reconnait la prsence
d'hallucinations acoustiques-verbales insultantes et le dlire paranode qui
sont des symptmes tourmentantes, il n'admet pas sa maladie).
V.
L'examen psychique des niveaux fonctionnels
1. Le champ actuel de la conscience: Le degr de vigilance
(par exemple, diminu dans lobnubilation); La conscience de soi et de
l'environnement - l'orientation temporale-spatiale et allopsychique;
2. Le niveau instinctuel
a)
L'instinct alimentaire:

l'anorexie/l'hyperphagie/la

boulimie;
b)

L'instinct sexuel: les dysfonctions sexuelles, les

c)
d)

L'instinct vitale: la tentative suicidaire;


L'instinct grgaire;

paraphilies;

15

Contact social diminu, isolement social: dans la


dpression et la schizophrnie;
Contact social augment, hyper-sociabilit: dans la
manie.

Comportement social inappropri: dans le retard


mental, la dmence, les tats confusionnels de nature organique;
e)
L'instinct maternel: l'abandon/l'infanticide.
3. Niveau affectif

Les troubles quantitatifs: la dpression, la manie,


l'anxit, les phobies;

Les troubles qualitatifs: la discordance affective,


l'ambivalence affective, l'inversion affective;
4. Niveau cognitif-intellectuel
a)
L'attention (la prosexie) a comme attributs: la
concentration la dispersion, la persistance la mobilit;
L'hypoprosexie de concentration et persistance (dans
la dpression et l'anxit) / de dispersion et mobilit (dans la dpression);
L'hyperprosexie de concentration et persistance (dans
la dpression - pour les vnements ngatifs et pour sa propre souffrance) /
de dispersion et mobilit (dans la manie et l'anxit).
b)
La perception
Les
troubles
quantitatifs:
L'hypoesthsie
(l'obnubilation, tats confusionnels, dficit d'organes sensoriels, fatigue);
L'hyperesthsie (la migraine);
Les troubles qualitatifs:
o
L'illusion: perception avec objet mais sans
isomorphisme (avec l'attribution d'une autre signification l'objet): l'tat
hypnagogique, hypnopompique, mais aussi en pathologie - dans la
schizophrnie - l'illusion de schma corporel;
o
L'hallucination: perception claire, en dehors
du corps, sans objet et sans critique, peuvent tre visuelles, auditives
(appellatives, qui commentent les actes du patient, impratives, insultantes),
tactiles, olfactives, gustatives - dans la schizophrnie;
o
Les pseudo-hallucinations: perception claire
dans l'intrieur du corps, sans objet et sans critique - dans la schizophrnie;
L'hallucinose: perception claire, au dehors du corps, sans
objets mais avec critique - les personnes ges souffrant
d'athrosclrose
c)
La mmoire: Les hypomnsies de la fixation (dans
la dpression ou l'anxit) / de l'vocation (l'obnubilation, la dpression);

16

Les amnsies - dans la dmence; Les hypermnsies de la fixation (ne sont


pas pathologiques) / de l'vocation (la manie, les toxicomanies).
d)
La pense
Les troubles quantitatifs: la fuite d'ides (la manie); la
bradypsychie (la dpression, l'intoxication l'thanol); le barrage mental
(dans la schizophrnie) interruption brutale du discours du sujet au cours
d'une phrase; le mentisme l'apparition soudaine d'un grand nombre de
penses qui se droulent sans contrle.

Les troubles qualitatifs:


o
L'ide
obsessionnelle
(le
trouble
obsessionnel-compulsif, ruminations dpressives, dans la schizophrnie
ayant un caractre bizarre);
o
L'ide dlirante: conviction pathologique, sans
substrat rel, qui ne peut pas tre contre par des arguments logiques et qui a
un caractre parasitaire. (Par exemple, le dlire de perscution, de prjudice,
d'empoisonnement dans la schizophrnie), le dlire de culpabilit,
d'incapacit, d'inutilit dans la dpression);
o
L'ide prvalent: dmarre partir d'un fait
rel, mais qui capture toutes les proccupations, les arguments logiques sont
reconnus et accepts.
Les troubles formelles: la pense digressive (discours
avec beaucoup de digressions mais avec le retour au thme d'origine),
circonstancielle (il y a une forte adhsion au sujet du discours), la
dissociation ido-verbale (la pense perd sa cohrence);
e) L'intelligence - mesure par le QI (normale: 70-130).
5. Le niveau volitif: se rfre la dlibration, la dcision, la
puissance d'agir et la persvrance - L'incapacit de prendre des dcisions;
L'impulsivit (l'absence de dlibration); L'aboulie (absence de la volont).
6. Le niveau spirituel et des valeurs la conscience morale
l'ensemble des valeurs et des normes morales qui soustendent le fonctionnement social.
a) L'absence de la conscience morale dans le trouble de la
personnalit antisociale.
b) L'estime de soi diminue (dpression) ou leve (manie).

17

L'EXAMEN PSYCHIQUE
Rgles gnrales:
1. L'examen psychique est prcd par un examen somatique du patient et
est complt avec de divers tests de laboratoire et des explorations de
neuroimagerie afin d'exclure une pathologie organique et celle induite
par la consommation des drogues.
2. Afin d'viter de perdre des symptmes pertinents, fait qui peut
dterminer un examen psychique et un diagnostic incomplet, on trouve
utile d'examiner les patients selon les niveaux fonctionnels: niveau
instinctuel, affectif, cognitif, volitif et spirituel et des valeurs.
3. On cherche pour les syndromes principaux: anxieux/phobique,
dpressif/maniaque, obsessionnel-compulsif, hallucinatoire, dlirant, etc.
4. L'anamnse est faite au mme temps avec l'examen objectif
psychiatrique (le dialogue avec le patient est fait simultanment avec
l'observation du langage non verbal: l'attitude, la posture, l'hygine, la
mimique, etc.) Par exemple, la prsence des hallucinations ou du dlire
peut tre suggre par le comportement du patient motiv hallucinatoire
ou dlirant.
5. L'anamnse doit tre complte par l'htro-anamnse (informations
obtenues de gens qui connaissent le patient) pour valider ou pour
complter les donnes provenant des patients. Cela est important en cas
des patients psychotiques qui dissimulent ou nient les symptmes
psychotiques, en cas des patients toxicomanes qui rduisent au
minimum ou qui nient leur comportement toxicomane ou en cas des
patients avec des troubles de la personnalit qui peuvent simuler
(patients avec un trouble de la personnalit antisociale) ou amplifier
(patients avec un trouble de la personnalit histrionique) le tableau
clinique.
6. L'investigation des symptmes psychotiques ou des problmes lis la
consommation des drogues posent les problmes suivants:
a. Le patient n'a pas conscience de sa maladie, donc il ne peut pas
signaler spontanment ses symptmes
b. Le patient n'a pas confiance en le mdecin et dissimule (cache)
ou nie les symptmes.
c. Le patient est visiblement hostile envers le psychiatre, il ne
coopre pas, donne des rponses vagues, vasives ou nie les
symptmes.
Dans ces cas, le tact, la patience et la persvrance du mdecin sont
importantes et aussi l'habilit de mettre en corrlation les
informations obtenues du patient avec celles offertes par les
soignants, les amis, les collgues et les voisins.

18

7. L'examinateur doit adapter:


a. La tonalit et le rythme des questions selon l'humeur du patient
b. Les questions qu'il pose selon le niveau de comprhension et la
culture gnrale du patient
8. La patient peut considrer certaines questions sur les relations intimes, la
consommation des drogues, les ides suicidaires ou les symptmes
tranges (psychotiques) comme offensantes ou trop directes. Alors,
cet gard, elles peuvent tre reformules ou prcdes par des lments
d'introduction pour attnuer les effets indsirables (par exemple,
certaines personnes consomment de l'alcool pour chapper la tristesse).
9. Les questions doivent tre ouvertes au dbut pour laisser le patient
donner les dtails.
10. Prendre des notes sur les mots et les expressions du patient est
important, mais on doit payer attention le faire dans une manire qui
nveille pas les soupons du patient.
11. Lorsquon examine les ides dlirantes on doit tenir compte de l'origine
culturelle du patient, cest dire des traditions et des croyances dans
lesquelles il a grandi et qu'il respecte. C'est pourquoi les informations
provenant des personnes autour du patient sont indispensables.
12. L'approche des symptmes dlirants et hallucinatoires doit tre faite
travers une attitude de neutralit bienveillante. L'examinateur montre
de la patience et est srieux lorsque le patient dcrit ses expriences
hallucinatoires ou expose leurs croyances dlirantes. L'examinateur peut
demander d'explications supplmentaires ou peut exprimer son
tonnement vis vis des expriences ou des ides bizarres du patient,
mais sans exprimer clairement son dsaccord ou son accord avec eux.

19

L'EXAMEN PSYCHIQUE OBJECTIF


Niveau

Fonctions
investigues
Champ
Le degr de vigilance
actuel de La conscience de soi
conscience et de l'environnement

Symptmes

Insomnies, obnubilation,
cauchemars
Orientation temporale-spatiale
auto- et allo-psychique
Niveau
Linstinct
Anorexie / hyperphagie / boulimie
instinctuel alimentaire
Dysfonctions sexuelles,
Linstinct sexuel
paraphilies
Linstinct vital
Tentative de suicide
Linstinct grgaire
Isolation sociale/sociabilit
Linstinct maternel
Abandon/infanticide
Niveau
Disposition affective Dpression, manie, anxit,
affectif
de fond
phobies, irritabilit
Ractions affectives
Hyper/hypo-expressivit affective
Labilit affective, discordance
affective
Ambivalence affective, Inversion
affective
Niveau
Lattention
Hypo / hyperprosexie
cognitifLa perception
Illusions, hallucinations
intellectuel La mmoire
Hypo/hypermnsies de la
fixation/de lvocation
La pense
Cohrence (dissociation), fluidit
(barrage mental), volume (la
pression des penses, le
mentisme), vitesse (tachy/bradipsychie), le degr d'abstraction,
contenu (dlire, obsessions,
strotypies)
Lintelligence
Vocabulaire, niveau d'ducation
Niveau
Dlibration,
Incapacit prendre des dcisions
volitionnel dcision, puissance
L'impulsivit (absence de la
dagir et de
dlibration)
persvrance
Aboulie (manque de volont)
Niveau
Les normes morales, L'absence de la conscience morale
spirituel et le comportement
L'estime de soi (la culpabilit ou la
des valeurs social, la crativit
mgalomanie)

20

I.4. INVESTIGATIONS ET TESTS PSYCHOLOGIQUES


POUR LE PATIENT PSYCHIATRIQUE ADULTE
Dans la pratique psychiatrique, on utilise plusieurs tests psychologiques afin
de clarifier le diagnostic lorsque linformation obtenue de lanamnse,
lhtro-anamnse, lexamen objectif ou les examens de laboratoire et la
neuroimagerie sont insuffisants ou contradictoires pour exclure une
pathologie organique ou induite par la consommation des substances.
Les tests psychologiques sont des plusieurs catgories:
- Les tests projectifs (Rorschach, Szondi) sont utiles lorsque le
diagnostic est incertain et les informations fournies travers de
lanamnse et de lhtro-anamnse ne sont pas claires: ils
fournissent des indices de psychose ou dexistence dune pathologie
organique.
- Les tests cognitifs tudient les fonctions cognitives du cortex
prfrontal (les fonctions excutives, la mmoire de travail, etc.). Ils
sont utiliss particulirement chez les patients psychotiques
(schizophrnie, trouble bipolaire);
- Tests d'intelligence (matrices progressives de Raven, Wechsler
Adult Intelligence Scale)
- Dficit des fonctions cognitives: Bender-Gestalt, le test Rey de la
figure complexe
Il y a aussi les chelles pour quantifier l'intensit des symptmes et la
rponse au traitement. Ces instruments peuvent viser soit la
psychopathologie
gnrale
(l'chelle abrge
d'apprciation
psychiatrique - Brief Psychiatric Rating Scale BPRS) ou la
psychopathologie spcifique:
- La dpression: les chelles d'auto-valuation (Beck Dpression
Inventory) ou dhtro-valuation (Hamilton Dpression Rating
Scale, HAM-D, Montgomery-Asberg Dpression Rating ScaleMADRS)
- L'anxit: Hamilton Anxiety Scale HAM-A
- Les obsessions et les compulsions: YaleBrown Obsessive
Compulsive Scale - YBOCS
- Les dficits cognitifs: Mini Mental State Examination - MMSE
- Les symptmes de la schizophrnie: chelle d'valuation des
symptmes positifs et ngatifs de la schizophrnie PANSS
- Les traits de personnalit: Personality Assessment Schedule - PAS,
Minnesota Multiphasic Personality Inventory MMPI

21

Les tests de laboratoire sont effectus pour:


- exclure une maladie organique (notamment du systme endocrinien):
les hormones thyrodiennes
- dtecter la consommation de substances psycho-actives (tests
sanguins et urinaires toxicologiques)
- mettre en vidence les consquences de la consommation chronique
d'alcool (gamma GTP, transaminases, anmie macrocytaire)
- mettre en vidence les effets secondaires de mdicaments
psychotropes (modifications de la formule sanguine, transaminases,
les taux de prolactine)
Les examens lectrophysiologiques les plus utiliss sont
l'lectroencphalographie (EEG) et l'lectrocardiogramme (ECG). Parfois,
la polysomnographie est utile.
- L'EEG est utile pour retracer des lments irritatifs et les ondes
lentes qui indiquent une pathologie organique (pilepsie, tumeurs).
- LECG limine les maladies cardiaques (les tachyarythmies) et met
en vidence les effets ngatifs potentiels des mdicaments
psychotropes (le risque du syndrome long QTc avec linstallation de
la torsade de pointes).
- La polysomnographie est principalement utilise dans la recherche.
Elle met en lumire les changements dans l'architecture du sommeil
(une diminution de la latence du sommeil paradoxal - REM, le
rapport sommeil REM et non-REM).
Limagerie crbrale est utile pour exclure la pathologie organique
(tumeurs, abcs, kystes, accident vasculaire crbral, lsions crbrales
traumatiques, hydrocphalie pression normale, dmylinisation).
- L'imagerie par rsonance magntique a l'avantage d'une meilleure
rsolution et l'absence de radiations, mais il est trs coteux.
- La tomodensitomtrie est moins coteuse, mais a une rsolution
infrieure. Il est particulirement utile pour mettre en vidence la
pathologie vasculaire crbrale (les accidents vasculaires crbraux
ischmiques apparaissent comme des formations hypodenses, tandis
que les accidents vasculaires crbraux hmorragiques apparaissent
comme des lsions hyperdenses).
- La neuroimagerie crbrale fonctionnelle (TEP, SPECT) montre la
fonctionnalit de diffrentes rgions du cerveau et sont
principalement utiliss dans la recherche.
En cas de dmence, la tomographie crbrale rvle une atrophie
corticale (llargissement de l'espace entre le crne et le cerveau, la
dilatation ventriculaire, llargissement des rainures entre les gyrus du
cerveau) qui peut tre principalement temporo-parito-occipitale
(maladie d'Alzheimer) ou essentiellement frontale (dmence frontale
Pick).

22

CHAPITRE II. LES PRINCIPAUX LMENTS DE


SYNDROMOLOGIE ET NOSOLOGIE EN PSYCHIATRIE
SOMMAIRE:

GLOSSAIRE DES DFINITIONS OPRATIONNELLES


LES PRINCIPAUX SYNDROMES PSYCHIATRIQUES
LE DIAGNOSTIC EN PSYCHIATRIE
LA NOSOLOGIE PSYCHIATRIQUE

23

II.1. GLOSSAIRE DE DFINITIONS OPRATIONNELLES


ABOULIE: absence de la volont
AGITATION: tat caractris par forte inquitude psychomotrice
dsordonne, sans un but, mais perturbatrice, accompagne ou pas par
lagressivit verbale ou physique
AGORAPHOBIE: crainte de se trouver dans une situation ou dans un
endroit do le sujet ne peut pas s'chapper, ni tre sauv sil a une attaque
de panique (peur dagglomration, des moyens de transport, des tunnels, des
ponts, la peur d'tre loin de la maison lenvironnement qui offre la
scurit)
AKATHISIE: agitation psychomotrice induite par le traitement
neuroleptique
ALOGIE: la pauvret du discours au niveau du contenu d'informations
AMBIVALENCE AFFECTIVE: la prsence simultane de deux sentiments
contraires chez le mme sujet
ANHDONIE: perte de la capacit de jouir dans les situations qui,
auparavant, faisaient plaisir au sujet
ANXIT: crainte sans objet. Elle se rfre l'anticipation d'un danger
imminent, mais qui ne peut pas tre identifi par le sujet.
ATTAQUE DE PANIQUE: court pisode de crainte intense et paroxystique
accompagne par des symptmes vgtatifs
AUTOMATISME MENTAL: la conviction selon laquelle les sentiments,
les penses et les actions nappartiennent plus au sujet et lui sont imposes,
contraire sa volont, de l'extrieur (dlire d'influence xnopathique). Il est
souvent associ avec la perte de lintimit personnelle des penses (l'cho de
la pense ou le vol de la pense, etc.)
BARRAGE MENTAL: interruption brusque du flux idationnel sans
aucune cause extrieure. Il peut tre associ des sentiments de vol de la
pense.
BOULIMIE: ingestion brutale d'une grande quantit d'aliments, (parfois
sucres) dans une courte priode de temps.
COMPULSIONS: contraintes internes (actes) qui ont un caractre rptitif
et rituel et qui sont employs comme un mcanisme de lutte contre les
obsessions ou pour prvenir un vnement ngatif dans l'avenir.
CONFABULATION: le remplissage compensatoire d'une lacune mnsique
avec des lments invents de l'imagination, mai qui sont perues comme
relles par le sujet (lhallucination des mmoires)
DELIRIUM: au sens restreint = tat confus-onirique aigu et rversible
caractris par la dsorientation prdominant temporale et spatiale,
hallucinations visuelles ou scnes ressemblantes aux rves, anxit et
agitation psychomotrice. En manire gnrale = tat confusionnel.
DLIRE: conviction pathologique, absolue, sans substrat rel, qui ne peut
jamais tre contre par des arguments logiques et qui survient en tat de
24

conscience claire. Si les convictions du sujet sont partages par la


communaut laquelle il appartient, ayant donc un caractre culturel ou
religieux, on ne peut pas mettre le diagnostic de dlire
DLIRE PARANODE: dlire avec de thmes de perscution
DPERSONNALISATION: sentiment trange de modification du propre
corps, de dtachement de son corps ou de ses sentiments et ses motions
DRALISATION: le sujet peroit l'environnement comme irrel, tout
semble sombre, artificiel ou mort. Les gens sont perus comme artificiels,
dvitalises
DISCORDANCE AFFECTIVE: ractions affectives paradoxales,
incongrues la nature du stimulus (joie aprs des nouvelles tristes, tristesse
aprs des bonnes nouvelles).
DISSOCIATION DU CHAMP ACTUEL DE CONSCIENCE: la
dsintgration de lunit fonctionnelle qui existe entre les perceptions, la
mmoire, la conscience de soi et l'environnement et le comportement
moteur du sujet. Les troubles dissociatifs sont: la dpersonnalisation, la
dralisation, l'amnsie dissociative, la fugue dissociative et la stupeur
dissociative
DISSOCIATION (DSORGANISATION) IDO-VERBALE: incohrence
la fois en termes des ides et verbale (le sujet saute d'une ide l'autre
sans tre capable d'expliquer le lien logique entre les ides)
DYSMORPHOPHOBIE: concerne lapparence corporelle, est une
perception modifie de son propre aspect qui est peru comme laid
DYSPHORIE : mauvais humeur avec sentiment dirritabilit
CHOPRAXIE, CHOLALIE, CHOMIMIE: limitation des gestes, des
mots et de la mimique d'autres personnes
GODYSTONIE et GOSYNTONIE: sentiment d'insatisfaction,
respectivement de satisfaction avec soi-mme.
FLEXIBILIT CIREUSE: maintien longtemps d'une position imprime
passivement. Est associ l'hypertonie (rigidit).
FUITE DES IDES: discours apparemment incohrent secondaire
l'incapacit du sujet de parler dans le mme temps quil pense.
HALLUCINATIONS: perceptions sans objet percevoir, conues au dehors
du corps et qui ne sont pas critiques par le sujet
HUMEUR DLIRANTE: humeur anxieux qui prcde l'installation d'un
dlire (et alors il est secondaire aux perceptions tranges des changements
environnementaux et de son propre corps)
HYPERMOTIVIT: raction motionnelle disproportionne par rapport
l'intensit du stimulus.
HYPOPROSEXIE de concentration: diminution de la capacit de concentrer
lattention
ILLUSIONS: perceptions avec objet percevoir, mais avec la distorsion de
lobjet en termes de sa forme, sa taille, la relation figure/fond, pouvant
gnrer une fausse identification de l'objet. Elles sont critiques par le sujet.
25

INVERSION AFFECTIVE : transformation injustifie des sentiments


d'affection pour une personne familire au sujet dans des sentiments de
haine pour cette personne
IRRITABILIT: susceptibilit aux ractions explosives disproportionnes
par rapport l'intensit du stimulus sur un fond de calme apparent
LABILIT AFFECTIVE: changement soudain d'un tat motionnel autre
tat motionnel contraire au prcdent
MANIE : trouble de l'humeur caractris par une joie pathologique en
termes d'intensit, de la dure, et du mode d'apparition et de ractivit
MANIRISMES: expressivit mimique-gestuelle exagre et qui a perdu sa
signification fonctionnelle (la mimique et les gestes n'ont aucun sens)
MYTHOMANIE: vocation des souvenirs rels auxquels le sujet ajoute
involontairement des dtails fictifs imaginaires qui rendent lexposition plus
spectaculaire (l'illusion de la mmoire)
NGATIVISME: passive (le sujet nexcute pas une commande) et active
(le sujet fait tout le contraire de la commande)
OBNUBILATION: dnivellation du champ actuel de conscience, signifiant
une rduction de la vigilance associe un ralentissement des fonctions
mentales et la manque de clart dans la pense
OBSESSIONS: des ides, des images, des tendances agir (absurdes,
inacceptables, auto/htro-agressives), des ruminations, qui simposent au
sujet de faon rptitif et persistant provoquant des souffrances et en
parasitant la pense. Le sujet reconnat que les obsessions sont
pathologiques
PERCEPTIONS DLIRANTES: interprtation dlirante dune perception
relle
PERSVRATION: rptition dnue de sens de mots ou de gestes
appropris initialement.
PHOBIE: peur pathologique, avec objet, perue comme irrationnelle par le
sujet et accompagne par une conduite d'vitement de lobjet phobique.
RUMINATIONS: la tendance rptitive et parfois strile penser
longtemps aux vnements ou aux ides (religieuses, mtaphysiques, etc.)
SALADE DE MOTS: dissociation ido-verbale o la structure
grammaticale de la phrase est perdue
SOLILOQUIE: le sujet parle seul
SOUVENIR DLIRANT: souvenir rel mais rinterprt par le sujet selon
son dlire
STROTYPIES: rptition dnue de sens de mots ou de mouvements
STUPEUR: labsence totale ou quasi-totale des mouvements spontans du
patient et la rduction marque des ractions l'environnement
VERBIGRATION (PALILALIE): rptition anarchique de mots ou de
sons dnus de sens, de faon incomprhensible

26

II.2. LES PRINCIPAUX SYNDROMES PSYCHIATRIQUES


DFINITION: le syndrome est compos de signes et de symptmes qui
sassocient frquemment et qui ont un substrat fonctionnel commun et une
cohrence interne
ATTENTION: le syndrome ne reprsente pas un diagnostic de maladie
parce quil peut avoir plusieurs tiologies et on peut rencontrer plusieurs
syndromes dans un pisode de maladie.
1. Syndromes conversif et dissociatif
2. Syndrome d'attaque de panique
3. Syndrome d'anxit gnralise
4. Syndrome phobique
5. Syndrome obsessionnel-compulsif
6. Syndrome dpressif
7. Syndrome manique
8. Syndrome hallucinatoire
9. Syndrome dlirant
10. Syndrome de transparence-influence
11. Macro syndromes dans la schizophrnie: productif, dficitaire,
dsorganis, catatonique
12. Syndrome confusionnel (syndrome de delirium)
13. Syndrome dmentiel
OBJECTIFS PDAGOGIQUES:
1. LA COMPRHENSION ET LASSIMILATION DU CONCEPT DE
SYNDROME
2. LASSIMILATION
PRINCIPALES

DES

3. LA SIGNIFICATION
PRINCIPALES

SYNDROMES

DES SYNDROMES

27

PSYCHIATRIQUES

PSYCHIATRIQUES

LES SYNDROMES CONVERSIF ET DISSOCIATIF


SYNDROME DE
CONVERSION
SOMATIQUE DE LA
SOUFFRANCE
PSYCHIQUE

SYNDROME
DISSOCIATIF DE
LTAT DE
CONSCIENCE
! Il n'a aucune
connexion avec la
dissociation idoverbale de la
schizophrnie.
Amnsie dissociative
globale ou partielle
(slective pour les
vnements,
dsagrables), tat
crpusculaire avec un
comportement
automatique, caractrise
par la fugue psychogne
et lamnsie de
lpisode ( cause de
rtrcissement du champ
actuel de la conscience)

plaintes neurologiques
sans substrat
organique:
Hypo/anesthsie en
gant ou en
chaussette qui ne
respecte pas les
dermatomes, ccit ou
vision en tunnel,
diplopie,
aphonie, paralysie aux
rflexes inchangs,
crises pseudopileptiques, trouble de
l'quilibre,
tremblement gnralis

Ces syndromes sont souvent accompagnes par:


- Contradiction vidente avec une maladie organique
- Terrain prdisposant personnalit histrionique (trs suggestible)
- Tolrance paradoxale (la belle indiffrence), car la souffrance psychique
est convertie dans une souffrance corporelle (bnfice primaire)
- Le contexte dapparition est spcial: la prsence d'une troisime
personne (bnfice secondaire), aprs les conflits / les frustrations

28

LE SYNDROME DE LATTAQUE DE PANIQUE


Peur de la mort imminente
Peur de devenir fou
Dralisation
Dpersonnalisation

NIVEAU
PSYCHIQUE

Tachycardie
Dyspne
Bouche sche
Boule dans la gorge
Gne abdominale
Sensation d'vanouissement
Paresthsies
Sueurs
Tremblement
Bouffes de chaleur, frissons

SOMATIQUE

Agitation ou Inhibition

COMPORTEMENTAL

Les attaques de panique se trouvent dans:


LE TROUBLE PANIQUE

LES PHOBIES

attaques de panique imprvisibles

attaques de panique qui surviennent


lorsque le sujet est expos l'objet ou
une situation phobique
attaques de panique rcurrentes > comportement dvitement ou de
4/mois
chercher la scurit
peur de nouvelles attaques ou de leurs anxit anticipatoire si la situation
rpercussions
phobique ne peut pas tre vite

29

SYNDROME DE LANXIT GNRALISE


Inquitude excessive
Anticipation dun danger
indfini, incontrlable
Attente anxieuse
Hypervigilance avec insomnies
(dendormissement et rveils
frquents)
Fatigabilit
Concentration difficile
Irritabilit

NIVEAU
PSYCHIQUE

Tension musculaire
Crampes
Cphales
Lombalgies
Douleurs thoraciques
L'impossibilit de relaxation
Sursauts frquentes
Symptmes vgtatifs mineurs

SOMATIQUE

Agitation motrice
Frottement des mains
Regard investigateur

COMPORTEMENTAL

Il se rencontre dans le trouble d'anxit gnralise lorsque:


Le syndrome DURE plus de 6 mois, et
LINQUITUDE na pas comme objet:
L'apparition dune attaque de panique (trouble panique)
La peur de se sentir gn en public (phobie sociale)
La contamination (trouble obsessionnel-compulsif)
La sparation de la maison ou de ses proches (anxit de sparation)
Le gain pondral (anorexie mentale)
Plaintes corporelles multiples (trouble de somatisation)
Maladie grave (hypocondrie)

30

LE SYNDROME PHOBIQUE
PHOBIE = peur pathologique avec objet (exagre par rapport au danger de
lobjet); le sujet est conscient de sa nature irrationnelle.

Prsence de
lOBJET/SITUATION
PHOBOGNE
ex: agglomration

ATTAQUE DE PANIQUE
Situationnelle (au
rencontre avec lobjet/
situation phobogne)

SYNDROME
PHOBIQUE

CONDUITE DVITEMENT de
lobjet/la situation phobogne ou
CONDUITE DE
RASSURANCE (compagnon)

31

ANXIT ANTICIPATOIRE
lorsque lobjet/la situation
phobogne ne peut pas tre
vite

LE SYNDROME OBSESSIONNEL-COMPULSIF
Les OBSESSIONS sont des
expriences telles que:
- penses
- doutes
- ruminations
- impulsions
- phobies obsessionnelles
Avec un contenu de:
contamination
Ordre, symtrie,
prcision, sexuel,
obsessions
agressif
religieux
et avec un caractre:
- pntrant
- persistant
- rcurrent

Les impulsions obsessionnelles sont


des tendances aux actes qui sont
gnralement absurdes,
blasphmatoires, auto ou htroagressives, mais que le sujet ne met
jamais en pratique, mais quil craint
de ne pas rsister la possibilit den
agir.

Assigent
la ment

Les COMPULSIONS
(rituels) sont des actes
physiques ou mentaux
Avec un contenu de:
- De se laver
- De vrification
- De collectionner
- D'vitement
- De comptage
(arithmomanie)
Et avec un caractre:
- excessif
- rptitif
- strotype

appartiennent au
sujet (ne sont pas
placs dans
tte comme dans le
syndrome
dautomatisme mental)
considres absurdes
(par opposition aux
ides dlirantes)
ressenties comme
inconfortables
(caractre PARASITANT)
Si le sujet essaie d'ignorer les
obsessions et s'abstenir de
l'acte compulsif un tat
d'anxit intense apparatra.

lutte

Les compulsions sont quelquefois une


stratgie de lutte contre les obsessions, en
rduisant l'anxit provoque par les
obsessions, mais pas pour longtemps, car
linquitude sur leffectuation correcte du
rituel apparat, en particulier pour les actes
automatiques qui ne sont pas conscients et
qui peuvent tre facilement oublis.

32

LE SYNDROME DPRESSIF
NIVEAU INSTINCTUEL
Isolation sociale
Perte de l'apptit avec perte de poids
Apptit sexuel diminu
Diminution de l'instinct maternel
Idation suicidaire
NIVEAU AFFECTIF
Tristesse pathologique
Irritabilit (+/-)
NIVEAU COGNITIF
Attention: concentre sur le pass douloureux
Perception: perception estompe
Mmoire: fixation et vocation des vnements
tristes
Pense: lente, idation triste, pessimiste
dlire de culpabilit, de dvalorisation, dincapacit,
dlire hypocondriaque (cancer, SIDA, syphilis)
NIVEAU VOLITIONNEL
longue dlibration
dbut difficile dune action
TENUE ngligence vestimentaire,
couleurs sombres
DISCOURS
bradilalique, laconique, latence des rponses,
chuchote
EXPRESSIVIT MIMIQUE-GESTUELLE
Facis dpressif, posture dpressive,
HYPOKINSIE jusquau Stupeur
INHIBITION
COMPORTEMENT
PSYCHOMOTRICE
Inhibe
SOMMEIL
insomnie de rveil (3-4 heures du matin),
cauchemars avec un contenu morbide (morts,
cimetires)

33

LE SYNDROME MANIQUE

DSINHIBITION
PSYCHO-MOTRICE

NIVEAU INSTINCTUEL
sociabilit excessive
boulimie
hyper-rotisme
NIVEAU AFFECTIF
exaltation pathologique
irritabilit (+/-)
NIVEAU COGNITIF
Attention: disperse et mobile
Perception vive, prgnante
Mmoire: fixation difficile, vocation facile
Pense: flux idationnel acclr jusqu la fuite
des ides, idation avec un contenu optimiste,
dlire mgalomane (personnalit illustre,
filiation illustre, omnipotence, omniscience), de
richesse, dlire messianique, de la rforme
sociale
NIVEAU VOLITIONNEL
dlibration htive
manque de persvrance dans l'acte
TENUE extravagante, ornements et maquillage
en excs, vtements en couleurs vives
DISCOURS
Tachylalie, logorrhe, langage tlgraphique,
apparemment incohrente (fuite des ides),
tonalit haute
EXPRESSIVIT MIMIQUE-GESTUELLE
hyperexpressivit mimique gestuelle
HYPERKINSIE jusqu lagitation
COMPORTEMENT
Expansif, non censur
SOMMEIL
Besoin rduit de sommeil

34

LE SYNDROME HALLUCINATOIRE
PERCEPTION SANS OBJET
(l'objet peru n'existe pas)

ABSENCE DE CRITIQUE (nanmoins, le


sujet est convaincu que l'objet existe /
(HALLUCINATION)
PRSENCE DE CRITIQUE HALLUCINOSE
PROJECTION SPATIALE par rapport au
corps du patient:
l'extrieur HALLUCINATION
l'intrieur - PSEUDO
HALLUCINATION

INTERPRTATION DIAGNOSTIQUE DES


HALLUCINATIONS
AUDITIVES
OLFACTIVES
INTERPRTTION
DIAGNOSTIQUE
GUSTATIVES DES
Schizophrnie
HALLUCINATIONS
Commentatives
pilepsie (les
Impratives (graves) crises uncines)
Psychoses (avec un
pilepsie
dlire secondaire d
empoisonnement)
AUDITIVES
VISUELLES ET
TACTILES
cause organique ou
sevrage /
intoxication
(alcool / cocane) delirium tremens

OLFACTIVES
NON
PATHOLOGIQUES
l'endormissement=
hypnagogiques
au rveil=
hypnopompiques
durent quelques
secondes

35

COMPORTEMENT
HALLUCINATOIRE
Le patient discute avec
les hallucinations
auditives ou tourne la
tte vers l'endroit do
il entend les voix.
Le patient regarde
terrifi les
hallucinations visuelles
(parfois oniriques
semblables au rves) et
il peut prendre part aux
hallucinations
scniques.
Le patient effray se
dfend dhallucinations
zoomorphes (mouches,
rats) qui lattaquent ou
quil sent sous sa peau
(se raie, se nettoie).

LE SYNDROME DLIRANT
Le DLIRE: conviction
absolue (qui ne peut tre
contr par des
arguments logiques et
qui ne cesse pas ni
devant lvidence) dans
une fausse ide qui
survient sur un champ
de la conscience claire
(diagnostique
diffrentiel avec le
delirium) et doit tre
interprt selon les
traditions dans
lesquelles le sujet a cr.

LES EXPRIENCES DLIRANTES

dlire
vcu dlirant (tranget
angoissante)
perception dlirante
souvenirs dlirants

Le dlire SYSTMATIS: les


thmes dlirants se lient dans un
systme dlirant cohrent
(paranoa).
Le dlire NON-SYSTMATIS:
les thmes dlirants nont aucun
lien logique entre eux (la
schizophrnie).

LE DLIRE DANS LA
PARANOA
- Dlire de prjudice matriel
(malpraxis, hritage, pension)
- Dlire mgalomane, dinvention
- Dlire de perscution
- Dlire de relation (rfrence): tout
est li la personne intresse
(radio, TV, nouvelles de presse)
- Dlire rotomaniaque
- Dlire de jalousie

LE DLIRE DANS LA
SCHIZOPHRNIE
- Dlire paranode (thmes de
perscution, empoisonnement,
poursuite)
- Dlire d'influence xnopathique
(syndrome de l'automatisme mental)
- Dlire mystique
- Dlire de possession dmoniaque
- Dlire de grandeur

LES THMES DANS LE DLIRE


MANIAQUE
(dlire mgalomane)
- Personnalit illustre
- Filiation illustre
- Omnipotence, omniscience
- Richesse
- Rforme sociale, religieuse

LES THMES DANS LE DLIRE


DPRESSIF
- Auto dvalorisation (inutilit,
incapacit)
- Culpabilit
- Ruine matrielle
- Maladie grave ou honteuse
(hypocondriaque)
- Ngation, immortalit, normit
(triade Cotard)

36

LE SYNDROME DE LAUTOMATISME MENTAL


LINFLUENCE:
Sexerce dans:
- la pense
- le comportement
Exemples:
Le vol de la pense
L'insertion de la
pense
Imposition
distance des
penses ou des
actes que le patient
considre trangers
(influence
xnopathique) et
avec lesquels il
nest pas solidaire.
x

LA
TRANSPARENCE
DE LA PENSE :
La lecture des
penses de la
personne en cause
La sonorisation
des penses
La transmission
distance des
penses
Lexprience est du
type godystonique
avec la sensation
dsagrable de perte
de lintimit de la vie
psychique.

ATTENTION !!!
Lexprience est du type go-dystonique (est ressentie comme dsagrable)
et passif (le patient est seulement le sujet de linfluence, pas son auteur).
Les actes imposs (contrle du comportement - dlires de contrle) doivent
tre diffrencies de l'excution des commandes reues par les
hallucinations auditives impratives (en ce cas le patient excute l'ordre
donn par les voix).
cet gard, ON VA TOUJOURS DEMANDER SUR LE MCANISME
QUI PRODUIT LINFLUENCE:
charmes, magie (en particulier dans les zones rurales)
tlpathie, bio-courants
ondes lectromagntiques ou appareils lectroniques (radio, tlvision,
puces informatiques implantes), en particulier dans les zones urbaines

37

LES SYNDROMES DANS LA SCHIZOPHRNIE


LE SYNDROME PRODUCTIF
Syndrome hallucinatoire
Syndrome dlirant
Syndrome de lautomatisme mental

LE SYNDROME DE
DSORGANISATION
Dissociation ido-verbale
Comportement bizarre,
Ambivalence,
Discordance affective

Peuvent tre
concomitantes dans
le mme pisode ou
peuvent alterner d'un
pisode l'autre.

. ..

LE SYNDROME CATATONIQUE
Hypertonie avec flexibilit cireuse
Strotypie
Suggestionabilit
Ngativisme
Inhibition ou agitation
psychomotrice

38

LE SYNDROME
DFICITAIRE
Isolation sociale
Ngligemment de l'hygine
personnelle et des vtements
moussement /
aplatissement affectif
Alogie, aboulie

LE SYNDROME CONFUSIONNEL (LE DELIRIUM)


CARACTRISTIQUES
- dbut aigu
- volution courte (dg. dmence)
- intensit fluctuante
- inversion du rythme veille sommeil
- troubles de l'attention avec
amnsie secondaire (dg.
dmence)
SYMPTMES SOMATIQUES

?
?

SYMPTMES PSYCHIQUES
TROUBLE DE LA + TROUBLE DE LA
CONSCIENCE
VIGILANCE
DE SOI ET DE
L'ENVIRONNEMENT

SIGNES VGTATIVES DE
SEVRAGE
SYMPTMES DINTOXICATION
SIGNES NEUROLOGIQUES

DSORIENTATION
TEMPORALE
POUR AUTRES PERSONES

SYNDROME MNING
FIVRE
ASTRIXIS

INVESTIGATIONS
PARACLINIQUES

Anxit avec
inquitude motrice
+/hallucinations
visuelles, tactiles
ou
obnubilation avec
inhibition motrice

SPATIALE, SITUATIONNELLE

SYNDROME ORGANIQUE AIGU = DELIRIUM = TAT CONFUSIONNEL

39

LE SYNDROME DMENTIEL
COGNITIF: manifestations
progressives et irrversibles qui
dominent le tableau clinique
attention: la concentration
diminue
perception: +/- illusions,
hallucinations
mmoire: initialement amnsie
de fixation (troubles de
l'acquisition de nouvelles
informations), puis amnsie le
dvocation, syndrome
Korsakov
dsorientation temporospatiale,
puis auto / allo-psychique
pense:
- lente
- restrictive
- concrte
- incohrente
- dlire de prjudice (secondaire au
troubles mnsiques) avec hostilit
dirige contre les membres de la
famille ou les voisins
La dmence Alzheimer:
Initialement, amnsie de fixation,
puis dvocation
Le syndrome des 3 A (aphasie,
agnosie, apraxie), anosognosie.
Finalement, cachexie et
incontinence sphinctrienne.

La dmence prfrontale (Pick)


Fond dapathie, aboulie, sur lequel
se superposent des bouffes d'irritabilit ou d'euphorie, dsinhibition
pulsionnelle alimentaire, sexuelle et
comportemental; anosognosie.

40

AFFECTIF
dpression
anxit
irritabilit
labilit motionnelle
raction catastrophique
moussement affectif

COMPORTEMENT
Indiffrent envers
lexaminateur
absurde
inquitude nocturne
dsinhibition
DISCOURS
cholalie
persvrations,
strotypies
verbigration
mutisme

La dmence vasculaire
Dficit cognitif dans diffrent
secteurs, l'apparition est aigu
(prcde dun accident
vasculaire crbral), volution
fluctuante,
dgradation progressive.
Signes neurologiques en foyer:
syndrome pyramidal,
pseudobulbaire, extrapyramidal.
La conscience du dficit cognitif
est garde avec une raction
catastrophique - pleurs sa prise
de conscience.

QUESTIONS:
1. Laquelle option dfinit une exprience obsessionnelle:
a) Jeune, 18 annes, proccup des surpoids, recourt la provocation
des vomissements et lutilisation des laxatifs ou des diurtiques.
b) tudiant, Ier anne en philologie, par des penses qui lui sont
imposes contre sa volont par des forces extrieures malfiques
c) Nonne 30 ans tourmente par des tendances blasphmatoires
pendant les services religieux
d) Joueur fervent de poker depuis 39 ans, proccup par ses
problmes financiers est les rsultats de dfaites rptes
e) Homme, 32 ans, proccup par l'ide d'incendier la fort de la
priphrie de la ville pour vivre en direct le spectacle de feu
2. Un patient psychotique qui vient de casser un plat est demand pourquoi
il a fait a. Il rpond quil ne voulait pas casser le plat, mais que Michel lui a
demand le faire. Ceci, est un personnage imaginaire avec lequel le patient
parle souvent. Le comportement du patient est d au:
a) syndrome de lautomatisme mental
b) syndrome obsessif-compulsif
c) syndrome hallucinatoire avec hallucination impratives
d) syndrome dlirant paranode
e) syndrome maniaque avec agitation psychomoteur
3. Vous tes appels voir un patient qui ne bouge et ne parle pas. Lorsque
vous levez sa main, vous trouvez une hypertonie et que le patient va garder
la main en position leve. Le comportement du patient est d un syndrome
du type:
a) comateux produit par une hyperglycmie
b) stupeur mlancolique
c) comateux produit par une hypoglycmie
d) stupeur catatonique
e) mutisme slectif

41

II.3. LE DIAGNOSTIC EN PSYCHIATRIE


SOMMAIRE:
LAPPROCHE DIAGNOSTIQUE
LES CRITRES DIAGNOSTIQUES
LES CRITRES DE LA SVRIT DES SYMPTMES
LA RECHERCHE DES FACTEURS DE VULNRABILIT ET DE
PROTECTION (LA FORMULATION MULTIAXIALE DU
DIAGNOSTIC)

OBJECTIFS PDAGOGIQUES:
1. LAPPRENTISSAGE DES CRITRES DIAGNOSTIQUES EN
PSYCHIATRIE
2. LAPPRENTISSAGE DE LAPPROCHE DIAGNOSTIQUE EN
LA PRATIQUE CLINIQUE
3. LA FORMULATION
PSYCHIATRIE

DUN

42

DIAGNOSTIC

AXIALE

EN

LES CRITRES DIAGNOSTIQUES

LE TABLEAU
CLINIQUE

Soit LA DURE
- de l'pisode
(schizophrnie >6 mois)
- des symptmes
(obsession > 1 heure)
Soit LA FRQUENCE
(trouble panique:
> 4 attaques de panique
chaque mois)

Un minimum de
symptmes d'une liste qui
en contienne plusieurs.

TROUBLE
PSYCHIQUE

LINTENSIT DES
SYMPTMES

DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL

Affectation du
fonctionnement de lindividu
dans
- la famille
- la socit
- au travail/ cole

L'exclusion des:
- Autres maladies
mentales
- Maladies organiques
- L'utilisation de
mdicaments ou de
drogues
- Simulation dlibre

43

LAPPROCHE DIAGNOSTIQUE
MALADIE
Le concept
implique:

SYNDROME

PISODE
Le concept
implique:

SYMPTOMES
Le concept
implique:
Les
symptmes
qui
sassocient et
ont un
substrat
fonctionnel
commun et
une cohrence
interne.

Un ou
plusieurs
syndromes
Dbut
Intensit
Dure
Traitement

Vulnrabilit
Dbut
Historique
volution
Complications
Pronostic
Traitement

Si cela est l'approche diagnostique dans la pratique clinique, alors


lutilisation de lexamen psychique sur les niveaux fonctionnels nous
offre les avantages suivants:
Fournit un algorithme de recherche qui ne permet pas l'omission de
symptmes, ce qui est trs important en cas de COMORBIDITS
Fournit un ordre logique dans la formulation crite ou orale d'un examen
psychique
NIVEAU

VOLITIONNEL

AFFECTIF

COGNITIF
INTELLECTUEL

INSTINCTUEL

44

SPIRITUEL
ET DES
VALEURS

LES CRITRES DE LA SVRIT DES SYMPTMES

Affectation du fonctionnement de
lindividu dans la famille

Affectation du fonctionnement
de lindividu au travail

Janvier
Fvrier

Affectation du fonctionnement de
lindividu dans la socit

La dure depuis l'apparition


des symptmes

Beaucoup de symptmes psychiatriques ont un quivalent dans la normalit,


par exemple la dpression en a comme quivalent la tristesse normale. La
dpression est un trouble de l'humeur caractris par la tristesse
pathologique. Le caractre pathologique est donn par:
- Une forte intensit
- Une longue dure
- Son mode d'apparition: en absence des facteurs dclencheurs
- Sa ractivit: le manque de ractivit aux bonnes nouvelles ou aux
encouragements.

45

LA RECHERCHE DES FACTEURS DE VULNRABILIT ET DE


PROTECTION
LES FACTEURS DE PROTECTION
LE RSEAU DE SOUTIEN SOCIAL
FAMILLE ET / OU AMIS

LA VULNRABILIT DE
FOND
- LA PERSONNALIT
- LES ANTCDENTS
PATHOLOGIQUES
PERSONNELLES ET
HRDO-COLLATRAUX

VULNRABILIT CIRCONSTANCIELLE

Janvier

La situation de logement
La situation familiale
La situation
professionnelle
L'ge

46

LA FORMULATION MULTIAXIALE DU DIAGNOSTIC


(SELON LE DSM IV)

La comptabilisation des facteurs de vulnrabilit est utilise dans la


formulation d'un diagnostic psychiatrique sur plusieurs axes:
AXE I

LES TROUBLES
CLINIQUES
PSYCHOPATHOLOGIQUES

AXE II

TROUBLES DE LA
PERSONNALIT
ARRIRATION
MENTALE

AXE III

MALADIES SOMATIQUES
ASSOCIES avec ou sans tre
lies aux trouble mental

AXE IV

FACTEURS DE STRESS
PSYCHOSOCIAUX ET
ENVIRONNEMENTAUX
(psychotraumatisme, vnements stressants
de la vie, conflits, frustrations, rseau de
soutien social inefficace)

AXE V

VALUATION GLOBALE DU FONCTIONNEMENT


(SCORE DE LCHELLE EGF OU GAF)

EXEMPLE:
I. TROUBLE DPRESSIF RCURRENT
II. TROUBLE DE LA PERSONNALIT OBSESSIONNELLECOMPULSIVE (ANANKASTIQUE)
III. ANGINE DE POITRINE
IV. PROBLMES AU TRAVAIL
V. SCORE EGF 10 (TENTATIVE DE SUICIDE RATE)

47

QUESTIONS
1. Une femme ge de 30 ans se prsente au cabinet du mdecin de famille
et accuse insomnie d'endormissement. Le mdecin lui prescrit un
hypnotique et la programme pour une prochaine visite. L'attitude du
mdecin est:
a) Correcte. Le mdecin a prescrit un traitement appropri pour le
symptme pour lequel la patiente sest prsente.
b) Incorrecte. Le mdecin devait demander la patiente si elle
travaillait par quarts.
c) Correcte. Le mdecin doit voire un grand nombre de patients et
n'a pas le temps physique dentrer plus en dtail pourvu quil ne
soit pas confront avec une maladie organique ou une situation
durgence.
d) Incorrecte. Le mdecin devait investiguer un possible syndrome
anxieux.
e) Incorrecte. Le mdecin devait investiguer une possible cause
organique (toux rebelle cause par une maladie pulmonaire).
2. Un jeune de 20 ans, qui pendant les dernires semaines a commenc
dpenser excessivement est amen par sa famille chez une consultation
psychiatrique. Initialement, il avait emprunt argent de sa famille et de
ses amis et maintenant ses parents lui accusent davoir commenc
voler de l'argent de la maison. Ils ont observ que leur fils a commenc
consommer de l'alcool plus frquemment. Le jeune est heureux et bouge
beaucoup. Dans le dernier temps les parents ont aussi remarqu quil a
perdu beaucoup de poids et quil a des insomnies. Il a beaucoup
d'nergie et une bonne performance lcole, mais ses collgues se
plaignent quil est devenu anxieux, les vite et pense quil est suivi par
la police. En outre, ses relations avec ses parents ont t tendues depuis
longtemps et le patient est en inversion affective envers eux.
a) Le jeune vient avec un syndrome manique avec un dlire
congruent lhumeur, il a un trouble bipolaire.
b) Le jeune vient avec un syndrome manique et un syndrome
paranode, il a un trouble schizo-affectif.
c) Le jeune est un consommateur de drogues stimulantes (cocane
ou amphtamines) auxquels il associe avec lalcool. Il doit tre
adress un centre de dsintoxication.
d) Le jeune n'a aucun trouble mental ou somatique, il veut
seulement se venger de ses parents froids et dsengages.
e) Le jeune a un syndrome paranode (dlire de perscution et
anxit secondaire) quil essaie de traiter avec de l'alcool.
Cest possible quil fasse un dbut de schizophrnie.

48

II.4. LA NOSOLOGIE PSYCHIATRIQUE


SOMMAIRE:
1. LE DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL ET LA NOSOLOGIE EN
PSYCHIATRIE
2. LES TROUBLES ANXIEUX
a. LE TROUBLE DANXIT GNRALISE = TAG
b. LE TROUBLE PANIQUE = TP
c. LAGORAPHOBIE
d. LA PHOBIE SOCIALE
e. LES PHOBIES SIMPLES (SPCIFIQUES)
3. LES TROUBLES CONVERSIFS, DISSOCIATIFS ET DE
SOMATISATION
4. LE TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF
5. LES TROUBLES AFFECTIFS PRIODIQUES
a. LE TROUBLE DPRESSIF RCURRENT = TDR
b. LE TROUBLE AFFECTIF BIPOLAIRE = TAB ou TB
6. LA SCHIZOPHRNIE
7. LES RACTIONS PSYCHOPATHOLOGIQUES
8. LE RETARD MENTAL
9. LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT
OBJECTIFS PDAGOGIQUES:
1. LAPPRENTISSAGE DES NOTIONS ESSENTIELLES LIES
AU TROUBLES MENTAUX
2. L'EXEMPLIFICATION DE LA PATHOLOGIE
PSYCHIATRIQUE TRAVERS DES CAS ROBOT
3. LA COMPRHENSION DES CAS PSYCHIATRIQUES DE
POINT DE VUE PSYCHOPATHOLOGIQUE

49

LE DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL ET LA NOSOLOGIE EN


PSYCHIATRIE
SIMULATION PRMDIT
POUR OBTENIR UN
BNFICE SECONDAIRE

INTOXICATION OU
SEVRAGE AUX
DROGUES
MEDICAMENTS
SUBSTANCES
TOXIQUES

RACTIONS PSYCHOPATHOLOGIQUES
aigus:
Raction (rc.) aigu au
stress
- stupeur motionnelle
-fugue pathologique
-l'vanouissement
(hystrique)
-la crise explosive
subaigus:
rc. anxieuseparanode
rc. de deuil
rc. Ganser
trouble de stress posttraumatique
prolonges
trouble dadaptation:
rc. anxieuse
rc. dpressive
rc. anxieuse
et dpressive
rc. avec troubles de
conduite

SYMPTMES
PSYCHIQUES

TROUBLES PSYCHIQUES
NVROSES
PSYCHOSES

n. dpressive
n. anxieuse
- trouble
panique
-trouble d'anxit
gnralise
n. phobique
-agoraphobie
-phobie sociale
-phobies simples
(spcifiques)
n. obsessionnelle
compulsive
n. hystrique
-trouble
conversifdissociatif
-trouble de
somatisation

50

Trouble
affectif
bipolaire
Trouble
dpressif
rcurrent
Schizophrnie
Trouble
schizo-affectif
Troubles
psychotiques
aigus et
transitoires
(courts)
Troubles
dlirants
persistants
Paranoa
Paraphrnie
Dlire induit
(folie deux)

MALADIES
ORGANIQUES
QUI SE
MANIFESTENT
PAR SYMPTMES
PSYCHIQUES

TROUBLES DE LA
PERSONNALIT
Trouble de la
personnalit:
schizode
paranode
histrionique
motionnellement
labile
antisociale
anankastique
dpendante
anxieuse ou vitante

TROUBLE DANXIT GNRALISE, TROUBLE PANIQUE,


AGORAPHOBIE, PHOBIE SOCIALE, PHOBIES SIMPLES
Informations personnelles

Motifs dhospitalisation:
-

Gendre: femmes > hommes


L'ge moyen de dbut:
20 ans TAG, 25 ans TP
Adresse actuelle
Lieu de naissance
Profession
tat civil
Religion

Insomnie
dendormissement
Attaques de panique
Peur de sortir de la maison

Urgence: oui en cas d'attaque


de panique
Seul / amen

Antcdents hrdo-collatraux
Psychiatriques:
TAG: facteur gntique important
TP: facteur gntique faible
Non-psychiatriques
Antcdents personnels
Cycle de l'enseignement et
professionnel
Conditions de vie: la
consommation secondaire
dalcool pour prendre courage, la
consommation de caf accentue
les symptmes d'anxit
Conditions de travail
Rseau de soutien: en cas des
individus agoraphobiques qui
refusent sortir de la maison, y
apparait une dpendance des
membres de lentourage proche.

51

La famille dorigine
-

Mre hyper-protectrice
Quelquefois, ambiance
familiale tendue avec des
querelles et entre les
parents auxquelles lenfant
assiste
La famille propre

La personnalit prmorbide
Perfectionniste (anankastique)
Psychasthenique
Anxieuse ou vitante
- Manque de confiance en soi,
sentiment d'infriorit
- L'vitement de nouvelles
relations sociales d la
crainte des critiques ou du
rejet

Histoire de la maladie (les pisodes prcdents)


Enfance: + / - anxit de sparation, + / - phobie scolaire
Peur de dormir seul dans son lit (lenfant dort avec un parent)
Peur de dormir seul dans la chambre ou avec la porte ferme
Peur de l'obscurit (lumire allume pendant la nuit) - phobies simples
Adolescence: + / - phobie sociale
Jeune adulte: attaques de panique qui conduisent un comportement
imprvisible dvitement de plus en plus de situations et des places
jusquau dveloppement de lagoraphobie. Nanmoins, on peut avoir
de lagoraphobie sans antcdents dattaques de panique.
Adulte: pisodes d'anxit gnralise, avec ou sans attaques de
panique,
+ / - Ides hypocondriaques
+ / - Dpression
+ / - Alcoolisme secondaire
pisode actuel diagnostics: Trouble d'anxit gnralis
possibles
Trouble panique
Agoraphobie, Phobie sociale,
Phobies simples
Dbut
Tableau clinique
Traitement
Sd. danxit gnralise:
1. traitement
Phobies
insomnie dendormissement,
mdicamenteux
simples:
inquitudes injustifies, fatigue,
- anxiolytiques
l'cole
tension musculaire, agitation
- antidpresseurs
Phobie
psychomotrice, concentration
2. psychothrapie
sociale:
difficile
- de soutien
15- 20 ans
Sd. de lattaque de panique: peur - techniques de
de la mort imminente,
contrle de la frq.
TAG: 20
tachycardie, sueurs, dyspne,
resp. (En TP)
ans
boule
dans
la
gorge,
- de relaxation:
TP: 25 ans
tremblements,
sensation
training autogne,
Agoraphobie:
d'vanouissement.
musicothrapie (en
15 35 ans
Sd. phobique: objet phobogne,
cas de TAG)
attaque de panique, conduite
comportementale
dvitement / assurance
dsensibilisation
systmatique
(phobies)
- cognitive

52

Cas P.S., 32 ans, femme


Consulte un psychiatre pour: fatigue svre, irritabilit, insomnie
dendormissement, inquitude injustifie. Elle a ces symptmes depuis
quelques mois, mais dernirement, elle ne peut plus lutter contre eux. Les
antcdents mdicaux sont insignifiants.
La famille dorigine: enfant unique. Les parents ont tudes universitaires et
sentendent bien. Ils sont hyper-protecteurs et ont stimul les performances
scolaires de la patiente. Le pre souffre de cardiopathie ischmique.
La propre famille: marie depuis deux ans avec un collgue de travail. Le
mari veut des enfants. Mais, son pouse, met la carrire au premier plan.
Rcemment, il y a des petits conflits dans la famille, lorsque le mari se
plaint quelle est devenue extrmement irritable.
Cycle de l'enseignement et professionnel: 12 classes (cole + lyce
thorique), facult de chimie, travaille actuellement comme chimiste.
Tableau clinique: la patiente accuse un tat dinquitude, surtout pendant la
soire: Alors, je ne peux plus rester tranquille et je marche dans la maison
comme un lion dans sa cage. Souvent, pendant la soire, elle a une trs
courte sensation de peur intense, accompagne par des palpitations,
sensation de faiblesse dans les membres et un manque dair. Elle a aussi
remarqu quelle snerve trs facilement et puis se culpabilise. Elle
sendort avec difficult; au moins une heure doit passer afin quelle
sendorme. Si pendant la journe elle essaye d'avoir toujours une activit,
dans la soire, au lit, elle est assaillie par les inquitudes et par la sensation
dun futur incertain. Elle dit que j'ai toujours vcu dans l'avenir et je nai
jamais rjoui le prsent. Le sommeil est agit. Elle a parfois de
cauchemars, elle rve quelle est suivie et quelle nest pas capable de courir
assez vite quen ralit, cest comme je cours au ralenti. Au travail, les
collgues se plaignent quelle est toujours tendue et sombre. Elle ne se serait
pas prsente un psychiatre si les symptmes n'ont pas empir au cours
des dernires semaines, lorsque les problmes au travail se sont accumuls
(la perspective dune restructuration) et dans la famille dorigine (le pre a
d tre hospitalis plusieurs fois en cardiologie pour des crises prolonges
d'angine de poitrine).
Personnalit prmorbide: la patiente de dcrit comme une personne
concerne par l'ordre et la propret. la maison, on lui avait dit que sa
cuisine ressemble un laboratoire. Elle na aucun tapis avec des franges,
care elle serait obsde de les balayer chaque fois quils ne sont pas en
ordre. Elle ne supporte pas les effilochures. Elle est aussi ladepte du travail
bien fait mme si ceci ncessite plus de temps et souvent elle reste au travail
plus que ses collgues. Elle vrifie tout ce quelle fait et aussi tout ce que ses
subordonns font. Elle ne peut pas dlguer facilement ses responsabilits
professionnelles que seulement aux collgues quelle considre aussi srieux
quelle.

53

LES TROUBLES CONVERSIFS, DISSOCIATIFS ET DE


SOMATISATION
Informations personnelles

Motifs dhospitalisation
Tremblement gnralise, cphale
ou fatigue rebelle, paresthsies
"Crise de spasmophilie"
syndrome amnsique, fugue
psychogne, multiples plaintes
somatiques sans cause organique
Urgence: oui - souvent amen par
ambulance
Seul / amen souvent amen

Sexe: Femmes > hommes


ge de dbut: moins de 30 ans
Adresse actuelle
Lieu de naissance
Profession
tat civil
Religion

Antcdents hrdo-collatraux:

Famille dorigine

Psychiatriques
Non-psychiatriques

Souvent enfance malheureuse avec


des querelles entre les parents ou
violence physique.

Les antcdents personnels

La propre famille

Cycle de l'enseignement et
professionnel

Frquemment comportement
manipulateur, le mari ou les enfants
prennent toutes les tches
mnagres du patient.
Personnalit prmorbide

Conditions de vie:

Personnalit histrionique
- gosme de type captatif avec
le besoin d'tre aim, admir et
Temps libre:
dtre au centre de l'attention
- Suggestibilit haute
Rseau de soutien: rduite
- Sociabilit, comportement
cause des relations superficielles
hyper-expressif et manipulateur
avec les autres (capacit rduite de
- Faible tolrance la frustration
transfert affectif).
Conditions de travail:

54

Histoire de la maladie (pisodes prcdents)


+/- tentatives de parasuicide rptes: il ny a aucun dsir rel de
mourir, mais le dsir d'impressionner son entourage, l'acte est souvent
impulsif en prsence de la personne avec laquelle le patient est en
conflit, les moyens choisis pour le suicide ne sont pas srs: surdosage
de mdicaments inoffensifs, briser sa peau auprs de ses veines. Le
patient prend toujours des prcautions pour tre trouv en temps ou il
ne cache pas la bouteille de mdicament quil a pris.
+/- crises explosives hystriques ou vanouissements hystriques en
cas de frustrations ou de conflits. Hospitalisations longues et rptes
en psychiatrie, le patient insiste dtre trait et il adopte rle du malade.
pisode actuel
Diagnostic: Trouble conversif
Trouble dissociatif
Trouble de somatisation
Dbut
Tableau clinique
Traitement
Frquemment aprs Syndrome de conversion
1. psychothrapie
un conflit ou une
somatique: paresthsies ou
frustration.
anesthsies qui ne
- Centre sur le
respectent pas les
symptme
Les symptmes sont dermatomes, paralysies
(suggestion
impressionnants
avec les rflexes normales, simple ou arme)
pour lentourage du ccit, crises pseudo
patient, ceci est
pileptiques.
- L'analyse du
souvent amen par
Syndrome dissociatif:
conflit
ambulance.
amnsie globale ou
intrapsychique
slective, fugue
Le patient semble
psychogne
indiffrent (la belle Syndrome de somatisation: 2. traitement
indiffrence) par
multiples plaintes
mdicamenteux
rapport l'intensit
somatiques de nombreux
en cas de
des symptmes et se organes et systmes:
comorbidit
laisse au soin du
douleurs, symptmes
psychiatrique
mdecin.
digestifs, neurologiques, de
la sphre sexuelle.

55

Cas A.M., 39 ans, femme.


Elle est dirige vers la psychiatrie par loto-rhino-laryngologiste, et elle a t
apporte par sa famille parce quelle ne peut plus parler. Pendant la
consultation, on remarque quelle entend tout ce quon lui dit; elle fait des
signes avec les mains et les lvres pour transmettre le fait quelle ne peut pas
s'exprimer verbalement. On ne constate aucun symptme exprimant une
souffrance de lappareil vocal ou du systme nerveux central. On obtient les
informations suivantes de son mari: elle a grandi dans une famille de cinq
enfants, tant le plus petite d'entre eux elle a t largement nglige du point
de vue ducationnel. Une grand-mre s'est occupe delle et a accompli tous
ses dsirs. Elle a prsent nursie. Fille capricieuse, elle voudrait obtenir
tout ce quelle dsirait, au cas contraire elle commenait pleurer sans
cesse. Elle tait aime par ses copains et copines, car elle avait de linitiative
et savait comment raconter des histoires d'une faon attractive. Quand elle
avait 15 ans ses parents ont dcouvert quelle avait une liaison avec un
garon un peu plus grand qui s'est termine avec une scne mlodramatique.
Puis, elle sest assagie et sest engage comme programmateur. Elle se
marie 23 ans avec un mdecin et a une fille. Mais le mariage n'est pas
heureux et divorcent aprs 3 ans. Lenfant reste avec elle. Se remarie 29
ans avec un collgue de travail, plus g qu'elle de 10 ans, un homme
tranquille, qui se proccupe de l'ducation de l'enfant. Ils nont pas dautres
enfants. Comme mre elle est hyper-protectrice. Au travail elle dsire avoir
de bons rsultats. Elle est toujours mise en vidence et a plusieurs fonctions
sociales. 36 ans elle est souponne dune tumeur mammaire. Aprs de
nombreux examens on avait dcid quil ny avait pas aucun risque de
malignit. Aprs un an, son mari a un infarctus, elle est trs dvoue et
prend soin de lui et il se rcupre. L'anne suivante, ses deux parents
meurent. Au travail, des rorganisations sont faites et elle est place dans un
autre secteur. tant envie longtemps, maintenant on lui reproche de plus en
plus ses attitudes. Elle est change de toutes ses fonctions antrieures. Le
cycle menstruel devient irrgulier. Elle se sent abandonne et a piti de sa
propre situation. Dans ce contexte, sa fille de 15 ans s'enfuit de la maison
avec un garon. Lorsquelle lapprend s'vanouit. Alors, elle quitte la
maison et erre dans les rues jusque tard dans la nuit, quand son mari la
trouve sur un banc dans le cimetire. Retourne chez soi, elle commence
dernirement accuser de la cphale et pleure sans cesse. Elle ne mange
plus et dit quelle sent quelle ne peut plus bouger ses jambes et reste au lit.
Le mdecin appel ne trouve aucun changement neurologique pour
expliquer son impossibilit de marcher. Aprs un temps, sa fille revient la
maison et lorsquelles ont une discussion, ceci lui dit quelle tait une
mauvaise mre, goste et qui ne comprend rien de la vie de sa fille. Au
milieu de cette discussion, la voix de la patiente se coupe soudainement.
Depuis lors, elle ne peut plus parler.

56

LE TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF
Informations personnelles

Motifs dhospitalisation

Sexe: hommes = femmes


ge moyen de dbut: 20 ans
Adresse actuelle
Lieu de naissance
Profession
tat civil
Religion

Antcdents hrdo-collatraux
Psychiatriques:
La maladie des tics (Gilles de la
Tourette)
trouble obsessionnel-compulsif
trouble de la personnalit
anankastique
Non-psychiatriques: Core
Les antcdents personnels

Cycle de l'enseignement et
professionnel - la personne a
gnralement une bonne situation
socio-conomique
Conditions de vie
Conditions de travail
Temps libre (hobby)
Rseau de soutien social
Les activits quotidiennes sont
parasites par des obsessions et des
rituels qui peuvent lui prendre toute
la journe

57

Les consquences des


obsessions et / ou de
compulsions: retard au travail,
la perte de trop de temps avec
la ralisation des rituelles
- dpression
Urgence oui/non
Seul / amen
Famille dorigine
Un membre de la famille
perfectionniste

La propre famille
Souvent clibat

Personnalit prmorbide
Perfectionniste (anankastique)
- prfrence pour l'ordre dans le
temps (planification) et dans
l'espace
- normes morales leves imposes
soi mme et aux autres
- dvotion pour le travail avec des
heures supplmentaires et le
sacrifice du temps libre pour
travailler
- impossibilit de dlguer ses
responsabilits
- rigidit, parcimonie

L'histoire de la maladie (pisodes prcdents)


Enfance :

TICS (quelquefois)

Adolescent, jeune adulte : OBSESSIONS + ANXIT + / - COMPULSIONS


Adulte : PISODES OBSESSIONNELS - COMPULSIFS + / -

DPRESSION

pisode actuel

Diagnostic : Trouble obsessionnel-compulsif

Dbut

Tableau clinique
Syndrome
obsessionnel: ides
obsessionnelles,
ruminations
obsessionnelles, doutes
obsessionnelles,
phobies
obsessionnelles, avec
un caractre: pntrant,
persistant, rcurrent et
go-dystonique.
Syndrome compulsif:
actes comportementaux
(lavage, vrification,
vitement, collection)
ou mentaux (comptage,
rayures, arbres, piliers)
avec un caractre:
excessif, rptitif et
strotyp = rituels
Anxit en cas
dabstention de la
compulsion
Dpression

Aigu aprs un
vnement stressant
mais le plus souvent
insidieux.

Chez les hommes, la


maladie dbute un
ge plus jeune.

58

Traitement
1. mdicamenteux
antidpresseurs:
- clomipramine
- ISRS: Sertraline
Fluvoxamine
anxiolytiques
neuroleptiques lorsque la
maladie est trs svre
(maladie obsessionnelle).
2. psychothrapie cognitivecomportementale
3. TEC en cas d'chec de la
chimio et la psychothrapie
4. psychochirurgie (dans les
cas exceptionnels)

Cas G.E., 42 ans, homme, ingnieur mcanicien.


Arrive au psychiatre de sa propre initiative, aprs tre venu encore 5 fois au cabinet
de consultation et partir avant dtre reu. Il a une tenue vestimentaire correcte,
soigne. Il a un cahier dans lequel il a systmatis ses symptmes et qu'il prsente
au mdecin. Le contact psychique est bon, mais le patient reprend toujours ce qu'il
dit pour tre sr qu'il a t bien compris. Il est conscient dune souffrance
psychique tourmentante et ne peut pas voir aucune sortie de son tat actuel. Il se
plaint surtout dinsomnies, des difficults de prendre des dcisions, des penses et
des intentions qui lui viennent sans le vouloir et quil ne peut pas contrler. Il doit
toujours faire des vrifications qui le tourmentent (lorsquil quitte la maison, il doit
retourner 3-4 fois pour vrifier sil avait ferm la porte, teint la lumire ou coup
leau). Le patient a grandi dans une famille comme enfant unique. Le pre, un
caractre correcte, mais rigide a toujours prtendu une discipline stricte: heures
fixes pour les repas, un certain temps pour jouer, retarder dans la soire tait
strictement interdit. La mre a t hyper-protectrice, plutt anxieuse
quaffectueuse. L'enfant a grandi plutt avec sa grande mre. Il a dmontr tre ttu
depuis son enfance. Entre 6 et 7 ans, il prsente des tics faciaux. l'cole, il a t
sage, consciencieux, travailleur et hyper ordonn. Il a toujours obtenu des prix,
tant donn comme un bon exemple. Il na eu aucune maladie spciale et na pas
consomm d'alcool. Il a tudi la Polytechnique avec de bons rsultats. Il na pas
pratiqu du sport, ni de la danse. Comme ingnieur il a toujours fait son travail
srieusement; quoi que chose quil commenait voulait tre bien faite. Il se marie
25 ans avec une collgue, plus de linitiative de celle-ci. Ils ont un fils qui est
devenu de plus en plus dsobissant. Dans la famille il y a des conflits lis son
caractre maussade qui n'aime pas les rencontres mondaines. Son pouse s'ennuie,
elle va des spectacles avec leurs amis et lui reproche son manque d'intrt pour la
famille. Les divergences apparaissent aussi au sujet de l'ducation de l'enfant. Au
travail, o il est apprci, il est promu un poste de management. Il prend trs au
srieux son travail et passe la plupart du temps dans la salle. Il est toujours
proccup par l'organisation insuffisante de la production, par le trop grand
dsordre quil trouve dans certains secteurs, par l'indiffrence et la frivolit de
quelques subordonns et cherche compenser les carences par son propre travail. Il
travaille des heures supplmentaires et pendant la nuit il pense comment rsoudre
les problmes au lendemain. Mais les rsultats retardent. Il est critiqu aussi. Il
commence ne pouvoir plus sendormir et se lever tt. Lapptit alimentaire
diminue. Il nest plus sur de soi-mme, il vrifie plusieurs fois sil a fait une chose
bien ou mal, sil la faite ou pas. Sans le vouloir, les problmes du travail lui
arrivent dans la tte et il ne peut pas s'en chapper. Et aussi il lui peut arriver dans
la tte une chanson ou une question absurde qui lui paralyse la conscience. Parfois,
sans le vouloir, il compte les poteaux tlgraphiques ou les pierres du pavage. Il est
devenu triste, et il a perdu des poids. Il a commenc penser qu'il pourrait tre
malade (cancer, peut-tre?!). Il pense aussi une infection chronique. Il se lave les
mains 10-20 fois / jour. Avant dagir, il doit crire des plans dtaills. Il doit tout
vrifier. Son rendement a diminu progressivement. Lanxit, la panique et la
tristesse apparaissent. En traversant un pont, lui arrive une pense et si je me
jette?!. Dans le tram il lui arrive injurier les autres et sabstient avec difficult.
Aprs bien des hsitations, enfin, il se prsente chez le mdecin.

59

LES TROUBLES AFFECTIFS PRIODIQUES


Informations personnelles

Motifs dhospitalisation

Sexe: Femmes > hommes (TDR)


Femmes = hommes (TAB)
ge 40 Ans (TDR) / 30 ans (TAB)
Adresse actuelle
Lieu de naissance
Profession
tat civile
Religion
Antcdents hrdo collatraux
Psychiatriques: TAB, TDR,
alcoolisme
Non-psychiatriques
Antcdents personnels
Dpression secondaire:
-sclrose en plaques, accident
vasculaire crbral
-phlbo-thrombose
On cherche activement:
-une cardiopathie
-le glaucome angle ferm
-ladnome de la prostate
-lpilepsie
Cycle de l'enseignement et
professionnel
Conditions de vie
Parfois alcoolisme secondaire
(l'alcool comme une "solution un
problme")
Conditions de logement prcaires
Conditions de travail: chmage ou
retraite (personnes ges) avec
laffectation du budget et la perte du
statut social
Temps libre: important
dinvestiguer pour lanhdonie
Rseau de soutien: frquemment
absente

- Troubles de la mmoire et de l'attention


- Algies psychiques dysfonction sexuelle
- Perte d'apptit, perte de poids
Urgence - Stupeur mlancolique
- Tentative de suicide
- pisode maniaque
Seul / amen
Famille dorigine
- la perte de la mre avant 11 ans
La propre famille
-

Problmes conjugaux depuis


longtemps
L'absence d'une relation de soutien
avec un autre adulte
Deuil ou solitude (personnes
ges)
Prendre soin de 3 ou plus enfants
qui ont moins de 14 ans

Personnalit prmorbide
Vulnrabilit la dpression:
Traits perfectionnistes (surtout)
Traits de la personnalit dpendante
Traits anxieux et vitants
Traits histrioniques

60

Lhistoire de la maladie (pisodes antrieurs)


TAB type I (pisodes dpressifs, maniaques, mixtes)
TAB type II (pisodes dpressifs et hypomaniaques)
Trouble cyclothymique (p. dpressifs lgers, hypomaniaques)
TDR (pisodes dpressifs)
Trouble dysthymique (longues p. dpressifs lgers)

pisode actuel
Dbut
Dpression exogne
Psychotraumatisme:
Dcs- raction
psychopathologique
au deuil
Accumulation
d'vnements
stressants de la vie
chez une personnalit
vulnrable - nvrose
dpressive.
Dpression endogne
Absence des facteurs
dclencheurs - TDR

Diagnostic: TDR, TAB, Trouble dysthymique,


Trouble cyclothymique
Tableau clinique
Traitement
- Syndrome dpressif,
maniaque ou mixte avec /
sans symptmes
psychotiques (dlire
congruent ou non
congruent lhumeur)
- Syndrome dpressif avec
stupeur mlancolique
- Syndrome maniaque
avec agitation
psychomotrice
- Syndrome anxieuxdpressif (insomnie mixte
et anxit).

TAB
Privation de sommeil
Abus de stimulants
(cocane)

61

pisode dpressif
1. mdicaments:
antidpresseurs + / stabilisateurs de lhumeur +
/- neuroleptiques
2. chec du traitement
mdicamenteux - TEC
3. psychothrapie cognitive
type Beck
pisode maniaque
neuroleptiques +
anticholinergique +
stabilisateurs de lhumeur

Cas I.G., 33 ans, femme, marie


Hospitalise durgence la demande de la famille pour nervosit, irritabilit,
humeur triste, tendance pleurer facilement, ides de culpabilit et
d'inutilit.
Antcdents personnels pathologiques: convulsions (9 mois), diagnostic de
trouble mental il y a 11 ans.
Famille dorigine: ne dans une famille lgalement constitue. Elle est la
deuxime en fratrie. Bonnes relations l'intrieur la famille. La mre est
dcrite comme sociable (ressemblant la patiente). Le pre est dcrit
comme un caractre persvrant, patient.
La propre famille: la patiente est actuellement au deuxime mariage. Son
premier mari est dcrit comme querelleur et parfois violent. Elle affirme
quil la soumise diverses agressions sexuelles. Le divorce a t mis il ya
six ans d aux divergences de caractre".
Cycle de l'enseignement et professionnel: Gradue 12 classes. Actuellement
travaille comme ducatrice.
Personnalit prmorbide: dcrit avoir une nature motionnellement labile.
Les vnements stressants de la vie (ESV): le divorce (il y a 6 ans), la
sparation de son deuxime mari (deux semaines avant l'admission
actuelle).
Lhistoire du trouble psychique: la patiente est la sixime hospitalisation
dans une clinique psychiatrique. La premire admission a eu lieu il y a 11
ans.
Les symptmes actuels incluent humeur triste marque (avec tendance
pleurer facilement), ides de culpabilit (parce qu'il est malade),
d'inutilit, anhdonie, manque de confiance en soi, insomnie mixtes. Ces
symptmes alternent avec des priodes au cours desquelles la patiente a une
gaiet exagre et un enthousiasme permanent (avec une envie intense de
travailler), une nergie vitale augmente, avec un comportement dsinhib
et incontrl (fait des emprunts exagres, simplique dans de projets
irralistes, conduit la voiture imprudemment).
Pendant cette priode, la patiente parle beaucoup, saute d'une ide lautre,
ne peut pas se concentrer, a un besoin rduit de sommeil (se rveille aprs
quelques heures de sommeil avec de lnergie dbordante). Parfois, au cours
de la journe entend des voix d'hommes et de femmes (qui ne sont pas
relles) qui lui disent des choses agrables.
L'activit socioprofessionnelle de la patiente est perturbe, fait confirm par
l'enqute mene par l'assistant social. Ces priodes de changement (cycles)
de l'humeur durent 3-4 jours. La patiente raconte quaprs un conflit avec
son ex-mari, elle a dtruit plusieurs choses dans la maison. La patiente na
aucune conscience de sa maladie psychique au moment de lexaminassions.
Ladhsion thrapeutique est rduite, la patiente ne suit pas le traitement
prescrit par le mdecin.

62

LA SCHIZOPHRNIE
Informations personnelles

Motifs dhospitalisation

Sexe: Femmes = hommes


ge au dbut: 15-35 ans
Adresse actuelle
Lieu de naissance
Profession: rarement terminent les
tudes et s'engagent
tat civil: rarement mari
Religion: important dinvestiguer
en cas de dlire mystique

Antcdents hrdo-collatraux
Psychiatriques: schizophrnie, le
trouble de la personnalit
schizode
Non-psychiatriques
APP
- souffrance pr / prinatale
AP Physiologiques: Dernire
menstruation chez les femmes
Cycle denseignement et
professionnel: rarement tudes
suprieures
Conditions de vie: souvent la
suite de dommages causs par la
maladie, le sujet ne peut pas grer
soi-mme et a besoin d'un
logement protg.
Conditions de travail: souvent la
retraite du patient est ncessaire ou
la participation l'ergothrapie ou
ateliers protgs.
Temps libre: la maladie
prdispose le patient la perte
d'intrt pour toute activit
Rseau de soutien: le patient est
souvent rejet par la famille

63

agitation psychomotrice
comportement bizarre
rendement scolaire /
professionnel rduit
Urgence: frquemment
hospitalisation force:
quelquefois ncessaire
Seul / amen par la famille ou
la police
Famille dorigine
Famille avec une expression
motionnelle augmente (conflits,
rejet).
La famille propre
Souvent, le patient est clibataire.
Lexistence dune famille propre
pour les soutenir est un facteur
pronostique positif.

Personnalit prmorbide
On recherche les traits de
personnalit schizode:
- froideur motionnelle
- indiffrence la critique ou
aux loges
- dsintrt pour les relations
sociales et lactivit sexuelle
- prfrence pour les activits
solitaires et abstraites
- non-conformisme,
excentricit comportementale
et vestimentaire

Lhistoire de la maladie (pisodes antrieurs) pendant 5 annes

pisode actuel

Dbut
Insidieux avec des
symptmes
dficitaires:
- retrait social
- troubles de
lattention et de la
mmoire
dralisation
dpersonnalisation
anxit
Aigu: avec des
symptmes
productifs
- Dlire
- Hallucinations
- Agitation
psychomotrice
- Comportement
bizarre

22% des cas

Un pisode avec rmission


complte

35% des cas

> pisodes avec rmission


complte

8% des cas

> pisodes avec rmission


incomplte avec dficits
constants

35% des cas

> pisodes, remissions


incompltes avec dficits
qui saggravent

diagnostique: schizophrnie paranode,


hbphrnique, catatonique,
indiffrencie
Tableau clinique
Traitement
Syndrome productif: 1. Mdicamenteux
- dlire paranode
Pour le dlire, les
- automatisme mental hallucinations, l'agitation
- hallucinations
psychomotrice:
auditives
antipsychotiques classiques
ou atypiques
Syndrome de
Pour les symptmes
dsorganisation
- dissociation idodficitaires antipsychotiques
verbale
atypiques ou bimodaux
- motions
2.chec du traitement
inadquates ou
mdicamenteux (TEC)
ambivalence
3. Programmes de
motionnelle
rhabilitation psychosociale
- comportement
bizarre
- manirismes
Syndrome dficitaire
- retrait social
- aplatissement affectif
- alogie, aboulie
Syndrome
catatonique

64

Cas D.V., homme, 22 ans, tudiant IIme anne la Polytechnique, clibataire.


Amen l'hpital psychiatrique par ses parents. Prsentation: tenue ngligente
(mauvais tat hyginique, pas ras, cheveux sales), regard inexpressif, gestes
strotypes, facis immobile, air bizarre, inquiet, mcontent dtre amen chez le
mdecin, mais sans aucune opposition vidente. Sans sommeil, faible, longiligne, il
parle distant et froid avec un air de supriorit mconnue. Le contact avec le
mdecin est tabli avec difficult. Motifs de lhospitalisation. Spontanment, le
patient naccuse aucun symptme, au contraire, il est fch dtre amen au
mdecin, car il nest pas malade. En parlant avec les parents on apprit que: leur fils
montre une diminution progressive des performances intellectuelles, il a rpt la
deuxime anne universitaire, abandonnant. Il reste la plupart du temps dans la
maison, il ne veut pas voir personne, il fume beaucoup (allume une cigarette un
autre), il boit du caf en grandes quantits. Depuis quelques semaines, il se lave
sporadiquement, refuse de voir ses parents, recevant des aliments travers la porte
entrouverte et aprs avoir mang (seulement petites quantits) il met la vaisselle
dans l'embrasure. Il laisse limpression quil tudie jour et nuit, il est intress de la
philosophie, il crit des pomes, sans laisser personne sapprocher de soi et de son
travail. Personnalit prmorbide: Type biologique asthnique, longiligne, comme
enfant il sest dvelopp normalement du point de vue psychomoteur, peu sociable,
timide, vite les confrontations directes avec les autres copains. Bon lve avec des
rsultats scolaires dessus de la moyenne, il ntait pas intress aux filles, il
prfrait lire que d'aller une runion avec ses collgues. Histoire de la maladie:
les parents reconnaissent rtrospectivement les changements de comportement,
installs il ya deux ans, mais quils ont interprt comme une malaise due une
dception sentimentale. Il est devenu plus retir, rveur, pas attentif, en donnant
limpression quil est proccup par des problmes spciaux. Cet vnement a eu
lieu pendant la premire anne d'universit et a t corrl avec la fatigue daprs
l'examen d'admission et avec ladaptation plus difficile aux exigences
universitaires. la mme priode, les parents rappellent le dbut de sa passion
pour la posie et la philosophie, matrialise par les achats et les emprunts d'une
srie de livres de philosophie et de posie. Au cours de la deuxime anne
d'universit (profil technique), les parents ont remarqu un manque d'intrt pour
les matires enseignes. Le jeune, tait devenu plus ngligent, il stait loign
de ses amis, en les considrants incapables de soutenir un dbat intellectuel. Ses
proccupations extra-universitaires lui prenaient la plupart du temps et il essayait
dexpliquer ses parents sa nouvelle orientation vers la philosophie. Il rpte
l'anne universitaire, mais son rendement intellectuel diminue progressivement, il
devient strotype, avec peu d'ides. Dans le domaine de la philosophie il utilise
des concepts et des notions sans contenu rel; est incapable de comprendre et de
reformuler les problmes, sa pense est coince dans l'inefficacit. Lexamen
psychique rvle des rponses prcises et cohrentes aux questions avec un degr
de difficult bas. Lorsque le dialogue se prolonge et le degr d'abstraction de la
discussion augmente, les dficiences de la logique et lincohrence des ides
apparaissent clairement (par exemple, pendant l'interprtation dun pome propre il
dit que le signe de Brncui, reprsente lhomme et la femme, et chaque est dans
un plan diffrent, mais parce quils signifient l'loignement et la proximit ... le
soleil est androgyne).

65

Cas I.D., 18 ans, ouvrier non qualifi, clibataire


Amen durgence avec une ambulance, aprs avoir cass le tlviseur et les
fentres.
Prsentation: pauvrement habill, sa chemise est dchire et tache de sang, il a des
rayures et des coupures dans la rgion antrieure des cuisses et sur les bras.
Cheveux en dsordre, facis terne, il rit aux clats, sans motives, fait de gestes
obscnes, sa mimique est en discordance avec son tat dagitation, il crache et il
jure. Il rit sans sens, utilise de mots vulgaires, ses mouvements sont incontrls,
sans finalit.
Il ne rpond pas aux questions, il hurle, se dbat, donne de coups de pieds et de
mains; a de mouvements chaotiques. Irrit, excit, il ne semble pas remarquer les
gens autour de lui et regarde dans le vide. Il fait des bruits monosyllabiques et les
mots quil utilise nont aucun lien entre eux, sont exprim dune faon anarchique,
incohrent. Il a une rage agressive, sans objet spcifique, il casse et frappe tout
autour de lui. Ncessite contrainte et sdation neuroleptique. Quelques jours aprs
l'hospitalisation, priode pendant laquelle il a t toujours agit psychomoteur
mme aprs l'administration de neuroleptiques en doses leves, son tat change, il
devient apathique, calme, reste au lit longtemps, ne communique pas. Il reste
immobile dans son lit, en refusant de manger et en sopposant initialement. Quand
on lui donne des commandes simples, il fait toujours le contraire. Si on lui dit
ouvre la bouche il serre les mchoires.
Aprs un jour, il ne se lve plus du lit, ni pour les besoins biologiques. Si on le lve
de son lit il reste dans cette position, si on le soulve la main, celle-ci reste
souleve une longue priode. Il ressemble une poupe de cire, on lui peut
imprimer n'importe quelle forme (plasticit cireuse). Il dort avec la tte positionne
d'une faon trange, suspendue dans lair (oreiller mental). Aprs l'application de
l'lectrochoc son tat s'amliore, il salimente seul, et se lve du lit. Motifs de
lhospitalisation: tat de grande agitation psychomoteur, incohrence verbale,
agressivit marque. Histoire de la maladie: dbut brusque le jour prcdent avec
agitation, anxit, comportement bizarre. Il n'y avait pas des raisons
psychologiques traumatiques ou de lingestion de substances toxiques pour
expliquer l'tat actuel.
Il na jamais excell en ce qui concerne les rsultats scolaires et il a t un lev
sous-mdiocre. Il provient d'une liaison amoureuse de sa mre avec un homme un
homme dont elle ne connat pas l'histoire personnelle. Il a t une enfant espigle,
18 ans il a quitt l'cole aprs avoir fini 8 classes, puis il change trois emplois
comme ouvrier non qualifi. Dernirement il vagabondait, quittait son travail pour
aller au cinma. Il arrivait chez soi tard dans la nuit. Il a reu une amende pour
avoir troubl la paix publique dans un endroit, tant en compagnie dautres jeunes
sans occupation. Examen psychique: crise d'agitation psychomotrice, incohrence
verbale, strotypie, stupeur catatonique, ngativisme, catalepsie.

66

Cas M.D., femme, 43 ans


Est hospitalise l'insistance du mdecin d'entreprise qui observe de bizarreries
comportementales de la patiente. Pendant les premiers jours d'hospitalisation, la
patiente a une attitude rserve, prudente, viter de parler avec le mdecin de ses
vrais problmes. Peu peu, aprs plusieurs rencontres avec le mdecin, elle
dcide de parler.
Les antcdents hrdo-collatraux et personnels sont insignifiants. La vie de la
patiente a t trs riche en vnements. Elle a t une nature vigoureuse, avec une
imagination vive, sensible, qui aimait la beaut dans le monde. Toute la vie a t
vcue avec un riche chargement motionnel. Elle change pendant les dernires
annes. Mme si elle lisait beaucoup et avec passion, rcemment elle cesse. Elle est
de plus en plus proccupe par les problmes qui interfrent avec le surnaturel. Elle
prtend avoir la capacit de communiquer avec les esprits et surtout avec lesprit de
son mari (dcd il ya dix ans) qui traverse sa chambre pendant la nuit. Elle est
sure quil sagit de lui aprs quelques signes que seulement elle connait.
Il vient probable pour lavertir, sachant quelle possde un grand secret connait
leffet de certaines plantes qui peuvent gurir mme le cancer, mais elle na pas le
courage de divulguer ce secret pour ne pas mettre en danger la vie de son fils. Elle
se sent suivie, elle sait quelle est suivie, vrifie, contrle par toutes les voitures
de la ville, par des gens dguiss, dagents et d'espions trangers qui suivent ses
actions. Au travail et la maison est influence par des rayonnements
lectromagntiques dont les sources sont tous les fils et tous les clous dans les
murs. En consquence, elle a dmantel tous les fils lectriques et a tir tous les
clous dans sa maison et au travail. En plus, elle a aussi enlev le parquet pour
trouver les microphones avec lesquels on lui peut lire les penses. Elle entend des
voix qui commentent ses actions, voit des tres tranges qui apparaissent chaque
fois quelle veut parler avec quelquun de ce que lui arrive. Elle a peur de parler au
mdecin qui la traite, car elle voit toujours un tre menaant derrire lui. Cette
univers fantastique se droule en parallle avec la vie quotidienne de la patiente et
a permis nanmoins pour longtemps une bonne insertion dans la vie sociale et
professionnelle. Alors que le monde fantastique des esprits et des perscuteurs
chevauche la ralit, la patiente arrive l'hpital, tant particulirement trouble
par des "influences extrieures" qui dterminent une raction affective angoissante,
avec insomnies, inquitudes, agitation et fatigue.
Examen psychique: champ de conscience claire avec une bonne orientation auto et
allopsychique. En plan perceptif, sont prsentes les hallucinations auditives (bruits
nocturnes, voix qui commentent ses actions, qui la menacent). En plan de la
pense, on rencontre un dlire relativement bien systmatis, avec un thme
fantastique: la communication avec les esprits, la possession dun secret d'une
importance plantaire et un dlire dinfluence extrieure. La prsence du syndrome
de lautomatisme mental est dmontre la fois par le sentiment et la conviction de
la patiente que ses penses sont enregistrs et par ses consquences: elle enlve le
parquet, tire les clous des murs et les fils lectriques. La patiente na pas
conscience de sa maladie. Elle arrive chez le psychiatre seulement quand, puise,
elle ne rsiste plus aux influences et surveillances. Elle devient intensment
dprime, anxieuse, particulirement pendant la nuit quand elle sent la prsence
des esprits.

67

LES RACTIONS PSYCHOPATHOLOGIQUES


Informations personnelles

Motifs de lhospitalisation

Sexe: Femmes = hommes


ge au dbut: tous les ges
Adresse actuelle: Changement de
logement, migration (en cas de
trouble d'adaptation)
Lieu de naissance
Profession: des militaires qui ont
particip des guerres, des missions
de paix, des missions spciales (en
cas de SSPT)
Etat civil: frquemment clibataire
Religion (parfois conversion
religieuse ou perte de la foi en la
divinit)
Antcdents hrdo-collatraux

Attaque de panique
Agitation psychomotrice
Anxit avec insomnie
Cauchemars rcurrents
Dpression
Abus de sdatifs, d'alcool, de
drogues
Urgence: oui / non
Seul / Amen: amen par la famille
ou la police

Famille dorigine:
Abus dans la famille (en cas de
syndrome de stress posttraumatique SSPT)

Psychiatriques:
Non-psychiatriques:
Antcdents personnels
Psycho-traumas en enfance (SSPT),
maladies somatiques (troubles
d'adaptation)
Cycle denseignement et
professionnel

Famille propre
Sparation d'un membre de la
famille en cas de divorce, dcs
Grossesse, lever un enfant

Conditions de vie: classes sociales


dfavorises (trouble de l'adaptation)
Conditions de travail:
congdiement, promotion, retraite
Temps libre:
Rseau de soutien social: absent ou
inefficace

Personnalit prmorbide:

68

dpendante
paranode
instable- motionnelle

Histoire de la maladie
Le psychotraumatisme: vnement extrmement impressionnant dans lequel
le sujet se peut sentir brusquement menac par la mort, par des blessures
psychologiques, par son intgrit physique. Il peut sagir des situations qui
surgissent pendant les guerres ou les rvolutions, des situations dans
lesquelles la personne est attaque directement (attaque physique, vol, viol),
attaques terroristes, torture, emprisonnement, accidents dauto, ou tre
tmoin une mort violente ou lagression des proches, catastrophes
naturelles raction aigu au stress
Changements importants de la vie (pubert, vieillissement, promotion,
retraite, migration, divorce, deuil) trouble dadaptation
volution autolimite: max. 1 mois (raction aigu au stress), plus ou moins
de 3 mois (SSPT), 6 mois 2 ans (trouble d'adaptation).
pisode actuel
Dbut
- aigu: heures, un jour
aprs un
psychotraumatisme
(raction aigu au
stress)
- sous-aigu: aprs un
psychotraumatisme,
priode de latence
jusqu 6 mois (trouble
de stress posttraumatique)
- sous-aigu jusqu 3
mois aprs un
changement important
de la vie (troubles
dadaptation)

Diagnostic: raction aigu au stress, Trouble de


stress post-traumatique, trouble d'adaptation
Tableau clinique
Traitement
Raction aigu au
1. mdicamenteux
stress: attaque de
anxiolytiques,
panique intense avec
antidpresseurs
dtachement,
2. psychothrapie:
dralisation,
thrapie de support
dpersonnalisation,
intervention en crise
agitation ou inhibition
abraction
psychomotrice
thrapie de groupe
Trouble de stress posttraumatique: anxit,
vitement des gens, des
situations lies au
psychotraumatisme,
amnsie dissociative,
flashbacks, cauchemars
rptitifs sur le
psychotraumatisme
Troubles dadaptation:
- anxit
- dpression
- troubles de conduite
- tableau mixte

69

Cas T.M., 50 ans, homme, comptable, veuf


Le patient est amen un psychiatre par ses collgues qui ont constat que
sa performance au travail a diminu, quil tend sisoler et dernirement il
vient au travail aprs avoir consomm de l'alcool. Lanamnse montre que
le patient a survcu un accident de voiture. Il conduisait la voiture en
compagnie de sa femme et sa fille. Aprs laccident sa femme est morte,
pendant que le patient et sa fille ont survcu.
Quatre mois aprs laccident et aprs une rcupration apparemment calme,
le patient a dvelopp des troubles du sommeil avec des cauchemars rpts
sur accident. Il seffraye facilement et devient inquiet pendant la nuit. Il
vite toutes les situations qui peuvent lui souvenir de laccident. Il est arrt
de conduire la voiture et n'utilise plus ce moyen de transport ni avec d'autres
chauffeurs.
Il vite de parler de ce qui sest pass ce jour-l et lorsqu'on lui a demand
sur sa famille il semble avoir difficult se souvenir des dtails sur le jour
de l'accident, en dpit du fait qu'il nest pas t dans le coma. Parfois, il est
tourment par des souvenirs de laccident qui lui arrivent en forme de
flashbacks pendant la journe, ce qui affecte son fonctionnement familial,
professionnel et social.

70

LE RETARD MENTAL
Informations personnelles

Motifs de lhospitalisation

Sexe: Femmes = hommes


ge au dbut: 0-12 ans
Adresse actuelle
Lieu de naissance
Profession: selon la svrit du
retard
tat civil: frquemment clibataire
Religion
Antcdents hrdo-collatraux
Psychiatriques:
Non-psychiatriques: maladies
gntiques
Antcdents personnels

pathologiques

Souvent, le patient est clibataire

Agitation psychomotrice
Auto-ou htro-agressivit

Urgence: oui / non


Seul / amen: amen par la
famille ou la police

Famille dorigine

Famille propre

- maladies gntiques, infection


pr-, pri- et postnatale, exposition
des substances toxiques, accident
vasculaire crbral, tumeur,
traumatisme physique, malnutrition svre, la carence en iode
Cycle scolaire et professionnel
Les personnes avec un retard
mental lger peuvent facilement
suivre une cole avec aidants
scolaires (4 classes).
Conditions de vie: souvent
Personnalit prmorbide
inappropries
Conditions de travail:
Temps libre:
Rseau de soutien social: souvent
inapproprie

71

Histoire de la maladie (pisodes antrieurs)


Enfance : multiples hospitalisations dans les services de
neuropsychiatrie pour enfants.
Adolescent, jeune adulte: hospitalisations dans les services de
neuropsychiatrie pour enfants / psychiatrie pour adultes; troubles de
conduite/comportement, auto- ou htro-agressivit verbale/physique (le
retard mental disharmonique).

pisode actuel

Diagnostic: Niveau mental la limite/ Retard


mental
lger/moyen/grave
avec/sans
la
dficience du comportement

Dbut
Aigu aprs un
vnement stressant
majeur/mineur
(conflits
interpersonnels)

Tableau clinque
Traitement
1. mdicamenteux
Dficits intellectuelsdes comorbidits
cognitifs
psychiatriques:
- difficult de parler,
dpression
lire, crire, calculer
- dficits de la mmoire (antidpresseurs)
agitation
et de lattention
psychomotrice et
- dficits de
troubles du
comprhension /
comportement
jugement
(antipsychotiques
typiques ou
- inquitude /agitation
atypiques,
psychomotrice.
rgulateurs de
- htro-agressivit
l'humeur)
verbale ou physique
2. psychothrapie: de
- auto-agressivit
support et/ou
- irritabilit
ducationnelle,
- labilit motionnelle
counselling parental,
- ractions anxieuxactivits de groupe
dpressifs au stress
- rarement, pisodes
psychotiques

Degrs de svrit:
- Niveau mental la
limite (QI =70-84)
-retard mental lger
(QI=50-69)
-retard mental
moyen/grave
(QI=20-49)
-retard mental
profond
(QI < 20)

72

Cas B.T., homme, 19 ans, clibataire


Il est apport durgence par ses parents pour un comportement agressif qui
est apparu soudainement pendant une querelle en famille. Le patient est
agit psychomoteur menace la famille et les cadres mdicales et dit quil lui
suffit d'tre dirig toujours par ses parents.
Son vocabulaire est pauvre et il a des moments quand il balance son corps
pendant quil parle. Lhygine corporelle et sa tenue sont appropries. Le
patient prsente un dficit cognitif, de la mmoire et de lattention, ntant
pas capable de conter la raison des querelles rptes avec la famille. Il ne
peut ni argumenter son comportement, en insistant toutefois sur le fait que
sa vie est dirige par les parents.
Les parents racontent que le patient est n prmaturment, par csarienne
avec un poids de naissance de 1400 g. Le dveloppement psychomoteur a
t retard (il a commenc marcher l'ge de 2 ans et 8 mois et de parler
l'ge de 3 ans et 2 mois). Il a suivi une cole spciale avec des aidants
scolaires (4 classes) et a travaill seulement pour deux semaines dans un
atelier de couture o il na pu pas s'adapter.
Il na jamais eu aucune relation affective.
l'ge de 4 ans et 6 mois, le patient a souffert un traumatisme crnien grave
(par chute). Aprs cet vnement, il est devenu retir, pas communicatif et
agressif physiquement et verbalement avec les parents et aussi avec les autre
gens quil est venu en contact. Le patient a eu de multiples admissions chez
lHpital de neuropsychiatrie infantile pour des pisodes dpressifs et des
raptus violents. Le test non-verbal Raven rvle un score de QI de 62.

73

LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT


LA PERSONNALIT = manire constante d'un individu de sentir, de
penser, d'agir et de rfactionner
TYPES
PRINCIPAUX

CARACTRISTIQUES GNRALES DES


TROUBLES DE PERSONNALIT

les traits de la personnalit sont excessivement


et globalement accentus
le fonctionnement de l'individu dans la famille,
dans la socit ou au travail) est maladaptatif,
rigide (inflexible dans une varit de
circonstances) et durable (non-volutif).
egosyntonie (la personne est satisfaite de soimme), allo-plasticit (la personne ne ressent
pas le besoin se changer, mais plutt celle de
changer les autres)
vulnrabilit
pour
d'autres
troubles
psychiatriques
plasticit pathologique (la modification du
tableau clinique de la pathologie comorbide)
dbut l'adolescence ou au jeune adulte

SCHIZODE

1. indiffrence la critique ou l'loge


2. besoin de mener une existence solitaire
3. froideur affective (capacit diminue dexprimer ses
sentiments)
4. dsintrt pour les relations troites ou intimes
5. proccupation pour les fantaisies et les
introspections
6. prfrence pour les activits solitaires et abstraites
7. excentricit, non conformisme

PARANODE

1. mgalomanie, autosuffisance
2. hyper vigilance et proccupation injustifie pour le
manque de loyaut des amis ou des collgues
3. sensibilit la critique
4. souponneux
5. interprtatif, hyper-vigilent
6. rancune
7. qurulence, processomanie

74

ANTISOCIALE

HISTRIONIQUE

MOTIONNELLEMENT
INSTABLE

1. Le mpris et la violation des droits et de la scurit


des autres
2. Incapacit se conformer aux normes sociales, aux
lois
3. Tromperie, indique par l'usage rpt du mensonge,
l'escroquerie d'autrui pour le profit personnel
4. Irresponsabilit au travail et incapacit honorer des
obligations financires
5. Impulsivit, faible tolrance la frustration
6. Irritabilit et de agressivit
7. Absence de remords ou de culpabilit
1. Le besoin dtre le centre de l'attention d'autrui,
faible capacit de transfert affectif
2. Sociabilit
3. Suggestibilit
4. Faible tolrance la frustration
5. Hyper- motivit (exagration de l'expression
motionnelle), pleure facilement
6. Affectivit labile et superficielle
7. Comportement thtral, manipulateur, sduisant, qui
vise attirer lattention par l'apparence physique
(sduction par le comportement et lapparence)
Type impulsif: instabilit motionnelle et manque de
contrle des impulsions (explosions violentes lorsque le
sujet est critiqu).
Type borderline:
1. Relations interpersonnelles intenses et instables
2. Efforts effrns pour viter un abandon rel ou
imagin
3. Impulsivit dans des domaines potentiellement
dommageables pour le sujet (dpenses excessives,
sexualit, toxicomanie, conduite automobile
dangereuse, crises de boulimie)
4. Instabilit de l'image de soi
5. Instabilit affective, les ractions motionnelles
intenses (dysphorie, anxit, irritabilit, rage,
agressivit)
6. Rptition de comportements, de gestes ou de
menaces suicidaires, ou d'automutilations
7. Sentiments chroniques de vide intrieur, idation
paranode

75

ANANKASTIQUE 1. Perfectionnisme inhibant (incapacit d'accomplir une


PERFECtche cause des normes auto-imposes exagres)
TIONNISTE
2. Dvotion pour le travail (injustifie du point de vue
OBSESSIONNELfinancier) au dtriment des loisirs et des relations
COMPULSIVE
interpersonnelles
3. Proccupation pour lordre, pour les rgles et
l'organisation
4. Adhsion aux conventions sociales et aux rgles
morales
5. Incapacit renoncer aux objets inutiles sans valeur
motionnelle
6. Rticence dlguer des responsabilits
7. Rigidit, obstination
8. Parcimonie
ANXIEUSE
VITANTE

1. Proccupation et crainte excessive d'tre rejet ou


critiqu
2. Sentiments d'infriorit, se peroit comme
socialement inadquat
3. Rticence des relations intimes
4. Rticence lier des relations interpersonnelles quand
il nest pas sr quil soit agr
5. Inhibition dans les situations interpersonnelles
nouvelles
6. Rticence prendre des risques ou des responsabilits
7. vitement des activits sociales professionnelles qui
impliquent des contacts importants avec autrui

DPENDANTE

1. Lincapacit prendre des dcisions dans la vie


courante sans tre rassur ou conseill de manire
excessive par autrui
2. Besoin que d'autres assument les responsabilits dans
la plupart des domaines importants de sa vie
3. Mfiance dans leurs propres capacits de jugement
4. Sentiment d'impuissance lorsque le sujet doit prendre
des dcisions seul
5. Incapacit exprimer son dsaccord ou accepter les
tches dsagrables pour obtenir ou pour viter la
perte du soutien des autres
6. Recherche immdiate d'une nouvelle relation de
supervision quand la prcdente s'croule
7. Proccupation peur injustifie, crainte d'tre laiss
se dbrouiller seul

76

Cas C.M., 35 ans, homme, ouvrier non qualifi chez une compagnie dassemblage,
clibataire
Hospitalis la demande de la Commission dexpertise mdico-lgale pour tablir
un diagnostic psychiatrique. Il est accus des vols rpts. Au procs, la dfense a
invoqu la maladie mentale du patient et le juge a ordonn une expertise
mdicale. Il se prsente seul pour lhospitalisation. Ltat somatique et psychique
enregistrs par le mdecin de garde l'arrive du patient l'hpital rvle l'absence
de symptmes subjectifs et des signes objectifs de souffrance somatique ou
psychique.
Le patient raconte que ses parents sont agriculteurs. Il est n et a grandi en milieu
rural. Son pre, un homme violent, brutal qui tait un consommateur systmatique
de boissons alcooliques concentres a t impliqu dans de nombreux scandales et
a t condamn plusieurs fois pour diverses infractions. Il trouvait du plaisir en
harcelant les membres de la famille. Il a t hospitalis en quelques services
psychiatriques mais pas pour longtemps et a t soumis une expertise mdicale
une fois.
Le patient raconte aussi que sa mre tait une nature soumise, passive, toujours
engage dans les tches mnagres. Elle devait se dbrouiller seule la plupart du
temps, car son mari tait plus souvent absent de la maison. Elle n'a pas eu le temps
de s'occuper de l'ducation des enfants. Il a trois frres: deux sont agriculteurs et le
troisime est alcoolique violent et incapable de s'tablir de quelque part et de
trouver travail.
Latmosphre familiale pendant son enfance a toujours t tendue cause des
scandales de son pre. Il pense que ses parents ont t indiffrents envers lui et il
les blme pour cela, toutefois en reconnaissant quil navait jamais aim aucun
membre de sa famille. Il a seulement achev l'enseignement obligatoire et a essay
plusieurs fois terminer un cours de qualification professionnelle. Il explique que
ses performances scolaires mdiocres taient causes par lincapacit de ses
professeurs et de ses parents de lui comprendre. Il raconte que ceux-ci le
punissaient souvent injustement.
Aprs avoir termin l'cole, il a essay de travailler dans de nombreux endroits,
mais il raconte quil a rencontr partout de lincomprhension et de linjustice. Il
na pu pas rester pour longtemps dans aucun emploi car on lui rpartissait toujours
des tches qui ne lui convenaient pas. Il a compltement accompli son stage
militaire dans une unit de travail dans les chantiers et il raconte quil avait du mal
obir un systme d'ordre excessivement autoritaire et quil a protest quelquefois
tant sanctionn pour cela.
Aprs le stage militaire, il reprend son travail comme ouvrier non qualifi, en
changeant de nombreux emplois; il part soit en dmissionnant, soit il est congdi
pour inconduite. Il dit quil nest pas mari parce quil na pas trouv une
partenaire convenable. Aprs une erreur de la jeunesse, il est oblig par sentence
judiciaire payer une pension alimentaire une femme pour un enfant naturel. Il a
peu damis. Il affirme quil ne consomme pas d'alcool qu'occasionnellement. Il
accuse ses amis quaprs la clbration d'un anniversaire quand il a bu de lalcool,
ils lont entran dans une escapade et sans sen rendre compte de ce quil fait (car
il tait ivre) il se rveilla tre accus du vol qualifi sans tre coupable.
Il dit quil na jamais souffert daucune maladie, mais que pendant son adolescence
il a subi un fort coup la tte et s'est vanoui, mais sans recevoir du soin mdical.

77

Il pense toutefois quil doit avoir une maladie de la tte aprs le coup reu, sinon
il ne peut pas sexpliquer comment lalcool a pu lapporter dans un tat
dinconscience dans lequel il a commis des actes qui ne le caractrisent pas et
auxquels il naurait jamais commis sil tait lucide.
Les rapports de lenqute sociale au domicile du patient et au travail et aussi les
racontes dun parent rvlent que le patient a offert au mdecin avec de laise une
version incomplte et partiellement fausse de lhistoire biographique de sa vie. Les
affirmations sur son pre sont vraies, mais le patient a eu de diverses troubles de
conduite depuis la petite enfance: il tait indisciplin, vilain, manquait beaucoup de
la maison et de l'cole, errant dans une mauvaise compagnie il a commenc
mentir et voler, et aussi boire et fumer. Il aimait torturer les animaux et les
enfants plus petits que lui. Il nest jamais pu tre corrig ni par la parole, ni par des
sanctions svres.
Il a tromp beaucoup de gens, a sduit plusieurs filles, en faisant un "titre de
gloire" entre "amis" pour ces choses. Il na jamais manifest aucune compassion
pour la souffrance des autres, ni aucun remord pour les mfaits commis. Il
considre que ceci est comme on doit vivre la vie, en profitant sans scrupules la
charge des crdules. cause de son caractre il n'a pas t tolr chez aucun lieu
de travail. Ses voisins se plaignent de soires rptes suivies par des scandales qui
ont lieu chez soi. Son rendement professionnel a toujours t rduit, en cherchant
de travailler peu et profiter davantage. Il est, en fait, un consommateur chronique
invtr de boissons alcoolises. Il a eu de nombreux incidents avec la police et la
justice, mais a russi se disculper jusqu prsent.
Il est connu que lui avec ses amis ont commis de nombreux dlits. Il sautodcrit (en contradiction avec sa biographie relle) comme sociable, actif,
intransigeant, parfois influenable. Il ne pense pas quil peut avoir une
personnalit anormale.
Les examens somatiques et psychiques ne rvlent de symptmes significatifs pour
une maladie mentale ou somatique. On ne lui a pas donn aucun traitement
mdicamenteux, car il na pas aucune indication pour ce type de traitement.
L'examen neurologique: sans modifications objectives; EEG: pas de graphmes
pathologiques; examen psycho-diagnostique (Szondi, Rorschach, Rosenzweig):
faible tolrance et conformit au groupe, intolrance la frustration, hdonisme,
gocentrisme, censeur de la morale absent. Remarque catamnestique: le patient
reste cooprant, cherchant encore de faire une bonne impression. Sa conduite
pendant lhospitalisation est irrprochable. Il demande souvent des billets de sortie
sous divers prtextes.

78

QUESTIONS:
1. Patient g de 22 annes a t apport par la famille pour
hospitalisation parce que depuis trois semaines il este rest barricad
dans sa chambre et ne communique plus avec les membres de la
famille. Il a parfois un comportement bizarre, il parle seul. Au
psychiatre, il raconte avec beaucoup de difficult que ses parents
sont impliqus dans une conspiration contre lui, et cest pourquoi il
les hait. Le patient ne se sent pas oblig de donner des explications
sur ce sujet. Mme les questions spcifiques quon lui pose
manquent de clarifier le complot prsum. Le plus probable
diagnostic est:
a) schizophrnie simple
b) schizophrnie dsorganise (hbphrnique)
c) schizophrnie indiffrencie
d) schizophrnie paranode
e) trouble schizo-affectif, type schizo-dpressif
2. Homme de 60 ans, apport la famille pour une consultation
ambulatoire, pour un comportement impulsif et dsinhib (sans
respect pour les rgles de conduite sociale). Au cours de l'entrevue,
lhomme semble joyeux, mais sa gaiet ne contamine pas
lentourage. Il crache sur le plancher et ses pantalons ont tches
durine.
Le plus probable diagnostic est:
a) trouble bipolaire, pisode manique
b) trouble de la personnalit antisociale
c) dmence frontale Pick
d) trouble de la personnalit histrionique
e) dmence d'Alzheimer
3. On consulte une patiente qui se plaint de gastralgies, cphale,
fourmillement et picotements dans les membres, tremblements
gnraliss. Elle insiste dtre traite pour ses symptmes, dautant
plus que le psychiatre est son dernier espoir aprs de nombreuses
consultations internistes et chirurgicales. Le plus probable diagnostic
est:
a) paranoa avec dlire d'empoisonnement
b) trouble d'anxit gnralise
c) dpression
d) trouble de somatisation
e) trouble hypocondriaque

79

CHAPITRE III. CONNEXIONS ENTRE LA SOUFFRANCE


NEUROLOGIQUE, PSYCHIATRIQUE ET CELLE INDUITE PAR
LALCOOL ET LES AUTRES DROGUES
SOMMAIRE:

SYNDROMES NEUROLOGIQUES QUI PEUVENT TRE


ASSOCIS AUX TROUBLES PSYCHIQUES. DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

pilepsie gnralise - crises de grand mal


crises pileptiques partielles complexes pilepsie temporale
syndrome pyramidal
syndrome extrapyramidal
syndrome extrapyramidal
syndrome de l'artre crbrale antrieure (ACA), moyenne (ACM) et
postrieure (ACP)

LTAT CONFUSIONNEL (DELIRIUM)


LES DMENCES
LALCOOLISME ET LES AUTRES TOXICOMANIES
OBJECTIFS PDAGOGIQUES:
1. LA COMPRHENSION DE LA CORRLATION ENTRE
LANATOMIE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL ET LES
SYMPTMES DE LA DMENCE
2. LASSIMILATION DES CRITRES DU DIAGNOSTIQUE
DIFFRENTIEL ENTRE LA PATHOLOGIE ORGANIQUE
NEUROLOGIQUE ET LA PATHOLOGIE PSYCHOGNE
PSYCHIATRIQUE

80

III.1. PILEPSIES, SYNDROMES NEUROLOGIQUES, ETATS


CONFUSIONNELS, DEMENCES, ALCOOLISME
LE DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL ENTRE LA CRISE PILEPTIQUE
GRAND MAL ET LA CRISE HYSTRIQUE PSEUDO- PILEPTIQUE
PILEPSIE GNRALISE crise GRAND MAL
Prodrome
(20%)

Dbut

Phase tonique

Phase
clonique

Phase
rvolutive

L'veil

Migraines
Paresthsies
Tremblements
Inconfort digestif
Myoclonies

Perte de
conscience
Chute avec
traumatisme

Cri
Contraction
tonique
gnralise
Dviation
conjugue des
globes
oculaires
Cyanose
mission
durine, des
matires fcales

Contractions
cloniques
symtriques et
rythmiques
Morsure de la
langue

Sommeil
profond
Respiration
ample et
bruyante =
STERTOR
hypotonie
musculaire
hyperhmie

Confusion avec /
sans agitation
psychomotrice
Amnsie de
l'pisode
Fatigue
musculaire

Quelques jours avant


la crise

Gnralement
brutal

10 20
secondes

1 2
Minutes

1-4
heures

Le diagnostic diffrentiel de la
crise de grand mal est:

La crise hystrique pseudopileptique

81

La prsence d'une tierce


personne
Chute avec lvitement des
blessures
Sans incontinence sphinctrienne
Les contractions sont
dsordonnes
Sans morsure de la langue
Sans amnsie de l'pisode

LE DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES CRISES PARTIELLES


COMPLEXES AVEC LA PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
LES CRISES PARTIELLES COMPLEXES PILEPSIE
TEMPORALE
Aura dans 10% des
La crise proprement dite
Postcas
critique
Les crises partielles
simples:
moteurs:
clignotement
sensitives:
paresthsies
sensorielles:
phosphnes,
son de cloches,
odeur de soufre
brl, mauvais
got
vgtatives:
palpitations,
gne
pigastrique
qui se propage
la poitrine, au
cou
Spcifique chacun
des patients

Dnivellation ou
rtrcissement du champ
actuel de la conscience
Type:
Crises psycho-sensorielles
(hallucinoses visuellesoniriques, illusions,
hallucinations auditives,
olfactives-crises uncines)
Crises psychomotrices:
automatisme: comportements
strotypes simples ou
complexes
Manifestations cognitives: dj
ou jamais vu ou vcu
Manifestations affectives:
anxit, dpression, euphorie

Sommeil /
confusion

2-3 minutes

Les diagnostics diffrentiels de


l'pilepsie temporale sont:
Le crpuscule hystrique

Les pisodes psychotiques

82

EEG- normale, raction la


frustration - frquemment, chec,
conflit
Le malade psychotique ne
critique pas ses hallucinations

LES PRINCIPAUX SYNDROMES NEUROLOGIQUES


LE SYNDROME
PYRAMIDAL

surgit aprs
laffectation de la voie
pyramidale (cortico spinale)

SYNDROME
EXTRAPYRAMIDAL
surgit aprs
laffectation des voies
extrapyramidales

SYNDROME
PSEUDOBULBAIRE
surgit aprs
laffectation des voies
cortico-bulbaires

hypertonie spastique
avec le signe de la
lame de couteau
ROT accentues
rflexe cutan
abdominal aboli
signe de Babinski
prsent
clonus

Syndrome hypertonique
hypokintique (palostri)
hypertonie plastique
signe de la roue
dente
tremblement de
repos
hypokinsie
Syndrome
hypotonique
hyperkintique
(no- stri)
hypotonie
musculaire
hyperkinsie: chore,
athtose
dysphagie pour les
solides
dysarthrie (discours
explosif avec
cadence variable)
labilit motionnelle
pleures, rires des
stimuli mineurs

83

Le syndrome
pyramidal doit tre
souponn en cas des
dmences vasculaires
qui sont toujours
accompagnes de
symptmes
neurologiques de type:
-syndrome pyramidal
-syndrome
pseudobulbaire
-syndrome
extrapyramidal
Le syndrome
extrapyramidal peut
tre d l'effet de
mdicaments
neuroleptiques
(antipsychotiques) qui
bloquent les
rcepteurs de
dopamine au niveau
de la connexion entre
la substance noire du
msencphale et les
ganglions de la base

Le syndrome
pseudobulbaire est
frquemment associ
la dmence Alzheimer

LES SYNDROMES DES ARTRES CRBRALES

SYNDROME DE L'ARTERE CRBRALE ANTRIEURE


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

hmiplgie, monoplgie controlatrale prdominant crurale


hmianesthsie controlatrale prdominant crurale
apraxie de la marche
troubles sphinctriens
apparition des rflexes primitifs (rflexe de prhension)
dviation des globes oculaires vers le centre lsionnel
syndrome prfrontal (syndrome moriatique)

SYNDROME DE L'ARTERE CRBRALE MOYENNE


1.
2.
3.
4.

hmiplgie controlatrale prdominant facio-brachiale


hmianesthsie controlatrale prdominant facio-brachiale
hmianopsie homonyme controlatrale
paralysie des mouvements conjugus latrales des globes
oculaires
5. aphasie mixte: Broca et de Wernicke (hmisphre dominant)
6. syndrome Gerstmann (hmisphre dominant)
syndrome Anton-Babinski et hmingligence hmisphre nondominant
7. apraxie de l'habillage, apraxie constructive, apraxie idomotrice

SYNDROME DE L'ARTERE CRBRALE POSTRIEURE


1. hmianopsie homonyme controlatrale avec la prservation de la
vue maculaire ou quadranopsie
2. agnosie visuelle, prosopagnosie
3. syndrome de dconnexion postrieure: alexie sans agraphie
4. troubles de la mmoire
5. syndrome thalamique (anesthsie douloureuse) ou hmiballisme
6. syndrome Weber, syndrome Parinaud (paralysie du mouvement
vertical vers le haut des globes oculaires)
7. syndrome confusionnel

84

LES PRINCIPAUX SYNDROMES CORTICAUX


LE SYNDROME DU LOBE FRONTAL
syndrome prfrontal:
- changements de personnalit: apathie,
aboulie, labilit motionnelle, irritabilit ou
euphorie qui ne contamine pas lentourage,
dsinhibition (du comportement en socit,
alimentaire et sexuelle)
- affectation des fonctions excutives: pour
effectuer un plan, anticiper les
consquences des actions, feedback
- troubles de la pense abstraite,
- troubles d'apprentissage
- persvrance
prsence de rflexes primitifs:
o succion
o rflexe palmo-mentonnier
o rflexe dagrippement
moteur:
- aire 4: irritation - crises motrices
jacksoniennes
lsion - hmiplgie
- aire motrice supplmentaire: dviation de
la tte et yeux de l'autre ct de l'irritation,
vers la rgion lse
- aire 44 de Broca: aphasie motrice
gyrus paracentral: troubles sphinctriens

LE SYNDROME DU LOBE TEMPORAL


aire auditive primaire:
- hallucinoses auditives simples ou
complexes (paroles - hmisphre dominant,
musique - hmisphre non dominant)
- lsions: surdit corticale
aire 22 de Wernicke: aphasie sensorielle
quadranopsie
aires 28, 29 irritation: hallucinoses
olfactives
amnsie antrograde ou phnomnes de
dj vu ou jamais vu
troubles de l'quilibre, sensations de
flottement, submersion, dplacement
comportement de fuite ou dattaque

85

LE SYNDROME DU LOBE PARITAL


aires 3,1, 2
irritation: paresthsie
lsion: anesthsie
atopognosie
astrognosie
perte de la sensibilit discriminatoire
troubles du got
aires 5,7 : agnosie tactile
quadranopsie
apraxie idomotrice (hmisphre
dominant)
syndrome Gerstmann (hmisphre
dominant)
agnosie digitale
agnosie gauche - droite
acalculie
agraphie
syndrome Anton Babinski (hmisphre
non dominant)
hmiasomatognosie
anosognosie / anosodiaphorie
hmingligence (hmisphre non
dominant)
apraxie constructive (hmisphre non
dominant)
apraxie de l'habillage (hmisphre non
dominant)
LE SYNDROME DU LOBE OCCIPITAL
aire 17:
irritation: hallucinoses visuelles
lmentaires, hmianopsie homonyme
avec la prservation de la vision maculaire
ou vue en tunnel en cas daffectation
bilatrale ; Sd. Anton: ccit corticale +
anosognosie
aires 18, 19:
irritation: illusions, hallucinoses
complexes
lsion: agnosie visuelle, alexie, agnosie des
couleurs (hmisphre dominant), agnosie
spatiale, prosopagnosie (hmisphre non
dominant)
Sd. Balint: incapacit de diriger
volontairement le regard

SCHEMA DE LOCALISATION DES PRINCIPAUX SYNDROMES


ET SIGNES NEUROLOGIQUES

Sindrom
prefrontal:
Syndrome
frontal
Apathie, aboulie
Apato-abulie
Dsinhibition
Dezinhibiie
Labilit emoional
motionnelle
Labilitate
Euphorie ou irritabilit
Euforie
sau iritabilitate
Affectation
de la pense
Afectarea
abstraitegndirii abstracte
Paralysie micrii
des
Paralizia
mouvements
conjugate
a conjugus
globilor
des globes oculaires
oculari

Aphasie
Afazie
de Broca
Broca

Hmiplgie
hemiplegie

Afazie
de de
Aphasie
conduction
conducere
Hemianestezie
Hmianesthsie
Aphasie de
Afazie
Wernicke
Wernicke
HmiHemineglijen
ngligence

Syndrome de
Sindrom
Gerstmann
Gerstmann:
agnosie
digitale
Agnozie
digital
indistinction
Agnozie
stngadroite gauche
dreapta
acalculie
Acalculie
agraphie
Agrafie

Sindrom
Anton-Babinski:
Syndrome
dAnton
Babinski
Asomatognozie
hmiasomatognosie
Anosognozia
deficitului

anosognosie de l'hmiplgie

Apraxie
Apraxie
constructive eti
construcional
de lhabillage
de mbrcare

Apraxie
Apraxie
idoideo-motorie
motrice

Prosopagnozie
Prosopagnosie

Alexie
Alexie

86

LES GANGLIONS DE LA BASE ET LE SYNDROME


EXTRAPYRAMIDAL

Les ganglions de la base sont les formations composes de matire grise


situ dans la substance blanche. Ils comprennent:
le noyau lenticulaire: le globus pallidus (palo-stri)
stri) et le putamen
(no- stri)
corps du noyau caud (no
(no- stri)
Les axones des neurones dopaminergiques partent de la substance noire
du msencphale vers les ganglions de la base.
Les neuroleptiques bloquent les rcepteurs de la dopamine dans les
ganglions de la base et en consquence la dopamine ne peut pas sattacher
son rcepteur D2. Lactylcholine ainsi soustraite au contrle de la
dopamine provoque un syndrome extrapyramidal. Pour contrer cet effet
secondaire des neuroleptiques incisif
incisifss on administre avec eux des
anticholinergiques.
La srotonine actionne sur les rcepteurs 5HT2A pour inhiber la
scrtion de dopamine. Les antipsychotiques de nouvelle gnration
(antipsychotiques atypiques) ont un double antagonisme: ils bloquent la
mme
me fois les rcepteurs de la dopamine et les rcepteurs 5HT2A de la
srotonine. En consquence, la dopamine ne sera plus inhibe par la
srotonine et entrera en comptition avec lantipsychotique pour les
rcepteurs de la dopamine. Ce mcanisme explique llee risque rduit des
antipsychotiques atypiques de produire un syndrome extrapyramidal.

87

DELIRIUM (LTAT CONFUSIONNEL)

TIOLOGIE

CARACTRISTIQUES
dbut aigu
volution courte (dg. dmence)
intensit fluctuante
inversion du rythme veille-sommeil
sommeil
troubles de lattention avec amnsie
secondaire (dg. dmence)

1. NEUROLOGIQUE
ROLOGIQUE (AVC,
infections,, pilepsie, TCC,
encphalopathie de Wernicke)
2. INTOXICATIONS (alcool, autres
drogues, mdicaments)
3. SEVRAGES (alcool,, autres
drogues, mdicaments)
4. INSUFFISANCES

Hpatique

Respiratoire

Rnale

Plus souvent
chez les
personnes ges
et les enfants

5. HYPOGLYCMIE
6. DSQUILIBRES
HYDRO ELECTROLYTIQUES
LECTROLYTIQUES
7. FIVRE

SYMPTMES
SOMATIQUES
- SIGNES VGTATIFS
DUN SEVRAGE
- SYMPTMES
DE LINTOXICATION
- SIGNES EN FOYER
- SD. MNING
OU CPHALE
- FIVRE
- ASTERIXIS
INVESTIGATIONS
paracliniques
Imagerie et de laboratoire

SYMPTMES PSYCHIQUES
TROUBLE DE LA + TROUBLE LA
CONSCIENCE
VIGILANCE
DE SOI DE
ET DE
LENVIRONNEMENT

Anxit
Agitation motrice
DSORIENTATION
Hallucinations
TEMPORALE-SPATIALE visuelles et
tactiles
Ou

ESPACE SITUATION

88

Obnubilation
avec inhibition
motrice

Cas L.B., 50 ans, homme.


Le psychiatre est appel consulter le patient L.B. qui est hospitalis dans
un service de mdecine interne depuis quatre jours pour une bronchopneumonie. On a constat quon ne peut plus bien communiquer avec le
patient, quil ne rpond plus adquatement aux questions, il est parfois
incomprhensible. Quelquefois il garde pour longtemps une position bizarre
en regardant dans le vide et en refusant de manger.
L.B. travaille comme mineur. On ne trouve aucun vnement particulier
somatique et psychique dans lhistoire de son enfance et sa vie. Il est mari
et a trois enfants. Il a t une personne sociable. Aprs chaque quart dans la
mine il habituait aller consommer dalcool avec ses collgues mais sans
senivrer et ayant un comportement socialement acceptable. Il fume un
paquet / jour.
40 ans, il a eu un accident vasculaire crbral sans consquences
importantes. Avant la dcouverte de sa maladie actuelle, le seul signe tait
son aspect plus vieilli que celui dautres hommes gs de 50 ans et aussi sa
potence avait commenc diminuer.
Aprs lexposition aux intempries, le patient fait une broncho-pneumonie
qui ne pose pas aucun problme particulier pour le diagnostic mdical. Le
traitement antibiotique a t dmarr. Pourtant, le patient salimente avec
difficult. Sa temprature est de 40 degrs. Dans ce contexte, son tat
mental modifie. Le patient exprime souffrance.
Son regard nest plus en liaison avec les objets et les gens autour. Puis,
des fausses reconnaissances de gens. Le patient ne rpond pas toujours
adquatement aux questions. Il confond le jour, le mois et l'anne; il ne peut
pas se rappeler les informations quon lui a donnes et il ne sait pas o estil. Il parle souvent seul, en murmurant quelque chose qui manque de
cohrence. Il est proccup dchirer avec les doigts son pyjamas. Dautres
fois il regarde inquiet autour de lui, il veut se lever pour partir, mais il
retombe sur son lit. Dautres fois, il reste immobile, le regard dans le vide,
dans une position bizarre, en s'opposant la mobilisation et refusant les
aliments.

89

LES DMENCES
DMENCE - DFINITION
Dtrioration
- globale du psychisme
- acquise
- progressive
- irrversible spontanment
altrant
les fonctions intellectives
la vie affective
la conduite sociale
accompagne au final par la
dtrioration somatique:
cachexie, incontinence
sphinctrienne
TYPE:
La dmence Alzheimer
La dmence Pick
La dmence vasculaire

DMENCE
ANTRIEURE POSTRIEURE
Pick
Alzheimer
affecte le
affecte la
comportement
cognition avec
social et la vie
amnsie de
affective
DMENCE
fixation, puis
- aboulie
Syndrome des
- apathie
3A:
- euphorie ou - aphasie
irritabilit
- agnosie
- labilit
- apraxie
- dsinhibition
LA DMENCE VASCULAIRE
Type: lacunaire
multi-infarctus
infarctus
Infarctus: sous-corticaux
corticaux
corticaux
Cause: HTA
athrosclrose
Paraclinique: FO, CT lipidogramme

DMENCE
CORTICALE

DMENCE
SOUS-CORTICALE
CORTICALE

Maladie
dAlzheimer

Maladie Parkinson
Dmence lacunaire

- amnsie
- aphasie
- apraxie
- agnosie

- tb. motrices
- dysarthrie
- ralentissent
- dpression

Branches
perforantes
ale ACM

ACM = artre crbrale moyenne, FO = fond d'il, CT = tomographie crbrale

90

ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DEVANT UN SYNDROME


DEMENTIEL
SYNDROME DMENTIEL
SVRIT

LGER
capable
d'effectuer des
tches simples

VOLUTION

PROGRESSIVE
IRRVERSIBLE

TIOLOGIE

DMENCES
DGNRATIVES

MODR
SVRE
doit tre assist en dpendance complte
effectuant des
de soignants
tches simples

PRIMAIRES

TEMPORAIRE
DPRESSION
DELIRIUM
DMENCES
VASCULAIRES

Dmence
multiinfarctus

Dmence
lacunaire

Alzheimer
Pick

SECONDAIRES

Parkinson
Core
Huntington

les lacunes
= petits infarctus
dans la capsule
interne, le
thalamus et les
ganglions de la
base

Les infarctus
stratgiques

La maladie
Binswanger

91

AUTRES
DMENCES

processus
expansif:
-tumeur
-abcs
-kyste
-hmatome
infections
-syphilis III
-HIV
-Creutzfeldt Jakob
mtaboliques
- carence en B1
- maladies hpatiques
- urmie
- hypoglycmie
endocriniens:
- myxdme
toxiques: alcool
anoxiques: IC, IR
traumatisme
(dmence
pugilistique)
hydrocphalie

pression normale

Cas P.I., 70 ans, femme,


Amene l'hpital par sa famille parce que la patiente a commenc les
accuser qu'ils lui volent ses choses. Elle sort dans le balcon et crie aux
voleurs. La patiente est cooprant, calme, elle ne sait pas pourquoi elle a t
apporte l'hpital et dit quelle se sent trs bien. Lorsquon mit en question
un possible prjudice, elle raconte comment, il n'ya pas longtemps, un vieil
ami de son mari est venu lui rendre visite et mme sil a t bien accueilli, il
a commenc voler des choses de la maison. La patiente est convaincue de
ce fait et a commenc par consquence revendiquer du visiteur les objets
vols (figurines, vaisselles, macrams). Elle devient querelleuse et
revendicative aussi avec sa famille quelle accuse lui avoir vol des
documents de proprit.
Quand on lui demande de nous donner des informations sur son mari, la
patiente peut seulement se rappeler son nom. La mme chose passe
lorsquon lui demande des informations biographiques. Elle ne se souvient
pas son ge, le lieu de naissance, ni les noms de ses frres et ses surs. Elle
ne sait pas dans quelle ville, comt, hpital et tage se trouve-t-elle. Elle ne
retient pas les mots quon lui demande mmoriser. Elle ne peut pas faire des
calculs, ni copier une figure aprs un modle. Toutefois, la patiente ne
semble pas drange par le dficit de sa mmoire. Elle sourit et reste
cooprant.
L'examen physique rvle des tguments et muqueuses ples, tissu souscutan sous-reprsent, souffle systolique mitral, rflexes osto-tendineux
vifs la jambe gauche, signe de Babinski prsent au membre infrieur
gauche, incontinence sphinctrienne.
L'examen MMSE rvle: dsorientation temporale et spatiale, acalculie,
amnsie de fixation, dysgraphie, incapacit de copier un modle. Le test du
dessin de lhorloge: les heures ne sont pas dessines correctement et
lhorloge nindique pas le temps que lexercice demande.
Lexamen CT montre une atrophie corticale diffuse. Il n'y a pas de
formations de substitution ou des accidents vasculaires crbraux. Au bout
de trois semaines d'hospitalisation afin de clarifier le diagnostic, l'tat de la
patiente reste stationnaire.

92

L'ALCOOLISME
TROUBLES INDUITES PAR
LALCOOL
Psychiatriques
1. intoxication (+/- delirium)
2. raction de sevrage (+/delirium tremens)
3. Sd. amnsique (Korsakoff)
4. dmence
5. troubles affectifs (dpression)
6. troubles anxieux
7. troubles psychotiques
(hallucinose alcoolique ou
dlire de jalousie)
8. troubles du sommeil
9. dysfonctions sexuelles
10. suicide

LA DPENDANCE L'ALCOOL
1. la consommation des grandes
quantits et pour des longues
priodes
2. le sujet continue utiliser en dpit
de ses effets nocifs
3. dsir et tentatives choues de
cesser de boire
4. tolrance
5. raction de sevrage la cessation
d'utilisation
6. le temps est consacr obtenir et
consommer d'alcool
7. lalcool vient avant la famille et la
carrire

Somatiques
11. varices, cancer de l'sophage
12. Sd Mallory-Weiss gastrite,
ulcre gastroduodnal
13. pancratite
14. statose, hpatite, cirrhose
15. polyneuropathie priphrique
16. encphalopathie de Wernicke
17. pilepsie
18. anmie macrocytaire
19. faible immunit haut risque
pour pneumonie, tuberculose
20. cardiomyopathie dilate
21. contracture Dupuytren
22. hypoglycmie, acidoctose
diabtique, l'hyperlipidmie,
hyperuricmie
23. carence des vitamines B1 et B6
24. traumatismes

93

! La reprise de la consommation de
lalcool aprs une priode
d'abstinence provoque une rcidive
(un verre est trop, et un millier ne
sont pas assez" - Alcooliques
Anonymes)
DELIRIUM TREMENS se produit
chez un alcoolique avec une
dpendance de l'alcool biologique
aprs 3 jours pres la cessation
brusque:
- tat confusionnel avec
dsorientation temporale-spatiale + /
- hallucinations visuelles et tactiles
zoomorphes, des scnes oniriques,
anxit, agitation psychomotrice,
raction de dfense, insomnie,
associs
- Sueurs, vomissements et
dshydratation accompagns par des
oscillations de pression artrielle,
tachycardie, tremblements,
mydriase, hyperthermie + / convulsions

Cas C.L., 47 ans, homme, barbier.


Son pouse dcide de lui apporter au service durgences psychiatriques, car,
elle a constat que pendant les dernires nuits il na plus dormi, quelle ne
peut plus communiquer normalement avec lui, quil dit parfois des mots
incomprhensibles comme sil voyait des choses qui nexistaient pas. la
premire consultation, le patient a une tenue dsordonne et un facis avec
tlangiectasies. Il sue abondamment et il tremble toujours. Il ne regarde pas
son interlocuteur. Il est concentr sur un autre coin de la chambre, comme
sil voit quelque chose que le mdecin ne voit pas. Parfois, il fait des
mouvements comme si quelque chose bouge sur son corps, il semble le
prendre avec les doigts et en le jetant au dehors. Le contact est tabli
difficilement. Il est dsorient en temps et espace, en faisant des fausses
reconnaissances. Sa mimique anxieuse exprime le dgot.
On peut comprendre du discours du patient quil est proccup par les
insectes et les serpents qui grimpent sur son corps et desquelles il voudrait
schapper. l'examen somatique du patient on constate une langue brle
et son foie douloureux 3 doigts dessous du rebord.
Il a grandi dans une famille avec un pre alcoolique et une mre
dominatrice, qui a cherch dominer tout le monde dans la maison. Le frre
an s'est enfuit de la maison 15 ans et il ne communique plus avec la
famille. Le patient sest dvelopp comme un homme sans volont,
dpendant des autres, motif, sans confiance en soi mme. Aprs une cole
avec des rsultats mdiocres il se qualifie comme barbier. Mme depuis son
cours de qualification, il commence consommer de lalcool avec ses
collgues et parfois seul. Puis, la consommation de l'alcool est devenue
constante, mme si sa femme lui faisait des reproches. Il a essay plusieurs
fois d'arrter l'alcool, mais sans succs. Maintenant il boit aussi pour que
ses mains ne tremblent plus.
Cinq jours avant l'admission, il fait la grippe et reste son lit pour deux
jours. Il ne consomme plus dalcool au cours de cette priode. Aprs avoir
pass la fivre, il reste avec asthnie et sans apptit. Il ne dort plus. Et ainsi,
pendant la nuit, il devient dsorient avec une lgre anxit et diverses
visions. Surtout il voit des animaux qui lui attaquent ou qui grimpent sur
son corps. Le jour avant l'admission, cette "dsorientation" avec un tat
dagitation persistent aussi pendant la journe. Il ne sait pas comment
trouver sa chambre, il confond sa femme avec un parent loign. Il dit des
mots parfois incomprhensibles. Il ne rpond pas aux questions. Il se
comporte comme sil voyait des choses que les autres ne peuvent pas voir. Il
ne mange plus. Sue abondamment et a de la fivre 40 degrs. Alarme, la
famille appelle une ambulance pour l'emmener l'hpital.

94

III.2. LES AUTRES TOXICOMANIES (EXCLUANT LALCOOL)


La consommation de drogues est l'un des dfis auxquels fait face la socit
d'aujourd'hui, ses effets directs et indirects la rvlent comme un problme
alarmant.
La drogue est une substance qui peut crer une dpendance mentale et / ou
physique.
La classification des drogues en fonction de leurs effets sur le systme
nerveux central:
- Dpresseurs: les opiodes, l'alcool, le cannabis, les benzodiazpines,
les barbituriques et les substances volatiles
- Stimulants: la cocane, les amphtamines, la cafine, la nicotine
- Hallucinognes: MDMA (ecstasy), es drogues psychdliques (LSD,
mescaline, psilocybine), la phencyclidine, le cannabis
Modes d'administration: ingestion (opium, cannabis, amphtamines,
drogues psychdliques, benzodiazpines, barbituriques), injection (hrone,
cocane, amphtamines), reniflement (cocane), par inhalation (opium,
cocane, tabac, cannabis, substances volatiles)
Types de consommation:
- Consommation exprimentale - pout tester les effets de la substance
- Labus - le sujet peut contrler la consommation des drogue en
l'absence des stimuli qui dterminent la consommation (amis, pipes)
- Laddiction - le sujet ne peut pas contrler l'utilisation de la
substance, avec l'installation de la tolrance et de la dpendance.
Les manifestations cliniques:
Varient considrablement selon le type de drogue, la quantit utilise et les
caractristiques individuelles:
- Intoxication aigu: inhibition (drogues sdatives) ou agitation
psychomotrice (drogues stimulants), tats extatiques (drogues
hallucinognes),
manifestations
cliniques
psychotiques
hallucinognes, amphtamines), les manifestations somatiques
- Sevrage: gnralement, des manifestations opposes l'tat
d'intoxication
Personnalit prmorbide: les personnalits prdisposes sont caractrises
par l'impulsivit ou la faible estime de soi.
Les complications sont nombreuses et trs varies:
- Associes au mode de vivre du toxicomane : les MST, la
promiscuit et la prostitution (infection avec le VIH et les virus
des hpatites)
- La tuberculose - caractrise par une rsistance la mdication
spcifique

95

Lsions bucco-dentaires qui se produisent cause de la carence


de l'hygine bucco-dentaire, la malnutrition et la consommation
de drogues
- Associes l'administration par injection - les principaux germes
incrimins sont: staphylocoque dor, les bacilles Gram ngatif
arobies, les coques et les bacilles Gram ngatif, Candida et
Aspergillus
o infections cutanes: furoncles, abcs de la peau, cellulite,
lymphangite, phlbite, thrombophlbite septique,
ncrose, gangrne et embolie gazeuse.
o mtastases septiques aux points de dpart cutanes:
osseuses,
cardiaques
(endocardites
infectieuses),
pulmonaires, crbrales, gnrales (septicmie).
- pisodes dpressifs qui prsentent certaines caractristiques
particulires telles que l'irritabilit et le comportement agressif,
violent cause de la diminution de la tolrance la frustration.
- tats confusionnels caractriss par: dsorientation temporalespatiale, rtrcissement du champ de la conscience avec amnsie
antrograde, parfois accompagn par une agressivit
incontrlable, des hallucinations auditives, visuelles et tactiles, et
mme par des dlires de perscution.
- pisodes psychotiques avec des hallucinations, des dlires, des
phnomnes de transparence et dinfluence
Le traitement de la toxicomanie est complexe et difficile:
- Le traitement pharmacologique durgence: en cas dintoxication
aigu on peut administrer des antagonistes des substances
ingres, en cas de sevrage compliqu avec tat confusionnel on
doit rtablir l'quilibre hydro-lectrolytique, on peut aussi utiliser
des tranquillisant ou ventuellement des neuroleptiques;
- Le traitement pharmacologique de substitution (programmes
nationales de substitution avec de la mthadone pour les
hronomanes)
- Le traitement psychothrapeutique: psychothrapie cognitivecomportementale, psychothrapie familiale, logothrapie,
thrapie de groupe

96

QUESTIONS:
Patiente de 54 ans, diabtique, est amene au service d'urgences
mdicales en tat de coma hypoglycmique. la sortie du coma la
patiente prsente des graves troubles mnsiques. La CT montre une
lgre atrophie corticale et une formation hypodense dans le lobe
occipital. En plus, on constate des troubles du champ visuel. Aprs la
sortie du coma et son rquilibrage mtabolique la patiente est
transfre au service de neurologie. Vous tes appels lexaminer et
vous constatez que les troubles de la mmoire dvocation sont
encore prsents et la patiente raconte quavant de perdre la
conscience elle t prise de vertige. La patiente peut crire, mais
elle ne peut rien lire. Une de ses filles lui rend une visite et vous
trouvez ensemble que la patiente ne peut pas donner aucune
information sur sa famille. Dans quelques jours, la patiente retrouve
progressivement sa mmoire. L'option diagnostique la plus probable
est:
a) Dmence vasculaire
b) Accident vasculaire crbral au territoire de l'artre crbrale
postrieure
c) Tumeur crbrale occipitale
d) Encphalopathie mtabolique lie l'hypoglycmie
e) Traumatisme cranio-crbral avec un hmatome occipital
Le diagnostic positif est mis selon:
a) l'volution du trouble de la mmoire
b) le rsultat de la CT
c) la maladie sous-jacente de patiente (diabte sucr
insulinodpendant)
d) lpreuve de lcriture et de la lecture
e) les signes d'hypertension intracrnienne

Un patient hypertensif g de 65 ans a t admis la clinique


psychiatrique et a obtenu un score de 24 points au mini examen de
l'tat mental (Mini Mental State Examination). Aprs quelques
jours, le score augmente 26 (le score normal pour son ge et son
niveau dducation est de 28). Comment expliquez-vous cette
augmentation du score MMSE?

97

CHAPITRE IV. L'AUTO ET L'HTRO-AGRESSIVIT


SOMMAIRE:

LAUTOAGRESSIVIT: LE SUICIDE ET LE PARASUICIDE


LHTRO-AGRESSIVIT ET LAGITATION PSYCHOMOTRICE

OBJECTIFS PDAGOGIQUES:
1. LASSIMILATION DES CONCEPTS DAUTO ET DHTROAGRESSIVIT
2. LASSIMILATION DES TECHNIQUES DANAMNSE EN CAS
DES PATIENT AVEC IDES SUICIDAIRES ET TENTATIVES
DE SUICIDE
3. LASSIMILATION DE LA CONDUITE QUON DOIT ADOPTER
LORSQUON CONSULTE UN PATIENT AGRESSIF

98

LAUTOAGRESSIVIT: LE SUICIDE ET LE PARASUICIDE


Le suicide est caractris par:
- Lexistence dune intention relle de mourir
- Il est planifi, la personne prend des mesures pour sassurer de la
russite
- Les mthodes choisies sont sres, parfois violentes: pendaison,
chute d'un lieu lev, prcipitation avant un vhicule, dans les
rivires ou les lacs, dans les fontaines ou le recours l'arme feu.
L'idation suicidaire peut survenir la fois dans le contexte des troubles
psychiatriques en labsence de celles ci (conditionnent culturel, motionnel
ou conditionn par le dsir de protester ou par laltruisme). En psychiatrie le
suicide est plus souvent rencontr dans: les troubles affectifs, la
schizophrnie, dans lalcoolisme chronique et les autres dpendances, et
dans les troubles de la personnalit
Les facteurs de risque pour le suicide sont:
- Le sexe masculin, l'ge (jeune ou g),
- Limpulsivit,
- L'hrdit, la maladie psychique ou organique (maladies en phase
terminale)
- Le milieu (urbain)
- La saison (le printemps),
- La religion (les confessions permissives),
- Le chmage, l'isolement social,
- Les tentatives prcdentes.
Lidation ou tentative de suicide est une urgence psychiatrique et ncessite
lhospitalisation de la personne. Traiter ce sujet ne doit pas tre vit au
cours de l'anamnse parce que ceci ne dtermine pas un comportement
suicidaire moins probable. Les questions peuvent tre plus vagues, plus
gnrales (Avez-vous dj eu l'impression que la vie manque de sens ou que
la vie ne vaut la peine d'tre vcue?) ou plus spcifiques (Avez-vous pens
vous ter la vie?, En ce cas, avez-vous un plan? Avez-vous dj essay?).
On doit identifier les facteurs de protection: la famille, les amis, les
croyances religieuses. Lorsque le patient nie ses ides suicidaires on doit
tenir compte que ceci peut nous cacher ses ides au dbut ou pendant le
cours du traitement.
Le parasuicide est caractris par une imitation dmonstrative du
suicide, en absence dune intention relle de mourir, mais peut se
compliquer parfois par erreur avec le suicide. Il se passe souvent dans un
contexte ractif et impulsif et les mthodes choisies sont moins sres et pas
violentes (mdicaments inoffensives). Ce geste est souvent accompagn par
des lettres lacrymognes qui jettent toute la responsabilit sur lentourage.
Le parasuicide est plus frquent chez les femmes.
99

LHTRO-AGRESSIVIT ET LAGITATION PSYCHOMOTRICE


L'agressivit peut survenir chez les personnes souffrant de troubles
mentaux dans certaines situations. L'agressivit ne caractrise pas les
troubles mentaux. Elle peut tre structure et dirige vers une certaine
personne ou peut tre non structure, (dsordonne). Il ya des diffrents
degrs de svrit de lagressivit verbale (ironies, menaces, jurons) jusqu'
lagressivit physique, moins ou plus violente.
L'agressivit peut tre:
- prmdite: chez les personnes avec un trouble de la personnalit
antisociale, respectivement chez les toxicomanes quand ils ont besoin
d'argent pour la drogue.
- ractive-impulsive: en cas de l'agitation psychomotrice dans la
schizophrnie (gnre par l'angoisse de l'auto-dfense), dans le trouble
bipolaire (furor maniacalis), dans les tats d'intoxication ou le sevrage
d'alcool et d'autres drogues.
- L'agitation psychomotrice reprsente le degr maximal d'inquitude
psychomotrice accompagn par agressivit. Lagressivit est une
urgence psychiatrique. Quand une personne devient cause de son
comportement un danger pour lui-mme ou pour les autres, l'admission
non volontaire est requis par la loi. L'admission non volontaire est faite
avec les documents fournis par les soignants, les voisins, la police, les
ambulanciers (crits et signs), plus celle prvue par le mdecin
examinateur.
Risque agressif est plus lev chez les personnes ayant des
antcdents de violence, des troubles de la personnalit ou des lsions
crbrales (pilepsie, pathologie du lobe frontal ou toxicomanie).
Le comportement en cas des patients agits et agressifs:
- Lexamen psychique doit avoir lieu dans une chambre o lchappement
est plus facile pour les mdecins et le personnel mdical
- Lexamen psychique doit avoir lieu en prsence de plusieurs personnes
- Lexaminateur doit avoir accs facilement la porte ou lalarme
- Lexaminateur doit toujours rester face la personne agressive et garder
une distance confortable. Ses mains doivent tre toujours visibles.
- Lexaminateur doit adopter une attitude calme et viter une escalade de
la violence par un langage ou un comportement inappropri
- La contention de la personne agressive ncessite cinq personnes (tte et
quatre membres)
- La contention de la personne agressive doit tre faite par le personnel
mdical, pas par le mdecin.
- Le mdecin suit ltat de la personne immobilise

100

CHAPITRE V. LE MANAGEMENT DES PATIENTS AVEC DES


TROUBLES PSYCHIQUES
SOMMAIRE:
STRATEGIES THERAPEUTIQUES MDICAMENTEUSES ET NON
MDICAMENTEUSES: LE TRAITEMENT MDICAMENTEUX EN
PSYCHIATRIE
LA RHABILITATION PSYCHOSOCIALE
OBJECTIFS PDAGOGIQUES:
1. LASSIMILATION DES EFFETS THRAPEUTIQUES ET
SECONDAIRES DES MDICAMENTS PSYCHOTROPES EN
TROITE CORRLATION AVEC LEUR MCANISME D'ACTION
2. LACQUISITION DES NOTIONS DE BASE DES SUR LES
PRINCIPALES TYPES DE PSYCHOTHRAPIES
APPRENDRE LES PRINCIPES DE LA RHABILITATION
PSYCHOSOCIALE DES BNFICIAIRES DES SERVICES DE SANT
MENTALE

101

V.1. STRATGIES THRAPEUTIQUES


MDICAMENTEUSES ET NON-MDICAMENTEUSES
LES ANTIPSYCHOTIQUES
LES ANTIDPRESSEURS
LES ANXIOLYTIQUES ET LES HYPNOTIQUES
LES THYMO-RGULATEURS
LES ANTICHOLINSTERASES
1. tant donn que ltiologie des troubles psychique nest pas connue, le
traitement psychotrope reste un traitement symptomatique (bien qu'il est
fond en thorie) qui dtermine une rmission partielle ou complte. Les
rcurrences sont possibles lorsque les doses d'entretien sont inefficaces
ou le mdicament est pris avec des pauses. Faire le diagnostic
diffrentiel des troubles psychiques avec les autres troubles organiques
est important afin de ne pas traiter symptomatiquement et retarder le
diagnostic d'une maladie organique grave qui se manifeste par des
symptmes psychiatriques (par exemple, les tumeurs du cerveau).
2. Les antipsychotiques, les antidpresseurs et les thymorgulateurs ne
donnent aucune dpendance biologique. L'arrt du traitement peut tre
accompagn par une rechute (le mme pisode de maladie) ou par une
rcurrence (un nouvel pisode de maladie). La plupart des anxiolytiques
et des hypnotiques peuvent crer une dpendance biologique s'ils sont
pris fortes doses pendant une longue priode de temps.
3. Les effets secondaires et les interactions mdicamenteuses sont
multiples. C'est pourquoi ils doivent tre prvenus ou contrls.
L'administration des psychotropes devrait tre faite seulement aprs
lanamnse et lexamen physique complet du patient. Les effets
secondaires peuvent tre observs cliniquement ou paracliniquemet.
4. Due aux leurs effets secondaires, les mdicaments psychotropes seront
administrs en doses quon crot progressivement. La mme dose
efficace sera maintenue pendant une certaine priode de temps cause
du risque de rcidive, puis on fait la rduction de la dose
progressivement pour viter une raction de rebound (la rapparition
brusque de symptmes aprs l'arrt brusque du mdicament) ou une
raction de sevrage (lapparition des symptmes opposs ceux traits
par le mdicament).
5. Les thymorgulateurs (stabilisateurs de l'humeur) sont reprsents par
les sels de lithium et certains antipileptiques (valproate, carbamazpine,
lamotrigine). Tous ont un grand risque tratogne, exception fait la
lamotrigine.
6. Les anticholinsterases prviennent la dgradation de l'actylcholine, un
mdiateur avec un rle important pour lattention, et la mmoire.

102

LES ANTICHOLINSTERASES
CLASSIFICATION
DONPZIL
Inhibiteur slectif de
l'actylcholinestrase

RIVASTIGMINE
GALANTAMINE
Inhibiteur non slectif
Inhibiteur slectif de
de
l'actylcholinestrase et
l'actylcholinestrase
modulateur des
et la
rcepteurs nicotiniques
butyrylcholinestrase
effets secondaires
effets secondaires
Effets secondaires
systmiques
systmiques
cholinergiques plus rares
cholinergiques
cholinergiques plus rares
action intermdiaire
action longue
action intermdiaire
2 prises spares/jour
une prise/jour
2 prises spares/jour
Interactions
Interactions
Interactions
mdicamenteuses: non
mdicamenteuses: oui
mdicamenteuses: oui
Efficacit: dans les stades PRCOCES de la maladie d'Alzheimer, tant
quil ya de neurones cholinergiques dans le noyau basal de Meynert

Effets
secondaires
cholinergiques
dpression
respiratoire
bradycardie
hypo TA
sialorrhe
sueurs
larmoiement
nauses
vomissements
crampes
diarrhes
convulsions

Les cholinestrases sont


des enzymes qui
dgradent
l'actylcholine
(neurotransmetteur
impliqu dans la
vigilance, l'attention, la
mmoire)

Grce leur effet


inhibiteur sur le
cholinestrase, elles
rduisent la
dgradation de
l'actylcholine

Le mcanisme d'action des anticholinsterases sut les neurones cholinergiques

103

LES NEUROLEPTIQUES (LES ANTIPSYCHOTIQUES


CLASSIQUES, TYPIQUES OU CONVENTIONNELS)
Les effets des neuroleptiques sur le systme nerveux central se produisent
par lantagonisme des rcepteurs de la dopamine

LES GANGLIONS DE
LA BASE
Sd. extrapyramidal
(SEP)
- dystonie aigu
- akathisie
- syndrome
parkinsonien
- dyskinsie tardive

LE CORTEX
PRFRONTAL
L'accentuation des
symptmes
dficitaires

SYSTME
LIMBIQUE: effet
antipsychotique :
antihallucinatoire,
antidlirant
SYSTME TUBRO
TUBROINFUNDIBULAIRE

Syndrome amnorrhe galactorrhe (SAG)

TRONC CRBRAL

Effet antimtique

La dcouverte des antipsychotiques de premire gnration


(antipsychotiques ou neuroleptiques classiques ou conventionnels) au milieu
du XXme sicle a eu une importance particulire, car elle a permis que les
traitements violents appliqus aux personnes ssouffrant
ouffrant de troubles mentaux
(douches, coma insulinique, lectrochocs et camisole de force) restent
seulement au domaine du passe. Les lectrochocs (la thrapie par
lectrochocs - ECT) sont maintenant utiliss qu'en dernier recours, lorsque
le traitement mdicamenteux correctement indiqu et administr nest pas
efficace.
Les antipsychotiques sont utiliss en la psychiatrie adulte pour les
suivants effets:
- Antipsychotique (anti
(anti-hallucinatoire, anti-dlirant - NL
- incisifs/polyvalents, antipsychotiques at
atypiques,
ypiques, antipsychotiques
dsinhibiteurs en grandes doses),
- Sdatif (en cas dagitation psychomotrice et danxit psychotique - NL
sdatifs, antipsychotiques atypiques, sdatifs)
- Dynamisant (NL dsinhibiteurs en petites doses)
- Amlioration des fonction
fonctionss cognitives (antipsychotiques atypiques).

104

LES PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES DES


ANTIPSYCHOTIQUES CLASSIQUES
(PAR LANTAGONISME DU RCEPTEUR)
ALPHA
1

H
1

SDATIF

ANTICHOLINRGIQUE
- mydriase
- bouche sche
- constipation
- rtention urinaire

- Hypotension orthostatique
- Congestion nasale
- Dysfonction jaculatoire

antipsychotique
conventionnel

D2

Ach

ATYPIQUES

SDATIFS
Chlorpromazine
Lvompromazine

Clozapine
Olanzapine
Qutiapine

INCISIFS OU
POLYVALENTS

Rispridone
Ziprasidone
Aripiprazole

SAG: sd. amnorrhe galactorrhe


SEP: sd. extrapyramidal

AGITATION PSYCHOMOTRICE :
halopridol im, chlorpromazine im
olanzapine im, aripiprazole im
SYMPTMES POSITIFS:
I.
Antipsychotique classique ou
atypique chec ou SEP, alors
II.
CLOZAPINE
En cas dchec
III.
TEC

CLASSIFICATION:
CLASSIQUES
(neuroleptiques)

Halopridol
Flupentixol
Fluphnazine

ANTIADRNERGIQUE

DSIHIBITEURS

SYMPTMES NGATIFS:
N. DSINHIBITEUR OU ATYPIQUE

Sulpiride
Amisulpride

im = intramusculaire

Stratgie thrapeutique antipsychotique


4-6 semaines
6 mois

aigu
consolidation
disparition des symptmes prvention des rechutes

antipsychotique
+ /anticholinergique
(en cas de SEP)

idem

1 an / 5 ans / toute la vie

maintenance
prvention des rcurrences

mdicament dpt
administr
1/mois, 2/mois
par injection im

neuroleptique dpt
ou injection action
prolonge (IAP):
halopridol
dcanoate
flupentixol dcanoate
olanzapine IAP
rispridone IAP

Traitement orale ou injectable (en cas de manque dadhsion au traitement).

105

LES ANTIDPRESSEURS
inhibiteurs de la MAO
irrv. iproniazide
phnelzine
rv. moclobmide

TYR
TRP

MAO

BLOQUENT LA
RECAPTURE DE
Non slectifs sur
SROTONINE+
NORADRNALINE
ADT (tricycliques), AD
d'action duale
(Venlafaxine, Duloxetine)
Slectifs sur
SROTONINE
ISRS
Slectifs sur
NORADRNALINE
Rboxtine
Maprotiline

NA
5HT

ANTAGONISME
ALPHA 2
ADRNERGIQUE
Miansrine
Mirtazapine

LE BLOCAGE DES
RCEPTEURS
NA, ACH, H1: effets
secondaires
AGONISTES des
rcepteurs 5HT2A et
5HT3: effets secondaires
srotoninergiques
AGONISTES des
rcepteurs 5HT1A: effets
antidpresseurs et
anxiolytiques

Dans la dpression il ya un dficit de la noradrnaline et de la srotonine au niveau


des synapses crbrales. Les antidpresseurs corrigent ces dficits travers les
mcanismes suivants:
a) inhibition des pompes de recapture des neurotransmetteurs
b) antagoniste des rcepteurs alpha 2 prsynaptiques et inhibiteurs
c) inhibition de la MAO dans les mitochondries
d) agoniste des rcepteurs post-synaptiques (5HT1A)
Selon leur mcanisme d'action des antidpresseurs peut avoir un effet:
- antidpresseur dynamisant (utiliss en cas de dpression avec inhibition
psychomotrice)
- antidpresseur sdatif (utiliss en cas de dpression associe l'anxit)
L'augmentation de la quantit de neurotransmetteur dans la fente synaptique
dtermine pendant deux semaines la rduction compensatoire du nombre de
rcepteurs post-synaptiques du neurotransmetteur respectif, vnement corrl avec
l'apparition de l'effet antidpresseur (rgulation la baisse = down rgulation). Le
blocage des rcepteurs post-synaptiques peut conduire des effets secondaires ou
peut protger de certains effets secondaires srotoninergiques (nauses,
vomissements, cphales, insomnie, anxit, tremblements, dysfonction sexuelle en particulier en cas des ISRS).

106

LES EFFETS SECONDAIRES DES ANTIDPRESSEURS


(PAR LANTAGONISME DU RCEPTEUR)
ALPHA
1

H1

SDATIF

ANTICHOLINRGIQUE
- mydriase
- bouche sche
- constipation
- rtention urinaire

antidpresseur
Ach

5HT

aigu

3- 6 mois

consolidation

BLOCAGE DES
RC. 5HT2 I 5HT3:
vite l'insomnie et le
syndrome dyspeptique

Stratgie thrapeutique antidpressive


4-6 semaines

ANTIADRNERGIQUE
- hypotension orthostatique
- congestion nasale
- dysfonction jaculatoire

maintenance

rsolution des prvention des


prvention des
symptmes
rechutes
rcurrences
AD
+/AD +/- thymorgulateur
neuroleptique
(Li, carbamazpine,valproate)
ATTENTION
! effet antidpresseur aprs 2 semaines
! passage l'acte (suicide)
! virage maniaque
! diminution du seuil pileptogne
! effet cardiotoxique (Sd. quinidinique)

107

CLASSIFICATION
CLINIQUE
AD DYNAMISANTS
I MAO
ADT dsipramine
nortriptyline
AD INTERMEDIARES
ADT: imipramine
clomipramine
maprotiline
ISRS (escitalopram,
citalopram, sertraline,
fluvoxamine, fluoxtine,
paroxtine), venlafaxine
AD SDATIFS
ADT: amitriptyline
trimipramine
doxpine
miansrine,
mirtazapine
trazodone

LES ANXIOLYTIQUES (LES TRANQUILLISANTS MINEURS)


ET LES HYPNOTIQUES
EFFET

Barbiturique GABA
BZD

Chlore
Hyperpolarisation de la cellule

ANXIOLYTIQUE
= anti anxieux
TRANQUILLISANT
= apaisement, ataraxie
SDATIF
= diminution de la
vigilance
= somnolence
HYPNOTIQUE
= induction du sommeil

GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur du systme nerveux


central. En agissant sur ses rcepteurs, GABA ouvre les canaux de chlore.
La pntration des charges ngatives du chlore dans la cellule provoque
l'hyperpolarisation cellulaire et la rend insensible la stimulation. Les
benzodiazpines potentialisent la liaison du GABA ses rcepteurs et les
barbituriques agissent directement sur les canaux du chlore.
EFFETS ET
INDICATIONS BZD

CLASSIFICATION
ANXIOLYTIQUES
BZD

non BZD

alprazolam
diazpam
bromazpam
oxazpam

buspirone
mprobamat
hydroxyzine

BZD

MYORELAXANT
(anxit gnralise)

HYPNOTIQUES
non BZD

nitrazpam
flunitrazpam
temazpam
triazolam

ANXIOLYTIQUE
(anxit paroxystique et
gnralise)

zopiclone
zolpidem
barbituriques
gluthtimid

108

HYPNOTIQUE
(insomnies)
ANTICONVULSIVANT
(tat de mal pileptique)
(myoclonies)

LES EFFETS SECONDAIRES DES BENZODIAZPINES


DPENDANCE
PSYCHOLOGIQUE ET
BIOLOGIQUE, lorsqu'ils sont
administrs des doses leves
pendant une longue priode

HYPOTONIE MUSCULAIRE
avec diminution de la vitesse
de raction avec le risque
d'accidents de la circulation.
Contre-indiqu dans la
myasthnie gravis.

AMNSIE ANTROGRADE
indiqu en pr-anesthsie
T1/2 moins de 5h

midazolam
triazolam

T1/2 5-24h
alprazolam
lorazpam
tmazpam

Risque plus lev de dpendance


Sevrage plus rapide
Sevrage plus brutal

LE SEVRAGE AUX BZD


Delirium (tat confusionnel)
Tremblements, convulsions
Anxit
Nervosit psychomotrice
Insomnie

SDATION OU RACTION
PARADOXALE avec delirium
ou de l'agitation chez les
personnes ges. La
consommation dALCOOL est
interdite.

BENZO
DIAZPINES

RPONSE DIMINUE AU
CO2 Contre-indications dans
linsuffisance respiratoire et
l'apne du sommeil

Contre-indiqu dans le GLAUCOME


ANGLE FERM

T1/2 plus de 24h

diazpam
clonazpam
nitrazpam
flunitrazpam

LES RGLES DU TRAITEMENT AVEC


BZD
1. traitement de courte dure
(3 semaines, au maximum 3 mois)
2. discontinuation du traitement en cas de
l'utilisation d'un autre mdicament
3. la dose plus leve est donne la soire
4. vitement de l'association avec de
l'alcool
5. la rduction progressive des doses

109

LE TRAITEMENT PSYCHOTHRAPEUTIQUE EN PSYCHIATRIE


(LES PSYCHOTHRAPIES)
TYPE
Interventions de
crise (crises:
mort, divorce,
catastrophe
naturelle, etc.)

DESCRIPTION
Utilise des techniques de rsolution
des problmes afin de dterminer une
adaptation efficace au prsent et
l'avenir. La crise peut provoquer un
changement chez le patient ou peut
rvler des moyens appropris pour
ragir au stress ultrieurement.

INDICATIONS
Le traitement est
court et intensif
En cas des
ractions
psychopathologiques

La thrapie de Initie au mme temps que les mdisoutien


caments psychotropes, elle suppose
l'coute empathique, en conseillant et
encourageant le patient, sauf que le
patient sera toujours celui qui prendra
les dcisions en ce qui lui concerne!

Ne ncessite pas
de la prparation
spciale du
thrapeute

La
psychanalyse

L'analyste aide le patient


conscientiser son conflit
intrapsychique gnrateur de
symptmes par l'interprtation des
associations libres (le patient allong
sur un sofa, sans regarder lanalyste,
parle librement et sans rserve sur
quelconque lui arrive), des rves, des
fantasmes, du transfert (sur l'analyste
le patient transfert des motions lies
aux personnes avec lesquelles le sujet
a eu des relations passes) ou du
comportement du patient pendant et
en dehors des runions.

Le traitement est
long et coteux
(plusieurs
sances
hebdomadaires
pendant
plusieurs
annes). Le
patient doit tre
motiv et prt
parler
En cas des
nvroses

Est base sur l'ide que les


comportements dsadaptes sont le
rsultat des distorsions cognitifs, d'o
la ncessit de reconnatre et de
corriger ceux-ci. On examine les
penses illogiques, strotypes et
souvent inconscientes avec le journal
(le patient doit crire ce qu'il pense
dans certaines situations) et en offrant
des alternatives.

La dure est
courte (15 20
sances en 3
mois)
En cas de :
Dpression non
psychotique
(triade de Beck)
Anxit
Dpendance

! est contreindique dans


les psychoses
(la
schizophrnie
ou les troubles
affectifs
priodiques)

La thrapie
cognitive

110

La thrapie
comportementale

Le thrapeute signe un contrat


thrapeutique avec le patient qui vise
le changement des certaines modles
comportementales qui sont appris et
dsadapts (gnrant des symptmes
psychopathologiques). On recourt
l'analyse du comportement du patient
l'aide des journaux que ceci crit.
Les techniques sont bases sur:
-Le conditionnement classique:
exposition progressive
(dsensibilisation systmatique) ou
brusque (flooding) l'agent
anxiogne avec lapprentissage des
techniques de relaxation (training
autogne) ou l'utilisation de
mdicaments anxiolytiques;
-Le conditionnement oprant

La dure est
limite
(quelques mois
un an)
En cas des
-Phobies
-Boulimie
-Dysfonction
sexuelle
- Maladies dont
la manifestation
des symptmes
est influence
par le stress:
l'hypertension,
l'asthme, la
douleur;

La thrapie
familiale
systmique

La famille est conue comme un


systme toujours changeant
(formation, la prsence des enfants,
leur dpart) et en interaction avec
l'environnement. Lintervention nest
pas centre sur le membre de la
famille avec des symptmes, mais sur
les relations dysfonctionnelles
tablies entre les membres de la
famille (coalitions, doubles- liaisons,
sabotages) dans leurs efforts de
s'adapter et de maintenir le systme
de la famille en quilibre. L'analyse
des interactions entre les membres de
la famille a comme objectifs:
- restaurer une hirarchie claire entre
les membres de la famille
- renonciation aux modles
dysfonctionnelles des relations entre
les membres du systme familial
- amliorer la communication
intrafamiliale
- quilibrer les tendances de cohsion
ou dindividualisation excessive

Sances d'env.
deux heures une
fois par
semaine, dure
limite
- Chez les
enfants et les
adolescents
(troubles de
conduite, refus
scolaire,
nursie,
l'anorexie
- Crise de la
famille (deuil,
divorce ...)
- Traitement
adjuvant dans la
schizophrnie,
les toxicomanies

111

Les thrapies
de groupe

Sont bases sur l'ide que le facteur


thrapeutique le plus importante est
le groupe lui-mme (par la cohsion
et de l'interaction entre les
participants). Autres facteurs
thrapeutiques:
-espoir inspire par les autres
membres du groupe qui ont reu une
thrapie russie
-apprendre travers l'interaction avec
les autres membres du group
-la possibilit de la libre expression
des motions et lobservation du
feed-back du groupe
- change d'informations entre les
membres du groupe avec un rle de
psychoducation et de conscientiser
que l'exprience dune maladie nest
pas individuelle, mais se retrouve
galement chez les autres membres
(l'universalit des problmes)
Des groupes d'alcooliques
(Alcooliques anonymes)
Groupes multifamiliales (les familles
des patients psychotiques)
Groupes de patients psychotiques
Des groupes de patients atteints de
cancer, dinfarctus du myocarde, de
diabte, etc.
Psychodrame

Sances de
groupe durant
une heure et
demie, une ou
deux fois par
semaine. Ont un
bout psychoducationnel, en
offrant aux
patients ou
leurs familles
des informations
sur les maladies
et sur le
traitement) ou
un bout dautoassistance.
Souvent, ces
thrapies sont
utilises par des
personnes sans
formation
mdicale et donc
sont parfois
perues avec
rserve par les
psychiatres.

ATTENTION !
L'INITIATION D'UN TRAITEMENT PSYCHOTHRAPEUTIQUE
DOIT TRE FAITE SEULEMENT L'INDICATION DU MDECIN
PSYCHIATRE APRS AVOIR LIMIN TOUTE CAUSE
ORGANIQUE QUI PEUT EXPLIQUER LES SYMPTMES
PSYCHIATRIQUES

112

V.2. LA RHABILITATION PSYCHOSOCIALE (RPS)


La rhabilitation psychosociale comprend toutes les mesures pour
soigner un sujet avec des problmes de sant mentale long terme afin de le
rintgrer dans la socit. Elle est base sur l'ide de la rinsertion
socioprofessionnelle de la personne qui doit revenir au niveau du
fonctionnement antrieur l'pisode de maladie. La rhabilitation
psychosociale ncessite une approche individualise, dimplication et
responsabilisation du sujet dans son contexte social.
Les principes RPS :
1. La considration prioritaire de laspect social au dtriment de celui
mdical
2. Le soutien du potentiel de changement mme chez les personnes
handicapes
3. Le point d'intrt est la personne
4. Orientation sur les besoins pratiques et quotidiens
5. La reconnaissance des droits et de la capacit prendre des dcisions
des personnes ayant des troubles mentaux
6. La rduction de la distance mdecin-malade
7. Interventions structures sur les comportements, pas sur les symptmes
8. Lvitement dhospitalisations inutiles
9. Le dveloppement des capacits d'adaptation appropries et dun rseau
de soutien social
10. Dure indtermine
L'objectif de la rhabilitation psychosociale est:
1) La rduction directe de l'invalidit;
2) Le dveloppement de nouvelles comptences pour compenser les
dommages causs par l'invalidit;
3) La manipulation de l'environnement, afin dobtenir son support et
soutenir un meilleur fonctionnement de la personne en cause.
Les programmes RPS incluent:
- Lvaluation des besoins des personnes avec des problmes de sant
mentale
- Programmes de psychothrapie (individuelle ou en groupe, avec la
participation de la famille)
- Programmes de thrapies vocationnelles
- Programmes psycho-ducationnelles
- Programmes de rhabilitation travers des services de soutien locatif
Les programmes RPS sont conus pour renforcer les comptences des
individus en manire de rpondre leurs besoins de dveloppement
professionnel, social et personnel. La rhabilitation psychosociale vise par
toutes ses mesures d'accrotre le fonctionnement social de la personne avec
des problmes de sant mentale et ainsi accrotre la qualit de sa vie.

113

QUESTIONS:
1. Un patient avec maladie Alzheimer a t agit psychomoteur pendant la
journe. Il se rveille la nuit, sort de sa chambre, dans le couloir. Il est
incapable de retrouver sa chambre, il entre dans des autres et rveille les
patient en faisant beaucoup de bruit. Ce patient avait reu auparavant un
anxiolytique. Quel?
a) mprobamate
b) alprazolam
c) diazpam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazpam
2. Un mdecin prend de lalprazolam pour des crises d'anxit
paroxystiques avec tremblements, palpitations et dyspne. Dans la
dernire semaine il a augment la dose 3mg/jour. Il dcide de consulter
un psychiatre, car il croit quil a pris trop dalprazolam. Il a peur
d'arrter cause de ses crises et il pense quil est devenu dpendant
dalprazolam. Le psychiatre doit lui expliquer quil nest pas dpendant
parce que:
a) Il devrait avoir pris plus de 3mg dalprazolam pendant des mois
b) L'attaque de panique ne ressemble pas la raction de sevrage
c) Lalprazolam ne donne de la dpendance biologique
d) Le sevrage implique la prsence de l'tat confusionnel
e) Les attaques de panique ne sont pas lies au sevrage, mais se
lient un trouble de panique
3. Un patient connu avec schizophrnie paranode est amen en urgence
prsentant une dviation conjugue des globes oculaires et contracture
musculaire soutenue. Le mdecin va administrer:
a) halopridol
b) anticholinergique
c) diazpam
d) chlorpromazine i.m.
e) flupentixol i.m.

114

VI.
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115

VII. ABRVIATIONS
5HT = srotonine
ACA = artre crbrale antrieure
ACH = actylcholine
ACM = artre crbrale moyenne
ACP = artre crbrale postrieure
AD = antidpresseur
ADT = antidpresseurs tricycliques
AVC = accident vasculaire crbral
BZD = benzodiazpines
CT = tomographie par ordinateur, tomodensitomtrie
D = dopamine
FO = fond d'il
GABA = acide gamma-amino-butyrique
GAMMA GTP = gamma-glutamyl transpeptidase
G/A/N = grossesses, avortements, naissances
H = histamine
IC = insuffisance cardiaque
IR = insuffisance respiratoire
ISRS = inhibiteur slectif du recaptage de la srotonine
IM = injection intramusculaire
IMAO = inhibiteurs de monoamine oxydase
LSD = dithylamide de l'acide lysergique
MDMA = 3,4-mthylne-dioxy-N-mthylamphtamine
NA = noradrnaline (norpinphrine)
NL = neuroleptique
PET = tomographie par mission de positons
ROT = reflexes osto-tendineux
SAG = syndrome amnorrhe-galactorrhe
SEP = syndrome extrapyramidal
SIDA = syndrome d'immunodficience acquise
SPECT = tomodensitomtrie par mission de photon unique
TCC = traumatisme cranio-crbral
TAB/TB = trouble affectif bipolaire / trouble bipolaire
TAG = trouble d'anxit gnralise
TDR = trouble dpressif rcurrent
TEC= traitement lectroconvulsif ou ECT = lectroconvulsivothrapie
TOC = trouble obsessionnel compulsif
TP = trouble panique
TRP = tryptophane
TYR = tyrosine
VIH = virus de l'immunodficience humaine

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VIII. EXERCICES
1. Un patient se prsente chez le mdecin avec les symptmes suivants:
insomnie dendormissement, inquitude, tat tendue. Il se plaint que
pendant les derniers mois il a eu des pertes de mmoire et est aussi plus
irritable. Il a aussi une cphale vesprale surtout frontale et temporale.
Les symptmes cliniques nous orientent vers un/une:
a. pisode dpressif
b. pisode maniaque
c. trouble d'anxit gnralise
d. trouble panique
e. dmence Alzheimer
2. Une jeune patiente de 20 ans, sest prsente l'unit d'urgence avec les
symptmes suivants: dyspne, palpitations, hypertension artrielle,
douleur de la cage thoracique en point fixe, tremblements, peur de
mourir. LECG montre une tachycardie sinusale. Les analyses de
laboratoire infirment une pathologie organique ou induite par une
substance. Le plus probable diagnostic est:
1. crise de spasmophilie
2. attaque de panique
3. trouble conversif
f. pisode maniaque
4. trouble hypocondriaque
3. Une femme de 30 ans est amene en psychiatrie pour troubles du
comportement dbuts il ya un an et qui se sont accentus
progressivement. La patiente vrifie excessivement si elle a ferm les
fentres, la lumire ou la porte d'entre. Elle a aussi une peur intense des
germes et de la salet et en consquence elle se lave les mains
excessivement et se met toujours des gants lorsquelle sort dans la rue.
L'examen clinique rvle des lsions cutanes sur les mains. Le
diagnostic psychiatrique le plus probable est:
1. trouble obsessionnel-compulsif
2. trouble hypocondriaque
3. trouble phobique spcifique (phobie des germes)
4. trouble conversif
5. trouble d'anxit gnralise
4. Un jeune de 19 ans est amen par ambulance et par sa famille au service
durgences psychiatriques parce que pendant le dernier mois il a un
comportement bizarre: il se serre dans sa chambre, dbranche le
tlviseur et l'ordinateur, il vrifie les fiches lectriques et les tlphones
117

en cherchant des microphones y cachs. Il dit quil est suivi par les
services secrets. Les symptmes ont commenc il ya huit mois quand il
est devenu plus retir et souponneux, mme en vitant ses anciens amis.
Les analyses toxicologiques nindiquent pas la prsence de drogues. Le
plus probable diagnostic est:
1. pisode maniaque
2. pisode dpressif
3. pisode de schizophrnie paranode
4. pisode d'anxit gnralise
5. pisode obsessionnel-compulsif
5. Une femme de 30 ans est amene au service durgences psychiatriques
par sa famille parce que, dernirement, elle a des graves troubles du
comportement: dpense beaucoup d'argent, se met trop de maquillage,
dort seulement 2 heures chaque nuit et le reste du temps coute de la
musique et drange les voisins. La patiente se considre comme une
personne trs intelligente et refuse lhospitalisation en argumentant
qu'elle est parfaitement saine, quelle a beaucoup de choses faire et ne
peut pas perdre son temps dans un hpital. Le diagnostic diffrentiel
psychiatrique est fait entre:
1. schizophrnie paranode
2. pisode maniaque
3. intoxication aux amphtamines
4. intoxication aux opiacs
5. trouble conversif et dissociatif
6. Un homme de 50 ans poursuit en justice le chirurgien et l'hpital o il a
t admis parce que, aprs l'opration, son tat continu s'aggraver. Il
est convaincu que les mdecins ont oubli une pince dans son abdomen,
car il a des crampes abdominales, des sensations de ballonnement et de la
diarrhe. Il a fait de nombreuses plaintes au Collge des Mdecins et au
management de l'hpital, mais tout en vain, parce que tous les mdecins
sont de connivence et se dfendent l'un l'autre. Il a toujours t un
homme suspicieux par nature, confiant seulement en soi-mme et
combattant infatigable pour ses droits. Le diagnostic psychiatrique le plus
probable est:
1. trouble dlirant persistant (paranoa) sur un fond de trouble
de la personnalit paranode
2. schizophrnie paranode sur un fond de trouble de la
personnalit schizode

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3. trouble hypocondriaque
4. trouble de somatisation
5. trouble conversif
7. Une femme de 30 ans, se prsente au psychiatre extrmement inquite
parce que depuis quelques mois elle a des palpitations, des tremblements
gnraliss, des douleurs abdominales, des maux de tte et des troubles
de la dynamique sexuelle. Son mari ne la comprend pas et ne lui donne
aucun soutien affectif, ce qui explique pourquoi de nombreuses querelles
se produisent dans le couple. Un mois avant aprs une dispute, la patiente
tente de se suicider avec des mdicaments qu'elle avait trouvs dans la
maison (10 comprims de diazpam), accusant son mari de la froideur et
de l'indiffrence. Elle a t emmene durgence l'hpital et on lui a
recommand une consultation psychiatrique. Le diagnostic psychiatrique
le plus probable est :
1. pisode dpressif svre avec risque suicidaire
2. trouble hypocondriaque
3. trouble de somatisation
4. trouble d'anxit gnralise
5. trouble obsessionnel compulsif
8. Une femme de 40 ans se prsente au mdecin de famille pour des
troubles du sommeil dbuts le mois dernier. Elle s'endort facilement,
mais se rveille pendant la nuit sans pouvoir rendormir. Son apptit est
rduit avec l'apparition d'un dficit pondral. Elle se plaint davoir
difficult payer ses tches mnagres et dune diminution de son
efficacit au travail. Rien ne suscite plus son intrt et elle demande si
elle reviendra son tat prcdent. Mdecin de famille lance une srie de
tests, d'examens et consultations. La consultation psychiatrique a le
suivant diagnostic:
1. pisode anxieux
2. pisode dpressif
3. pisode hypocondriaque
4. pisode de neurasthnie
5. pisode conversif
9. Un homme de 30 ans est en procs pour destruction de biens et lsions
corporelles graves aprs une altercation dans un bar. Au procs, il affirme
quil tait pas provoqu par la victime. En plus, il avait bu et sous
linfluence de lalcool il a perdu pour un moment sa lucidit. Il exige
circonstances attnuantes cause d'une capacit de discernement

119

diminue. L'homme vive en concubinage, na pas demploi stable et a eu


des problmes avec la police pour violations de l'ordre public. Son
quotient d'intelligence est de 110. Le plus probable diagnostic
psychiatrique est:
1. trouble de la personnalit motionnellement instable
2. trouble de la personnalit antisociale
3. trouble de la personnalit histrionique
4. trouble de la personnalit dpendante
5. trouble de la personnalit paranode
10. Une femme de 70 ans est apporte l'hpital par sa famille, pour
agitation nocturne cause du dsir de quitter la maison pour aller voir
sa mre. La patiente a troubles de la mmoire depuis quelques annes
que la famille a considr lis son ge. Lexamen psychiatrique met
en vidence des troubles de calcul, de l'criture, de la mmoire court
terme et dsorientation spatio-temporelle. Le CT montre une atrophie
corticale. Le plus probable diagnostic est:
1. tat confusionnel
2. dmence Alzheimer
3. dmence vasculaire
4. dmence mixte Alzheimer et vasculaire
5. dpression chez les personnes ges
11. Une femme 40 ans a souffert un accident de voiture avec des morts et
des blesss. Ella a survcu l'accident, mais avec de graves
complications mdicales. Aprs quelques mois de l'accident, elle
sendort difficilement, a des cauchemars avec la scne de l'accident, est
tendue et anxieuse. Depuis l'accident elle refuse de monter dans une
voiture. Le diagnostic psychiatrique le plus probable est:
1. trouble anxieux-phobique
2. trouble dadaptation
3. trouble de stress aigu
4. trouble de stress post traumatique
5. raction dpressive
12. Un homme de 55 ans est renvoy en une consultation psychiatrique par
le service de gastro-entrologie o il a t hospitalis pour une gastrite
et une hpatite toxique alcoolique. Les raisons pour le renvoi sont son
comportement bizarre (il voit des rats dans le salon qui lui font peur) et
lagitation nocturne. L'examen mdical rvle des rponses inadquates
aux questions, dsorientation temporale et spatiale, sueurs,

120

vomissements, tremblements des extrmits, tachycardie avec


hypertension. Le plus probable diagnostic est:
1. schizophrnie paranode
2. crise d'pilepsie temporale
3. intoxication aux drogues hallucinognes
4. tat confusionnel secondaire au sevrage alcoolique
5. accident vasculaire crbral
13. Un homme de 65 ans est amen au service psychiatrique pour pertes de
mmoire, dysphasie, priodes de perte de la lucidit de la pense. Il y a
un mois, depuis il a eu un accident vasculaire crbral entranant une
hmiplgie brachiofaciale. Le CT rvle plusieurs aires corticales
ischmiques. L'homme souffre d'une maladie cardiaque ischmique et
de diabte de type II. Le plus probable diagnostic est:
1. accident vasculaire crbral dans le territoire de l'artre
crbrale postrieure
2. dmence vasculaire multi-infarctus
3. dmence Alzheimer
4. dmence mixte Alzheimer et vasculaire
5. dmence vasculaire lacunaire
14. Une femme de 35 ans se prsente un psychiatre pour un pisode
dpressif modr. Cet pisode n'est pas induit par une maladie
organique ou par une substance. La patiente a une histoire de 3 pisodes
de dpressifs et une thyrodectomie. Pendant les pisodes dpressifs elle
reconnat avoir consomm d'alcool pour sendormir. Le plus probable
diagnostic psychiatrique est:
1. trouble dpressif rcurrent, pisode actuel dpressif
2. trouble affectif bipolaire, pisode actuel dpressif
3. trouble dadaptation, pisode actuel dpressif
4. pisode dpressif induit par l'alcool
5. pisode dpressif, fond de l'hypothyrodie

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