You are on page 1of 1

ROMNIA

JUDEUL NEAM
PRIMRIA RUGINOASA
Tel 0233/761290 Fax 0233/761288 E-mail
primariaruginoasa2013@yahoo.com
Nr. ______ din _____________

Verificat identitatea solicitantului


Ofier de stare civil delegat
MIRCEA ELENA
DOMNULE PRIMAR,
Subsemnatul/a

______________________________________________

avnd CNP _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/, fiul/fiica lui _____________________ i


a

__________________,

domiciliat

______________________,

str.

______________________________, nr. _____, bl. ___, sc. ___, et. ___, ap.
____, jude ____________, titular al actului de identitate _____ seria
____, nr. ____, eliberat de __________________________, prin prezenta
solicit eliberarea unui EXTRAS MULTILINGV AL ACTULUI DE
NATERE privind pe ___________________________________, sens n
care fac urmtoarele precizri:
1. Titularul este nscut la data de _____________, n localitatea
________________________, judeul ______________.
Semntur solicitant
_________________
Data: ___/___/_______
Eliberat extras multilingv de natere seria ____ nr. _________
Data: ___/___/_____
multilingv
Ofier de stare civil delegat
MIRCEA ELENA

Am primit extrasul
Semntur
___________________