COLEGIO MIRADOR DEL LAGO

PUERTO VARAS
AUTORIZACIN PARA LA EVALUACIN

Yo, _______________________________________________RUT: ____________________

Nombre y Apellidos

Conozco en que consiste este proceso de evaluacin en el que participar mi

hijo (a). Estoy informado (a) del procedimiento, lugar y profesionales que lo
realizarn, de los objetivos y beneficios de esta evaluacin.
Por lo tanto, en Puerto Varas, con fecha _______
2015:

de

________________ de

Doy mi consentimiento

No doy mi

consentimiento

Para que realice una evaluacin diagnstica integral que determinen si existen
Necesidades Educativas Especiales (NEE) asociadas a la presencia de una
condicin de salud, sensorial, funcional u otra que requieran de los de la
Seale relacin con el
Educacin Especial a __________________________
estudiante

Nombre completo del Estudiante

Alumno
______________________________________________________________________
Curso y Establecimiento

Nombre y Rut de la Persona que informa

Persona que autoriza

Firma de la

de:

COLEGIO MIRADOR DEL LAGO

PUERTO VARAS
del procedimiento y recibe autorizacin